Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возможности кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии в лечении больных мультифокальным атеросклерозом

На правах рукописи

Орлова Марина Алексеевна

ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОСИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ АНТЕГРАДНОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.01.05 - кардиология

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

13 МАЙ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568В80

Москва-2015

005568680

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Шугушев Заурбек Хасанович Зудин Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

Габрусенко Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Кротовский Алексей Георгиевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» июня 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ N64 ДЗМ).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан ЬШЫ}_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

н

Г.К. Киякбаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Атеросклероз является одной из глобальных проблем современной медицины, вследствие его лидерства среди причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения. Поражение одного артериального бассейна - явление достаточно редкое, преимущественно встречаются пациенты с сочетанным атеросклеротическим поражением различных артериальных бассейнов, нуждающиеся в хирургическом лечении (Чазов Е.И. и др., 2007; Шальнова С.А. и др. 2008; Smith S. et al., 2011).

В реальной клинической практике, у пациентов, страдающих мультифокальным атеросклерозом, часто не представляется возможным выполнить радикальные реконструктивные операции (хирургические и эндоваскулярные) в связи с многоэтажным или многососудистым поражением артериального русла, диффузным кальцинозом, а также наличием многочисленной сопутствующей патологии, когда проведение операций сопряжено с высоким хирургическим и анестезиологическим риском (Покровский A.B., 2004; Табардин A.C., 2011; Michal Т. et al, 2011).

Другой немаловажной проблемой остается рецидив клиники ишемии, возникающий в отдаленном периоде у пациентов после выполненной ранее реваскуляризации, что связано с развитием рестеноза в ранее имплантированных стентах и окклюзией шунтов, при этом далеко не всегда существует возможность выполнения повторного вмешательства у таких пациентов (Восканян Ю.Э. и др., 2000; Кузнецов М.Р. и др., 2008; Шагинян А.Р. и др., 2007).

В тоже время, медикаментозная терапия более чем у половины таких пациентов оказывается неэффективной, вследствие развития толерантности, индивидуальной непереносимости, развития нежелательных побочных эффектов, наличия противопоказаний, ограничивающих приём лекарственных препаратов (Евстифеева С.Е. и др., 2006; Савельев B.C., 2002; Кошкин В.М. и др., 2005; Швальб П.Г. и др., 2008).

Со временем, течение основного заболевания может ухудшаться развитием таких серьезных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, критическая ишемия нижних конечностей, которые на фоне нереконструируемого артериального русла могут стать причиной тяжелой инвалидизации или смерти таких пациентов (Alberts М. et al., 2009; Steg P., 2007).

Все вышесказанное диктует необходимость поиска новых эффективных способов лечения, которые помогут улучшить качество жизни и прогноз больных с нереконструируемым руслом различных артериальных бассейнов.

Одним из таких способов лечения больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом периферических артерий является известный неинвазивный метод наружной контрпульсации (НКП).

В США с 1998 года метод одобрен Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарств (FDA) как потенциальная терапия устойчивой стабильной и нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и кардиогенного шока, а в 2003 году этот метод был рекомендован Американской ассоциацией кардиологов в качестве метода лечения устойчивой стенокардии и стабильной сердечной недостаточности.

Ведутся исследования эффективности НКП при цереброваскулярных заболеваниях, эректильной дисфункции, в медицине критических состояний, спортивной медицине, у больных с заболеванием периферических артерий и сахарным диабетом 2 типа (Беленков Ю.Н., 2003, 2005; Gibbons R. et al., 2003; Hilz M. et al., 2004; Lawson W. et al., 2007; Werner D. et al., 2005).

Большинство существующих аппаратов для наружной контрпульсации позволяют работать отдельно в ангио- и кардиорежимах, что доставляет некоторые неудобства для врачей и пациентов при выполнении им процедур контрпульсации, увеличивая тем самым сроки и стоимость лечения.

В 2010 году в России разработан инновационный отечественный комплекс «Кардиопульсар» ООО «КОНСТЭЛ» для вспомогательного кровообращения методом наружной контрпульсации, который обладает расширенными, по сравнению с другими аппаратами, возможностями. Данный комплекс отличается наличием режима кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии (КПАПК), что позволяет одномоментно проводить лечение больным хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) и ИБС. Использование комплекса «Кардиопульсар» возможно в амбулаторных условиях, не требует дополнительной специальной подготовки и подходит для пациентов, ведущих активный образ жизни, а относительно низкая стоимость технологии делает её доступной для большого количества пациентов (Атьков О.Ю. и др., 2014; Сударев A.M. и др., 2012; Хубутия А.Ш. и др., 2012).

