Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом

На правах рукописи

ПРЯДКО Р Г Б ОД

Андрей Станиславович ,

I Ч On! load

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕЬШОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор H.A. Майстренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Е. Борисов доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Стойко

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

■з ¿¿'(¿¿'¿■¿¿-'А- 1ГЮП Защита диссертации состоится ^" _ / 1999 года

в /часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в

Военно-медицинской академии (194044. С-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан_ _1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.Бисенков

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является частой патологией среди населения и встречается у каждого десятого жителя планеты (Gibney E.J., 1990). Холедохолитиаз при желчнокаменной болезни выявляется в 5 - 20% случаев, причем его вероятность увеличивается с возрастом пациентов и длительностью заболевания (Виноградов В.В. и соавт., 1983; Perissat J. et al., 1994). Диагностика первичного холедохолитиаза и, в особенности, его безжелтушные формы до настоящего времени остаются проблемой хирургии желче-выводящих путей.

Всего 10 лет минуло с момента выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). За прошедшие годы лапароскопические технологии прочно вошли в арсенал специалистов абдоминальной хирургии (Стрекалов-ский В.П. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Collet D., 1997). На этапе освоения методики холедохолитиаз являлся абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции (Галлингер Ю.Г. и соавт., 1994; Perissat J. et al., 1994). Однако, накопление опыта подобных вмешательств и совершенствование аппаратуры, позволило перевести холедохолитиаз в разряд относительных противопоказаний к эндовидеоскопическим вмешательствам (Галкин В.Н., 1996; Кригер А.Г., 1997; Федоров А.В., 1997; De Paula A.L. et al 1994).

Использование в хирургической практике новых технологий с малой ин-вазивностью для устранения холедохолитиаза, при сохраняющейся полноте лечебного воздействия, вызывает необходимость оценить показания к различным видам вмешательств и оценить их эффективность. Оправданы ли применяемые усилия и материальные затраты при их осуществлении? Могут ли они заменить традиционные методики и в какой мере? Требует решения также вопрос об объеме дооперационного обследования больных с желчнокаменной болезнью с целью более полного выявления холедохолитиаза.

Цель исследования. Оценить непосредственные результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, при использовании эндовидеохирургических технологий. На их основе разработать и обосновать методические подходы при использовании новых технологий устранения холецистохоледохолитиаза. Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие результаты и возможные осложнения устранения холецистохоледохолитиаза с использованием эндовидеохирургических методик.

2. Определить показания и противопоказания к использованию новых технологий при лечении данной группы больных.

3. Разработать приемы, обеспечивающие полноту устранения холедохолитиаза, и дать оценку эффективности различных методик литоэкстракции.

4. Разработать алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, при подготовке к лапароскопической операции.

Научная новизна работы. Впервые в рамках одного исследования изучены ближайшие результаты эндовидеохирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Уточнены показания к различным способам устранения конкрементов желчевыводящих путей в ходе лапароскопической холецистэктомии. Дан сравнительный анализ различным методическим подходам и оценена их эффективность при устранении холедохолитиаза. Разработан алгоритм диагностики холедохолитиаза в предоперационном периоде и в процессе оперативного вмешательства.

Практическая значимость. Доказано, что лапароскопические методики позволяют у большинства больных желчнокаметпюй болезнью, осложненной холедохолитиазом, выполнить вмешательство в полном объеме. Они являются малотрав-

матичными, эффективными, функциональносберегающими методами лечения хо-лецистохоледохолитиаза.

Дополнены показания и условия проведения различных способов лапароскопической литоэкстракции. Определены показания к эндоскопической папил-лосфинктеротомии у данной категории больных.

На основании работы уточнена методика удаления конкрементов холедоха через пузырный проток, показана ее безопасность и результативность, способствующая успешному устранению камней у большинства больных без папил-лосфинктеротомии.

Постановка дренажа после холедохотомии и экстракции конкрементов холедоха в ходе лапароскопического вмешательства позволяет контролировать эффективность операции и не приводит к увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Желчнокаменная болезнь, осложненная холсдохолитиазом, не является препятствием к использованию лапароскопической технологии, которая позволяет, как в изолированном виде, так и в сочетании с эндоскопическими вмешательствами на большом дуоденальном сосочке в 95,8% случаев произвести холецистэктомию, холедохолитотомию и, при необходимости, наружное дренирование общего желчного протока.

2. Внедрение новой технологии в абдоминальной хирургии, каковой является эндовидеохирургия, повышает требования к предоперационному обследованию пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиа-зом. Роль дооперационной диагностики при этом состоит не только в обосновании показаний к оперативному лечению, но и в определении оптимального способа устранения холедохолитиаза.

3. Использование методик удаления конкрементов холедоха через пузырный

проток, лапароскопической холедохотомии позволяет сократить количество предоперационных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и избежать в связи с этим их потенциальных осложнений. Выполнение холедо-хоскопии в ходе операции существенно повышает эффективность литоэкс-тракции.

4. Выработка четких показаний к различным методам устранения холедохоли-тиаза, соблюдение основных методологических принципов лапароскопических вмешательств на желчных протоках способствует предотвращению ряда интра- и послеоперационных осложнений и значительно уменьшает возможность развития резидуалыюго холедохолитиаза.

Реализация работы. Результаты исследования нашли применение при лечении больных в Ленинградской областной клинической больнице, клинике абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и в педагогической работе кафедры.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей ВМедА.

Апробация работы. Основные материалы доложены на международной научной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (г. Санкт-Петербург, 1995г.), на 2095-м заседании Хирургического общества Пирогова (г. Санкт-Петербург, 1996г.), на международной научной конференции "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии" (г. Санкт-Петербург, 1997г.). По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 32 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель представлен 153 источниками, из которых 45 отечественных и 108 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Результаты настоящей работы основаны на материалах обследования и лечения 165 больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. Все больные были обследованы и оперированы в период 1994-98 годов в Ленинградской областной клинической больнице и в клинике абдоминальной хирургии ВМедА. Женщин было 128 (77,6%), 37 мужчин (22,4%). Возраст колебался от 11 до 87 лет.

Большинству больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, сопутствовали хронические изменения желчного пузыря (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных по окончательному диагнозу (Ы= 165)

Характер осложнений желчнокаменной болезни Число больных

Абс. число %

Холедохолитиаз, хронический холецистит 122 73,9

Холедохолитиаз, водянка желчного пузыря 5 3,1

Холедохолитиаз, эмпиема желчного пузыря 6 3,6

Холедохолитиаз, острый холецистит 32 19,4

Итого: 165 100

У 38,2% больных наблюдались одиночные конкременты холедоха, у остальных - множественные камни.

Большинство оперированных пациентов страдати сопутствующими заболеваниями, наиболее частыми из которых были поражения сердечнососудистой системы. 94 (57%) больных имели сочетание двух и более нозологических форм. Лишь 30 (18,2%) пациентов не страдали сопутствующими заболеваниями.

С целью верификации диагноза и определения состояния желчевыводяищх протоков изучены жалобы и анамнез у всех анализируемых пациентов. Больным были выполнены клиническое и биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование печеии, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, почек, эндоскопические и рентгенологические методы обследования желчных путей. Распределение проведенных исследований представлено в таблице 2:

Таблица 2

Общее число исследований (включая повторные)

Характер исследований Обследовано больных Общее число исследований

Общий клинический и биохимические

анализы крови 165 392

Ультразвуковое исследование 165 233

Фиброгастродуоденоскопия 152 158

Эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатикография 91 122

Интраоперационная рентгенхолангиоскопия 145 145

Интраоперационная холангиография 12 12

Интраоперационное УЗИ 22 22

Интраоперационная холедохоскопия 42 52

Послеоперационная фистулохолангиография 96 134

Для интраоперационной диагностики холедохолитиаза нами использовалась интраоперационная рентгенхолангиоскопия и интраоперационная холан-гиография. Для выполнения этих исследований применяли специальный за-

жим фирмы "Olympus" (Япония), либо аналогичный зажим фирмы "Аксиома" (Россия). Рентгенхолангиоскопия проводилась аппаратом фирмы "Phillips" (Голландия) с электроннооптическим преобразователем, который позволяет фиксировать изображение, а, при необходимости, проводить запись изображения либо рентгенографию.

