Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Симультанные операции из минидоступов при желчнокаменной болезни и мультифокальном атеросклерозе

На правах рукописи

003055603

Костюченко Марина Владимировна

СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИДОСТУПОВ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Специальности- 14 00 27 - хирургия

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003055603

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, БРИСКИН

профессор Бенуан Семенович

доктор медицинских наук ХАМИТОВ

Феликс Флюрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ЯКОВЕНКО

Игорь Юрьевич

доктор медицинских наук,

профессор ЦИЦИАШВИЛИ

Михаил Шалвович

Ведущая организация:

Институт хирургии им А.В Вишневского РАМН Защита состоится «ш 007

года в 14 часов на

заседании диссертационного Совета Д208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул Делегатская, д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан « 9 »^¿^^С^рл^ 2007год.

Ученый секретарь диссертационного I доктор медицинских наук, профессор Б.М.УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на то, что частота сочетанных хирургических заболеваний достигает 20-30% (А Г Земляной с соавт, 1986, В 3 Маховский,1989, Л В.Паташов,1999, Л С Александров,2005), симультанные оперативные вмешательства при них выполняются лишь у 3% больных(Сахаутдинов с соавт, 1989; Г Т Масурова,2004) В то же время, выполнение симультанных операций обладает многими преимуществами и в ряде случаев предпочтительнее разделения оперативного лечения на несколько этапов, так как избавляет больного одновременно от двух и более нозологий, от необходимости проведения повторного хирургического вмешательства и связанных с ним риска наркоза, послеоперационных осложнений, от эмоциональных нагрузок, а также от опасности возникновения в раннем послеоперационном периоде обострения некоррегированного сопутствующего заболевания и от высокого риска операции по жизненным показаниям (А.А.Адамян с соавт, 1994, Шестаков АЛ., Тимошин А.Д, 1995, Галимов О В с соавт, 1997, Шулутко А М с соавт., 2001, 2006)

В связи с этим в последние годы придается все большее значение разработкам, касающимся симультанной хирургической тактики при различных сочетанных заболеваниях от вентральных грыж в сочетании с патологией щитовидной железы, молочной железы, сосудов венозной системы, органов малого таза (Г Т Мансурова, 2004; А А Адамян, Д X Накашидзе, Л М Чернышева, 1994; ДХ.Накашидзе, 1991; Н О^аэоп, 5 Е.ОгопЬесЪ, 0.8опес1е, 1995 и др), до заболеваний поджелудочной железы в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий, сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости и атеросклероза (А Г Земляной, 1984; А Г Земляной, С К Маянова, 1986, В 3 Маховский, 1993; Л В Полуэктов, Н Н.Цыганов, 1981, Л.И Хнох, И X Фельтшингер, 1976, Ю Ю.Аврамов, 1984, Т.Л Александрович, Е В.Николаев, В Г.Тургенев, 1981, НИБатвинков, ИККолло, П.В Гарелик, 1988; А М Гурьев, С М Швец, В В Стешковой, 1997 и др.) При этом одним из наименее изученных направлений является оперативное лечение желчнокаменной болезни(ЖКБ), сочетающейся с атеросклерозом аорты и её ветвей Распространенность

подобного сочетания и недостаточная изученность проблемы определяют актуальность ее рассмотрения.

В последние годы стремление к миниинвазивным методам привело к внедрению операций из минидоступов как при выполнении изолированных холецистэктомий (М.И Прудков и соавт, 1996; Б.С.Брискин с соавт.,2001; А В.Брюнин,2000, О В Ломидзе,2005; М.М Al-Tameem, 1993; AAssaliaet al, 1993; DO Olsen, 1993; S.Vallance, 1994; RDaou, 1998), так и сосудистых операций (Б В.Фадин,2002, 2006, Ф.Ф.Хамитов, Ю А Белов,2006; G.Weber, 1996, W.D Tumipseed, 2001; Р Brustia, С Porta, 2001, 2003, P.Stadler, P.Sebesta, TKhka et al,2004; T Klokocovnik,2001, 2004). Однако, обоснованность их использования при сочетании нозологий (ЖКБ и атеросклероза) оставалась недостаточно исследованной проблемой, как и вопрос о целесообразности выполнения самих симультанных операций у больных с желчнокаменной болезнью и атеросклерозом аорты и ее ветвей До настоящего момента не был разработан единый алгоритм предоперационного обследования, позволяющий определять выбор тактики хирургического лечения Не были обоснованы оптимальный объем и показания к применению тактики поэтапного или одномоментного оперативного лечения. Не оптимизирован алгоритм выбора метода хирургического вмешательства (миниинвазивного или из традиционного лапаротомного доступа). Не изучены критерии повышения качества жизни в послеоперационном периоде после симультанных операций по поводу желчнокаменной болезни и атеросклероза аорты и ее ветвей. Решение этих вопросов определяет цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни, сочетающейся с атеросклерозом аорты и ее ветвей