Учитывая, что в настоящее время доля пациентов с мультифокальным атеросклерозом, которым невозможно выполнить реконструктивные вмешательства, неуклонно растет, изучение эффективности нового отечественного метода КПАПК у данного контингента больных представляется чрезвычайно актуальным и требует прицельного изучения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования явилось определение роли метода КПАПК и изучение его эффективности и безопасности в комплексном лечении больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, которым невозможно проведение реконструктивных вмешательств на нижних конечностях.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить безопасность метода КПАПК в лечении больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и

нижних конечностей, у которых невозможно проведение реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.

2. Изучить влияние КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы у больных ИБС и облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

3. Показать влияние КПАПК на показатели микроциркуляции нижних конечностей и толерантность к физической нагрузке у пациентов с мультифокапьным атеросклерозом.

4. Определить механизмы возможного положительного действия КПАПК на микроциркуляторный кровоток нижних конечностей с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии.

5. Выявить влияние КПАПК на качество жизни больных мультифокальным атеросклерозом с ИБС и ишемией нижних конечностей, у которых невозможно проведение реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России у больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, которым не представляется возможным выполнение реконструктивных операций на пораженных артериях нижних конечностей:

1. Показана эффективность и безопасность использования метода КПАПК.

2. Выявлено отсутствие негативного влияния КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы.

3. Доказано, что КПАПК улучшает микроциркуляцию нижних конечностей, уменьшает прогрессирование степени ишемии и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам.

4. Определены основные механизмы положительного действия КПАПК на микроциркуляторный кровоток.

5. Показано, что КПАПК улучшает качество жизни и прогноз пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Доказано, что у больных мультифокальным атеросклерозом с нереконструируемым артериальным руслом, проведение курса КПАПК в сочетании со стандартной медикаментозной терапией способствует снижению частоты ампутаций конечностей, в целом улучшает качество жизни и прогноз у таких больных.

2. Выявлено отсутствие негативного влияния КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы, что позволяет безопасно применять этот метод у пациентов с сопутствующей коронарной патологией.

3. Показано, что на ранних стадиях ишемии нижних конечностей, при отсутствии показаний к операции, проведение способствует замедлению прогрессирования ишемии конечностей и позволяет отсрочить хирургическое лечение у таких больных.

4. Отмечено, что метод КПАПК отличается простотой в использовании и возможностью применения в амбулаторных условиях, что делает его доступным для большого количества пациентов с мультифокапьным атеросклерозом, а также позволяет существенно сократить материальные затраты на стационарное лечение таких больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод КПАПК является новым эффективным и безопасным отечественным методом вспомогательного кровообращения, дополняющим традиционное лечение больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, у которых невозможно проведение реконструктивных вмешательств на нижних конечностях.

2. Отсутствие отрицательного влияния КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы при адекватно подобранной антиангинальной терапии позволяет применять этот метод у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС.

3. Проведение курса КПАПК у больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, которым невозможно провести реконструктивные вмешательства на нижних конечностях, приводит к увеличению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению показателей микроциркуляции нижних конечностей.

4. Основными механизмами КПАПК, оказывающими положительное влияние на микроциркуляцию конечностей по данным лазерной доплеровской флоуметрии являются: нормализация тонуса сосудистой стенки, эндотелийпротективный эффект, за счет усиления синтеза оксида азота и других вазодилатирующих веществ, уменьшение артериоло-венулярного шунтирования крови.

5. Проведение курсов КПАПК у больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, которым невозможно провести реконструктивные вмешательства на нижних конечностях, приводит к улучшению качества их жизни, что проявляется повышением физической активности, уменьшением дискомфорта в нижних конечностях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация проведена на расширенном совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом детской хирургии, факультетской терапии,

пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, кафедр кардиологии и клинической фармакологии, сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР Медицинского института Российского Университета дружбы народов, кафедры внутренних болезней Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова 25 февраля 2015 года.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работах, 6 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, издано 1 учебно-методическое пособие.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 118 источников, включающих 43 отечественных и 75 иностранных авторов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и широко используются при лечении больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей в отделениях кардиологии, рентгенохирургических методов диагностики и лечения, сосудистой хирургии НУЗ Центральной клинической больницы №2 им.Н.А.Семашко ОАО «РЖД», а также в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского факультета и кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР Медицинского института РУДН.

Материалы и основные положения диссертации доложены на телеконференциях ОАО «РЖД» «Новые технологии в лечении патологии артерий нижних конечностей» (Москва 2013, 2014), Республиканской научно-практической конференции «Ведение пациента с ОКС: госпитальный этап, первые сутки» (Казань, 2014), Научно-практической конференции, посвященной проблемам сердечно-сосудистой патологии работников ОАО «РЖД» (Санкт-Петербург, 2014), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко «Современные научные достижения в практике здравоохранения ОАО «РЖД» (Москва, 2014), XXIX Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Рязань, 2012, 2014), II Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ (Москва, 2014), XI Всероссийской конференции с международным участием и школы-семинара для молодых учёных «Биомеханика 2014» (Пермь, 2014), XX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2014).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с 2012-2014гг. в отделении сосудистой хирургии №2 НУЗ Центральной клинической больнице №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» проводилось проспективное исследование, в которое включены 104 больных мультифокапьным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей.

