Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трудные для разпознавания формы холедохолитиаза

го од

I -

ВОЗНКО-МЕДЩЖСКАЯ АКАДЯ.МЯ

НБЧАЙ Игорь Анатольевич

ТРУДШЕ ДНЯ РАСПОЗНАВАНИЯ* ФОРШ Х0ЛВД0Х0ЖГИАЗА 14.00.27-хирургия

. Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1993

На правах рукописи

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и МСЧ-7 АО "Кировский завод"

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор ¿.¡Л.Трофимов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:; доктор медицинских наук,

профессор А.И.Горбашко ■ доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Артемьева ' "

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕКДШЕ - Санкт-Петербургский государствен-ннй санитарно-гигиенический медицинский институт Министерства здравоохранения Российской Федерации .

Защита состоится " ; 1994 Г.' в //час. на

заседании специализированного совета /Д 106,03.04/ при Боенно-медшшнской академии /194175, г.Санкт-Петербург, . ул.Лебедева, д.6/. : ...

С диссертацией можно с -накопиться в фундаментальной .'-• библиотеке Военно-медицинской академии.. ' -

"//'• '#/ 199/г

Автореферат разослан -с" . ш .. 199 /года.

Ученый секретарь • .• , .

специализированного совета, - - - . доктор медицинских наук, .:

.профессор Л.Н.Бисенков

Актуальность те к к. Желчнокаменная болезнь относится it числу широко распространенных заболеваний. По материалам Всемирного союза хирургов в мире ежегодно шполняется более одного миллиона холециотэктомий и по тем же даннкм не менее, чем у 15 ООО из них остаются неудаленные камни в кэлчнкх протоках. Холедохолитиаз-одно из наиболее частых осложнений острого и хронического калькулезно-го холецие ."¿та. Камни в желчных протоках обнаруживаются у 8,1-27,1% больных с калькулезнкм холециститом ( Д.Ф-Благовидов с соавт.,1981;

Б.И.Мирошников-о соавт.,1991; Н.Н. Carter et al, 1987 •■, R. Panca-ldi et al, 1989.)0чень важно как до операции, так и во время оперативного вмешательства принять необходимые меры для своевременного выявления конкрементов в желчных протоках. В последние годы диагностические возможности в этом плане возросли, но по-прежнему актуальной остается проблема оставленных или иначе забитых, просмотренных, незамеченных или как чаще пишется сейчас, резидуальных камней (В.Н.Климов с соавт.,1982; А.И.Нечай с соавт.,1980; А.Ш. НурмаКов с соавт. 1993; В.В.Родионов о соавт.,1990; G. BedoCni et al, 1уа5.). Камни в желчных протоках - самая частая причина,, так называемого, постхо-лецистэктомического синдрома•( В.С.Земсков с соавт.,1986; Д.М. Кадаров, М.А. Гафарова, 1988; О.Б.Милонов с соавт., 1988; А.И.Нечай с соавт., 1989; А.А.Шалимов, К89.).Поэтому распознавание холедохо-литиаза до операции и принятие затем необходимых мер для выявления и удаления камней во время оперативного вмешательства остается актуальной проблемой хирургии желчнокаменной болезни. Вместе с;тем, клиническая симптоматика холедохолитиаза многообразна и сочетается с болевым приступом холецистита, панкреатита или холангита, а в какой-то мере перекрывается ими. Наиболее частым признаком возможных камней в желчных протоках является желтуха, возникающая в связи с. приступом печеночной колики.

В тех случаях, когда при приступах печеночной колики отсутствует желтуха, или хотя бы кратковременная билирубинемия, распознавание таких камней в желчных протоках затруднено.

В последние годы в литературе стал применяться такой терши как "безжелтушный холедохолитиаз" и тем самым обоснованно-повысилось внимание к этой форме холедохолитиаза. Широкое внедрение ультразвукового метода исследования не разрешило в полной мере диагностические сложности.в распознавании холедохолитиаза, и опасность резицуальных кашей сохраняется. Эта форма холедохолитиаза нуждается в специальном изучении, чему посвящена■отдельная глава диссертации. .■■'.'.