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 провести анализ результатов операций при желчнокаменной болезни и различных проявлениях мультифокального атеросклероза;

2 обосновать выбор хирургической тактики и определить показания к симультанным операциям при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза;

3 обосновать применение минидоступов как метода выбора хирургического лечения сочетанной желчнокаменной болезни с мультифокальным атеросклерозом,

4 уточнить частоту наиболее встречающихся осложнений после симультанных операций из минидоступов и предложить способы их профилактики;

5 оценить влияние симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза на качество жизни пациентов

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обоснован оптимальный алгоритм предоперационного обследования пациентов с сочетанной желчно-каменной болезнью и мультифокальным атеросклерозом

Обоснованы показания к поэтапной и симультанной тактике хирургического лечения сочетанной желчно-каменной болезни и мультифокального атеросклероза на основе анализа функциональных резервов организма, операционного риска, коронарного резерва, реабилитационного потенциала. Показано, что выполнение одномоментных операций по поводу мультифокального атеросклероза из минидоступа и холецистэктомий из минидоступа не ухудшает качества жизни пациентов по сравнению с больными, перенесшими только холецистэктомию или только операции по поводу мультифокального атеросклероза, а также по сравнению с пациентами, перенесшими сочетанную холецистэктомию с операциями на аорте и ее ветвях из единого традиционного лапаротомного доступа Научно обоснован выбор тактики симультанных оперативных вмешательств из минидоступов при хирургическом лечении желчно-каменной болезни и атеросклероза Предложены критерии прогноза технических сложностей при использовании минидоступов Уточнены и проанализированы наиболее часто встречающиеся осложнения раннего послеоперационного периода после холецистэктомий (ХЭ) и операций на сосудах из минидоступов (в том числе выполненных симультанно) по поводу желчнокаменной болезни и атеросклероза аорты и её ветвей Доказано положительное влияние симультанных операций из минидоступов при сочетанной желчно-каменной болезни и атеросклерозе на качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенное исследование позволило разработать

конкретизированные показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций из минидоступов у больных с желчнокаменной болезнью и мультифокальным атеросклерозом.

Предложен алгоритм предоперационного обследования пациентов с сочетанной желчнокаменной болезнью и атеросклерозом.

Разработанная на основе уточненных показаний поэтапная и симультанная тактика оперативных вмешательств позволяет индивидуализировать подход к хирургическому лечению пациентов с желчнокаменной болезнью и мультифокальным атеросклерозом

Предложенная балльная шкала прогноза возможных интраоперационных технических сложностей при выполнении симультанных операций из минидоступов, основанная на оценке антропометрических данных, позволяет предвидеть возможные трудности и выбрать наиболее оптимальную хирургическую технологию

Внедрение в ЛПУ разработанной тактики хирургического лечения при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза позволяет улучшить качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов с рассматриваемой патологией.

Анализ осложнений раннего постоперационного периода и рекомендации по их профилактике позволяют улучшить эффективность оперативного лечения сочетанной желчнокаменной болезни с мультифокальным атеросклерозом. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Выполнение симультанных операций является наиболее оптимальным методом хирургической коррекции при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза

2 Применение минидоступа при выполнении симультанны оперативных вмешательств позволяет улучшить результать хирургического лечения сочетанной желчнокаменной болезни мультифокальным атеросклерозом.

3 После симультанных операций из минидоступов количеств осложнений существенно ниже в сравнении с традиционным технологиями

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений общей и сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№ 81, в учебный процесс кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и включены в лекционный курс системы последипломного образования врачей НИИ СП им Н.В Склифосовского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседании Московского хирургического общества (май 2005г.), на Российской Гастроэнтерологической неделе (октябрь 2005г), межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры общей хирургии МГМСУ, кафедры ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО и отделений общей и сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №81

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: опубликовано 9 научных работ по материалам представленной к защите диссертации, из них 6 — в центральных медицинских журналах

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 отечественных и 128 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 155 машинописных страницах, иллюстрирован 26 таблицами и 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты хирургического лечения 752 пациентов (418 мужчин и 334 женщин в возрасте от 27 до 84 лет ), оперированных в ГКБ № 81 за последние 5 лет (2001-2006гг.). Из них по поводу ЖКБ проанализированы 490 больных, по поводу мультифокального атеросклеротического поражения сосудов различной локализации -224 человека, по поводу одновременно клинически выраженного сочетания ЖКБ и мультифокального атеросклероза - 38 человек

Все оперированные пациенты были распределены на 6 групп (рис.1 и табл.1).

