Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных хирургических заболеваниях почек

На правах рукописи

> I

\ )

АБДУЛХАКИМОВ Эльмир Равильевич

СООТНОШЕНИЕ ВНУТРИОРГАННОЙ И КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003444925

Работа выполнена на кафедре урологии и нефрологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в урологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы г Астрахани Научный руководитель: Заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

профессор ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», доктор медицинских наук

профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию», доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»____ 2008 года

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в

Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, Д 6)

Автореферат разослан « » ¿^с-ОсХ^Л 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Мнрошников Валентин Михайлович

Яненко Элана Константиновна

Родоман Владимир Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема заболеваний органов мочеполовой системы имеет огромное медицинское и социальное значение, что обусловлено широким распространением этих заболеваний, существенным влиянием их на качество жизни, а в ряде случаев - и серьёзным прогнозом для жизни (JTo-паткин Н А , 2008)

К сожалению, несмотря на значительные успехи, достигнутые современной медициной, на практике сохраняется ряд сложностей в отношении диагностики, терапии и профилактики острого пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза и опухолей почек, о чем свидетельствуют и клинические наблюдения, и патологоанатомическая статистика (Лопаткин Н А , 1998, Синякова Л А , 2003) Диагностические проблемы, как правило, возникают на ранних стадиях заболеваний из-за дефицита объективных данных Нередко имеются трудности при оценке степени активности воспалительного процесса в мочевой системе Не меньшие сложности возникают и при оценке эффективности проводимой терапии, при объективизации показаний к оперативному лечению, при прогнозировании риска возможных осложнений

Таким образом, клиническая практика остро нуждается в надежных, простых и безопасных способах ранней диагностики и контроля эффективности лечения рассматриваемых заболеваний С этих позиций представляется весьма интересным изучение процессов микроциркуляции при хирургических заболеваниях почек

В патогенезе многих урологических заболеваний ведущее место занимают нарушения микроциркуляции тканей Микроциркуляторное русло (МЦР) одним из первых реагирует на воздействие факторов внешней и внутренней среды, приводя местную гемодинамику в соответствие с потребностями организма, и тем самым отражает различные стороны патологического процесса в том или ином органе

Микроциркуляторное русло играет важную роль в поддержании жизнеспособности органов и тканей, в течение воспалительных и репа-ративных процессов путем регуляции адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществления клеточных функций (Каплунова О А , 2004, Асфандияров Ф Р , 2007) При многих заболеваниях изменения микроциркуляции составляют ведущее звено патогенеза Нарушения микроциркуляции могут быть причиной не только заболеваний, но и их обострений (Зайко Н Н , Быць Ю В , Атаман А В и др , 2007) Изменения микроциркуляции возникают раньше и исчезают позже кли-

нических проявлений патологического процесса, и поэтому состояние кровотока в микроциркуляторном русле несет ценную диагностическую информацию о состоянии организма (Козлов В И с соавт, 1994)

Расстройство микроциркуляции изменяет кислородный баланс тканей с развитием гипоксии и метаболического ацидоза, что приводит к дестабилизации обменных процессов, и как следствие - к снижению сопротивляемости ткани органа к инфекции и быстрому размножению бактерий (Винник Ю С с соавт, 1998, Лопаткин Н А , 1998, 2006, Агас1-го\ К М , РоШап М , У1асЬюй5 I, Биоку М В , 1996) При развитии воспалительного процесса существующие микроциркуляторные расстройства усугубляются, замыкая, таким образом, порочный круг и создавая фон для прогрессирования процесса

Следует подчеркнуть, что нарушения микроциркуляции играют ведущую роль в патогенезе многих урологических заболеваний (Тель Л 3 , Лысенков С П, Шарипова Н Г, 2007) В частности, большинство урологов считают, что в развитии всех форм простатита первостепенное значение имеют микроциркуляторные нарушения в предстательной железе, обуславливающие снижение её барьерной и моторной функции (Полунин А И , Мирошников В М , Луцкий Д Л , Николаев А А , 2001, Ершов В В , 2008)

На роль микроциркуляторных расстройств в стенке мочевого пузыря, как главного фактора в генезе острого цистита указывают многие авторы (Даниленко В Р , 1995, Неймарк Б А , 2001, Кульчавения В Р , Брижатюк Е В , 2003, Рафальский В В , Рохликов И М , Малеев И В , 2003) У женщин с функциональными уродинамическими нарушениями, как правило, выявляется ишемия стенки мочевого пузыря, что способствует развитию воспалительного процесса в нём (Сеймивский А Д , Голод И М , Носов А Т , 1990)

Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что для развития пиелонефритического процесса предшествующие нарушения внутрипочечной гемодинамики не менее существенны, чем уродинамическая дисфункция (Борисов А И, 1995, Лысикова М , Вальд М , Масиновски 3 , 2004)

Для изучения микроциркуляции использовалась лазерная доп-плеровская флоуметрия (ЛДФ) Этот метод оптимально подходил для задач нашего исследования ввиду своей информативности, простоты выполнения и неинвазивности (Козлов В И , Морсков В Ф , Кишко В И, Соколов В Г и др, 1995, Покровский А В , Козлов В И , 2000, Неймарк А И , 2002, Шафиева Д Г, 2004, Круглов В А , 2005, Бредихин М В , 2005) В то же время в доступной литературе мы не нашли интраопера-

ционного применения лазерной допплеровской флоуметрии при хирургических заболеваниях почек с диагностической целью и для уточнения патологического процесса

Полученные результаты свидетельствуют о том, что объективную оценку микроциркуляции в почке можно получить с помощью ЛДФ, проводимой интраоперационно, непосредственно с капсулы почки Выбор фиброзной капсулы почки в качестве тест-объекта при изучении микроциркуляции почки оправдан его связями и зависимостью от органного кровотока Отдельные фазы этих изменений капсулярного сосудистого русла можно обнаружить при жизни

Таким образом, изучение микроцнркуляторных нарушений методом ЛДФ и выявление соотношения между кожной и органной микроциркуляцией при остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, гидронефрозе и опухолях почек в комплексе с традиционными методами обследования урологического больного представляет определенный интерес с позиции оценки органной микроциркуляции и ее взаимосвязи с клиническими проявлениями и лабораторными показателями с целью более ранней диагностики, своевременного назначения адекватной терапии и оценки эффективности лечения при различных заболеваниях почек

Цель исследования:

Улучшить диагностику заболеваний почек путем внедрения метода лазерной допплеровской флоуметрии в практическую урологию

Задачи исследования:

1 Дать оценку прижизненной микроциркуляции в почках при мочекаменной болезни, гидронефрозе, остром пиелонефрите, новообразованиях и неосложненном нефроптозе с помощью ЛДФ

2 Определить показатели кожной микроциркуляции в проекционных зонах почек до и после операции методом лазерной допплеровской флоуметрии

3 Выявить закономерности изменения микроциркуляции при различных патологических процессах в почках интраоперационным способом

4 Показать корреляционную зависимость лабораторно-клинических показателей у обследованных больных с данными ЛДФ при накожном и интраоперационном исследовании

Научная новизна работы

В работе рассмотрен один из аспектов фундаментальной медико-биологической проблемы - проблемы микроциркуляции Впервые с помощью высокоинформативного метода лазерной допплеровской фло-уметрии изучены процессы микроциркуляции в норме и при наиболее часто встречающихся заболеваниях почек, проанализирована динамика микроциркуляторной картины во взаимосвязи с клиническими и лабораторными данными Определены ЛДФ-критерии ранней диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения указанных заболеваний, продемонстрированы возможности и перспективы использования метода ЛДФ в урологической практике

Впервые в клинических условиях выполнено параллельное накожное и интраоперационное исследование почечной кортикальной микроциркуляции и установлен характер взаимосвязи между органной и кожной микроциркуляцией в проекции органа, свидетельствующий о глубокой общности механизмов нарушения микроциркуляции Выявленные закономерности открывают широкие методические перспективы для неинвазивного исследования органного микрокровотока в урологической практике

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в обосновании использования метода лазерной допплеровской флоуметрии для ранней диагностики и дифференциальной диагностики хирургической патологии почек и прогнозирования риска осложнений В процессе изучения состояния процессов микроциркуляции при хирургической урологической патологии сформулированы ЛДФ-критерии активности воспалительного процесса, диагностические, дифференциально-диагностические и прогностические критерии осложнений при различных заболеваниях почек

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все исследования выполнены автором самостоятельно, в том числе клиническая часть, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов Автором опубликовано 9 научных работ по теме диссертации, в журнале «Вестник» ВГМУ - Волгоград 2008, рекомендуемом ВАК, материалах Всероссийских конференций и XI Всероссийского съезда урологов, сборниках научных трудов В опубликованных работах полностью изложены материалы диссертации, таблицы, рисунки и диаграммы изготовлены лично автором

Основные положения, выносимые на защиту

1 Показатели ЛДФ, полученные интраоперационно с поверхности почки, коррелируют с кожными показателями, зарегистрированными в проекционных биологически активных точках

2 Соотношения показателей накожной и интраоперационной микроциркуляции, полученные методом ЛДФ, существенно отличаются при различных заболеваниях почек

3 Установленные с использованием ЛДФ критерии оценки почечной микроциркуляции могут применяться при диагностике заболеваний верхних мочевых путей и при оценке эффективности их лечения

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научно-медицинского общества урологов (2006, 2007, 2008), областной научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей Астраханской области (2006, 2007), на клинической конференции хирургов Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 (2006, 2007), а также на двух научно-практических конференциях Российской академии естествознания (2006, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты нашли применение как дополнительный способ диагностики и дифференциальной диагностики при хирургических заболеваниях почек, а также для оценки эффективности их лечения и прогнозирования осложнений в урологических отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 и негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» г Астрахани.

Материалы диссертации используются в преподавании студентам, интернам, ординаторам и слушателям факультета усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии, что способствует лучшему пониманию обучающимися этиопатогенеза острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и более глубокой интеграции знаний, полученных на других клинических и теоретических кафедрах академии

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и нефрологии Астраханской государственной медицинской академии в рамках проблемы по изучению вопросов морфофункциональной организации живых систем в норме, патологии и индивидуального развития, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ Номер Госрегистрации 01 960 004483 (шифр по академии 193 04)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, включая 12 подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 267 источников (211 отечественных и 56 иностранных) В работе содержится 17 таблиц и 72 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 93 пациента с хирургическими заболеваниями почек, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении Алексавдро-Мариинской областной клинической больницы Пациенты группировались по нозологическому признаку - больные с опухолями почек (12), острым пиелонефритом (10), мочекаменной болезнью (42), гидронефрозом (11) Контрольную группу составили 18 пациентов с неосложненным нефропто-зом

Для исследования микроциркуляции использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, изготавливаемый Российским научно-производственным предприятием «ЛАЗМА», оснащенный одним излучателем - гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм (Козлов В И , Мач Э С , Сидоров В В , 2000)

Для оценки особенностей микроциркуляции непосредственно в почке регистрацию ЛДФ-грамм проводили интраоперационно После мобилизации почки к поверхности ее нижнего полюса подводился датчик и устанавливался на участок, свободный от видимых гнойно-деструктивных проявлений Оптоволоконный кабель фиксировался подручными хирургическими инструментами таким образом, чтобы датчик не перемещался относительно почки при дыхательных экскурсиях ЛДФ-грамма регистрировалась в течение 3-х минут

Учитывая, что самым доступным объектом для исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии является кожа, в работе мы исследовали кожную микроциркуляцию в проекции почек, используя для этого две биологически активные точки тэнь-шу (локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками L]-L2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии), и дзинь-мэнь (расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра)

С целью выявления соотношения между кожной и внутриорган-ной микроциркуляцией ЛДФ-граммы регистрировались в день поступления в клинику (с кожных биологически активных точек), при выполнении оперативного пособия, а также при выписке из стационара

В общей сложности в ходе работы было проанализировано 577 ЛДФ-грамм, в том числе 90 контрольных Обработка полученного материала производилась с помощью программы MS Excel 2003 на ПЭВМ Pentium III - 1400, с использованием стандартных статистических методов По сходным данным вычисляли основные параметры среднее арифметическое (М), ошибку средней (т), стандартное отклонение (5) Производился корреляционный анализ показателей, так как характер материала не позволил применить параметрические статистические методы (не известен характер распределения, недостаточна величина выборки по объему) Из непараметрических методов наиболее адекватным оказался метод определения оценки тесноты связи с помощью коэффициента корелляции знаков

Результаты исследований и их обсуждение

Средние показатели ЛДФ, полученные у пациентов контрольной группы, мы расценивали как норму и использовали для сравнения с показателями, зарегистрированными у больных с заболеваниями почек При контрольной флоуметрии было выявлено, что колебания показателя микроциркуляции в коже составили от 2,6±0,3 до 3,6±0,4 пф ед, при интраоперационном исследовании почек показатель микроциркуляции составлял 24,7±3,9 пф ед, что на порядок выше и достоверно отличается от результатов (р>0,05), полученных с кожи В послеоперационном периоде показатель микроциркуляции возрастает в кожных точках дзинь-мэнь на стороне операции с 3,6 до 4,7 пф ед и соответственно тэнь-шу - с 2,6 до 4,6 пф. единиц

Коэффициент вариации, который можно трактовать как временную изменчивость микрокровотока, менялся разнонаправленно, но имел

тенденцию к уменьшению после операции например, в точке дзинь-мэнь справа до операции - 37,4±8,1%, в послеоперационном периоде -17,2±7,1 %

Статистически значимых различий среднего уровня перфузии в зависимости от стороны исследования выявлено не было

Значения нейрогенного тонуса при исследовании кожной и почечной микроциркуляции находятся в пределах 2,1-2,7=0,2 пф единиц Миогенный тонус с кожных точек по сравнению с нейрогенным тонусом несколько ниже - 1,9-2,3±0,2 пф ед, как и с интраоперационных показателей Показатель шунтирования, являясь результатом отношения миогенного тонуса к нейрогенному тонусу, не превышал единицы как в кожных точках, так и с поверхности почки при интраоперационной регистрации В послеоперационном периоде этот показатель не изменялся Это свидетельствует о сохраненном нутритивном кровотоке

При анализе амплитудно-частотного спектра, а также нормированных характеристик ритмов колебаний у всех обследованных лиц контрольной группы, независимо от точки регистрации, выявлено доминирование активных факторов модуляции капиллярного кровотока, о чем свидетельствует преобладание собственных, вазомоторных колебаний микроциркуляторного русла над дыхательными и пульсовыми ритмами, привносимыми в микрососудистую систему пассивно, извне, в связи с дыхательными экскурсиями и работой сердца Это свидетельствует о перераспределении кровотока в пользу «нутритивных» путей модуля микроциркуляции

При оценке соотношения кожной и почечной микроциркуляции сила связи колеблется в пределах от 0,1 до 1

При флоуметрии у пациентов с хирургическими заболеваниями почек было выявлено, что ЛДФ-граммы у них отличаются от результатов контрольной лазерной допплеровской флоуметрии Анализ лазерной допплеровской флоуметрии выявил снижение показателя микроциркуляции при гидронефрозе и мочекаменной болезни при локализации конкремента в мочеточнике (15,8±5,7 и 15,8±4,3 пф ед против 24,7±0,34 пф ед в контрольной группе) Это связано с выраженным нарушением оттока мочи и ишемией кортикального слоя почки в результате микро-циркуляторных нарушений в ее паренхиме (рис 1)

При остром гнойном пиелонефрите обнаружено увеличение показателя микроциркуляции (ПМ) в сравнении с контролем Объяснение зарегистрированных сдвигов ЛДФ-грамм следует искать в патофизиологии воспалительного процесса Известно, что основными сосудистыми феноменами при воспалении являются выраженная дилатация сосу-

дов, повышенное кровенаполнение тканей, рост сосудистой проницаемости с последующей экссудацией и стазом крови в венулярном звене. Увеличение ПМ обусловлено местным повышенным кровенаполнением тканей - артериальной гиперемией, которая наблюдается на первых этапах воспалительной реакции (рис. 2).

В остальных нозологиях, изученных в работе, не отмечается изменений параметра микроциркуляции, что, видимо, связано с менее выраженными нарушениями функции почек.

Патология почек, представленная в нашем исследовании, сопровождалась повышением сосудистого сопротивления в капиллярном звене почки вследствие повышения миогенного тонуса.

Показатель шунтирования (ПШ) в контроле демонстрирует сохраненный «нутритивный» кровоток, так как значение его менее 1.

При всех рассматриваемых урологических заболеваниях этот показатель определяет активность артериоло-венулярных анастомозов, т.е. больше 1 (рис.3).

30 25 20 15 10 5 0

1 Ш 1—и ¡14

дзинь-мэнь справа тэнь-шу справа почка

иктраоперационно

□ гидронефроз 0 контрольная группа

Рис. 1 Показатель микроциркуляции при гидронефрозе

35 30 25 20 15 10

«1111

ИШИ

даинь-мэнь справа

почка интраоперационно

□ острый пиелонефрит 0 контрольная группа

Рис. 2. Показатель микроциркуляции при остром гнойном пиелонефрите

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

-I

#

дзинь-мзнь справа тэнь-шу справа

□ НТ □ МТ а ПШ

почка штраоперационно

Рис. 3. Сравнительный анализ показателей нейрогенного и миогенного тонуса при мочекаменной болезни (чашечковые камни)

При анализе амплитудно-частотного спектра выявленные изменения касались амплитуд нейрогенной, миогенной (определяющие так называемого активного механизма модуляции) и дыхательной составляющих колебаний кровотока (дыхательная составляющая вместе с сердечной составляющей определяют пассивный механизм кровотока). Изученные случаи урологических заболеваний характеризовались преобладанием нейрогенного диапазона над всеми остальными, являясь индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса. Как следствие, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывало повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение «нут-ритивного» кровотока.

В сравнении с контрольными данными отмечено повышение амплитуды дыхательных колебаний, что связано с экскурсиями грудной клетки и перепадами венозного давления, как свидетельство увеличения застойных явлений в венозном звене. Венозный стаз и нарушения реологического состояния крови способствуют лучшему проведению в микроциркуляторное русло дыхательных ритмов со стороны путей оттока. Дыхательные ритмы задаются далеко за пределами микроциркуля-торного русла и потому трактуются как пассивные факторы (рис. 4).

5

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

Гидронефроз

Контрольная группа

г

г

/

/

1/

Пг*~ ть-,

□ Н Атах ЦМ Ата: ■ Д Атах

□ С Атах

Рис. 4. Характеристика максимальных амплитуд колебаний в различных волновых диапазонах при гидронефрозе (анализ амплитудно-частотного спектра)

При остром пиелонефрите, в отличие от остальных случаев, происходит возрастание амплитуды пульсовой волны при одновременном повышении перфузии (рост параметра М), что означает увеличение притока в МЦР артериальной крови. Вазодилятадия и артериальная гиперемия приводят к поступлению в микрососудистое русло большего количества эритроцитов, с которыми привносятся пульсовые ритмы со стороны путей притока (рис.5).

При анализе амплитуд колебаний нормированных значений М и среднего квадратического отклонения отмечались те же изменения, что и при анализе абсолютных величин, но с большей степенью достоверности (рис.6).

Нарушение органного кровообращения на фоне патологического процесса в почке должно неизбежно сказываться на кожной микроциркуляции в проекции почки. Как известно, эти изменения микрогемодинамики находят своё отражение даже на лабораторном уровне, например, при определении сравнительного лейкоцитоза в виде различных показателей крови, взятой из симметричных точек поясничной области в проекции поражённой острым пиелонефритом и интактной почки. Данный факт был подтвержден результатами проведённой нами в исследовании интраоперационной ЛДФ, свидетельствующей об общих тенденциях и сходности микроциркуляторных расстройств в коже и почке.

Рис. 5. Динамика максимальных амплитуд колебаний в различных волновых диапазонах при остром гнойном пиелонефрите

Рис. 6. Характеристика нормированных показателей по среднему квадратическому отклонению в различных - волновых диапазонах при гидронефрозе (анализ амплитудно-частотного спектра)

Проведённые нами дополнительно морфологические исследования структуры почки при изученных урологических заболеваниях подтверждают наличие корелляций между показателями кожной и ин-траоперационной микроциркуляции (рис. 7).

Рис. 7. Препарат почки больного П., 57 лет с коралловидным камнем. Ок.15. 06.20. Гематоксилин-эозин

В частности, нашим исследованием непараметрическим методом оценки данных - коэффициентом корелляции знаков - была оценена теснота связи между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ Отражая корелляционную зависимость между сравниваемыми параметрами, этот метод позволил при изученных урологических заболеваниях обнаружить наличие связей различной степени (от слабой до сильной) между показателями ЛДФ, снятыми в биологически активных точках на коже и непосредственно с поверхности почки во время хирургического вмешательства, что подтверждает диагностическую ценность данного метода и открывает перспективы его использования как при дифференциальной диагностике в урологии, так и для оценки эффективности лечения широкого круга почечной патологии (рис 8, 9, 10, 11)

Рис 8 Оценка соотношений между показателями ЛДФ с биологически активных кожных точек и почки (интраоперационно) при опухоли почки

ной допплеровской флоуметрии с кожи, позволяют объективно судить об особенностях органной микроциркуляции

2 Для оценки микроциркуляции в почке при ее различных заболеваниях регистрацию накожных показателей лазерной допплеровской флоуметрии оптимально проводить в двух парных точках дзинь-мэнь и тэнь-шу (точка тэнь-шу локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками ЬГЬ2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии, точка дзинь-мэнь расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра)

3 Выявленные нарушения микроциркуляции соответствуют типичным изменениям при исследованных нами заболеваниях и характеризуются преобладанием нейрогенного диапазона над всеми остальными, отражая усиление кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса Как следствие, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение «нутритивного» кровотока

4 В ходе тестирования лазерной допплеровской флоуметрии обнаружена связь между кожными и интраоперационными значениями почки Показатели лазерной допплеровской флоуметрии, зарегистрированные у пациентов с неосложненным нефроптозом в биологически активных точках кожи в проекции почек (дзинь-мэнь, тэнь-шу) и нижнего полюса почки во время оперативного вмешательства (контроль), существенно отличаются от значений лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с хирургическими заболеваниями почек в аналогичных точках

5 Лазерная допплеровская флоуметрия является надежным методом ранней диагностики изученных заболеваний почек, при этом высокая информативность определяется совокупностью таких показателей лазерной допплеровской флоуметрии, как параметр микроциркуляции, нейрогенный, миогенный тонус, показатель шунтирования, амплитудно-частотный спектр, нормированные величины амплитуд дыхательных, сердечных, миогенных и нейрогенных колебаний

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) рекомендуется использовать в целях ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний почек Накожную лазерную доп-плеровскую флоуметрию для оценки почечной гемодинамики у

больных с хирургическими заболеваниями почек следует проводить до операции в двух стандартных парных кожных точках 1-я - точка дзинь-мэнь, 2-я - тэнь-шу Точка тэнь-шу локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками Ь,-Ь2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии Точка дзинь-мэнь расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра

2 Кроме предоперационной накожной лазерной допплеровской фло-уметрии рекомендуется использовать этот метод интраоперационно для снятия показателей с поверхности пораженной почки с целью их сопоставления и использования в послеоперационном периоде для оценки эффективности проводимого лечения Соотношение кожной и почечной гемодинамики по результатам лазерной допплеровской флоуметрии следует также учитывать для установления распространенности патологического процесса и своевременного выбора тактики лечения и адекватных профилактических мероприятий •

3 Метод лазерной допплеровской флоуметрии, как один из наиболее высоко информативных методов исследования состояния микродинамических нарушений при хирургической патологии почки, можно использовать для прогнозирования течения патологического процесса в ней

4 Учитывая высокую достоверность различий между показателями лазерной допплеровской флоуметрии у больных с серозным и гнойным воспалительным процессом в почках, рекомендуем включение разработанных критериев в систему показаний к оперативному лечению пиелонефрита

5 При почечных заболеваниях целесообразно проводить кожную лазерную допплеровскую флоуметрию в биологически активных точках в динамике, так как более раннее выявление неблагоприятных сдвигов по данным показателей лазерной допплеровской флоуметрии позволяет своевременно оптимизировать проводимую терапию, предотвратить возможные осложнения, избежать хирургического вмешательства

6 При лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы необходимо уделять большее внимание коррекции микроциркуляторных нарушений, так как, согласно проведенному исследованию, стандартного курса терапии часто оказывается недостаточно для их полной ликвидации, в результате чего создаются благоприятные условия для развития хронических форм заболеваний

Дзинь-мэнь/ почка Тэнь-шу/ почка

Рис. 9. Оценка соотношений между показателями ЛДФ с биологически активных кожных точек и почки (интраоперационпо) при мочекаменной болезни

-А-Дзинь-мэнь/ почка —■ Тзнь-шу/ почка

Рис. 10. Оценка соотношений между показателями ЛДФ с биологически активных кожных точек и почки (интраоперационно) при гидронефрозе

•' \ / '/V

• Л '■уг \ / \ х / \

# ¿¡р ^ ^ # ^ / > к

| -А-Дзинь-мэнь/почка -и- ■ Тэнь-шу/ почка |

Рис. 11 Оценка соотношений между показателями ЛДФ с биологически активных кожных точек и почки (интраоперационно) при остром пиелонефрите

Отдельно следует отметить, что интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия, принципиальная возможность которой продемонстрирована в работе, является чрезвычайно перспективным направлением в хирургии в целом, так как, несомненно, даёт широкие возможности для решения ряда практических задач оперативной урологии: объективизации жизнеспособности тканей, решения вопросов выполнения пластических операций на мочевыделительных путях, обоснования наиболее оптимального вмешательства с позиций сохранности микроциркуляторного русла и тому подобное.

Таким образом, проведённое исследование показало, что лазерная допплеровская флоуметрия является ценным дополнительным диагностическим методом, позволяющим получать важную информацию при заболеваниях органов мочеполовой системы, оценивать степень поражения почки, активности процесса в ней и эффективность проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Микроциркуляторные расстройства играют существенную роль в патогенезе хирургических заболеваний органов мочеполовой системы. Значения показателей микроциркуляции, полученные при лазер-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Э Р Абдулхакимов, Ф Р Асфандияров Гнойные осложнения острого пиелонефрита // Материалы 84-й студенческой научно-практической конференции, посвященной 85-летию АГМА - Астрахань, 2004 -с 10-16

2 ЭР Абдулхакимов, ФР Асфандияров, В М Мирошников Анализ органоуносящих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях почек - Труды АГМА - т 32 - Астрахань, 2005 - с 7-9

3 ЭР Абдулхакимов Аналнз причин органоуносящих операций в урологии // Журнал РАЕ «Фундаментальные исследования» - М, 2005 - № 5 - с 34-35

4 ЭР Абдулхакимов, Ф Р Асфандияров, В А Круглов Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных заболеваниях почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии// В кн «Актуальные вопросы современной хирургии» - Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов - Астрахань, 2006 - с 288-289

5 ЭР Абдулхакимов, В А Круглов, Ф Р Асфандияров Состояние микроциркуляции при островоспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы// В кн «Актуальные вопросы современной хирургии» - Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов -Астрахань, 2006 -с 305-306

6 ЭР Абдулхакимов, Ф Р Асфандияров, В М Мирошников Интрао-перационная лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях почек//Труды АГМА -т 33 - Астрахань, 2006 - с 286-291

7 ЭР Абдулхакимов, В А Круглов Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при островоспалительных урологических заболеваниях// В кн. «Актуальные вопросы современной урологии» - Сборник научных работ, посвященных 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов - Астрахань, 2007 - с 44-52

8 ЭР Абдулхакимов Оценка микроциркуляторных нарушений при хирургических заболеваниях почек методом ЛДФ // Материалы XI Всероссийского съезда урологов - М , 2007 - с 356-366

9 ЭР Абдулхакимов, ФР Асфандияров Микроциркуляторное русло почек при мочекаменной болезни по данным лазерной допплеров-

ской интраоперационной флоуметрии и морфологическом исследовании - Вестник ВГМУ - Волгоград, 2008 -№1 -с 26-28

«Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных хирургических заболеваниях почек» Абдулхакимов Эльмир Равильевич (Россия)

Работа посвящена изучению процессов микроциркуляции при хирургических заболеваниях почек С использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии проведён подробный анализ микроциркуля-торных нарушений при остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, гидронефрозе, новообразованиях почек во взаимосвязи с клинико-лабораторными данными В результате были установлены критерии ЛДФ-показателей в норме и в условиях патологии, определено их диагностическое, дифференциально-диагностическое и прогностическое значение при ряде урологических заболеваний Удалось установить связь изменений микроциркуляции в почке интраоперационно и в ее проекционных зонах на коже

Результаты исследования позволили внедрить в практическое здравоохранение новые подходы к дифференциальной диагностике и оценке эффективности лечения указанных заболеваний, что позволит существенно повысить эффективность урологической помощи

«The correlation of intraorgan and dermal microcirculation in different surgical diseases of kidneys» Abdulhakimov Elmir Ravilyevich (Russia)

The investigation is devoted to the study of processes of microcirculation in surgical diseases of kidneys Using the method of lazer doppler flowmetry there was made detailed analyses of microcirculatory disturbances in acute pyelonephritis, urolithic disease, hydronephrosis, kidney tumours in connection with clinico-laboratory data As result there were stated the criteria of curative-diagnostic forms of data in normality and the pathological changes, defined the diagnostic, differentiated-diagnostic and prognostic meaning in case of some urologic diseases It happened to find out the relation of changes in microcirculation of kidney by intraoperative method and its projectional zones on the scin

The results of investigation gave the possibility to introduce to practical health service some new forms of differentiated diagnostics and estimation of treatment effectiveness of such diseases and it will be the step to increase the effectiveness of urological help

АБДУЛХАКИМОВ Эльмир Равильевич

СООТНОШЕНИЕ ВНУТРИОРГАННОЙ И КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19 06 08 г Тираж 100 экз Заказ № 2430

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 41400, г Астрахань, ул Бакинская, 121

В патогенезе многих урологических заболеваний ведущее место занимают нарушения микроциркуляции тканей. Микроциркуляторное русло (МЦР) одним из первых реагирует на воздействие факторов внешней и внутренней среды, приводя местную гемодинамику в соответствие с потребностями организма, и тем самым отражает различные стороны патологического процесса в том или ином органе.

Микроциркуляторное русло играет важную роль в поддержании жизнеспособности органов и тканей, в течении воспалительных и репаративных процессов путем регуляции адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществления клеточных функций (Куприянов В.В. с соавт., 1975; Чернух A.M., 1979; Козлов В.И. с соавт., 1994; Каплунова О.А., 2004; Асфандияров Ф.Р., 2007). При многих заболеваниях изменения микроциркуляции составляют ведущее звено патогенеза. Нарушения микроциркуляции могут быть причиной не только заболеваний, но и их обострений (А.М.Чернух, 1979; С.А.Селезнев, 1986; Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.В. и др., 2007). Изменения микроциркуляции возникают раньше и исчезают позже клинических проявлений патологического процесса, и поэтому состояние кровотока в микроциркуляторном русле несет ценную диагностическую информацию о состоянии организма (Козлов В.И. с соавт., 1994).

Расстройство микроциркуляции изменяет кислородный баланс тканей с развитием гипоксии и метаболического ацидоза, что приводит к дестабилизации обменных процессов, и как следствие - к снижению сопротивляемости ткани органа к инфекции и быстрому размножению бактерий (Винник Ю.С. с соавт., 1998; Лопаткин Н.А., 1998, 2006; Azadzoi К.М., Pontari М., Vlachiotis J., Siroky M.B., 1996). При развитии воспалительного процесса существующие микроциркуляторные расстройства усугубляются, замыкая, таким образом, порочный круг и создавая фон для прогрессировать процесса.

Следует подчеркнуть, что в патогенезе многих урологических заболеваний нарушения микроциркуляции играют ведущую роль. В частности, большинство урологов считают, что в развитии всех форм простатита первостепенное значение имеют микроциркуляторные нарушения в предстательной железе, обуславливающие снижение её барьерной и моторной функции (Борисова-Хоменко В.М., Неймарк А.И., Вишняков И.В., 1984; Каплун М.И., Калимулли-на Л.Б., 1984; Ткачук В.Н., Горбачёв А.Г., Агулянский Л.И., 1989; Полунин А.И., Мирошников В.М., Луцкий Д.Л., Николаев А.А., 2001; Ершов В.В., 2008).

На роль микроциркуляторных расстройств в стенке мочевого пузыря как главного фактора в генезе острого цистита указывают многие авторы (Дани-ленко В.Р., 1995; Неймарк Б.А., 2001; Кульчавения В.Р., Брижатюк Е.В., 2003; Рафальский В.В., Рохликов И.М., Малеев И.В., 2003). У женщин с функциональными уродинамическими нарушениями, как правило, выявляется ишемия стенки мочевого пузыря, что способствует развитию воспалительного процесса в нём (Сеймивский А.Д., Голод И.М., Носов А.Т., 1990).

Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что для развития пиелонефритического процесса предшествующие нарушения внутрипочечной гемодинамики не менее существенны, чем уродинамическая дисфункция (Селезнев С.А., 1986; Борисов А. И., 1995).

Существует множество методов оценки состояния микроциркуляторного < русла. Во-первых, это морфологические методы исследования, в том числе с использованием телевидеотехники и компьютерной обработки, позволяющие оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные внутри - и внесосудистые изменения. Во-вторых, различные методы оценки тканевого кровотока: термометрия, определение тканевого Рн, электромагнитная флоуметрия, полярографическое определение тканевого кровотока по водороду, импендансная реоплетизмография, окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, флюоресцентная микроангиография, введение меченых микросфер и.т.д. (Казаков Ю.И., Бобков В.В., 1997). В то же время данные методы исследования не позволяют оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его регуляции. Многие из них нашли применение лишь в экспериментальной медицине ввиду своей трудоемкости, другие связаны с необходимостью использования дорогостоящей техники. Кроме того, вышеназванные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики (Маколкин В.И., 1999; При-езжев А.В., 2000).

В настоящее время объективную картину степени кровоснабжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ).

Лазерная допплеровская флоуметрия является методом оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь — эритроцитов. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции, характеризующий перфузию тканей, прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузионных единицах (пф. ед.).

Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени, оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции.

Анализ литературных данных позволяет предположить, что кожная микроциркуляция определенным образом отражает состояние органного кровотока. Однако она дает лишь косвенную оценку васкуляризации внутреннего органа и многие стороны этого процесса при различных урологических заболеваниях до сих пор не изучены.

Объективную оценку микроциркуляции в почке можно получить с помощью ЛДФ, проводимой интраоперационно, непосредственно с капсулы почки. Долгое время считалось, что фиброзная капсула выполняет защитную роль по отношению к почке. Переплетение коллагеновых и эластических волокон придаёт капсуле необходимую эластичность, что имеет значение при увеличении почки, например, при почечной колике, остром пиелонефрите, гидронефроч зе. С другой стороны, наличие гладкомышечных волокон позволяет допустить активную компрессионную функцию капсулы. Сказанное наводит на мысль о более сложной связи капсулы и почки, о биологической целесообразности этой связи.

Выбор фиброзной капсулы почки в качестве тест-объекта при изучении микроциркуляции почки оправдан его связями и зависимостью от органного кровотока. Отдельные фазы этих изменений капсулярного сосудистого русла можно обнаружить при жизни (Куприянова Н.В., 1970; Мельман Е.П.Д983).

В доступной литературе работ, посвященных изучению соотношения кожной и органной микроциркуляции при различных заболеваниях почек, полученных интраоперационно непосредственно с их поверхности, найти не удалось.

Таким образом, изучение данного вопроса представляется актуальным и практически значимым. Применение современного и высокоинформативного метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки почечной гемодинамики в комплексе с традиционными методами обследования урологического больного представляет определенный интерес с позиции оценки органной микроциркуляции и ее взаимосвязи с клиническими проявлениями и биохимическими показателями с целью более ранней диагностики, своевременного назначения адекватной терапии и оценки эффективности лечения при различных заболеваниях почек.

Цель исследования: улучшение диагностики заболеваний почек путём внедрения метода лазерной допплеровской флоуметрии в практическую урологию.

Задачи исследования:

1. Дать оценку прижизненной микроциркуляции в почках при мочекаменной болезни, гидронефрозе, остром пиелонефрите, новообразованиях и не-осложненном нефроптозе с помощью ЛДФ.

2. Определить показатели кожной микроциркуляции в проекционных зонах почек до и после операции методом лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Выявить закономерности изменения микроциркуляции при различных патологических процессах в почках интраоперационным способом.

4. Показать корреляционную зависимость лабораторно-клинических показателей у обследованных больных с данными ЛДФ при накожном и интра-операционном исследовании.

Новизна исследования: впервые изучена микроциркуляция почек при их различных заболеваниях интраоперационным путем и выявлена ее корреляция с кожной микроциркуляцией в проекционных биологически активных точках. Впервые определены ЛДФ-критерии диагностики при различных заболеваниях почек путем выявления соотношений между кожной и органной мик-р оциркуляцией.

Теоретическая и практическая значимость: впервые разработанные диагностические критерии и практические рекомендации по применению метода ЛДФ внедрены в практическую работу урологических клиник г. Астрахани (AM ОКБ №1 и НУЗ «МСЧ»), а также используются в преподавании урологии и нефрологии студентам и слушателям факультета усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии. В частности, полученные данные используются для ранней диагностики и дифференциальной диагностики патологии почек, оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования риска осложнений.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научно-медицинского общества урологов (2006, 2007, 2008), областной научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей Астраханской области (2006, 2007), на клинической конференции хирургов АМОКБ №1 (2006, 2007), а также на двух научно-практических конференциях Российской академии естествознания (2006, 2007).

Публикации по теме диссертационной работы

Основные положения диссертации отражены в 9 публикациях. Из них 2 — в научных журналах, 3 - в материалах Всероссийских конференций и XI Всероссийского съезда урологов , 4 - в сборниках научных трудов:

1. Гнойные осложнения острого пиелонефрита // Материалы 84-й студенческой научно-практической конференции, посвященной 85-летию АГМА. - Астрахань, 2004.- с. 10-16.

2. Анализ органоуносящих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях почек. — Труды АГМА. - т. 32. — Астрахань, 2005. - с. 7-9.

3. Анализ причин органоуносящих операций в урологии // Журнал РАЕ «Фундаментальные исследования». -М, 2005. - № 5. - с. 34-35.

4. Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных заболеваниях почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии// В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии». — Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов. — Астрахань, 2006. - с. 288-289.

5. Состояние микроциркуляции при островоспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы// В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - с. 305-306.

6. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях почек // Труды АГМА. - т.ЗЗ. - Астрахань, 2006. - с. 286-291.

7. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при островоспалительных урологических заболеваниях// В кн. «Актуальные вопросы современной урологии». - Сборник научных работ, посвященных 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов. - Астрахань, 2007. - с. 44-52.

8. Оценка микроциркуляторных нарушений при хирургических заболеваниях почек методом ЛДФ // Материалы XI Всероссийского съезда урологов. -М., 2007. - с. 356-366.

9. Микроциркуляторное русло почек при мочекаменной болезни по данным лазерной допплеровской интраоперационной флоуметрии и морфологическом исследовании. - Вестник ВГМУ. - Волгоград, 2008. - с. 26-28.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, 72 рисунка. Список литературы включает 267 источников (211 — отечественных и 56 иностранных).

выводы

1. Микроциркуляторные расстройства играют существенную роль в патогенезе хирургических заболеваний органов мочеполовой системы. Значения показателей микроциркуляции, полученные при лазерной допплеровской фло-уметрии с кожи, позволяют объективно судить об особенностях органной микроциркуляции.

2. Для оценки микроциркуляции в почке при её различных заболеваниях регистрацию накожных показателей лазерной допплеровской флоуметрии оптимально проводить в двух парных точках: дзинь-мэнь и тэнь-шу (точка тэнь-шу локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками L1-L2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии; точка дзинь-мэнь расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра).

3.Выявленные нарушения микроциркуляции соответствуют типичным изме нениям при исследованных нами заболеваниях и характеризуются преобладанием нейрогенного диапазона над всеми остальными, отражая усиление кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса. Как следствие, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение «нутритивного» кровотока.

4. В ходе тестирования лазерной допплеровской флоуметрии обнаружена связь между кожными и интраоперационными значениями почки. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии, зарегистрированные у пациентов с неос-ложненным нефроптозом в биологически активных точках кожи в проекции почек (дзинь-мэнь, тэнь-шу) и нижнего полюса почки во время оперативного вмешательства (контроль), существенно отличаются от значений лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с хирургическими заболеваниями почек в аналогичных точках.

5. Лазерная допплеровская флоуметрня является надёжным методом ранней диагностики изученных заболеваний почек, при этом высокая информативность определяется совокупностью таких показателей лазерной допплеровской флоуметрии, как параметр микроциркуляции, нейрогенный, миогенный тонус, показатель шунтирования, амплитудно-частотный спектр, нормированные величины амплитуд дыхательных, сердечных, миогенных и нейрогенных колебаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) рекомендуется использовать в целях ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний почек. Накожную лазерную допплеровскую флоуметриюдля оценки почечной гемодинамики у больных с хирургическими заболеваниями почек следует проводить до операции в двух стандартных парных кожных точках: 1-я — точка дзинь-мэнь, 2-я — тэнь-шу. Точка тэнь-шу локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками L\-L2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии. Точка дзинь-мэнь расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра.

2. Кроме предоперационной накожной лазерной допплеровской флоуметрии рекомендуется использовать этот метод интраоперационно для снятия показателей с поверхности поражённой почки с целью их сопоставления и использования в послеоперационном периоде для оценки эффективности проводимого лечения. Соотношение кожной и почечной гемодинамики по результатам лазерной допплеровской флоуметрии следует также учитывать для установления распространенности патологического процесса и своевременного выбора тактики лечения и адекватных профилактических мероприятий.

3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии, как один из наиболее высоко информативных методов исследования состояния микродинамических нарушений при хирургической патологии почки, можно использовать для прогнозирования течения патологического процесса в ней.

4. Учитывая высокую достоверность различий между показателями лазерной допплеровской флоуметрии у больных с серозным и гнойным воспалительным процессом в почках, рекомендуем включение разработанных критериев в систему показаний к оперативному лечению пиелонефрита.

5. При почечных заболеваниях целесообразно проводить кожную лазерную допплеровскую флоуметрию в биологически активных точках в динамике, так как более раннее выявление неблагоприятных сдвигов по данным показателей лазерной допплеровской флоуметрии позволяет своевременно оптимизировать проводимую терапию, предотвратить возможные осложнения, избежать хирургического вмешательства.

6. При лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы необходимо уделять большое внимание коррекции микроциркуляторных нарушений, так как, согласно проведённому исследованию, стандартного курса терапии часто оказывается недостаточно для их полной ликвидации, в результате чего создаются благоприятные условия для развития хронических форм заболеваний.