Для повышения качества диагностики холедохолитиаза у 22 больных нами использовалось интраоперационное УЗИ, по методике, разработанной на кафедре абдоминальной хирургии имени С.П.Федорова ВМедА (Галкин В.Н., 1996). Применяли сонограф "А1ока"(Япония) модель SSD-500, работающий в масштабе реального времени, с использованием линейного полостного датчика диаметром 16мм, длиной 25мм и рабочей частотой 7,5 MHz.

Холедохоскопия в ходе лапароскопической операции выполнена нами у 42 больных. Исследование преследовало как диагностическую функцию, так и возможность под визуальным контролем удалить конкременты холедоха. В 10 случаях холедохоскопия проводилась через пузырный проток, и в 32 - через хо-ледохотомическое отверстие. Для исследования использован холедохоскоп CHF-P20 фирмы "Olympus" (Япония) диаметром рабочей части 4,9мм с инструментальным каналом диаметром 2,2мм.

Оперативные вмешательства производились с помощью комплекса для выполнения лапароскопических операций фирм "ЭФА" (Россия), "Olympus" (Япония). Для выполнения лапароскопической операции использовалось четыре разреза передней брюшной стенки для проведения через них троакаров с оптической системой и инструментами. Напряженный пневмоперитонеум поддерживался на уровне 13-14 мм рт ст. Применяли общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких.

При обнаружении конкрементов холедоха, в зависимости от их размеров и количества, выполняли литоэкстракцию либо через пузырный проток, либо после холедохотомии.

Данные об обследованных больных обработаны с помощью персонального компьютера с созданием баз данных и видеоархива. Статистическая обработка материалов выполнялась в программе "Statistika" для "Windows".

s

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки диагностической значимости отдельных симптомов, лабораторных и инструментальных показателей в диагностике холедохолитиаза провели их сравнительный анализ с аналогичными показателям» контрольной группы. В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 1381 больных, не страдающих холедохолитиазом, которым была выполнена ЛХЭ.

При оценке клинической картины отмечено, что к высокоинформативным симптомам холедохолитиаза можно отнести, несомненно, желтуху при поступлении, эпизоды желтухи и холангита в анамнезе, частые приступы печеночных колик. Остальные симптомы должны также учитываться при оценке клинической картины, хотя специфичность их гораздо ниже.

При оценке лабораторных показателей получены статистически достоверные различия уровня и частоты повышения показателей аланинаминотранс-феразы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), билирубина у контрольной и исследуемой групп больных.

Нами установлено, что частота холедохолитиаза у пациентов с диаметром холедоха менее или равным 4мм (по данным сонографии) составила 0,3%, а у больных с холедохом более 10мм - 96,8% от общего числа больных с ЖКБ.

На основании клинических, анамнестических данных, результатов лабораторной и инструментальной диагностики удалось выявить холедохолитиаз до операции у 119 (72,1%) больных. Еще у 36 (21,8%) пациентов наличие конкрементов желчных протоков было заподозрено и подтверждено во время операции. У 7 (4,2%) больных холедохолитиаз явился интраоперационной находкой. До- и интраоперационная диагностика холедохолитиаза была не эффективна у 3 (1,9%) пациентов, и камни холедоха были обнаружены у них лишь в раннем послеоперационном периоде.

Оценка различных симптомов и результатов обследования пациентов исследуемой и контрольной группы позволила выработать алгоритм обследования больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (рис.1):

Анамнестические данные, общеклинические, биохимические «следования, УЗИ, ФГДС

прямые или косвенные признаки холсдохолнтиаза

высокии операционный риск

I

ЭРХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция

А

I

продолжительная, выраженная, механическая желтуха, холангит

I

ЭРХПГ, ЭПСТ литоэкстракция

механическая желтуха, при отсутствии конкрементов холе-доха по данным УЗИ

I

ЭРХПГ

I

ИОХГ, ннтраоперацнонная холангноскоиня, ИОУЗИ

I

выбор хирургической тактики

Рис. 1. Алгоритм обследования больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом.

Основой диагностики холедохолитиаза служили анамнестические и клинические данные, а так же результаты ультразвуковой диагностики (УЗИ) и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). ЭРХПГ, как инвазивная методика, выполнялась нами селективно и лишь у пациентов с высоким риском операции, с выраженной и продолжительной механической желтухой и холангитом (в сочетании с ЭПСТ), а также при неясном характере желтухи.

Определяющими выбор хирургической тактики являлись интраопераци-ониые методы диагностики. Предпочтение отдавалось шпраоперационной рентгенхолангиоскопии. Данные исследования позволяли уточнить истинный размер, количество, расположение камней в желчных протоках, и на их основании решить вопрос о способе литоэкстракции.

В зависимости от примененных способов устранения холедохолитиаза, мы разделили всех исследуемых больных на 4 группы (табл.3):

Таблица 3

Варианты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной хо-ледохолитиазом (N=165)

Вариант Общее число больных

Абс. число %

ЭПСТ с последующей лапароскопической холе-

цистэктомией 61 36,9

Удаление конкрементов холедоха через пузыр-

ный проток в ходе лапароскопической холеци-

стэктомии 43 26,1

Лапароскопическая холецистэкгомия с холедо-

холитотомией 43 26,1

Лапароскопическая холецистэкгомия с после-

операционной ЭПСТ 18 10,9

Итого: 165 100

ЭПСТ с последующей ЛХЭ выполнена у 61 пациента. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнялась по традиционной методике (Панцырев Ю.М. и соавт., 1984; Балалыкин A.C., 1996). Удаление камней из протоков осуществляли путем вымывания струей жидкости или корзинкой Дормиа. Камни свыше 10мм в диаметре перед извлечением разрушались механическим литот-риптером — усиленной корзинкой Дормиа. В двух случаях была применена экстракорпоральная дистанционная ультразвуковая литотрипсия. Вмешательство осуществлялось в рентгеноперационной с применением фибродуоденоскопов JF1-T30, TJF-10 фирмы "Olympus" (Япония), сопряженных с видеосистемой, под контролем видеомонитора.

Сроки выполнения ЛХЭ колебались от 1 до 73 дней после последнего эндоскопического исследования. Большинство пациентов были оперированы в течение недели после эндоскопического вмешательства с целыо предупреждения миграции мелких конкрементов из желчного пузыря в холедох. Смещение сроков оператив-

ного лечения в сторону их увеличения было обусловлено необходимостью купирования явлений механической желтухи, холангита, панкреатита.

После ЭПСТ были выполнены следующие оперативные вмешательства (табл. 4):

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств после эндоскопической палил-лосфинктеротомии и литоэкстракции (N=61)

Вид операции Абс. число

больных

Лапароскопическая холецистэктомия 46

Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование

холедоха по Холстеду 8

Переход на "открытую" операцию 1

Без операции 6

Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по стандартной методике (Гаплингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994). Необходимым условием мы считали выполнение в ходе вмешательства интраоперационной холангиографии или рентген-телевизионной холангиоскопии.

В 5 случаях причиной отказа от операции были пожилой возраст пациентов в сочетании с выраженной сопутствующей патологией. Еще один больной не был оперирован в связи с отказом от операции.

Наиболее обоснованным, на наш взгляд, является использование доопе-рационной ЭПСТ у пациентов с выраженной механической желтухой и холан-гитом, острой блокадой терминального отдела холедоха. У пожилых больных с механической желтухой или высоким операционным риском ЭПС'Г предпочтительна как единственный способ лечения или как вариант подготовки к операции. У остальных пациентов необходимо более широко использовать методики интраоперационного устранения холедохолитиаза.

