Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Неэпителиальные опухоли желудка. Диагностика и лечебная тактика

«в

На правах рукописи

ДУБИНИН Сергей Анатольевич

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА. 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1997

Работа выполнена

в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН и Московском городском онкологическом диспансере.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Лауреат Государственой премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор КУБЫШКИН В. А.

Доктор медицинских наук ЧХИКВАДЗЕ В. Д.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВ В. П. Доктор медицинских наук, профессор ПАТЮТКО Ю. И.

Ведущая организация —

Московский научно-исследовательский онкологический Институт им. П.А.Герцена.

Защита состоится " £ " 4997 г

в " у часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.19.01. при Институте хирургии им. А. В .Вишневского РАМН по адресу: 113811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27, конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан " " 1997 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета канд. мед. наук

Шульгина Н. IV

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Неэпителиальные опухоли желудка (НОЖ) — относительно редкое заболевание пищеварительного тракта. Среди опухолевых поражений желудка они наблюдаются в 0,5—5 % (Гашелин С. А.,1995, Лебедев В. А.,1991, Пономарев А. А., 1996, Dougherty М. J., 1991, Fischbach W., 1992). Заболевание может протекать бессимптомно при значительных размерах новообразования и сопровождаться выраженными клиническими симптомами при малых размерах, если оно возникает в сфинктерных зонах желудка. Поэтому, редкость этого заболевания, с одной стороны, и многочисленность его проявлений, с другой, определяют сложность диагностики и, нередко, позднее выявление опухоли.

Вопросам диагностики и хирургического лечения больных с НОЖ посвящено достаточно много работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Однако, анализ современных литературных данных показал, что недостаточно освещенными является ряд вопросов: не определен наиболее информативный комплекс современных методов диагностики, позволяющий обосновать тактику лечения, разноречивы суждения в выборе метода и обьема хирургического лечения.

Сложность диагностики может быть снижена благодаря внедрению в клиническую практику таких высокоинформативных неинвазивных инструментальных методов как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография (Рослов А. Л.,1992, Ferrozzi F., 1993, Lerner М., 1992, Palazzo L., 1993). Однако, в современной литературе роль этих методик при НОЖ практически не отражена, вследствие чего последние нередко не используются у больных НОЖ.

Необходимость хирургического лечения этих больных в настоящее время не вызывает сомнений. Однако, спор-

ными остаются вопросы выбора характера и обьема хирургического лечения как доброкачественных, так и злокачественных неэпителиальных опухолей желудка. (Петров В. П.,1993, Rath М. 1994, Shutze W. Р.,1991). Так, отсутствует единство мнений об обьеме хирургического вмешательства при лимфосаркоме желудка, необходимости паллиативной резекции желудка при этом заболевании (Bandoh Т., 1993, Walker К., 1992). В отношении других разновидностей сарком желудка также существуют альтернативные мнения. Одни авторы рекомендуют выполнять при этом гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка (Лалетин В. Г., 1991, Sobrino-Cossio S., 1995). Другие специалисты считают, что эффективность гастрэкто-мии и клиновидной резекции желудка при этих видах НОЖ одинакова (Carson W.,1994, Conlon К. S.,1995, Farrugia G.,1992). Вопрос о правомочности органосберегающих операций при доброкачественных неэпителиальных новообразованиях также требует своего разрешения.

Необходимо заметить, что анализ результатов различных методов хирургического лечения НОЖ у большинства авторов базируется на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет сделать аргументированные выводы. Поэтому, большой научный и практический интерес представляет изучение отдаленных результатов лечения больных с НОЖ, влияния на выживаемость больных характеристики опухоли (морфология новообразования, ее размер, распространенность опухолевого процесса, инвазия в другие органы, наличие метастазов). Но, несомненно, одной из самых важных задач является установление влияния на прогноз заболевания характера и обьема выполненной операции и определение значения комбинированной терапии в лечении НОЖ. На решение этих вопросов и направлена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать оптимальную систему диагностики и патогенетически обоснованного выбора хирургической тактики при неэпителиальных опухолях желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать оптимальный комплекс диагностических исследований у больных с неэпителиальными опухолями желудка, установить факторы и условия, определяющие их раннюю диагностику.

2. Обосновать критерии выбора лечебной тактики и методов хирургического лечения при морфологически различных неэпителиальных опухолях желудка.

3. Оценить эффективность результатов хирургического лечения неэпителиальных опухолей желудка на основе анализа его ближайших и отдаленных результатов.

4. Определить место комбинированной терапии в лечении неэпителиальных опухолей желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Определена совокупность клинических симптомов и диагностических критериев, позволяющая до операции с большей долей вероятности установить характер неэпителиальной опухоли желудка.

2. Конкретизирована роль и определена практическая ценность современных инструментальных (УЗИ, КТ) методов исследования в диагностике неэпителиальных опухолей желудка и рациональная последовательность их использования.

3. Представлена оценка различной лечебной тактики в свете прогнозирования течения и исходов заболевания.

4. Обоснованы принципы выбора оптимальной лечебной тактики при различной морфологической разновидности неэпителиальных опухолей желудка.

5. С помощью методов математической статистики выделены факторы, определяющие прогноз и течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Детально описаны общие закономерности клинических проявлений неэпителиальных опухолей желудка.

