Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Микроциркуляция стенки мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при оперативном и консервативном лечении

На правах рукописи

Ишемгулов Руслан Радикович

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ И КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ176614

Москва-2007

003176614

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор

Валентин Николаевич Павлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Александр Консташипович Чепуров доктор медицинских наук, профессор Александр Валентинович Амосов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «// » ^¿¿¿Р-г//^? 2007 г в часов на заседании Диссертационного Совета Д 2084)56 01 при ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу 105425 г Москва, 3-я Парковая улица, дом 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу 105425 г Москва, 3-я Парковая улица, дом 51

Автореферат разослан «. // » 2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208 056 01, доктор медицинских наук

Перепанова Т С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой сферы у мужчин пожилого и старческого возраста, вызывающая обструкцию нижних мочевых путей и может, проявляться уже в возрасте 40-50 лет (Н А Лопаткин, 2003) Частота признаков доброкачественной гиперплазии предстательной железы постепенно нарастает и составляет от 11,3% у мужчин в возрасте 40 - 50 лет и достигает 81,4% у лиц в возрасте 80 лет, что является тяжелым страданием для больного, существенно влияющим на его качество жизни (Ю Г Аляев, 2005)

В последние время много внимания уделяется изучению морфофункциональных особенностей кровеносного микроциркуляторного русла различных органов На уровне микроциркуляторного русла протекают обменные процессы в тканях, встречаются компенсаторно-приспособительные устройства, для регуляции кровотока (В В Куприянов, 1975) Вопросам изучения путей микроциркуляции посвящены конференции, международные симпозиумы, что свидетельствует об актуальности данной проблемы

В своих работах ОБ Лоран и ЕЛ Вишневский (1998) доказали значимость оценки кровообращения в стенке мочевого пузыря в определении тактики лечения больных гиперплазией простаты Вместе с тем, наиболее значимые изменения кровообращения при заболеваниях предстательной железы более вероятны в области шейки мочевого пузыря

Изучение особенностей изменений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляет собой большой научный интерес - появляется возможность наблюдать этапы развития нарушений микроциркуляции у данных пациентов

Оценка микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента могла бы быть полезна для выбора метода лечения, прогнозирования ожидаемых результатов лечения

В настоящее время не существует работ по изучению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при инфравезикалытой обструкции малоинвазивным методом Однако в последнее время в клинической медицине стали широко использовать сравнительно новый метод исследования микроциркуляции -лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ-метрию) Успехи применения ЛДФ-метрии в различных отраслях медицины позволяют использовать этот метод в урологии для оценки нарушений микроциркуляции в стенках мочевого пузыря

Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изучению микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, при помощи лазерной допплеровской флоуметрии и выбора эффективного метода их коррекций

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем оценки и коррекции нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря

Задачи исследования:

1 Разработать метод моделирования инфравезикалыюй обструкции и оценить характер микроциркуляторных изменений стенки мочевого пузыря у лабораторных животных физиологическими и морфологическими методами.

2 Оценить характер компенсаторных реакций микроциркуляторного русла мочевого пузыря при моделировании инфравезикальной обструкции морфометрическим методом у лабораторных животных

3 Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии методом лазерной допплеровской флоуметрией

4 Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии после трансуретральной резекции простаты методом лазерной допплеровской флоуметрией

5 Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии после трансуретральной резекции простаты с дальнейшим приемом агадреноблокаторов методом лазерной допплеровской флоуметрией

6 Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии на фоне консервативной терапии а]-адреноблокаторами методом лазерной допплеровской флоуметрией

Научная новизна. Впервые примененный малоинвазивный метод с использованием лазерной допплеровской флоуметрии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является достоверным методом оценки микроциркуляции в стенках мочевого пузыря Впервые в экспериментальных исследованиях, смоделирована инфравезикальная обструкция на лабораторных животных, проведена комплексная оценка изменений и характера компенсаторных реакций со стороны микроциркуляторного русла мочевого пузыря витальной микроскопией, морфологическими, морфометрическими методами и ЛДФ-метрией Применение агадреноблокаторов улучшает показатели микроциркуляции в стенках мочевого пузыря при обструктивных заболеваниях нижних мочевых путей Показано, что комбинированное лечение (трансуретральная резекция простаты, с последующим приемом аг адреноблокаторов) является наиболее эффективным методом улучшения микроциркуляции в стенках мочевого пузыря у больных с симптоматической доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии

Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод определения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, позволяющий на основании оценки характера микроциркуляции в стенке мочевого пузыря

своевременно диагностировать и прогнозировать течение заболевания, а также выбрать более эффективный метод лечения

Положения, выносимые на защиту:

1 При доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии происходят частично необратимые изменения микроциркуляторного русла мочевого пузыря, которые не восстанавливаются полностью, даже после устранения инфравезикалыгай обструкции

2 Консервативная терапия ai-адреноблокаторами при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии не позволяет восстановить показатели микроциркуляции до нормального уровня, но имеет выраженный клинический эффект.

3 Трансуретральная резекция простаты, направленная на устранение инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы и последующая специфическая терапия, направленная на регуляцию сосудистого тонуса (прием ai-адрсноблокаторов), способствуют более раннему и более полному восстановлению микроциркуляции в стенках мочевого пузыря.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях Башкирского регионального общества урологов, Межрегиональной конференции «Неотложные состояния в урологии» (Уфа, 2006), Всероссийской конференции урологов «Актуальные вопросы в урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2005, 2007), 72-ой итоговой Республиканской научная конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башкирского государственного медицинского университета, 60-летию студенческого научного общества и 40-летию совета молодых ученых, Уфа, 2007

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую практику Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова, Больницы скорой медицинской помощи г Уфы, Городской

клинической больницы № 8 г. Уфы, Городской клинической больницы ГУЗ КБ №1 г. Стерлитамака.

Публикации. Материалы диссертационной работы представлены в 8 публикациях, из них 2 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 39 таблицами. Список используемой литературы содержит 225 источников, из них 135 отечественных и 90 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальное исследование было проведено на 97 белых крысах -самцах линии «Вистар» весом 180 - 220 гр. Для моделирования острой задержки мочи мы производили перевязку уретры в области шейки мочевого пузыря викрилом 6-0 у 32 крыс. При моделировании хронической задержки мочи 34 крысам в каждую долю простаты и в область шейки мочевого пузыря вводили до 1,0 мл высокомолекулярного силикона (Рис. 1).

Рис. I. Введение высокомолекулярного силикона в ткань простаты и шейки мочевого пузыря крыс.

Микроциркуляторное русло мочевого пузыря крыс было изучено методом прямой витальной микроскопии и методом импрегнации азотнокислым серебром по В.В. Куприянову. Для этого производилась прямая микроскопия в отраженном свете, при которой окуляр микроскопа и световод подводились к лапаротомной ране, в которую выводился мочевой пузырь.

7

Морфологическому исследованию подвергнуто 97 препаратов крыс, выведенных их эксперимента в сроки 3, 7, 10, 14, 30 суток. Функциональные изменения микроциркуляции мочевого пузыря исследовалось ЛДФ-метрией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика морфологических изменений при моделировании инфравезикальной обструкции у крыс

Анализ гистологических препаратов стенок мочевого пузыря крыс с острой задержкой мочи показал, что на 3 сутки определяется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, представлена преимущественно нейтрофильными гранулоцитами. В подслизистом слое отмечаются единичные клетки воспалительного инфильтрата (нейтрофильные гранулоциты, моноциты), выраженный отек с фрагментацией волокон соединительной ткани; полнокровие, стазы, тромбозы сосудов микроциркуляторного русла (Рис. 2). Интенсивность моноцитарно-лейкоцитарной реакции в мышечном слое выше, чем в слизистой оболочке.

Рис. 2. Стенка мочевого пузыря крысы при острой задержки мочи на 3 сутки.

Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

На 5 сутки у крыс с острой задержкой мочи в стенках мочевого пузыря определяются участки некроза, слущивание некротизированного переходного эпителия слизистой оболочки. Воспалительная лейкоцитарная инфильтрация преимущественно нейтрофильными гранулоцитами (Рис. 3). Выраженный отек, полнокровие, стазы, тромбозы сосудов подслизистого и мышечного слоев

Рис. 3. Стенка мочевого пузыря крысы при острой задержки мочи на 5 сутки.

Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

Анализ гистологических препаратов стенок мочевого пузыря крыс с хронической задержкой мочи показал, что в течение первых 3 суток отмечается умеренное венозное полнокровие и стаз. В стенке мочевого пузыря, прилежащей к силикону - перифокальные некрозы с преобладанием в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, определяются участки диапедезных кровоизлияний с явлениями геморрагического пропитывания. Умеренно выраженный отек стромы подслизистого и мышечного слоя (рис. 4).

Рис. 4. Стенка мочевого пузыря крысы при хронической задержки мочи на 3 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

На 7 сутки при микроскопии количество нейтрофилов снижается, появляются тканевые макрофаги. Интенсивность моноцитарно-лейкоцитарной реакции в мышечном слое выше, чем в подслизистом слое и слизистой оболочке. В стенках мочевого пузыря крысы определяется умеренное полнокровие сосудов. Отек стромы более выражен в подслизистом слое (рис.5).

Рис. 5. Стенка мочевого пузыря крысы при хронической задержки мочи на 7 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

На 10-е сутки в стенке мочевого пузыря крысы определяются полнокровие отдельных сосудов. Появляются тканевые макрофаги (гистиоциты), резорбирующие некротизированные тканевые элементы. Интенсивность гистиоцитарно-лейкоцитарной реакции в мышечном слое выше, чем в подслизистом слое и слизистой оболочке. Отмечается пролиферация фибробластов во всех слоях стенки мочевого пузыря. Возрастает фиброзирование стромы - увеличивается количество и толщина коллагеновых волокон, прослойки которых в подслизистом и мышечном слоях интенсивнее (по сравнению с более ранними сроками наблюдения) окрашивающихся по Ван-Гизону красным цветом (рис. 6).

Рис. 6. Стенка мочевого пузыря крысы при хронической задержки мочи на 10 сутки. Окраска микрофуксином по Ван-Гизону. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

На 14 сутки интенсивность инфильтрации представлена в основном тканевыми макрофагами - гистиоцитами. Отмечается пролиферация

10

фибробластов во всех слоях стенки мочевого пузыря (Рис. 7). Стенка мочевого пузыря значительно утолщена за счет выраженной коллагенизации стромы подслизистого слоя, мышечного слоя. Коллагеновые волокна расположены между гладкомышечными волокнами мышечного слоя, местами замещают их (Рис. 8).

Рис. 7. Стенка мочевого пузыря на 14 сутки при хронической задержке мочи. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

Рис. 8. Стенка мочевого пузыря на 14 сутки при хронической задержке мочи.

Окраска микрофуксином по Ван-Гизону. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

На всем протяжении наблюдения вокруг силикона определяется узкий клеточный вал, состоящий из фибробластов и макрофагов, который может быть диффузным или иметь очаговый характер. Его интенсивность варьирует в различных препаратах, и сильнее выражена на поверхности силикона. В субсерозном слое мочевого пузыря определяются фибробласты и макрофаги, клеточных элементов мало, а основную массу составляют коллагеновые волокна, что свидетельствует о формировании рубцовой ткани.

При гистологическом исследовании мочевого пузыря крыс на 30 сутки, выявлены нарушения общей структуры мочевого пузыря, умеренная лимфоцитарная инфильтрация всех слоев, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев, дистрофия большинства эпителиальных клеток (переходного эпителия слизистой оболочки) (Рис. 9).

Рис. 9. Стенка мочевого пузыря крысы при хронической задержки мочи на 30 сутки. Окраска микрофуксином по Ван-Гизону. Микрофото. Ув. об. 25, ок. 12.

Динамика морфометрических изменений при моделировании инфравезикальной обструкции у крыс

Нами определялась суммарная площадь просвета капилляров (СПГГК) в собственной пластинке и подслизистой основе стенки мочевого пузыря. Состояние микроциркуляторного русла может служить показателем патоморфологических и функциональных изменений в стенке мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции. СППК определялась с помощью программы Вкшвюп 3.0.