Критерии включения в исследование:

• ишемия нижних конечностей IIa и IIb стадии на фоне облитерирующего атеросклероза;

• стабильная стенокардия напряжения II и III ФК по классификации Канадского кардиологического общества (CCS);

• невозможность выполнения реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей или отсутствие показаний для их проведения;

• согласие пациента на проведение процедур КПАПК. Критерии исключения из исследования:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

• декомпенсация ХСН (ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ менее 30%);

• недостаточность аортального клапана II и более степени;

• аневризма брюшного и грудного отделов аорты;

• постоянная форма фибрилляции предсердий;

• частая желудочковая экстрасистолия 4Ь и 5 градации по Lown;

• наличие постоянного электрокардиостимулятора;

• острый коронарный синдром менее 6 недель до момента включения в исследование;

• геморрагические диатезы и коагулопатии;

• резистентная артериальная гипертензия (АД более 180/1 Юмм.рт.ст.);

• хронические обструктивные заболевания лёгких тяжелого течения;

• критическая ишемия нижних конечностей;

• пункция бедренной артерии давностью менее 7 дней;

• беременность;

• нежелание пациента проводить процедуру контрпульсации. Все пациенты были разделены на 3 группы:

I группа (п=32) — пациенты с ишемией нижних конечностей IIa стадии, без показаний к оперативному лечению ишемии нижних конечностей согласно современным рекомендациям, с сопутствующей ИБС, которым проводился курс КПАПК;

II группа (п=42) — пациенты с рецидивом ишемии нижних конечностей IIb стадии после ранее выполненных реконструктивных вмешательств и сопутствующей ИБС, которым невозможно было выполнить повторные

реконструктивные вмешательства на нижних конечностях, и, которым проводился курс КПАПК;

III группа (контрольная) для адекватного сравнения была подразделена на две подгруппы:

Ша - пациенты с ишемией нижних конечностей IIa, без показаний к оперативному лечению ишемии нижних конечностей, с сопутствующей ИБС, которым проводилась только медикаментозная терапия;

Illb - пациенты с ишемией нижних конечностей IIb стадии и сопутствующей ИБС, которым невозможно было выполнить повторные реконструктивные вмешательства на нижних конечностях, и, которым проводилась только медикаментозная терапия.

Курс лечения методом КПАПК состоял из 30 процедур длительностью по 1 часу в день.

Для оценки влияния КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы до и непосредственно после курса процедур проводили чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца для определения эквивалента функционального класса стенокардии (учитывая невозможность проведения классических нагрузочных тестов у пациентов с ХОЗАНК); ЭКГ в 12-и отведениях; ЭКГ-мониторирование в течение всей процедуры, ЭХОКГ, измерение АД проводили до процедуры, каждые 10 минут во время процедуры и непосредственно после окончания процедуры; определение ОПСС, которое рассчитывали по отношению уровня системного АД к уровню сердечного выброса, измеренного по данным ЭХОКГ; рентгенографию органов грудной клетки с определением кардио-торакального индекса однократно до начала курса лечения.

Состояние периферических артерий и вен оценивали с помощью УЗДС, которое выполняли однократно до КПАПК. Степень ишемии конечностей устанавливали на основании данных о дистанции безболевой ходьбы (ДБХ), а также при помощи тестирования по Эдинбургскому опроснику перемежающейся хромоты. Микроциркуляцию в нижних конечностях оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с вейвлет-анализом колебаний кровотока и фотоплетизмографии, непрерывно в течение всей процедуры

Всем больным, минимум за две недели до планируемого курса КПАПК, однократно выполняли ангиографические исследования коронарного русла и артерий нижних конечностей.

Качество жизни и уровень физической активности пациентов оценивали по индексу активности DASI (The Duke Activity Status Index) (HIatky M. et al., 1989) и субъективному состоянию пациентов.