1) ХЭ из минидоступа (группа наблюдения 1) - 386 человек;

2) операции по поводу мультифокального атеросклероза (МФА) из минидоступов (группа наблюдения 2) - 106 человек,

3) симультанные операции из минидоступов по поводу сочетания калькулезного холецистита и мультифокального атеросклероза различной локализации (группа наблюдения 3) - 31 человек,

4) традиционные ХЭ ( группа сравнения 1) - 104 человек;

5) традиционные операции по поводу атеросклероза ( группа сравнения 2) - 118 человек;

6) симультанные операции по поводу сочетания ЖКБ и МФА из традиционных доступов (группа сравнения 3) - 7 человек.

Рис 1. Характеристика клинических исследований.

Из представленного материала анализу подвергли результаты 523 операций, выполненных с использованием минидоступов, причем 106 операций выполнены по поводу мульфокального атеросклероза с минидоступом к брюшному отделу аорты ( 27 из них сочетались с вмешательствами на сонных артериях), 386 - по поводу желчно-каменной болезни из минидоступа, 31 - по поводу сочетания жёлчно-каменной болезни и мультифокального

Таблица 1.

Характеристика материала по группам наблюдения и сравнения.

Группы больных Оперативное лечение Число больных

1 2 • 3

Из минидоступов ( 523 человек) Группа наблюдения №1 Оперированы с превалирующей клиникой ЖКБ (XЭ) 386

Группа наблюдения Х»2 Оперированы с превалирующей клиникой атеросклероза 106

Группа наблюдения №3 Выполнены различные симультанные операции по поводу сочетания ЖКБ и мультифокального атеросклероза 31

Из лапаротомных доступов (229 человек) Группа наблюдения №4 (группа сравнения №1) Оперированы с превалирующей клиникой ЖКБ (ХЭ) 104

Группа наблюдения.^ (группа сравнения №2) Оперированы с превалирующей клиникой атеросклероза 118

Группа наблюдения.^ (группа сравнения №3) Выполнены различные симультанные операции по поводу сочетания ЖКБ и мультифокального атеросклероза 7

атеросклероза с применением двух минидоступов. Оценку эффективности оперативного лечения из минидоступов проводили в сравнении с 229 операциями, выполненными традиционным путём ( 118 операций на сосудах, 104 холецистэктомии, 7 операций, выполненных по поводу сочетания жёлчно-камеииой болезни с мультифокальным атеросклерозом) Атеросклеротические изменения артериального русла, встретившиеся в сочетании с ЖКБ, по локализации преобладали в подвздошно-бедренном сегменте, инфраренальном отделе аорты и инфраренальном отделе аорты в сочетании с брахиоцефальными артериями При превалировании симптомов ЖКБ выполнены 490 холецистэктомий (в том числе 386 из минидоступов и 104 из широкого лапаротомного доступа). При превалировании мультифокального атеросклероза с выше указанной локализацией, выполнен спектр операций, приведенных в таблице 2. У хирургических больных с ЖКБ и мультифокальным атеросклерозом с примерно равной степенью

выраженности проявлений обеих патологий выполнены 38 операций, приведенных в таблице 3

Таблица 2

Хирургическое лечение больных с желчно-каменной болезнью и мультифокальным атеросклерозом с преимущественным поражением сосудистого русла (в т.ч симультанно выполненные операции только на сосудах)

Виды реконструктивных операций артериального русла Количество больных

минидоступ традиционный доступ

АББШ 66 107

Резекция аневризмы брюшного отдела аорты с

линейным протезированием 3 8

Резекция аневризмы с АББП 2

Аорто-глубокобедренное шунтирование 7 1

АББШ + ЭАЭ из ВСА 23

Аорто-биглубокобедренное шунтирование + ЭАЭ из

ВСА 3

Протезирование ОСА + АББШ 1

АББП 1 2

Всего 224

Таблица 3

Хирургическое лечение больных с ЖКБ и атеросклерозом с равной степенью выраженности клинических проявлений обеих патологий.