Другую трудность для своевременного распознавания кашей в желчных протоках составляет возможность'их нахождения в нешироком гепатикохоледохе. Как известно, камни в протоках обычно ■. ведут к билиарной гипертензии и расширению желчных путей. Час- . тота холедохолитиаза в нешироких протоках недостаточно выяснена. Некоторые авторы полагают, что у лиц с неширокими желчными протоками можно отказаться от операционной холангиографии.при оперативном вмешательстве, предпринимаемом по поводу калькулезного холецистита. Вопрос явно недостаточно исследован. Несомненно ■ • • важными, являются представления о нормальной ширине желчных протоков, 'таи как расширенные.протоки рассматриваются почти всеми хирургами как основание для холедохогоши. Вместе с тем, достаточно определенных и обоснованных специальными исследованиями представлений о нормальной ширине гепатикохоледоха в литературе нет. Условно принято относить протоки к расширенным, когда их наружный диаметр превышает 10-12 мм. Вопрос о той ширине •протокол, которую можно считать нормальной (с известной услов-

ностью) явно" нуждается в изучении. Эти вопросы рассматриваются в отдельной главе диссертации.

Из практики известно, что в некоторых случаях обнаруживаются камни в желчных протоках без конкрементов в желчном пузыре. Это также привлекло к себе внимание при анализе конкретного материала исследования по опыту оперативного лечения большой группы бо ъных талчнокаменно/ болезнью.

Важным методом в диагностике холецохолитлаза является операционная холангиография. Во многих случаях только благодаря этому методу своевременно распознаются бессимптомные камни в протоках. Шесте с тем ряд авторов обсуждает показания к операционной холангиографии, стремясь выявить группу больных, у которой'можно обоснованно отказаться от этого исследования во время операции. Вопрос этот нуждается в специальном изучении, особенно в связи с распространением в последние годы лапароскопической холецистэктомии, при которой выполнение холангиографии сопряжено с некоторыми техническими сложностями.

Все эти обстоятельства побудили нас к специальному исследованию современных возможностей распознавания камней в жёлч—• них протоках с тем, чтобы своевременно можно было удалить их," помня о реальной опасности резидуального холедохолитиаза после холецистэктомии.

Цель работы - оценить современные возможности распознавания камней в желчных протоках с обращением особого внимания на трудные для диагностики формы их - безжелтушчый холедохолитиаз, холедохолитиаз в нешироких желчных

протоках и холедохолигиаз при отсутствии камней в желчном пузыре.

Задачи исследования:

- Оценить диагностическое значение клинических симптомов разных форм холедохолитиаза;

- Выяснить диагностическую ценность ультразвукового метода исследования в распознавании камней в желчных протоках;

- Выяснить по данным ультразвукового исследования до операции и операционной холангиографии ширину- гепатикохоледоха, при отсутствии камней в желчных протоках у лиц разного пола, возраста, роста и массы тела (среднестатистическая норма диаметра гепатикохоледоха).

- Выяснить частоту и особенности распознавания беакелтуш-ного холедохолитиаза у больных желчнокаменной болезнью;

- Выяснить частоту и особенности распознавания холедохолитиаза у лиц с неширокими желчными протоками.

- Выяснить частоту и особенности распознавания холедо-хрлитиаза при отсутствии камней р желчном пузыре.

- Оценить диагностическое значение операционной холангиографии в распознавании камней в желчных протоках у больных разных групп с обращением внимания на возможность избирательного подхода к выполнению этого исследования.

- Изучить отдаленные результаты холецистэктомии у больных с неширокими желчными протоками.

Научная новизна работы. Выяснена диагностическая ценность клинических сжптомов холедохолитиаза у разных групп больных с хроническим калькулезным холециститом,

Получены конкретные данные о диагностической ценности дооперационного ультразвукового выявления камней б желчных протоках у больных с признаками билиарной гипертскзии и и ¿з нее.

Впервые всесторонне изучены клинические проявления и диагностические возможности распознавания бззжелтушного холедохо-литиаза и показано, что частота этой формы камней в желчных протоках в последние годы возросла в связи с более ранней диагностикой желчнокаменной болезни, благодаря широкому внедрению в практику УЗИ.

Показано, что при безяелтушном холедохолитиазе камни в протоках выявляются при УЗИ не более, чем в 62,9$, а у 37,1$ больных этой группы конкременты обнаруживаются только во время оперативного вмешательства с помощью операционной холангиогра-фии.

Представлены материалы о ширине гепатикохоледоха при неос-ложненном калькулезном холецистите у большой группы лиц разного пола, возраста, роста и массы тела, что мо::;но рассматривать как отправные данные о нормальной ширине желчных протоков при отсутствии в них конкрементов (средне-статистический показатель) .

