Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие β2-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

ПЛУТЕНКО

Елена Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

(ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮ ЩИЕ р2-АГОНИСГЫ И ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ) В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук

Рябухин Юрий Владимирович Пунин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Парменова Людмила Павловна

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им ИМ Сеченова

Защита состоится «_»__2005 года в__часов на заседании диссертационного совета Д 208 097 02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019 г Смоленск, ул Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «__»__2005г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор_______Яйленко А А

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических аллергических заболеваний органов дыхания детского возраста По данным эпидемиологических исследований астмой страдает до 5-10% детей [Балаболкин И.И , 2003, Шарапова О.В , 2005] При отсутствии контроля над заболеванием БА имеет склонность к прогрессирующему течению, сопровождается серьезными осложнениями, вследствие самой болезни или побочного действия медикаментозной терапии, нередки случаи летальных исходов [Коростовцев Д.С., 1999, Вельтищев Ю.Е., 2000; Геппе НА., 2001; Ревякина В.И., 2003] Отсутствие контроля над астмой негативно влияет на качество жизни больных, ведет к значительным финансовым и экономическим издержкам в связи с длительной или постоянной потерей трудоспособности, частыми обращениями на станцию скорой медицинской помощи и госпитализациями [Michel F В , 1995, Верткин A JI., 2001, Пунин А А., 2002, Огородова Л.М., 2004; Цой А Н„ 2004; Чучалин А.Г., 2004]

Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужили одной из причин принятия национальных программ по борьбе с астмой

Всемирная организация здравоохранения и Международный экспертный совет по астме разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению астмы -GINA В России были приняты в 1997 году Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», а в 2004 году - Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей' диагностика, лечение и профилактика» Конценсусные положения, основанные на современных научных данных, требуют пересмотра диагностических и лечебных программ ведения больных БА на местах.

За последнее 10-летие произошли существенные изменения в лечении БА - появились понятия «базисная» и «симптоматическая» терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов БА, а эффективный контроль заболевания [Смоленов И.В., 2001; Цой А Н., 2004; Горячкина Л.А , 2005].

В обиходе врачей привычное словосочетание «лечение бронхиальной астмы» все чаще заменяется новым понятием «достижение контроля над астмой» Возникает вопрос, можно ли у большинства больных добиться оптимального контроля над проявлениями заболевания и если можно, то как?

Общеизвестно, что, несмотря на все усилия врачей, ученых и достижения в области фармацевтики, средний уровень контроля за течением астмы очень далек от оптимального [Огородова JI М., 2001, Геппе H.A., 2002; Bateman Е D., 2004]

В последней редакции программы GINA предложен новый подход к достижению контроля астмы - путем комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК) и ингаляционных р2-агонистов длительного действия (Инг. Б2АгДД). Однако, недостаточная информированность врачей и организаторов здравоохранения, отсутствие опыта работы с современными противовоспалительными препаратами, нежелание менять устоявшиеся взгляды, экономические издержки существующей терапии препятствуют внедрению основных положений GINA в практическую медицину Представление объективной информации для врачей о возможностях современных технологий лечения, их конкретный практический опыт использования препаратов комбинированной терапии, образование пациентов будут способствовать повышению уровня контроля над астмой и ликвидации существующего разрыва между широкими современными чячябнп-пиягнгкггиагауими рд^мпигипстями с одной стороны, и неадек-

НАЦИОНАЛЬНАЯ библиотека

ватной терапией с другой [Wilson S R, 1993, Foucard Т., 1996; Белевский А С , 1997; Рябухин Ю В , 2002, Огородова Л М , 2003, Геппе Н А , 2003] Необходимость науч-но-праю ического решения существующих проблем, их большая медицинская и социальная значимость обуславливают необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения бронхиальной астмы у детей с достижением контроля над заболеванием на основе использования комбинированной терапии ингаляционными гтюкокортикостероидами в сочетании с р2"аг°нистами длительного действия

Задачи исследования

1 Изучить распространенность, заболеваемость и степень контроля астмы у детей на административной территории

2 Провести анализ спектра сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой в районах Смоленской области

3 Проанализировать сложившийся характер проводимой антиастматической терапии у детей с бронхиальной астмой на поликлиническом этапе в районах области

4 Разработать и внедрить в практику алгоритм комбинированной терапии бронхиальной астмы у детей (ингаляционные глюкокортикостероиды и длительно-действующие р2-агонисты) и изучить клинико-функциональные особенности течения астмы при использовании комбинированной терапии

5 Оценить эффективность комбинированной терапии при тяжелой инвалидизи-рующей форме бронхиальной астмы у детей

6 Оценить эффективность образовательных программ («астма-школа») в повышении качества лечения больных с бронхиальной астмой

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ распространенности и степени контроля астмы у детей в районах Смоленской области

Показано несоответствие динамики соотношения общей и первичной заболеваемости в статистических отчетах ЛПУ При росте общей заболеваемости астмой у детей с 1995 по 2003 гг в 4,6 раза (с 350 до 1616 на 100000 детского населения) рост первичной заболеваемости составил всего лишь 1,6 раза

Выявлены районы с высокой, средней и низкой заболеваемостью БА Отмечено, что более высокая заболеваемость астмой у детей регистрировалась преимущественно в сельских районах

Выявлена прямая взаимосвязь между распространенностью сенсибилизации, степенью ее выраженности у детей и заболеваемостью астмой на административной территории

Установлено, что рост числа детей-инвалидов по астме в 2,8 раза на территории Смоленской области в период 1996-2003 гг обусловлен не только медицинскими но и социальными причинами

На примере анализа лечения 1940 амбулаторных пациентов с БА показано неполное соответствие проводимой амбулаторной терапии у детей Смоленской области

требованиям Российской научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей», а так же программе ОГЫЛ

Впервые показана возможность достижения контроля над астмой у детей в возрасте от 4 до 14 лет со среднетяжелым и тяжелым ее течением, в том числе у детей-инвалидов при использовании комбинированной терапии (ИГК и Иш Б2АгДД) Достижение контроля над заболеванием в режиме комбинированной терапии регистрировалось в более ранние сроки и на меньшей дозе стероидов, чем на монотерапии ИГК.

Выявлена этапность достижения контроля над заболеванием у детей на фоне комбинированной терапии ликвидация клинических симптомов осуществляется к первому месяцу, функциональных данных - к третьему месяцу

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комбинированной и монотерапии ИГК у детей от 4 до 14 лет с анализом динамики клинических, функциональных показателей в административном регионе РФ.

Установлена необходимость проведения длительной противовоспалительной терапии, т к. нормализация функциональных параметров при среднетяжелом и тяжелом течении происходит к 6-12 месяцу лечения, а быстрая отмена препаратов сопровождается ранними рецидивами заболевания.

Выявлена высокая эффективность комплексного подхода к реабилитации детей с астмой, включающего медикаментозную и психологическую коррекцию в сочетании с образовательными программами для родителей и детей.

При низком образовательном уровне достижение контроля астмы у ребенка сопровождается снижением комплаенса родителей и следующим за этим нарушением режимов терапии.

Данный факт служит одной из причин обострения заболевания и потерей контроля над астмой Показана высокая значимость социальной поддержки детей в достижении контроля над заболеванием

Практическая значимость работы

Составлена карта распространенности БА у детей на территории Смоленской области Выявлены районы с высокой заболеваемостью детей астмой (Ельнинский, Руд-нянский, Починковский, Краснинский, Духовщинский, Хиславичский, Велижский, Кардымовский), что требует концентрации сил и средств для оказания помощи детям этих районов.