Методику удаления конкрементов холедоха через пузырный проток в ходе лапароскопической холецистэктомии мы применили у 43 пациентов (табл.5):

Таблица 5

Способы удаления конкрементов холедоха через пузырный проток в ходе лапароскопической холецистэктомии (N=43)

Способ Абс. число больных

Корзинкой Дормиа "вслепую" 20

Под контролем рентгенхолангиоскопии 11

Под контролем фиброхоледохоскопии 10

Низведение камней холедоха после

баллонной дилатации сфинктера Одди 2

После выявления при интраоперационной холангиографии (ИОХГ) конкрементов холедоха диаметром менее 10мм, корзинкой Дормиа, введенной через пузырный проток, производили захват и удаление камня. Фиксацию конкремента корзинкой Дормиа начинали проводить "вслепую". В случае неудачи, производили захват конкремента под рентгентелевизионньш контролем, либо с помощью транспузырной холедохоскопии. При узком пузырном протоке в 16 случаях нам удалось дилатировать просвет протока при помощи "мягкого" зажима с длинными браншами. Лучше всего для этой цели подходит диссектор с слегка изогнутой рабочей частью. После дилатации просвета осуществляли удаление конкрементов. В 5 случаях мы применили баллонную дилатацию пузырного протока. Расширение пузырного протока производили до размера большего из выявленных конкрементов, но не шире 9мм. После извлечения конкрементов производили контрольную рентгенхоланнгиоскопию и дренирование холедоха по Холстеду.

У двух больных с узким, тонкостенным пузырным протоком, вариантом транспузырного устранения холедохолитиаза являлась дилатация сфинктера Одди с последующим низведением конкрементов холедоха в просвет двенадцатиперстной кишки.

У 33 пациентов конкременты холедоха удалось удалить полностью во

время оперативного вмешательства. Таким образом, эффективность данного метода устранения холедохолитиаза составила 76,7%. У 10 больных, которым не удалось выполнить адекватную холедохолитотомию данным способом, была выполнена послеоперационная ЭПСТ.

Транспузырное удаление камней холедоха в ходе ЛХЭ является эффективным и в тоже время малоинвазивным методом устранения холедохолитиаза. Его применение позволяет у более половины пациентов избежать дооперацион-ной ЭПСТ и интраоперационной холедохотомии. Показаниями для использования данного метода, на наш взгляд, являются холедохолитиаз, выявленный до или в ходе операции у больных с невысоким операционным риском, без выраженной механической желтухи и холангита. Необходимым условием осуществления данного способа является диаметр камней холедоха не более 10мм, а также соответствие размеров конкрементов размерам пузырного протока (учитывая возможность дилатации последнего).

Лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией выполнена нами у 43 больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. Данный способ лечения мы применяли у пациентов с единичными или множественными конкрементами холедоха, выявленными как до, так и во время операции, если их размеры превышали 10мм в диаметре.

Во всех случаях производили продольную холедохотомию с помощью микроножниц. При удалении крупных камней, располагавшихся в супрадуоде-нальной части холедоха, у 10 пациентов применили метод "сцеживания". Эти камни хорошо видны в холедохе, поскольку пролабируют через его стенку. Хо-ледохотомия в этих случаях производилась непосредственно над конкрементом. У 6 больных с одиночными камнями, свободно перемещавшимися в просвете холедоха, удаление проводили корзинкой Дормиа.

При множественном холедохолитиазе с камнями мелкого и среднего диаметра их удаление представляет сложную задачу. Произведя холедохотомию, извлекати прилежащие слепки замазки и камни зажимом-ротикулятором, зондом Фогарти извлекати камни, которые удавалось сместить к холедохотомиче-скому отверстию. Оставшиеся камни извлекали корзинкой Дормиа под контро-

лем холедохоскопа. После извлечения всех конкрементов производили осмотр сфинктера большого дуоденального сосочка (БДС) и печеночных протоков.