Сконструирована и используется в практике канюля с металлическим шариком (10 мм) - эталоном, позволяющим точно определять внутренний диаметр желчных протоков по операционным хо-лангиограммам.

Показана возможность и частота холедохолитиаза в нешироких желчных протоках. Установлена частота и особенности рас-

познавания холедохолитиаза при отсутствии камней в желчном пузыре. Определены показания к селективной операционной холан-гиографик.

, Составлена программа диагностических исследований как до, так и во время оперативного вмешательства у больных желчнокаменной болезнью для максимального устранения опасности- рези-дуального холедохолитиаза.

Практическая значимость работы. Определена частота холедохолитиаза у больных хроническим каль-кулезным холециститом с выделением трех основных групп в зависимости от возникновения желтухи при болевых приступах. Стойкая желтуха (сохраняется на период операции) отмечена у 28,2% больных, периодическая (желтуха в анамнезе) - у 24,4$ и безжелтушный холедохолигиаз - у 47,4%. Показано, что выявляемость камней в желчных протоках при УЗИ до операции оказывается разной у больных этих групп: наибольшая при стойкой желтухе -81,8% и наименьшая при безжелтуином холедохолитиазе - 62,9%.

Дана оценка диагностического значения клинических симптомов у выделенных групп больных с холедохолитиазом.

Показано, что в части случаев (4,ч#) холедохолитиаз может быть при отсутствии камней в желчном пузыре.

. Даны рекомендации для предупреждения возможного резидуаль-ного холедохолитиаза у выделенных групп больных, своевременное распознавание камней в протоках у которых, сопряжено с определенными трудностями.

Предложена специальная канюля с металлическим шариком (0 10 мм) для проведения операционной холангиографии, что позволяет точно измерять внутренний дначете желчных протоков и учитывать его при определении показаний к холедохотоши.

Определены показания к селективной холангиографии и стой- . мость одной операционной холангиограчмы - 4136 р. (первое полугодие 1993 т О

Реализация результатов работы.

Основные положения работы используются в деятельности клиники абдоминальной хирургии ШедА, КС4-7 АО "Кировский завод", ОЕГ-442. • - '

Апробация работы. Основные положения работы доложены на съездах и конференциях: "Актуальные вопросы хирургии внепеченочкых желчных протоков" ( Новгород, 1988 г.), X съезд хирургов УССР (1988 г.), "Диагностика и лечение доброкачественных желчных протоков" (Тула, 1991 г.), Заседание хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1993 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, внедре-г но три рационализаторских предложения и получено авторское свидетельство на изобретение (И 1801343 от 09.10.92 г.) - "Канюля для интраоперашонной холангиографии".

Объеми сгрукту р.а д и с с е р т а ц ии .

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, содержит 31 рисунок, 32 таблицы. В указателе литератуты приве-

деко 246 работ цитируемых авторов, в тон числе 173 отечественных и 73 иностранных.

Положения, е ы н о с и м ы е на защиту:

- По клиническим признака:,! трудно обоснованно заподозрить холедохолигиаз и только желтуха - стойкая или периодическая, связанная с болеЕЫМ приступом, в 52,Ь% случаев свидетельствует о камнях в желчных протоках. В 47,4% выявляется безжелтушная форма холедохолитиаза;

- Безжелтушная форма холедохолитиаза встречается сейчас . чаще, чем в предыдущие года, что связано с улучшением диагнос-

- тики неосложненного еще калькулезного холецистита, благодаря

. широкому внедрению в практику ультразвукового метода исследования;

- Ультразвуковое исследование является ценным методом диагностики холедохолитиаза и при желтушной его форме позволяет выявить камни в 81,8$. при безжелтушном холедохолитиазе

' с помощью УЗИ, несомненно имеющиеся кадки в протоках обнаруживаются лишь у 62,9% больных;

- При отсутствии камней е желчных протоках статистически

. средняя ширина гепатикохоледоха по.данным УЗИ составляет 4 мм', по операционной холангиографии - 6мм. Средняя ширина протока не зависит от пола, массы тела -.и роста больных и только с возрастом отмечается некоторая,тенденция к увеличению диаметра гепатикохоледоха.

,- Операционная холангиография является ценным исследованием для выявления холедохолитиаза. Вместе с тем селективная ОХГ оправдана. Отказаться от ОХГ можно при несомненно выяв-

ленных камнях в протоках по УЗИ, а также у больных с нешироким гепатикохоледохом (по УЗИ менее 4 мм., наружный диаметр холедоха не более 7 мм.), если приступы печеночной колики не сопровождались желтухой, что в общей сложности составит 52,0? от общего числа больных с желчнокаменной болезнью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика кпиническта_исследований

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами были сформированы три группы больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

Первую группу составили больные, которые были оперированы в клинике абдоминальной хирургии ВМедА в последние пять лет (198&-1992 гг.) и первый кварталл 1993 года. Всего за это время было выполнено 1585 первичных операций на желчном пузыре и желчных протоках. У 140 из них были выявлены камни в желчных протоках - 8,8^ к общему числу оперативных вмешательств. Необходимые данные имелись у 135 человек с холедохолитиазом (ХДЛ), которые составили основную группу клинического исследования. Женщин - 103, мужчин - 32. Большинство больных приходится на возраст 51-70 лет.

Из всех клинических симптомов наибольшее значение имеет желтуха, которая наблюдалась у 71 больного (табл. 1).

Таблица I

Распределение больных с холедохолитиазом в зависимости от желтлгхя

Желтуха

Число больных

Стойкая (сохраняется на период операции)

Периодическая (в анамнезе) Отсутствует (безжелтушный холедохолитиаз). Всего

38 33

04 135

28,2 24,4

47,4 100,0

. Желтуха на период операции или в анамнезе имела место у 52,6% больных с холедохолитиазом. У 47,4% больных желтухи не было - безжелтушный холедохолитиаз .

Помимо клинических признаков заболевания, у больных этой группы анализировались возможности ультразвуковой диагностики, а во время операции - данные операционной холангиографии (0ХГ).Вторую группу составили 136 больных с калькулезным холециститом, операция которым проводилась в хирургическом отделении больницы АО "Кировский завод".

■ Операции у этих больькх, без клинических признаков ХДЯ, проводились без.ОХГ при нешироких желчных протоках. У г>тих больных изучались отдаленные результаты холецистзктомыи.

Третью группу составили 120 больных 'с хроническим калькулезным холециститом, без ХДЛ. Всем этим больным рг* операции проводилось УЗИ, а во время операции - 0ХГ. Мы выясняли среднестатистический показатель ширины гепатикохоледоха (ГХ) с ч'четом пола, возраста, роста и массы тела больных. ••'■;...

Придавая впзккое значение определений истинного диаметра гепатикохоледоха, мь! сконструировали специальную канюлю для операционной холангиографии. Особенность этой канюли - вмонтированный на ее концевой части.металлический шарик, со строго'

определенным диаметром - 10 мм. Шарик служит эталоном для определения внутренней ширины ГХ.

Ширина гепатикохоледоха без камней в протоках у лиц -

Ни у кого из 120 бйльннх, у которых исследовалась ширина ГХ, не 5кло признаков билиарнок гипертензии, холангита, желтух, а также симптомов панкреатита. С известной оговоркой ширину ГХ у этой группы больных можно принять за показатель нормы.

Пе данным УЗИ мы отмечали ширину ГХ, понимая, что у одной часта больных определялся диаметр общего желчного протока, а у другой - обиего печеночного протока. Дифференцировка зоны внепеченочннх желчных протоков при этом методе исследования бывает невозможной. Знание же ширины ГХ, определяемой с помощью УЗИ, имеет важное практическое значение. Данные о ширине ГХ по УЗИ приведены на таблице 2.

Таблица 2

Ширина гепатикохоледоха по данным УЗИ

Ширина - Число

протока ' исследо-

/мм/ 234567 89 ДО >10 ваний

Число

больных 6 28 28 43 10 1 2 1 1 О г 120

% 5,0 23,4.23,4 35,8 8,3 0,8 1,7 0,8 0,8 -

100

Наибольшее число наблюдений приходится на группу лиц с диаметром протока от 3 до 5 мм. Средний статистический показатель ширины протока по УЗИ составил 4,35 мм ± 0,12.

По ОХГ мы определяли с помощью упомянутой канюли истинную величину внутреннего диаметра общего желчного протока (табл.з).

Таблица 3

Ширина гепатикохоледоха по данным ОХГ

Ширина Всего

протока исследо-

/мм/ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 ваний

Число

больных 2 9 15 30 23 13 14 7 2 5 120

% 1,7 7,5 12,5 25,0 19,2 10,7 11,7 5,8 1,7 4,2 100

Наибольшее число наблюдешй приходится на группу лиц с диаметром протока от 5 до 7 мм; - 55,13!. Средний статистический показатель ширины протока по ОХГ составил 6,01 мм' •£.0,19.

Средняя величина ширины протока как по УЗИ, так и по ОХГ почти не зависит от массы тела, роста и пола больных, и лишь с увеличением возраста выявляется тенденция к некоторому возрастанию диаметра протока в среднем на 1 мм за каждое двадцатилетие.

БезжелтушннР холедохолитиаз . .

Из 135 больных с доказанным ХДЛ, безжелтушный, холедохолитиаз был выявлен у 64 человек (47, 4*2 ) » Число таких больных явно возросло в последние годы, что нужно связать, с общим

увеличением лип с &КБ, а также с улучл-зкием диагностики этой болезни, благодаря широкому внедрению в практику УЗИ. Этот метод позволил выявлять заболевания еще до развития осложнений его, в частности самого распространенного - холангита на почве хдл.

Возраст больних и длительность заболевания до операции, были самими- различными я не отличались от этих показателей у лип с желтушным ХДЛ. Характеристика болевого приступа, а именно локализация болей, иррадиация их, наличие лихорадки и симптомов панкреатита у больных с безжелтушным ХДЛ также не отличаются от данных других групп больных. Число и размер камней в желчном пузыре также не имеет каких-либо отличий. 3 желчном пузыре у них встречались кяк только мелкие, так и только крупные (одиночные и множественные) камни, а также разного размера. В желчных протоках обнаруживались 1-2 тамня (56,3%), но вместе с тем, как и у больных других групп, определялись множественные камни, а у 6 человек (9,4^) их было более 10.

УЗИ позволяет выявить как прямые, ■"ак и косвенные признаки ХДЛ. Пели у больных с желтухой камни были диагностированы в 81,81! случаев, при желтухе в анамнезе в 77,Р^, то при безжелтушном ХДЛ - всего лишь в 39,4%. При использовании секторного датчика, полипозипионного по поженил больных и'проведения исследования опытным специалистом, у больных с безжелтушннм ХМ удается до операции выявить камни в 62,9%. Важно подчеркнуть, что почти в 40^ случаев камни в лрбтоках при безжелтушном ХДЛ.обнаружить до операции не удается, и диагностика их должна быть продолжена во время операции с использованием современных возможностей интраоперашгонного исследования. Основное значение при этом имеет определение ширины гепатикоуоледоха и ОХГ.

Холелоуолитказ ч нешироких желчных протоках

Довольно широко распространено в практике представление о том, что к расширенным нужно относить ггоотоки, наружный диаметр которых превышает 10 мм. По данным ряда авторов и своим материалам разнипа между наружным и внутренним диаметром 0Ш составляет 1,5-2 мм. Исходя из этого ш выделили из 135 больных с доказанным ХДЛ группу больных с внутренним диаметром ОЕП 8 и более мм, чему должен соответствовать наружный диаметр ГХ в пределах 10 мм. Оказалось, что среди 135 больных с ХДЛ такую группу составляют 23 человека, т.е. 17^. Потешшально, это те случаи, при которых могут быть оставлены конкременты в протоках при холешстэктомии, если протоки с наружным диаметром до 10 мм относить к нерасширенным и не проводить.ОХГ.

В соответствии с выделенными нами- среднестатистическими показателями ширины ГХ 4мм по УЗИ и 6 мм по ОХГ, мы отнесли к нешироким протоки, диаметр которых не превышает эти величины. Среди 135 больных с доказанным ХДЛ лип с неширокими протоками по таким критериям оказалось 7 человек, что составило. 5,2£, Только у двух больных камни имелись в узких протоках с внутренним диаметром 4 и 5 мм по ОХГ (наружный диаметр 6 и 7 мм). У 5 человек камни были обнаружены в протоках с внутренним диаметром на верхней границе среднестатистической ■> юрмы - 6 мм, что должно соответствовать наружной ширине протока 8 мм. ХДЛ 'в нешироких протоках - реальность, но он не представляет такого-то исключительного явления и несомненно связан с проникновением мелких кашей или их осколков в ГХ.

136 больным с желчнокаменной болезнью во время холешстэктомии не делалась ОХГ, так как не было клинических проявлений ХДЛ, а во время операции наружный диаметр протока не превышал

10 мм (вторая группа бо.пьннх). Отдаче иные результаты операции известны у 70,5^ больных. Явно неудовлетворительные результаты хо-лепистэктомяи с признаками билиарннх или панкреатических "симптомов выявились у 1 человек - \,2%. У 2 больных - 2,1% - были обнаружены каши в протоках,что подтвердилось на повторных операциях.

Таким образом, ориентировка в определении показаний к ОХГ и холедохотомии на наружный диаметр ГХ в известной мере приемлема. Однако если признать нормой паружнто ширину ГХ 10 мм, то это •сопряжено с реальной опасностью оставления камней в протоках и просмотром некоторых других поратени? хочецоха и большого дуоденального соска. Наружный диаметр ГХ в норме не должен превышать 7-8 мм.

пузыре

При разработке материалов, относящихся к больным с доказанным ХДП, мы всегда учитывали морфологические данные удаленных желчных пузырей. Среди 135 больных с ХД!Г было шесть человек с доказанными камнямив протоках при отсутствии конкрементов в желчном пузыре. Во всех случаях пузыри били со значительными морфологическими изменениями.У 2 ботъных имелись внут- . ренние свичи пузыря с холедохом в одном случае и с двенадцатиперстной. кишкой во втором. По отношении ко всей группе больных с ХД1 камни.в протоках,^ при отсутствии конкрементов в желчном пузыре, составили 4-,4Я. У всех этих больных била желтуха, и при УЗЯ до операции у ыг.с бнч выявлен.ХДЛ. Однако, возможно, что не всегда при обращении бочьных к врачу разовьется желтуха и холангит, а с помощью УЗИ появятся камни в прото-

Í6

ках, когда не обнаруживается конкременты в желчном пузыре.

Операционная холангиоррафия имеет очень важное значение в полноценной диагностике iftK.-HO вместе с тем известны и ее негативные стороны: введение * протоки йодсодержащих растворов, возможность локноположительных и лонноотрицательных результатов, облучение больного и персонала и другие. В настоящее время приходится учитывать также и экономическую сторону дела. Мы подсчитали, что ОХР с одним рентгеновским снимком стоит 4136 рублей (первое полугодие 1993 г.). В последние годы, как за рубежом, так и в нашей стране, стали появляться, работы о целесообразности селективной холангиографии во время операции (Г.И.Веронский с соавт., 1991; В.С.Земсков, М.Е.Шор-Чудновский, 1988; Д.Л.Пиковскш", 1990; Б.В.Поздняков, И.Н.Зу-

баровский, 1991; О.С.Шкроб с соавт.,1991; к.. Bielecki, 1988; R. 0. Gregg, 1У88; M.D. Pasguale, R.J. Nauta, 1989;, Pernthaler et al, 199o.).

М.В.Данилов с соавт. (1990) сосбц^от, что они снизили

частоту выполнения ОлГ до 70%. В обстоятельной статье "Интра-операционная холангиография" Н.К.Кузин с соавт. (1990) приводят признаки возможного ¿йй и с учетом их приходят к заключению, что в 40-50$ от этого исследования при холецистэктомии можно отказаться. •

Мы также выясняли возможность" селективной (избирательной) холангиографии. К этому вопросу мы подошли с позиций ширины FX, как у лиц без изменений в протоках, так и у больных с ХДД.

Так, из 135 болышх с ХДЛ, только в 2 случаях проток тлел диаметр 4 и 5 мм. В то же время такая ширина холедоха при систематическом выполнении ОХГ, выявляется у 46,больных. На Оищее число 1585 холепистэктомий, проводившихся в клинике, больных с такими протоками было 664 человека и у 6G2 из них холангиогра-фия была по-существу не. нужной. Правда, при таком подходе к ОХГ, сохраняется риск в оставить камни в протоке. Однака это будут очень небольшие камни, и они могут самостоятельно выйти в кишку или будут удалены с помощью эндоскопической яа-пиллосфинктеротомии. От ОХГ можно отказаться также и в тех случаях, когда по УЗИ до операции со всей несомненностью выявляются камйи в протоках, что составляет ко всем операциям. Б наших наблюдениях они встретились в 1,Е$ случаев.

Таким образом обоснованно можно отказаться от ОХГ у 52?-больных с хроническим калькулезным холециститом. Экономический, эффект при таком отношении к ОХГ очевиден. На каждую 1000 операций он составляет 2 150 720 руб. ( 1993 г.).

Полученные в результате проведенного исследования данные ■ дают основание сформулировать определенную программу исследования как до, так и во время оперативного вмешательства у больных 1КБ для максимально возможного выявления камней в желчных протоках.

Прежде всего нужно исходить из того, что камни в желчных протоках могут протекать бессимптомно и только по клинической . картине нельзя обоснованно заподозрить холедохолитиаз, е?ли желчнне колики не сопровождается желтухой. Следует иметь в ви- ■ ду, что наряду с безжелтушным холедохолитиазом камни могут бить обнаружены в нешироких желчных протоках, а также при отсутствии конкрементов в желчном пузыре.

В тех случаях, когда при УЗИ выявляются камни в гепатико-холедохе, следует во время операции прибегать к холедохотомш без ОХГ, так .как ложноположительнне данные УЗИ встречаются редко (1,8$). При отсутствии данных за холедохолитиаз по УЗИ и . РХПГ у больных с желтухой (стойкой или периодической) обязательно .должна проводиться ОХГ, а при сомнительных данных - хо-ледохотомия. При отсутствии желтухи и признаков ХДЛ по УЗИ у больных с клиническими симптомами калькулезного холецистита следует прибегать к ОХГ, от которой можно обоснованно отказаться только при ширине ГХ менее 4 мм по УЗИ и наружной, ширине ОЖП не более 7 мм.. При отсутствии камней в измененном желчном пузыре у больных с клинической картиной хронического рецидивирующего холецистита и отсутствии по УЗИ признаков ХДИ следует прибегать к ОХГ,, так как в камни в протоках могут быть при их отсутствии в пузыре. От ОХГ в этих случаях можно воздержаться . только у лип с указанными критериями узких желчных путей (ширина по УЗИ менее 4 мм и наружном диаметре не более 7 мм).

В общей сложности по УЗИ до операции камни в"желчных протоках выявляются в 62,0$ случаев, а у остальных больных они обнаруживается во время оперативного вмешательства с использованием методов иитраопераиионном диагностики, наибольшее значение, среди которых следует отвести ОХГ. Полнота выявления ХДД возрастет и число резидуальных камней в протоках уменьшится, если пос-тояндо иметь в виду трудные для распознавания формы УЖ у болн-ных.ЖКБ и осуществлять рекомендованную программу исследования.

ВЫВОДЫ

1. К трудным для своевременного распознавания формам хо-ледохолктиаза, при которых-создаются условия для возможного оставления незамеченных камней в протоках при холепистэктомии,-нужно отнести безжелтушный холедохолитиаз, камни в нешироких желчных протоках и холедохолитиаз при отсутствии конкрементов

1

в желчном пузыре.

2. При несомненно имеющихся камнях в желчных протоках желтуха на период операции или в анамнезе, возникающая в связи с болевыми приступами, отмечается у 52,6% больных, безжелтушный холедохолитиаз - у 47,4/2, холедохолитиаз нешироких протоков - у 5,2$ и литиаз протоков при отсутствии камней в желчном пузыре - у 4,4$ больных.

3. Безжелтушная форма .холедохолитиаза встречается сейчас чаще, чем в предыдущие годы, что несомненно связано с улучшением диагностики неосложненного еще калькулезного холецистита, благодаря широкому внедрении в практику'-ультразвукового метода исследования.

4. Среднестатистическая ширина гепатикохоледоха при отсутствии в нем камней (условная норма} составляет по данным' УЗИ 4 мм, по.операционной холангиограмме - 6.мм. Эта ширина не зависит от пола, роста, массы тела и только с возрастом больных отмечается тенденция к некоторому увеличению диаметра гепатикохоледоха.