Получены следующие данные: пиковый подъем суммарной площади просвета капилляров у лабораторных животных с острой задержкой мочи (СППК собственной пластинки - 3110,3±395 мкм2; СППК подслизистой основы - )5046,4±698,01 мкм2), приходящийся на 3-е сутки, является отражением компенсаторных механизмов слизистой мочевого пузыря и его терминального сосудистого русла. К 7-м суткам происходит спад данного показателя (СППК собственной пластинки - 1298,4±324,43 мкм2; СППК подслизистой основы — 3493,6±735,11 мкм2), как результат истощения компенсаторных механизмов

12

микроциркуляторного русла. У лабораторных животных с хронической задержкой мочи, пиковый подъем суммарной площади просвета капилляров наблюдается на 14-е сутки, что также является отражением компенсаторных механизмов сосудистого русла, (СППК собственной пластинки - 2660±318,50 мкм2; СППК подслизистой основы - 12769,3±931,91 мкм2). С последующим спадом данного показателя на 30-е сутки.

Динамика изменений микроциркуляции при моделировании инфравезикальной обструкции у крыс

Исследования микроциркуляции методом ЛДФ-метрии показали, что инфравезикальная обструкция резко ухудшает показатели микроциркуляции органа, причем исследование микроциркуляторного русла аппаратом ЛАКК-01 прямо коррелирует с морфологическими данными, полученными при исследовании препаратов стенки мочевого пузыря, импрегнированных азотнокислым серебром по В.В.Куприянову и данным биомикроскопии. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр стенки мочевого пузыря крысы при инфравезикальной обструкции на рисунке 10.

Рис. 10. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр в зоне обструктивных изменений и морфологических нарушений микроциркуляторного русла. Стазический характер изменений микроциркуляции.

13

Таким образом, результаты экспериментального исследования показали характер изменений микроциркуляции и строения микроциркуляторного русла в стенках мочевого пузыря крыс при инфравезикалыюй обструкции, что может быть полезна для определения микроциркуляторных нарушений при обструктивных заболеваниях нижних мочевых путей у человека и выбора метода лечения, прогнозирования ожидаемых результатов лечения А метод ЛДФ-метрии может быть рекомендован к применению в клинической практике для диагностики микроциркуляторных нарушений

Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных.

В основу работы легло изучение результатов клинического обследования и лечения 149 мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст 65,5+3,8 года), находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова с 2004 по 2007 год Распределение больных по возрасту в исследуемых группах представлено в таблице 1

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

Группы больных Всего больных Возраст

40-50 50-70 >70

Трапсуретральная резекция простаты 49 11 24 14

Траисуретральпая резекция простаты с дальнейшим приемом с^-адреноблокаторов 56 13 26 17

Консервативная терапия: прием агадреноблокаторов 44 15 19 10

Всего 149 39 69 41

Больные были разделены на 3 группы В I входили 49 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым в качестве лечения проводилась трансуретральная резекция простаты Во II входило 56

больных, которым проводили трансуретральную резекцию простаты с последующим назначением си-адреноблокагоров в течение 3-х месяцев И в III группу входило 44 больных, которая в качестве лечения получала а,-адреноблокаторы на протяжении 6 месяцев (табл 2)

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Группы Проводимое лечение Количество больных %

I Трансуретральная резекция простаты 49 32,9

II Трансуретральная резекция простаты с дальнейшим приемом с^-адреноблокаторов 56 37,6

III Консервативная терапия: прием а^-адреноблокаторов 44 29,5

Всего 149 100

Общая характеристика основных диагностических и клинически важных показателей в исследуемых группах представлена в таблице 3

Таблица 3

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

Параметры Группы больных

I II IU

Возраст 63,4+5,7 66,5+4,7* 65,1+4,5

Показатель I-PSS (в баллах) 20,4+2,6 21,1+2,2 18,2+2,4

Показатель BS (в баллах) 4,2+0,7 4,4+0,8** 3,7+0,6

Vm„ (мл/сек) 6,9+3,3 6,4+3,1 7,8+1,7

Объём ПЖ (см3) 72,6+16,9 74,2+18,7 74,1+14,7

Объем остаточной мочи (см3) 152+35,9 155+39,3 83+9,8

Показатель PSA (нг/мл) 2,0+0,5 2,2+0,7 2,3+1,2

Примечание при * р<0,01, при ** р<0,001

Больные в исследуемых группах были обследованы идентичным образом. Анализ основных показателей уродинамики, наличия сопутствующей патологии показал, что по основным клинико-лабораторным показателям группы больных являются однородными и данное исследование по приведенным выше показателям можно считать рандомизированным.

Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в исследуемых группах

Сравнительные результаты лечения в исследуемых группах представлены на рисунках 11-13.

баллы

25 20 15 10 5

~ ТУРП ЕЗТУРП+а1-адрено6локаторы ■ а1-адреноблокаторы

Рис. 11. Результаты лечения в исследуемых группах по данным IPSS.

Уменьшение степени выраженности симптоматики (EPSS) было отмечено во всех группах. В раннем периоде наблюдения (1 месяц) существенное уменьшение выраженности симптоматики было отмечено во II и Ш группах, то есть в тех группах, которые принимали ai-адреноблокаторы. Выраженное улучшение данных показателей было отмечено к 3 месяцу исследования. В I группе средний балл IPSS уменьшился с 20,4+2,6 до 6,8+3,0 баллов за период наблюдения, во II группе с 21,1+2,2 до 6,4+3,2 баллов, в III с 18,2+2,4 до 8,7+2,2 баллов. Лучшие показатели IPSS были во II группе исследования, которым произведена трансуретральная резекция простаты с дальнейшим приемом ar адреноблокаторов.

до лечения 1 мес 3 мес в мес

баллы

до лечения 1 мес 3 мес 6 мес

■ ТУРП Е!ТУРП+а1-адреноблокаторы ■ а1-адреноблокаторы

Рис. 12. Результаты лечения в исследуемых группах по данным ВБ.

Анализ результатов оценки показателя качества жизни (ВБ) продемонстрировал достоверное уменьшение (улучшение) среднего значения индекса качества жизни во всех группах. Через 2 месяца средний балл показателя качества жизни был близок к 2 и сохранился на этом уровне вплоть до 6 месяцев. В I группе средний балл уменьшился с 4,2+0.7 до 1,6+0,6 баллов за период наблюдения, во II группе с 4,4+0,8 до 1,4+0,5 баллов, в III с 3,7+0,6 до 2,3+0,7 баллов. Лучшие показатели ВБ отмечены во II группе.