Варианты завершения лапароскопической холедохолитотомии представлены в таблице 6:

Таблица 6

Варианты завершения лапароскопической холедохотомии (N=43)

Вариант Абс. число больных

Дренирование холедоха Т-образным дренажем 28

Дренирование холедоха по Вишневскому 5

Первичный шов холедоха 2

Лапароскопическая холедоходуоденостомия 2

Переход на лапаротомию 6

Из 43 операций конкременты холедоха удалены полностью, и вмешательство завершено лапароскопически у 29 (67,4%) пациентов. У остальных больных для полного удаления камней потребовались либо переход на лапаротомию (6 случаев), либо удаление конкрементов холедоха после операции (8 наблюдений). Во всех случаях диаметр оставленных камней не превышал 10 мм. Для их удаления у 6 пациентов потребовалась ЭПСТ, а у 2 больных камни были удалены через Т- образный дренаж.

На наш взгляд, показаниями к лапароскопической холедохотомии являются:

а) единичные и множественные конкременты холедоха более 10мм;

б) множественные конкременты меньшего диаметра, при невозможности их удаления через пузырный проток.

Лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с послеоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомией выполнена нами у 18 пациентов. Как основной, данный способ лечения показан у пациентов с острым холециститом, холедохолитиазом и выраженной сопутствующей патологией, у которых лапароскопическая операция должна быть выполнена в минимальном объеме и в минимальные сроки. Применение послеоперационной ЭПСТ также по-

казано при невозможности осуществления литоэкстракции в ходе операции при выраженных воспалительных или рубцово-склеротических изменениях в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и пузырного протока. Необходимым условием такого подхода являются размеры конкрементов не более 10мм, отсутствие крупных околососочковых дивертикулов, а также протяженной стриктуры терминального отдела холедоха. Важным моментом является обязательное наружное дренирование желчных протоков.

В ходе выполнения лапароскопической операции в 7 случаях возникла необходимость выполнения лапаротомии и завершения операции "традиционным" путем (таб.7).

Таблица 7

Причины перехода на лапаротомию (N=7)

Причины Абс. число больных

Иитраопсрацнонныс осложнения: 1

— травма гепатикохоледоха 1

Технические сложности: 6

— фиксированные конкременты гепатикохоледоха 4

— выраженные рубцово-склеротические изменения

в области желчного пузыря и гепатикохоледоха 1

— синдром Миризи 1

В одном случае причиной перехода на лапаротомию явилась интраопераци-онная травма холедоха, в остальных - технические сложности в ходе операции. Исходя из полученных результатов, мы полагаем, что показаниями для завершения операции "открытым" путем являются: повреждение гепатикохоледоха в ходе лапароскопического пособия; крупные, фиксированные конкременты холедоха; деструктивный холецистит с явлениями разлитого перитонита. К относительным показаниям следует отнести выраженные рубцово-склеротические изменения в области желчного пузыря и гепатикохоледоха и синдром Миризи, а также множественный холедохолитиаз в резко расширенных желчных протоках. В любом случае, необходимо стремиться к тому, чтобы переход на лапаротомию предшествовал

возможному развитою осложнений, а не следовал за их возникновением.

Общая летальность составила 1,2%. Причиной смерти у одной больной явилась массивная тромбоэмболии легочной артерии на 2-е сутки после операции. Второй больной умер через месяц после операции от деструктивной сливной двухсторонней пневмонии. У обоих пациентов при аутопсии дефектов оперативного вмешательства выявлено не было. Всего осложнения наблюдались у 27 (16,4%) пациента (таб.8):

Таблица 8

Число осложнений в различные сроки исследования

Сроки исследования

Осложнения 1994-95гг. 1996-98гг.

N=67 N=98

После ЭРХПГ, ЭПСТ: 7 3

— острый панкреатит 4 2

— острый холецистит 1 0

— кровотечение из зоны ЭПСТ 2 1

После лапароскопической операции: 10 7

— ранение гепатикохоледоха 2 0

— желчеистечение в раннем послеопераци-

онном периоде 1 2

— кровотечение из культи пузырной артерии 0 1

— желчный перитонит после удаления Т-

образного дренажа 1 1

— прочие 1* 2(1*)

— гнойные осложнения 5 1

Итого: 17 10

*- с летальным исходом.