5. Ультразвуковое исследование является ценным методом дооперадионной диагностики холедохолитиаза и при желтушной его форме позволяет выявить камни в 81,1% случаев, при безжелтушном холедохолитиазе - в &2,9%.

b. Операционная холангиография является ценным методом диагностики камней в желчных протоках. Отказаться от нее можно лишь при несомненно еыяелоннцх конкрементах в протоках при УЗИ, а таксе у больных с узкими протоками (по УЗн - менее 4 мы, наружный диаметр - не более 7 мм), если приступы печеночной колики не сопровождаются желтухой. Обоснованный отказ от ОХГ возможен у 52,0% больнцх с хроническим калькулезныы холециститом, что дает экономим 2 150 720 рублей на кгудул 1000 операций'.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0М2ЦЦАЦИИ

1. Следует иметь в виду, что среди больных с холедохоли -тиазом почти в половине случаев (47,4а) приступы болей не сопровождаются желтухой (безжелтушный холедохолитиаз) и в 37,1% при этом каши в протоках не распознаются при УЗИ. Своевременная диагностика холедохолитиаза в этих случаях возможна с помощью интраоперационных методов исследования и прежде всего с помощью операционной холангиографии.

2. Среднестатистичейкой нормой ширины гепатикохоледоха следует считать-диаметр его 4 мм по УЗИ, 6 мм по операционной холангиограмме и 8 мм при'измерении протока снаружи во время операции. Средняя ширина прото..а не зависит от пола, роста, массы тела и только с возрастом больных отмечается некоторая тенденция к увеличению гепатикохоледоха.

3. К нешироким внепеченочннм желчным протокам следует относить гепатикохоледох, диаметр которого не превышает установленную среднестатистическую норму. Увеличение этого показателя до 10 мм по наружному диаметру, как рекомеадует ряд авторов.

и отказ у этой грушш больных от операционной холангкографии сопряжен с опасностью оставления незамеченными камни в гепати-кохоледохе. Среди оперированных в клинике больных с доказанным холедохолитиазом в 17,ОЙ случаев диаметр протока не превышал 10 км.

4. Следует иметь в виду, что у 4,45? больных с доказанным холедохол:-гиазом отсутствуют камни в желчном пузыре, который

в этих случаях обычно бывает резко изменен с утолщенной скле-розированной и рубцово-измененной стенкой.

5. От операционной холангиографии можно обоснованно отказаться (селективная ОХГ) при несомненно выявленных камнях в протоках по УЗИ и у больных с узким гепатикохоледохом (по УЗИ - менее 4 мм, наружный диаметр не более 7 мм) , если приступы печеночной колики не сопровождаются желтухой. Обоснованный отказ от ОН1 возможен у 52,0? больных с хроническим каль-кулезным холециститом, что дает экономию 2 150 720 рублей на каждую 1000 оперативных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЫИКОВАКЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Холедохолитиаз у больных с неширокими желчными протоками // Актуальные вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков. - Новгород, 1988. - С. 53-55. (Соавг. Стукалов В.В., Драгузя М.К.) .

2. Причины так называемого постхолецистэктомического синдрома и особенности его диагностики // X съезд хирургов УССР: тез. докл. - Одесса, 1988. - С. 85. ( Соавт. Нечай А.И., Стукалов В.В. и др.) .

3. Особенности диагностики и оперативного лечения холелитиаза у больных с неширокими желчными протоками //Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. -Тула, 1991. - С.310-311. (Соавт. Стукалов В.В., Фадеев В.Д.).

4. Особенности распознавания холелитиаза у больных с неширокими желчными протоками //Актуальные вопросы клинической диагностики. - СПб, 1993. - С.79 (Соавт. Стукалов В.В., Фадеев

B.Д.).

5. Безжелтушный холедохолитиаз //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 1993. -Т.1,№2. - С.61-66.(Соавт. Трофимов В.М., Нечай А.И. и др.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Авторское свидетельство № 1801343.

Каншя для интраоперационной холакгиографии. -Заяв.17.08.90: ' Опубл. 15.03.93, Бюл. № 10. (Соавт. Стукалов В.В.).

2. Модифицированная канюля для операционной холангиографии: Рационализаторское предложение ^ 3019/2 Воен.-мед. акад. им.

C.М.Кирова. -I., 1988.'(Соавт. Стукалов В.В.).

3. Набор модифицированных канюль для операционной холангиографии: Рационализаторское предложение & 3018/2 Воен.-мед. акад. им. С.М.Кирова. - Д., 1988. Ооавт. Стукалов В.В.).

4. Канюля с измерительным шариком для интраоперационной холангиографии: Рационализаторское предложение № 3020/2 Воен.-мед. акад. им. С.М.Кирова. - Л., 1988. (Соавт. Стукалов В.В.).

27.12.93,тип. Кмро!. »-*«, »»к.о/Ю93, тир.150. Бвспявтно.