-«-ТУРП -*-ТУРП+а1-адреноблокаторы а1-адреноблокаторы

Рис. 13. Результаты лечения в исследуемых группах по данным урофлоуметрии (УШ1).

Увеличение максимальной скорости мочеиспускания было отмечено во всех группах. В I группе максимальная скорость потока мочи увеличилась с

17

6,9+3,3 до 18,9+4,0 мл/с, во II группе с 6,4+3,1 до 19,1+4,4 мл/с, в III с 7,8+1,7 до 11,2+2,3 мл/с Значительные изменения максимальной скорости мочеиспускания отмечено на 3-й месяц лечения Лучшие показатели уродинамики были во II группе исследования

Таким образом, трансуретральная резекция простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является эффективным методом лечения инфравезикальной обструкции Однако развитие специфических осложнений, таких как стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря, требует применения патогенетических методов, направленных на восстановление микроциркуляции в пузырно-уретральном сегменте Применение арадреноблокаторов в послеоперационном периоде после трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазией предстательной железы, способствует более раннему и более эффективному восстановлению уродинамики, и уменьшению риска развития послеоперационных осложнений Применение ai-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является обоснованным, определяющими качествами которого являются высокая эффективность и безопасность при продолжительном применении, быстрое начало действия, эффективность при профилактике и лечении острой задержки мочи, но они не устраняют саму причину инфравезикальной обструкции, а способствуют лишь улучшению качества жизни пациента

Микроциркуляция стенки мочевого пузыря в норме и при инфравезикальной обструкции Лазерная допплеровская флоуметрия нами производилась «Лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01» непосредственно перед операцией или во время уретероцистоскопии с использованием катетеризационного тубуса цистоскопа Перед началом исследования производилась калибровка аппарата ЛАКК-01 по стандартной методике, устанавливали значение, равное нулевому, вращением потенциометра, установленного на панели анализатора Кроме того, аппарат должен нагреться в течение 15 минут для стабилизации длины волны лазерного

луча Исследование проводили в утренние часы в эндоскопической операционной, при температуре комфорта 20-25°С, в положении лежа на операционном столе Предварительно с пациентом проводилась беседа с целью уменьшить волнения и страха перед процедурой Затем проводилась стандартная уретроцистоскопия под спинальной или пёридуральной анестезией с целью снижения тонуса сфинктерно - детрузорного аппарата Для оценки микроциркуляции в стенке мочевого пузыря во время уретроцистоскопии через биопсийный канал вводили датчик аппарата ЛАКК-01 В качестве которого применяется световодный зонд, выполненный из трех моноволокн Датчик устанавливали на выбранные точки мочевого пузыря, которыми являлись задняя, левая, правая стенки, верхушка, зона треугольника Льето и шейка мочевого пузыря Исследование проводилось при равной степени наполнения мочевого пузыря, составляющем 70-90 мл и давлении зонда на стенку мочевого пузыря Длительность измерения с одной точки составляла 3 минут

Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях была сформирована группа добровольцев из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими показателями крови, которым производилась диагностическая цистоскопия по поводу других заболеваний

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СТЕНКАХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Область мочевого пузыря ПМ о Ку АтахСИ/А тахЬР АтахНИ /АтахЬР ИЭМ

Задняя стенка 21,8±0,7 2,02±0,8 9,28±3,8 0,173±0,003 1,02±0,05 0,84±0,08

Левая стенка 20,1±0,6 2,60+0,4 14,2±3,4 0,314±0,004 1,000±0,002 0,920+0,003

Правая стенка 20,9±0,7 3,66±0,6 17,5±3,7 0,54+0,007 1,8±0,004 0,419±0,004

Верхушка 19,2±0,9 3,34+0,8 17,4±4,2 0,432+0,007 0,747±0,02 0,849±0,04

Треуголь ник Льето 25,7±2,5 3,98±0,5 15,5±2,0 0,277±0,006 0,868+0,09 0,874±0,07

Шеечная область 28,3+1,2 4,7±0,7 16,9+ 1,9 0,276+0,004 0,845±0,07 0,893+0,04

Полученные данные указывают на достаточно высокие показатели микроциркуляции в стенках мочевого пузыря. Наибольшие показатели наблюдаются в шеечном отделе (28,3±1,2 перф.ед.) и в зоне треугольника Льето (25,7±2,5 перф.ед.). Результаты нормальной ЛДФ-граммы мочевого пузыря с амплитудно-частотным спектром приведены на рисунке 14.

ЛДФ-грамма (КР)

£2 4 66-} а« : 1в'' аЧ :

'г

|о.....йт

Фрагмент 0.00..60.00, Масштаб 1:1

шщш&щ

Ь2

■

Среднее арифметическое М = 9.12

Среднее квадратичное отклонение о = 1.77 Коэффициент вариации Ку = 19.37%

Амплитудно-частотный спектр (КР) Фрагмент 0.00..60.00, Масштаб 1:1

Диапазон чвстот | Ртах

1.80 4.20 13.20 | 31 80 70.20 99.60

1 Летах 2.35 1.68 1.15 о.за 0.37 0.21

| ЩИ <мч 46.52 33.26 22.77 ' 7.52 7.33 4.16

1 21.45 15.34 10.50 | 3.47 3.38 1.92

Рис. 14. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр в зоне треугольника

Льето в норме.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНОК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ II

СТАДИИ ДО ЛЕЧЕНИЯ

Область мочевого пузыря ПМ а Ку АтахСИ/А тахЬР АтахНИ /АтахЬЕ иэм

Задняя стенка 4,06±0,7 1,35±0,4 33,17±3,8 0,42±0,01 0,94±0,05 0,74±0,08

Левая стенка 4,37±0,6 1,09±0,4 24,94±3,4 0,0М0,02 0,25±0,02 2,96±0,03

Правая стенка 4,48±0,7 0,85±0,2 18,93±3,7 0,47+0,07 0,74±0,04 0,83±0,04

Верхушка 6,37±0,9 1,61±0,3 25г34±4,2 0,17+0,03 0,31+0,02 2,09+0,04

Трсуголь ник Льето 3,44±1,1 0,36+0,1 10,55±2,0 0,56±0,06 0,65±0,09 0,83±0,07

Шеечная область 2,89±0,7 0,13±0,2 4,59±0,9 0,29±0,04 0,43±0,07 1,40±0,04

При лазерной допплеровской флоуметрии в исследуемых точках получены данные, указывающие на достоверное снижение капиллярного кровотока В задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы снизился с 21,8±0,7 перфед до 4,06+0,7 перфед, что составило 18,6% от нормального уровня микроциркуляции, в левой стенке с 20,1±0,6 перфед до 4,37±0,6 перф ед - 21,7%, в правой с 20,9±0,7 перф ед до 4,48±0,7 перф ед - 21,4%, в верхушке с 19,2±0,9 перф ед до 6,37±0,9 перф ед - 33,2%, в зоне треугольника Льето с 25,7±2,5 перф ед до 3,44±1,1 перф ед - 13,4%; в шеечном отделе с 28,3±1,2 перфед до 2,89±0,7 перф ед - 10,2% от нормального уровня ДЦФ-грамма мочевого пузыря с амплитудно-частотным спектром при доброкачественной гиперплазией предстательной железы приведены на рисунке 15

ЛДФ-грамма (КР) Фрагмент 0.00..60.00, Масштаб 1:1

Среднее арифметическое М = 4.16

Среднее квадратичное отклонение а = 1.94 Коэффициент вариации Ку = 46.68%

1 Диапазон частот а 2Л . 1* 4 лг г НР1 ;„ «.ас I НР2 31,49 СИ С« £3..';'.' К0..18С

Ртах 1.80 | 3.60 15.60 ! 31.20 70.20 138,00

3.89 : 2.77 0.98 0.76 1.20 0.37

50.21 I 35.75 | 12.65 9.81 15.49 4.78

-1«Г. 27.37 | 19.49 6.90 5.35 8.44 2.60

Рис. 15. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр при доброкачественной гиперплазией предстательной железы в задней стенке мочевого пузыря.

Спастическая форма нарушений микроциркуляции.

Проведенный нами анализ капиллярного кровотока в исследуемых группах больных, показал снижение показателей микроциркуляции в стенках мочевого пузыря, вплоть до критического уровня перфузии. Амплитудно-частотный спектр указывал на спастико-атоническую формы нарушений

микроциркуляции в задней, боковых стенках и верхушке, застойную форму в зоне треугольника Льето и стазическую форму в шейке мочевого пузыря

Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы в исследуемых группах па фоне лечения.

Измерение микроциркуляции в исследуемых группах производили до лечения, через 1,3 и 6 месяцев

При контрольном исследовании микроциркуляции у больных I группы через 1 месяц после трансуретральной резекции простаты отмечалось улучшение показателей во всех исследуемых точках В задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился с 4,06±0,7 перф ед до 8,56+0,7 перф ед, что составило 39,3% от нормальных показателей микроциркуляции в соответствующих областях мочевого пузыря, в левой стенке с 4,37+0,6 перф ед. до 8,83+0,6 перф ед - 43,9%, в правой с 4,48+0,7 перф ед до 8,85+0,7 перф ед -42,3%, в верхушке с 6,37±0,9 перфед до 8,28+0,9 перф ед - 43,1%, в зоне треугольника Льето с 3,44±1,1 перф ед до 6,75±2,5 перф ед - 26,3%, в шеечном отделе с 2,89+1,2 перф ед до 5,84+1,2 перф ед - 20,6% от нормального уровня микроциркуляции Через 3 месяца в задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился до 12,41±0,7 перфед, что составило 56,9% от нормального уровня, в левой стенке до 12,33+0,6 перф ед — 61,3%, в правой до 12,28+0,7 перф ед - 58,7%, в верхушке до 12,17+0,9 перф ед - 63,4%, в зоне треугольника Льето до 14,8711,1 перфед- 57,8%, в шеечном отделе до 13,48±1,2 перфед - 47,6% от нормального уровня Через 6 месяцев в задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился до 14,98+0,7 перф ед , что составило 68,7% от нормальных показателей микроциркуляции, в левой стенке до 14,74±0,6 перф ед - 73,3%, в правой до 14,41+0,7 перф ед -68,9%, в верхушке до 14,21±0,9 перф ед. - 74,0%, в зоне треугольника Льето до 17,61+1,1 перфед - 68,5%, в шеечном отделе до 18,1011,2 перфед - 63,9%

Амплитудно-частотный спектр указывал на спастическую форму микроциркуляции в боковых стенках, верхушке и в зоне треугольника Льето и спастико-атоническую форму в шейке мочевого пузыря

При контрольном исследовании капиллярного кровотока у больных II группы через 1 месяц после трансуретральной резекции простаты отмечалось улучшение микроциркуляторных показателей во всех точках В задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился с 4,06±0,7 перф ед до 10,55±0,7 перфед, что составило 48,4% от нормальных показателей микроциркуляции, в левой стенке с 4,37±0,6 перф ед до 10,72±0,9 перф ед -53,3%, в правой с 4,48+0,7 перф ед до 10 73±1,1 перф ед - 51,3%, в верхушке с 6,37±0,9 перф ед до 12,15±0,9 перф ед - 63,2%, в зоне треугольника Льето с 3,44±1,1 перфед до 10,58±1,9 перфед - 41,1%, в шеечном отделе с 2,89±1,2 перф ед до 8,61±0,7 перф ед - 30,4% от нормального уровня микроциркуляции Через 3 месяца в задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился до 14,98±0,8 перф ед , что составило 68,7% от нормального уровня, в левой стенке до 14,75±0,7 перф ед - 73,4%, в правой до 14,87±0,6 перф ед -71,1%, в верхушке до 14,21+0,8 перф ед - 74%, в зоне треугольника Льето до 18,53±0,9 перфед - 72,1%, в шеечном отделе до 17,03±1,1 перфед - 60,2% от нормального уровня Через 6 месяцев в задней стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился до 16,77±0,8 перфед, что составило 76,9% от нормального уровня, в левой стенке до 16,37±0,7 перф ед - 81,4%, в правой до 16,60+0,6 перф ед - 79,4%, в верхушке до 16,19±0,9 перф ед - 84,3%, в зоне треугольника Льето до 20,47±0,9 перф ед - 79,6%, в шеечном отделе до 21,46±1,1 перфед - 75,8% от нормального уровня Амплитудно-частотный спектр характеризовался спастической формой микроциркуляции во всех исследуемых точках