2. Разработана оптимальная система инструментальной диагностики при неэпителиальных опухолях желудка.

3. Разработаны критерии выбора лечебной тактики, методы хирургического и комбинированного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на конференции отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского 26 июня 1997 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована одна работа и принята в печать одна работа.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация построена по традиционному типу, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, основанных на анализе и наблюдениях за 82 пациентами с неэпителиальными опухолями желудка. Содержит 14 таблиц, 10 фотографий и 4 графика. Библиография представлена 81 работой отечественных и 86 зарубежных авторов. Обьем диссертации составляет 158 листов машинописи.

6

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕННОМ ИССЛЕДОВАНИИ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Детально изучен и обобщен опыт Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН и Московского городского онкологического диспансера, где с 1977 г. по 1997 г. включительно по поводу неэпителиальных опухолей желудка (НОЖ) находились на лечении 82 пациента, в том числе с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка (ДНОЖ) — 38 пациентов (женщин — 28, мужчин — 10), со злокачественными неэпителиальными опухолями желудка (ЗНОЖ) — 44 пациента (женщин — 18, мужчин — 26).

Частота отдельных разновидностей НОЖ в нашем исследовании существенно отличалась. Среди доброкачественных новообразований преобладали лейомиомы, которые были выявлены почти у половины больных (45%). За ними следовали гломические опухоли (13,5%), липомы (10,5%) и ангиолейомиомы (10,5%). Остальные разновидности ДНОЖ были представлены единичными наблюдениями.

Первое место среди злокачественных новообразований желудка занимали лимфосаркомы (66%). Остальные морфологические разновидности ЗНОЖ выявлены значительно реже: ангиолейомиосаркома — 20,5%, лейомио-саркома — 9%, злокачественная гломическая опухоль — 4,5%.

По заболеваемости ДНОЖ женщины страдали ими почти в три раза чаще, чем мужчины. Мы не встречали у лиц мужского пола гамартом, фибромиом, ангиолейоми-ом и нейрогенных опухолей. Липомы, фибромы и гломические опухоли выявлены примерно с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин.

Злокачественные новообразования были сознательно распределены нами по двум группам: лимфосаркомы желудка и прочие разновидности злокачественных неэпителиальных новообразований. Эта градация, по нашему глубокому убеждению, абсолютно необходима ввиду выявлен-

ных различных клинических проявлений, течения заболевания и тактики хирургического лечения этих опухолей.

Саркоматозное поражение желудка у мужчин почти в полтора раза было выше, чем у женщин. Такое же соотношение выявлено как при лимфосаркоме желудка, так и при других разновидностях ЗНОЖ.

Исследование возрастных особенностей больных ДНОЖ показало, что пик заболеваемости приходился на возраст 50—70 лет, что выявлено у двух третей наших пациентов (66%). Необходимо отметить, что в то время как максимальная заболеваемость среди женщин отмечена в периоде жизни 50—69 лет (78,7%) , то у мужчин она приходилась на возраст старше 70 лет (40%).

Злокачественные неэпителиальные новообразования преобладали у лиц обоих полов в возрасте 40—49 лет, что выявлено в 36% наблюдений. Несколько реже ЗНОЖ обнаружены в периоде жизни 60—69 лет (20%) и 50—59 лет (18%). При анализе возрастных особенностей больных лимфосаркомой было выявлено два пика заболеваемости

— 40—49 и 60—69 лет.

Локализация неэпителиальных новообразований была самой различной, однако, достоверно чаще поражается тело желудка, как доброкачественными, так и злокачественными опухолями.

При ДНОЖ это наблюдалось почти у двух трети пациентов (63%), чаще выявлялась опухоль в верхней и средней трети тела желудка. В выходном отделе ДНОЖ отмечены у каждого пятого больного, в проксимальном отделе

— у каждого седьмого пациента. Локализация опухоли по передней и задней стенкам желудка отмечено в одинаковом количестве наблюдений — 29%, несколько реже по большой кривизне — 23,5% и по малой кривизне — 18,5%. Одной из особенностей локализации различных по морфологическому строению ДНОЖ оказался факт выявления в 75% наблюдений липом желудка в выходном отделе на задней стенке.

Саркоматозное поражение тела желудка выявлено более чем у половины наших больных (54%). Выходной от-

Таблица 1.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Доброкачественные Злокачественные

Гистологическое коли- Гистологическое коли-

строение чест- % строение чест- %

опухоли во опухоли во

лейомиома 17 45 лимфосаркома 29 66

гломическая 5 13,5 ангиолейомио- 9 20,5

опухоль саркома

липома 4 10,5 лейомиосаркома 4 9

ангиолейомиома 4 10,5 злокачественная 2 4,5

фиброма 3 8 гломическая

гамартома 2 5 опухоль

фибромиома 1 2,5

невринеома 1 2,5

нейрофиброма 1 2,5

ВСЕГО 38 100 ВСЕГО 44 100

дел был вовлечен в опухолевый процесс у каждого четвертого пациента, проксимальный отдел и угол желудка — у каждого десятого больного.

Было бы несправедливым не заметить важные особенности в локализации злокачественных новообразований для выделенных групп ЗНОЖ (лимфосаркомы и прочие разновидности ЗНОЖ), где была выявлена неоднородность поражения желудка при этих заболеваниях.