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включённых в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов всех групп

Характеристика Всего (п=104) (п=32) II (п=42) III (п=30) 111а (п=14) lllb (п=16) Р

Женщины 8 (8%) 2 (6%) 3 (7%) 3 (10%) 1 (7%) 2 (12,5%) >0,05

Мужчины 96 (92 %) 30 (94%) 39 (93%) 27 (90%) 13 (93%) 14 (87,5%) >0,05

Возраст, лет 62,9± 9,0 59,2± 9,5 64,7± 8,5 64,5± 8,2 62,5± 8,7 64,3± 8,2 >0,05

ИБС, стенокардия IIФК 82 (79%) 24 (75%) 34 (81%) 24 (80%) 11 (79%) 13 (81%) >0,05

ИБС, стенокардия III ФК 22 (21%) 8 (25%) 8 (19%) 6 (20%) 3 (21%) 3 (19%) >0,05

Ишемия нижних конечностей IIa ст. 45 (43%) 32 (100%) 0 13 (43%) 14 (100%) 0 >0,05

Ишемия нижних конечностей IIb ст. 59 (57%) 0 42 (100%) 17 (57%) 0 16 (100%) >0,05

Длительность ИБС, лет 4,3± 2,7 3,9± 1,9 4,6± 3,2 4,2± 2,6 4,4± 2,5 4,2± 2,6 >0,05

Длительность ХОЗАНК, лег 5,1± 3,0 3,7± 2,0 5,6± 3,3 5,6± 3,1 5,2± 2,8 5,6± 3,1 >0,05

пике 15 (14%) 4 (13%) 5 (12%) 4 (13%) 2 (14%) 2 (13%) >0,05

ТИА 4 (4%) 1 (3%) 2 (5%) 1 (3%) 0 1 (6%) >0,05

Дислипидемия 93 (89%) 28 (88%) 37 (88%) 28 (93%) 12 (86%) 14 (88%) >0,05

Артериальная гипертензия 95 (91%) 29 (91%) 38 (91%) 28 (93%) 13 (93%) 15 (94%) >0,05

Сахарный диабет 24 (23 %) 7 (22%) 10 (24%) 7 (23%) 3 (21%) 4 (19%) >0,05

Курение 99 (95 %) 31 (97%) 39 (93%) 28 (93%) 13 (93%) 15 (93%) >0,05

Отягощенная наследственность 93 (89%) 27 (84%) 39 (93%) 27 (90%) 12 (86%) 14 (88%) >0,05

Эндоваскулярное лечение ИБС 29 (28 %) 12 (37,5%) 9 (21%) 8 (27%) 4 (28%) 5 (25%) >0,05

Хирургическое лечение ХОЗАНК 58 (56 %) 0 42 (100%) 16 (53%) 0 16 (100%) >0,05

Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, факторам риска развития атеросклероза, длительности ИБС и ХОЗАНК, наличию сопутствующей патологии.

Наиболее значимыми факторами риска развития атеросклероза у пациентов, включённых в исследование, являлись: пол, возраст, дислипидемия, гипертоническая болезнь, табакокурение, сахарный диабет и наследственный фактор.

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, согласно современным рекомендациям по лечению ИБС и сопутствующего

атеросклероза артерий нижних конечностей (табл. 2).

Таблица 2

_Медикаментозная терапия в группах пациентов_

Группы препаратов Группа I Группа II Группа III р

Монотерапия антиагрегантами 75% 79% 80% >0,05

Двойная антиагрегантная терапия 25% 21% 20% >0,05

(3-блокаторы 60% 50% 55% >0,05

Ингибиторы АПФ 91% 91% 93% >0,05

Статины 100% 100% 100% >0,05

Антагонисты кальция 30% 40% 35% >0,05

Диуретики 15% 17% 14% >0,05

Актовегин 250мг 100% 100% 100% >0,05

Трентал 1200мг 100% 100% 100% >0,05

В течение трёх месяцев до включения в исследование и в период проведения исследования коррекция медикаментозной терапии не проводилась с целью исключения дополнительного влияния на результаты исследования. На фоне проводимой терапии у 100% были достигнуты целевые уровни АД. Учитывая короткий период наблюдения, целевые уровни липидного спектра были достигнуты у 70% пациентов (табл. 3). В последующем, пациентам, которым не удалось достигнуть целевого уровня липидов крови, производилась коррекция дозы статинов под контролем биохимического анализа крови.

Таблица 3

Липидный профиль пацчентов, включенных в исследование

Липидный спектр Группа I (ммоль/л) Группа II (ммоль/л) Группа III (ммоль/л)

ОХС 4,73±0,80 5,40±1,23 5,1±0,95

ТГ 1,84±0,74 1,77±0,76 1,75±0,74

ХС-ЛНП 2,35±0,81 2,92±1,06 2,76±0,78

ХС-ЛПОНП 0,46±0,16 0,66±0,29 0,61±0,28

ХС-ЛПВП 1,13±0,11 1,10±0,20 1,10±0,20

Распределение пациентов в зависимости от уровня поражения артерий нижних конечностей по классификации ТАБС II представлено на рис. 1.

На рис.2 показано распределение пациентов в зависимости от локализации поражения коронарных артерий.

По данным цифровой коронарографии у 20 (19%) больных выявлены стенозы коронарных артерий более 70%. В последующем, после прохождения курса КПАПК, было проведено эндоваскулярное лечение поражённых коронарных артерий (баллонная ангиопластика и

стентирование). У пациентов с ранее выполненными эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях, все имплантированные стенты были проходимы.