Виды реконструктивных операций Количество

операций

ХЭ+Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) 24

ХЭ+ АББШ + КЭЭ 3

ХЭ + АББЩ + подюпочично-сонное шунтирование 1

ХЭ + резекция аневризмы инфрареналыгого одела аорты с

линейным протезированием 5

ХЭ+ АББШ + протезирование правой почечной артерии 1

ХЭ + резекция аневризмы инфраренального отдела аорты с АББП 4

Всего 38

и

Систематизированный таким образом материал позволил обеспечить проведение исследований в сопоставимых группах и обосновать стратегию и тактику лечения рассматриваемой симультанной патологии в сравнении с контрольными группами. Методы исследования, применявшиеся в работе.

Всем больным выполняли стандартное обследование, включавшее клинико-лабораторные методики (анализ жалоб, осмотр с определением доминирующей клинической симптоматики, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с прицельным исследованием ее липидного спектра, холестерина, билирубина и его фракций, коагулограмму, протромбиновый индекс) и традиционные аппаратные исследования (электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуодено-скопия)

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) выполняли на аппарате "Vasoflow" (Великобритания). При этом степень редукции объемного кровотока по исследуемому сосуду определяли в процентах от общепринятой нормы.

Дуплексное исследование сосудов проводили на аппарате "Logic 700" ("General Electric", США). Использовали режимы p-сканирования и цветного допплеровского картирования.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли с использованием ультразвукового линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц, ориентируясь на диагностические пределы метода, приведенные У.Лейшнером(2001).

Ангиографию выполняли из различных доступов (через бедренную или подкрыльцовую артерию) на аппарате SIEMENS AXIOM Artis ТА. Оценку коронарного резерва производили с помощью эхокардиографии и стресс-эхокардиографии в традиционном режиме. Для исследования использовали ультразвуковые датчики с частотой 3, 5 МГц в стандартных позициях.

Операционный риск оценивали по классификации Американской ассоциации анестезилогов (ASA), качество жизни - по известному опроснику SF-36, а реабилитационный потенциал - по М.В.Коробову, 1995.

Для уточнения показаний к минидоступу измеряли

антропометрические параметры (массу тела, индекс Кетле, рост, толщину подкожно-жировой клетчатки) и уточняли трофологический

статус ( по А Л Костюченко, А Л Железному, А.Г.Шведову, 2001) и степень ожирения (по номограммам)

Все клинико-биохимические параметры обрабатывали статистически с использованием программ Медстатистика 5.0, Ехе1 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Тактика при симультанных операциях из минидоступов, выполняемых по поводу желчнокаменной болезни в сочетании с мультифокальным атеросклерозом.

Для обеспечения патогенетического подхода к определению хирургической стратегии изучены клинико-функциональные и гомеостатические параметры основных систем организма при рассматриваемой сочетанной патологии, уточнены особенности изменений билиарного и липидного метаболизма. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и желчнокаменной болезнью выявляется нарушение липидного гомеостаза, отражающееся в дислипопротеидемии. Повышаются ЛПОНП и ЛПНП Дисбаланс между липопротеидами высокой и низкой плотности (нарушается оптимальное соотношение 1/3) способствует накоплению свободного холестерина, уровень холестерина в плазме крови возрастает более 200мг/дл Одновременно с этим отмечается тенденция к изменению концентрационных параметров билирубина В целом, при сочетанной ЖКБ и атеросклерозе происходит суммация изменений липидного и билирубинового метаболизма, хотя и не пропорциональная, в связи с чем, по-видимому, и проявляется клинически синдром взаимного отягощения, что накладывает отпечаток на повышение операционного риска при хирургическом лечении этой сочетанной патологии, объединённой общностью

патогенетических механизмов. Практически все пациенты с ЖКБ, подтверждённой УЗИ (90%), помимо некоторых сдвигов в билиарном обмене, имели нарушения липидного метаболизма и различные изменения в параметрах допплерограмм, характерные для атеросклеротического поражения. И наоборот, у пациентов с диагнозом атеросклероз аорты и (или) ее ветвей имели место изменения в липидном и билиарном обмене, сопровождавшиеся в 69% - феноменом сладжа или сформировавшимся калькулезом желчного пузыря. Эти данные согласуются с мнением других

авторов и свидетельствуют о патогенетической общности ЖКБ и атеросклероза и позволяет рекомендовать следующий подход к обследованию пациентов- будь то пациент, госпитализированный по поводу желчно-каменной болезни ( особенно при наличии холестериновых конкрементов) или атеросклеротического поражения сосудов необходимо учитывать, что перед нами общая системная патология- и например, у пациента, предъявляющего жалобы, характерные для желчно-каменной болезни, нельзя ограничиваться только исследованием жёлчного пузыря Необходимо оценить и состояние аорты и ее ветвей. И наоборот.