При контрольном исследовании микроциркуляции больных III группы получавших ai-адреноблокаторы через 1 месяц лечения также отмечалось улучшение показателей, но не столь выражено как в I и II группах В задней

стенке мочевого пузыря показатель микроциркуляции повысился с 4,06±0,7 перф ед до 5,24+0,7 перф ед, что составило 24% от нормальных показателей микроциркуляции, в левой стенке с 4,37±0,6 перф ед до 5,52±0,6 перф ед -27,4%, в правой с 4,48±0,7 перф ед до 5,47±0,7 перф ед - 26,2%, в верхушке с 6,37±0,9 до 7,31±0,9 перфед - 38,1%, в зоне треугольника Льето с 3,44±1,1 перф ед до 4,83±1,2 перф ед - 18,8%, в шеечном отделе с 2,89±1,2 перф ед до 4,48±0,8 перф ед - 15,8% Через 3 месяца в задней стенке показатель микроциркуляции повысился до 8,28+0,7 перфед, что составило 37,9% от нормального уровня, в левой стенке до 8,56+0,6 перф ед - 42,5%, в правой до 8,61+0,7 перф ед - 41,2%, в верхушке повысился до 8,96+0,9 перф ед - 46,6%, в зоне треугольника Льето до 7,65+0,9 перф ед - 29,7%, в шеечном отделе до 6,60±0,8 перф ед - 23,3% от нормального уровня Через 6 месяцев в задней стенке показатель микроциркуляции повысился до 10,96+0,7 перфед, что составило 50,3% от нормального уровня, в левой стенке до 10,55+1,3 перф ед -52,5%; в правой до 10,72+1,9 перф ед - 51,3%, в верхушке до 10,31+0,9 перф ед - 53,7%, в зоне треугольника Льето произошло до 8,28+0,7 перф ед - 32,2%, в шеечном отделе до 7,26±0,9 перф ед - 25,6% от нормального уровня Амплитудно-частотный спектр характеризовался спастико-атонической формой микроциркуляции в верхушке, задней и боковых стенках, в области треугольника Льето, и застойной и спастико-атонической формой в области шейки, что связано с сохранением компрессии аденоматозной тканью

Таким образом, функциональные исследования микроциркуляторного русла мочевого пузыря в исследуемых группах до и после лечения, показали, что при применении арадреноблокаторов в послеоперационном периоде, после трансуретральной резекции простаты, приводит к более раннему и более полному восстановлению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря

выводы

1 Разработан метод моделирования инфравезикалыюй обструкции у лабораторных животных путем введения высокомолекулярного силикона в предстательную железу и область шейки мочевого пузыря, при котором происходят выраженные нарушения микроциркуляторного русла в стенке мочевого пузыря, вплоть до полного перекрытия капиллярного кровотока В подслизистом слое стенки мочевого пузыря определяются явления выраженного нарушения кровообращения, очаговые кровоизлияния, отек и значительная макрофагальная инфильтрация

2 При моделировании у лабораторных животных острой задержки мочи, пик интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря приходится на 3 сутки, что является отражением компенсаторных механизмов сосудистого русла мочевого пузыря, истощение компенсаторных возможностей происходит к 7 суткам У лабораторных животных, с хронической задержкой мочи, пик интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря приходится на 14 сутки, с его снижением к 30 суткам

3 При доброкачественной гиперилазии предстательной железы II стадии происходят стойкие нарушения микроциркуляции в стенках мочевого пузыря, вплоть до критического уровня перфузии, так в верхушке и боковых стенках мочевого пузыря показатель микроциркуляции снижается до 26,9+3,5%, а в зоне треугольника Льето и в шеечном отделе мочевого пузыря до 11,7+4,2% от нормальных значений микроциркуляции Амплитудно-частотный спектр характеризуется спастико-атонической формой нарушений микроциркуляции в боковых стенках и верхушке, застойной формой в зоне треугольника Льето и стазической формой нарушений микроциркуляции в шейке мочевого пузыря

4 После трансуретралыюй резекции простаты при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показатели микроциркуляции в стенках мочевого пузыря восстанавливаются в среднем до 66,5+5,2% от нормального уровня микроциркуляции в срок 6 месяцев Амплитудно-частотный спектр в верхушке и стенках мочевого пузыря характеризовался спастической формой, а

в шеечной области спастико-атонической формой нарушений микроциркуляции

5 После трансуретральной резекции простаты при доброкачественной гиперплазии предстательной железы с дальнейшим приемом аг адреноблокаторов происходит более раннее (3 месяца) и более полное (до 79,8+4,8% от нормального уровня микроциркуляции) восстановление микроциркуляции в стенках мочевого пузыря Амплитудно-частотный спектр во всех исследуемых точках характеризовался спастической формой микроциркуляции

6 При консервативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии агадреноблокаторами, не происходит восстановления микроциркуляции мочевого пузыря до нормального уровня, однако отмечается выраженный клинический эффект Улучшение показателей капиллярного кровотока в стенках мочевого пузыря в среднем составило 45,3+5,1% от нормального уровня микроциркуляции Амплитудно-частотный спектр характеризуется спастико-атонической формой микроциркуляции в верхушке, задней и боковых стенках мочевого пузыря, в области треугольника Льето, и застойной и спастико-атонической формой в области шейки мочевого пузыря, что связано с сохранением компрессии аденоматозной тканью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано в предоперационном периоде оценивать показатели микроциркуляции мочевого пузыря с целью выявления характера и степени нарушений капиллярного кровотока, для прогнозирования течения заболевания, а также выбора наиболее эффективного метода лечения

2 Для получения более точных данных о характере и степени микроциркуляторных нарушений, измерение показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрией рекомендовано проводить при уретроцистоскопии под спиналыюй или перидуралыюй анестезией с целью снижения тонуса сфинктерно - детрузорного аппарата

3 При консервативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии для улучшения микроциркуляции в стенках мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента и клинической эффективности рекомендован прием al-адреноблокаторов не менее 6 месяцев

4 После трансуретральной резекции предстательной железы для более раннего и более полного восстановления микроциркуляции в стенках мочевого пузыря рекомендован прием al-адреноблокаторов не менее 3 месяцев

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Павлов В Н, Ишемгулов Р Р, Казихинуров А А, Галимзянов В 3 Изменения микроциркуляции слизистой мочевого пузыря у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от стадии процесса // Сборники научных трудов XXVII Российской школы по проблемам науки и технологий, посвященную 150-летию К Э Циолковского, 100-летию С П Королева и 60-летию Государственного ракетного центра «КБ им Академика В П Макеева» Миасс, 2007 - С 213-215

2 Павлов В Н, Казихинуров А А, Ишемгулов Р Р, Загитов А Р Изменения параметров микроциркуляции в стенках мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Сборник научных трудов 1П Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» // Журнал «Медицинский вестник Башкортостана» - Уфа Изд-во БГМУ, 2007 - С 69-70

3 Павлов В Н, Ишемгулов Р Р, Казихинуров А А Роль исследования микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры / Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» // Журнал «Медицинский вестник Башкортостана» - Уфа Изд-во БГМУ, 2007 - С 72-73

4 Павлов В Н, Ишемгулов Р Р , Мурадимов Р Р Исследование микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции // Вестник Российской Военно-медицинской академии Санкт -Петербург 2007 -С 657

5 Павлов В Н, Ишемгулов Р Р, Казихинуров А А Микроциркуляция в стенках мочевого пузыря у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы урологии и андрологии» Челябинск 2007 - С 142-143

6 Павлов В Н, Мурадимов Р Р, Ишемгулов Р Р, Казихинуров А А Изменения капиллярного кровотока слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы урологии и андрологии» Челябинск 2007 - С 57-58

7 Павлов В Н, Ишемгулов Р Р, Ганцев К Ш Оптимизация комбинированного лечения рака простаты у больных после трансуретралыюй резекции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы урологии и андрологии» Челябинск 2007 -С 49-50

8 Павлов В Н, Мурадимов Р Р , Ишемгулов Р Р Исследование параметров микроциркуляции уретры при использовании ND YAG лазерной вапоризации в комплексном лечении стриктур и облитераций уретры // Вестник Башкирского университета Уфа, 2007 №1 -С 49-50

Подписано в печать 10 10 2007 г Исполнено 11 10 2007 г Печать трафаретная

Заказ №862 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Заболевания, связанные с обструкцией нижних мочевых путей занимают значительное место в структуре урологической патологии. Это доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, склероз предстательной железы и склероз шейки мочевого пузыря. Так, по данным Н.А. Лопаткина (2003 г.) до 35% всех урологических больных в той или иной степени страдают синдромом инфравезикальной обструкции.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой сферы у мужчин пожилого и старческого возраста, вызывающая обструкцию нижних мочевых путей. Она может проявляется уже в возрасте 40—50 лет (Н.А. Лопаткин, 2003). Частота признаков доброкачественной гиперплазии предстательной железы постепенно нарастает и составляет от 11,3% у мужчин в возрасте 40 -50 лет и достигает 81,4%) у лиц в возрасте 80 лет, что является тяжелым страданием для больного, существенно влияющим на его качество жизни (Ю.Г. Аляев, 2005).

В индустриальных странах Европы смертность от доброкачественной гиперплазии предстательной железы составляет 30 на 100 000 населения (О.Б. Лоран, 2003). Ежегодно около 1 700 000 пациентов в США обращаются к врачам с жалобами на расстройства мочеиспускания, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Простатэктомия является наиболее частым видом хирургического вмешательства у мужчин старше 55 лет; В США выполняется около 379 000 таких операций в год А

Ю.Г. Аляев, 2005).

Проблема гиперплазии предстательной железы встает еще более остро в связи с увеличением числа мужчин пожилого и старческого возраста в структуре населения планеты. Это связано, в частности, с увеличением продолжительности жизни людей (Ю.Г. Аляев, 2002).

В последние время много внимания уделяется изучению морфофункциональных особенностей кровеносного микроциркуляторного русла различных органов. Значение этого отдела сосудистой системы огромно. На уровне микроциркуляторного русла протекают обменные процессы в тканях, встречаются компенсаторно-приспособительные устройства, для регуляции кровотока (В.В.Куприянов, 1975). Вопросам изучения путей микроциркуляции посвящены конференции, международные симпозиумы, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.

Для современного уровня медицинской науки актуальным является исследование морфологических закономерностей структурной организации кровеносного микроциркуляторного русла мочевыводящих органов, в частности мочевого пузыря при обструктивных заболеваниях нижних мочевых путей, что является актуальной и для практической медицины.

Изучение особенностей изменений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при гиперплазии простаты представляет собой большой научный интерес - появляется возможность наблюдать все этапы развития нарушений микроциркуляции у данной группы пациентов.

В своих работах О.Б. Лоран и E.JI. Вишневский (1998) доказали значимость оценки кровообращения в стенке мочевого пузыря в определении тактики лечения больных гиперплазией простаты. Вместе с тем, наиболее значимые изменения кровообращения при заболеваниях предстательной железы более вероятны в области шейки мочевого пузыря.

Оценка микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента могла бы быть полезна для выбора метода лечения, прогнозирования ожидаемых результатов лечения.

В настоящее время не существует работ по изучению микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции малоинвазивным методом. Однако в последнее время в клинической медицине стали широко использовать сравнительно новый метод исследования микроциркуляции - лазерную допплеровскую флоуметрию. Успехи применения данного метода в различных отраслях медицины позволяют использовать этот метод в урологии для оценки нарушений микроциркуляции в стенки мочевого пузыря.

Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изучению микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы при помощи лазерно-допплеровской флоуметрии, морфологических исследований стенки мочевого пузыря и выбора эффективного метода их коррекций.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем оценки и коррекции нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.

Задачи исследования:

1. Разработать метод моделирования инфравезикальной обструкции и оценить характер микроциркуляторных изменений стенки мочевого пузыря у лабораторных животных физиологическими и морфологическими методами.

2. Оценить характер компенсаторных реакций микроциркуляторного русла мочевого пузыря при моделировании инфравезикальной обструкции морфометрическим методом у лабораторных животных.

3. Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии методом лазерной допплеровской флоуметрией.

4. Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии после трансуретральной резекции простаты методом лазерной допплеровской флоуметрией.

5. Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии после трансуретральной резекции простаты с дальнейшим приемом a i -адренобл окаторов методом лазерной допплеровской флоуметрией.

6. Оценить характер изменений микроциркуляторных показателей в стенке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии на фоне консервативной терапии ai-адреноблокаторами методом лазерной допплеровской флоуметрией.

Научная новизна:

Впервые примененный малоинвазивный метод с использованием лазерной допплеровской флоуметрии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является достоверным методом оценки микроциркуляции в стенках мочевого пузыря. Впервые в экспериментальных исследованиях, смоделирована инфравезикальная обструкция на лабораторных животных, проведена комплексная оценка изменений и характера компенсаторных реакций со стороны микроциркуляторного русла мочевого пузыря витальной микроскопией, морфологическими, морфометрическими методами и ЛДФ-метрией. Применение ar адреноблокаторов улучшает показатели микроциркуляции в стенках мочевого пузыря при обструктивных заболеваниях нижних мочевых путей. Показано, что комбинированное лечение (трансуретральная резекция простаты, с последующим приемом ai-адреноблокаторов) является наиболее эффективным методом улучшения микроциркуляции в стенках мочевого пузыря у больных с симптоматической доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии.

Практическая и научная значимость:

В теоретическом плане данное диссертационное исследование показало эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторных изменений в стенках мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции, а также при оперативном и консервативном лечении.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод определения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, позволяющий на основании оценки характера микроциркуляции в стенке мочевого пузыря своевременно диагностировать и прогнозировать течение заболевания, а также выбрать более эффективный метод лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии происходят отчасти необратимые изменения микроциркуляторного русла мочевого пузыря, которые не восстанавливаются полностью, даже после устранения инфравезикальной обструкции.

2. Общепринятая консервативная терапия ai-адреноблокаторами при доброкачественной гиперплазии предстательной железы не позволяет восстановить показатели микроциркуляции до нормального уровня, однако имеет выраженный клинический эффект.

3. Хирургическое лечение (трансуретральная резекция простаты) направленная на устранение инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы и последующая специфическая терапия, направленная на регуляцию сосудистого тонуса прием ai-адреноблокаторов), способствуют более раннему и более полному восстановлению микроциркуляции в стенках мочевого пузыря.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, Городской клинической больницы № 8 г. Уфы, Городской клинической больницы ГУЗ КБ №1 г. Стерлитамака.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях Башкирского регионального общества урологов, Межрегиональной конференции «Неотложные состояния в урологии» (Уфа, 2006), Всероссийской конференции урологов «Актуальные вопросы в урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии (Уфа, Абзаково, 2005, 2007), 72-ой итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башкирского государственного медицинского университета, 60-летию студенческого научного общества и 40-летию совета молодых ученых (Уфа, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 39 таблицами. Список использованной литературы содержит 225 источников из них 135 отечественных и 90 иностранных.

выводы

1. Разработан метод моделирования инфравезикальной обструкции у лабораторных животных путем введения высокомолекулярного силикона в предстательную железу и область шейки мочевого пузыря, при котором происходят выраженные нарушения микроциркуляторного русла в стенке мочевого пузыря, вплоть до полного перекрытия капиллярного кровотока. В подслизистом слое стенки мочевого пузыря определяются явления выраженного нарушения кровообращения, очаговые кровоизлияния, отек и значительная макрофагальная инфильтрация.

2. При моделировании у лабораторных животных острой задержки мочи, пик интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря приходится на 3 сутки, что является отражением компенсаторных механизмов сосудистого русла мочевого пузыря, истощение компенсаторных возможностей происходит к 7 суткам. У лабораторных животных, с хронической задержкой мочи, пик интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря приходится на 14 сутки, с его снижением к 30 суткам.

3. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии происходят стойкие нарушения микроциркуляции в стенках мочевого пузыря, вплоть до критического уровня перфузии, так в верхушке и боковых стенках мочевого пузыря показатель микроциркуляции снижается до 26,9+3,5%, а в зоне треугольника Льето и в шеечном отделе мочевого пузыря до 11,7+4,2% от нормальных значений микроциркуляции. Амплитудно-частотный спектр характеризуется спастико-атонической формой нарушений микроциркуляции в боковых стенках и верхушке, застойной формой в зоне треугольника Льето и стазической формой нарушений микроциркуляции в шейке мочевого пузыря.

4. После трансуретральной резекции простаты при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показатели микроциркуляции в стенках мочевого пузыря восстанавливаются в среднем до 66,5+5,2% от нормального уровня микроциркуляции в срок 6 месяцев. Амплитудно-частотный спектр в верхушке и стенках мочевого пузыря характеризовался спастической формой, а в шеечной области спастико-атонической формой нарушений микроциркуляции.

5. После трансуретральной резекции простаты при доброкачественной гиперплазии предстательной железы с дальнейшим приемом aj-адреноблокаторов происходит более раннее (3 месяца) и более полное (до 79,8+4,8% от нормального уровня микроциркуляции) восстановление микроциркуляции в стенках мочевого пузыря. Амплитудно-частотный спектр во всех исследуемых точках характеризовался спастической формой микроциркуляции.

6. При консервативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы cti-адреноблокаторами, не происходит восстановления микроциркуляции мочевого пузыря до нормального уровня, однако отмечается выраженный клинический эффект. Улучшение показателей капиллярного кровотока в стенках мочевого пузыря в среднем составило 45,3+5,1% от нормального уровня микроциркуляции. Амплитудно-частотный спектр характеризуется спастико-атонической формой микроциркуляции в верхушке, задней и боковых стенках мочевого пузыря, в области треугольника Льето, и застойной и спастико-атонической формой в области шейки мочевого пузыря, что связано с сохранением компрессии аденоматозной тканью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано в предоперационном периоде оценивать показатели микроциркуляции мочевого пузыря с целью выявления характера и степени нарушений капиллярного кровотока, для прогнозирования течения заболевания, а также выбора наиболее эффективного метода лечения.

2. Для получения более точных данных о характере и степени микроциркуляторных нарушений, измерение показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрией рекомендовано проводить при уретроцистоскопии под спинальной или перидуральной анестезией с целью снижения тонуса сфинктерно - детрузорного аппарата.

3. При консервативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы для улучшения микроциркуляции в стенках мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента и клинической эффективности рекомендован прием al-адреноблокаторов не менее 6 месяцев.

4. После трансуретральной резекции предстательной железы для более раннего и более полного восстановления микроциркуляции в стенках мочевого пузыря рекомендован прием al-адреноблокаторов не менее 3 месяцев.