Рис.1. Распределение поражений Рис. 2. Локализация поражений артерий нижних конечностей по коронарных артерий классификации TASCII (2007г.)

Статистический анализ результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Excel 2007 и Stat Soft Statistica 7,0 для Windows. Для анализа сопряженности применялся критерий х2 Пирсона, для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне вероятности ошибки р<0,05. Определялись средние арифметические значения и величина стандартного отклонения (SD).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка дистанции безболевой ходьбы

На фоне проводимых курсов КПАПК, в группе I ДБХ достоверно увеличилась с 341,1±111 до 653,8±255,6м (р=0,001), при этом прирост составил 92%. В группе II ДБХ достоверно увеличилась с 121±55,6 до 266,9± 128м (р=0,003), прирост составил 120%. В данной группе, после курса лечения, у 15 больных степень ишемии нижних конечностей снизилась до Па стадии. При этом в группе III, достоверного увеличения ДБХ не отмечено.

При сравнении группы I и подгруппы IHa, а также группы II и подгруппы Illb между собой, отчетливо прослеживается влиянием КПАПК на ДБХ. При этом в группах I и II значимых различий по влиянию КПАПК на ДБХ не отмечено. Следует отметить, что в группе II изначально были более тяжёлые пациенты по степени ишемии нижних конечностей, и ДБХ изначально у них была меньше. Тем не менее, именно в группе II отмечается наибольший прирост ДБХ.

Оценка лодыжечно-плечевого индекса

Показатели ЛПИ достоверно выросли в группе I с 0,7±0,15 до 0,85±0,16 (р=0,003) и группе II с 0,6±0,12 до 0,75±0,14 (р=0,005). При этом в группе III отмечалась лишь тенденция к увеличению ЛПИ с 0,64±0,1 до 0 68±0 1 (Р=0,23). ' '

При сравнении группы I и подгруппы Illa, а также группы II и подгруппы ШЬ между собой, в равной степени отчетливо прослеживается связь между влиянием КПАПК и приростом ЛПИ, что указывает на несомненное влияние КПАПК на улучшение кровоснабжения нижних конечностей.

Оценка показателей микроциркуляторного русла с помощью метода ЛДФ

При анализе показателей ЛДФ выявлено, что в группе I статистически достоверно возросли показатель микроциркуляции (ПМ) амплитуды нейрогенных ритмов, эндотелиальных ритмов (Аэ), миогенных ритмов (Ам) и снизился показатель шунтирования (Пш). Прочие оцениваемые параметры оставались без изменений {табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей микроциркуляции у пациентов группы I ___(базальный кровоток)_

Показатель До курса КПАПК (М ± SD) После курса КПАПК (М ± SD) Р

ПМ, (пф.ед) 2,54 ± 4,2 5,5 ± 3,8 0,02*

ст (СКО), (пф.ед) 0,6 ± 0,44 0,9 ± 0,76 0,08

Kv, (пф.ед) 24,9 ± 4,7 31 ± 19,2 0,07

Vr, (пф.ед) 8,82 ± 2,3 9,51 ±3,8 0,37

S02, (%) 58,3 ± 10,8 60,62 ± 11,7 0,4

Ан, (пф.ед) 0,3 ± 0,07 0,42 ± 0,26 0,02*

Аэ, (пф.ед) 0,28 ± 0,09 0,37 ± 0,22 0,02*

Ас, (пф.ед) 0,106 ±0,033 0,114 ±0,043 0,4

Ам, (пф.ед) 0,18 ±0,8 0,32 ±0,18 0,001*

Ад, (пф.ед) 0,12 ±0,06 0,13 ±0,7 0,3

Пш, (пф.ед) 2,3 ±0,5 1,3 ± 0,98 0,001*

* р<0,05

В группе II достоверно увеличились показатель микроциркуляции, амплитуды миогенных, эндотелиальных, нейрогенных и дыхательных ритмов, снизился показатель шунтирования. Прочие оцениваемые параметры не изменились (табл. 7).

Учитывая полученные нами данные ЛДФ, можно сделать вывод, что улучшение микроциркуляции крови у пациентов на фоне проведения курса КПАПК, вероятнее всего, связано с нормализацией тонуса сосудистой стенки, повышением концентрации вазодилатирующих веществ, таких как N0 и простагландины, и уменьшением шунтирования крови через артериоло-венулярные анастомозы.

При сравнении результатов ЛДФ после курса КПАПК в группе I и II, достоверных различий не выявлено.

Таблица 7

Динамика показателей микроциркуляции у пациентов группы II __(базальный кровоток)__

Показатель До курса КПАПК (M ± SD) После курса КПАПК (М ± SD) Р

ПМ, (пф.ед) 3,1 ± 1,7 6,2 ± 4,4 р = 0,002*

ст (СКО), (пф.ед) 0,62 ± 0,3 1,3 ±0,7 р = 0,001*

Kv, (пф.ед) 18,4 ±9,0 27,1 ± 14,4 р = 0,007*

Vr, (пф.ед) 10,1 ±3,1 10,2 ±2,8 р = 0,8

S02, (%) 54,9 ± 10,9 59,3 ±13,1 р = 0,08

Ан, (пф.ед) 0,36 ±0,11 0,46 ±0,16 р = 0,009*

Аэ, (пф.ед) 0,26 ±0,11 0,41 ±0,22 р = 0,001*

Ас, (пф.ед) 0,089 ± 0,035 0,096 ±0,033 р = 0,38

Ам, (пф.ед) 0,20 ± 0,08 0,30 ±0,15 р = 0,001*

Ад, (пф.ед) 0,13 ±0,06 0,17 ±0,1 р = 0,01*

Пш, (пф.ед) 2,2 ±0,5 1,6 ±0,8 р = 0,002*

* р<0,05

В группе III при оценке базального кровотока отмечалось достоверное увеличение амплитуды миогенных и дыхательных ритмов. Другие параметры не изменились {табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей микроциркуляции у пациентов группы III,

(базальный кровоток)

Показатель До После Р

медикаментозной медикаментозной

терапии терапии

(М ± SD) (М ± SD)

ПМ, (пф.ед) 2,5 ± 1,3 4,5 ± 4,4 р = 0,06

ст (СКО), (пф.ед) 0,65 ± 0,35 0,9 ±0,75 р = 0,08

Kv, (пф.ед) 23,4 ± 4,6 29,7 ± 9,2 р = 0,07

Vr, (пф.ед) 10,1 ±2,9 10,2 ±2,8 р = 0,78

S02, (%) 54,9 ± 11,2 55,3 ± 12,6 Р = 0,1

Ан, (пф.ед) 0,3 ±0,11 0,36 ± 0,3 р = 0,2

Аэ, (пф.ед) 0,28 ±0,14 0,32 ± 0,22 Р = 0,1

Ас, (пф.ед) 0,09 ± 0,05 0,1 ±0,04 Р = 0,3

Ам, (пф.ед) 0,16 ±0,1 0,25 ±0,16 р = 0,006*

Ад, (пф.ед) 0,09 ±0,08 0,16 ±0.13 р = 0,009*

Пш, (пф.ед) 2,16 ±0,77 1,57 ± 0,9 р = 0,1

* р<0,05

Незначительное улучшение показателей ЛДФ в группе III связано, вероятнее всего, с положительным действием медикаментозной терапии (антиагрегантных препаратов, статинов и актовегина) на реологические свойства крови и сосудистую стенку, вызывая тем самым улучшение

микроциркуляции за счёт нормализации тонуса сосудистой стенки и выработке вазодилатирующих веществ.

Сравнительный анализ показателей ЛДФ в группе I и подгруппе Ша, а также группе II и подгруппе ШЬ показал, что в группах I и II отчетливо прослеживается положительное влияние КПАПК на показатели микроциркуляции, чего нельзя сказать о группе контроля.

Оценка влияния КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы После курса КПАПК в группе I оцениваемые морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы практически не изменились, однако прослеживается тенденция к улучшению, проявляющаяся в снижении ФК стенокардии. Так, у 6 больных ФК стенокардии снизился с III до II. В группах II и III оцениваемые нами параметры также существенно не изменились. Тем не менее, у больных из группы II прослеживалась тенденция к снижению ФК стенокардии, 1 пациент из II ФК перешел в I ФК, и еще 1 пациент из III ФК перешел во II ФК, чего не было отмечено у больных из группы III.

У пациентов из группы I и II отмечено статистически недостоверное увеличение двойного произведения, коронарного резерва, ФВ ЛЖ, уменьшение КСР, КДР, КСО, КДО, САД, ДАД, СрАД, ЧСС и ОПСС.

Из представленных данных видно, что камеры сердца не претерпели серьезных изменений, а функциональные показатели остались практически неизменными, при этом отмечена тенденция к уменьшению функционального класса стенокардии и увеличению коронарного резерва и двойного произведения на фоне нагрузки на фоне проведения КПАПК.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что проведение КПАПК безопасно у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарного русла и может применяться в комплексном лечении ХОЗАНК и ИБС.

Оценка качества жизни Во всех группах отмечено достоверное повышение индекса активности DASI (рис. 3). Однако, следует отметить, что эти показатели существенно выше, в группах I и II.

|_ гпИ

□До КПАПК " После КПАПК

I II III

DASI I гр, р<0,05 DASI II гр, р<0,05 DASI III гр, р<0,05

Рис. 3. Влияние КПАПК на индекс активности DASI

Уже после первой процедуры КПАПК у всех больных в группах I и II наблюдалось субъективное улучшение самочувствия: повысилась физическая активность, уменьшился дискомфорт в конечности, ощущение похолодания и зябкости в ногах. Отмечена хорошая переносимость процедур КПАПК. Побочных эффектов не отмечено ни у одного пациента.