Осложнения у 10 (6,1%) больных явились результатом эндоскопических вмешательств на БДС.

Основными путями снижения количества осложнений мы считаем: обяза-

тельное следование выработанному диагностическому алгоритму; сокращение числа эндоскопических вмешательств на БДС за счет широкого использования интраоперационных методов литоэкстракции и совершенствования техники их выполнения; соблюдение показаний к каждому из способов устранения холедо-холитиаза.

Анализ осложнений и внедрение в последние годы целого ряда профилактических мероприятий позволило существенно снизить процент осложнений с 25,4% в 1994-95гг. до 10,2% в 1996-98гг.

При всем многообразии подходов в лечении больных холедохолитиазом, вопрос о применении той или иной методик должен решаться индивидуально у каждого пациента. Критериями в таком случае должны служить: общее состояние пациента; выраженность сопутствующей патологии; характер и длительность желтухи и холангита; наличие патологии БДС, острого холецистита; размеры и количество конкрементов холедоха; наличие необходимого инструментария и опыта хирурга.

Выводы

1. Оперативные вмешательства с использованием лапароскопических технологий являются высокоэффективным методом лечения холедохолитиаза. Строгое соблюдение показаний к различным вариантам холедохолитоэкстракции позволяет в большинстве случаев надежно устранить это грозное осложнение желчнокаменной болезни.

2. Диагностический алгоритм верификации холедохолитиаза должен основываться на клинико-сонографических данных, селективном использовании эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и интраоперационной холангно-графии, а в ряде случаев на шлраоперационной сонографии и холедохоскопии. При этом эффективность выявления конкрементов холедоха составляет 98,1%.

3. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии, удаления конкрементов холедоха перед лапароскопической операцией показано у больных с выраженной, длительно протекающей механической желтухой, холангитом, у лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, высоким риском оперативного вмешательства.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в послеоперационном периоде возможна у пациентов с острым холециститом и выраженной сопутствующей патологией у которых операция должна быть выполнена в минимальном объеме, а также при невозможности осуществления литоэкстракции в ходе операции вследствие выраженных топографо-анатомических изменений в гепа-тодуоденальной зоне. Необходимым условием являются размеры камней до 10мм в диаметре и наружное дренирование холедоха.

4. Применение интраоперационных методов литоэкстракции является предпочтительным в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедо-холитиазом. Баллонная и инструментальная дилатация пузырного протока, динамическая рентгенхолангиоскопия, дилатация сфинктера Одди, холедохоско-пия существенно повышают эффективность данных методик.

5. Крупные (более 10мм), фиксированные конкременты холедоха, холедо-холитиаз на фоне деструктивного холецистита с явлениями разлитого перитонита являются абсолютными показаниями для завершения операции "открытым" путем.

6. Широкое использование лапароскопических методов лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом позволяет значительно улучшить функциональные результаты и качество жизни оперированных больных.

Практические рекомендации

1. Применение динамической рентгенхолангиоскопии повышает качество интраоперационной диагностики холедохолитиаза и значительно облегчает процесс удаления конкрементов холедоха через пузырный проток.

2. Использование методик удаления конкрементов холедоха через пузырный проток, лапароскопической холедохолитотомии позволяет сократить количество предоперационных эндоскопической ретроградной холангиопанкреати-кографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии, и избежать в связи с этим их потенциальных осложнений. Выполнение холедохоскопии в ходе операции существенно повышает эффективность данных способов литоэкстракции.

3. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии в послеоперационном периоде у соматически отягощенных пациентов, с выраженными Рубцовыми или воспалительными изменениями в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, позволяет сократить объем и время оперативного вмешательства и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Необходимым условием такого подхода является наружное дренирование холедоха.

4. Выбор хирургической тактики у больных с холедохолитиазом должен решаться индивидуально у каждого пациента и зависеть от общего состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии, выраженности желтухи и холангита, наличия патологии большого дуоденального сосочка, размеров и количества конкрементов холедоха, наличия необходимого инструментария и опыта хирурга.

5. Удаление дренажей холедоха после лапароскопических вмешательств необходимо производить не ранее 12-х суток - для дренажей по Холстеду, и не ранее 15-х суток - для Т-образных дренажей и дренажей по Вишневскому.

6. Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, требует большого количества специализированной и дорого-

стоящей аппаратуры и инструментария, а также опыта хирурга как в лапароскопической, так и в "открытой" хирургии. Такое сочетание возможно на сегодняшний

день лишь в крупных, специализированных клиниках и стационарах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной холе-дохолитиазом и папиллостенозом // Междунар. науч. конф. "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии": Тез. докл. - СПб, 1995. - С.33-35. (Соавт. Андреев АЛ, Филин A.B., Грах С.И.).

2. Лапароскопическая хирургия при осложненных формах калькулезного холецистита//1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М,1995. - С. 15-17. (Соавт. Андреев АЛ, Филин A.B.).

3. Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза и синдрома Миризи // Междунар. науч. конф. "Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости": Тез. докл. - М, 1995. - С.3-4. (Соавт. Андреев АЛ, Филин A.B.).

4. Особенности эндоскопической коррекции патологии желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, i-епатологии, колопроктологии. - 1995. - Том. У, №3 - С.7. (Соавт. Андреев АЛ, Филин A.B.).

5. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни, осложненной холедохо-литиазом и папиллостенозом // Сибирская научно-практическая конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии: Тез. докл. -Новокузнецк, 1996. - С. 18-20. (Соавт. Андреев АЛ, Филин A.B.).

6. Профилактика осложнений при лапароскопическом дренировании гепатико-холедоха через пузырный проток при холедохолитиазе и синдроме Mirizzi И

Российский симпозиум "Осложнения эндоскопической хирургии": Тез. докл. -М, 1996.-С. 10-11. (Соавт. Андреев А.Л.).

7. Профилактика осложнений при лечении поражений терминальнго отдела хо-ледоха, выявляемых при лапароскопической холецистэктомии // Российский симпозиум "Осложнения эндоскопической хирургии": Тез. докл. - М, 1996. -С. 12 -13. (Соавт. Андреев А.Л., Филин A.B.).

8. Лапароскопическая хирургия холедохолитиаза // 1У конференция хирургов-гепатологов "Современные проблемы хирургической гепатологии": Тез. докл. - Тула, 1996. - С. 25-26. (Соавт. Андреев А.Л., Филин A.B.).

9. Первый опыт лапароскопических вмешательств на печени // 1У конференция хирургов-гепатологов: "Современные проблемы хирургической гепатологии": Тез. докл. - Тула,1996. - С. 25. (Соавт. Андреев А.Л.).

Ю.Комбинированная эндоскопическая хирургия при патологии терминального отдела холедоха - выбор хирургической тактики, профилактика осложнений // Междунар. науч. конф. "Актуатьные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобати-арной зоны. Эндоскопическая хирургия": Тез. докл. - СПб,1996. - С. 6-7. (Соавт. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Филин A.B., Грах С.И.).

ПЛашроскетшческие симультанные операции // Междунар. науч. конф. "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепагобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия": Тез. докл. - СПб,1996. - С. 7. (Соавт. Андреев А.Л.).

12.Возможности современной эндоскопической хирургии в лечении холедохолитиаза // Сборник научных трудов "Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота". - СПб,1997. - С. 5. (Соавт. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Филин A.B., Грах С.И.).

13.Видеоэндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной холе-дохолитиазом // Сборник научных трудов ЛОКБ. - СПб,1997. - С. 5. (Соавт. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Седлецкий В.В., Филин A.B., Грах С.И.).

¿(.Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестник хирургии. - 1997. - Том 156, №3 - С. 30-33. (Соавт Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Филин А.В., Грах С.И.).

5.Сравнительная оценка результатов одноэтапной и двухэтапной тактики лечения ханедохалитиаза у 150 пациентов // Междукар. науч. конф. "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии": Тез. докл. - СПб,1997. - С. 6. (Соавт. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Ссд-лецкий В.В., Филин А.В., Грах С.И.).