Достаточно отметить, что у каждого третьего пациента со ЗНОЖ опухоль распространялась на два и более анатомических отделов желудка, а в подавляющем большинстве наблюдений они были представлены лимфосаркомой. Нет сомнений, что наибольшая склонность к местному распространению опухолевого процесса имеет лимфосарко-ма желудка. Так тотальное поражение желудка опухолью и распространение ее на пищевод или двенадцатиперстную кишку отмечалось исключительно при лимфосаркоме. Одной из главных особенностей мезенхимальных, сосудистых и нейрогенных ЗНОЖ была их локализация в одном,

иногда, при значительном размере новообразования, в двух анатомических отделах желудка.

Доброкачественные новообразования в половине наблюдений имели экзогастральный тип роста, несколько реже встречались опухоли с интрамуральным типом роста—у трети наших больных и наиболее редко с эндога-стральным — лишь у каждого седьмого пациента. Опухоли с интрамуральным расположением во всех наблюдениях не превышали размер 3 см. Вообще размер ДНОЖ варьировал в широких пределах. Наиболее часто мы выявляли новообразования небольшого размера (1—3 см) — у трети наших больных. Гигантские опухоли (размером более 10 см) были выявлены у каждого седьмого больного.

Злокачественные новообразования в большинстве наблюдений имели интрамуральный тип роста (61,5%). Экзогастральный тип роста отмечен нами у трети больных, эндогастральный — в единичных наблюдениях. В то же время следует отметить, что интрамуральный рост выявлен у 89% больных лимфосаркомой желудка. Другие разновидности ЗНОЖ имели, как правило, в нашем исследовании экзогастральный тип роста. Так, например, все наблюдаемые нами ангиолейомиосаркомы были расположены экзогастрально.

Размер ЗНОЖ варьировал в широких пределах. При этом лимфосаркомы нередко занимали два и более анатомических отделов желудка, переходя с одной кривизны на стенку или циркулярно охватывали орган. Другие виды сарком желудка, как правило, росли солитарными узлами, достигая при этом значительных размеров. Наибольшее количество ЗНОЖ имели размеры 10 и более см, что выявлено у трети больных. Размер ангиолейомиосарком лишь у каждого четвертого больного был менее 10 см. Примечательно, что лейомиосаркомы характеризовались небольшой величиной, во всех наблюдениях размер их не превышал 5 см, что составляло немалую трудность в диагностике и дифференциальной диагностике. Таким образом, по нашим данным, размер опухоли нельзя принимать во

внимание, как критерий доброкачественности или злокачественности новообразования.

Представленные данные показывают, что локализация опухоли, ее размер и тип роста носят случайный характер при всех разновидностях НОЖ. Для лимфосаркомы характерны интрамуральный рост, местное распространение опухоли. Другие разновидности ЗНОЖ представляют собой в большинстве случаев солитарные новообразования значительного размера и имеют экзогастральный рост. Внешняя схожесть с последними доброкачественных НОЖ не позволяет визуально определить характер новообразования.

КЛИНИКА

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

В основе трудности раннего выявления как доброкачественных, так и злокачественных НОЖ лежит нередко асимптоматичное их развитие, а также полиморфизм симптомов в зависимости от размеров, локализации и характера роста. В свою очередь ни один из этих факторов сам по себе не отражает на морфологическую принадлежность опухоли.

Поэтому, на наш взгляд, практически невозможно полагаться на клинические проявления в формировании предположительного диагноза.

Клинические проявления НОЖ определялись не только характером роста, локализацией опухоли, размерами ее, а также и сопутствующими заболеваниями желудка. Для подтверждения этого рассмотрим роль отдельных симптомов в диагностике НОЖ.

Анализируя клинические проявления, мы выявили, что абсолютно бессимптомное течение заболевания отмечалось у каждого седьмого нашего больного ДНОЖ и десятого пациента ЗНОЖ.

В половине наблюдений наиболее частыми симптомами больных ДНОЖ были боли в эпигастральной области,

диспептические явления, обшая слабость. На чувство тяжести в эпигастральной области предьявляли жалобы треть наших пациентов. Обьективное обследование иногда давало возможность определить наличие пальпируемого опухолевидного новообразования, что выявлено у 16,5% больных. Похудание и рвоту отмечали каждый десятый пациент с ДНОЖ. Нетипичное проявление заболевания (желудочное кровотечение) отмечено у 5 % больных.

Наиболее частыми клиническими симптомами у больных ЗНОЖ были общая слабость (77%), боли в эпигастральной области (73%), похудание (54,5%), диспептические явления (50%), чувство тяжести в эпигастральной области (32%). Несколько реже встречались такие симптомы, как рвота (16%), снижение аппетита (11,5%), повышение температуры тела (4,5%). Первым проявлением заболевания у 18% больных было наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости, причем у всех больных опухоли имели экзогастральный тип роста. Осложнение (желудочное кровотечение) как первое проявление заболевания отмечено, у 13,5% наших пациентов.

Приведенные данные неоспоримо доказывают, что клинические симптомы как ДНОЖ, так и ЗНОЖ идентичны и совершенно очевидно совпадают с симптомами любого другого заболевания желудка.

Поэтому при НОЖ нередко заболевание протекает под "клиническими масками" других заболеваний желудка, что отмечено у 10,5% наших больных ДНОЖ. В 3 наблюдениях выявлено сочетание рака и лейомиомы желудка, а еще в одном лейомиомы и гепатоцеллюлярного рака. Во всех случаях ДНОЖ были выявлены интраоперационно и их размер не превышал 2,5—3 см. Кроме того, следует отметить, что в 8% наблюдений у больных ДНОЖ в анамнезе отмечалась язвенная болезнь желудка, в 16% — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в 32% — хронический гастрит, в 5% — полипы желудка.

В трети наблюдений у больных с ЗНОЖ имелась в анамнезе язвенная болезнь желудка, причем у всех больных была впоследствие выявлена лимфосаркома. Каждый де-

сятый пациент страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 27% наблюдений у больных был ранее диагностирован хронический гастрит. Трое больных были ранее оперированы по поводу язвенной болезни желудка, всем была выполнена резекция желудка.

Нами были выявлены некоторые закономерности клинических проявлений заболевания в зависимости от типа роста опухоли.

При эндогастральной и интрамуральной формах роста клиническое проявление НОЖ включало: боль в эпи-гастральной области, тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом, чувство тяжести в эпигастральной области. Описанные выше жалобы были характерны также при небольших размерах новообразования. При экзогаст-ральном расположении НОЖ характерными жалобами были общие расстройства и наличие пальпируемого образования в брюшной полости. Эти жалобы отмечали также больные у которых опухоль достигала значительных размеров. При этом обращало на себя внимание несоответствие величины опухоли и клинических проявлений (малосимптомное течение) в некоторых случаях ДНОЖ.

Экзогастрально и интрамурально расположенные НОЖ протекали бессимптомно примерно в одинаковом количестве наблюдений, в то время, как эндогастрально расположенных саркомы ни в одном наблюдении не имели такого течения заболевания.

Одной из главных особенностей клиники мезенхимапь-ных, сосудистых и нейрогенных сарком является то, что они проявляются значительно позже, чем лимфосаркома и чаще проявляются разного рода осложнениями. Так лим-фосаркомы желудка в 7% проявлялись желудочном кровотечением, в 7% — протекали бессимптомно. Для других видов сарком бессимптомное течение было характерно в 20%, а развитие осложнений — в 27%.

Клиническая картина заболевания больных ЗНОЖ также зависела от локализации опухоли. Так при расположении ЗНОЖ в выходном отделе желудка в 30% наблюдений

больные предьявляли жалобы на рвоту и в 70% на тошноту. Что касается рассматриваемой особенности в отношении ДНОЖ, то подобных закономерностей выявлено не было.

Обобщая наши данные, мы можем заключить, что все неэпителиальные опухоли желудка, не имеют патогномо-ничного симптомокомплекса, нередко протекают бессимптомно, что зачастую не позволяет на основании одних жалоб больного предположить истинный характер заболевания, а тем более точно дифференцировать доброкачественность или злокачественность процесса. Поэтому, абсолютно у всех больных необходимо проведение обследования с привлечением всех методов инструментальной диагностики. Только такой подход дает возможность для выбора адекватного лечения.

ДИАГНОСТИКА

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Комплекс диагностических методов исследования включал в себя рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эзофагогаст-родуоденоскопию с гастробиопсией, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием желудка, которые были выполнены у подавляющего большинства пациентов. В некоторых случаях применялись диагностическая лапароскопия и дуплексное сканирование сосудов брюшной полости.

РОЛЬ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

В ДИАГНОСТИКЕ

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Характерными признаками при ЭГДС у больных ДНОЖ были выявление подслизисто расположенного образования округлой или овальной формы, с гладкой поверхнос-

тью, с растянутой, атрофичной и истонченной слизистой оболочкой над ним, в некоторых наблюдениях с изьязвле-нием. При небольших новообразованиях ( до 3 см) перистальтика над последними не была изменена. В трети наблюдений был выявлен атрофический гастрит.

Важной частью эндоскопического исследования являлась прицельная биопсия с последующим гистологическим и цитологическим исследованием, которая была выполнена у половины наших больных. В результате этого исследования была выявлена ДНОЖ у четверти больных (26,5%). В трех случаях был выявлен рак желудка, что соответствовало действительности, так как впоследствие интраоперационно было выявлено сочетание рака и лей-омиомы желудка.

При эндоскопическом исследовании больных ДНОЖ истинный диагноз был установлен почти у двух трети наших пациентов (62,5%). Ложноположительный диагноз (рак желудка, каллезная язва, сдавление и деформация желудка, язва луковицы 12 п.к.) установлен у трети больных. Не было выявлено патологических изменений в одном наблюдении при экзогастральнорасположенной лейоми-оме желудка размерами 1x2 см. При эндоскопическом исследовании больных лимфосаркомой желудка характерными признаками мы считаем инфильтрацию слизистой оболочки, выявленную нами у двух трети больных (65,5%), при этом в трети наблюдений она переходила с одной стенки органа на кривизну и другую стенку, а у каждого пятого больного была циркулярной. Распространение опухоли на пищевод было выявлено у двух пациентов, а у одного из них было обнаружено, что опухоль переходит и на двенадцатиперстную кишку. В 69% наблюдений выявлено наличие деформированных, утолщенных, извитых, отечных складок слизистой оболочки желудка. Перистальтика в зоне инфильтрации была изменена почти у половины пациентов (41,5%), а в одном случае последняя отсутствовала. Изьязвления слизистой оболочки желудка выявлено у 38% больных, при этом в подавляющем большинстве наблюдений они были множественными. Гастро-

биопсия у этих больных выявила лимфосаркому желудка лишь в 20,5% наблюдений.

Для других видов сарком желудка были характерны следующие патологические изменения: визуально они были представлены округлой, овальной или полицикличной формы, подслизисто расположенными новообразованиями, выступающими в просвет желудка в 82% случаев. В 18% было выявлено сдавление желудка извне. Поверхность образований в большинстве наблюдений было неровным, бугристым, покрытым истонченной, атрофич-ной слизистой оболочкой, а почти в половине наблюдений (45%) в апикальной части опухоли было выявлено изьязвление неправильной формы, с неровными, приподнятыми краями. При гастробиопсии диагноз ЗНОЖ был установлен у 40% больных.

При этом, как свидетельствует наш опыт, нередко эти разновидности ЗНОЖ при ЭГДС с гастробиопсией невозможно дифференцировать от ДНОЖ. Поэтому, окончательный ответ может быть получен только после гистологического исследования удаленного новообразования.

При анализе наши результатов было выявлено, что ЭГДС и биопсия менее эффективны у больных лимфосар-комой (20,5%), чем при других разновидностях ЗНОЖ (63,5%). Это, по видимому, можно объяснить визуальной схожестью лимфосаркомы желудка и инфильтративной формы рака желудка. Поэтому, у большинства пациентов с лимфосаркомой выявленные изменения трактовались как "рак желудка".

Таким образом, ЭГДС является ценным, информативным и неотьемлемым методом диагностики НОЖ.

РОЛЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Рентгенологическая картина НОЖ в первую очередь была связана с характером роста новообразования.

При эндогастральных ДНОЖ были выявлены внутри-просветно расположенные дефекты наполнения, овальной или округлой формы, с четкими ровными контурами в 80% наблюдений, в половине из которых определялось изъязвление в апикальной части. Смещаемость опухоли было отмечена у всех больных. Кроме того, изменение контуров складок слизистой оболочки желудка было выявлено у 60% пациентов, дугообразное огибание складок слизистой опухоли у 40% и обрыв последних при значительном размере ДНОЖ у 20%.

При интрамуральном расположении ДНОЖ характерными признаками были наличие стойкого краевого дефекта наполнения небольшого размера, изьязвление над образование выявлено лишь у каждого пятого пациента. Опухоли были подвижны, моторноэвакуаторная функция не была изменена ни у одного больного. У 3 больных с инт-рамурально расположенной лейомиомой рентгенологическая картина была обусловлена наличием у них рака желудка, ДНОЖ при этом выявлены не были.

При экзогастральном расположении ДНОЖ изображение было достаточно разнообразным. В тех случаях, когда новообразование соединялось со стенкой желудка "ножкой" (21%), в некоторых проекциях патологических изменений выявлено не было. При ДНОЖ значительных размеров, что выявлено у трети наших больных желудок был смещен и сдавлен. В 84% случаев выявляли краевой дефект наполнения размерами от 2 до 10 см, изьязвление на апикальной части новообразования было обнаружено у 16% больных. В половине наблюдений складки слизистой оболочки желудка были разглажены и веерообразно расходились над опухолью. При рентгенологическом исследовании у таких больных нередко возникала мысль о наличии экзогастрально расположенного новообразования или о давлении на желудок опухоли, исходящей из какого-либо органа брюшной полости.

Истинный диагноз после выполнения рентгенологического исследования у больных ДНОЖ был установлен при

эндогастральной, интрамуральной и экзогастральной формах роста соответственно в 60%, 50% и 68%, а при всех формах роста — в 60,5%.

При рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных лимфосарко-мой характерными были следующие патологические изменения: определялись дефекты наполнения размерами 1—10 см с нечеткими неровными контурами и изъязвления в виде "ниши" с нечеткими неровными контурами —у половины больных, локальное отсутствие перистальтики — в 45% наблюдений, полное ее отсутствие — у двух пациентов. Стойкая деформация желудка выявлена в четверти наблюдений, инфильтрация слизистой оболочки желудка — в 79,5%, ригидность слизистой в зоне инфильтрации—в 62%. У трети наших больных выявлялось чередование бугристых разрастаний слизистой оболочки с участками атрофии и истончения последней.

После этого исследования истинный диагноз был установлен лишь в % наблюдений. В большинстве случаев эти изменения трактовались как рак желудка (83%).

При рентгенологическом исследовании при других формах ЗНОЖ при экзогастральной форме роста в 78% наблюдений выявлена деформация желудка, определены дефекты наполнения размерами 4—8 см, с неровными нечеткими контурами, в 89% наблюдали изменение складчатости в зоне дефекта наполнения, в 78% — огибание складок слизистой оболочки опухоли. Моторноэ-вакуаторная функция не была изменена ни у одного больного.

При эндогастральном расположении определяли дефекты наполнения с нечеткими неровными контурами, конвергенцией складок слизистой оболочки к образованию и широким опухолевым валом, при этом отмечалось локальное отсутствие перистальтики.

При интрамуральной форме роста было выявлено наличие дефекта наполнения с неровными четкими контурами и локальное отсутствие перистальтики у двух трети больных.

При рентгенологическом исследовании мезенхималь-ных, сосудистых и нейрогенных сарком истинный диагноз был установлен в 65% наблюдений.

Итак, необходимо отметить, что эзофагогастродуоде-носкопия и рентгенологическое исследование желудка позволяют выявить и правильно интерпретировать выявленные изменения в достаточно большом проценте наблюдений ДНОЖ и мезенхимальных, сосудистых и нейрогенных ЗНОЖ. В то же время, при лимфосаркоме желудка этих методов исследования зачастую недостаточно для верификации истинного характера заболевания.

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА

Диагностические затруднения иногда позволяет разрешить метод ультразвуковой диагностики.

При исследовании выявляли патологические образования, в 20% имеющие связь с желудком, контуры их варьировали от четких ровных до четких неровных, эхоген-ность — от гипо- до гиперэхогенной, структура — от неоднородной до однородной. Какой-либо зависимости контуров, структуры и эхогенности от морфологического вида ДНОЖ выявлено не было.

У больных ДНОЖ истинный диагноз был установлен в каждом пятом случае. В 17% был получен ложноположи-тельный диагноз опухоли другого органа брюшной полости.

При лимфосаркоме визуализировали утолщение стенок желудка до 2—2,5 см, при других видах ЗНОЖ — солидные новообразования, имеющие связь с желудком, неоднородной структурой, гипоэхогенные, в ряде случаев неоднородные, с полостями распада.

Истинный диагноз у больных ЗНОЖ был установлен у 10% пациентов. В трети наблюдений был получен ложно-положительный диагноз рака желудка (в основном при лим-

фосаркоме) или опухоли какого-нибудь другого органа брюшной полости.

Невысокий процент выявления как ДНОЖ, так и ЗНОЖ в нашем исследовании можно обьяснить рядом причин. Во-первых, наше исследование носило скрининговый характер, а не проводилось для целеноправленного поиска патологических новообразований желудка. Во-вторых, нами не использовались какие-либо специальные методики контрастирования или тугого наполнения желудка. Поэтому, этот результат можно признать удовлетворительным.

Таким образом, по нашему мнению, традиционные эндоскопический, рентгенологический и ультразвуковой методы исследования не дают достаточного количества информации при НОЖ. Для уточнения диагноза при этих заболеваниях обязательно применение более современных методов обследования, а именно — компьютерной томографии органов брюшной полости и желудка.

РОЛЬ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

В ДИАГНОСТИКЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Наиболее эффективным методом в диагностике ДНОЖ является компьютерная томография органов брюшной полости и желудка, которая позволила установить правильный диагноз у больных ДНОЖ в большинстве наблюдений (83,5%).

При проведении исследования были выявлены патологические новообразования размерами от 2 до 12 см, плотностью от -112 до 40—44 единиц, контуры их варьировали от четких неровных до четких ровных. Структура была в одних наблюдениях гомогенной (липома,гамарто-ма), в других — негомогенной (лейомиома, ангиолейоми-ома, гломическая опухоль).

Как показал наш опыт, КТ позволяет не только точно определить органную принадлежность опухоли, но и в ряде случаев характеризовать его морфологически.

При ЗНОЖ компьютерная томография позволила правильно установить диагноз в половине наблюдений.

При этом были выявлены патологические образования размером 6—14 см, во всех случаях с ровным четким контуром, в большинстве (68%) негомогенные, в трети наблюдений — с полостями распада.

В остальных случаях был установлен ложноположитель-ный диагноз "рак желудка" (при лимфосаркоме) и "опухоль какого-либо органа брюшной полости" (при других видах ЗНОЖ). Кроме того, несомненна роль КТ в выявлении метастазов при ЗНОЖ.

Хочется заметить, что КТ оказалась более эффективной при диагностике мезенхимальных, нейрогенных и сосудистых опухолей, когда в подавляющем большинстве наблюдений был установлен правильный диагноз. Чувствительность этого метода при всех разновидностях ЗНОЖ оказалась значительно выше, чем при других инструментальных методах обследования.

По нашему глубокому убеждению, метод КТ следует широко применять при диагностике НОЖ. Для обеспечения большей результативности сама методика исследования должна обязательно включать в себя максимальное расправление стенок желудка при введении газа или водорастворимого контраста.

Последовательность применения у больных НОЖ различных методов инструментальной диагностики, по нашему мнению, должна быть следующей: рентгенологическое исследование желудка, эзофагогастродуоденоскопия с га-стробиопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография. Мы считаем, что только применение в диагностике НОЖ всей совокупности инструментальных методов исследования позволяет максимально приблизиться к решению диагностической проблемы у этих больных.

Так, при использовании всего комплекса диагностических мероприятий диагноз ДНОЖ был установлен и впос-

ледствие совпал с клиническим диагнозом в 69% наблюдений. При ЗНОЖ диагностическая точность составила 30% (лимфосаркома — 20,5%, другие разновидности ЗНОЖ — 48%).

Таблица 2.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПРИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА

Метод исследования днож количество наблюдений диагност, точность ЗНОЖ количество наблюдений диагност, точность

эгдс 37 62,5% 40 32,5% лимфосаркома — 20,5% прочие ЗНОЖ — 63,5 %

Рентгенологическое исследование 38 60,5% 43 25,5% лимфосаркома—7% прочие ЗНОЖ — 65%

УЗИ 30 20% 30 10%

КТ 12 83,5% 11 54,5%

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДКА

Формирование принципов обоснования лечебной тактики при НОЖ основана на их морфологической разновидности, локализации, размере новообразования.

Но то обстоятельство, что многие больные с НОЖ в дооперационном периоде не имеют морфологического

подтверждения диагноза или морфологический диагноз имеет характер предположительного, необходимость хирургического лечения у этой категории больных не вызывает сомнения.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДКА

Большинству наших пациентов ДНОЖ (78,3%) были выполнены органосберегающие операции — энуклеация опухоли или клиновидная резекция желудка. Выполненное срочное гистологическое исследование выявило доброкачественный характер заболевания, отсутствие опухолевых клеток в срезе удаленной части желудка. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал, что ни в одном наблюдении рецидивов опухоли выявлено не было. Все это позволяет нам считать операцией выбора при ДНОЖ органосберегающе операции.

В то же время хирурга не должны вводить в заблуждение ни внешний вид, ни размер новообразования. В тех случаях (21,7%), когда было невозможно достоверно исключить малигнизацию, а также при локализации опухоли большого размера в антральном отделе или при сочетании ДНОЖ с эпителиальной опухолью следует выполнять резекцию желудка в онкологически обоснованном обьеме.

В одном наблюдении была выполнена операция эндоскопического удаления эндогастрально расположенной ДНОЖ. Учитывая отсутствие большого количества подобных наблюдений, однозначно высказаться "за" или "против" такого рода операций не представляется возможным.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных ДНОЖ не было выяв лено никаких осложнений у подавляющего большинства больных. У одного пациента было выявлено желудочное кровотечение и другого — ана-

стомозит и нарушение эвакуации. Консервативное лечение в обоих случаях привело к выздоровлению. Еще в одном наблюдении была выявлена эвентрация в области послеоперационной раны, произведено ушивания послеоперационной раны. Наконец, у четвертого пациента была выявлена несостоятельность пищеводно-желудоч-ного анастомоза после проксимальной субтотальной резекции желудка по поводу лейомиомы и рака желудка, больной погиб.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДКА

При лимфосаркоме желудка, в зависимости от ее локализации и размера, нами выполнялись субтотальная резекция желудка или гастрэктомия, которые произведены у наших больных, соответственно в 67% и 22,2% наблюдений. При этом было выявлено поражение регионарных лимфатических узлов при этом заболевании у 52% наших больных и распространением опухоли на два и более анатомических отделов желудка в 37% наблюдений. У каждого седьмого пациента, при вовлечении в опухоль расположенных рядом органов брюшной полости, операция была расширена до полного удаления новообразования.

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этих больных показал, что субтотальная резекция желудка и гастрэктомия являются адекватным вмешательством при лимфосаркоме желудка.

Мы считаем, что у этих больных при невозможности радикальной операции ввиду наличия регионарных и отдаленных метастазов целесообразно выполнение паллиативной резекции желудка с последующей химиотерапией. Такая тактика, по нашим данным, обеспечила медиану выживаемости 80,7 мес и актуриальную выживаемость

54,5%. Причиной отказа от последней может быть только высокая степень операционного риска. В этом случае мы рекомендуем полихимиотерапию, как единственный метод лечения.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 29 % больных (послеоперационная пневмония, нагноение послеоперационной раны, пункци-онный пневмоторакс). Во всех случаях консервативное лечение привело к выздоровлению пациентов. Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза, двусторонняя пневмония с абсцедированием и отеком легких, некроз стенки культи желудка явились причиной смерти 3 пациентов. Таким образом летальность в ближайшем послеоперационном периоде больных лимфосаркомой составила 11%.

Проведение у ряда больных в послеоперационном периоде химиотерапевтического лечения позволило достичь длительной ремиссии у ряда больных. Полихимиотерапия в ближайшем послеоперационном периоде в количестве от 4 до 8 курсов была проведена у каждого четвертого больного, которая назначалась при малейшем сомнении радикальности операции.

На основании нашего опыта, лечение больных лимфосаркомой желудка должно быть комплексным и включать в себя хирургическое вмешательство с обязательной послеоперационной полихимиотерапией.

При других разновидностях сарком желудка редкое ме-стнорегонарное и метастатическое распространение, что показал анализ отдаленных результатов хирургического лечения, позволяет производить клиновидную резекцию желудка, которая выполнена у 53% больных. Ввиду распространения опухоли на соседние органы (40%) нередко приходилось дополнять операцию резекцией вовлеченного в опухолевой процесс органа брюшной полости. В 37% наблюдений была выполнена субтотальная резекция желудка.

Послеоперационные осложнения у больных с мезен-химальными, сосудистыми и нейрогенными ЗНОЖ отмечены в каждом седьмом наблюдении (послеоперационная

пневмония, панкреонекроз). Проведения консервативного лечения у всех больных привело к выздоровлению.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде при всех разновидностях ЗНОЖ составила 7,1 %. ЗНОЖ оказались резектабельными в 78,5% наблюдений, паллиативные операции выполнены в 16,5%.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ

ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДКА

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных НОЖ нами использовались методики статистической обработки СЗБ: 81айзйса (81а1Бо11,1991). Проведено исследование отдаленных результатов лечения 73 пациентов НОЖ, сведения о которых были доступны нам к 1997 году (ДНОЖ — 36, ЗНОЖ — 37). Потеряны для отдаленного наблюдения 5 больных.

Из числа больных с лимфосаркомой желудка в отдаленном периоде погибли от основного заболевания 39 % больных. Актуриальная 3-летняя выживаемость больных лимфосаркомой составила у наших больных 81 %, 5-летняя — 50 %, 10-летняя — 12 %.

Среди наших пациентов с другими видами ЗНОЖ в отдаленном периоде умерли от основного заболевания 28,5 % пациентов. Актуриальная 3-летняя выживаемость у этих больных составила 50 %, 5-летняя — 30%, 10-летняя — 10 %.

Статистически достоверно выявлено, что выживаемость больных лимфосаркомой выше, чем при других видах ЗНОЖ (р < 0,05).

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных ДНОЖ выявлено, что ни в одном наблюдении причина смерти не была связана с основным заболеванием.

Мы располагаем сведениями о высокой статистичес-корй достоверности неблагоприятного влияния на прогноз заболевания у больных ЗНОЖ инфильтрации всей толщины стенки желудка, инвазии в соседние органы брюшной полости, распространение опухоли на два и более анатомических отделов брюшной полости, размер опухоли более 7 см, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. Несомненно большее значение для прогноза заболевания имеют распространенность опухолевого процесса и наличие метастазов, нежели другие факторы (р < 0,05).

Лучшие результаты при лимфосаркоме желудка несет в себе субтотальная резекция желудка или, по необходимости, гастрэктомия. При других видах ЗНОЖ выживаемость больных была идентична как при клиновидной, так и при субтотальной резекции желудка. Значительно повышает выживаемость больных лимфосаркомой проведение в послеоперационном периоде химиотерапии, что позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных с 28 %.до 66 % (р < 0,05). Итоги изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных ДНОЖ указали на высокую эффективность малотравматичных экономных, органосберегающих операций.

ВЫВОДЫ:

1. Неэпителиальные опухоли желудка (НОЖ) не имеют патогномоничного симптомокомплекса, нередко протекают бессимптомно или характеризуются многообразием клинических проявлений в зависимости от локализации, размера новообразования, характера роста и морфологии. Для диагностики НОЖ необходимо использовать весь комплекс современных методов исследования желудка, среди которых компьютерная томография является наиболее диагностически информативной.

2. С позиции оценки ближайших и отдаленных результатов операцией выбора при доброкачественных неэпителиальных опухолях целесообразны органосберегающие операции — энуклеации опухоли или клиновидная резекция желудка со срочным гистологическим исследованием. При невозможности исключить малигнизацию должны выполняться резекции желудка в онкологически обоснованном обьеме.

3. Обьем хирургического вмешательства при злокачественных неэпителиальных опухолях желудка в значительной мере зависит от характера опухоли. При лимфосаркоме желудка, в зависимости от ее размера и локализации, адекватны субтотальная резекция или гастрэктомия. При наличии неудалимых регионарных и отдаленных метастазах и невозможности радикальной операции целесообразна паллиативная резекция желудка. Редкое мест-норегионарное и метастатическое распространение при других разновидностях сарком позволяет производить клиновидную резекцию желудка.

4. После удаления лимфосаркомы желудка показана полихимиотерапия во всех случаях, которая достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость больных.

5. Прогноз при доброкачественных новообразованиях благоприятный. Для всех видов сарком желудка неблагоприятными факторами.ухудшающими прогноз заболе-28

вания являются инфильтрация всех слоев стенки желудка, размер опухоли более 7 см и,в наибольшей степени, наличие метастазов и распространение опухоли более чем на один анатомический отдел желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Симптомы неэпителиальных опухолей желудка всегда неспецифичны, не имеют четких проявлений. При подозрении на наличие у больного неэпителиальной опухоли желудка необходимо раннее привлечение комплексной диагностической программы, включающей все современные методы инструментальной диагностики.

2. В диагностике НОЖ следует принимать во внимание, что наиболее высокой диагностической чувствительностью обладает только комплекс методов, включающий рентгенологическое исследование желудка, эзофагогаст-родуоденоскопию с гастробиопсией, УЗИ, компьютерную томографию органов брюшной полости и желудка.

3. При операциях по поводу доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка показано выполнение ор-ганосберегающих вмешательств — энуклеации новообразования или клиновидной резекции желудка. Доброкачественный характер опухоли обязательно должен подтвержден срочным гистологическим исследованием операционного материала.

4. При операциях по поводу лимфосаркомы желудка необходимо выполнять субтотальную резекцию или гаст-рэктомию, при других разновидностях ЗНОЖ допустимо выполнение клиновидной резекции желудка.

5. В послеоперационном периоде у всех больных лим-фосаркомой желудка показано проведение полихимиотерапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. "Лечение неэпителиальных опухолей желудка" / сборник тезисов международной конференции 8 конгресса хирургов республики Молдова "Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии", Кишинев, 1997 / соавт. В. А. Кубышкин, В. Д. Чхиквадзе, И. П. Колганова.

2. "Клиника, диагностика и лечение доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка" 1997. Соавт. В. А. Кубышкин, Г. Г. Кармазановский, К. Д. Будаев, И. П. Колганова (принята в печать).