Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы у детей в амбулаторных условиях

'874 1

На правах рукописи

Алексеева Анна Александровна

Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы у детей в амбулаторных условиях

14.00.09 - Педиатрия

-8 опт

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003478741

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Доктор медицинских наук, профессор

Хан Майя Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН, профессор

Балаболкин Иван Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

Орехова Элеонора Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится «27» октября 2009г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

Автореферат разослан « 25 » сентября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире отмечается рост частоты аллергических заболеваний, обусловленный многими причинами, в том числе изменившимся микроокруженисм, влиянием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, нарушением иммунного ответа на внешние и внутренние антигены. Эпидемиологические исследования аллергических болезней свидетельствуют об их широкой распространенности в различных регионах земного шара: в среднем от 10% до 30% (ВОЗ, 2000). Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее тяжелых аллергических заболеваний, в том числе в детском возрасте. Во всем мире, в течение последних лет, отмечается тенденция к увеличению больных, страдающих аллергическими болезнями, в том числе БА, а также более тяжелому течению (Ильина Н.И., 2001, Чучалин А.Г., 2002). По данным эпидемиологических исследований, БА страдают 4-8% населения, в детской популяции этот процент повышается до 5-10% (ОМА, 2006). Сравнительно низкий уровень смертности от БА не является показателем полного благополучия в лечении данного заболевания. Отсутствие контроля над болезнью, в том числе в силу неадекватного лечения, приводит к персистирующим воспалительным изменениям в бронхах, клинически проявляющимся бронхиальной обструкцией, и обусловливает более частое использование бронхолитиков (Балаболкин И.И., 1985). Основными целями терапии Б А у детей сегодня являются достижение и поддержание клинического контроля над болезнью, продление периода ремиссии (США, 2006). В связи с этим проблема подбора и адекватного лечения приобретает у пациентов с БА первостепенное значение (Огородова Л.М., 2007).

В последние годы, наряду с успехами, достигнутыми в области лекарственной терапии БА, ведутся активные поиски немедикаментозных методов лечения заболевания. Отмечено, что пациенты с высокой эффективностью лечепия, стабильными результатами и устойчивой ремиссией, помимо рационального приема стандартной базисной терапии, регулярно проводили занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтические процедуры: оздоровительный бег, плавашге, активную ходьбу, упражнения на домашнем велотренажере (Мансфельд И., 2006). Проведенные исследования указывают на положительное влияние интервальной гипоксической тренировки на качество жизни детей с БА (Дмитриева Т.В, 2006). Хорошие результаты получены при горноклиматическом лечении БА у детей (Якушенко М.Н., Камышова Е.А, 2003). Возможности применения немедикаментозной терапии, а также сочетание физиотерапевтических методов со стандартными схемами медикаментозного лечения у

пациентов с БА, традиционно применяемые в детской аллергологии, велики, но в настоящее время практически не используются в связи с отсутствием доказательств их эффективности, полученных при проведении контролируемых исследований. Одним из новых направлений в лечении БА является применение электромагнитного микроволнового излучения нетепловой интенсивности, источником которого является аппарат «Астер» (длина волны ~ 7 см, плотность потока энергии <100 мкВт-см"2).

Цель исследования

Оценить эффективность использования микроволнового излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной противовоспалительной терапией у детей, страдающих среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексной терапии, включающей адекватную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), в том числе с длительно действующими р2-агонистами (ДЦБА), в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности на динамику показателей, характеризующих особенности течения среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей.

2. Оценить динамику достижения контроля над бронхиальной астмой на фоне применения микроволнового излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

3. Оценить динамику показателей АСТ-теста (Asthma Control Test) у детей, старше 12 лет, на фоне применения базисной терапии в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности.

4. Разработать оптимальную схему использования микроволнового излучения нетепловой интенсивности у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Научная новизна

Впервые у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы установлена возможность использования микроволнового воздействия сверхвысокой частоты нетепловой интенсивности.

Изучена динамика клинических и функциональных показателей на фоне проведения комплексной терапии: воздействия микроволнового излучения

сверхвысокой частоты нетепловой интенсивности в сочетании с применением базисной противовоспалительной терапии ингаляциониыми глюкокортикостероидами (ИГКС), в том числе с длительно действующими Рз-агонистами (ДДБА).

Впервые установлена терапевтическая эффективность комплексной терапии бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения, включающей применение базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, в том числе с длительно действующими р2-агонистами, в сочетании с аппаратом «Астер», о чем свидетельствует увеличение пиковой скорости выдоха (ПСВ), снижение суточной лабильности бронхов (СЛБ).

Доказано уменьшение степени реактивности бронхов под влиянием длительной комплексной терапии ингаляционными глюкокортикостеровдами, том числе с длительно действующими р2-агонистами, в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности.

Получены данные о возможности достижения контроля над бронхиальной астмой на фоне проводимой комплексной терапии (к 9-му месяцу наблюдения контроля достигли 96% пациентов).

Установлено, что сочетание базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и микроволнового излучения нетепловой интенсивности у детей с бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения приводит к более быстрому уменьшению объема базисной терапии без потери достигнутого уровня контроля над заболеванием по сравнению с использованием только ингаляционных глюкокортикостероидов.

Практическая значимость

Определены клинические критерии эффективности комплексной терапии у детей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы.

Установлено, что использование комплексной терапии (сочетание базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, в том числе с длительно действующими р2-агонистами, и электромагнитного микроволнового излучения нетепловой интенсивности) в лечении детей, больных, бронхиальной астмы, более эффективно. Это выражается в более значимом возрастании легочной функции (на 28%), позволяет быстрее купировать симптомы астмы и достичь контроля над заболеванием, чем классическая терапия

ингаляционными глюкокортикостероидами (комбинированными или монопрепаратами).

Комплексная терапия, включающая базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с аппаратом «Астер», является эффективным методом лечения тяжелого и среднетяжелого течения бронхиальной астмы у детей, позволяет продлить сроки ремиссии, снизить лекарственную нагрузку.

Определены оптимальные параметры воздействия микроволновой излучения нетепловой интенсивности у детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой с учетом клинического течения заболевания. Разработаны схемы дифференцированного назначения микроволновой терапии нетепловой интенсивности у детей в сочетании с базисной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами (в том числе с длительно действующими р2-агонистами) в целях достижения более быстрого и длительного контроля над заболеванием.

Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакция позволяют рекомендовать применение микроволновой излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами у детей с бронхиальной астмой не только в условиях стационара, но и в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и Консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля.

Материалы и основные положения исследования доложены на:

- XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2008г);

- V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, май 2008г);

- Ill Конгрессе педиатров «Europacdiatrics» (Стамбул, июнь 2008г);

- IV Конгрессе педиатров «Europacdiatrics» (Москва, июль 2009г).

Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведения исследований, обработке, анализе и обобщении получешшх результатов.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе статьи в рецензируемом научном издании ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, глав с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ... отечественных и ... иностранных источников. Работа иллюстрирована ... таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объем и методы исследования

Исследование являлось многоцентровым, проводилось в четырех исследовательских центрах по общему протоколу: в Научном центре здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН), г. Москва; Сибирском государственном медицинском университете, г. Томск; Читинской государственной медиципской академии, г. Чита; Астраханской медицинской академии, г. Астрахань. В течение одного месяца были отобраны пациенты, добровольно согласившиеся принять участие в работе, и проведены стартовые обследования участников. Критериями включения в исследование были: возраст пациентов от 6 до 17 лет; ранее подтверждённый диагноз среднетяжелой или тяжелой бронхиальной астмы (снижение ОФВ1 и ПСВ на 20% или более от должной величины, повышение суточной лабильности бронхов > 20%); адекватная базисная терапия по поводу подтвержденного диагноза бронхиальной астмы в течение не менее 4-х недель до начала исследования (пациент должен был получать назначенную терапию на протяжении всего исследования); умение правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способность адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники

самоконтроля (ПСВ - утро, вечер; оценка дневных и ночных симптомов). Критериями исключения были: нежелание пациента и (или) его родителей принимать участие в исследовании; несоблюдение требований исследования: неадекватное выполнение теста на определение ФВД, несоблюдение фармакотерапевтического режима (в том числе самостоятельное изменение доз препаратов или их отмена в случаях, не предусмотренных начальными условиями), неявка в назначенное врачом-исследователем время; нежелательные явления, включая реакции гиперчувствительности, несовместимые с продолжением исследования, по мнению врача-исследователя; невозможность выполнить исследование ОФВь ФЖЕЛ, ПСВ на любом этапе; наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

Таким образом, все дети, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, были включены в исследование после стационарного лечения или амбулаторного визита. Каждый ребенок был обеспечен устройством для измерения ПСВ (пиковой скорости выдоха) и аппаратом «Астер», а также обучен обращению с этими устройствами. Все дети получали адекватную базисную терапию ИГКС, в том числе с ДДБА. В исследовании приняли участие 146 детей. В ходе наблюдения, по разным причинам, в том числе, организационного характера, выбыли 15 пациентов. Из них родители 4-х детей объяснили отказ невозможностью осуществления по семейным обстоятельствам регулярных визитов в центры, согласно протоколу исследования, 3 человека - в связи с переменой места жительства, 8 человек отказались в течение первых 2-х месяцев наблюдения, родители объяснили отказ отсутствием «видимого эффекта». При дальнейшем анализе было установлено, что у последних 8-ми детей, использовавшиеся ими аппараты «Астер» были с выключенными антеннами (т.е. они не функционировали), в связи, с чем создать адекватную контрольную группу, как планировалось изначально, не удалось. Таким образом, по совокупности в четырех центрах исследуемую группу составил 131 ребенок, в возрасте от 6 до 17 лет с установленным диагнозом «Бронхиальная астма, среднетяжелого или тяжелого персистирующего течения», поступивших на госпитализацию в отделения стационаров или пришедших на консультативный прием. При этом московская группа состояла из 80 человек, томская - из 8 человек, читинская - из 10 человек, астраханская - из 33 человек. Продолжительность наблюдений за пациентами ввиду того, что включение в исследование происходило по мере набора групп в течение месяца, - составила от 9 до 11 месяцев (рис. 1).

Регулярно (с интервалами в один месяц) и по единой схеме проводилось обследование пациентов в центрах и регулярное самостоятельное ведение пациентами (или их родителями) дневников самонаблюдения. Средняя продолжительность использования аппарата «Астер» составила 8-9 мес. (рис. 2).

10

Ш Чита □ Москва И Томск 0 Астрахань

Рис. 1. Исследуемая группа

160

140 -

ш 120 -

® 100 -

ап

О ф 60

5 40 ■

20 -

О +

- кол-во пациентов |

123456789 10 11 месяц наблюдения

Рис. 2. Динамика количества пациентов Регулярно, по прошествии каждого следующего месяца, проводились плановые обследования пациентов, и контролировалось качество заполнения ими дневников самонаблюдения; при необходимости производилась коррекция объема базисной терапии. Всем пациентам при включении в исследование было проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое (сбор анамнеза, уточнение информации о лекарственных средствах, которые принимал пациент, определение массы и длины тела, клинический анализ крови, мочи); инструментальные методы: исследование функции внешнего дыхания (ФВД), проба на гиперреактивность бронхов с гистамином, тест с физической нагрузкой, ЭКГ; аллергологическое, иммунологическое обследование; заполнение АСТ-теста (для детей старшего школьного возраста -12-17 лет).

Общеклиническое обследование включало оценку клинических проявлений астмы за предшествующий месяц, которую проводили до начала терапии и в

дальнейшем ежемесячно. Данные ежедневно записывались в дневник самоконтроля пациента, в котором отражалось число симптомов астмы (дневных и ночных), выраженность симптомов оценивалась по заранее заданной 5-бальной шкале (от 1 до 5), где 0 - отсутствие симптомов в течение дня/ночи или при утреннем пробуждении, а 5 - симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу, заниматься повседневной деятельностью или заснуть. Также в дневнике самоконтроля фиксировались ежедневные данные пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние и вечерние часы, прием препаратов базисной терапии с указанием дозировки и при необходимости, если возникала потребность, отмечалось использование рг-агониста короткого действия (Вентолин (сальбутамол)) в режиме «по «потребности». Делались пометки об использовании аппарата «Астер» (утренний и вечерний сеанс).

Инструментальные методы: исследование функции внешнего дыхания с определением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ[) проводилось методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Master Screen» (фирма Jaeger, Германия) в Отделении функциональной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения (НИИ ППиВЛ) НЦЗД РАМН (заведующая -к.м.н. Кожевникова О.В.). Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось стандартными портативными пикфлоуметрами Mini-Wright Peak Flow Meter («Clement Clark International Ltd.», Великобритания) и регистрировалось в дневниках самоконтроля. Ежедневная суточная лабильность бронхов (СЛБ) определялась по соответствующей формуле. Полученные результаты выражали в процентах от должных величин.

Для исследования реактивности дыхательных путей (проба на гиперреактивность бронхов с гистамином) использовался метод дозированных ингаляций 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина (исследование проводилось в Отделении функциональной диагностики НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (заведующая - д.м.н., профессор Лукина О.Ф.). Расчеты пороговых доз гистамина производились по формуле как с учетом интраполяции, так и с учетом экстраполяции. Тест с дозированной физической нагрузкой проводился в Отделении функциональной диагностики НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН (заведующая - к.м.н. Кожевникова О.В.). Физическую нагрузку проводили в течение 5 минут в виде бега на шаговой дорожке "Tredmil-Woodway" (США) с углом наклона беговой дорожки 15° и постоянной скоростью в зависимости от возраста детей. Реакцию на дозированную физическую нагрузку у детей с бронхиальной астмой считали положительной при снижении показателя ОФВ] по сравнению с исходными на 15% и более, а скоростных показателей - более чем на 20%. Электрокардиография

проводилась на кардиографе «Page Writer Xli» фирмы «Philips» в отделении Функциональной диагностики НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН (заведующая - к.м.н. Кожевникова О.В.).

Адлергологические и иммунологические методы включали анализ данных аллергоанамнеза, в том числе наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников, проявления аллергических заболеваний, манифестировавших на первом году жизни и позднее, а также определение общего уровня IgE в сыворотке крови пациентов, которое проводилось методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием реактивов АОЗТ «ДИА-плюс», исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии НЦЗД РАМН (заведующий - д.м.н., профессор Маянский H.A.). Для определения уровней IgA, IgM, IgG применяли метод радиальной иммунодиффузии с использованием отечественных антисывороток и стандартов по Mancini Y. et al. (1965). Результаты были представлены в % от нормы.

Дети старшего школьного возраста (от 12 до 17 лет) самостоятельно заполняли АСТ-тест (Asthma Control Test), который представляет собой стандартный опросник, разработанный в 2002 году QualityMetric Incorporated. Этот валидизированный тест используется во все мире для оценки контроля над заболеванием у пациентов, старше 12 лет. Тест состоит из 5 вопросов, ответив на которые, пациент может самостоятельно оценить, контролирует ли он симптомы астмы. Результаты оценивались по сумме баллов: 25 баллов - полный контроль над астмой за последние 4 недели; 20 -24 балла - хороший контроль над астмой за последние 4 недели; менее 20 баллов - отсутствие контроля над астмой.

Статистические методы: все данные, полученные в ходе обследования и лечения 131 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Результаты обработки данных были представлены в виде таблиц с описательными статистиками: для выборок распределенных нормально приводились в качестве описательных статистик среднее и стандартная ошибка среднего. Для выборок распределенных не нормально приводились в качестве описательных статистик медиана (Мс) и процентили (нижний; верхний квартиль). Для выборок с качественными данными приводились численные значения и проценты. Проверка нормальности выборочных данных производилась с помощью критерия Шапиро - Уилка. Для сравнения выборок данных использовались следующие статистики: непараметрический критерий Манна-Уитни, параметрический Т-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера

Для оценки изменений тяжести дневных и ночных симптомов БА у каждого из пациентов на исследуемом промежутке времени, был использован прием распределения цветовых полей с последующей оценкой полученных результатов по непараметрическим критериям. Каждой цифре, выраженности дневных и ночных симптомов БА был поставлен в соответствие определенный цвет (0-светло-зеленый, 1 - зеленый, 2-желтый, 3-красный, 4-синий, 5-черный). Таким образом, весь период наблюдения можно представить в виде цветной полосы, удобной для визуальной оценки тенденции преобладания того или иного цвета.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Клиническая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице!.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатель N=131

Возраст 6-11 лет 76 (58%)

12-17 лет 55 (42 %)

Степень тяжести Среднетяж. персист. 81 (62%)

Тяжелая персист. 50 (38 %)

Пол Мальчики 72(55%)

Девочки 59 (45 %)

Отягощенная наследственность Отягощена 107 (81 %)

Не отягощена 24 (19%)

Длительность заболевания (лет) 5,1±2,8

Поливалентная сенсибилизация 102(78%)

Как видно из таблицы 1, имело место преобладание детей младшей возрастной группы - 6-11 лет (58 %), дети старшей возрастной группы (12-17 лет) составляли 42%. При этом большая часть детей, около 2/3, - имела среднетяжелое персистирующее течение БА, оставшаяся треть (38%) - тяжелое течение бронхиальной астмы, соответственно. В среднем продолжительность заболевания составила 5,1±2,8 года, при этом у большинства пациентов (87%) длительность бронхиальной астмы была 3 года и более. Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям выявлена у 81% пациентов. У 78% больных была выявлена поливалентная сенсибилизация.

В качестве базисной противовоспалительной терапии все пациенты до включения в исследование, получали ИГКС (в том числе с ДДБА) в дозах адекватных степени тяжести заболевания (вШЛ, 2006).

В ходе исследования пациенты были разделены на две очень схожие по всем характеристикам группы. Несмотря на проводимую терапию, дети обеих групп в течение последних 4-х недель до включения в исследования не достигли контроля над заболеванием (БА). В I группу было включено 69 детей, которые получали противовоспалительную базисную терапию ИГКС, в том числе с ДДБА. В зависимости от используемого препарата пациенты I группы были разделены на 2 подгруппы (А и В). В 1А подгруппу вошел 31 (45%) пациент, в качестве базисной терапии дети получали ИГКС с ДДБА - комбинированный препарат Серетид (в состав которого входит флутиказона пропионат и Рг-агонист длительного действия сальметерол препарат), препарат применялся в дозировке 200-500 мкг/сут по флутиказону пропионату, 100 мкг/сутки по сальметеролу, в зависимости от степени тяжести заболевания. В 1В подгруппу вошло 38 (55%) детей, которые получали традиционную базисную монотерапию ИГКС - моно-ИГКС (Фликсотид ДАИ (флутиказона пропионат) или Беклазон ЭКО (беклометазон)) в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания с учетом рекомендаций, предложенных Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (США, 2006). Пациентам обеих подгрупп (1В и 1А) была продолжена базисная противовоспалительная терапия соответствующими препаратами. Помимо этого всем пациентам I группы был выбран и назначен оптимальный режим использования микроволнового воздействия нетепловой интенсивности от аппарата «Астер»: ежедневно 2 сеанса в день (утро/вечер), от 7 до 10 минут в зависимости от возраста. Дети младшего школьного возраста (6-11 лет) по 7-8 минут, дети старшего школьного возраста (12 - 17 лет) - по 9-10 минут соответственно, перерыв между сеансами составлял не менее 10-ти часов. Область воздействия приходилась на область проекции легочного треугольника, границами которого являлись линии, проведенные между серединами ключиц и мечевидным отростоком. Для проведения таких сеансов аппарат «Астер» выдавали каждому пациенту в индивидуальное пользование. Во II группу (группу контроля) было включено 62 ребенка, которым также была продолжена проводимая базисная терапия ИГКС в том числе с ДДБА: 53 (86%) детей получали монотерапию (Фликсотид (флутиказона пропионат), Беклазон ЭКО (беклометазон) или Пульмикорт Турбухалер (будесонид)), 9 детей (14%) -комбинированный препарат Серетид (ДАИ или Мультидиск). Дозы флутиказона

пропионата, беклометазона и будесонида определялась в соответствии со степенью тяжести заболевания с учетом рекомендаций, предложенных Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (БША, 2006). Серетид применялся в дозировке 200-500 мкг/сутки по флутиказону пропионату, 100 мкг/сутки по сальметеролу, в зависимости от степени тяжести заболевания. Дети обеих групп (I и II) имели возможность применять р2-агонисты короткого действия - Вентолин (сальбутамол) до 700 мкг/сут, используемый в качестве препарата неотложной помощи "по потребности". В течение всего лечебного периода протоколом исследования исключался прием мембраностабилизирующих, антигистаминных препаратов, теофиллинов, антагонистов лейкотриенов, противокашлевых препаратов центрального действия. Допускался прием лекарственных средств, для лечения сопутствующих заболеваний, если эти препараты не оказывали действия на бронхо-легочную систему.

На фоне назначенной в отделении противоастматической терапии у пациентов I и II групп были отмечены следующие изменения в клиническом течении болезни.

По окончании первых 4-х недель исследования пациенты посетили исследовательские центры. Подавляющее большинство пациентов применяли аппарат «Астер» охотно и регулярно, такую оценку устно подтвердили 100% детей, из числа тех, которые наблюдались в течение всего периода исследования, и 90,5% их родителей, на основании чего можно полагать, что новый способ лечения был воспринят положительно. По данным пикфлоуметрии, показатели утренней пиковой скорости выдоха (ПСВу), вечерней пиковой скорости выдоха (ПСВв) и СЛБ (суточная лабильность бронхов) у пациентов I группы, получавших комплексную терапию: ИГКС, в том числе с ДДБА, + аппарат «Астер», увеличились достоверно больше, чем у пациентов II группы, получавших терапию только моно-ИГКС или ИГКС с ДДБА (рис. 2-4), однако достоверно наиболее значимый эффект отмечался в подгруппе пациентов (1А подгруппа), получавших комплексную терапию комбинированным препаратом Серетид в сочетании с аппаратом «Астер» (р<0,05).

У пациентов подгруппы 1А, получавших комбинированную терапию, уже через 4 недели лечения средний процент отклонения ПСВу от должного увеличился на 13,07%, ПСВв на 13,51%, по сравнению с исходными показателями (р<0,05), у пациентов подгруппы 1В, получавших монотерапию ИГКС в сочетании с аппаратом «Астер» - на 10,24% и 12,75% соответственно по сравнению с исходными показателями (р<0,05). Через 3 месяца лечения данные показатели также максимально увеличились в подгруппе 1А на 23,97% (ПСВу) и 21,98% (ПСВв), в подгруппе 1В на

20,64% и 20,11% соответственно (р<0,05). Через 6 месяцев - в подгруппе 1А - на 27,6% и 23,8%, а в 1В подгруппе на 25,37% и 22,2%, соответственно. В дальнейшем показатели сохранялись на достигнутом уровне в течение всего периода наблюдения, с некоторым увеличением к 9 месяцу наблюдения в подгруппе 1В.

-1А гр ("Астер"+ИГКС+Д ДВА)

-1В гр ("Астер+моноИГК С)

-И гр

(монотерапия ИГКС или ИГКС+ДДБА)

О 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес * рсо^б

Рис. 3. Динамика утренних показателей ПСВ по отношению к норме (%) за 9 месяцев лечения у пациентов I и II групп

У пациентов в группе II, получавших терапию только моно-ИПСС или ИГКС с ДДБА, через 4 недели лечения средний процент отклонения ПСВу и ПСВв от должного достоверно увеличился на 7,8% и 8,5%, соответственно, р<0,05, по сравнению с исходными данными. Через 3 мес. лечения данные (ПСВу и ПСВв) показатели увеличились на - 14,34% и на 13,87%, через 6 месяцев - 19,45% и 16,88%, соответственно (р<0,05), к 9 мес. наблюдения: ПСВу - на 23,2%, ПСВв - на 17,9% (рис. 3,4).

Суточная лабильность бронхов (СЛБ) в подгруппе 1А через 4 недели достоверно уменьшилась, в среднем до 10,2±1,91%, в подгруппе 1В до 12,5±0,91%, через 3 месяца лечения до 6±1,73% и 8,39±2,73%, через 6 месяцев - 5,1±2,23% и 7,1±1,87% (р<0,05), соответственно и сохранялась на достигнутом уровне в течение всего исследования. Во II группе через 4 недели СЛБ уменьшилась до 16,8±1,64% (р<0,05), через 3 месяца до 10,2±1,55%, а через 6 месяцев - 9,1±1,45%, и в дальнейшем не превышала 10% (рис. 5). Таким образом, терапия ИГКС (в том числе с ДДБА) в сочетании с аппаратом

микроволнового воздействия «Астер» вызывали более быстрый от начала терапии и более высокий прирост утренней и вечерней ПСВ, более быстрое и выраженное уменьшение СЛБ за неделю по сравнению с пациентами, получавшими терапию только моно-ИГКС или ИГКС +ДДБА (р<0,05).

1 мес 3 мес 6 мес 9 мес

-1Аф ("Астер"+ИГКС с ДДБА)

-В гр

("Астер+моноИГ КС)

-Игр

(монотерапия ИГКС или ИГКС+ДДБА)

*р<0,05

Рис. 4. Динамика вечерних показателей ПСВ по отношению к норме (%) за 9 месяцев лечения у пациентов I и II групп

30 25 20 %15 10 5 0

1А ф ("Астер'ЧИГКС с ДДБА) -»-1Вф ("Астер"+моноИГКС) ф (монотерапия ИГКС или ИГКС+ДДБА)

* *

0 1 мес Змее 6 мес 9 мес *р<0,05

Рис. 5. Динамика суточной лабильности бронхов (%) у пациентов I и II групп

При анализе динамики клинических показателей, характеризующих тяжесть течения БА и контроль над заболеванием, обращало на себя внимание существенное

уменьшите частоты симптомов БА, в том числе ночных симптомов астмы, потребности в дополнительном применении |Зг-агонистов быстрого действия, которое наблюдалось во всех группах больных уже к 4 неделе от начала терапии. Однако, достоверно наиболее значимый эффект отмечался в группе пациентов, получавших терапию ИГКС или ИГКС+ДДБА в сочетании с аппаратом «Астер», т.е. в подгруппах 1В и 1А по сравнению с группой II, использующих только ИГКС или ИГКС с ДДБА.

Так, к окончанию 1 месяца лечения у пациентов 1А и 1В подгруппы, общее число симптомов БА за 1 месяц снизилось на 56,7% и 50,1%, во II группе на 50% (р<0,001); через 3 месяца лечения - на 87,1%, 77,5% и 70,6% соответственно (р<0,001), через 6 месяцев лечения на 100%, 95,0% и 87,1% соответственно (р<0,05), к окончанию 9 месяца общее число симптомов в группе I снизилось на 100%, тогда как в группе II на 94,2% по сравнению с исходными данными. Потребность в короткодействующих бронхолитиках (в ингаляциях в сутки/в неделю) через 1 месяц уменьшилась в подгруппах 1А и 1В на 86,0% и 77,5%, во II группе на 71% (р<0,001); через 3 месяца - в 1А подгруппе на 90,0%, в 1В подгруппе уменьшилась на 88,5%, в группе II - на 80,1% (р<0,05); через 6 месяцев уменьшилась на 100% в подгруппах 1А и 1В, на 90,1% во II группе (табл. 2).

К 9-му месяцу исследования 96% пациентов подгруппы 1А и 1В и 81,7% пациентов группы II достигли критериев контролируемой астмы. Причем дети из 1А подгруппы достигли данных значений к 6-му месяцу наблюдения, что достоверно быстрее (р<0,05), чем дети в группе II, которые получали только моно-ИГКС или ИГКС с ДДБА.

Учитывая полученные результаты, видно, что для достижения наилучшего эффекта от монотерапии ИГКС или ИГКС с ДДБА (группа II) требовалось более длительное время. Кроме того, комплексная терапия (ИГКС + «Астер» или ИГКС с ДДБА + «Астер»), а в особенности комбинированные препараты (ИГКС с ДДБА) в сочетании с «Астер» лучше и быстрее купировали ночные симптомы астмы, снижали потребность в дополнительном приеме короткодействующих бронхолитиков.

При оценке изменений тяжести дневных и ночных симптомов БА, отражаемой в соответствии с 5-бальной шкалой выраженности симптомов (от 0 до 5), отмечалось более быстрое и значимое уменьшение выраженности симптоматики у детей, получавших комплексную терапию в сочетании с «Астер», чем у детей, получавших только моно-ИГКС или ИГКС+ДЦБА.

Таблица 2

Достижение контроля пациентами I и II групп (п=131)

Показатель 1А (п=31) 1В (п=38) П(п=62)

Симптомы астмы за месяц Исходно 9,5 (4;19) 11,0(6;22) 11,0 (5;20)

Через 1 месяц 4,0(3; 10)* * 5,5 (5;12) ** 8,5 (5;13)*

Через 3 месяца 2,0 (1;3)** 3,5 (0;4) ** 3,1 (3;5) **

Через 6 месяцев 0* 1,0 (0;2)* 1,2 (1;2) *

Через 9 месяцев 0 0 1,0 (1;3)

Ночные симптомы за месяц Исходно 6,0(3;13) 9,0 (4;12) 6,0 (4;11)

Через 1 месяц 2,7 (3,-6)* * 4,5 (0;6) ** 4,0 (1;5)**

Через 3 месяца 0** 1,0 (0;1)** 1,9 (1;3)*

Через 6 месяцев 0 0** 1,0 (1;1)*

Через 9 месяцев 0 0 0*

Потребность в применении р2-агониста (инг/сутки) за неделю Исходно 1,0 (1;3) 2,0 (1;4) 1,0 (1;3)

Через 1 месяц 0,14 (0;0,14)* * 0,45 (0;0,4) ** 0,29 (0,29;0,57) **

Через 3 месяца 0,1 (0;0,12)* 0,23 (0,0,29) * 0,19 (0,14;0,3) *

Через 6 месяцев 0* 0** 0,1 (0;0,1) *

Через 9 месяцев 0 0 0

Достижение контроля, % пациентов Исходно 0 0 0

Через 1 месяц 58,4* 34* 26,6*

Через 3 месяца 88,5* 72,7* 67,2*

Через 6 месяцев 96,1 90,1 81,7

Через 9 месяцев 96,2 96 88,7

__

* р<0,05 **р<0,001

Таким образом, через 1 месяц терапии у 60% детей в 1А подгруппе и у 52% детей 1В подгруппы отмечалось уменьшение выраженности симптомов заболевания. В группе II - у 48%, соответственно. К 3 месяцу лечения 71% детей в 1А подгруппе, 65% детей 1В подгруппы и 57% детей отметили уменьшение выраженности симптомов БА. К 6-му месяцу наблюдения 100% детей в 1А подгруппы 92% детей 1В подгруппы и 83 % из группы II отмечали уменьшение выраженности симптомов.

Комплексная терапия моно-ИГКС и ИГКС с ДЦБА в сочетании с аппаратом «Астер», а также терапия только моно-ИГКС и ИГКС с ДЦБА в средних и высоких дозировках приводили к значимому возрастанию всех показателей легочной функции, однако, в подгруппах, получавших комплексную терапию, т.е. в сочетании с аппаратом «Астер», показатели были достоверно выше, чем у пациентов, получавших только ИГКС или ИГКС с ДЦБА (р<0,05).

Улучшение динамических показателей выдоха отмечалось в подгруппах 1А и 1В к концу 1 месяца лечения (ОФВ1 в среднем увеличилось на 14,5% и 10,87% соответственно, ПСВ - на 18,4% и 13,23%), у пациентов группы II через 1 месяц лечения отмечалась незначительная положительная динамика (ОФВ[ увеличился в среднем на 8,04%, ПСВ - 10,7%). За 12 недель (3 месяца) лечения данные показатели увеличились максимально во всех группах (ОФВ) - на 23,3% в 1А подгруппе, на 17,37% в 1В подгруппе и на 13,24% во II группе; ПСВ - на 30,94%; 21,65%; 17,5% соответственно), с сохранением достигнутых значений в течение всего периода наблюдения.

Кроме того, более выраженный эффект комбинированной терапии был подтвержден повышением скоростных показателей выдоха на уровне средних и мелких бронхов. За 3 месяца лечения МОС50 возросла на 23,03% в подгруппе 1А, на 19,8% в подгруппе 1В и на 15,9% в группе II, МОС75 - на 21,87%, 15,9% и 12,87% соответственно (табл. 3).

При изучении динамики показателей АСТ-теста большинство детей в обеих группах клинически, отмечали улучшение состояния. По средней сумме баллов показатели АСТ-теста имели тенденцию к увеличению. Однако достоверно более быстро (р<0,05) происходило в погруппах 1А и 1В по сравнению с группой II (рис. 6).

Всем детям (в обеих группах) при включении в исследование были выполнены проба на гиперреактивность бронхов с гистамином и Тест с дозированной физической нагрузкой. Исходно проба на гиперреактивность с гистамином была положительной у всех детей (131 ребенок).

По окончанию исследования, у всех пациентов проба на гиперреактивность бронхов осталась положительной, изменилась степень выраженности: В 1А подгруппе у 4 детей (13%) степень выраженности изменилась с тяжелой на среднюю и у 7 детей (22,5%) - с среднетяжелой на легкую степень выраженности. У 20 детей показатели остались прежними.

Таблица 3.

Динамика показателей функции внешнего дыхания у детей I и II групп (п=-131).

Показатель 1А(п=31)М±т 1В (п=38) М±т II (п=62) М±т

ОФВ,,%от должного Исходно 73,8±1,61 75,73±1,61 76,72±1,26

Через 1 месяц 88,3±2,42* 86,6±2,29* 84,77±2,95*

Через 3 месяца 97,1±1,13* 93,1±3,43* 89,96±1,88*

Через 6 месяцев 99,3±2,13 96,1±2,15 93,14±2,98

Через 9 месяцев 99,5±2,11 96,3±2,21 93,96±2,56

ПСВ, % от должного Исходно 70,73±2,09 73,47±2,34 75,9±1,23

Через 1 месяц 89,13±1,09* 86,7±2,25* 86,6±1,б0*

Через 3 месяца 101,67±1,91* 95,12±2,93* 93,4±2,84

Через 6 месяцев 104,67±2,91 97,45±2,93 94,7±2,21

Через 9 месяцев 105,3±2,89 98,66±1,55 95,2±1,76*

МОС50, % от должного Исходно 76,37±2,21 72,03±2,49 71,17±1,26

Через 1 месяц 85,8±2,29* 80,Ш,77* 79,77±1,21*

Через 3 месяца 99,4±1,49* 91,83±1,49* 87,07±2,58*

Через 6 месяца 99,6±3,56 94,56±2,32 91,2±2,01

Через 9 месяца 99,2± 1,01 94,12±1,12 90,9± 1,01

МОС75, % от должного Исходно 77,93±2,58 73,97±2,01 76,9± 1,11

Через 1 месяц 88,3±2,19* 81,7±3,03* 81,60±2,52*

Через 3 месяца 99,8±2,35* 89,87±2,07* 89,77±2,80*

Через 6 месяцев 99,1± 1,47 92,1±2,57 90,34±1,76

Через 9 месяцев 99,0± 2,67 92,1 ±2,44 90,9±2,72

*р<0,05 по сравнению с исходными данными

В 1В подгруппе - у 9 детей степень выраженности гиперреактивности бронхов изменилась с среднетяжелой на легкую. Во II группе у 2 детей степень выраженности изменилась с тяжелой на среднетяжелую.

Тест с физической нагрузкой изменился на отрицательный через 6 месяцев терапии - в 1А у 5 человек, в 1В подгруппе - у 3 детей, во II группе - 2 детей, соответственно. Через 9 месяцев в 1А и 1В подгруппах еще на одного человека (табл.

4).

Ш!А подгруппа 31В подгруппа □ II группа

Рис. 6. Динамика АСТ-теста у детей старшей возрастной группы.

После 3-х месяцев наблюдения была проведена коррекция терапии: В 1А подгруппе у 40% детей была уменьшена доза Серетида, через 6 месяцев - у 85% соответственно. Во 1В подгруппе - через 3 месяца дозы ИГКС были снижены у 29% детей, через 6 месяцев — 72% детей соответственно. Во II группе дозы препаратов были уменьшены через 3 месяца у -19% детей, через 6 месяцев - у 61%.

Таблица 4.

Показатели теста с физической нагрузкой (п=131).

Показатель 1А подгруппа (п=31) 1В подгруппа (п=38) II группа (п=62)

исходные данные

положительный 17(55%) 26 (68%) 32 (52%)

отрицательный 14 (45 %) 12 (32%) 30 (48 %)

Через 6 месяцев терапии

положительный 13 23 30

отрицательный 18 15 32

Через 9 месяцев терапии

положительный 12 22 30

отрицательный 19 16 32

ВЫВОДЫ

1. При тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы в периоде ремиссии применение адекватной степени тяжести базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (в том числе с длительно действующими Рг-агонистами) в сочетании с использованием микроволнового воздействия нетепловой интенсивности, приводит к достоверно более быстрому купированию симптомов бронхиальной астмы, снижению частоты и тяжести симптомов заболевания, улучшепию легочной функции, продлению периода ремиссии, чем применение только базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами или ингаляционными глюкокортикостероидами с длительно действующими р2-агонистами (р<0,05).

2. Применение микроволнового воздействия нетепловой интенсивности от аппарата «Астер» в сочетании с базисной терапией ингаляционными кортикостероидами у детей с бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения позволяет достичь более быстрого и высокого уровня контроля над заболеванием.

3. По данным АСТ-теста (Asthma Control Test) дети старшего школьного возраста (12-17 лет), использовавшие базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с аппаратом «Астер», быстрее достигли контроля над заболеванием, по сравнению с детьми, которые применяли только ингаляционные ппококортикостероидьг.

4. Комплексная терапия (базисная терапия в сочетании с аппаратом «Астер») способствует уменьшению гиперреактивности бронхов по данным пробы с гистамином.

5. Разработаны оптимальные схемы применения микроволнового излучения нетепловой интенсивности у детей с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В терапии бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения у детей, с целью более быстрого достижения контроля над заболеванием и повышения эффективности базисной терапий ингаляционными глюкокортикостероидами (в том числе с длительно действующими р2-агонистами), а также продления периода ремиссии рекомендуется применять терапию микроволновым излучением нетепловой интенсивности от аппарата «Астер».

2. Микроволновое излучение нетепловой интенсивности является одним из методов выбора в комплексном лечении бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения у детей, данный метод целесообразно использовать с целью повышения эффективности базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и уменьшения лекарственной нагрузки.

3. Микроволновое излучение нетепловой интенсивности показано у детей с бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения в период ремиссии. Воздействие проводится на область проекции легочного треугольника (границы -линии соединяющие середины ключиц и мечевидный отросток). Рекомендуемые режимы использования аппарата «Астер»: у детей младшего школьного возраста по 78 минут 2 раза в день (утро/вечер), перерыв между сеансами должен составлять не менее 10 часов, у детей старшего школьного возраста по 9-10 минут 2 раза в день (утро/вечер), соответственно; перерыв между сеансами должен составлять не менее 10 часов.

4. Пикфлоуметрия с ежедневным мониторингом пиковой скорости выдоха (утром и вечером) является информативным скрининговым критерием оценки эффективности микроволнового излучения нетепловой интенсивности в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеева, A.A. Возможности применения немедикаментозных методов профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей / A.A. Алексеева, Д.А.Безрукова, Е.А. Вишнева. II Педиатрическая фармакология. - М., - 2007. -Т. 4. -№6. - С. 47-50.

2. Алексеева, АЛ. Использование немедикаментозных методов в терапии бронхиальной астмы у детей / A.A. Алексеева, Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова, О.М. Конова, Л.М. Огородова, М.А. Хан II Вопросы современной педиатрии. - М. -2007. -Т.6. - №5. - С. 121-123.

3. Алексеева, A.A. Разработка новых подходов комплексной терапии бронхиальной астмы у детей / A.A. Алексеева, Е.А. Вишнева, М.А. Хан // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М. 2008 - С.411.

4. Алексеева, A.A. Клинико-иммунологическое обоснование применения неинвазивного воздействия электромагнитного излучения на течение бронхиальной

астмы у детей / A.A. Алексеева, Е.А. Вишнева // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М. 2008. - С. 425-426. 5. Alekseeva, A.A. Development and introduction of new effective non-medicamental methods of therapy bronchial asthma in children in out-patient conditions ! A.A. Alekseeva, L.S.Namazova-Baranova, M.A.Han // The Author(s)/Journal Compilation 2008 Foundation Acta Paediatrica /Acta Paediatrica 2008, vol. 97 (Suppl. 456).

25

Сокращения

GINA - Global Initiative For Asthma (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы)

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения БА - бронхиальная астма

НЦЗД РАМН - Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН - Институт профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН

КДЦ НЦЗД РАМН - Клинико-диагностический центр учреждения Научный центр

здоровья детей Российской академии медицинских наук

АСТ-тест - Asthma Control Test (тест по контролю над бронхиальной астмой)

ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДДБА - длительно действующие р2-агонисты

Ig - иммуноглобулины

МОС - максимальная объемная скорость

ОФВ[ - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СЛБ - суточная лабильность бронхов

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать: 25.09.2009 Исполнено: 25.09.2009 Заказ № 2615 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире отмечается рост частоты аллергических заболеваний, обусловленный многими причинами, в том числе изменившимся микроокружением, влиянием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, нарушением иммунного ответа на внешние и внутренние антигены. Эпидемиологические исследования аллергических, болезней свидетельствуют об их широкой распространенности в различных регионах земного шара: в среднем от 10% до 30% (ВОЗ, 2000). Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее тяжелых аллергических заболеваний, в том числе в детском возрасте. Во всем мире, в течение последних лет, отмечается тенденция к увеличению больных, страдающих аллергическими болезнями, в том числе БА, а также более тяжелому течению (Ильина Н.И., 2001, Чучалин А.Г., 2002). По данным эпидемиологических исследований, БА страдают 4-8% населения, в детской популяции этот процент повышается до 5-10% (GINA, 2006). Сравнительно низкий уровень смертности от БА не является показателем полного благополучия в лечении данного заболевания. Отсутствие контроля над болезнью, в том числе в силу неадекватного лечения, приводит к персистирующим воспалительным изменениям в бронхах, клинически проявляющимся бронхиальной обструкцией, и обусловливает более частое использование бронхолитиков (Балаболкин И.И., 1985). Основными целями терапии БА у детей сегодня являются достижение и поддержание клинического контроля над болезнью, продление периода ремиссии (GINA, 2006). В связи с этим проблема подбора и адекватного лечения приобретает у пациентов с БА первостепенное значение (Огородова JI.M., 2007).

В последние годы, наряду с успехами, достигнутыми в области лекарственной терапии Б А, ведутся активные поиски немедикаментозных методов лечения заболевания. Отмечено, что пациенты с высокой эффективностью лечения, стабильными результатами и устойчивой ремиссией, помимо рационального приема стандартной базисной терапии, регулярно проводили занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтические процедуры: оздоровительный бег, плавание, 3 активную ходьбу, упражнения на домашнем велотренажере (Мансфельд И., 2006). Проведенные исследования указывают на положительное влияние интервальной гипоксической тренировки на качество жизни детей с БА (Дмитриева Т.В, 2006). Хорошие результаты получены при горноклиматическом лечении БА у детей (Якушенко М.Н., Камышова Е.А, 2003). Возможности применения немедикаментозной терапии, а также сочетание физиотерапевтических методов со стандартными схемами медикаментозного лечения у пациентов с БА, традиционно применяемые в детской аллергологии, велики, но в настоящее время практически не используются в связи с отсутствием доказательств их эффективности, полученных при проведении контролируемых исследований. Одним из новых направлений в лечении БА является применение электромагнитного микроволнового излучения нетепловой интенсивности, источником которого является аппарат «Астер» (длина волны ~ 7 см, плотность потока энергии < 100 мкВт-см~2

Поэтому целью нашего исследования стало оценить эффективность использования микроволнового излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной противовоспалительной терапией у детей, страдающих среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.

Учитывая вышесказанное, были сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. оценить эффективность использования микроволнового излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной противовоспалительной терапией у детей, страдающих среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексной терапии, включающей адекватную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), в том числе с длительно действующими (32-агонистами (ДДБА), в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности на динамику показателей, характеризующих особенности течения среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей.

2. Оценить динамику достижения контроля над бронхиальной астмой на фоне применения микроволнового излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

3. Оценить динамику показателей АСТ-теста (Asthma Control Test) у детей, старше 12 лет, на фоне применения базисной терапии в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности.

4. Разработать оптимальную схему использования микроволнового излучения нетепловой интенсивности у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Научная новизна

Впервые у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы установлена возможность использования микроволнового воздействия нетепловой интенсивности.

Изучена динамика клинических и функциональных показателей на фоне проведения комплексной терапии: воздействия микроволнового излучения сверхвысокой частоты нетепловой интенсивности в сочетании с применением базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), в том числе с длительно действующими (32-агонистами (ДДБА).

Впервые установлена терапевтическая эффективность комплексной терапии бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения, включающей применение базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, в том числе с длительно действующими (Зг-агонистами, в сочетании с аппаратом «Астер», о чем свидетельствует увеличение пиковой скорости выдоха (ПСВ), снижение суточной лабильности бронхов (СЛБ).

Доказано уменьшение степени реактивности бронхов под влиянием длительной комплексной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, в том числе с длительно действующими р2-агонистами, в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности.

Получены данные о возможности достижения контроля над бронхиальной астмой на фоне проводимой комплексной терапии (к 9-му месяцу наблюдения контроля достигли 96% пациентов).

Установлено, что сочетание базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и микроволнового излучения нетепловой интенсивности у детей с бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения приводит к более быстрому уменьшению объема базисной терапии без потери достигнутого уровня контроля над заболеванием по сравнению с использованием только ингаляционных глюкокортикостероидов.

Практическая значимость

Определены клинические критерии эффективности комплексной терапии у детей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы.

Установлено, что использование комплексной терапии (сочетание базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, в том числе с длительно действующими р2-агонистами, и электромагнитного микроволнового излучения нетепловой интенсивности) в лечении детей, больных бронхиальной астмы, более эффективно. Это выражается в более значимом возрастании легочной функции (на 28%), позволяет быстрее купировать симптомы астмы и достичь контроля над заболеванием, чем классическая терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (комбинированными или монопрепаратами).

Комплексная терапия, включающая базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с аппаратом «Астер», является эффективным методом лечения тяжелого и среднетяжелого течения бронхиальной астмы у детей, позволяет продлить сроки ремиссии, снизить лекарственную нагрузку.

Определены оптимальные параметры воздействия микроволновой излучения нетепловой интенсивности у детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой с учетом клинического течения заболевания. Разработаны схемы дифференцированного назначения микроволновой терапии нетепловой интенсивности у детей в сочетании с базисной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами (в том числе с длительно действующими р2-агонистами) в целях достижения более быстрого и длительного контроля над заболеванием.

Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакция позволяют рекомендовать применение микроволновой излучения нетепловой интенсивности в сочетании с базисной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами у детей с бронхиальной астмой не только в условиях стационара, но и в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН и Консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля.

Материалы и основные положения диссертации доложены на: XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2008г); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, май 2008г); III Конгрессе педиатров «Europaediatrics» (Стамбул, июнь 2008г); IV Конгрессе педиатров «Europaediatrics» (Москва, июль 2009г).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Выводы:

1. При тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы в периоде ремиссии применение адекватной степени тяжести базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (в том числе с длительно действующими ро-агонистами) в сочетании с использованием микроволнового воздействия нетепловой интенсивности, приводит к достоверно более быстрому купированию симптомов бронхиальной астмы, снижению частоты, и тяжести, симптомов заболевания, улучшению легочной функции, продлению- периода ремиссии, чем применение только базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами или ингаляционными' глюкокортикостероидами с длительно действующими р2-агонистами (р<0,05).

2. Применение микроволнового воздействия нетепловой интенсивности от аппарата «Астер» в сочетании-с базисной терапией ингаляционными кортикостероидами у детей с бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения позволяет достичь более быстрого и высокого уровня контроля над заболеванием.

3. По данным АСТ-теста (Asthma Control'Test) дети старшего школьного возраста (12-17 лет), использовавшие базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с аппаратом «Астер», быстрее достигли контроля над заболеванием, по сравнению с детьми, которые применяли только ингаляционные глюкокортикостероиды.

4. Комплексная терапия (базисная терапия в сочетании с аппаратом «Астер») способствует уменьшению гиперреактивности бронхов по данным пробы с гистамином.

5. Разработаны оптимальные схемы* применения микроволнового излучения нетепловой интенсивности у детей с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в период ремиссии. а

Практические рекомендации:

1. В терапии бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения у детей, с целью более быстрого достижения контроля над заболеванием и повышения эффективности базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (в том числе с длительно действующими Рг-агонистами), а также продления периода ремиссии рекомендуется применять терапию микроволновым излучением нетепловой интенсивности от аппарата «Астер».

2. Микроволновое излучение нетепловой интенсивности является одним из методов выбора в комплексном лечении бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения у детей, данный метод целесообразно использовать с целью повышения эффективности базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и уменьшения лекарственной нагрузки.

3. Микроволновое излучение нетепловой интенсивности показано у детей с бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения в период ремиссии. Воздействие проводится на область проекции легочного треугольника (границы -линии соединяющие середины ключиц и мечевидный отросток). Рекомендуемые режимы использования аппарата «Астер»: у детей младшего школьного возраста по 7-8 минут 2 раза в день (утро/вечер), перерыв между сеансами должен составлять не менее 10 часов; у детей старшего школьного возраста по 9-10 минут 2 раза в день (утро/вечер), соответственно, перерыв между сеансами должен составлять не менее 10 часов.

4. Пикфлоуметрия с ежедневным мониторингом пиковой скорости выдоха (утром и вечером) является информативным- скрининговым критерием оценки эффективности микроволнового излучения нетепловой интенсивности в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей.