Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике рака простаты

На правах рукописи

ТАРАСОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРОСТАТЫ

14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

г е. двг 2оов

Саратов - 2008

003445554

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Алтайский государственный медицинский >ниверсите! Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Нснмарк Борис Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

профессор

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских наук Михайлов Игорь Валерьевич

Ведущая организация- Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по зтравоохранешпо» и социальному развитию»

Защига диссертации состоится 24 сентября 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_»__2008г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

МасляковаГН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время проблема диагностики рака простаты (РП) чрезвычайно злободневна в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности Рак простаты - самое частое злокачественное заболевание среди мужской группы населения Ежегодно в мире выявляется до 396 тыс случаев В структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак простаты продолжает занимать четвертое место после рака легкого, жечудка и кожи, составляя 13% в экономически развитых странах Европы и США В России рак простаты составчяет 25,6 случая на 100 тыс населения Учитывая, что пик заболеваемости приходится на шестое-седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост больных раком простаты

При первичном обращении метастазы выявляют у 60-80% больных В течение первого года с момента установления диагноза «рак простаты» умирают 20,1 % больных У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низкоднфференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и применении методов, которые могли бы обеспечить своевременное выявление заболевания и оценить распространенность опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения

На наш взгляд, проблема диагностики рака простаты имеет большое значение в наше время, о чем свидетельствуют статистические данные по заболеваемости, приросту, смертности больных раком простаты

В то же время, насколько проблема важна, настолько она и не решена Мировая медицинская общественность заинтересована в создании программы диагностики рака простаты с высокими показателями эффективности

Введение нового метода диагностики рака простаты может способствовать улучшению качества диагностики и поиску модели скрининга рака простаты С этой точки зрения нам представляется интересным способ косвенной оценки микроциркуляции простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии

Исходя из всего вышесказанного, весьма перспективно более подробное изучение поставленной проблемы и нахождение выходов из сложившейся ситуации

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики рака простаты путем исследования ее микроциркуляции и на основе полученных результатов внесение изменений в алгоритм диагностики

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Установить основные микроциркуляторные изменения в простате у больных аденомой и раком простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии

2 По результатам оценки микроциркуляции выявить основные дифференциально-диагностические различия между аденомой и раком простаты

3 Определить клиническую эффективность метода лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике рака простаты

4 Усовершенствовать алгоритм диагностических мероприятий по выявлению рака простаты

5 Установить эффективность разработанного алгоритма диагностики рака простаты

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Метод лазерной допплсровской флоуметрии впервые был использован как метод диагностики рака простаты, основанный на исследовании микроцирк} пяцни точки проекции простаты накожно и эндоуретрально При исследовании микроцлркуляции у больных раком простаты выявлены снижение микроциркуляции, стаз крови в тканях простаты

На основе полученных результатов впервые введен показатель ЛДФ - индекс микроциркуляции, который позволяет с большой вероятностью отдифференцировать больных аденомой и раком простаты и тем самым улучшить выявляемость рака простаты

На основе существующих методов диагностики рака простаты и металл лазерном допплеровской флоуметрии внесено предложение в существующий алгоритм диагностических мероприятий по выявлению рака простаты

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Модифицированный алгоритм диагностики рака простаты позволяет получить улучшенные показатели медицинской и социальной эффективности Специфичность модифицированного алгоритма составила 93% при накожной записи и 94% - при эндоуретральной записи, а чувствительность - 96% и 97% соответственно Используемый алгоритм улучшил выявляемость больных с диагнозом рака простаты на III стадиях, а, следовательно, значительно расширяются возможности выбора метода лечения, что предотвратит преждевременную смертность и существенно продчит жизнь больных

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У больных раком простаты наблюдаются нарушения микроциркуляции, характеризующиеся снижением микроциркуляции в капиллярном русле стазе крови в тканях простаты, пораженной злокачественной опухолью в сравнении с аденомой простаты

2 Нарушение микроциркуляции у больных раком простаты носит специфический характер для данного заболевания и заключается в снижении показателя микроциркуляции до 3,33+0,31 перф ед при накожной записи и до 6,23+0,44 перф ед при эндоуретральной записи и индекса микроциркуляции менее 0,433 ед

3 В диагностике рака простаты при использовании накожной записи чувствительность метода ЛДФ составляет 92,7%, а специфичность - 82,9%, при эндоуретральной записи 94,3% и 90,3% соответственно

4 Модифицированный алгоритм диагностики рака простаты имеет высокие показатели чувствительности и специфичности, которые составляют 96% и 93% соответственно при накожной записи ЛДФ, 97% и 94% - соответственно при эндоуретральной записи

5 Дополнительные затраты для внедрения предложенного атгоритма на территории Алтайского края составили 31 855 280 рублей

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ УНИВЕРСИТЕТА

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Номер государственной регистрации 01200303563

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 9-и итоговой научной конференции «Молодежь Барнаула» (г Барнаул, 2007), на заседании кафедры урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета но апробации диссертационной работы (г Барнаул, 2008), на краевом обществе )рологов (г Барнаул, 2008), lia IX конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретическом и клинической медицины», где занято 2-е место (г Алмдты, 2008), на VII межрегиональной конференции урологов Сибири «Актуальные проб темы урологии, андрологни репродуктивной медицины» (г Новосибирск, 2008)

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТА ГОВ

Резу штаты работы внедрены в клиническую практику урологического отделения НУЗ ОКБ ст Барнаул ОАО «РЖД» и МУЗ «Городская болышца №11» г Барнаул с целыо иссчедования микроциркуляции ткани простаты для диагностики рака простаты

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрач уро юпт и нефрологии, онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих и Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационных исследований

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 150 источников, из которых 113 -отечественных и 37 - зарубежных Работа проиллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе нашей работы были обследованы 195 пациентов Работа выполнялась на базе урологического отделения ОКБ ст Барнаул и урологического отделения ГБ №11 Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеюшническое исследование, определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ простаты, лазерную допплеровскую флоуметрию, а также при необходимости методы, направленные на выявление метастазов (УЗИ почек, мочевого пузыря, регионарных лимфоузлов, рентген легких и костей таза)

Все пациенты были раздечены на 3 группы 1-я группа - 90 пациентов с диагнозом рака простаты, 2-я группа - 72 пациента с диагнозом аденомы простаты, 3-я группа - контрольная группа в количестве 33 человек без патологии со стороны простаты, что было подтверждено ранее перечисленными методами исследования Для 1-й и 2-й групп диагноз был установлен морфологическим путем

В зависимости от способа записи лазерной допплеровской флоуметрии 1-я и 2-я группы были разделены на 2 подгруппы. В 1-й подгруппе, состоящей из 55 пациентов 1-й группы и 41 пациента 2-й группы, запись ЛДФ проводилась с точки проекции простаты, а во 2-й подгруппе, состоящей из 35 пациентов 1-й группы и 31 пациента 2-й группы, запись ЛДФ проводилась эндоуретралыю. В контрольной группе запись ЛДФ производилась и накожно и эндоуретрально у всех 33 пациентов (табл. 1).

Распределение пациентов по группам и подгруппам

Таблица 1

Гистологический диагноз

-я группа (рак простаты)

2-я группа (аденома простаты)

1-я подгруппа (накожно)

55

41

2-я подгруппа (эндоуретрально)

35

31

3-я группа (контрольная) | Итого |

33

Итого

90 72

33 195

При поступлении из 162 пациентов 1-й и 2-й групп у 118 был заподозрен рак простаты на основании одного или нескольких методов исследования: папьцевое ректальное исследование, результаты ПСА и/или данные ТРУЗИ простаты. Всем этим пациентам проводилась биопсия простаты под УЗИ-контролем. Остальным 44 пациентам было выполнено оперативное лечение в объёме трансуретральной резекции (ТУР) аденомы простаты (30) или аденомэктомии (14).

Из 44 пациентов, которым проводилась аденомэктомия или ТУР, у 6 при гистологическом исследовании обнаружен рак простаты. Из 118 пациентов, кому проводилась биопсия простаты, только у 84 подтвердился диагноз рака простаты (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов согласно проводимым вмешательствам и полученному гистологическому диагнозу

Рак простаты Аденома простаты Итого

1-я 2-я 1-я 2-я

подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

Аденомэктомия, 3 3 22 16 44

ТУР

Биопсия 52 32 19 15 118

Средний возраст больных раком простаты составил для 1-й подгруппы - 68,5 года, для второй - 66,8 года; средний возраст больных аденомой простаты составил для первой подгруппы - 63,2 года, для второй подгруппы - 61,1 года; средний возраст контрольной группы составил 59,4 года.

При поступлении в стационар на пациента заполнялась карта обследования, где указывались жалобы, анамнез заболевания и жизни, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования

Перед проведением пальцевого ректального исследования всем пациентам определяли уровень простат - специфического антигена крови, затем соотносили полученные результаты с возрастными нормами и при возможности приростом ПСА за год

При осмотре больного большое внимание уделялось пальцевому ректальному исследованию, при котором оценивали размер, конфигурацию, консистенцию болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям Пальцевое ректальное исследование проводилось в почожении больного лежа на правом боку с приведенными коленями к животу ногами

Кроме того, всем пациентам проводилась ТРУЗИ простаты при помощи аппарата ультразвуковой диагностики «Hitachi - 515» (Япония) Ультразвуковое исследование осуществлялось общепринятым способом

При проведении трансректального исследования простаты использовали стандартный ультразвуковой биплановый конвексный датчик с частотой 6,5 МГц Во время исследования пациенты находились в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных с\става\ Покрытый кондомом датчик вводили в прямую кишку на глубину около 5-6 см По i\ чали изображение простаты в аксиальной (поперечный скан) и в сагиттальной плоскостях (продольный скан) Оценку форм, размеров, эхогенности и зхостр>ктуры простаты в В-режиме проводились по общепринятым критериям

Исследование гемодинамики простаты осуществлялось при помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме при трансректальном исследовании и при помощи лазерной допплеровской флоуметрии

При динамическом исследовании в режиме цветного сканирования выбирался сосуд с оптимальными визуальными параметрами, которые позволяли определить этот сосуд как один из магистральных и произвести запись допплеровского спектра с качеством, пригодным для анализа Такими параметрами служили крупный диаметр сосуда, наличие в проксимальном его отделе более мелких ветвей, расположение его под острым углом к оси сканирования

При помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме получали графическое изображение спектра допплеровского сдвига частот в выбранном сосуде Оценка качественной характеристики спектра допплеровского сдвига частот осуществлялась по общепринятой методике

Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ нами использовался аппарат «ЛАКК-01» (НПП «JIA3MA», РОССИЯ), состоящий из излучателя, фотоприемного устройства и световодных зондов-датчиков, включавших в себя 3 световода, заключённых в общий светонепроницаемый жгут

При этом по одному световоду передается на исследуемую поверхность лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм, по двум другим световодам осуществляется прием излучения, отраженного от исследуемой поверхности В качестве излучателя используется гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б или ЛГН-208Б с длиной волны 0,63 мкм Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,5 мВт

Анатомическое расположение простаты исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, в связи с чем в исследовании применялся метод ЛДФ в биологически активных точках, которые имеют четкую локализацию, хорошее кровоснабжение, так как в них всегда расположен сосудистый пучок

Для исследования микроциркуляциии простаты методом ЛДФ при накожной записи нами была выбрана согласно акупунктурным точкам точка проекции простаты -

Т1 (Васечкин В И, 1991), находящаяся на одинаковом расстоянии между анальным отверстием и корнем мошонки по средней линии (шву промежности) Зонд-датчик во время записи ЛДФ-сигнала устанавливался в точке проекции простаты перпендикулярно коже промежности

Одним из условий проведения процедуры является нахождение больного в теплом помещении в расслабленном состоянии либо лежа на спине с согнутыми коленями, либо на гинекологическом кресле Время записи составляло 2 минуты

С целью исследования микроциркуляциии простаты методом ЛДФ эндоуретрально запись производилась выше семенного бугорка с простатического отдела уретры при помощи уретроскопа или цистоскопа Пациент находился в теплом помещении в максимально возможном расслабленном состоянии Время записи также составляло 2 минуты

С помощью программного обеспечения производилась обработка кривых непосредственно после каждого проведенного исследования

Поскольку регистрация ЛДФ-граммы ведется в режиме мониторинга, то регистрируется статистически усредненный параметр M - показатель мнкроцнркуляции Он характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани и измеряется в относительных или перфузиошшх единицах (перф ед)

Второй показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратическое отклонение (СКО) - статистически значимые колебания скорости эритроцитов Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов

Соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости характеризуется коэффициентом вариации Kv

Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, аппараты ЛДФ дают возможность с помощью специальных программ анализировать ритмические изменения этого потока

Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами частотой - Р и амплитудой - А (Сидоров В В , Сахно Ю Ф, 2003) Мы оцениваем медленные (LF) колебания, из них отдельно выделяем а-колебания, быстрые (HF) и пульсовые (CF) колебания

Медленные ритмы (LF - low frequency), частота 1-10 колебаний в минуту связаны с собственной активностью компонентов микроциркуляторного русла, а-колебания обусловлены секреторной активностью эндотелия капилляров

Быстрые ритмы (HF - high frequency), частота 12-36 в минуту, характеризуются дыхательными волнами

Пульсовые колебания (CF - cardiodependet frequency) - кардиальные ритмы, частота соответствует ЧСС, связана с проведением пульсовой волны к микроциркуляторному руслу

Статистический анализ цифрового материала, полученного в результате проведенных исследований, выпочнялся с использованием программы Microsoft Excel Вычислялись средние арифметические вариационных рядов, их средние квадратичные отклонения, ошибка средней арифметической величины

Оценку достоверности средних арифметических величин проводили с использованием критерия Стьюдента (Т) Полученные результаты критерия Стьюдента сравнивали с табличными значениями, соответствующими числу степенен свободы п-1 Различия сравниваемых величин считали достоверными при Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для каждой подгруппы мы определяли чувствительность и специфичность методов определения уровня ПСА, пальцевого ректального исследования н ТРУЗИ простаты

Уровень ПСА, соответствующий возрастной норме, (табл 3) был отмечен у 23 пациентов 1-й подгруппы (при накожной записи), из них у 3 с диагнозом рака простаты, и у 17 пациентов 2-й подгруппы (при эндоуретралыюй записи) из ни\ у 3 с диагнозом рака простаты

У 24 человек 1-й подгруппы и 21 человека 2-й подгруппы уровень ПСА находился в так называемой серой зоне (возрастная зона - 10 нг/мч) Среди этих пациентов практически одинаково встречалась патология простаты как в виде аденомы, так в виде рака простаты У 49 пациентов 1-й подгруппы и 28 пациентов 2-й подгруппы уровень ПСА превышал Юнг/мл

Таблица 3

Показатели уровня ПСА

Показатель ПСА, 1-я подгруппа (накожно) 2-я подгруппа (эндо\ рстрально)

иг/мл

1-я группа (рак 2-я группа 1 -я группа (рак 2-я группа

простаты), кол- (аденома простаты), кол- (аденома

во человек простаты), кол- во человек простаты), кол-

во человек во человек

0-возрастная N 3 20 3 14

Возрастная N-10,0 12 12 10 11

10,0-20,0 36 8 19 6

>20 4 1 3 0

Чувствительность и специфичность метода были рассчитаны для ПСА со! ласно возрастной норме и составили 94,5% и 49% соответственно в 1- подгруппе и 91% и 45% соответственно во 2-й подгруппе (табл 4)

Результаты пальцевого ректального исследования в первой подгруппе показались подозрительными в 41 случае из 96, ложноположительными - в 13, ложноотрицательными - в 27 Чувствительность метода ПРИ 1-й подгруппы составила 51%, а специфичность - 68% Результаты пальцевого ректального исследования во 2-й подгруппе показались подозрительными в 32 случаях из 66, ложноположительными - в 12, ложноотрицательными - в 15 Чувствительность метода ПРИ 2-й подгруппы составила 57%, а специфичность - 61% (табл 4)

В 1-й подгруппе по ТРУЗИ простаты был заподозрен диагноз РП в 48 случаях из 96, из них ложиоположительных - 16, ложноотрицательных - 23 Следовательно, чувствительность и специфичность метода ТРУЗИ простаты составляют в 1-й подгруппе 58% и 61% соответственно Во 2-й подгруппе по ТРУЗИ простаты был заподозрен диагноз РП в 36 случаях из 66, из них ложиоположительных - 13, ложноотрицательных - 12 Следовательно, чувствительность и специфичность метода ТРУЗИ простаты составляют во 2-й подгруппе 66% и 58% соответственно (табл 4)

Кроме этих исследований, каждому пациенту 1 и 2-й групп перед проведением того или иного оперативного вмешательства и каждому пациенту контрольной группы провели исследование микроциркуляции методом ЛДФ накожно в точке проекции простаты для 1-й подгруппы и эндоуретрально выше семенного бугорка для 2-й подгруппы

Таблица 4

Чувствительность и специфичность методов

Метод 1 -я подгруппа 2-я подгруппа

Чувствительность | специфичность чувствительность специфичность

ПСА 94.5% 49% 91% •45%

ПРИ 51% 68% 57% 61%

ТРУЗИ 58% 1 61% 66% 58%

Нами также проведено исследование по сопоставлению рез\льтатов показателей микроциркуляции в точке проекции простаты при накожной и эндоуретральной записях и непосредственно с простаты во время операции при аденоме и раке простаты

Были исследованы 6 больных 1-й подгруппы и 7 больных 2-й подгруппы которым проводилась аденомэктомия Диагноз установлен морфологическим путем 3 в каждой подгруппе установлен диагноз аденокарциномы, а 3 1-й подгруппы и 4 2-й -аденомы простаты (табл 5)

Таблица 5

Показатели, регистрируемые с точки проекции простаты и иятраоперационно с самого органа

1-я подгруппа 2-я подгруппа

накожно интраоперационно эндоуретрально интраоперационно

аденома РП аденома РП аденома РП аденома РП

М 4,96 3,33 6,74 5,58 7,78 6,23 6,69 5,62

о 1,39 1,22 2,05 1,89 2,12 1,99 2,01 1,93

КУ 28,02 36,64 30,42 33,87 27,25 31,94 30,04 34,34

В результате в обеих группах показатель микроциркуляции, регистрируемый что накожно или эндоуретралыю, что интраоперационно при раке простаты ниже соответствующего показателя микроциркуляции согласно способу регистрации ЛДФ при аденоме простаты Таким образом, при анализе полученных результатов определяется корреляция между показателями, регистрируемыми накожно и эндоуретралыю, с интраоперационными показателями

Полученные данные позволили использовать результаты накожной и эндоуретральной записи микроциркуляции простаты в косвенной оценке микроциркуляции в самой ткани простаты

Итак, 96 пациентам 1-й подгруппы проводилась запись ЛДФ накожно в точке проекции простаты, 66 пациентам 2-й подгруппы проводилась запись ЛДФ эндоуретрально выше семенного бугорка в простатическом отделе уретры и 33 пациентам контрольной группы проводилась запись ЛДФ и накожно, и эндоуретрально

По полученным результатам мы могли косвенно судить о микроциркуляции в ткани простаты

После обработки результатов мы получили статистически достоверные отличия между показателями микроциркуляции во всех трех группах 1-й и 2-й подгрупп

Средний показатель микроциркуляции (М) при накожной записи ЛДФ у пациентов с диагнозом рака простаты составил 3,33+0,31 перф. ед., у пациентов с аденомой - 4,96+0,37 перф. ед. и в контрольной группе - 10,52+1,26. Средний показатель микроциркуляции (М) при эндоуретральной записи ЛДФ у пациентов с диагнозом рака простаты составил - 6,23+0,44 перф. ед., у пациентов с аденомой -7.78+0.49 иерф. ед. и в контрольной группе - 16,42+0,95 перф. ед (рис. 1).

Таким образом, с достоверностью 95% у пациентов с аденомой и раком простаты выявлено снижение циркулируемой крови в микроциркуляторном русле ткани по сравнению с нормой как при накожной, так и при эндоуретральной записи ЛДФ: ггрн этом более выражены нарушения при раке простаты.

^6,42

Е) Рак простаты

® Аденома простаты □ Норма

накожно

в уретре

Рис. 1. Средние показатели микроциркуляции (М)

Кроме того, при анализе амплитудно-частотного спектра (АЧС) наблюдались тенденции к снижению медленных (а, ЬР) и быстрых (ДО) колебаний, среднеквадратического отклонения (СКО) (рис. 2, 3).

рак

аденома

норма

Рис. 2. Средние показатели СКО, медленных и быстрых колебаний при накожной записи

рак аденома норма

Рис. 3. Средние показатели СКО, медленных и быстрых колебаний при эндоуретральной записи

При этом показатели пульсовых колебаний остаются на одном уровне. Такая картина характерна для стазической формы кривой ЛДФ, при которой происходит снижение скорости эритроцитов только в капиллярном русле, не затрагивая венулы. артерлолы, посткапилляры и прекапилляры.

Таким образом, на основании полученных результатов обследования микроциркуляции простаты методом ЛДФ обнаружены более выраженное снижение кровообращения и стаз в капиллярном звене ткани простаты, поражённой злокачественным новообразованием, по сравнению с тканями простаты при аденоме.

Эти различия дали основание для возможного использования метода ЛДФ при дифференциальной диагностике аденомы и рака простаты. Специфичность и чувствительность метода ЛДФ при накожной записи достигли 65% и 71% соответственно; при эндоуретральной - 67% и 70%.

Однако мы не могли использовать лишь один показатель микроциркуляции в качестве диагностически значимого, так как в этом случае мы бы получали значимый интервал «серой зоны», результаты которой мы не могли бы с уверенностью интерпретировать: отнести их к аденоме или раку простаты.

Перед нами была поставлена задача - найти функцию, которая более точно описывала и разделяла результаты ЛДФ по группам заболеваний. При помощи математического моделирования была получена следующая формула:

И = —-( ---1,3--+ 1,7-- 1 - 4,9--

60\Гтаха гтах1Г гтахНР ' гтахСР)

где И - новый расчетный показатель - индекс микроциркуляции, который показывает связь показателя микроциркуляции с частотно-амплитудным спектром, т.е. взаимоотношение показателя микроциркуляции с основными составляющими колебаний сосудистой стенки;

М - показатель микроциркуляции;

о - среднеквадратичное отклонение (СКО);

Атах - максимальная амплитуда в каждой группе колебаний амплитудно-частотного спектра;

Рта* - максимальная частота в каждой группе колебаний.

Рассчитав по этой формуле показатели, получили четко определяемую закономерность распределения индекса микроциркуляции от вида патологии простаты

(Р<0,05) Пограничным значением является значение индекса микроциркуляцни, равное 0,433 ед Индекс микроциркуляции менее 0,433 ед свидетельствует о большой вероятности злокачественного новообразования простаты, и, наоборот, индекс микроциркуляцни более 0,433 ед свидетельствует в пользу аденомы

Из это! о правила мы наблюдали 11 исключений при накожной записи 4 ложноотрицательных (ЛО) результата у пациентов с уровнем ПСА более 20 нг/мл и 7 ложноположите1ьны\ (ЛП) у пациентов с уровнем ПСА менее 4 нг/мл, 5 исключений во 2-й группе 2 ложноотрицательных (ЛО) результата у пациентов с уровнем ПСА более 10 нг/мл и 3 ложноположительных (ЛП) у пациентов с уровнем ПСА менее 4 нг/мл

Чувствительность и специфичность данной методики при накожной записи составили 92,7% и 82,9% соответственно, при эндоуретральнон записи - 94,3% и 90,3% Результаты, полученные методом ЛДФ, указывают на снижение микроциркуляции в капиллярном русле, стазе крови в тканях простаты, пораженной злокачественной опухолью Это ни в коей степени не противоречит данным по активации ангиогенеза, которая наблюдается при раке простаты Ведь показатель микроцнркуляции показывает поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани Конечно, чем больше количество сосудов, тем должен быть больше показатель микроциркуляции Но при злокачественных новообразованиях нар)шаются структура архитектоника неососудов, отмечается беспорядочное расположение, изви чистый ход сосудов, уменьшение и\ диаметра, некоторые сосуды слепо заканчиваются, образуя карманы Все вышеперечисленное способствует хаотичному движению эритроцитов, снижению скорости в единицу времени через единицу объема тем самым снижая показатель микроцнркуляции и индекс микроциркуляции

Также снижению скорости эритроцитов способствует увеличение вязкости крови Известно, что у онкологических больных вязкость крови, зависящая, прежде всего, от объема и концентрации эритроцитов, их формы, а также от содержания отдельных фракций белков в плазме, резко увеличивается Повышение вязкости крови, несмотря на анемию при развитии опухолевого процесса, является следствием нарушений поверхностной архитектоники и формы зрелых циркулирующих эритроцитов Нарушение формы и снижение деформируемости клеток красной крови возникают в результате гипоксических иммунных, токсических воздействий на мембрану, имеющих место при развитии опухолевого процесса

Гипоксический механизм повреждения клеток красной крови связан с тем, что продукты жизнедеятельности опухоли активируют перекисное окисление липидов, что приводит к повреждению мембран эритроцитов Тем самым усиливается проницаемость мембран эритроцитов и усугубляется пагубное воздействие токсических веществ, образуемых в результате опухолевого роста Кроме того, неопластический рост различного генеза сопровождается выраженными серологическими перестройками мембран эритроцитов и появлением в крови аутоантител, которые приводят к повреждениям клеток красной крови (Новицкий В В , Степанова Е А , Гольдберг В Е и соавт 2000)

Вышеперечисленные воздействия влияют не только на вязкость крови, снижая тем самым скорость эритроцитов, но и, возможно, на их отражающую способность к лазерному пучку.

Таким образом, рассмотренный в ходе исследования метод ЛДФ имеет высокие показатели эффективности Этот метод можно рекомендовать в совокупности со стандартными методиками для программы диагностики рака простаты, для отбора пациентов на биопсию простаты

Рак простаты является возрастным заболеванием и чаще встречается у мужчин старше 50 лет При отягощенной наследственности РП выявляется и в более раннем возрасте Вероятность агрессивного роста опухоли старше 75 лет крайне низкая

Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем проведение диагностических мероприятий по выявлению РП у всех мужчин в возрасте старше 40 лет, обратившихся к урологу

В алгоритм диагностических мероприятий было решено включить след) ющие методы уровень простатспецифического антигена крови, пальцевое ректальное исследование, трансректальное УЗИ простаты, лазерную допплеровскую флоумстрию простаты Определения уровня ПСА, ТРУЗИ и ЛДФ простаты были выделены в так называемые большие диагностические критерии

Каждый мужчина, достигший 40 лет, при обращении к урологу первоначально обязан сдать кровь на определение уровня ПСА Уже с результатами ПСА уролог поликлиники в обязательном порядке проводит пациенту пальцевое ректальное исследование в независимости от показателей уровня ПСА Далее врач-уролог следует следующему алгоритму

1 При значении уровня ПСА в пределах возрастной нормы и отсутствии подозрительных признаков при пальцевом ректальном исследовании пациент остается под динамическим наблюдением с контролем этих обследований 1 раз в год

2 При значении уровня ПСА в пределах возрастной нормы и подозрении при пальцевом ректальном исследовании на РП пациент направляется на ТРУЗИ и ЛДФ, после чего при подозрительных результатах обследования не менее чем двух больших диагностических критериев (ПСА, ТРУЗИ, ЛДФ) пациент направляется нл биопсию простаты Если подозрительные результаты обследования опредепяются менее чем у двух больших диагностических критериев вне зависимости от резучьтатов ПРИ, пациент остается под наблюдением с контролем обследований 1 раз в год Это положение было нами названо «Правилом больших диагностических критериев»

3 При значении уровня ПСА выше возрастной нормы и до 10 иг/мл необходимы проведение противовоспалительной терапии в течение 2-3 недель и повторное определение ПСА При возвращении уровня ПСА в предечм возрастной нормы и отсутствии подозрительных признаков на РП при пальцевом ректальном исследовании пациент остается под динамическим наблюдением с контролем обследований 1 раз в год Если уровень ПСА не возвращается в пределы возрастной нормы, то пациенту назначают ТРУЗИ и ЛДФ простаты После получения результатов обследование пациента проводится согласно правилу больших диагностических критериев

4 При значении уровня ПСА от 10 до 20 нг/мл необходимо вне зависимости от результатов пальцевого ректального исследования направлять пациентов на ТРУЗИ и ЛДФ простаты Этот интервал значения уровня ПСА был выбран в результате наших наблюдений, по данным которых доля диагноза аденомы в сравнении с раком простаты в этом интервале составляет - 59% Далее обследование пациента проводится согласно правилу больших диагностических критериев

5 При значении уровня ПСА более 20 нг/мл вне зависимости от ПРИ пациент без дополнительных методов обследования направляется на биопсию простаты Это решение мы объясняем высокой вероятностью существования злокачественного новообразования простаты

6 Пациенты старше 40 лет, обратившиеся к урологу, должны проходить предложенный алгоритм диагностики рака простаты 1 раз в год При последующих исследованиях по предложенной программе необходимо обращать внимание на прирост ПСА за год Норма прироста ПСА составляет менее 0,75 нг/мл/юд Повышение этого показателя даже при нормальном значении общего ПСА считается подозрительным результатом большого диагностического критерия Следовательно, необходимо проведение ТРУЗИ и ЛДФ простаты, а далее - по правилу больших диагностических критериев

В алгоритм диагностики РП был включён метод ЛДФ, так как, во-первых ЛДФ, что было сказано в предыдущей главе, имеет высокие показатели

чупстшпс'1Ьиостн н специфичности Во-вторых, введение третьего значимого метода для диагностики РГ1 позволило определиться с показаниями для биопсии, то есть максимально возможно включить всех необходимых пациентов для биопсии

Процесс принятия решений по ведению пациента по программе диагностики рака простаты представлен в виде схемы на рис 4

Для анализа эффективности предложенного процесса диагностики РП были рассчитаны критерии качества Критерии качества включают в себя как медицинскую (клиническую) так и социальную эффективность

"ЛСА

ПСА в пределах :

' Р^-штатн Щ'И 4 ■ Скорме ,

■ »егтлвт ПРИ

подр.арн-сишыс :

. Динамическое С

!15блюден!К

ч - „• -»ет

)

ПСА от воэрастнйн ; ¡¡ормыдо ШшСслС

"3

1 , 2-3 и ил I а б ! герттн и повторное К опреилмекпс ¡ТСЧ - . -*

X

; НСА ® крмсетах

1 I |

ПСД боль;й<5 *кпрастной нормы '

X

(у ПСйотЧОлоМ к- с;": $ яг>т

X

ПСА.'.бояЬ 20 ЩШ

1

Споком простата.

X

1 [одобрительные; результаш у I боя.;' кришртя

ССЮдйргеедьфк,; ^результаты у 1 болт щшгя тфитерш*

!:Щ1од0рнтеч'ь;ю>1е •.; рйульгёты у 2:-л;Т>ил ! аяапг. к-рнгсрк« •

V..........)

уДодотпителыпле-^еаулттаты у:2-3 :бдл; ляагн критерии»

ЧаУ'ЗД'.Г,1."........

[','■ : Динайическ«:: Г лаблютекте .

Г Биопсия йррстаты

Дрл1а.мя;«1вейг иаОлимевне

Г Биойсияг просташ--

Рис. 4. Схема алгоритма диагностических мероприятий по выявлению рака простаты.

Первоначально рассчитаем специфичность и чувствительность используемых методов но не по отдельности, а в совокупности в процессе принятия решения о биопсии на примере урологического отделения ОКБ ст Барнаул Для этого нами были проанализированы за период с января 2005 по февраль 2007 года 210 историй болезни пациентов, находящихся на лечении в >рологическом отделении по поводу аденомы или рака простаты в возрасте от 45 до 82 пет Из них 148 пациентов с аденомой, 62 с раком простаты В связи с подозрительными результатами (ПРИ, Г1СЛ и/или ТРУЗН) 104 пациентам была проведена биопсия простаты из них установлен диагноз РП в 59 случаях, а аденомы - в 45 (табл 6)

Таблица б

Распределение диагнозов в гр> ппе пациентов при использовании первоначальных

методов

Вид вмешательства Аденома простаты ! Рак простаты

Аденомэктомия ТУР 103 3

Биопсия 45 59

Повторюсь, мы не берем во внимание специфичность и чувствительность отдельно взятого метода, так как нам необходимо оценить специфичность и чувствительность всего процесса диагностики

Исходя из таблицы, чувствитечьность используемого процесса диагностики составляет 95%, а специфичность - 70%

Оценка чувствительности и специфичности предлагаемой программы диагностики РГ1 была проведена как при накожной, так и при эндоуретральной записи, которым использовался метод ДДФ Данные этих пациентов были рассмотрены в соответствии с предложенной программой диагностики РП, в результате чего в группе, где запись производилась накожно, 56 человек в соответствии с алгоритмом нуждались в проведении биопсии, а 40 человек не нуждались в этой процедуре При этом ложнополоАительных результатов было 3, а ложноотрицательных - 2 (табл 7) При эндоуретральной записи 36 пациентам согласно предложенному алюритму необходимо бьпо провести биопсию простаты, а 30 пациентам - нет При этом ложноположительных результатов было 2, а ложноотрицательных - 1

Таблица 7

Распределение пациентов при использовании предложенного алгоритма

Вид вмешательства Накожно Эндоуретрально

аденома рак аденома рак

Аденомэктомия, ТУР 38 2 29 1

Биопсия 3 53 2 34

Исходя из полученных данных, видно, что были получены очень высокие результаты Показатели чувствительности предложенной программы диагностики при накожной записи составили 96%, а специфичность - 93%, при эндоуретральной записи -97% и 94% соответственно

Используя полученные показатели, было рассчитано изменение клинической эффективности АЭ в отношении чувствитечьности и специфичности предложенной программы диагностики от существующих методов (табл 8)

Чувствительность предложенного алгоритма диагностики улучшилась на 1% или 2% в зависимости от способа записи ЛДФ, при этом клинический эффект увеличился в 1,01 раза при накожной записи ив 1,02 при эндоуретральной записи Специфичность возросла на 23% и 24%, клинический эффект вырос в 1,33 раза при накожной записи и в 1,34 раза при эндоуретральной

Таблица 8

Показатели чувствительности и специфичности обеих методик

Показатель э, э2 ДЭ

накожно эндоуретрально накожно эндоуретрально

Чувствительность 95 96 97 1,01 1,02

Специфичность 70 93 94 1,33 1,34

Согласно работам К.М Коули, Б П Матвеева, ожидаемая продолжительность жизни пациентов с стадиями значительно превышает продолжительность жизни пациентов с Тм стадиями, при этом качество жизни пациентов с начальными стадиями значительно выше, чем у пациентов с 3-й и 4-й стадиями (Киселев Е Н , Карелин М И н соавт, 2004)

В результате анализа предложенной модифицированной программы диагностики рака простаты были получены высокие показатели медицинской и социальной эффективности

Благодаря предложенной модифицированной программе диагностики рака простаты возможно уменьшение процента больных с впервые установленным диагнозом рака предстательной железы IV стадии по сравнению с больными 1-Н стадиями, а, следовательно, появляется возможность выбора метода лечения и увеличения продолжительности жизни больных

Диагностика рака простаты по предложенному модифицируемому алгоритму приводит к снижению процента ложноположительных результатов, которые настораживают больных, устанавливаются критерии к проведению биопсий простаты

Экономический эффект любой программы по диагностике заболевания реально рассчитать лишь после ее внедрения, поэтому мы поставили перед собой задачу о расчете экономических вложений для внедрения и проведения этой программы

Бьио решено провести экономический расчет предложенной программы в рамках Алтайского края Для этого всё мужское население Алтайского края было поделено на три группы

Первая группа - пациенты, которым необходимо будет провести все обследование, включающее определение ПСА, консультацию уролога с проведением ПРИ, ТРУЗИ, ЛДФ и биопсии простаты Численность этой группы мы определили как число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования простаты, учтенных онкологическими учреждениями за 2006 год по Алтайскому краю Эта группа была рассчитана следующим образом Численность мужского населения Алтайского края за 2006 год составила 1 191 716 человек, а заболеваемость на 100 тыс мужского населения за 2006 год - 26,7 Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования простаты составило 318 человек Специфичность предложенной программы равна 94% При этом ошибка показателя специфичности + 3% Следовательно, первая группа пациентов состоит из 318+318х(6%+3%)=346,б2, то есть 347 человек

Вторая группа - пациенты, которые будут нуждаться во всем добиопсийном обследовании но не попадающие в группу больных для биопсий согласно предложенной программе Это те пациенты, у которых были подозрительные результаты ПСА или ПРИ Для определения численности этой группы мы проанализировали за период с января 2005 по февраль 2007 года 210 историй болезни пациентов, находящихся на лечении в урологическом отделении ОКБ ст Барнаул по поводу аденомы или рака простаты Нами был рассчитан процент больных, независимо от диагноза, с уровнем ПСА больше возрастной нормы, что составило 60%

Численность второй группы мы определили как 60% от численности мужского населения Алтайского края от 40 до 75 лет за 2006 год за минусом пациентов псрвон I руппы, что составило 269 960х60%-347=161 629 человек

Третья группа - это все оставшиеся пациенты, то есть проходящие исследования мужчины от 40 до 75 лет, которые не имеют подозрительных результатов ПРИ и ПСА Следовательно, это та группа пациентов, которым требуется только определение уровня ПС'\ и консультация уролога Численность третьей группы мы определили как численность мужского населения Алтайского края от 40 до 75 лет за минусом первой и второй груш, чго составило 269 960-161 629-347=107 984 человека

Стоимость используемых нами услуг, кроме ЛДФ, не рассчитывалась, а за их основу были приняты цены Алтайского Краевого Диагностического Центра и ОКБ ст Барнаул в отношении биопсии простаты Стоимость ЛДФ была рассчитана и составила 80 рублей за одно обследование

Имея стоимость всех услуг и размер каждой группы, посчитаем ежегодные затраты для Алтайского края по программе диагностики рака простаты

После расчета мы получили, что ежегодно необходимо 148 579 354 рубля на программу диагностических мероприятий по выявлению рака простаты Полученная сумма показывает необходимые ежегодные затраты при проведении программы диагностики по выявлению рака простаты всех мужчин от 40 до 75 лет, а не только тех, которые обращаются к урологу В эту сумму включены и расходы, ведущиеся в настоящее время по статьям консультация уролога (по национальному проекту проводятся ежегодные медицинские осмотры мужчин врачом-урологом), определение уровня ПСА, проведение ТРУЗИ у мужчин с подозрением на РП (мужчины первой и второй групп)

Следовательно, затраты на внедрение предложенного модифицированного алгоритма даже для всего мужского населения от 40 до 75 лет значительно ниже выше указанной суммы и составляют затраты на ЛДФ у мужчин I и II групп и затраты на определение уровня ПСА у мужчин третьей группы (80x161 976)+(175х107 984)= 12 958 080+18 897 200= 31 855 280 рублей

Это значительная сумма, но клинический и социальный эффекты также значительны и очень важны

ВЫВОДЫ

1 Метод лазерной допплеровской флоуметрии в точке проекции простаты позволяет выявить снижение микроциркуляции в капиллярном русле, стаз крови в тканях простаты, пораженной злокачественной опухолью

2 Установлено, что при раке простаты нарушение микроциркуляции более выражено, чем при аденоме, при этом показатель микроциркуляции при раке составляет 3,33+0,31 перф ед при накожной записи и 6,23+0,44 перф ед при эндоуретральной записи, значения индекса микроциркуляции составляют менее 0,433 ед

3 Метод ЛДФ в диагностике рака простаты имеет высокие показатели чувствительности и специфичности, которые составляют 92,7% и 82,9% соответственно при накожной записи и при эндоуретральной записи - 94,3% и 90,3% соответственно

4 На основе существующих методов диагностики рака простаты и метода лазерной допплеровской флоуметрии разработан модифицированный алгоритм диагностических мероприятии по выявлению рака простаты, который имеет высокие показатели эффективности Чувствительность предложенного алгоритма составляет 96% при накожной записи и 97% при эндоуретральной, специфичность - 93% и 94% соответственно

5 Дополнительные затраты для внедрения предложенного алгоритма на территории Алтайского края составили 31 855 280 рублей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дополнить существующие меюды диагностики рака простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии, запись которой производится согласно акупунктурным точкам с точки проекции простаты - Т1, находящейся на одинаковом расстоянии между анальным отверстием и корнем мошонки по средней линии (шву промежности), или эндоуретрально выше семенного бугорка с простатического отдела уретры при помощи уретроскопа или цистоскопа

2 С целыо выявления рака простаты на начальных стадиях у всех мужчин в возрасте старше 40 лет при обращении к урологу рекомендовано ежегодное проведение диагностических мероприятий по выявпению рака простаты по предложенном\ алгоритму, включающему такие методы, как пальцевое ректальное исследование, определение уровня простат-специфического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование простат ы, лазерную допплеровскую флоумстрию предстательной железы и при необходимости биопсию простаты

3 При использовании алгоритма диагностики рака простаты следует пользоваться «Правилом больших диагностических критериев», которое заключается в следующем при подозрительных результатах обследования не менее чем у двух больших диагностических критериев (ПСА, ТРУЗИ, ЛДФ) пациент направляется на биопсшо простаты если подозрительные результаты обследования определяются у 1 большого диагностического критерия вне зависимости от результатов ПРИ, пациент остается под наблюдением с контролем обследований 1 раз в год

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тарасова, Т С Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике рака предстательной железы/ТС Тарасова//Сибирский медицинский журнал - Иркутск -2007 -№6 -С 54-56

2 Тарасова, ТС Показатели микроциркуляции ткани предстательной железы при ее доброкачественном и злокачественном поражении / А.И Неймарк, Т С Тарасова, Б А Неймарк // Актуальные проблемы урологии и ацдрологии Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала - Челябинск, 2007 -С 50-51

3 Тарасова, Т С Дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А И Неймарк, ТС Тарасова, Б А Неймарк // Материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов - М, 2007 - С 45-46

4 Тарасова, Т С Роль микроциркуляции в диагностике рака предстательной железы / А И Неймарк, ТС Тарасова, Б А Неймарк //Онкоурология -2008 -№2 -С 4547

5 Тарасова, Т С Программа ранней диагностики рака предстательной железы и необходимые экономические затраты на ее осуществление налримере Алтайского края / ТС Тарасова//Сибирский медицинский журнал -Томск, 2008 -№2 -С 52-55

6 Тарасова, ТС Улучшение качества диагностики рака предстательной железы / А И Неймарк, Т С Тарасова, Б А Неймарк // Актуальные проблемы урологии, андрологии репродуктивной медицины Материалы межрегиональной конференции урологов Сибири-Новосибирск, 2008 -С 217-220

7 Тарасова, ТС Алгоритм ранней диагностики рака простаты / Т С Тарасова//Современные проблемы теоретической и клинической медицины Сборник трудов IX Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ-Алма-Аты, 2008 -С 272-274

Подписано к печати 12 08 2008 г Объем 1,0 печ л Заказ № 1030 Тираж 100 экз Отпечатано

в типографии Администрации Алтайского края, по адресу г Барнаул, ул Папанинцев, 106

В настоящее время проблема диагностики рака простаты (РП) чрезвычайно злободневна в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности. Рак простаты - самое частое злокачественное заболевание среди мужской группы населения. Ежегодно в мире выявляется до 396 тыс. случаев. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак простаты продолжает занимать четвертое место после рака лёгкого, желудка и кожи, составляя 13% в экономически развитых странах Европы и США. В России рак простаты составляет 25,6 случаев на 100 тыс. населения. Учитывая, что пик заболеваемости приходится на шестое-седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост больных раком простаты.

При первичном обращении метастазы выявляют у 60-80% больных. В течение первого года с момента установления диагноза «рак простаты» умирают 20,1 % больных. У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низкодифференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и применении методов, которые могли бы обеспечить своевременное выявление заболевания и оценить распространенность опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения.

На наш взгляд проблема диагностика рака простаты очень имеет большое значение в наше время, о чём свидетельствуют статистические данные по заболеваемости, приросту, смертности больных раком простаты.

В то же время, насколько проблема важна, настолько она и не решена. Мировая медицинская общественность заинтересована в создании программы диагностики рака простаты с высокими показателями эффективности.

Введение нового метода диагностики рака простаты может способствовать улучшению качества диагностики и поиску модели скрининга рака простаты. С этой точки зрения нам представляется интересным способ косвенной оценки микроциркуляции простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Исходя из всего вышесказанного, весьма перспективно более подробное изучение поставленной проблемы и нахождение выходов из сложившейся ситуации.

Целью работы является повышение эффективности диагностики рака простаты путём исследования её микроциркуляции и на основе полученных результатов внесение изменений в алгоритм диагностики.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Установить основные микроциркуляторные изменения в простате у больных аденомой и раком простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. По результатам оценки микроциркуляции выявить основные дифференциально-диагностические различия между аденомой и раком простаты.

3. Определить клиническую эффективность метода лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике рака простаты.

4. Усовершенствовать алгоритм диагностических мероприятий по выявлению рака простаты.

5. Установить эффективность разработанного алгоритма диагностики рака простаты.

Научная новизна результатов исследования.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии впервые был использован как метод диагностики рака простаты, основанный на исследовании микроциркуляции точки проекции простаты накожно и эндоуретрально. При исследовании микроциркуляции у больных раком простаты выявлено снижение микроциркуляции, стаз крови в тканях простаты.

На основе полученных результатов впервые введен показатель ЛДФ -индекс микроциркуляции, который позволяет с большой вероятностью отдифференцировать больных аденомой и раком простаты и тем самым улучшить выявляемость рака простаты.

На основе существующих методов диагностики рака простаты и метода лазерной допплеровской флоуметрии внесено предложения в существующий алгоритм диагностических мероприятий по выявлению рака простаты.

Практическая значимость и результаты внедрения.

Модифицированный алгоритм диагностики рака простаты позволяет получить улучшенные показатели медицинской и социальной эффективности. Специфичность модифицированного алгоритма составила 93% при накожной записи и 94% - при эндоуретральной записи, а чувствительность — 96% и 97% соответственно. Используемый алгоритм улучшил выявляемость больных с диагнозом рака простаты 1-П стадиях, а, следовательно, расширяются возможности выбора метода лечения, что предотвратит преждевременную смертность и существенно продлит жизнь больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных раком простаты наблюдаются нарушения микроциркуляции, характеризующиеся снижением микроциркуляции в капиллярном русле, стазе крови в тканях простаты, поражённой злокачественной опухолью в сравнении с аденомой простаты.

2. Нарушение микроциркуляции у больных с раком простаты носит специфический характер для данного заболевания и заключается в снижение показателя микроциркуляции до 3,33+0,31 перф. ед. при накожной записи и до 6,23+0,44 перф. ед. при эндоуретральной записи и индекса микроциркуляции менее 0,433 ед.

3. В диагностике рака простаты при использовании накожной записи чувствительность метода ЛДФ составляет 92,7%, а специфичность -82,9%, при эндоуретральной записи - 94,3% и 90,3% соответственно.

4. Модифицированный алгоритм диагностики рака простаты имеет высокие показатели чувствительности и специфичности, которые составляю 96% и 93% соответственно при накожной записи ЛДФ, 97% и 94% - соответственно при эндоуретральной записи.

5. Дополнительные затраты для внедрения предложенного алгоритма на территории Алтайского края составили 31 855 280 рублей.

Выводы.

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в точке проекции простаты позволяет выявить снижение микроциркуляции в капиллярном русле, стаз крови в тканях простаты, поражённой злокачественной опухолью.

2. Установлено, что при раке простаты нарушение микроциркуляции более выражены, чем при аденоме, при этом показатель микроциркуляции при раке составляет 3,33+0,31 перф. ед. при накожной записи и 6,23+0,44 перф. ед. при эндоуретральной записи; значения индекса микроциркуляции составляет менее 0,433 ед.

3. Метод ЛДФ в диагностике рака простаты имеет высокие показатели чувствительности и специфичности, которые составляют 92,7% и 82,9% соответственно при накожной записи и при эндоуретральной записи -94,3% и 90,3% соответственно.

4. На основе существующих методов диагностики рака простаты и метода лазерной допплеровской флоуметрии разработан модифицированный алгоритм диагностических мероприятий по выявлению рака простаты, который имеет высокие показатели эффективности. Чувствительность предложенного алгоритма составляет 96% при накожной записи и 97% при эндоуретральной; специфичность - 93% и 94% соответственно.

5. Дополнительные затраты для внедрения предложенного алгоритма на территории Алтайского края составили 31 855 280 рублей.

Практические рекомендации.

1. Дополнить существующие методы диагностики рака простаты методом лазерной допплеровской флоуметрии, запись которой производится согласно акупунктурным точкам с точки проекции простаты - Т1, находящаяся на одинаковом расстоянии между анальным отверстием и корнем мошонки по средней линии (шву промежности), или эндоуретрально выше семенного бугорка с простатического отдела уретры при помощи уретроскопа или цистоскопа.

2. С целью выявления рака простаты на начальных стадиях у всех мужчин в возрасте старше 40 лет при обращении к урологу рекомендовано ежегодное проведение диагностических мероприятий по выявлению рака простаты по предложенному алгоритму, включающего такие методы, как пальцевое ректальное исследование, определение уровня простат-специфического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование простаты, лазерную допплеровскую флоуметрию простаты и при необходимости биопсию простаты.

3. При использовании алгоритма диагностики рака простаты следует пользоваться «Правилом больших диагностических критериев», которое заключается в следующем: при подозрительных результатах обследования не менее чем у двух больших диагностических критериев (ПСА, ТРУЗИ, ЛДФ) пациент направляется на биопсию простаты; если подозрительные результаты обследования определяются у 1 большого диагностического критерия вне зависимости от результатов ПРИ, пациент остается под наблюдением с контролем обследований 1 раз в год.