Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Эпидемиология аллергических заболеваний дыхательных путей и клинико-экономическая эффективность применения антагонистов лейкотриеновых рецепторов в комбинированной фармакотерапии персистирующей бронхи

На правах рукописи

БРАТУХИН

Константин Павлович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ В КОМБИНИРОВАННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение 14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург — 2013

005062329

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Серебренников Валерий Александрович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, г.н.с. лаборатории иммунопатофизиологии ФГБУН Института иммунологии и физиологии УрО РАН

Бельтюков Евгений Кронидович

Сарапульцев Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ножкина Наталья Владимировна

Ведущая организация: ГБОУ ВГ10 «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Челябинск).

Защита диссертации состоится «26»_июня_2013 г. в 10_часов на заседании

Совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 004.027.01 при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С. Ковалевской, д. 22/20), с авторефератом - на сайте ВАК -http://vak2.ed.gov.ru)

Автореферат разослан «_

2013 г.

Ученый секретарь Совета Д 004.027.01

при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии /

УрО РАН, доктор медицинских наук, профессор Й. А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) — это наиболее распространенные заболевания, которым принадлежит большая доля в структуре общей заболеваемости и причин нетрудоспособности среди аллергических заболеваний. Частое сочетание астмы и ринита, общая этиология и патогенез аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей позволяет говорить: «одни дыхательные пути - одно заболевание». В настоящее время АР рассматривают как фактор риска развития БА (ARIA, 2001, 2008).

БА и АР - хронические заболевания, требующие постоянного, пожизненного проведения лечебно-профилактических мероприятий, что сопровождается значительными материальными затратами системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом. Экономические потери, обусловленные БА, превышают таковые при туберкулезе и ВИЧ/СПИДе вместе взятые (Masoly М., 2004).

Программы ВОЗ (ARIA и GINA) предлагают практическим врачам ступенчатый подход для достижения контроля над заболеванием. При персистировании симптомов АР и БА препаратами выбора являются интраназальные и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИнГКС, ИГКС), антилейкотриеновые препараты (АЛП) и длительно действующие р2-агонисты (ДЦБА). Монтелукаст, являясь антагонистом рецепторов цистеиниловых лейкотриенов, относится к группе АЛП. Топические ГКС и АЛП при одновременном применении оказывают взаимодополняющее действие, которое позволяет добиться более выраженного противовоспалительного и, следовательно, клинического эффекта. Клиническая эффективность монтелукаста у больных БА и АР отмечена в ряде исследований, в том числе отечественных авторов (Овчаренко С. И., 2008). Однако, недостаточно исследован фармакоэкономический аспект комбинированной терапии топических ГКС и АЛП при БА, сочетающейся с АР. Кроме того, мало изучены клинико-аллергологические особенности заболевания у больных БА в сочетании с АР в рамках популяционных исследований.

Цель исследования. Исследовать распространенность аллергического ринита и бронхиальной астмы в г. Лесной Свердловской области и оценить клинико-экономическую эффективность антагониста лейкотриеновых рецепторов - монте-

лукаста в комплексной терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом.

Задачи исследования:

1. Провести исследование заболеваемости аллергическим ринитом и бронхиальной астмой среди взрослого населения г. Лесной Свердловской области.

2. Провести исследование болезненности и смертности от астмы среди взрослого населения г. Лесной Свердловской области.

3. Провести исследование распространенности симптомов аллергических заболеваний дыхательных путей в г. Екатеринбурге, аллергического ринита и бронхиальной астмы, факторов риска аллергического ринита и бронхиальной астмы в г. Лесной Свердловской области среди взрослого населения.

4. Определить клинико-аллергологические особенности у больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, выявленных в результате популяционного исследования в г. Лесной.

5. Оценить клинико-функциональную эффективность антагониста лейкотрие-новых рецепторов - монтелукаста у больных тяжёлой и среднетяжёлой бронхиальной астмой, сочетающейся с аллергическим ринитом.

6. Определить прямые затраты на ведение больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.

7. Исследовать фармакоэкономическую эффективность монтелукаста методом затраты/эффективность у больных среднетяжёлой и тяжёлой БА, сочетающейся с аллергическим ринитом.

Научная новизна. Определена распространенность АР и БА, значимость факторов риска аллергических заболеваний дыхательных путей, показан рост распространённости БА в Свердловской области на примере промышленного города.

Определены прямые затраты на ведение больных БА в сочетании с АР.

Показано снижение затрат на амбулаторную лекарственную терапию за счёт уменьшения потребления топических ГКС и адреномиметиков у больных БА в сочетании с АР в результате включения в лечение монтелукаста.

При проведении фармакоэкономического анализа методом затраты / эффективность у больных БА в сочетании с АР в качестве единиц эффективности было

использовано число дней без симптомов астмы.

Доказана клинико-экономическая эффективность антагонистов лейкотриено-вых рецепторов у больных БА в сочетании с АР.

Практическая значимость. Проведение популяционных исследований аллергических заболеваний дыхательных путей позволяет выявлять новые случаи АР и БА, как легкого, так и среднетяжелого, частично контролируемого и неконтролируемого течения, что пополняет регистр больных и открывает возможности для своевременной профилактики, аллерген-специфической иммунотерапии и фармакотерапии.

Определение распространённости и факторов риска аллергических заболеваний дыхательных путей позволяет оптимизировать медицинскую помощь больным АР и БА.

Доказанная клинико-экономическая эффективность антагонистов лейкотрие-новых рецепторов у больных БА в сочетании с АР является обоснованием для включения данной группы препаратов в программу льготного лекарственного обеспечения больных БА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиология аллергических заболеваний дыхательных путей определяет действительную распространенность БА и АР, факторы риска и тенденцию показателей болезненности в популяции.

2. Создание регистра пациентов на базе компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel повышает качество ведения больных БА

в сочетании с АР.

3. Антагонист лейкотриеновых рецепторов - монтелукаст улучшает клинические и функциональные показатели у больных БА в сочетании с АР.

4. Доказательство клинико-экономической эффективности монтелукаста

у больных БА в сочетании с АР является обоснованием для включения антагонистов лейкотриеновых рецепторов в программу льготного лекарственного обеспечения больных БА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.), VIII Российской конференции иммунологов Урала (Сыктывкар, 28-30 июня 2010 г.), ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Ека-

теринбург, 19 мая 2011 г.), областной научно-практической конференции «Современные проблемы клинической аллергологии: диагностика и лечение атопических заболеваний» (Екатеринбург, 7 апреля 2011 г.), IX конференции иммунологов Урала, посвященной памяти профессора JI. Я. Эберта (Челябинск, 21-23 июня 2011 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Заболевания органов дыхания населения промышленного мегаполиса» (Екатеринбург, 23 марта 2012 г.), V международной научно-практической конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 18 апреля 2012 г.), постерной сессии European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress (Geneva, Switzerland, 16-20 июня 2012 г.).

Внедрение в практику. На основании результатов данного исследования в г. Лесной в 2010 г. АЛП - монтелукаст был разрещен для бесплатного отпуска больным БА за счёт средств ФМБА России по файлу исключения, согласно приказу МЗ СО №540-п. Была создана и внедрена в практику работы кабинета аллерголога-иммунолога электронная версия регистра больных БА на базе компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel.

Материалы диссертации использовались при написании пособия для врачей «Бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит: алгоритмы диагностики и лечения» (Екатеринбург, 2011); применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей-терапевтов, клинических фармакологов, пульмонологов и аллергологов-иммунологов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 — в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками, 8 формулами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 236 источников (149 отечественных, 87 зарубежных).

Личный вклад соискателя. Планирование работы, проведение опроса населения при исследовании распространенности АР и БА, создание регистра больных БА г. Лесной, набор и ведение пациентов в процессе исследования, анализ и математическая обработка результатов диссертационной работы,

подготовка материалов для публикации, формирование выводов и практических рекомендаций полностью осуществлялось автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Одномоментное популяционное исследование распространенности аллергического ринита и бронхиальной астмы и открытое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах клинико-экономической эффективности монтелукаста в комплексной терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом проводилось в промышленном городе с взрослым населением 45000 человек (г. Лесной) в 2009 — 2012 гг. Работа выполнялась согласно плану научно-исследовательской деятельности кафедры внутренних болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России.

Исследование распространенности бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) и факторов риска (ФР) астмы и АР в г. Лесной проводилось в три этапа. На первом этапе исследования с помощью комбинированной анкеты, содержащей вопросы стандартного вопросника ECRHS, вопросы по ФР и вопросы по симптомам АР (ARIA), опрашивалось взрослое население города. Комбинированная анкета распространялась случайным методом. На втором этапе исследования респондентам, ответившим положительно на один и более вопросов первой и/или третьей частей анкеты, проводилось дальнейшее обследование с целью верификации диагноза БА и/или АР. Верификация диагноза осуществлялась с помощью клинико-лабораторных, рентгенологических, инструментальных (спирометрия, бронходилатационный тест) и аллергологических методов исследования (аллергологический анамнез, кожные тесты с аллергенами, определение общего IgE). Положительные ответы на вопросы второй части анкеты (вопросник по ФР астмы) означали наличие у опрашиваемого тех или иных ФР. Третий этап исследования предполагал сравнение частоты ФР у респондентов с верифицированным диагнозом БА и АР с частотой ФР у остальных респондентов, что позволило оценить значимость данных ФР

в исследуемой популяции.

Для выявления наиболее значимых факторов риска БА и АР использовали метод отношения шансов (ОШ) в группах больных БА, АР, сочетания БА и АР и в группе респондентов, не имевших АР и/или БА (Плавинский С.Л., 2005). Кроме того, оценивалась общая и первичная заболеваемость БА и АР, число вызовов СМП, госпитализаций на 1000 пас., первичная инвалидизация на 10000 нас., смертность на 100000 населения.

Для проведения открытого рандомизированного сравнительного исследования в параллельных группах клинико-экономической эффективности монте-лукаста в комплексной терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом, из регистра больных БА г. Лесной (п=340), было отобрано 70 больных с персистирующей БА средней тяжести и тяжёлого течения, частично контролируемой / неконтролируемой, принимающих средние / высокие дозы ИГКС (беклометазон) + ДДБА (формотерол) + КДБА по потребности, которые имели сопутствующий АР и принимали по этому поводу ИнГКС: (беклометазон) +/- антигистаминные препараты 2 поколения + деконгестанты по потребности, что являлось критериями включения. Критериями исключения из исследования были: дыхательная недостаточность II—III ст., сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (GOLD 2, 3, 4), хроническая сердечная недостаточность, наличие обострения БА, требующего госпитализации в стационар, наличие тяжелых, неконтролируемых и/или инкурабельных сопутствующих заболеваний и их осложнений, возраст младше 18 лет и старше 60 лет, беременность/лактация, отказ от участия в исследовании. Методом случайной выборки больные были рандомизированы на основную (п=40) и группу сравнения (п=30). Группы исходно не отличались по полу, возрасту, степени тяжести АР и БА, уровню объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), среднесуточному потреблению ДДБА, КДБА, ИГКС, ИнГКС, а также по уровню контроля астмы, определявшемуся по критериям GINA (таблица 1).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика больных БА основной и группы сравнения по степени тяжести и уровню контроля до начала исследования (р > 0,05)_

Основная группа, п=40 Сравнения, п=30

Степень тяжести БА абс. (чел.) % (М ± т) абс. (чел.) % (М ± т)

Средней тяжести 34 85 ± 5,6 26 87 ±6,1

Тяжелая 6 15 ±5,6 4 13 ±6,1

Уровень контроля БА абс. (чел.) % (М ± т) абс. (чел.) % (М ± т)

Неконтролируемая 17 42,5 ± 7,8 10 33,3 ± 8,6

Частично контролируемая 23 57,5 ± 7,8 20 66,7 ± 8,6

Контролируемая 0 0 0 0

Больным основной группы (п=40) дополнительно назначался монтелукаст

10 мг 1 раз в сутки на 24 недели. Больные группы сравнения оставались на прежней терапии без монтелукаста. До назначения монтелукаста и через 24 недели после применения монтелукаста определялись: ОФВ1 (% должного), число ингаляций Р2-агонистов короткого действия (КДБА) в сутки, число дней без симптомов астмы (за предыдущую осмотру неделю), уровень контроля над заболеванием по критериям GINA, суточная потребность в деконгестантах, динамика симптомов ринита. Тяжесть симптомов АР (ринорея, заложенность носа, чихание и зуд в носу), оценивалась в соответствии с критериями ARIA 2008. Эффективность применения монтелукаста у больных БА в сочетании с АР включала клинико-функцнональную эффективность и фармакоэкономическую эффективность, оцениваемую по динамике прямых затрат и методом затраты/эффективность. Прямые затраты (ПЗ) на ведение больных БА в сочетании с АР определялись за 24 недели до и 24 недели после начала лечения больных с применением монтелукаста.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программного пакета Statistica 6.0 с определением следующих параметров: средняя величина (М), среднее квадратичное отклонение (с), средняя ошибка средней величины (т). Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли с помощью парного t — критерия Стьюдента. При сравнении динамики показателей в каждой группе до и после окончания периода наблюдения, использовался расчет t — критерия для зависимых выборок. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Таким образом, весь механизм проведения исследования и последующего внедрения его результатов можно представить в виде следующего алгоритма (рисунок 1).

6-ё

0

I

1 Ш |

1-ІЙ й 8 ІЗ и»

З і | Й Я

а «

а««

К ж ^

о

я

Й

■-у

И

а I

ВЇ , .. < §

8 -і

£ « Й §

и

а <

-3 Я

Iі

8

I к

й о

1 8 ®1 І

а і 18 «

^ 2 Ііі й о

о Н; ^

8 « 'Н 11 1

и » Я

,1 8 •О

о

; с

■ о

; »

• &

8 <

а и

8 сг К

я £ а с, е о

3 &

й С*.

К

я*

I &

5 Й 3 8 а н.

« гг 8 8 О О

гП о

*** Ы

3, 'о

К» ^

2 О

и §

8 й

& о

і а ' <3

я

я

й !■&

Я

Т Г 1

< а

а

а э

Ш

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиология аллергического ринита и бронхиальной астмы в

Свердловской области Заболеваемость аллергическим ринитом и бронхиальной астмой

При анализе заболеваемости АР и БА в г. Лесной с 2002 по 2012 гг. какой-либо закономерности за 10 лет не определялось. В 2012 г. в г. Лесной общая заболеваемость АР составила 1,04 на 1000 населения; общая заболеваемость БА - 13,0 на 1000 населения. Необходимо отметить, что в России официальная статистика фиксирует общую заболеваемость по случаям обращения за медицинской помощью, что не соответствует действительному числу больных АР и БА, и, следовательно, затрудняет планирование объема медицинской помощи при данных заболеваниях. Это обусловливает необходимость проведения исследования распространенности БА и АР, используя методы клинической эпидемиологии с применением специализированных стандартизированных вопросников.

Распространенность аллергического ринита н бронхиальной астмы При исследовании распространенности БА и АР в г. Лесной случайным методом было распространено 520 комбинированных анкет среди взрослого населения в возрасте от 18 до 74 лет; вернулось 449 анкет, что составило 86%. Из 449 респондентов мужчин было 47%, женщин-53%; лиц трудоспособного возраста - 369 (82%), пенсионного - 80 респондентов (18%). Из 449 анкет в 201 случае - 44,8% был дан один или более ответов на вопросы вопросников ECRHS и/или ARIA.

После углубленного обследования 201 респондента, ответивших положительно на один и более вопросов, был впервые установлен диагноз АР у 36 человек, БА - у 24 человек. Кроме того, были выявлены больные с ранее установленным диагнозом: АР — 41 человек, БА — 16 человек. Таким образом, всего было выявлено из 449 респондентов больных АР - 77 человек, больных БА - 40 человек, что составило 17,1% и 8,9% соответственно. Учитывая достаточную репрезентативно-

сть выборки, можно утверждать, что распространенность АР в г. Лесной — 17,1%, БА - 8,9%. Среди 40 больных БА оказалось 7 мужчин (17,5%), что в 4,7 раза меньше, чем женщин - 33 (82,5%). Среди 77 больных АР было выявлено 28 мужчин (36%), что в 1,8 раза меньше, чем женщин - 49 (64%). По социальному статусу среди больных с аллергическими заболеваниями дыхательных путей преобладали служащие (47,5% БА и 51% АР) и рабочие (21% БА и 34% АР). Среди 40 больных БА и 77 больных АР - 32 (80%) и 65 (84%) больных соответственно -лица трудоспособного возраста.

При сравнении полученных данных с показателями распространенности БА в г. Лесной 2001 г. (Бельтюков Е.К., 2003), можно сделать вывод об увеличении распространенности БА в данном городе за последние 10 лет (с 5,7% до 8,9%) в 1,6 раза.

При сравнении распространенности АР (17,1%) 2012 г. с данными по общей заболеваемости АР 2012 г. (0,104%) становится очевидной значительная, 164-кратная разница между числом больных АР по данным обращаемости (общая заболеваемость) и по данным распространенности АР, исследованной в соответствии с принципами клинической эпидемиологии. При сравнении распространенности БА (8,9%) 2012 г. с данными общей заболеваемости БА 2012 г. (1,3%) - разница менее значительна, чем при АР: в 7 раз реальное число больных БА по данным распространенности превышает численность больных астмой по данным обращаемости.

Клинико-аллергологическая характеристика больных АР и БА, выявленных при исследовании распространенности аллергических заболеваний дыхательных путей. В результате исследования распространенности аллергических заболеваний дыхательных путей в г. Лесной, выяснилось, что среди выявленных больных БА (п=40) в 87,5% случаев наблюдалось легкое течение астмы и в 12,5% случаев — среднетяжелое и тяжелое течение. У 40 выявленных больных БА преобладала атопическая форма астмы (73%) и бытовая сенсибилизация (63%). У выявленных больных АР (п=77) в 68% случаев была

выявлена пыльцевая и в 47% случаев бытовая сенсибилизация; в 66% случаев наблюдалось лёгкое течение заболевания, в 34% случаев - среднетяжелое; интермиттирующее течение наблюдалось в 53% случаев, персистирующее — в 47% случаев. Среди выявленных больных БА в сочетании с АР (п=19) в равной степени преобладала бытовая (47%) и пыльцевая (47%) сенсибилизация.

Факторы риска аллергического ринита и бронхиальной астмы При расчете отношения шансов (ОШ) у больных БА и респондентов, не имевших астмы, выявлено, что существенным фактором риска БА является отягощенная наследственность по астме, аллергии и наличие в доме животных. При расчете отношения шансов (ОШ) у больных АР и респондентов, не имевших АР, выявлено, что существенным фактором риска АР является отягощенная наследственность по астме, аллергии и наличие в доме аквариума с рыбками. У больных БА в сочетании с АР существенными ФР оказались отягощенная наследственность по астме, аллергии и наличие в доме птиц.

Таким образом, современные методы эпидемиологических исследований аллергических заболеваний дыхательных путей позволяют выявлять новые случаи АР и БА, как легкого, так и среднетяжелого, частично контролируемого и неконтролируемого течения, что пополняет регистр больных и открывает возможности для своевременной профилактики, аллерген-специфической иммунотерапии и фармакотерапии.

Болезненность и смертность при бронхиальной астме Программа лечения и профилактики БА по рекомендациям США, внедренная в г. Лесной в 2000-2002 гг. привела к существенному снижению болезненности и смертности от астмы. Однако, в дальнейшем, в последующие 5 лет существенных изменений показателей болезненности не произошло. Мало того, увеличилась смертность от астмы: с 0 в 2005 г. до 8,8 на 100000 нас. в 2008 г. и в последующие годы смертность держалась на уровне 2,2 на 100000 нас. до 2011 г.

В 2010 г. появилась положительная тенденция в показателях болезненности: снизилась первичная инвалидизация до 0; в 2011 г. - уменьшилось число вызовов

СМП в 1,5 раза по сравнению с предыдущим пятилетним периодом; в 2012 г. уменьшилось число госпитализаций в 1,2 раза по сравнению с предыдущим пятилетним периодом, а смертность от астмы снизилась до 0 (таблица 2). Появление положительной тенденции можно объяснить расширением возможностей фармакотерапии БА в результате включения АЛП - монтелукаста в список лекарств, отпускаемых населению бесплатно.

Таблица 2 - Показатели болезненности, обусловленные бронхиальной

астмой, у взрослых в г. Лесной за период 2002 — 2012 гг.

Показарглт! ^^^ годы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Число вызовов СМП по повод) БА на 1000 нас. 7,7 6,3 4,1 4,0 5,3 5,1 4,4 5,2 4,1 3,3 3,7

Госпитализац. по поводу БА на 1000 нас. 1,8 1,3 1,3 1,0 0,9 0,8 0,8 0,8 1,0 0,8 0,7

Смертность от Б А на 100000 нас. 4,4 0 2,2 0 0 0 8,8 2,2 2,2 2,2 0

Первичная инвалидизация в связи с БА на 10000 нас. 1,3 0,4 0,4 0,9 0 0,4 0,2 0,2 0 0 0

Актуальность разработки регистра больных БА в г. Лесной

Для оптимизации медицинской помощи больным БА в г. Лесной был создан регистр больных БА, который обеспечивал мониторирование состояния пациентов, объёма медицинской помощи и исходов заболевания.

Создание и управление регистром больных БА. Регистр больных БА был сформирован на базе компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel в соответствии с рекомендациями Дэвида Д. Ортис (David D. Ortiz, 2006 г.). Главное преимущество данной электронной системы регистра — доступность и простота в использовании, что дает возможность избежать покупки коммерческой регистрационной системы пациентов.

При внесении пациента в электронный регистр заполняются паспортные дан-

ные, основной диагноз, форма, степень тяжести и уровень контроля БА, сопутствующие заболевания (АР), переносимость медикаментов, факторы риска, год установления диагноза и дата взятия на учет, дата последнего осмотра, ПСВ/ОФВ1, уровень № вид сенсибилизации, курсы аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), объем фармакотерапии, вызовы СМП, госпитализации, ВУТ, инвалидизация. Данная электронная система регистрации устроена так, что напоминает врачу изменением цвета ячейки о подошедшем времени вызова пациента для контрольного осмотра. Во время каждого визита пациента на основании клинико-функциональных показателей, уровня контроля над астмой пересматривается объём ступенчатой фармакотерапии. Ведение регистра значительно облегчает выписку льготных рецептов для больных БА и экономит время. При этом можно определять потребность в лекарственных препаратах по всей группе наблюдаемых пациентов, что позволяет оптимизировать лекарственное обеспечение больных БА. Важным разделом регистра является сбор сведений о госпитализациях, вызовах СМП, ВУТ, инвалидизации, что позволяет мониторировать медико-экономическую эффективность специализированной медицинской помощи больным БА.

Клинико-аллергологическая характеристика больных БА регистра

Регистр больных БА в г. Лесной по состоянию на 2012 г. включал 340 человек (136 чел. - 40% мужчин, 204 чел. - 60% женщин). Из них 223 человека (65,6%) -лица младше 60 лет (трудоспособное население). У 100 человек (30%) регистра отмечалось сочетание БА с АР и/или полипозно-аллергическим риносинуситом. Больные велись по ступенчатому принципу в соответствии с программой лечения и профилактики БА (США, 2008). По уровню контроля больные распределились следующим образом: БА контролируемая - 193 человека (56,8%), БА частично контролируемая - 102 человека (30,0%), БА неконтролируемая - 45 человек (13,2%). Из 45 больных с неконтролируемой астмой у 27 человек (60%) отмечалось сочетание БА и АР. По степени тяжести больные распределились следующим образом: БА легкая интермиттирующая - 71 человек (20,9%), БА персистирующая

лёгкого течения - 122 человека (35,9%), БА персистирующая средней тяжести - 120 человек (35,3%), БА персистирующая тяжелого течения — 27 человек (7,9%). По форме заболевания среди больных БА регистра преобладала атопическая - 172 человека (51%) и неатопическая астма - 150 человек (44%). Аспириновая астма была у 9 человек (2,5%), смешанная (атопическая + аспириновая) - также у 9 человек (2,5%). У больных атопической БА преобладала бытовая сенсибилизация в 105 случаях (58%), комбинированная (разные группы аллергенов) в 90 случаях (50%), эпидермальная в 69 случаях (38%); реже наблюдалась пыльцевая сенсибилизация - 48 случаев (27%).

Таким образом, несмотря на ведение больных БА согласно рекомендациям GINA с использованием ИГКС и ДДБА, у 43,2% больных астмой по регистру имелось среднетяжелое и тяжелое течение заболевания, сохранялась значительная доля больных с неконтролируемой и частично контролируемой астмой. У 1/3 больных БА сочетается с аллергическим ринитом, что увеличивает тяжесть течения астмы. Всё это диктует необходимость привлечения дополнительных резервов терапии БА, в частности использование АЛП, широкое применение которых затруднено в связи с отсутствием этой группы лекарственных препаратов в льготных списках.

^ Клинико-экономический анализ эффективности антагониста лейкотриеновых рецепторов — монтелукаста у больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом проводился по двум направлениям: анализ клинико-функционалыгой и фармакоэкономической эффективности.

Клинико-функцнональная эффективность монтелукаста у больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом

Установлено, что через полгода после приёма монтелукаста у больных основной группы, в отличие от группы сравнения, значимо изменились клинико-функциональные показатели: увеличился ОФВ1 на 14,3% (р < 0,05), среднее число ингаляций р2-агонистов на 1 больного БА в сутки снизилось в 3,1 раза (р < 0,01). Среднее число дней без симптомов астмы за неделю на одного больного БА возрос-

ло в 1,7 раза с 2,75 до 4,7 дней (р < 0,01).

Удалось снизить среднюю дозу ИГКС на 1 больного Б А в сутки в 2 раза с 952,5 мкг до 473,5 мкг (р < 0,01). У 27,5% пациентов был достигнут полный контроль над астмой (р<0,01). Увеличилась группа с частично контролируемой астмой с 57,5% до 70%, число больных с неконтролируемой БА снизилось с 42,5% до 2,5% (р < 0,01). Отмечалось существенное снижение потребности в деконгестантах и уменьшение симптомов АР у 89,5% больных основной группы (таблицы 3 и 4).

Таблица 3 - Динамика симптомов АР у больных основной группы (п=40)

Симптомы (чел.) Заложенность Чихание Ринорея

Выраженность симптомов +++ ++ + +++ ++ + +++ ++ +

До применения монтелукаста 6 8 6 0 2 18 5 8 7

Через 24 недели Лечения 0 0 9 0 0 3 0 0 13

Таблица 4 - Динамика потребности в деконгестантах у пациентов АР+БА

Среднее потребление деконгестантов на 1 больного в сутки Основная группа (монтелукаст) п=40 Группа сравнения -п=30

До применения монтелукаста 1,95 ±0,26 1,8 ±0,25

Через 24 недели лечения 0.2 ± 0.09 1,65 ±0,21

Уровень значимости Р < 0,05 Р > 0,05

В группе сравнения статистически значимых изменений в динамике клинических проявлений АР и клинико-функциональных показателей БА не определялось.

Определение прямых затрат на ведение больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Анализ полученных данных показал что большая часть ПЗ приходится на амбулаторную лекарственную терапию (АЛТ) 92,8 - 94,3%. Затраты в основной группе составляли 445 рублей на 1 больного в неделю до начала исследования и 351 рубль на 1 больного в неделю через 24 недели, а в группе сравнения 355,2 рубля и 325,4 рубля на 1 больного в неделю

соответственно. В результате подключения к терапии монтелукаста ПЗ в основной группе снизились на 16,4% за счёт сведения к нулю затрат на СМП, госпитализации и снижения расходов на АЛТ. При этом в группе сравнения затраты на АЛТ уменьшились всего на 7,9%, на СМП снизились на 75%, не изменились затраты на стационарное лечение и возросли на внеплановые визиты к врачу (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика прямых затрат

Основная группа, п=40 Группа сравнения, п=30

за 24 недели до начала исследования через 24 недели за 24 недели до начала исследования через 24 недели

Амбулаторная лекарственная терапия (руб.) 402458,18 (94,2%) 336499,87 235975,87 (92,3%) 217409,3

Стационарное лечение (руб.) 12942 (3,0%) 0 12942 (5,0%) 12942

Вызовы СМП (руб.) 7854 (1,8%) 0 4488 (1,8%) 1122

Внеплановые визиты к врачу (руб.) 3870 (0,9%) 0 2322 (0,9%) 2838

Итого 427124,18 (100%) 336499,87 255727,87 (100%) 234311,3

Фармакоэкономический анализ эффективности АЛП (монтелукаста) показал, что включение монтелукаста в базисную терапию у больных БА среднетяжёлого / тяжёлого течения в сочетании с АР приводит к снижению ПЗ в целом на 21,2%.

ПЗ в основной группе на 1 больного БА в год снизились с 21360 до 16848 рублей, в группе сравнения - с 17049,6 до 15619,2 рублей соответственно. Включение в терапию антагонистов лейкотриеновых рецепторов уменьшает затраты на АЛТ за счёт снижения расходов на топические ГКС и адреномиметики.

Фармакоэкономический анализ эффективности монтелукаста у больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом методом затраты/эффективность

Определялось соотношение прямых затрат на 1 больного БА в неделю к еди-

ницам эффективности (СЕА). За единицу эффективности (ЕГ) было принято число дней без симптомов БА за предшествующую осмотру неделю.

Затраты

СЕА =--------------

Еґ

Так, в основной группе до начала приёма монтелукаста соотношение составляло:

445 Через 351 СЕА 1 =------- = 161,8 руб. 24 недели: СЕА 2 =-------= 74,7 руб.

2,75 4,7

Таким образом, затраты на единицу эффективности на фоне приема монтелукаста уменьшились в 2,2 раза (161,8 : 74,7 = 2,17).

В группе сравнения соотношение затраты / эффективность до начала наблюдения составило 98,6 рублей на 1 день без симптомов астмы, а через 24 недели практически не изменилось и составило 95,7 рублей на 1 день без симптомов астмы (98,6 : 95,7 = 1,03).

355,2 325,4

СЕА 3 =--------------= 98,6 руб.; СЕА 4 =---------= 95,7 руб.

3,6 3,4

Таким образом, фармакоэкономический анализ методом затраты /

эффективность показал в 2,2 раза лучшую динамику снижения прямых затрат

на единицу эффективности (дни без симптомов астмы) в результате лечения

монтелукастом у больных персистирующей БА среднетяжёлого и тяжёлого

течения, сочетающейся с аллергическим ринитом, чем у пациентов группы

сравнения. Применение АЛП у больных со среднетяжёлым и тяжёлым

течением БА, сочетающейся с АР, является эффективным средством,

позволяющим усилить контроль над заболеванием, уменьшить дозу топических

ГКС и адреномиметиков, уменьшить затраты на АЛТ на 16,4% и снизить ПЗ на

ведение пациентов в целом на 21,2%.

Таким образом, рост распространенности аллергических заболеваний

дыхательных путей, стагнация показателей болезненности и увеличение

смертности от астмы в г. Лесной заставили искать резервы в ведении больных

астмой. Улучшение организации специализированной помощи больным БА ± АР (создание электронного регистра, который оптимизировал ведение пациентов, включение АЛП в список лекарств, отпускаемых больным БА бесплатно, что увеличило доступность монтелукаста для пациентов и повысило уровень контроля БА) привело к снижению болезненности и смертности от астмы, а также снизило затраты на ведение пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Показатель общей заболеваемости не отражает действительной численности больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в популяции: в 2012 г. численность больных АР в г. Лесной по данным обращаемости (общей заболеваемости) оказалась в 164 раза меньше, а численность больных БА — в 7 раз меньше, чем по данным распространенности АР и БА соответственно.

2. Показатели смертности и болезненности, обусловленные бронхиальной астмой, имеют тенденцию к улучшению на фоне увеличения доступности АЛП для больных астмой: с 2010 г. первичная инвалидизация уменьшилась до 0; с 2011 г. число вызовов СМП снизилось в 1,5 раза; в 2012 г. число госпитализаций уменьшилось в 1,2 раза, смертность от астмы снизилась до 0.

3. Распространенность аллергического ринита и бронхиальной астмы в

г. Лесной Свердловской области в 2012 г. составила 17,1% и 8,9% соответственно. У женщин чаще в 4,7 раза выявлялась бронхиальная астма и в 1,8 раза — аллергический ринит, чем у мужчин. Распространенность бронхиальной астмы за последние 10 лет увеличилась в 1,6 раза. Наиболее значимыми факторами риска АР и БА оказались: наличие прямых родственников, страдающих астмой и аллергией, наличие в доме животных, птиц и аквариума с рыбками.

4. Клинико-аллергологическая характеристика больных бронхиальной астмой, выявленных при популяционном исследовании, отличалась от больных БА регистра: в популяции в 7 раз чаще встречались больные с легким течением астмы (87,5%), чем со среднетяжелым и тяжелым течением (12,5%); в 73% случаев преобладала атопическая форма БА; у больных БА в 63% случаев преобладала

бытовая сенсибилизация; доля больных астмой, имеющих сопутствующий аллергический ринит и/или полипоз носа составила 48%.

5. В популяции легкое течение АР (66%) встречалось в 1,9 раза чаще, чем среднетяжелое течение (34%); интермиттирующее течение наблюдалось в 53%, персистирующее — в 47% случаев; у больных аллергическим ринитом в 68% случаев преобладала пыльцевая сенсибилизация.

6. Включение монтелукаста в базисную терапию персистирующей бронхиальной астмы среднетяжелого/тяжелого течения в сочетании с аллергическим ринитом приводило к уменьшению симптомов ринита, значимому увеличению объема форсированного выдоха за первую секунду, среднего числа дней без симптомов астмы, уменьшению потребности в топических адреномиметиках, улучшению контроля над астмой при уменьшении дозы топических глюкокортикостероидов в 2 раза.

7. В структуре прямых затрат на ведение больных БА в сочетании с АР доля расходов на амбулаторную лекарственную терапию составила 94,2 - 92,3%; включение в терапию антагонистов лейкотриеновых рецепторов снизило затраты наАЛТна 16,4%, а прямые затраты в целом на 21,2%.

8. Фармакоэкономический анализ методом затраты / эффективность показал лучшую динамику (в 2,2 раза) снижения прямых затрат на единицу эффективности (дни без симптомов астмы) при лечении монтелукастом у больных персистирующей БА среднетяжёлого и тяжёлого течения, сочетающейся с аллергическим ринитом, чем у пациентов группы сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации помощи больным аллергическим ринитом и бронхиальной астмой рекомендуется проведение исследования распространенности аллергических заболеваний дыхательных путей в динамике.

2. Для создания и ведения регистра больных аллергическим ринитом

и бронхиальной астмой целесообразно (в связи с доступностью и простотой в управлении) использование компьютерной программы электронных таблиц Microsoft Excel.

3. Для повышения клинического и экономического эффекта терапии у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом рекомендуется добавлять антилейкотриеновые препараты к топическим глюкокортикостероидам.

" 4. При проведении фармакоэкономического анализа в качестве единиц эффективности целесообразно использование числа дней без симптомов астмы.

5. С целью повышения доступности АЛП для больных БА рекомендуется включение АЛП в программу льготного лекарственного обеспечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Братухин К.П. Клинико-экономическая эффективность антагониста лейкотриено-вых рецепторов (монтелукаста) в комбинированной фармакотерапии персистирующей бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом / К.П. Братухин,

Е.К. Бельтюков // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2011. -№2/2 (35): темат. вып. по аллергологии и иммунологии. - С.10-11.

2. Братухин К.П. Фармакоэкономический анализ эффективности антагонистов лейко-триеновых рецепторов у больных бронхиальной астмой / К.П. Братухин, Е.К. Бельтюков // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 2/1 (29): темат. вып. по аллергологии и иммунологии. — С.242.

Учебные пособия

3. Бельтюков Е.К. Бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит: алгоритмы диагностики и лечения: пособие для врачей / Е.К. Бельтюков, К.П. Братухин, Н.А. Волкова, В.В. Наумова, О.А. Воронцова, Е.Д. Шелягина / под ред. М.В. Ар-хипова. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2011. - 58с.

Публикации в других изданиях

4. Бельтюков Е.К. Клинико-экономическая эффективность монтелукаста у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения / Е.К. Бельтюков, К.П. Братухин, О.Г. Смоленская // Фармация и общественное здоровье: материалы ежегодной конференции. - Екатеринбург, 2010. - С. 506-507.

5. Бельтюков Е.К. Эпидемиология аллергического ринита и бронхиальной астмы в промышленном мегаполисе Свердловской области / Е.К. Бельтюков, К.П. Братухин, А.К. Бирон // Заболевания органов дыхания населения промышленного мегаполиса^ сб. материалов межрегионал. науч. практ. конф. - Екатеринбург, 2012. - Вып. 3. - С.96-98.

6. Бельтюков Е.К. Эффективность локальных противоастматических программ в закрытых административных территориальных образованиях Свердловской области / Е.К. Бельтюков, К.П. Братухин, М.В. Новиков, В.М. Трошин, A.IO. Морозов, В.В. Наумова // Медицина экстремальных ситуаций. — 2010. - №4 (34). — С.45-52.

7. Братухин К.П. Клинико-экономическая эффективность антагониста лейкотриено-вых рецепторов (монтелукаста) в комбинированной фармакотерапии персистирую-щей бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом / К.П. Братухин, Е.К. Бельтюков // Человек и лекарство: сб. тез. XVIII Рос. нац. конгресса (Москва, IIIS апр. 2011 г.). - М„ 2011. - С.31-32.

8. Братухин К.П. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности антагонистов лейкотриеновых рецепторов у больных бронхиальной астмой / К.П. Братухин, Е.К. Бельтюков // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2011. - №4 (27). -С.23-27.

9. Братухин К.П. Эпидемиология бронхиальной астмы и аллергического ринита в Екатеринбурге / К.П. Братухин, Е.К. Бельтюков, А.К. Бирон, A.A. Крайняя, Е.Л. Кро-халева, Е.Я. Осипова // Фармация и общественное здоровье: Материалы V международной конференции (Екатеринбург, 18 апреля 2012 г.). - Екатеринбург, 2012. -С.190-192.

10. Братухин К.П. Эффективность монтелукаста в фармакотерапии бронхиальной астмы и сопутствующего аллергического ринита / К.П. Братухин, Е.К. Бельтюков И Фармация и общественное здоровье: Материалы ежегодной конференции (Екатеринбург, 19 мая 2011 г.). - Екатеринбург, 20 И. - С. 275-277.

11. Bratukhin К. The pharmaco-economic analysis of efficacy of montelukast at the patients with bronchial asthma combined with allergic rhinitis / K. Bratukhin, E. Beltioukov, N. Vol-kova, N. Klimusheva // Abstracts of Poster of Congress of the Europ. Academy of Allerg, and Clin. Immun., Geneva, 16-20.06.2012, № 842 - электрон, дан. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - загл. с этикетки диска.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛП антилейкотриеновые препараты

АЛТ амбулаторная лекарственная терапия

АР аллергический ринит

БА бронхиальная астма

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГКС глюкокортикостероиды

ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор

ДДБА длительно действующие Рг-агонисты

ДП дыхательные пути

ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды

ИнГКС интраназальные глюкокортикостероиды

КДБА короткодействующие р2-агонисты

ОФВ, объем форсированного выдоха за первую секунду

пз прямые затраты

пев пиковая скорость выдоха

емп скорая медицинская помощь

ФВД функция внешнего дыхания

ФР факторы риска

ECRHS European Community Respiratory Health Survey (Европейское

респираторное общество охраны здоровья)

GINA Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия лечения и

профилактики бронхиальной астмы)

ARIA Allergic Rinitis and its Impact on Asthma (Аллергический

ринит и его влияние на астму)

Подписано в печать 20.05.2013. Формат 60x84 Vie Гарнитура Times New Koman. Печать цифровая. Бумага ВХИ. Усл. печ. листов 7. Тираж 120. Заказ 146.

Отпечатано в типографии «GetCard» г. Екатеринбург, ул. Комсомольская, 41