После обследования пациентов осуществляли выбор хирургической тактики, т.е. определяли показания к хирургическому вмешательству и его объём. Для этого оценивали потенциальные возможности организма пациентов, анализируя коронарный резерв, операционный риск, реабилитационный потенциал, определявшие прогноз результатов операции и возможность применения симультанной тактики (табл 4)

Таблица 4

Параметры исследования потенциальных возможностей организма пациентов с сочетанной ЖКБ и атеросклерозом для определения показаний к симультанным операциям.

Коронарный резерв Операционный риск по классификации Американской ассоциации анестезилогов(А8А) Возможность выполнения симультанных оперативных вмешательств Реабилитационный потенциал

низкий 3-4 - низкий

средний 2-3 + средний и высокий

высокий 1-2 + высокий

К пациентам с высоким риском (табл 5), средним коронарным резервом и относительно благоприятным прогнозом, применяли тактику последовательного оперирования При этом у пациентов с превалированием клинических проявлений желчно-каменной болезни первым этапом делали ХЭ, вторым - реконструктивные операции на

артериальном русле При превалировании клиники

атеросклеротического поражения сосудов первым этапом выполняли вмешательства на инфраренальном отделе аорты и подвздошно-бедренном сегменте или сонных артериях, а вторым этапом - ХЭ. Пациентам со средним и низким операционным риском, высоким и средним коронарным резервом и благоприятным прогнозом выполняли симультанные операции: а) на желчных путях и сосудах или б) на различных отделах артериального русла.

Общими показаниями к хирургическому лечению считали ЖКБ и окклюзирующее или стенозирующее атеросклеротическое поражение аорто-бедренного сегмента в сочетании с клинической картиной ишемии конечности II- Ш стадии по Фонтену-Покровскому (т.е гемодинамически значимых стенозах или окклюзиях) и инфраренальную аневризму аорты. При этом выполняли ХЭ и бифуркационное аорто-бедренное шунтирование или резекцию аневризмы с линейным или бифуркационным протезированием.

Таблица 5.

Выбор тактики оперативного вмешательства, учитывая степень операционного риска по ASA и коронарный резерв.

Степень операционного риска Прогноз (по коронарному резерву) Тактика

Высокий операционный риск Относительно благоприятный (средний коронарный резерв) Последовательная тактика

Средний и низкий операционный риск Благоприятный (высокий и средний коронарный резерв) Симультанные операции Миниинва- Срединная знвные лапаротомия технологии (группа сравнения)

При наличии выраженной сосудисто-мозговой недостаточности, асимптомных стенозов с высоким эмбологенным риском (по данным дупплексного сканирования, параметрам коагуляционно-реологического каскада) одномоментно в комбинации с описанными этапами выполняли реконструкцию сонных артерий.

Для решения вопроса о выборе оперативной технологии (т.е о показаниях к миниинвазивному и традиционному способу) проанализированы 523 случая оперативного лечения с использованием минидоступов и 229 операций, выполненных традиционным путём На основе сопоставления

антропометрических характеристик оперированных пациентов и встретившихся во время операций из минидоступов технических сложностей нами предложены критерии прогноза успешности выполнения минидоступов, т е прогноза технических

интраоперационных трудностей и определения показаний к операциям из минидоступов в виде балльной оценки.

Таблица 6

Прогнозирование технических трудностей операций из минидоступов при сочетанной ЖКБ и мультифокальном атеросклерозе

Критерии оценки технических трудностей Баллы

1 Масса тела до 70 кг 0

70-95 кг 0

более 95 кг 1

2 Индекс массы тела(ИМТ) 20-25,9 0

26-27,9 0

28-30,9 0

31-35,9 1

36-40,9 1

41 и выше 2

3 Конституция нормостеники 0

астеники 1

гиперстеники 1

4 Толщина кожно-жировой до 4 см 0

складки передней брюшной 4 - 7 см 1

стенки более 7 см 2

5 Степень ожирения отсутствует 0

1 степень 1

2-я степень 2

3-я степень 2

4-я степень 3

Как видно из таблицы 6, максимальное число баллов по 5 исследуемым критериям прогноза технических сложностей при осуществлении минидоступа у рассматриваемого контингента равно 9 При сумме баллов 0-3, как правило, не предвидиделось особых трудностей в техническом плане, при 4-6 баллах возможны некоторые технические сложности; при 7-

прогнозируется высокая степень технической сложности; при 8 -более целесообразен традиционный доступ; 9 баллов - операции из минидоступов противопоказаны (из-за наличия морбидного ожирения). Кроме того, противопоказанием к минидоступу являлись тотальный кальциноз брюшной аорты ( 1 случай, потребовавший конверсии в традиционный лапаротомный доступ), аневризма аорты более 8 см с выраженным воспалительным и спаечным процессом (3 наблюдения, также потребовавших расширения минидоступа). В качестве возможных противопоказаний может выступать также супра- и юкстаренальная локализация аневризмы

При прогнозе технических сложностей при минидоступе к желчному пузырю (также связанных с гангренозным холециститом, инфильтратом в области гепатодуоденальной связки, холедохолитиазом, особенно у тучных пациентов) мы считали целесообразным выполнение косого разреза, который легче и быстрее конвертируется в традиционный широкий доступ по Федорову, обеспечивая при необходимости возможность адекватного реагирования

Для выполнения операций из минидоступов пользовались набором миниассистент «ЛИГА-7» (преимущественно для выполнения ХЭ) и набором для проведения миниинвазивных сосудистых операций в модификации Ф.Ф.Хамитова, обладающего эргономичным дизайном и обеспечивающего практически полноценную работу (более хороший обзор в операционном поле и удобство выполнения вмешательства), особенно при аневризматчески измененной аорте.

Оценка клинической эффективности операций из минидоступов, выполненных по поводу сочетания желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза

Сравнительный анализ эффективности оперативного лечения с применением минидоступов (табл. 7) и аналогичных операций из традиционного лапаротомного доступа выявил несомненные преимущества минидоступа при использовании минидоступов существенно снижалась длительность

послеоперационного периода (на 2-5 дней в среднем), практически в 1,5 раза уменьшалась частота послеоперационных осложнений. При этом наблюдаемое преимущество мидоступов было отмечено

как при выполнении симультанных операций, так и в случае выбора тактики последовательного оперирования.

Таблица 7

Клиническая эффективность применения минидоступа у пациентов с симультанной и последовательной тактикой оперирования при сочетании ЖКБ и мультифокалыюго

атеросклероза

Параметры Симультанная тактика Поэтапная тактика

( сосудистые + ХЭ)

минидоступ традиц доступ минидоступ традиц доступ

Среднее время 145,6±8,6 162,9±16,8 122,4±8,2 155,7±18,5

операции, мин +37,4±6,2 +48,5±10,4

Особенности

послеоперационного

периода

• Длительность ИВЛ после операции (мин ) • Применение 13,9±5,2 49,5±28,9 12,4±3,8 +5,2±2,3 44,8±23,4 +10,5±2,8

анальгетиков

(сутки) Переход на 1 2 1+1 2+2

пероральное питание (часы) 25,8±4,2 50,8±9,0 25,8±4,2 50,8±9,0

Переносимость +++ ++ +++ ++

пациеитами

Общий койко-день 20,1±1,8 24,2±5,4 20,1±1,8 +5,4±2,1 22,8±2,6 +12,6±4,5

После операций из минидоступов выявлялась также меньшая адаптационная нагрузка на систему гемокоагуляционного и липидного гомеостаза и системный воспалительный ответ. Это подтверждает мнение ряда авторов (Н М Федоровский, А.М Овечкин, В М.Косаченко, 2006) о том, что стимулы, индуцирующие стресс-ответ исходят из висцеральных и перитонеальных афферентных нервных волокон, а не только из брюшной стенки. При хирургических вмешательствах из традиционных доступов выраженный хирургический стресс-ответ истощает метаболические резервы организма, влияя негативным

образом на качество жизни пациентов, чего нет при использовании минидоступов. Преимущества операций из минидоступов при симультанных вмешательствах по поводу ЖКБ и атеросклероза, отражающие меньший стресс-ответ отражаются и в менее выраженных изменениях качества жизни пациентов { по 5Г-36), оперированных с использованием этой технологии. Рисунок 2 отражает эту позицию по ряду основных параметров качества жизни ( физической активности, социальной активности, физическим ограничениям жизнедеятельности) в сравнении с традиционным доступом.

| до операции ■ традиц доступ минидоступ

роль фиич.пробпе« в ограничении

_ т _ жизнедеятельности

Рисунок 2. Качество жизни пациентов после симультанных операции.

Послеоперационные осложнения симультанных операций, выполненных из минидоступов по поводу сочетанной желчнокаменной болезни и мультифокальпого атеросклероза.

При анализе осложнений послеоперационного периода выявлено, что после операций из минидоступов их общее количество было меньше и после м и н ихо ле ци стэкто м и и, и после вмешательств па артериальных стволах, и после симультанных операций. Хотя проценты варьировали, но общая тенденция сохранялась.

Среди встретившихся осложнений выделялись (рис.3) общие осложнения (инфаркт миокарда, холецистит, лёгочные осложнения, ОНМК) и местные (в зонах выполнения холецистэктомий или (и) вмешательств на сосудах: нагноения ран, лимфорея, тромбозы шунтов и ампутации, инфицирование протеза, арозивные

кровотечения). И если общие осложнения были практически те же и при традиционных, и при симультанных технологиях, спектр местных - различался.

На основании анализа причин возникавших осложнений выявлено, что на частоту их возникновения влияние оказывает ряд факторов: характер патологического процесса, нарушения гемостаза, инфекция, а также тактические, организационные и технические ошибки, уровень материально-технической оснащённости. Классифицируя осложнения в соответствии с их природой, мы использовали в работе ряд мер, направленных на их профилактику и прогноз.

■ нарушение функций жизненно важных органов

а ишемнчесхие □ гнойно-септические

■ билиистечение » тромботические

Рис. 3. Спектр встретившихся осложнений: 1-ХЭ из традиционного доступа; 2-ХЭ из минидоступа; 3-сосудистые из традиционного доступа; 4-сосудистые из минидоступа; 5-симультанные из традиционного доступа; 6-симультанные из минидоступа.

Для профилактики повышенного гемо- и билиоистечепия успешно применяли «ТахоКомб»; используя балльные критерии прогноза тромботических осложнений по Рапперту, при их высоком риске применяли более интенсивную коррекцию свёртывающей системы; с целью профилактики гнойных осложнений нами была применена привентивная схема, включающая введение антибиотиков, начиная с

интраоперационного периода и специальные технические хирургические приёмы в ходе операции из минидоступов, позволяющие изолировать операционную зону от проникновения содержимого из других областей симультанных вмешательств.

Анализ использованных и примененных нами способов прогноза и профилактики осложнений после выполненных операций по поводу ЖКБ и мультифокального атеросклероза позволил отметить, что частота встретившихся в наших наблюдениях осложнений не превышала ( а в большинстве случаев была существенно ниже) их встречаемости, приводимой в литературных источниках, что позволило рекомендовать использование примененных технологий в широкую хирургическую практику

ВЫВОДЫ.

1 Анализ результатов хирургических операций при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза показывает их зависимость от превалирования той или иной патологии При коронарном резерве менее 140 имп/мин и высоком операционном риске более целесообразно выполнять поэтапные операции В случае превалирования признаков атеросклероза и критической ишемии лучший результат дает выполнение первым этапом операций на сосудах.

2 Определение показаний и объема симультанных операций базируется на количественной оценке потенциальных возможностей организма пациента и характеризуется коронарным резервом в 140 и выше имп/мин, относительно удовлетворительным биохимическим гомеостазом и высоким реабилитационным потенциалом

3. Наиболее рациональным подходом к выбору тактики хирургического лечения при сочетании желчнокаменной болезни с мультифокальным атеросклерозом является применение симультанных операций (холецистэктомия и операции на артериях) из минидоступов, после которых значительно легче протекает стресс-ответ. При обширных операциях из традиционных доступов выраженный хирургический стресс-ответ истощает метаболические резервы организма

4. Использование разработанных уточненных схем профилактики наиболее часто встречающихся осложнений после симультанных операций из минидоступов позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения пациентов

5 Качество жизни пациентов после симультанных операций из минидоступов значительно выше, чем при применении традиционных технологий ( физическая активность в 1,4 раза,

социальная активность в 1,35 раза, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности в 1,38 раза)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании пациентов с ЖКБ и атеросклерозом (независимо от превалирования ЖКБ или атеросклероза) диагностический алгоритм должен включать, клинические данные, изучение общепринятых биохимических параметров, параметров липидного и холестеринового метаболизма, ультразвуковое исследование всех сосудов, оценку коронарного резерва в комбинации с аортоартериографией и УЗИ желчного пузыря

2. К пациентам с высоким риском, средним коронарным резервом и относительно благоприятным прогнозом, следует применять тактику последовательного оперирования а) у пациентов с превалированием клинических проявлений желчнокаменной болезни первым этапом выполнять ХЭ, вторым -реконструктивные операции на артериальном русле; б) при превалировании атеросклеротического поражения сосудов первым этапом выполнять вмешательства на инфраренальном отделе аорты и подвздошно-бедренном сегменте или сонных артериях, а вторым этапом - ХЭ. Пациентам со средним и низким операционным риском, высоким и средним коронарным резервом и благоприятным прогнозом показаны симультанные операции а) на желчных путях и сосудах или б) на различных отделах артериального русла

3 Для улучшения результатов оперативного лечения с использованием минидоступов следует количественно уточнять возможные технические сложности с помощью балльной шкалы их прогноза, основанной на антропометрических данных. При 0-3 баллах - технических трудностей не предвидится, 4-6 баллах-возможны некоторые технические трудности, 7 баллах - выраженные технические трудности, при 8 баллах более целесообразны операции из традиционных лапаротомных доступов, при 9 баллах - операции из минидоступов противопоказаны

4 При выполнении минидоступа к желчному пузырю в случае предполагаемых технических сложностей следует использовать косой доступ, при необходимости легко конвертируемый в доступ по Федорову

5. Профилактика тромботических осложнений после операций из минидоступов при сочетании ЖКБ и атеросклероза должна базироваться на прогнозировании этих осложнений с использованием балльной оценки факторов риска по Рапперту.

6 Для повышения надежности гемо- и билистаза в области ложа желчного пузыря рекомендуется использовать «Тахокомб»

7. Для выполнения операций из минидоступов целесообразно применять набор миниассистент «ЛИГА-7» (преимущественно для выполнения ХЭ) и набор для проведения миниинвазивных сосудистых операций в модификации Ф Ф.Хамитова, обладающий эргономичным дизайном и обеспечивающий практически полноценную работу (более хороший обзор в операционном поле и удобство выполнения вмешательства), особенно при аневризматчески измененной аорте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф., Гудков А Н., Костюченко М В Возможности симультанных операций у пациентов с желчнокаменной болезнью, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №26 Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2005г, Москва - С.86

2 Дибиров МД., Хамитов Ф.Ф., Гудков А.Н., Костюченко М.В., Брискин Б.С. Первый опыт симультанных операций из минидоступов при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №26 Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2005г., Москва - С. 149.

3 Хамитов Ф Ф , Брискин Б С , Гудков А.Н., Костюченко MB Симультанные операции у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью в сочетании с мультифокальным атеросклерозом // Клиническая геронтология.-2005 -Т.П.-№9.-Х Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной Качество жизни », Москва, 28-30 сентября 2005года - С.86

4. Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф, Костюченко М.В. Новые аспекты хирургического лечения сочетаний желчно-каменной болезни и мультифокального атеросклероза. // Трудный пациент.-2005 - Том 3.-№10-11.-С.9-14.

5. Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф., Костюченко М.В. Симультанные операции у пожилых . больных с желчнокаменной болезнью на фоне мультифокального атеросклероза. // Клиническая геронтология.- 2006.-T.12.-Ks6.- С.7-11.

6 Брискин Б.С, Хамитов Ф Ф., Костюченко М В Определение показаний к симультанным операциям на магистральных артериях и желчном пузыре. // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов 14-15 сентября 2006г.- С :29-30.

7. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н В , Гудков А Н , Лисицкий Д.А., Костюченко MB., Брискин Б.С. Сочетанные операции из минидоступа у больных мультифокальным атеросклерозом и желчнокаменной болезнью //Хирургия (Москва) - 2006.-9 -С.:25-30.

8. Хамитов Ф Ф., Брискин Б С , Верткина Н В., Лисицкий Д.А, Костюченко М В Клинико-экономические аспекты выполнения симультанных операций //Ремедиум.-2006.-6.-С 10-12.

9. Костюченко М.В. Современные проблемы единого механизма развития желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза. // Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания: Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 80-летию академика А.М.Уголева (1926-1991). Материалы конференции.- г.Санкт-Петербург, 2006.- С.53.

и

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ. л 0,7 Тираж 00 экз Заказ № Н5

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1