ВЫВОДЫ

1. КПАПК является эффективным и безопасным методом вспомогательного кровообращения в комплексном лечении больных мультифокальным атеросклерозом с преимущественным поражением артерий сердца и нижних конечностей, при невозможности выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностях, а также при ранних стадиях ишемии конечностей.

2. Отсутствие отрицательного влияния КПАПК на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы на фоне адекватно подобранной антиангинальной терапии позволяет применять этот метод у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС. Отмечена тенденция к уменьшению функционального класса стенокардии у 24% пациентов и увеличению коронарного резерва, сердечного выброса, уменьшению размеров левого желудочка, нормализации АД, ЧСС и ОПСС.

3. Проведение курса КПАПК у больных мультифокальным атеросклерозом происходит улучшение микроциркуляции нижних конечностей и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. У больных с ишемией конечностей IIa стадии достоверно увеличились дистанция безболевой ходьбы на 92% (р=0,001) и ЛПИ с 0,7±0,15 до 0,85±0,16 (р=0,003), а с ишемией IIb стадии, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 120% (р=0,003), ЛПИ вырос с 0,6±0,12 до 0,75±0,14 (р=0,005), при этом 36% больных из группы ишемии IIb перешли в группу ишемии IIa.

4. Основными механизмами КПАПК, оказывающими положительное действие на микроциркуляцию по данным ЛДФ являются: нормализация тонуса сосудистой стенки, эндотелийпротективный эффект, за счет усиления синтеза N0 и других вазодилатирующих веществ, уменьшение артериоло-венулярного шунтирования крови.

5. Проведение курсов КПАПК приводит к улучшению качества жизни пациентов с мультифокальным атеросклерозом, что проявляется повышением физической активности, уменьшением дискомфорта в нижних конечностях и подтверждается достоверным увеличением индекса повседневной активности DASI (в группе I с 6,4±1,4 до 6,7±1,5 балла, а в группе II с 6,15±1,4 до 6,34±1,3 балла; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой эффективностью и безопасностью, простотой применения и низкими материальными затратами на лечение, метод КПАПК можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в комплексном лечении больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, что будет способствовать снижению частоты осложнений и замедлению прогрессирования заболевания.

2. КПАПК можно безопасно использовать у пациентов с ХОЗАНК и сопутствующей ИБС (стенокардией напряжения II и III ФК), вследствие доказанного отсутствия отрицательного влияние на течение ИБС.

3. КПАПК можно использовать у пациентов с ХОЗАНК и ишемией IIa ст. которым не показано хирургическое лечение, а также у пациентов с рецидивом ишемии после проведения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, когда дополнительная медикаментозная терапия не улучшает клиническое состояния, а повторные оперативные вмешательства не представляются возможными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атьков О.Ю., Зудин A.M., Сударев A.M., Орлова М.А. Кардиосинхронизированная пневмокомпрессия в лечении больных мультифокальным атеросклерозом. Методические рекомендации. - М.: 2013.-25 с.

2. Зудин A.M., Учкнн И.Г., Орлова М.А., Багдасарян А.Г. Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпрессия в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. -т.20. - С. 36-43.

3. Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А. Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2014. №10. - С. 78-82.

4. Зудин A.M., Шугушев З.Х., Орлова М.А. Непосредственные результаты применения кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии у больных мультифокальным атеросклерозом // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию НУЗ ЦКБ№2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» «Современные научные достижения в практике здравоохранения». М., 2014. - С. 341-343.

5. Зудин A.M., Орлова М.А. Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпрессия в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию НУЗ

ЦКБ№2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» «Современные научные достижения в практике здравоохранения». М., 2014. - С. 343-345.

6. Орлова М.А., Зудин A.M., Сударев A.M. Метод кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии в лечении больных ишемической болезнью сердца и хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Специальный выпуск. - 2012. №11. - С. 86.

7. Зудин А.М., Учкин И.Г., Орлова М.А., Багдасарян А.Г. Усиленная наружная контрпульсация в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012г. — том 18. - № 2. -С.146-147.

8. Зудин A.M., Шугушев З.Х., Орлова М.А. Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпрессия в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом // Сборник материалов XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Рязань, 27-29 июня 2014. - С.137.

9. Зудин A.M., Орлова М.А., Войчик Э.А. Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпрессия в лечении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа // Сборник тезисов II Всероссийского конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии», Москва, 25-28 мая 2014.-С. 270.