Районы с очень низкой заболеваемостью (Глинковский, Ершичский, Сычевский, Демидовский, Шумячский, Темкинский) требуют дополнительного анализа на предмет своевременной диагностики астмы среди часто болеющих детей с респираторными симптомами.

Предложен к внедрению алгоритм комбинированной терапии БА у детей в зависимости от степени тяжести, клинико-функциональных показателей и социальных возможностей, который позволяет достичь клинической ремиссии в более ранние сроки при сохранении уровня «хорошего контроля» на протяжении 12 месяцев лечения.

Отработана преемственность в лечении детей Смоленской области между областной детской клинической больницей и центральными районными больницами Смоленской области, внедрены современные режимы противовоспалительной терапии в условиях стационара и поликлиник Смоленской области с применением комбинированной терапии и монотерапии ИГК.

Положении, выносимые на защиту

1 Антиастматическая терапия на поликлиническом этапе в районах Смоленской области за период 1997-2002 гг не в полной мере соответствует требованиям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» и программы GINA Существующие режимы терапии астмы у детей сопровождаются низким уровнем достижения контроля над заболеванием

2 Комбинация флутиказона и сальметерота у детей со среднетяжелой и тяжелой астмой превосходи! по своей эффективности монотерапию флутиказоном Достижение контроля над астмой происходит на более ранних сроках при меньшей дозе используемого стероида

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику Смоленской областной детской клинической больницы, областной детской поликлиники и учебный процесс кафедры педиатрии СГМА ФПК и ППС

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены на межрегиональной пульмонологической конференции педиатров (Воронеж, 2001), областных конференциях «Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии» (Смоленск, 2002, 2005 гг), на городской конференции «Вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей» (Смоленск, 2003), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Смоленск, 2004), представлены на 1-ой межрегиональной специализированной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2005).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати - И, в местной - 8 (статей - 6, тезисов - 13), методических рекомендаций - 4

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 233 источника (в том числе 163 отечественных и 70 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 24 таблицами, 22 рисунками, 2 приложениями

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования 1. Характеристика обследованных детей. Проведено исследование 105 больных БА, находившихся на лечении в отделении №1 (зав отделением - Н К Кладницкая) Смоленской областной детской клинической больницы (главный врач - д м н Ю В Ряб\-хин) и амбулаторных больных Смоленской области с 2000 по 2004 год в возрасте от 3 до 14 лет

Больные со среднетяжелой астмой (78 детей) были рандомизированы методом случайной выборки на 2 группы Первая группа (40 детей) получала комбинацию ИГК (ФП 200 мкг/сут) и длительнодействующего р2-агониста (сальметерол 100 мкг/сут) в виде фиксированной комбинации с использованием мультвдиска {8егеис1 50/100, "&ахо8ти}1К1те") по 1 ингаляции 2 раза в день Пациенты второй группы (38 детей) получали монотерапию ИГК (флутиказона пропионат (ФП, Р1гхоИс1, "аахоЗтШгКИпе") в дозе 250 мкг/сут через ДАИ В период исследования больные имели возможность дополнительно применять симптоматическую терапию (сальбу-тамол), потребность в которой фиксировалась в дневниках наблюдений Больные 2-ой группы получали ФГ1 на протяжении 12 месяцев исследования. Пациенты 1-ой группы (30 человек) получали комбинированную терапию в течение года У 10 больных через 6 месяцев терапии по экономическим причинам был осуществлен переход с комбинированной на монотерапию ФП в дозе 250 мкг/сут

Больные тяжелой персистирующей астмой (27) получали лечение ФП 500 мкг/сут и сальметерол 100 мкг/сут (БегеНс! 50/250, "СНахо^тйкКЬпе") по 1 ингаляции 2 раза в день на протяжении 12 месяцев

2. Клинические методы исследования. Диагноз верифицировался на основании клинической картины заболевания (кашель, отделение мокроты, одышка экспираторного характера, приступы удушья), анамнестических данных (указания на отягощенную наследственность, аллергические реакции и т д ), обратимого характера бронхиальной обструкции под влиянием Рг-агонистов (прирост ОФВ1 или ПСВ более 15%), положительных кожных проб с «виновным» аллергеном

Распределение больных по степени тяжести было проведено согласно рекомендациям вША.

Оценка клинических симптомов заболевания осуществлялась в баллах путем расчета среднего значения по шкалам дневных симптомов (ШДС), ночных симптомов (ШНС) по Е Ва1егаап [Ва1етап Е О , 1999]

Потребность в р2-агонисгах Для купирования приступов рассчитывали на основании среднего числа ингаляций в сутки, которые больной использовал для устранения симптомов астмы за предшествующий месяц и ежедневно регистрировал их в дневнике самоконтроля

3. Оценка функции внешнего дыхания включала пикфлоуметрию, спирографию, пробу на обратимость бронхиальной обструкции, бропхопровокационную пробу с физической нагрузкой.

В последующем рассчитывали и анализировали следующие показатели: пиковая скорость выдоха, измеренная в утренние часы (ПСВ утро), пиковая скорость выдоха, измеренная в вечерние часы (ПСВ вечч>), среднесуточная проходимость бронхов (СПБ), среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ)

При проведении спирографического исследования у детей анализировали следующие показатели' жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ0, максимальная объемная скоросгь форсированного выдоха на уровне 75%, 50%, 25% (МОС 75, МОС-ш , МОС25), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС 1ыдоха).

4. Аллергологические методы исследования использовались для оценки сенсибилизации у 501 ребенка, находившегося на лечении в ОДКБ за период с 2001 по 2002 годы путем постановки кожно-скарификационных тестов и prick-recTOB Для кожного тестирования использовались стандартные серийные аллергены, содержащие 10000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, и »готовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов и другого сырья Техника постановки кожных тестов проводилась общепринятыми методами [Го-рячкинаЛ А, 1989]

5. Документация, использованная в научно-исследовательской работе. В ходе исследования проведен анализ следующей документации

■ медицинская карта стационарного больного <ф №003-у) за период с 2002 по 2004 год по поводу бронхиальной астмы - 105,

■ история развития ребенка (ф 112/у) больньк детей с астмой за период 1997-2002 годы - 1940 (501 - с легким течением астмы, 1143 - со средне-тяжелым течением, 296 - с тяжелым течением),

• протокочы оценки постановки кожно-скарификационных проб за период 2001-2002 годы - 501,

■ статистические отчеты ЛПУ (ф М»30) за 1995-2003 и «Годовые сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и материалы статистического сборника «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области» за 1997-2003 гг ,

■ статистические отчеты ЛПУ (ф №19) «Сведения о детях-инвалидах, проживающих на территории Смоленской обтасти»

6. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statgraphics Plus for Windows 98, Microsoft Excel - 2001 с использованием непараметрических критериев Вилкоксона-Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова и корреляционного анализа с вычислением коэффициента Пирсона Доверительные интервалы для средних величин вычислялись с заданным уровнем достоверности 0 95

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность Б А у детей Смоленской области

В ходе выполнения научно-исследовательской работы нами был выявлен рост заболеваемости детей БА на территории Смоленской области за последние 9 лет (по обращаемости) с 350 в 1995 году до 1616 в 2003 на 100000 детскою нгегтения <в 4,6 раза) Отмечен факт несоответствия динамики соотношения общей и первичной заболеваемости в статистических отчетах ЛПУ При росте общей заботеваемосги астмой у детей с 1995 по 2003 гг в 4,6 раза (с 350 до 1616 на 100000 4eicK0i0 населения) рост первичной заболеваемости составил всего лишь 1,6 раза Более вероятно, что рост ¡аболеваемости обусловлен не истинным ростом числа больных ч пересмотром научной концепции по астме, изменением опредетения заботеьатшя и туч-шей выявлясмостью астмы впедствис большей информированности врачей в по следние годы (рис 1)

И общая ■ первичная

Рис. 1. Заболеваемость детского населения бронхиальной астмой (по данным

официальной медицинской статистики) Сравнение полученных данных по Смоленской области с данными официальной статистики по стране (по данным МЗ и СР РФ) указывает на превышение заболеваемости в нашем регионе в 1,4 раза (1322 против 937,8 на 100000 детского населения) Имеющие место различия могут быть обусловлены как истинной заболеваемостью, так и большей наст ороженностью врачей в отношении астмы, своевременной диагностикой заболевания.

Учитывая стабильный рост заболеваемости на территории Смоленской области, сравнительная харак/ ерисгика заболеваемости по районам анализирована на фиксированной точке - 2002 год

Высокая заболеваемость астмой регистрируется в Ельнинском, Руднянском и По-чинковском районах Так заболеваемость астмой в Ельнинском районе составляет -43,1, что превосходит в среднем заболеваемость по области в 2,8 раза Заболеваемость в Руднянском районе выше средней заболеваемости по области в 2,2 раза и составляет 31,7, в Починковском районе превышает заболеваемость по области в 1,6 раза

Отмечен тот факт, что 4 из 8 районов с высокой заболеваемостью астмой расположены на границе с Белорусской областью Это районы Велижский, Руднянский, Краснинский и Хиславичский В Ельнинском районе отмечалась в эти годы высокая миграция населения, увеличение детского населения, в том числе с бронхиальной астмой. Полученные нами данные выявили более высокую заболеваемость астмой у детей преимущественно сельских районов с низкой концентрацией промышленных предприятий.

Анализ степени тяжести астмы и спектра сенсибилизации детей показал следующие закономерности При легкой астме выборочная доля больных с сенсибилизацией к одной группе аллергенов составляла 0,24, при среднетяжелой - 0,14 (р=0,26), при тяжелой - 0,1 (р^0,18), по сравнению с легкой формой Выборочная доля больных с сенсибилизацией к двум и более группам аллергенов при тяжелом течении астмы

превалировала над аналогичными показатепями при тегкой форме Гак при тяжелом течении астмы ее доля составляла 0,6, при легкой 0,37 Ср~0 01) Вероятчо, рост числа аллергенов и степень сенсибилизации ведет к утяжетению течения заболевания

Таким образом, при анализе сенсибилизации в районах с высокой заболеваемостью астмы отмечалась самая высокая сенсибилизация к домашней пыли Соотношение ле1кой, средне! яжелой и тяжелой аегмы у детей не зависело от района проживания Поливалентная сенсибилизация преобладала при тяжелой астме При средьетяжелом и тяжелом течении астмы преобладает сенсибилизация к бытовым аллергенам

Фармакотерапия бронхиальной астмы у детей па амбулаторном эгапе Смоленской области

Нами проведен анализ 1940 амбулаторных карт детей больных бронхиатьной астмой, находившихся на лечении в ОДКБ г Смоленска в период с Î997 по 2002 год Hi них 501 ребенок имел легкое течение аегмы 1143 - среднетяжелое течение и 296 - тяжелое течение заболевания Лечение на амбулаторном этапе, предшествовавшее госпитализации у больных с легким течением астмы, представлено в таблице 1

Таблица 1

Структура антиастматической терапии у больных с легким течением бронхиальной астмы

Препарат 1997 (п=11) 1998 (п=30) 1999 (п=97) 2000 (п=41) 1 .......- 2001 j 2002 i (n=166) J (n-156) !

СГК 1/0,04 0 0 0 0 ! 0 !

ИГК 0 0 0 L0 о 9______J 95/0,61* :

В2-агонисты 1/0,09* 3/0,09 9/0,09 ! 4/0,09 22'0,13

Теофиллины 3/0,26 17/0,57 55/0,57 1 30/0,74 129/0,78* ! 67/0,43*

Кромоны 1/0,04* 3/0,09 9/0,09 4/0,09 35/0,21* 108/0,69* 1

Кетотифен 1/0,19 ! 8/0,26 21/0,22 9/0,22 58/0,35 L27/0,17 _| 34/0,22

А/гистам инные 4/0,34 12/039 34/0,35 ' 14/0,35 50/0,30

Гистаглобулин 1/0,09 7/0,22 21/0,22 2/0,04 28'0,17 28/0Л7 ~~ 28/0,17 6/0,04 i i

Антибактериальные препараты 3/0,26 9/0,30 25/0,26 14/0,35 6/0,04 ' i

Другие i 6/0,52* | 9/0,03 25/0,26 12/0,30 27/0,17*

Примечание в числителе - абсолютное число наблюдений, в знаменателе - выборочная доля назначения указанного лекарственного препарата В разделе «другие лекарственные препараты» учичывались все лекарственные средства, назначаемые по поводу бронхиальной астмы 'достоверность различий по годам (р<0,05)

Анализ лечения детей с легкой формой БА показал преобладание симптоматической бронхолитической терапии над базисной противовоспалитечьной Препаратом выбора у участковых педиатров на протяжении пяти анализируемых являлся тео-филлин, составивший к 2001 году 78% в структуре назначений врачей С 2002 года отмечается снижение выборочной доли назначений теофитлинов ло 0,43 по сравне нию с 2001 годом 0,78 (р<0 001)

Низкая частота использования рг-агонистов до 2001 года и расширение их применения в дальнейшем, вероятно, связано с широким внедрением современных Международных программ по лечению БА, где определено их место, как препаратов выбора симптоматической терапии. Бронхолитиком первого выбора у детей с астмой в последние годы стал сальбутамол, обладающий наилучшим профилем безопасности среди короткодействующих |32-агонистов. Использование теофиллинов для купирования приступов астмы значительно сократилось, что следует признать рациональным, поскольку они не имеют преимуществ перед рг-агонистами, но повышают риск развития нежелательных лекарственных реакций

Широкое использование антигистаминных препаратов вплоть до 2002 года отражает отношение врачей к астме, как к аллергическому заболеванию При этом отсутствие эффекта от долговременного применения антигистаминных средств при астме компенсируется назначением теофиллинов.

Широкое использование антибактериальных средств при обострении астмы (1735%), подтвержденное нашим исследованием, обусловлено устаревшими представлениями о генезе заболевания и противоречит современным представлениям о противовоспалительном лечении.

Высокий уровень назначения кетотифена (17-19%), а так же гистаглобулина (до 17% больных), вероятно, связаны с особенностями трактовки эффективности этих препаратов в национальных документах по детской астме.

Противовоспалительные препараты в лечении легкой формы астмы были представлены инталом, выборочная доля которого ежегодно растет. Доля применения ин-тала возросла в период с 1997 до 2002 год в 17 раз Статистически достоверный рост кромогликата натрия регистрируется с 2001 года (в 1997 году его выборочная доля составляла 0,04, в 2001 0,21, р~0,011) До 2001 года использование кромогликата натрия, как базисного препарата, составляло менее 10% и достоверных различий использования этого препарата в 1997 (0,04), 1998 (0,09), 1999 (0,09), 2000 (0,78) годах не получено (р>0,05) Столь широкое использование кромонов в нашем исследовании отражает в целом существующие рекомендации Национальной программы по лечению легкой степени БА у детей Ингаляционные I люкокортикостероиды, а так же препараты комбинированной терапии (ИГК и Б2Аг ДД) при легкой форме астмы до 2002 1 ода не применялись Необходимость назначения ингаляционных кортикостероидов детям с легкой формой астмы обычно является основанием для пересмотра степени тяжести заболевания. Однако, в последние годы появились рекомендации о целесообразности раннего назначения этих препаратов, в том числе при легком течении астмы

Обращает на себя внимание, что каждый второй ребенок в 1997 году принимал лекарственные средства, не входящие в стандарт лечения больного с астмой (бромгек-син, мукалтин, бронхолитин, стоптуссин, но-шпа, папаверин, эфедрин, солутан, горчичники, ножные ванны, поливитамины, иммунал) Сложившийся стереотип назначения этих препаратов изменился за последние годы, подтверждением чего стало снижение выборочной доли их использования с 1997 по 2002 год в три раза Появившаяся

возможность эффективного лечения больных астмой создала благоприятные условия для отказа от использования этих препаратов

Структура лечения больных среднетяжелым течением астмы отличается от лечения больных с легким течением заболевания за счет более широкого использования р2-агонистов (табл. 2)

Таблица 2

Структура противоастма/ической терапии у больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы____________

Препарат 1997 1998 1999 2000 2001 2002

(п=202) (п=207) (п=195) (п=257) (п=146) (п=136)

СГК 6/0,03 4/0,02 16/0,08 21/0,08 12'0,08 7/0,05

ИГК 0 17/0,08* 27/0,14 39/0,15 57/0,39 92/0,68*

Вг-аюнисты 30/0,15* 39/0,19 72/0,37 144/0,56 114/0,78 136/100*

Теофиллины 109/0,54* 135/0,65 135/0,69 188/0,73 99/0,68 64/0,47*

Кромоны 20/0,1* 35/0,17 47/0,24 51/0,20 37/0,25 27/0,2*

Кетотифен 51/0,25* 52/0,25 43/0,22 51/0,20 7/0,05* 4/0,03

А/гистаминные 99/0,43* 97/0,47 103/0,53* 126/0,49 50'0,34 20/0,15

Гистаглобулин 20/0,1* 14/0,07 27/0,14 18/0,07 12/0,08 2/0,016*

Анти- 5 5'0,27* 52/0,25 43'0,22 49/0,19* 12/0,08* 4/0,03*

бактериаль-

ные препараты

Другие 44/0,22* 25/0,12 20/0,10 31/0,12 10/0,07 7/0,05*

♦достоверность различий по годам (р<0,05)

Выборочная доля р2-агонистов при среднетяжелом течении заболевания в 2002 году составляла 1,0 против 0,61 при легком течении заболевания (р''0,05) При этом на протяжении шести анализируемых лет наблюдается увеличение выборочной доли применения препаратов этой группы с 0,15 до 1,0 в 1997-2002 году соответственно, р<0,001

Большую долю в структуре терапии больных астмой среднетяжелого течения занимали теофиллины, которые назначались в 47-78% случаев в различные годы Существенной динамики в использовании этих препаратов с 1997 по 2002 год не наблюдалось Такое положение нельзя считать оправданным и оно является отражением приверженности врачей к устаревшим методам лечения, неготовность их воспринимать новые международные рекомендации Подтверждением этого является высокий уровень использования устаревших препаратов с низкой эффективностью (кеютифен, антибактериальные препараты, антигистаминные препараты, гистаглобулин) Широкое назначение этих препаратов не подтверждено серьезными клиническими исследованиями и не согласуется с основными документами по лечению астмы у детей

В то же время на территории Смоленской области отмечается рост использования антигистаминных препаратов с 1997 по 1999 гг с 0,43 до 0.53 (р=0,045), при отсутствии тенденции к их снижению вплоть до 2002 года.

Широкое использование антибактериальных препаратов так же нельзя считать адекватным лечением астмы при отсутствии признаков бактериальной инфекции Однако, в последние юды наблюдается снижение частоты их применения, достигшее в 2002 I оду - 0,03 по отношению 0,27 в 1997 г., р<0,001

Аналогичная динамика прослеживается по кетотифену, который в структуре противоастматической терапии использовался до 2001 года у 20-25% больных

В струю уре противовоспалительной терапии детей со среднетяжелой астмой присутствовали кромоны и ИГК Обращает на себя внимание, что до 1998 года ингаляционные глюкокортикостероиды не использовали и только с 1998 года стали применяться в структуре антиастматической терапии С 1998 года отмечался постоянный рост выборочной доли использования ИГК, достигший 0,68 по отношению к 0,08 в 1998 году или в 8,5 раза.

Выборочная доля назначений кромогликата натрия при среднетяжелой форме БА на протяжении шести анализируемых лет увеличилась в 2 раза 0,1 в 1997 году и 0,2 в 2002 году, р=0,013.

В структуре противовоспалительной терапии в 1998 году достоверно преобладали кромоны (0,17) над ингаляционными кортикостероидами (0,08), р=0,005 В 2002 юду отмечалась обратная тенденция - выборочная доля кромонов составляла 0,2 по сравнению с ИГК - 0,68 (р<0,001)

Анализ базисной терапии астмы у детей в нашем исследовании в целом отражает существующие взгляды педиатров на проблему В современных руководствах по лечению больных БА подчеркивается, что наиболее эффективными препаратами являются ингаляционные глюкокортикостероиды, однако они могут использоваться в случае неэффективности кромонов Очевидно, требуется расширение возможностей для использования ИГК, так как они обладают большей по сравнению с нестероидными препаратами противовоспалительной активностью

При среднетяжелой форме астмы более широкое применение нашли системные кортикостероиды, которые при обострении в приступном периоде астмы использовались в 2-8% случаев Данные препараты использовались коротким курсом и частота их назначений не имела различий по годам

При тяжелой форме БА более широкое применение нашли системные глюкокортикостероиды, которые при обострении использовались у 17-43% детей Доля использования ИГК при тяжелой форме астмы увеличилась в 5,6 раза и составляла 0,74 в 2002 году по сравнению с 0,13 в 1997 г , р-'0,001

В тоже время каждый третий ребенок с тяжелой астмой получал кромоны На протяжении пяти анализируемых лет выборочная доля использования кромонов не менялась и составляла 0,35 в 1997 и 0,22 в 2001 юду, р=0,2 Однако к 2002 году впервые наблюдалось снижение их доли от 0,35 до 0,09

Установлено, что в качестве бронхолитической терапии лидировали теофиллины, выборочная доля которых на протяжении пяти лет не имела различий с 1997 до 2001 юд (0,61 - 0,7, р-0,41) Достоверное снижение использования тсофиллинов зарегистрировано в 1,5 раза в 2002 году и составило 0,39 по сравнению с 0,61, р^0,028 В тоже время наблюдался рост частоты использования р2-агонистов до 0,96 в 2002 году по сравнению 0,52 в 1997, р<0,001

Обращает на себя внимание, что каждый третий больной в 1997 году при обострении получал антибиотики, антигистаминные препараты и кетотифен, доля которых в лечении астмы снижалась по годам, достигнув к 2002 году уровня 0,13 для антигисгаминных препаратов, 0,04 - для антибиотиков и 0 - для кетоти-фена Выборочные доли использования «других препаратв» в 1997-2002 гг не менялись и составляли 0,04 - 0,13, р=0,12 Использовалось до 18 лекарственных средств (сол>тан, иммунал, алоэ и др )

Динамика использования антиастматических препаратов при тяжелой форме БА представлена в табл 3.

Таблица 3

Структура противоастматической терапии у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы _

Препарат 1997 1998 1999 2000 2001 2002

(п=57) (в-59) (п=69) (п=44) (п=27) (п=40)

СГК 15/0,26* 15/0,26 21/0,3 19/0,43 8/0,3 7/0,17*

ИГК 7/0,13* 18/0,3 36/0,52 25/0,57 20/0,74 30/0,74*

В2-агонисты 30/0,52* 38/0,65 48/0,7* 34/0,78 26/0,96 38/0,96*

Теофиллины 35'0,61* 41/0,7 48/0,7 33/0,74 19/0,7 16/0.39*

Кромоны 20/0,35* 21/0,35 15/0,22 10/0,22 6/0,22 4/0,09*

Кетотифен 7/0,3* 8/0,13 3/0,04* 4/0,99 0 0

А/гистаминные 17/0,3* 21/0,35 15/0,22 15/0,22 7/0,26 5/0,13*

Гистаглобулин 5/0,09 5/0,09 6/0,09 4/0,09 1/0,04 4/0,04

Антибакгериал ь- 20/0,35 15/0,26 12/0,17* 4/0,09 4/0,13 4/0,09*

ные препараты

Другие 7/0,13* 5/0,09 3/0,04 2/0,04 1/0,04 1/0,02*

*-достоверность различий по годам (р<0,05)

Таким образом, на протяжении пяти лет наблюдается постепенное внедрение в лечение больных астмой противовоспалительных препаратов, что является результатом признания программы ОГЫА в практическом здравоохранении

Возможности достижения контроля у больных бронхиальной астмой под влиянием комбинированной терапии (ИГК и Инг. Б-з ЛгДЦ) и монотерапии ИГК

За последнее 10-летие произошли существенные изменения в лечении БА появились понятия «базисная» и «симптоматическая» терапия, целью лечения стало не облегчение симптомов, а эффективный контроль заболевания

В нашем исследовании, на исходном уровне контроля астмы по критериям Е. Ва1ещап не достш ал ни один пациент со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания

У детей со среднетяжелой формой астмы статистически значимых различий по шкалам дневных и ночных симптомов, а так же кратности использования р2-агонистов между группами на исходном уровне получено не было. Показатели ШДС колебались 4

от 1 до 4, ШНС от 0 до 4 баллов Суточная потребность в р2-агонистах колебалась от 2 до 10 доз в сутки.

Отличительной особенностью при использовании комбинации ИГК и <

Инг Б2АгДД было быстрое достижение клинического эффекта, по сравнению с больными на монотерапии ИГК Так, у больных I группы на первом месяце лечения отмечалось достоверное снижение бальной оценки по ШДС (с 1,48 до 0,12, р<0,05), бальной оценки по ШНС (с 1,08 до 0,12, р<0,05) и потребности в бронхорасширяющих средствах (с 2,32 до 0,2, р<0,05) В последующие месяцы лечения (до 18 месяцев) пациенты, получающие серетид, имели значения шкал, характерные для уровня «хорошего контроля» и «золотого стандарта» астмы по Е Ва1етап

Пациенты II группы к 1 месяцу лечения отмечали снижение бальной оценки по ШДС (с 1,03 до 0,4) и ШНС (с 1,34 до 0,32), но уровня «хорошего контроля» и «золотого стандарта» астмы по Е Ва1етап эти пациенты не достигли Достижение соответствующих уровней контроля наблюдалось лишь к 3-6 месяцу лечения До 6 месяцев лечения сохранялась потребность в р2-агонистах при снижении дозы препарата с 2,32

ингаляций в сутки до 0,3, р-"0,001 С первого месяца лечения появились статистически значимые различия бальной оценки по ШДС, ШНС и суточной потребности в р2-агонистах между группами пациентов, получающих серетид и фликсотид Эти изменения сохранялись до 12 месяцев

Таким образом, назначение комбинированной терапии ФП/сальметерол обеспечивает достижение лучшего контроля над симптомами астмы у детей со сред-нетяжелым течением заболевания, чем монотерапия ИГК

На фоне комбинированной терапии и монотерапии ИГК в разные сроки отмечается достижение контроля «золотого стандарта» и «хорошо контролируемой астмы» На фоне приема сере! ида уже через 1 месяц терапии 64,7% больных (22/34) достигают критерия «хорошо контролируемая астма», на фоне приема фликсогида этот процент в 2 раза меньше 31,25% (10/32) Через 6 месяцев лечения серетидом критериев «хорошо контролируемая астма» достигли 86,6% ботьных В группе больных, получавших фликсотид, данного уровня достигло лишь 45% детей, что в 1,9 раза меньше, по отношению к I группе На фоне приема фликсогида больные достигают только к 12 месяцам лечения такой же уровень контроля, как при приеме серетида через 1 месяц лечения Даже через 12 месяцев лечения 25% больных на фоне приема фликсотида не достигаю! критериев «хорошо контролируемая астма» Сроки достижения контроля, соответствующие критериям «хорошо контролируемая астма» представлены на рис. 2

Месяцы Фликсотид * Серетид

Рис 2 Сроки достижения контроля, соответствующие критериям «хорошо контролируемая астма»

На фоне приема серетида 35,2% больных через 1 месяц терапии достигают кон г роля, соответствующего уровня «золотого стандарта» На фоне приема фликсотида пик-!о из больных не достигает уровня «золотою стандарта» Через 3 месяца лечения больные, получающие серетид, достигали уровня «золотою стандарта» в 56% случаев, получающие фликсотид в - 11,5% Таким образом, число больных с достижением критериев «золотого стандарта» на серетиде в 4,9 раза больше (р<0,001), чем на фликсотиде Это различие сохраняется на фоне лечения через 6 и 12 месяцев Через 12 месяцев лечения серетидом критериев «золотого стандарта» достигли 84,6% больных В группе больных получавших фликсотид, данного уровня достигло лишь 41,6% детей, что в 2 раза меньше, по отношению к I группе

Сроки достижения контроля, соответствующие критериям «золотого стандарта» представлены на рис. 3

16

90 -т 80 -70 -2 605 50 -I 40-# 30 -20 -10 -0 -■

исходно 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Месяцы

—♦-Фликсотид -"-Серетид

Рис 3 Сроки достижения контроля, соответствующие критериям «золотого стандарта»

На фоне приема фликсотида к 12 месяцам лечения больные БА достигают такого же контроля, как при приеме серетида через 1 месяц лечения Количество пациентов с числом уровня «золотого стандарта» ежемесячно увеличивалось, что, как и при достижении уровня «хорошего контроля», демонстрирует большую значимость длительной терапии для получения наилучших результатов.

Необходимо отметить стероидосберегающий эффект комбинированной терапии При использовании серетида полный контроль достигался при меньшей дозе ИГК (в 1,25 раза), по сравнению с монотерапией ФП, Это снижает вероятность развития побочных эффектов (одна из целей лечения астмы, согласно рекомендациям ОГИА-2002), что особенно важно в условиях распространенной стероидофобии, снижающей комплаенс в лечении детей с астмой.

Динамика функциональных показателей у больных астмой среднетяжелого течения также подтверждает преимущество положительной роли комбинированной терапии (ИГК + Б2АгДД) над монотерапией ФП

На фоне лечения серетидом рост ОФВ! опережал динамику данного показателя при монотерапии ИГК Достоверные различия были зарегистрированы уже по итогам первого месяца лечения В дальнейшем эти различия сохранялись На фоне лечения фликсотидом показатели достигают нормальных значений только к 3 месяцу лечения и в дальнейшем сохраняются на уровне условной нормы Сравнительный анализ ОФВ[ у больных среднетяжелой астмой по итогам 12 месяцев лечения в параллельных группах показал более высокие данные в группе больных, получавших серетид, против фликсотвда.

Показатель ПСВ на фоне лечения серетидом достигает условной нормы (79,96±5,68) к 3 месяцу лечения. Статистические различия появляются к 12 месяцу лечения по сравнению с исходными значениями (63,5±3,85), р<0,05. Этот же показатель на фоне лечения фликсотидом не достигает условной нормы для данной возрастной группы - 80%. К 12 месяцу лечения выявлены статистические различия ПСВ на фоне лечения серетидом (83,5±4,9) и фликсотидом (75,52±4,2% от нормы), р<0,05

Скоростные объемные показатели на уровне мелких и средних бронхов имети тенденцию к росту Достоверное увеличение МОС50 зафиксировано к 12 месяцам лечения (с 80.45±5,57 до 107,29^-6,5, рО,05) и МОС75 к 12 месяцу лечения (с 89,8+6.27 до 134,823:10,2, р^О,05)

На уровне крупных бронхов, на фоне лечения серетидом, показатель достигает нормы к 3 месяцу лечения, но статистически достоверные отличия появляются только к 6 месяцу (МОС2;-94,91+10,2%, по сравнению о 60,6±5,05%, р-'0,05) Динамика показателей ФВД представлена в табл. 4

Таблица 4

Динамика показателей ФВД у больных со среднетяжелым течением БА (М±т)

Показатели исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

с Ф с Ф с ф 1 С Ф С Ф

п=-4 п=33 п=33 п-20 п-32 п=12 п=27 п=25 п-17 п=23

ОФВ1 1 72 8 , +4,4 70,96 ¿3,47 80,65 ±4,7 77,6 ±9,2 88,47 +6,09 86,06 ±3,69 94,37 ±3,79 90,58~^ ±4,74 99,23 ±6,8 90,6 + 1,9

ПСВ 63,5 ±3,8 58,8 ±3,7 72,55 ±6,06 63,09 ±7,46 79,96 ±5,68 75,33 17,4 81,06 ±7,02 73,42 ±5,67 83,5 +4,9 69 5 3:42

га*,5 60,6 ±5,0 66,30 ±3,8 77 ±6,29 "67^6 ±8,6 88,6 ±9,2 78,23 ±6,27 94,91 ±10,2 82,78 ±6,18 95,64 ±7,1 78,6 +4,8

РЕГ_,о 80,4 5,5 80,23 ±4,38 88,86 -7,08 84,63 ±10,4 95,66 | 105Д (7,37 ±10,0 102,21 ±6,16 106,5 ±10,1 107,2 ±6,5 99,9 ±6,1

89,8 85,8 ±6.4 100,7 +8,03 94,18 ±10,2 ! 17,0 1-12,3 104 ±8,6 120,52 ±10,2 105,3 ±10,3 134,8 ±102 115,9 + 10,5

При изучении способности различных фармакогерапевтических режимов предотвращать ра)ьитие постнагрузочного бронхоспазма (ПНБ) были получены следующие ре-з>льтаты Через 1 месяц лечения серетидом выборочная дом больных с ПНБ уменьшилась с 0 57 до 0,23 0,0011) а через 3 месяца - снизилась до 0,09 (р0,001) к исходному значению По результатам обследования детей через 6 месяцев лечения не было выявлено ни одного случая ПНБ Анатогичные результаты были получены и через год от начала тера-к пин серетидом

На фоне [ерапии фликсотидоч достоверное снижение числа больных с ПНЬ было зафиксировано по тогам первого месяца терапии и составляло 0,28 по сравненшо 0,57 на исходном уровне (р 0 0008; К завершению исследования (через 12 месяцев терапии) доля бочьпых с >орошей пере-носимоствЮ физических нш рузок возросла в 13,9 раза стг исходного уровня Оаиамп по завершению исследования в ттой группе сохранятись больные с ПНБ, выборочная доля которых составила 0,04, против 0,57 на период включения в исследование (р<0,001)

Таким образом, при использовании ФП в сочетании с сальметеролом наблюдается наиболее быстрое и шачимое улучшение переносимости физической на[рузки, что подтверждается максимальным количеством пациентов с отрицательным нагрузочным тестом на прегяжении всего исстедования Неско нжо более медленно устранение явлений ПНБ отмечается на фоне терапии ФП. что сопасуется с литературными данными назначение низких и средних доз ИГК не всегда устраняет явления ПНБ, который сохраняется у 5080% больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы

Обратимая и вариабельная обструкция, а так же наличие скрытого бронхоспазма оценивали по увеличению ОФВ] и ФЖЕЛ по показаниям спирографии или с помощью

пикфлоуметра (ПСВ) более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции Рг-агониста быстрого действия Исходно различий между группами больных не отмечалось - у 78,5% больных, получающих серетид и 82,7% больных, получающих фликсотид со среднетяже-лой астмой определялась обратимая обструкция (р=0,67). На фоне приема серетида уже через 1 месяц терапии показатель ОФВ[ достигал нормальных значений. На фоне приема фликсотвда также отмечалось достоверное снижение прироста ОФВ) на Рг-агонист, но только более медленными темпами Через 3 месяца терапии показатель ОФВ] достигал нормальных значений

Динамика показателей среднесуточной лабильности бронхов на фоне лечения выглядела следующим образом Процент больных с показателями СЛБ>20% в группе больных, получавших серетид, на исходном уровне составила 81% и 79% в группе больных, получавших фликсотид Различий между группами не отмечалось (р=0,85) Через месяц лечения доли больных, имеющих СЛБ>20%, уменьшились в обеих группах Доля больных, получающих серетид, снизилась с 0,81 до 0,39, (р<0,001) Во второй группе, получающих фликсотид, доля больных снизилась с 0,79 до 0,53 (р=0,038) Достоверные различия между группами получены через 3 месяца терапии На фоне терапии серетидом выборочная доля больных с показателями СЛБ>20% составила 0,07, против 0,5 в группе больных, получавших фликсотид (р0,001)

У больных с тяжелым течением астмы показатели ШДС и ШНС имели наибольшие значения, часто достигая максимально возможных показателей - 5 баллов Суточная потребность в Р2-агонистах варьировала от 6 до 24 доз в сутки Наличие высокой бальной оценки и частого использования в Рз-агоиисгов в литературе трактуется как неконтролируемая астма Достижение положительной динамики на фоне противовоспалительной терапии к концу месяца лечения (отмечено снижение бальной оценки дневных и ночных симптомов, уменьшение потребности в бронхорасширяющих препаратах) свидетельствует о высокой эффективности комбинированной терапии в достижении контроля при тяжелой астме

У больных с тяжелой формой астмы, получающих серетид, на первом месяце лечения отмечалось достоверное снижение бальной оценки по ШДС (с 2,14±0,25 до 0,28±0,09, р<0,05), бальной оценки по ШНС (с 1,910,25 до 0,26¡-0,07, р<0,05), уменьшилась потребность в Рг-агонистах короткого действия частота использования бронхолитиков составила 0,51±0Л9 ингаляций в сутки (исходно - 4,63±0,7б инг/сут, р<0,05) В последующие месяцы лечения (до 12 месяцев) пациенты, получающие серетид, имели значения шкал, характерные для уровня «хорошего контроля» и «золотого стандарта» астмы по Е. Ва1ешап. На фоне приема серетвда уже через 1 месяц терапии 52% больных (11/21) достигают критериев «хорошо контролируемая астма», через 6 месяцев 81% (17/21), через 12 месяцев - 90% (18/20) Критериев «золотого стандарта» пациенты этой группы в 24% (5/21) достигают через 1 месяц терапии, в 76% (16/21) - через 6 месяцев терапии и в 85% (17/20) - через 12 месяцев

Достижение уровня «хорошего контроля» и «золотого стандарта» особенно важно у пациентов этой группы, так как все они являются инвалидами детства Современный подход к лечению БА обеспечивает контроль симптомов заболевания, снижение частоты обострений, снижению инвалидизирующих форм астмы

Выявленные различия функциональных данных у больных, получавших серетид и монотерапию ИГК (фликсотид), показали значительные преимущества первого варианта терапии Через 1 месяц лечения серетидом достоверно возросли показатели ОФВ1 с 62,95±4,5% до 85,05±6,0 от должного, МОСад - с 68,6 Мб,9 до 89,35±5,9%, МОС75 - с 76,38 ¿7,7 до 105,05±8,0% (р<0,001).

Через три месяца лечения эти значения сохранялись на уровне нормальных значений, однако показатели ПСВ и МОС25 оставались ниже нормы И только к третьему визиту (6 месяцев терапии) достоверно возросли показатели ПСВ с 60,471 5,2% до 88,2±6,6% от должного и МОС2з с 56,61±5,5 до 87,46±7,7% (р<"0,001). К четвертому визиту (12 месяцев

лечения) все функциональные показатели сохранялись на уровне нормальных значений Наличие статистически значимых приростов функциональных показателей по итогам 1, 6, 12 месяцев лечения указывают на целесообразность сохранения длительного режима комбинированной терапии.

На основании анализа полученных клинико-функциональных данных возможны несколько подходов к проведению противовоспалительной терапии с целью достижения контроля над астмой:

1 Наиболее эффективный вариант лечения больных - это использование комбинированной терапии Редукция дозы флутиказона осуществляется по мере ликвидации клинических и функциональных проявлений болезни, доза сальметерола остается стабильной, 2. Второй вариант - перевод больных на монотерапию ИГК после достижения контроля над астмой на серетиде.

В качестве стартовой терапии при среднетяжелой астме целесообразно назначать Б2-АгДД + ИГК (серетвд 50/100 2 раза в сутки) или ИГК (фликсотвд-125 2 раза в сутки) Длительность стартовой терапии должна оцениваться по достижению уровня «хорошего контроля» БА и нормализации функциональных данных по спирографии. Коррекцию 1ерапии целесообразно проводить через 3 месяца у пациентов, получающих серетвд и через б месяцев у пациентов на фоне терапии фликсотидом Данный срок коррекции дозы препарата обусловлен тем, что клинические показатели нормализуются быстрее, а функциональные - на более поздних сроках лечения Спирография обязательно должна проводится у детей через 3 и 6 месяцев

На фоне терапии серетидом, у пациентов, достигших показателей ШДС=0, ШНС=0, СП Рз-А] =0-1, ПСВ "70-80%, ОФВг70-80%, МОСм=70-80%, МОС5о=70-80%, МОС75=70-80% целесообразно продолжить терапию серетидом в той же дозе еще на 3 месяца. Паци-еты, достигшие уровня контроля с показателями ЩДС=0, ШНС=0, СП р2-АГ=0, РЕВ-80%, ОФВ1>80%, МОС23>80%, МОС^80%, МОС75>80%, могут быть переведены на монотерапию флутикнзоном (фликсогвд-125 2 раза в сутки) с ее продолжением до 12 месяцев

У пациентов, получающих фликсотид, коррекция терапии проводится через 6 месяцев При нормализации клинических показателей и функциональных данных (ШДС=0, ШНСЧ), СП Рз-АГЮ, ПСВ-'80%, ОФВ1>80%, МОС25 -80%, М0с5»>80%, МОС75>80%), терапия продолжается до 12 месяцев.

При меньших значениях указанных показателей с целью эффективности лечения возможно удвоение дозы флутиказона до 250 мкг 2 раза в сутки или перевод пациента на комбинированную терапию.

Таким образом, выбор режима терапии должен основываться на результатах анализа клинической картины заболевания и функциональных данных Однако, в качестве более эффективного режима лечения преимущество следует отдать комбинации ИГК и Инг Б-г АгДД перед монотерапией ИГК

Эффективность образовательных программ в повышении качества лечения больных бронхиальной астмой

Образовательные программы для детей и родителей были реализованы в рамках «астма-школы» на базе отделения №1 ОДКБ, работающей с 1998 года

Обучение проводилось в течение 5 дней, а пациенты с частыми обострениями (16% или 98 детей) обучались повторно Для обучения были задействованы все 25 районов Смоленской области и город Смоленск Жители г Смоленска составили 19% слушателей (95 детей), дети из районов Смоленской области - 81% или 503 пациента

Во время первого занятия определяла исходный уровень знаний родителей путем анкетирования Полученные результаты свидетельствуют о том, что в 1998 году 80,5% роди-

телей, независимо от «стажа» заболевания ребенка, не имели четких представлений о сущности заболевания, его причинах, тяжести, прогнозе Большинство родителей (85,5%) были негативно настроены к регулярному приему лекарственных средств, более половины (50,8%) испытывали страх перед использованием бронхорасширяющих аэрозолей Практически все (98,8%) имели негативное мнение к гормональной терапии В группе не было ни одного больного или родителя, который знал, что такое спейсер или пикфлоуметр. При этом 98% больных демонстрировали неправильную технику использования ингалятора. Низкий уровень образования детей и родителей в области своей болезни создают неблагоприятные условия для проведения длительной терапии Выявленный факт стеровдофобии у 98,8% родителей способствует ранней отмене противовоспалительной терапии, подмене базисного лечения ~ симптоматическим.

Итоги повторного анкетирования родителей после обучения в «астма-школе» показали высокую эффективность фупповых занятий. 97% детей получили и воспроизводили необходимые знания о своей болезни, у 90% родителей исчез страх перед ингаляторами

Полученные базовые знания в дальнейшем привели к улучшению контроля над болезнью и снижению числа обострений и частоты повторных госпитализаций С 1999 года не было зарегистрировано ни одного случая развития астматического статуса у детей, отмечавшегося в предшествующие годы у 2-4 пациентов в год Отмечается сокращение сроков пребывания в стационаре в 1,6 раза, при более быстрых сроках достижения ремиссии

ВЫВОДЫ

1 Отмечается рост распространенности и заболеваемости бронхиальной астмы у детей (по обращаемости) на территории Смоленской области за 9 лет в 4,6 раза (с 350 до 1616 на 100000 детского населения)

2 Составлена карта распространенности астмы у детей по Смоленской области Выявлена прямая взаимосвязь между распространенностью сенсибилизации у детей, степенью ее выраженности и заболеваемостью астмой в административных районах

3 Антиастматическая терапия на поликлиническом этапе в районах Смоленской области (1997-2002 гг) не в полной мере соответствует требованиям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей», а также программе ОПЧА Существующие режимы терапии астмы у детей часто сопровождаются низким уровнем достижения контроля над заболеванием

4 Комбинация флутиказона и сальметерола у детей со среднетяжелой и тяжелой астмой превосходит по своей эффективности монотерапию флутиказоном Дост ижение контроля над астмой происходит на более ранних сроках при меньшей дозе используемого стероида

5 Под влиянием противовоспалительной терапии наблюдалась этапность нормализации клинических и функциональных данных Клиническое состояние пациентов со среднетяжелым течением на фоне лечения флутиказоном и сальметеролом улучшалось в первую неделю приема, на монотерапии с 3 недели лечения Функциональные данные на комбинированной терапии нормализовались к 3 месяцу лечения, на монотерапии - к 4 месяцу лечения.

6 Использование комбинированной терапии (флутиказон + сальметерол) позволило достичь контроля над астмой у 98% детей-инвалидов с его сохранением на протяжении 12 месяцев наблюдения.

7 Использование обучающих программ в рамках работы «астма-школы» повышает комплаенс детей и родителей к проводимому лечению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В соответствии с составленной картой распространенности астмы на территории Смоленской области целесообразно проведение эпидемиологического обследования среди «часто болеющих детей» в районах с низкой выявляемостью астмы

2 В районах Смоленской области с высокой распространенностью астмы необходимо привести в соответствие лечение детей требованиям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» и программы GINA.

3. При нестабильном течении среднетяжелой и тяжелой астмы целесообразно начинать лечение с препаратов комбинированной терапии (ИГК + Б2 АгДД), позволяющих достичь контроля над заболеванием в более ранние сроки при меньшей дозе используемого стероида При достижении контроля над заболеванием, уменьшение объема лекарственной терапии необходимо проводить за счет снижения дозы ИГК при стабильной сохранении дозы р2-агонистов длительного действия Длительность комбинированной терапии должна определяться клиническими и функциональными показателями

4. Альтернативой комбинированной терапии для лечения астмы у детей может выступать ионотерапия ИГК (при низком потенциале пациента или ЛПУ), однако это требуе! более высоких доз используемого стероида и более длительных сроков лечения для достижения контроля над заболеванием

5 Изменение существующих схем ангиастматической терапии у детей в плане редукции дозы должна осуществляться не ранее, чем через 3 месяца терапии при условии достижения контроля над заболеванием Оценка степени контроля над астмой должна проводиться на основании анализа дневника самонаблюдения (дневные, ночные симптомы, кратность использования рг-агонистов, а так же результатов пикфлоуметрии)

6 В комплексный план лечения больных астмой необходимо включать образовательные программы для детей и их родителей, повышающие приверженность к рекомендуемой ангиастматической терапии Образовательные программы целесообразно проводить циклами с повторным курсом через 1 год, что значительно повышает их эффективность

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Опыт работы пульмонологического отделения ОДКБ в условиях санаторного режима в летний период // Тез докл VI Международной научно-практической конференции 16-17 июня 1997 года «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей» - Смоленск, 1997 - С 25 (соавт Ю В Рябухин, Н.К. Кладницкая)

2. Трудности и ошибки диагностики бронхиальной астмы у детей // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии» СГМА - Смоленск, 1997 - С 46-47 (соавт. О Б Новикова, Л С Васильева, Н.К. Кладницкая)

3. К вопросу о проблемно-целевом обучении детей, страдающих бронхиальной астмой // Вестник СГМА. - Смоленск, 1998. - №4 - С 25 (соавт Ю.В Рябухин).

4 Особенности проведения образовательной программы в педиатрической астма-школе // Материалы научно-практической конференции 15-16 октября 1998 года «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» - Смоленск, - 1998 - С 18-22

5 О влиянии «астма-школы» на тяжесть течения бронхиальной астмы // Материалы 6 Кошресса педиатров России «Неотложные состояния у детей» - Москва, 1999 -С 249 (совт Ю В Рябухин, Н К Кладницкая)

6 О проблемно-целевом обучении детей, страдающих бронхиальной астмой // Материалы научно- практической конференции педиатров России «Болезни органов дыхания у детей» -Москва, 1999 -С 43(соалгг ЮВ Рябухин)

7 Влияние астма-школы на тяжесть течения бронхиальной астмы у детей // Вестник Смоленской медицинской академии - 2000 - С 110-111 (соавт ЮВ Рябухин, НК Кладницкая)

8 Опыт организации и оценка эффективности образовательной программы в педиатрической «астма-школе» // Российский педиатрический журнал. - 2000. - №3 - С 6263 (соавт Ю В Рябухин, Н.К. Кладницкая, Г.С Дехнич).

9 Роль астма-школы в лечении бронхиальной астмы у детей // Internationa) Journal in Immunoreabilitation - 2000. - №2 - С 18 (соавт. Ю В Рябухин, Н.Ю. Рябухина)

10 Обучение в «астма-школе» - неотъемлемая часть лечения детей, больных бронхиальной астмой // Материалы 8-го конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» - Москва, 2002. - С. 279 (соавт. Ю.В Рябухин).

11 Возможности достижения контроля на фоне комбинированной терапии сере-твдом у детей, больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения // Материалы 17-го Всемирного конгресса по астме 5-11 июля 2003 года. - Москва, 2003 (соавт. Ю.В. Рябухин, АА. Пунин).

12 Дыхательная гимнастика в терапии детей с бронхиальной астмой // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 9-13 ноября 2003. - С. 168 (соавт Ю.В Рябухин, Т В Зайцева).

13 Образовательные программы в медицинской помощи детям с бронхиальной астмой // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2003 - С 168 (соавт Ю В Рябухин, А.А Пунин)

14 Организация медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в Смоленской области // Материалы 2-го Российского конгресса (Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 15-17 октября 2003 года. - Москва, 2003 - С. 286 (соавт Ю В. Рябухин)

15 Проблемы детской астмы в Смоленской области и опыт областной детской клинической больницы по достижению контроля при нестабильном течении астмы у детей //Вестник СГМ А -№5 -2003 - С 21-23 (соавт ЮВ Рябухин, А А Пунин).

16 Эффективность комбинированной терапии у детей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы И Материалы 2 Всероссийского Конгресса по детской аллергологии, 10-11 декабря 2003 - Москва, 2003 -С 166-167 (соавт Ю.В Рябухин, ЕА Цурцилина)

17 Бронхиальная астма и инвалидность детей Смоленской области // Вестник Смоленской медицинской академии - 2004 - №4 - С 92 (соавт. Ю.В Рябухин, Г.С. Каган, Е В. Огородникова, И А Буйских)

18 Сенсибилизация детей, страдающих бронхиальной астмой, в зависимости от экологической ситуации // Тезисы 3 Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 26-28 октября 2004 г - С. 48 (соавт. Ю В Рябухин).

19 Фармакотерапия бронхиальной астмы у детей на амбулаторном этапе лечения в Смоленской Области // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Методологические и медико-психологические аспекты здоровья и здорового образа жизни» - Смоленск, 2005 -С 187 (соавт. Ю В Рябухин, А.А. Пунин).

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 2243 Тираж 100 экз. Формат А5

_Подписано в печать 01 07 05 г_

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия №020268 от 03 04.98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25

РНБ Русский фонд

2006-4 12856