10.Сударев A.M., Коротич Е.В., Кантор П.С., Усс О.И., Атьков О.Ю., Зудин A.M., Орлова М.А. Метод и аппаратура кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии нижних конечностей // Сборник тезисов докладов XI Всероссийской конференции с международным участием и школы-семинара для молодых учёных «Биомеханика 2014», Пермь, 1-4 декабря 2014.-С. 126.

П.Зудин A.M., Шугушев З.Х., Орлова М.А., Максимкин Д.А. Непосредственные результаты применения

кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии в лечении больных мультифокальным атеросклерозом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Приложение. - 2014. - т.15. - №6. - С. 181.

12.Атьков О.Ю., Зудин А.М., Шугушев З.Х., Сударев А.М., Коротич Е.В., Максимкин Д.А., Патрикеев A.B. Непосредственные результаты применения кардиосинхронизированной

последовательной антеградной пневмокомпрессии у больных мультифокальным атеросклерозом // Российский

кардиологический журнал. - 2015. - №3. - С. 84-90.

Орлова Марина Алексеевна (Российская Федерация) Возможности кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпресии в лечении больных мультифокальным атеросклерозом

Исследование направленно на обоснование возможности применения метода кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпресии (КПАПК) с целью лечения больных мультифокальным атеросклерозом с поражением артерий сердца и нижних конечностей, которым не предоставляется возможным выполнить реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. Всего в исследование были включены 104 больных с ИБС, стенокардией напряжения II и III ФК и атеросклерозом артерий нижних конечностей, ишемией Па и lib ст. Показано, что КПАПК является эффективным и безопасным методом лечения мультифокального атеросклероза. Выявлено отсутствие негативного влияния данного метода на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы, что позволяет применять его у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующей стабильной ИБС. Доказано, что КПАПК улучшает микроциркуляцию нижних конечностей, уменьшает прогрессирование степени ишемии и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. С помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии выявлены основные механизмы положительного действия КПАПК на микроциркуляторный кровоток: нормализация сосудистого тонуса, уменьшение артериоло-венулярного шунтирования крови и эндотелийпротективный эффект. Показано, что КПАПК улучшает качество жизни пациентов.

Orlova Marina Alexeevna (Russian Federation) Possibilities of cardiosynchronization sequential antegrade pneumocompression in treatment of patients with multifocal atherosclerosis disease.

The study is to determine the possibility of applying cardiosynchronization sequential antegrade pneumocompression (CSAPK) in treatment of patients with multifocal atherosclerosis disease, including stable coronary artery disease and peripheral artery disease that do not provide possible to perform reconstructive surgery on the peripheral arteries. The study included 104 patients with stable angina, class II and III, and with limb ischemia Ila and lib stage. It is shown, that CSAPK is an effective and safe treatment of multifocal atherosclerosis. The absence of the negative impact of this method on morphofunctional parameter soft the cardiovascular system, it can be used in patients with stenotic lower extremities and concomitant stable coronary artery disease. It is proved that CSAPK improves microcirculation in lower extremities, reduces progression of ischemia and increase exercise tolerance. Using the method of laser Doppler flowmetry revealed the basic mechanisms of affirmative action CSAPK on microcirculatory blood flow: the normalization of vascular tone, reduction of arteriolovenular shunting of blood and endoteliyprotective effect. It is shown that a CSAPK improves the quality of life.

Список сокращений

АД - артериальное давление Ад - амплитуда дыхательных ритмов Ам- амплитуда миогенных ритмов Ан - амплитуда нейрогенных ритмов Ас - амплитуда кардиальных ритмов Аэ- амплитуда эндотелиальных ритмов ДАД - диастолическое артериальное давление ДБХ - дистанция безболевой ходьбы ДСИ - диастоло-систолический индекс ИБС - ишемическая болезнь сердца КДО - конечно-диастолический объём КДР — конечно-диастоличексий размер

КПАПК - кардиосинхронизированная последовательная антеградная

пневмокомпрессия

КСО - конечно-систолический объём

КСР - конечно-систолический размер

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

НКП - наружная контрпульсация

ОХС - общий холестерин

ПМ - показатель микроциркуляции

Пф.ед. - перфузионные единицы

Пш- показатель шунтирования

РКК - функциональный резерв капиллярного кровотока САД - систолическое артериальное давление СрАД - среднее артериальное давление

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТГ - триглецериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака ФВ - фракция выброса левого желудочка ФК — функциональный класс ФПГ - фотоплетизмограмма

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХОЗАНК - хронические заболевания артерий нижних конечностей ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭХОКГ - эхокардиография

S02 — среднее относительное насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла

а (СКО) - среднее квадратичное отклонение колебаний показателя

микроциркуляции

Kv — коэффициент вариации

Vr- объёмное кровенаполнение тканей

Подписано в печать: 24.04.15 Заказ № 22364 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru