Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники

Мкртумян, Элина Альбертовна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники

ДИССЕРТАЦИЯ

Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Мкртумян, Элина Альбертовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники

На правах рукописи

МКРТУМЯН Элина Альбертовна

Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003467506

Москва - 2009

003467506

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, Доцент

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук,

Профессор

Ведущее учреждение

ФГУ научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита состоится « /Л ^ 2009 года в УЗ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « 2009 года

Мария Георгиевна Полтавская

Владимир Иванович Маколкин

Борис Яковлевич Барт

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одышка - субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания [American Thoracic Society, 1999]. Это один из наиболее распространенных и наименее специфичных симптомов, характерный как для серьезных заболеваний различных органов и систем, так и для функциональных нарушений [Авдеев С.Н., 2002]. Нередко одышка при нагрузке бывает единственным или самым ранним симптомом заболевания, когда другие клинические проявления не выражены, критерии диагноза отсутствуют или сомнительны.

У терапевтических пациентов "необъяснимая" хроническая (длительностью не менее 1 месяца) одышка чаще всего обусловлена хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой. Затем следуют заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), интерстициальные болезни легких, детренированность, гипервентиляция, ожирение, патология щитовидной железы, анемия и гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь [Pratter M.R., 1989; Martinez F.J., 1994, Овчаренко С.И. 2003]. Исследований посвященных изучению причин хронической одышки у пациентов, обращающихся к кардиологу, нет. В большинстве случаев это лица пожилого возраста с "сердечнососудистым" анамнезом. Их жалобы на одышку и повышенную утомляемость обычно объясняют хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Фомин И.В., 2006]. Вместе с тем, симптомы ХСН, в первую очередь - одышку и слабость, отличают низкая специфичность и малое соответствие нарушениям насосной функции сердца, поэтому диагноз, основанный на них, крайне неточен [Fonseca С., 2004; Remes J., 1991]. Наибольшие сомнения он вызывает при нетяжелых клинических проявлениях и отсутствии объективных признаков систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), то есть в случаях предполагаемой ХСН с нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, иначе называемой диастолической ХСН [Lenzen M.J., 2004, Paulus W.J., 2007].

Для объективной оценки функциональных ограничений и определения ведущего патофизиологического механизма одышки, в первую очередь дифференциации "сердечной" и "легочной" одышки, Американское торакальное общество [2003] рекомендует нагрузочную пробу с газовым анализом (кардиореспираторный нагрузочный тест или эргоспиромет-

рия). Во время эргоспирометрии одновременно с контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и ЭКГ проводится мониторинг газообмена. Метод позволяет разграничивать следующие причины одышки: заболевания ССС, легочную патологию, ожирение, гипервентиляционный синдром (ГВС). При сочетании нескольких возможных причин тест выявляет преобладающий механизм, что важно для дальнейшей тактики ведения пациента. Эргоспирометрия информативна и в ситуации, когда тяжесть диспноэ не соответствует выраженности объективных признаков легочной или сердечной патологии [Wasserman К., 2005; Weisman I.M., 2002]. В нашей стране опыта применения эргоспирометрии с диагностической целью практически нет.

Цель исследования

Изучить причины хронической одышки у пациентов кардиологического профиля с применением нагрузочного теста с газовым анализом.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов специализированной кардиологической клиники.

2. Определить контингент кардиологических пациентов, нуждающихся в диагностической эргоспирометрии.

3. Установить с помощью эргоспирометрии причины функциональных ограничений у пациентов с одышкой неясного генеза.

4. Оценить возможность прогнозирования результатов эргоспирометрии по данным общепринятых методов исследования.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведен анализ причин хронической одышки у кардиологических пациентов на основании всестороннего клинико-инструментального обследования. Установлена высокая распространенность несердечных этиологических факторов: ожирения, патологии легких, гипотиреоза и других. Выявлены различия этиологии и тяжести одышки у пациентов мужского и женского пола.

Впервые в кардиологической практике проведено систематическое исследование причин "необъяснимой" одышки с помощью нагрузочного теста с газовым анализом и проанализирована возможность дотестового прогнозирования результатов эргоспирометрии. Показано, что у лиц с патологией ССС при отсутствии систолической и тяжелой (рестриктивной) диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ,

фибрилляции предсердий и клапанных пороков сердца одышка редко обусловлена сердечной недостаточностью. Продемонстрирована низкая значимость ДД ЛЖ легкой (нарушение релаксации ЛЖ) и умеренной (псевдонормализация) степени для диагностики ХСН у подобных пациентов. Установлена значительная роль избыточной массы тела, ГВС, бронхиальной обструкции в генезе одышки.

Впервые изучено применение показателя эффективности потребления кислорода (OUES - oxygen uptake efficiency slope) с дифференциально-диагностической целью.

Практическая значимость

Установлена диагностическая ценность нагрузочной пробы с газовым анализом для кардиологических пациентов. Показано, что при невозможности выявить причину одышки с помощью стандартного обследования эргоспирометрия является единственным методом, позволяющим объективизировать функциональные ограничения, лежащие в ее основе, и определить, каков их механизм (патология ССС, вентиляционные нарушения или избыточная масса тела).

В целом у пациентов кардиологического стационара обнаружена высокая распространенность иных, нежели ХСН, причин дыхательного дискомфорта, в первую очередь - преходящей ишемии миокарда, ожирения, патологии легких и щитовидной железы, что указывает на необходимость целенаправленного выявления этих нарушений, особенно у женщин, и дифференцированного подхода к лечению.

Показано, что наличия легкой или умеренной ДД ЛЖ недостаточно для подтверждения диагноза ХСН у пациентов с сердечнососудистой патологией в анамнезе и жалобами на одышку или утомляемость при нагрузке.

Установлена диагностическая значимость показателя эффективности потребления кислорода, что позволяет повысить информативность эргоспирометрии при невозможности выполнения высокой нагрузки.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов кардиологической клиники отмечается высокая распространенность хронической одышки. Наряду с ХСН значимую роль играют преходящая ишемия миокарда, нарушения ритма, патология органов дыхания, ожирение, заболевания щитовидной железы и другие. У значительного числа пациентов причины одышки в результате стандартного клинико-инструментального обследования остаются неясными.

2. Пациентам с одышкой неясного генеза для выявления ее причин показано проведение нагрузочного теста с газовым анализом. Тест позволяет подтвердить наличие функциональных ограничений и установить ведущий механизм одышки.

3. По результатам эргоспирометрии у кардиологических пациентов причинами одышки, не объяснимой с помощью обычных методов исследования, явились (в порядке убывания по частоте): гипервентиляция, избыточная масса тела, сердечно-сосудистая патология и вентиляционные ограничения.

4. У пациентов с одышкой неясного генеза сердечно-сосудистая патология в анамнезе, показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) и спирометрии не позволяют достоверно прогнозировать причину функциональных ограничений.

5. Показатель 01)Е8 тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода (У02тах) и может использоваться с диагностической целью у пациентов с одышкой неясного генеза.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в повседневную лечебно-диагностическую работу Клиники кардиологии, а также используются в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. 2 публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2007 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Отдела кардиологии НИЦ и Клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 197 источник (26 отечественных, 171 иностранные публикации). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

I этап

На первом этапе в исследование включены все пациенты, обследованные в Клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 01.01.2005 по 31.12.2005 г.: всего 1414 человек (866 мужчин и 548 женщин). 55 % случаев оценены ретроспективно на основании историй болезни, 45 % - проспективно при госпитализации больных в клинику. Возраст пациентов составлял от 14 до 93 лет (в среднем 60 ± 14 лет). В структуре основных диагнозов преобладали гипертоническая болезнь (42,1 %), ишемическая болезнь (40,7 %) и другие заболевания сердца (11,2%).

Из общего числа отобраны пациенты с жалобами на одышку длительностью >1 месяца. Больные с острыми состояниями (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких и прочие) исключались. Проанализированы распространенность хронической одышки, степень тяжести по Шкале British Medical Research Council и ее основные причины. Связь одышки с тем или иным заболеванием считали достоверной при наличии клинических и лабораторно-инструментальных критериев этой патологии:

• Диагноз ХСН подтверждали при ФВ ЛЖ < 45 % или тяжелой ДД ЛЖ, постоянной фибрилляции предсердий, гемодинамически значимых пороках сердца или перикардите.

• Преходящая ишемия миокарда расценивалась как причина одышки в случае ее возникновении одновременно с типичными ангинозными приступами или ишемическими изменениями при нагрузочных тестах.

• Связь диспноэ и нарушений ритма сердца устанавливали на основании их одновременного возникновения (по данным анамнеза и/или холтеровского мониторирования).

• Клинически значимые рестриктивные поражения легких диагностировали при форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) <70 %, ХОБЛ - при объеме форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) < 70 % , ФЖЕЛ < 70 % и снижения отношения ОФВ,/ФЖЕЛ, бронхиальную астму - на основании критериев GINA [2008].

• Ожирение считали значимым при индексе массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2,

• гипо- или гипертиреоз - при соответствующих сдвигах тирео-тропного гормона и тироксина плазмы,

• анемию - при уровне гемоглобина < 90 г/л.

• Диагноз тромбоэмболии легочной артерии верифицировали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием сосудов легких.

При отсутствии значимой соматической патологии заключение о психогенном характере одышки подтверждал психиатр. ДД ЛЖ легкой и умеренной степени, умеренные вентиляционные ограничения (ОФВ, > 70 %, ФЖЕЛ > 70 %), ожирение I степени и анемия легкой степени не расценивались как очевидные причины дыхательного дискомфорта.

II этап

Отобрано 70 пациентов с хронической одышкой, у которых после вышеописанного обследования ее причина оставалась неясной.

Критериями исключения были:

• Наличие перечисленных выше значимых причин одышки.

• Стенокардия напряжения > 2 функционального класса.

• Стандартные противопоказания к нагрузочным пробам [Аронов Д.М., 2003].

Характеристика пациентов представлена в табл. 1. У 9 больных с преходящей ишемией миокарда по данным ранее проведенных нагрузочных тестов связи между диспноэ и стресс-индуцированной ишемией не обнаружено. Ни у одного пациента с патологией легких лечение по этому поводу ранее не проводилось, у большинства (17 пациентов) пульмонологический диагноз поставлен впервые. У всех пациентов с артериальной гипертонией подобрана оптимальная терапия и достигнуто АД < 140/90 мм. рт.ст.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, которым проведена эргоспирометрия

Показатель Число больных (П,%)

Число мужчин /женшнп 29/41

Возраст, лет (М±ст) 56±12

Сердечно-сосуднстая патология: 60 (88)

Ишемическая болезнь сердца: 18(26)

Инфаркт миокарда в анамнезе 9(13)

Преходящая ишемия миокарда 9(13)

Коронарная реваскуляризация 2(3)

Гипертоническая болезнь: 53 (76)

II степень повышения АД 17 (25)

III степень повышения АД 36(51)

Лучевая кардиомиопатия 1 (Ь4)

Гемодинамически незначимый стеноз устья аорты 1 (1,4)

Патология легких: 26 (37)

ХОБЛ легкого течения 12(17)

Бронхиальная астма легкого течения 7(10)

Рестриктивные поражения* 4(6)

Сопутствующие клинические проявления:

Нарушения ритма и проводимости сердца** 19 (27)

Утомляемость 33 (47)

Отеки/пастозность голеней 21 (30)

Индекс массы тела (кг/м ):

< 19 2(3)

19-25 16 (23)

25-30 22 (31)

30-35 30 (43)

Терапия:

ИАПФ/АРА II 39 (56)

Бета- адреноблокаторы 33 (47)

Блокаторы Са++ каналов 16 (23)

Тиазидные диуретики 29 (41)

Нитраты 3(4)

Ингибиторы ГМГ-редуктазы 40 (57)

Антитромботические препараты 48 (69)

*Фиброз, резекция легкого в анамнезе и др. без значимой дыхательной недоста-

точности; **пароксизмы фибрилляции предсердий, суправентрикулярной или неустойчивой желудочковой тахикардии; частая, групповая желудочковая экстрасис-толия, аллоритмия, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады.

Пациентам на II этапе исследования дополнительно проводились:

• Скрининг на ГВС с помощью Психологического вопросника департамента пульмонологии Наймингенского университета [Абросимов В.Н., 2001]. Вопросник заполняли все пациенты, кроме больных с хроническими заболеваниями дыхательной системы и/или умеренными изменениями показателей функции внешнего дыхания (ФВД).

• ЭхоКГ на аппарате VIVID 5 GE. Оценивались ФВ, размеры и объемы ЛЖ и левого предсердия (ЛП), толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки, время изоволюмического расслабления (ВИВР), скорость раннего (Е) и предсердного (А) наполнения ЛЖ, время замедления раннедиастолического наполнения (DT). 28 пациентам выполнена тканевая миокардиальная допплерогра-фия. Оценивали скорости ранне- и позднедиастолического движения кольца митрального клапана (Еш и Ат соответственно), Em/Am и отношение Е/Ет как индикатор повышения давления заполнения ЛЖ. При определении степени ДД ЛЖ использовали рекомендации Европейского Общества Кардиологов [2005].

• Исследование функции внешнего дыхания на аппарате Sensor Medies Vmax 229. Оценивались скоростные и объемные показатели внешнего дыхания.

• Нагрузочная проба с газовым анализом. Тест выполняли с использованием тредмила Woodway ЕХО 43 и диагностической станции CS-200 фирмы Shiller (Швейцария) в режиме анализа каждого дыхательного цикла ("breath by breath") с автоматическим усреднением данных за 30 сек, после обучающего занятия. Использовали протоколы со ступенчато возрастающей нагрузкой: Bruce, с модифицированной нами первой ступенью (постепенное возрастание наклона дорожки от 0 до 10%), модифицированный Bruce, Naughton. Критерием выполнения информативного теста служили: усталость и/или одышка выраженностью >7 баллов по 10-бальной шкале Борга («очень тяжелые» и «препятствующие продолжению нагрузки»); достижение максимальной или близкой к ней ЧСС и респираторного отношения (RER) > 1,15. Для решения вопроса о досрочном прекращении теста применяли рекомендации Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца [2002].

При проведении теста оценивались: основной лимитирующий симптом (одышка, слабость, боли), суммарная нагрузка (МЕТ), признаки ишемии миокарда, индукция нарушений ритма и проводимости, реакция АД, насыщение крови кислородом, определенное методом пульсокси-метрии (Sp02), и показатели газового анализа, представленные в табл. 2.

Таблица 2. Показатели газоанализа, использованные при интерпретации результатов эргоспирометрии

Показатель Норма

V02pcak - пиковое потребление 02 > 84 % от V02max*

У02реак/ИдМТ*' пиковое потребление 02 в пересчете на ИдМТ > 84% от V02 max*

VE peak - пиковая вентиляция > 84 % от VE max*

Пиковая ЧСС > 90 % от ЧСС max*

Резерв ЧСС < 15 уд/мин

АП - потребление 02 на уровне анаэробного порога > 14 мл/кг/мин, >40 % от V02 max*

АП/НдМТ** АП в пересчете на ИдМТ > 14 мл/кг/мин, >40 % от V02 max*

02- пульс - кислородный пульс (V02/4CC) > 80 %от 02-пульс max*

УЕА'СОг- вентиляционный эквивалент по С02 <34

Pet C02rest парциальное давление С02 в выдыхаемом воздухе в покое 35 - 45 мм.рт.ст.

др дыхательный резерв > 11 л, 72 %±15 % от MVV***

OUES - показатель эффективности потребления 02 > 80 % от OUES max*

Максимальные ожидаемые показатели - рассчитывались автоматически с учетом пола, возраста, роста и веса; * *ИдМТ - идеальная масса тел, вычисляли по формуле Брока [Дедов И.И., 2006];***MVV (максимальная произвольная вентиляция) = ОФВ; * 35 [Weisman I.M., 2002].

При интерпретации результатов эргоспирометрии на основании рекомендаций Американского торакального общества [2003] выделяли три основных типа функциональных ограничений, ведущих к снижению толерантности к физическим нагрузкам и одышке: 1) сердечные (характерны для ХСН и ишемии миокарда), 2)вентиляционные (типичны для обструктивной и рестриктивной патология легких), и 3)связанные с избыточной массой тела (табл. 3). В качестве дополнительного признака сердечных ограничений учитывали снижение OUES [Hollenberg М, 2000].

Таблица 3. Интерпретация результатов эргоспирометрии

Показатель Сердечные ограничения Вентиляционные ограничения Ожирение

V02peak снижено снижено снижено

У02реак/ИдМТ снижено снижено норма

АП снижен норма/снижен/ не определяется снижен

АП/ИдМТ снижен норма/снижен/ не определяется норма

ЧСС максимальная вариабельна/ обычно норма (но ранний прирост ЧСС) снижена норма/ несколько снижена

02 - пульс снижен норма/снижен норма

ДР норма/ повышен снижен норма/ снижен

VE/VCO2 норма/ повышен повышен норма

ГВС диагностировали на основании снижения PetC02 в покое и нарушения паттерна дыхания в ходе нагрузочной пробы. Анализировалась также динамика PetC02 при нагрузке.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка проведена при помощи пакетов программ Microsoft Excel 2002, «Statistica 6.0» (Statsoft Inc., 2000) и SPSS v. 10/11. Данные представлены в формате «среднее арифметическое ± стандартное отклонение» (М±8). Показатели VE/VCO2, АП, OUES вычисляли для каждого пациента методом линейной регрессии. Для оценки значимости различий использовали критерий Манна-Уитни и двухсторонний точный критерий Фишера. Связь признаков оценивали с помощью таблиц сопряженности с применением критерия и ранговых корреляций. Различия и корреляции считали значимыми при р<0,05. Для прогнозирования результатов эргоспирометрии применяли метод биноминальной логистической регрессии с пошаговым включением значимых факторов. Диагностические значения показателей определяли с помощью построения характеристических кривых. Чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результатов рассчитывали по общепринятым формулам.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность и этиология одышки, особенности у пациентов мужского и женского полов

Жалобы на хроническую одышку предъявляли 583 (41,2 %) пациента: 269 (49,1 %) женщин и 314 (36,3 %) мужчин (р<0,001). Хотя женщины чаще жаловались одышку, ее тяжесть была большей у мужчин, среди которых преобладали больные с одышкой III и IV степени (табл. 4).

Таблица 4. Различия между мужчинами и женщинами по тяжести одышки

Тяжесть одышки (степень) Число больных с одышкой (%) Число мужчин(%) Число женщин (%) Р*

In II 257 (44.1) 115(36,6) 142 (52,8) 0,0001

III н IV 326 (55,9) 199 (63,4) 127 (47,2)

Итого: 583 314 269

Достоверность различий между пациентами мужского и женского пола, критерийх2.

Основные причины одышки представлены в табл. 5. Сердечнососудистая патология закономерно была наиболее частой причиной, однако единственной - лишь в 42 % случаев. Ведущее положение занимала ХСН. Среди больных с ХСН преобладали мужчины, в основном за счет больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ. Другими кардиальными причинами были преходящая ишемия миокарда и па-роксизмальные тахиаритмии, распространенность которых не различалась у пациентов мужского и женского полов. Обращала на себя внимание высокая распространенность несердечных этиологических факторов в качестве основной или единственной причины одышки. Сочетание нескольких значимых причин, в большинстве случаев -патологии ССС с обструктивными болезнями легких и/или ожирением, имелось у 23 % больных.

Таблица 5. Причины одышки у пациентов кардиологической клиники

Общее число Мужчины, Женщины,

Причины одышки пациентов число число р**

(п,%)* (П,%)* (П,%)*

Все сердечные 356 (60,8%) 216(68,7%) 140(52,0%) 0,000

ХСН, в том числе: 246 (42,2) 152 (48,4) 94 (34,9) 0,001

Постинфарктный кардиосклероз 110(18,9) 84 (26,4) 27(10,0) 0,000

Кардиомиопатии 25 (4,3) 18(5,7) 7(2,6) н/д

Фибрилляция предсердий 70(12,1) 32(10,2) 38(14,1) н/д

Пороки сердца 30(5,1) 13(4,1) 17 (6,3) н/д

Перикардиты 11(1,9) 6(1,9) 5(1,9) н/д

Пароксизмальные тахиаритмии 37 (6,3) 18 (5,7) 19 (7,1) н/д

Ишемия миокарда 73 (12,3) 46 (14,6) 27 (10,0) н/д

Все несердечные 265 (45,6) 131 (41,3) 134 (49,5) 0,050

Заболевания легких: 120 (20,6) 73 (23,3) 47 (17,5) н/д

ХОБЛ 83(14,2) 52(16,6) 31 (11,5) н/д

Бронхиальная астма 12(2,1) 7 (2,2) 5 (1,9) н/д

Рестриктивные поражения 25 (4,3) 14 (4,5) 11(4,1) н/д

Тромбоэмболия легочной артерии 13 (2,2) Ю (3,2) 3 (1,1) н/д

Ожирение (ИМТ > 35) 84 (14,7) 34 (10,8) 50(18,6) 0,005

Психогенные 13 (2,2) 3 (0,6) Ю (3,7) 0,017

Гипо/гипертнреоз 23 (3,9) 4 (1,2) 19 (6,7) 0,000

Анемия 9(1,5) 5(1,6) 4(1,5) н/д

Отечный синдром некар-днального гепеза 3 (0,5) 2 (0,6) 1 (0,4) н/д

Этиология не установлена 124(21,7) 56(17,8) 68 (25,3) 0,029

*В сумме - более 100%, так как у одного больного могло быть несколько причин; **достоеерность различий между пациентами мужского и женского пола, критерий у?,'

Несердечные причины чаще встречались у женщин. Убедительных причин одышки не выявлено у 21,7 % пациентов. Среди женщин таких пациентов было больше, чем среди мужчин. Во всех этих слу-

чаях дыхательный дискомфорт был легким, либо умеренным (возникал при высоких или обычных для пациента нагрузках).

Результаты нагрузочного теста с газовым анализом у пациентов с одышкой неясного генеза.

Распределение пациентов в зависимости от ведущего механизма одышки представлено в табл. 6.

Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от ведущего механизма одышки по данным эргоспирометрин

Механизмы Общее число Мужчины Женщины

одышки п (%)* п (%)* п (%)* р

Норма 24 (34,2) 13 (44,8) 11 (26,8) 0,12

Ожирение 22 (31,4) 6 (20,7) 16(39,1) 0,1

Сердечные 20 (28,6) 7(24,1) 13 (31,7) 0,49

Вентиляцпнные 7(10,0) 5(17,2) 2 (4,9) 0,09

*В сумме - более 100 %, так как у одного больного могло быть несколько причин; **достоверность различий между пациентами мужского и женского пола, критерий у?.

У 2-х больных, судя по сопутствующей динамике ЭКГ, сердечные ограничения были обусловлены преходящей ишемией миокарда. У 4-х человек с сердечными ограничениями анамнестических и объективных данных в пользу заболеваний ССС не было. Причиной функциональных ограничений у них могла быть детренированность или метаболическая миопатия (отличить эти состояния от сердечной недостаточности по результатам эргоспирометрин невозможно). Таким образом, наличие сердечной недостаточности подтверждалось у 14 (20 %) пациентов. У всех остальных диагноз ХСН, в том числе диастолической, можно было исключить.

У 10 человек из тех, у кого функциональные ограничения отсутствовали ("норма"), была выявлена гипервентиляция (рис. 7). Таким образом, результаты нагрузочного тестирования с газовым анализом позволили установить механизм "необъяснимой" одышки у 56 (80 %) пациентов.

Основные показатели эргоспирометрин у пациентов с различными типами функциональных ограничений и без ограничений приведены на рис. 1.

В 16

л 12

Е 8

Рисунок 1. Результаты эргоспирометрии у пациентов с различными типами функциональных ограничений

А. Пиковое потребление 02 Б. Пиковое потребление 02/ПдМТ

р<0,001 р<0,05

р<0,001

н о с в

В. Кислородный пульс Г.

Н О С В

Вентиляционный эквивалент по С02

н О С В

Д. Дыхательный резерв

Н О С В

Е. Эффективность потребления

Н О С В

Н - норма, О- ожирение, С - сердечные, В - вентиляционные; р - достоверность отличий от с группы с нормальными результатами теста, критерий Манна-Уитни.

Оценка возможности дотестового прогнозирования результатов эргоспирометрии

Показатели дотестового обследования были сопоставлены у пациентов с различными типами функциональных ограничений и без ограничений (рис. 2-6). Учитывались пол, возраст, анамнестические

050803010101050101010101010101080801010101

"""""++""""""""""

0505090501010101010101010101010101

данные (наличие и характер сердечной и легочной патологии, прием диуретиков), сопутствующие симптомы (помимо одышки), ИМТ, показатели ЭхоКГ и функции внешнего дыхания. Значимость перечисленных факторов как предикторов того или иного вида нарушений оценивалась с помощью регрессионного анализа.

Рисунок 2. Распространенность патологии ССС и сопутствующих клинических проявлений у пациентов с различными типами функциональных ограничений

ИБС ГБ Нарушения ритма Отеки

1=1 Норма ШШ, Ожирение ¡¡Щ Сердечные I I Вентиляционные

р - достоверность различий при сравнении с группой «нормы», критерий х

Пациенты с сердечными ограничениями были недостоверно старше всех остальных. По сравнению с группой "нормы" среди них была несколько чаще распространенность ИБС вообще (р=0,068), преходящей ишемии миокарда в частности (р=0,045), а также нарушений ритма сердца. Вместе с тем, по показателям ЭхоКГ они существенно не отличались от группы "нормы" (рис. 3-4). У 50 % больных с сердечными ограничениями выявлена сопутствующая легочная патология, что было существенно больше, чем в группе "нормы". Этому соответствовали более низкие средние значения ФЖЕЛ, ОФВ] (рис. 6).

Статистически значимой связи сердечных ограничений ни с одним из вышеперечисленных факторов не выявлено, и их прогнозирование на основании дотестового обследования не представлялось возможным.

Рисунок 3. Распространенность ЭхоКГ изменений у пациентов с различными типами функциональных ограничений

60% 40% 20% 0%

р < 0,05

Гипертофия ЛЖ Легкая ДДЛЖ

Увеличение ЛП Умеренная ДДЛЖ

|- I Норма ШШ Ожирение ЦЦ Сердечные I I Вентиляционные

Рисунок 4. Показатели тканевой допплерЭхоКГ у пациентов с различными типами функциональных ограничений

ОН Норма

Вентиляционные

рии

р ~ достоверность различий при сравнении с группой «нормы», крите-Манна -Уитни

У пациентов с функционально значимым ожирением был закономерно наибольший ИМТ (р<0,001), наиболее высокий уровень АД в анамнезе (р=0,05), а также худшие показатели диастолической функции ЛЖ и большая распространенность увеличения ЛП (р=0,007), чем у пациентов с нормальными результатами теста (рис 3, 5).

Единственным независимым предиктором ограничений по типу ожирения являлось увеличение ИМТ (р<0,001). В табл. 7 приведены показатели чувствительности и специфичности некоторых значений ИМТ, полученные на основании построения характеристической кривой (площадь под кривой = 0,868, ДИ = 0,787 - 0,950).

Рисунок 5. Индекс массы тела у пациентов с различными типами функциональных ограничений

- р < 0,01 ■в ¡¡¡¡¡¡¡1 1111 ¡¡¡¡р ■ В -

- --- шт

|И || Норма Ожирение Сердечные Вентиляционные

р - достоверность различий при сравнении с группой «нормы», критерий Манна -Уитни

Таблица 7. Диагностическое значение ИМТ для выявления функциональных ограничений, обусловленных ожирением

ИМТ, кг/м2 Чувствительность Специфичность

27,2 100% 58%

29,4 91% 72%

34,3 49% 96 %

Таким образом, даже небольшое повышение массы тела могло быть причиной одышки. Наилучшее сочетание чувствительности и специфичности показано для ИМТ = 29,4 кг/м2.

В группе пациентов, у которых одышка была обусловлена вентиляционными ограничениями, оказалась самой высокой распространенность ХОБЛ. Пациенты не отличались от "сердечных" по высокой распространенности ИБС, у них была наиболее высока распространенность умеренной ДД ЛЖ и, соответственно, наихудшие показатели ЭхоКГ: наибольшие размер и объем ЛИ, толщина межжелудочковой перегородки и Е/Ет; наименьшая Ет (рис. 2-4). У всех при спирометрии были выявлены признаки бронхиальной обструкции или рест-риктивная патология. В наибольшей степени эти пациенты отличалась от прочих снижением ФЖЕЛ, ОФВ| (рис. 6). Умеренное снижение ФЖЕЛ или ОФВ] оказалось значимым предиктором вентиляционного типа ограничений Оно обладало высокими специфичностью и отрицательной предсказывающей ценностью, но низкой положительной предсказывающей ценностью (табл. 8).

Рисунок 6. ФЖЕЛ и ОФВ, (%) при различных типах функциональных ограничений

80%

60% 40%

|| | || Норма Ожиренпе '¿Щ':) Сердечные К^Я Вентиляционные

р - достоверность различий при сравнении с группой «нормы», критерий Манна -Уитни

Таблица 8. Диагностическая ценность снижения ФЖЕЛ и ОФВ! как предиктора функциональных ограничений вентиляционного типа

ФЖЕЛ и ОФВ, 70-80 %

Чувствительность 71,4%

Специфичность 90,5 %

Предсказывающая ценность положительного результата 45,5 %

Предсказывающая ценность отрицательного результата 96,6 %

Суммарная предсказывающая ценность 91,2%

Диагностическое значение показателя эффективности потребления кислорода

Показатель OUES предложен для оценки физической работоспособности [Baba R., 1996, Hollenberg М., 2000] и не относится к числу стандартных диагностических тестов. Он определяется на протяжении всей пробы и не требует выполнения максимальной или близкой к ней нагрузки. Нами выявлены тесные прямые корреляции между абсолютными значениями OUES и стандартными диагностическими параметрами (табл. 9). Различия OUES у пациентов с различными типами функциональных ограничений соответствовали различиям пикового потребления кислорода, анаэробного порога и пикового 02-пульса (рис. 1 .Е), что позволяет рекомендовать этот показатель для дифференциального диагноза при невозможности выполнения высокой нагрузки.

ФЖЕЛ ОФВ1

Таблица 9. Корреляции между ОиЕБ и стандартными показателями

эргоспирометрии

Стандартные показатели Коэфф. корреляции Спирмена Р

ОиЕв У02реак/ИдМТ 0,76 <0,0001

АП/ИдМТ 0,69 <0,0001

02-пульс 0,75 <0,0001

Распространенность гипервентиляционного синдрома у обследованных пациентов

Основным диагностическим критерием ГВС считалось снижение Ре1 С02 покоя менее 35 мм. рт. ст. На основании этого критерия у 29 (41,5 %) из 70 обследованных больных были выявлены признаки ГВС.

Для дотестовой диагностики ГВС использовался Вопросник Наймингемского Университета, который заполняли все пациенты без патологии дыхательной системы (47 человек). Чувствительность и специфичность вопросника для этой группы пациентов составили 75 и 70 % соответственно, что несколько ниже, чем в общей популяции ГР1х1поогп Г, 1985].

Распространенность ГВС существенно не различалась у пациентов с различными типами функциональных ограничений и без них (рис. 7).

Рисунок 7. Распространенность ГВС у пациентов разных групп

§ 20

5 15

« 10

г 5 0

Норма Сердечные

Ожирение Вентиляционные

ЕЕ] Всего И с ГВС

р>0,05 при сравнении групп между собой критерий х

У пациентов с ГВС парциальное давление С02 в выдыхаемом воздухе было существенно снижено не только в покое, но и во время нагрузки: при достижении анаэробного порога и на высоте нагрузки (табл. 10).

Таблица 10. Значения Ре1С02 у пациентов с ГВС и без ГВС

Показатель (мм.рт.ст.) Пациенты без признаков ГВС Пациенты с признаками ГВС р, критерий Манна-Уитни

PetC02 rest 36,4 ±2,1 29,1± 2,9 0,001

PetC02 АП 43,5 ± 4,5 36,9 ±4,1 0,001

Pet С02 peak 46,1 ±4,4 38,6 ±4,5 0,001

ВЫВОДЫ

1. Распространенность хронической одышки у пациентов кардиологической клиники составила 49 % у женщин и 36 % у мужчин (р<0,05). ХСН была ее причиной у 42,2 %, ишемия миокарда - у 12,3 %, преходящие нарушения ритма - у 6,3 % пациентов. В 45,6 % случаев, чаще у женщин (р=0,05), имелись несердечные этиологические факторы: патология легких, ожирение >2-й степени, гипо- и гипертиреоз, тромбоэмболия легочной артерии, психические расстройства и другие.

2. Показания к диагностическому нагрузочному тесту с газовым анализом имелись у 17,8 % мужчин и 25,3 % женщин с жалобами на одышку, поскольку ее этиология оставалась неясной после подробного клинико-инструментального обследования.

3. У пациентов с одышкой неясного генеза эргоспирометрия позволила определить ее ведущую причину: в 28,6 % случаев - сердечно-сосудистая патология, в 10 % - вентиляционные ограничения, в 31,4 % - избыточная масса тела. У 34,3 % больных функциональных ограничений не выявлено, что исключало клинически значимую сердечную и легочную патологию.

4. "Сердечно-сосудистый" анамнез, легкая и умеренная диастоличе-ская дисфункция левого желудочка или изменения отдельных эхокар-диографических показателей не предсказывали связи одышки с сердечной патологией. Бронхиальная обструкция легкой степени обладала высокой отрицательной (96,6%) и низкой положительной ценностью (45,5 %) как предиктор вентиляционных ограничений. Увеличение индекса массы тела >29,4 кг/м2 предсказывало связь одышки с ожирением с высокой чувствительностью (91 %) и специфичностью (72 %).

5. У 41 % пациентов с одышкой неясного генеза в качестве дополнительной или единственной ее причины выявлена гипервентиляция. Существенных различий ее распространенности в зависимости от наличия функциональных ограничений или их типа не обнаружено.

6. Установлена тесная корреляция между пиковым потреблением кислорода и коэффициентом эффективности потребления кислорода (г =0,76, р<0,0001), что позволяет применять данный коэффициент с диагностической целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, обращающихся к кардиологу, в качестве возможных причин хронической одышки, помимо сердечной недостаточности, следует рассматривать заболевания легких, ожирение, преходящую ишемию миокарда, гипо- и гипертиреоз, гипервентиляционный синдром, тромбоэмболию легочной артерии и другие. Вероятность несердечной одышки особенно высока у женщин.

2. В случаях, когда генез одышки неясен после стандартного обследования, с диагностической целью показано выполнение нагрузочного теста с газовым анализом.

3. У пациентов с "сердечно-сосудистым" анамнезом, одышкой и легкой или умеренной диастолической дисфункцией левого желудочка диагноз диастолической ХСН может быть поставлен при отсутствии обструктивной или рестриктивной патологии легких и избыточной массы тела. В противном случае для подтверждения диагноза необходимо проведение эргоспирометрии.

4. При невозможности или высоком риске выполнения теста с максимальной или близкой к ней нагрузкой рекомендуется проведение субмаксимального теста с использованием коэффициента эффективности потребления кислорода при интерпретации результатов.

5. Вопросник Наймингемского Университета может использоваться как метод скрининга на гипервентиляционный синдром у кардиологических пациентов с "необъяснимой" одышкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полтавская М.Г., Саркисова Э.А., Сыркин А.Л., Долецкий A.A. Хроническая одышка у кардиологических больных: распространенность и этиология. // Клиническая медицина. 2007. - Т. 85. - № 6. - С.37 - 42.

2. Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Андреев Д.А., Свет A.B. Влияние терапии ß-адреноблокаторами на физическую работоспособность пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии // Клиническая медицина. 2007. - Т. 85. - № 5. - С.37 - 41.

3. Полтавская М.Г., Саркисова Э.А., Долецкий А.В, Кукли-на М.Д., Сыркин A.JI. Распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов кардиологической клиники. // Материалы Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, - 2005.- С.48.

4. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий A.B., Кукли-на М.Д., Сыркин A.J1. Различия распространенности и основных причин одышки у пациентов кардиологического профиля в зависимости от пола. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, - 2006,- С.276.

5. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В, Кукли-на М.Д., Шорников С.Б., Сыркин A.JI. Нагрузочный тест с газовым анализом у пациентов с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов - Москва- 2006 - С.330.

6. Саркисова. Э.А. Хроническая одышка у кардиологических больных: распространенность и этиология. // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов - Москва - 2006, С. 330-331.

7. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий A.B., Кукли-на М.Д, Шорников С.Б., Сыркин A.J1. Результаты кардиореспиратор-ного нагрузочного теста у кардиологических больных с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» - Москва - 2006. - С. 193.

8. Полтавская М.Г., Молчанова И.В., Саркисова Э.А., Чаплыгин A.B., Сыркин A.JI. Функциональные ограничения при ХСН: значение эффективности и легочной вентиляции. // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва -2006-С. 10.

9. Мкртумян Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий A.A., Авдеев Ю.В., Сыркин A.JI. Эргоспирометрия в дифференциальной диагностике диастолической сердечной недостаточности. // Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности -Москва-2007-С.75.

Ю.Авдеев Ю.В., Полтавская М.Г., Куприна И.В., Куклина М.Д., Мкртумян Э.А., Шорников С.Б., Сыркин A.JI. Хроническая сердечная недостаточность в отдаленные сроки после химиолучевой терапии лимфогранулематоза с поражением внутригрудных лимфоузлов. // Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва - 2007999 - С.45.

11.Poltavskaya M.G., Syrkin A.L., Sarkisova E.A., Doletskij A.A., Kuklina M.D. Causes of chronic dyspnoea in patients of cardiology clinic. // Abstract book of Heart Failure 2006: Annual meeting of the Heart Failure Association of European Society of Cardiologists, 17-20 June, Helsinki (Finland), p.208.

12. Poltavskaya M., Mkrtumian, E., Syrkin A., Doletskij A., Kuklina M., Avdeev. Y. Evaluation of the origin of exercise limitations by cardiopulmonary exercise testing in patients with suspected diastolic heart failure // Abstract book of Heart Failure 2008: Annual meeting of the Heart Failure Association of European Society Of Cardiologists, 14-17 June, Milan (Italy).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АП анаэробный порог

ДД диастолическая дисфункция

ГБ гипертоническая болезнь

ГВС гипервентиляционный синдром

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИдМТ идеальная масса тела

ИМТ индекс массы тела

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

OOBi объем форсированного выдоха за 1 секунду

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ФВ фракция выброса

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография Ог-пульс кислородный пульс

Е скорость раннедиастолического наполнения левого желудочка

Ет скорость раннедиастолического движения фиброзного кольца

митрального клапана

OUES показатель эффективности потребления кислорода

Pet С02 парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе

VE/VCO2 вентиляционный эквивалент по С02

V02 потребление кислорода

ЛР № 020496

Подписано в печать 13.04.2009 г. Заказ № 192 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Оглавление диссертации Мкртумян, Элина Альбертовна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и эпидемиология одышки

1.2 Основные патофизиологические механизмы и способы оценки одышки в клинической практике

1.3 Роль ЭхоКГ в установлении причины одышки

1.4 Нагрузочный тест с газовым анализом

1.4.1 Физиологические основы эргоспирометрии

1.4.2 Основные показатели кардиореспираторного теста

1.4.3 Использование эргоспирометрии в дифференциальной 33 диагностике одышки неясного генеза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2 Материалы и методы обследования пациентов на I этапе

2.3 Характеристика и критерии отбора пациентов, включенных во ^ II этап исследования

2.4 Методы обследования пациентов на II этапе

2.5 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распространенность и этиология одышки, особенности у пациентов мужского и женского полов

3.1.1 Структура сердечно-сосудистой патологии у включенных в ^ исследование пациентов

3.1.2 Распространенность и степень тяжести одышки у мужчин и ^ женщин

3.1.3. Этиология хронической одышки

-53.2 Результаты нагрузочного теста с газовым анализом у пациентов с одышкой неясного генеза

3.2.1 Сопоставление ожидаемых причин одышки и результатов нагрузочного теста с газовым анализом

3.2.2 Сравнение данных дотестового обследования у пациентов с различными типами функциональных ограничений

3.2.3 Возможность дотестового прогнозирования типа функциональных ограничений.

3.2.4 Диагностическое значение показателя эффективности потребления кислорода

3.2.5 Распространенность гипервентиляционного синдрома у обследованных пациентов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Кардиология", Мкртумян, Элина Альбертовна, автореферат

Одышка - один из самых распространенных симптомов, встречающийся как при патологии различных систем и органов, так и у здоровых людей, в частности — при детренированности [30]. К развитию одышки могут приводить заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ССС и ДС), психогенные расстройства, нейромышечные заболевания, ожирение, эндокринные и другие нарушения [3]. При продолжительности одышки не менее 1 месяца она считается хронической.

Несмотря на значительное число возможных этиологических факторов одышки, у пациентов, обращающихся к кардиологам с жалобами на дыхательный дискомфорт и повышенную утомляемость, часто диагностируют хроническую сердечную недостаточность (ХСН), основываясь лишь на пожилом возрасте больного или "сердечнососудистом" анамнезе. Так, в Российском эпидемиологическом исследовании Эпоха-ХСН жалобы на одышку или утомляемость любой степени при наличии сердечно-сосудистой патологии (чаще всего -артериальной гипертонии) в анамнезе расценивались как критерий диагноза вероятной ХСН, а сочетание одышки с тахикардией и отеками -как критерий очевидной тяжелой ХСН [21]. Вместе с тем, симптомы сердечной недостаточности, и в первую очередь - одышку и слабость, отличает низкая специфичность и малое соответствие нарушениям насосной функции сердца, поэтому диагноз, основанный на этих симптомах, крайне неточен [63, 117]. Как правило, диагноз вызывает сомнения при сохранной сократимости левого желудочка (ЛЖ), когда речь идет о "ХСН с нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ", иначе называемой "диастолической сердечной недостаточностью" [46, 108].

Объективные критерии диастолической сердечной недостаточности до настоящего времени продолжают разрабатываться. Новые критерии, предложенные в 2007г. Европейской ассоциацией эхокардиографии, основаны на тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, которая пока не вошла в широкую практику [141]. Современные Европейское и Российское руководства по диагностике сердечной недостаточности по-прежнему относят к объективным критериям любые признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, как правило определяемой по данным эхокардиографического исследования трансмитрального кровотока [17, 76]. Вместе с тем, в трактовке этих показателей до сих пор имеются расхождения, не установлена клиническая значимость легкой (нарушение релаксации) и даже умеренной степени ДД (псевдонормализация) [76, 141, 142]. Неслучайно по данным ряда авторов у большинства амбулаторных пациентов с подозрением на диастолическую сердечную недостаточность обнаруживаются другие причины клинических проявлений, чаще всего — бструктивные заболевания легких, ожирение и преходящая ишемия миокарда [43, 143].

Низкая специфичность и многофакторность этиологии хронической одышки могут затруднять выявление ее причин и требовать подробного многоступенчатого обследования с применением дорогостоящих методик [28]. В клинической практике также нередки ситуации, когда тяжесть диспноэ не соответствует выраженности объективных признаков легочной или сердечной патологии [182,188]. Для объективного подтверждения наличия функциональных ограничений и определения их ведущего патофизиологического механизма у пациентов с одышкой при нагрузке (в первую очередь — для дифференциации "сердечной" и "легочной" одышки) Американское торакальное общество рекомендует нагрузочную пробу с газовым анализом (кардиореспираторный нагрузочный тест или эргоспирометрия) [32]. Это единственный метод, позволяющий качественно и количественно оценивать реакции и взаимодействие ССС и

ДС, а также метаболический ответ организма во время физической нагрузки.

Эргоспирометрия отличается от обычной нагрузочной пробы тем, что в ходе ее, наряду с контролем динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ), проводится мониторирование газообмена. По данным авторов, применяющих кардиореспираторное нагрузочное тестирование, оно позволяет разграничивать следующие причины одышки: патологию ССС и ДС, ожирение, гипервентиляционный синдром, а также подозревать заболевания скелетной мускулатуры [27,182, 188]. При сочетании нескольких возможных причин функциональных ограничений, ведущих к развитию одышки, тест выявляет преобладающий механизм, что важно для дальнейшей тактики ведения пациента. Нормальные результаты эргоспирометрии полностью не исключают начальные стадии сердечной или легочной патологии, но позволяют с уверенность судить об отсутствии тяжелых, прогностически неблагоприятных изменений и успокоить пациента, встревоженного своим состоянием [120, 166].

Несмотря на высокую информативность, в России опыта применения кардиореспираторного тестирования с диагностической целью практически нет. За рубежом основная часть работ, исследующих причины "необъяснимой" одышки с использованием эргоспирометрии, выполнена на базе пульмонологических клиник [57,120]. Исследований, направленных на изучение этиологии хронической одышки у пациентов, обращающихся к кардиологу, не проводилось.

Трудности дифференциальной диагностики сердечной недостаточности с нормальной ФВ ЛЖ, а также недостаточное использование с этой целью возможностей эргоспирометрии послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Определить контингент кардиологических пациентов, нуждающихся в диагностической эргоспирометрии.

Научная новизна исследования

ЛЖ легкой (нарушение релаксации ЛЖ) и умеренной (псевдонормализация) степени для диагностики ХСН у подобных пациентов. Установлена значительная роль избыточной массы тела, ГВС, бронхиальной обструкции в генезе одышки.

Впервые изучено применение показателя эффективности потребления кислорода (OUES — oxygen uptake efficiency slope) с дифференциально-диагностической целью.

Практическая значимость

Показано, что наличия легкой или умеренной ДД ЛЖ недостаточно для подтверждения диагноза ХСН у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе и жалобами на одышку или утомляемость при нагрузке.

Положения, выносимые на защиту

5. Показатель ОИЕ8 тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода (УОгшах) и может использоваться с диагностической целью у пациентов с одышкой неясного генеза.

Внедрение в практику

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники"

выводы

1 Распространенность хронической одышки у пациентов кардиологической клиники составила 49% у женщин и 36% у мужчин (р<0,05). ХСН была ее причиной у 42,2%, ишемия миокарда - у 12,3%, преходящие нарушения ритма - у 6,3% пациентов. В 45,6% случаев, чаще у женщин (р=0,05), имелись несердечные этиологические факторы: патология легких, ожирение >2-й степени, гипо- и гипертиреоз, тромбоэмболия легочной артерии, психические расстройства и другие.

2 Показания к диагностическому нагрузочному тесту с газовым анализом имелись у 17,8% мужчин и 25,3% женщин с жалобами на одышку, поскольку ее этиология оставалась неясной после подробного клинико-инструментального обследования.

3 У пациентов с одышкой неясного генеза эргоспирометрия позволила определить ее ведущую причину: в 28,6% случаев - сердечнососудистая патология, в 10% - вентиляционные ограничения, в 31,4% -избыточная масса тела. У 34,3% больных функциональных ограничений не выявлено, что исключало клинически значимую сердечную и легочную патологию.

4 "Сердечно-сосудистый" анамнез, легкая и умеренная диастолическая дисфункция левого желудочка или изменения отдельных эхокардиографических показателей не предсказывали связи одышки с сердечной патологией. Бронхиальная обструкция легкой степени обладала высокой отрицательной (96,6%) и низкой положительной ценностью (45,5%) как предиктор вентиляционных ограничений. Увеличение индекса массы тела >29,4 кг/м2 предсказывало связь одышки с ожирением с высокой чувствительностью (91%) и специфичностью (72%).

5 У 41% пациентов с одышкой неясного генеза в качестве дополнительной или единственной ее причины выявлена гипервентиляция.

Существенных различий ее распространенности в зависимости от наличия функциональных ограничений или их типа не обнаружено. 6 Установлена тесная корреляция между пиковым потреблением кислорода и коэффициентом эффективности потребления кислорода (г =0,76, р<0,0001), что позволяет применять данный коэффициент с диагностической целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

-1165. Вопросник Наймингемского Университета может использоваться как метод скрининга на гипервентиляционный синдром у кардиологических пациентов с "необъяснимой" одышкой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мкртумян, Элина Альбертовна

1. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике практического врача. Рязань, 2001. - 136 с.

2. Абросимов В.Н., Гармаш В.Я. Гипервентиляционный синдром. // Тер. Архив. 1998. - №10.- С.55-59.

3. Авдеев С.Н. Диспноэ: механизмы, оценка, терапия // Consilium -Medicum. 2004. - № 4.- С.6-11.

4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение.- М. Медицина, 2002.- 215с.

5. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. Проблема функционального диагноза и эргоспирометрия у больных X03JI. // Пульмонология.- 1996.- №3. С. 1320.

6. Андрущенко Е.В., Красовская Е.А. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Киев, 1990. - 212с.

7. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: Медпресс-информ, 2003. 296с.

8. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Функциональная диагностика сердечнососудистых заболеваний. — М:Геотар Медицина, 2007.- 975с.

9. Бреслав И.С. Восприятие дыхания и природа одышки. // Успехи физиологических наук. 1988. - № 1. - С.24-39.

10. Бреслав И. С. Паттерны дыхания. Л.: Наука, 1984. - 206с.

11. Вотчал Б.Е., Магазанник Н.А. Современные представления об одышке. //Клин. мед. 1966. - №3. - С. 15-17.

12. Гриппи М. А. Патофизиология легких. М.: Бином, 1997. - 327с.

13. Канаев H. Н., Шик В.П. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.: Медицина, 1980. - 248 с.

14. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. М.: Медицина, 2003.- 187 с.

15. Сыркин А.Л., Полтавская М.Г., Молчанова И.В. и др. Мышечные механизмы снижения физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности и влияние на них бета-адреноблокаторов. // Кардиология. 2005. - № 10. - С. 13-25.

16. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации данные Эпоха-ХСН. // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 4. - С.4-7.

17. Франкштейн С.И. Механизмы одышки.// Тер. Архив. 1982. - № 10. -С.132-137.

18. Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации. М.: Геотар - Медиа, 2005. - 240с.

19. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: ключи к диагнозу М.: Видар. 1998.-336 с.

20. АСС/АНА Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article

21. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association // Circulation 2002. - Vol. 106. - P. 1883-1892.

22. Alhamad E.H., Gay S.E., Flaherty K.R., et al. Evaluating chronic dyspnea: A stepwise approach.//J Respir Dis. 2001. - Vol. 22. - P.79-88.

23. Alpert M.A. Obesity cardiomyopathy: Pathophysiology and evolution of the clinical syndrome.// Am J Med Sci. 2001. - Vol. 321. - P.225-236.

24. American Thoracic Society. Dispnea: mechanisms, assessment and management: A Consensus Statement. // Am J Resper Crit Care Med. 1999. -Vol. 159.-P.321-340.

25. Astrand P.O., Rodahl K. Textbook of Work Physiology: Physiological Bases of Exercise. New York.: McGraw-Hill, 1986. 546 p.

26. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. // Am J Respir Crit Care Med. 2003. - Vol. 167. - P.211-277.

27. Blackie S.P., Fairbarn M.S., McElvaney N.G., et al. Normal values and ranges for ventilation and breathing pattern during and following maximal exercise. // J Appl Physiol. 1984. - Vol. 57. - P. 1773 - 1782.

28. Borg G.A. Psyhological bases of perceived exertion. // Med Sci Sport Exerc.- 1982.-Vol. 14. P.377-381.

29. Bradvik I., Wollmer P., Blom-Bulow B., et al. Lung mechanics and gas exchange during exercise in pulmonary sarcoidosis. // Chest. 1991. - Vol. 99. -P.572-578.

30. Brooks G.A. Current concepts in lactate exchange. // Med Sci Sports Exerc.- 1991. Vol. 23. - P.895-906.

31. Buller N.P., Poole-Wilson P.A. Mechanism of the increased ventilatory response to exercise in patients with chronic heart disease, // Br Heart J. 1990. -Vol. 63. - P. 281-283.

32. Campbell E.J., Howell J.B. The Sensation of breathlessness. // Br Med Bull.- 1963.-Vol. 19.-P.36-40.

33. Carter R., Nicotra B., Blevins W., et al. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patient with mild chronic obstructive pulmonary disease. // Chest. 1993. - Vol. 103. - P.745-750.

34. Casaburi R., Porszasz J., Burns M.R., et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. // Am J Respir Crit Care Med. 1997. - Vol. 155. - P.1541-1551.

35. Chua T.P., Ponikowski P., Harrington D., et al. Clinical correlates and prognostic significance of ventilatory response to exercise in chronic heart failure. // J Am Coll Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P.1585-1590.

36. Cook D.G., Shaper A.G. Breathlessness, angina pectoris and coronary artery disease. // Am J Cardiol. 1989. - Vol. 63. - P.921-924.

37. D'Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M., et al. Survival in patients with pulmonary hypertension .'results from a national prospective registry. // Ann Intern Med. 1991.- Vol. 115. - P.343-349.

38. D'Alonzo G.E.,Gianotti L.A., Pohil R.L., et al. Comparison of progressive exercise performance of normal subjects and patients with primary pulmonary hypertension. // Chest. 1987. - Vol. 92. - P. 57-62.

39. Dandurand R.J., Matthews P.M., Arnold D.L., et al. Mitochondrial disease: pulmonary function, exercise performance, and blood lactate levels. // Chest. -1995.-Vol. 108. -P.182-189.

40. Davenport P.W., Reep R.L. Cerebral cortex and respiration. / In: Dempsey J.A., Pack A.I., eds. Regulation of breathing. / New York.: Dekker, 1995. -P.365-388

41. Davie A.P., Francis C.M., Caruana L. et al. The prevalence of left ventricular diastolic filling abnormalities in patients with suspected heart failture. // Eur Heart J. 1997. - Vol. 18. - P.981 - 984.

42. Davies J.C., Gahramani P., Pharm D., et al. Associaciation of Panic Disorder and Panic Attacks with Hypertension. // Am J of Med. 1999. - Vol. 107. - P. 310-316.

43. Dempsey J.A., Foster H.V., Ainsworth D.M. Regulation of hyperpnea, hyperventilation, and respiratory muscle recruitment during exercise. / In Dempsey J.A., Pack A.I., eds. Regulation of Breathing. / New York.: Dekker, 1995. -P.1065-1133.

44. Dempsey J., Reddan W., Balke B., et al. Work capacity determinants and physiologic cost of weight-supported work in obesity. // J Appl Physiol. 1966. -Vol. 21. -P.1815-1820.

45. Denison D., Al-Hillawi H., Turton C. Lung function in interstitial lung disease. // Sem Respir Med. 1984. - Vol. 6. - P.40-54.

46. De Paso W.J., Winterbauer R.H., Lusk J.A., et al. Chronic dyspnea unexplained by history, physical examination, chest rentgenogram, and spirometry. Analysis of seven-year experience. // Chest. 1991. - Vol. 100. - P. 1293-1299.

47. De Peuter S, Van Diest I, Lemaigre V, et al. Dyspnea: the role of psychological processes. // Clin Psyhol Rev. 2004. - Vol. 24. - P.557-581.

48. Dixhoorn J., Duivenvoorden H.J. Efficacy of Nijmegen Questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. // J Psychosom Res. 1985. - Vol. 29(2).-P. 199-206.

49. Dunn T.L., Watter L.C., Hendrix C., et al. Gas exchange at a given degree of volume restriction is different in sarcoidosis and idiopathic pulmonary fibrosis. // Am J Med. 1988. - Vol. 85. - P.221-224.

50. European Study Group on diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. //Eur Heart J. 1998. - Vol.19. - P.990-1003.

51. Flaherty K.R., Wald J., Weisman I.M., et al. Unexplained exertional limitation: Characterization of patients with a mitochondrial myophathy. // Am Respir Crit Care Med. 2001. - Vol. 164. - P.425-432.

52. Fonseca C., Morais H., Mota T., et al. The diagnosis of heart failure in primary care: value of symptoms and signs. // Eur J Heart Fail. 2004. - Vol. 6. -P.793- 794.

53. Formulae, Predicted Values and References. / In: The Art of Diagnosis, CS -200 Ergo-Spirometry. / Schiller AG , 2000. Bl-Bl 1.

54. Francis G.S., Goldsmith S.R., Ziesche S., et al. Relative attenuation of sympathetic drive during exercise in patients with congestive heart failure. // J Am Coll Cardiol. 1985. - Vol. 5. - P.832-839.

55. Frontera W.R., Hughes V.A., Fielding R.A. et al. Aging of skeletal muscle: A 12-year longitudinal study. // J Appl Physiol. 2000. - Vol. 88. - P. 1321-1326.

56. Gallagher C.G. Exercise limitation and clinical exercise testing in chronic obstructive pulmonary disease. // Clin Chest Med. 1994. - Vol. 15. - P.305 -326.

57. Gallagher C.G., Brown E. Younes M. Breathing pattern during maximal exercise and during submaximal exercise with hypercapnia. // J Appl Physiol. -1987.- Vol. 63. P. 238-244.

58. Gardner W.N. The pathophysiology of hyperventilation disoders. // Chest. -1996.- Vol. 109. -P.516-534.

59. Gardner W.N., Meah M.S., Bass C. Controlled study of respiratory responses during prolonged measurement in patients with chronic hyperventilation. //Lancet. 1986. - Vol. 2. - P.826-830.

60. Gehlbach B.K., Geppert E. The Pulmonary Manifestations of Left Heart Failure. // Chest. 2004. - Vol. 125. - P.669-682.

61. Global Initiative for Asthma (GINA), Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2008.

62. Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W., et al. ACC/AHA Guidelines for exercise testing: Executive summary. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P.345-54.

63. Gift A.G. Visual analogue scales: Measurement of subjective phenomena. // Nurs Res. 1989. - Vol. 38. - P.286-288.

64. Gosselink R., Troosters T., Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. // Am J Respir Crit Care Med. -1996.-Vol. 153. P.976-980.

65. Hald A, Brain, breathing and breathlessness. // Respir Physiol. 1997. - Vol. 109. - P. 197-294.

66. Haney S., Sur D., Xu Z. Diastolic Heart Failure: A Review and Primary Care Perspective.//J Am Board FamPract. -2005. Vol. 18. - P.189-198.

67. Hansen J.E., Casaburi R., Cooper D.M., et al. Oxygen uptake as related to work rate increment during cycle ergometer exercise. // Eur J Appl Physiol. -1988.-Vol. 57. P.140-145.

68. Hansen J.E., Wasserman K. Pathophysiology of activity limitation in patients with interstitial lung disease. // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 1566-1576.

69. Harold L. Manning, M.D., Schwartzstein R.M. Pathophysiology of Dyspnea. //New English Journal of Medicine. 1995. - Vol. 333. - P.1547-1553.

70. Hermansen L., Saltin B. Oxygen uptake during maximal treadmill and bicycle exercise. // J Appl Physiol. 1969. - Vol. 26. P.31-37.

71. Hey E.N., Lloyd B.B., Cunningham D.J. et al. Effects of various respiratory stimuli on the depth and frequency of breathing in man. // Respir Physiol, -1966.-Vol. 45.-P. 193-205.

72. Holguin F.,Folch E., Redd S., et al. Comorbidity and Mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. // Chest. 2005. -Vol. 128. - P.2005-2011.

73. Hollenberg M., Tager I.B. Oxygen Uptake Efficiency Slope: an index of exercise performance and cardiopulmonary reserve requiring only submaximal exercise. // J Am Coll Cardiol. 2000. - Vol. 36. - P. 194-201.

74. Hooper R.G., Thomas A.R., Kearl R.A. Mitochondrial enzyme deficiency causing exercise limitation in normal-appearing adults. // Chest. 1995. - Vol. 107. -P.317-322.

75. Hughson R.L., Weisiger K.H. Swanson G.D. Blood lactate concentration increases as a continuous function in progressive exercise. // J Appl Physiol. -1987.-Vol. 62. P.1975-1981.

76. Huiart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular Morbidity and Mortality in COPD. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P.2640-2646

77. Ishikura F., Redfield M.M. Doppler echocardiography assessment of diastolic function in congestive heart failure: emphasis on clinical utility. // Heart failure. 1998. - Vol. 14. - P.78-96.

78. Janicki J.S., Weber K.T., Likoff M.J., et al. Exercise testing to evaluate patients with pulmonary vascular disease. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 129. -P.93-95.

79. Jensen J.I., Lyager S., Pederson O.F. The relationship between maximal ventilation, breathing pattern and mechanical limitation of ventilation. // J Physiol. 1980. - Vol. 309. - P.521-532.

80. Johnson B.D., Badr M.S., Dempsey J.A. Impact of the aging pulmonary system on the response to exercise. // Clin Chest Med. 1994. - Vol.15. - P. 229246.

81. Johnson B.D., Beck K.C., Olson L.J., et al. Ventilatory constraints during exercise in patient with chronic heart failure. // Chest 2000. - Vol. 117. - P. 321-332.

82. Johnson B.D., Beck K.C., Zeballos R.J., et al. Advances in pulmonary laboratory testings. // Chest. 1999. - Vol. 116. - P. 1377-1387.-12695. Jones N.L. Clinical exercise testing. Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. -587 p.

83. Jones S., Elliott P.M., Sharma S., et al. Cardiopulmonary responses to exercise in patient with hypertrophic cardiomyopathy. // Heart. 1998. - Vol. 80. - P.60-67.

84. Jones N.L., Jones J.V., Edwards R.H. Exercise tolerance in chronic airway obstruction. // Am Rev Respir Dis. 1971. - Vol. 103. - P. 477-491.

85. Jones N.L., Killian K.J. Exercise limitation in health and disease. // N Engl J Med. 2000. - Vol. 343. - P.632-641.

86. Kaplan NM. Anxiety-induced hyperventilation: a common cause of simptoms in patients with hypertension. // Arh Intern Med. 1997. - Vol. 157. -P.945-948.

87. Karnany N.G., Reisfield G.M., Wilson G.R. Evaluation of Chronic Dyspnea. // Am. Fam. Phys. 2005. - Vol. 71. - P. 1529-1537.

88. Keogh B.A., Lakatos E., Price D. et al. Importance of the lower respiratory tract in oxygen transfer: exercise testing in patients with interstitial and destructive lung disease. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 129. - P.76-80.

89. Kinnula V.L., Sovijarvi A.R. Elevated ventilatory equivalents during exercise in patients with hyperventilation syndrome. // Respiration. 1993. -Vol. 60. - P.273-278.

90. Kitzman D.W., Little W.C., Brubaker P.H. et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P.2144-2150.

91. Kroenke K., Arrington M.E., Mangelsdorff A.D. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adecquacy of therapy. // Arch Intern Med. 1990. - Vol. 150. - P.1685-1689.

92. Lehrer P., Feldman J.,Giardino N., et al. Psyhological aspects of asthma. // J Consult Clin Psyhol. 2002. - Vol. 7. - P. 691-711.

93. Lenzen M.J., Reimer W.J.M., Boersma E., et al. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function. / Report from the EuroHeart Failure Survey. // Eur Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 1214-1220.

94. Leupoldt A, Dahme B. Cortical Substrates for the Perception of Dispnea. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P.345-354.

95. Livison H., Cherniack R.M. Ventilatory cost of exercise in chronic obstructive pulmonary disease. // J Appl Physiol. 1968. - Vol. 25. - P. 21-27.

96. Light R.W., Mintz H.M., Linden G.S., et al. Hemodinamics of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease during progressive upright exercise. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 130. - P.391-395.

97. Lopata M., Freilich R.A., Onal E., et al. Ventilatory control and the obesity hypoventilation syndrome. // Am Rev Respir Dis. 1979. - Vol. 119. - P. 165168.

98. LoRusso T.J., Belman M.J., Elashoff J.D., et al. Prediction of maximal exercise capacity in obstructive and restrictive pulmonary disease. // Chest. -1993.-Vol. 104. P.1748-1754.

99. Luce J.M. Respiratory complications of obesity. // Chest. 1980. - Vol. 78. - P.626-631.

100. Magarian G.J. Hyperventilation syndromes: infrequently recognized common expression of anxiety and stress. // Medicine (Baltimore). 1982. - Vol. 61. - P.219-236.

101. Mahler D.A. Dyspnea.- New York:Dekker,1998. 689 p. - P.221-259.

102. Marantz P.R., Budner N, Lense L. et al. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. // Circulation. 1988, - Vol. 77. - P.607-612.

103. Marciniuk D.D., Gallagher C.G. Clinical exercise testing in chronic airflow limitation. // Med Clin North Am. 1996. - Vol. 80. - P.565-587.

104. Marciniuk D.D., Gallagher C.G. Clinical exercise testing in interstitial lung disease. // Clin Chest Med. 1994. - Vol. 15. - P.287-303.

105. Martinez F.J., Stanopoulos I., Acero R., et al. Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation. //Chest. 1994. - Vol. 105. - P. 168-174.

106. Maurer M.S., Spevack D., Burkhoff D. et al. Diastolic dysfunction: can it be diagnosed by Doppler echocardiography? // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. - P. 1543-1549.

107. McArdle W.D., Katch F.I., Pechar G.S. Comparison of continuous and discontinuous treadmill and bicycle tests for max VO2. // Med Sci Sports 1973. -№ 5. P.156-160.

108. Metra M., Cas L.D., Panina G., et al. Exercise hyperventilation chronic congestive heart failure, and its relation to functional capacity and hemodinamics. // Am J Cardiol. 1992. - Vol. 70. - P.622-628.

109. Michelson E., Hollrah S. Evaluation of the patient with shortness of breath: an evidence based approach. // Emerg Med Clin North Am. 1999. - Vol. 17. -P. 221-237.

110. Monies de OcaM., Celli B.R. Respiratory muscle recruitment and exercise performance in eucapnic and hypercapnic severe chronic obstructive pulmonary disease. // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - Vol. 161. - P.880-885.

111. Monies de Oca M., Rassulo J., Celli B.R. Respiratory muscle and cardiopulmonary function during exercise in very severe COPD. // Am J Respir Crit Care Med. 1996. - Vol. 154. - P. 1284-1289.

112. Mosteller R.D. Simplified calculation of body surface area. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P.1098.

113. Myers J., Ashley E. Dangerous curves: A perspective on exercise, lactate, and the anaerobic threshold. // Chest. 1997. - Vol. 111. - P.787-795.

114. Myers J., Froelicher V.F. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. // Ann Inter Med. 1991. - Vol. 115. - P.377-386.

115. Myers J., Walsh D., Buchanan N., et al. Can maximal cardiopulmonary capacity be recognized by a plateau in oxygen uptake? // Chest. 1989. - Vol. 96. - P. 1312-1316.

116. Nery L.E., Wasserman K., Andrews J.D., et al. Ventilatory and gas exchange kinetics during exercise in chronic airways obstruction. // J Appl Physiol. 1982. - Vol. 53. - P. 1594-1602.

117. Nielsen S., Hensrud D.D., Romanski S. et al. Body composition and resting energy expenditure in humans: Role of fat, fat-free mass and extracellular fluid. // Int J Obes Relat Metab Disord. 2000. - Vol. 24. - P. 1153-1157.

118. Nishime E.O., Cole C.R., Blackstone E.H., et al. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 1392-1398.

119. O' Donnell D.E., Lam M., Webb K.A. Measurement of symptoms, lung hyperinflation, and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. // Am Respir Crit Care Med. 1998. - Vol. 158. - P.1557-1565.

120. O'Donnell D.E., Laurence K.L., Webb K.A. Qualitative aspects of exertional dyspnea in patients with interstitial lung disease. // J Appl Physiol. -1998. Vol. 84. - P.2000-2009.

121. Olofsson M., Edebro D., Boman K. Are elderly patients with suspected heart failure misdiagnosed? // Cardiology. 2006. - Vol. 107. - P.226 - 232.

122. Ommen S.R., Nishimura R.A. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography. // Heart. 2003. -Vol. 89. - P. 18-23.

123. Palange P., Carlone S., Forte S., et al. Cardiopulmonary Exercise Testing in the evaluation of patient with ventilatory vs circulatory causes of reduced exercise tolerance. // Chest. 1994. - Vol. 105. - P. 1122-1126.

124. Patessio A., Casaburi R., Carone M., et al. Comparison of gas exchange, lactate, and lactic acidosis thresholds in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Am Rev Respir Dis. 1993. - Vol. 148. - P.622-626.

125. Pedersen F., Raymond L., Madsen L. H., et al. Echocardiographic indeces of left ventricular diastolic dysfunction in 647 individuals with preserved left ventricular systolic function. // Eur J Heart Fail. 2004. - Vol. 6. - P.439- 447.

126. Pedersen F., Raymond L., Mehlsen J. et al. Prevalence of diastolic dysfunction as a possible cause of dyspnea in the elderly. // Am J of Med. -2005.-Vol.181.-P.25-31.

127. Powell B.D., Redfield M.M., Bybee K.A. et al. Association of obesity with left ventricular remodeling and diastolic dysfunction in patients without coronary artery disease. // Am J Cardiol. 2006. - Vol. 98. - P.l 16-120.

128. Pratter M.R., Curley F.J., Dubois J., et al. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. // Arch Intern Med. 1989. - Vol. 149. -P.2277-2282.

129. Punzal P.A., Ries A.L., Kaplan R.M., et al. Maximum intensity exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Chest. 1991. -Vol. 100.-P.618-623.

130. Raffestin B., Escourrou P., Legrand A., et al. Circulatory transport of oxygen in patients with chronic airflow obstruction exercising maximally. // Am Rev Respir Dis. 1982. - Vol. 125. - P.426-431.

131. Rao A.B., Gray D. Breathlessness in hospitalised adult patients. // Postgrad Med J. 2003. - Vol. 79. - P.681-685.

132. Ray C.S., Sue D.Y., Bray G. et al. Effects of obesity on respiratory function.//Am Rev Respir Dis. 1983. - Vol. 128. - P.501-506.

133. Remes J., Miettinen H., Reunanen A., et al. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. // Eur Heart J. 1991. - Vol. 12. - P.315-321.

134. Richard V., Milani, M.D., Lavie C.J., et al. Cardiopulmonary Exercise Testing: How Do We Differentiate the Cause of Dyspnea? // Circulation. 2004. - Vol. 110. -P.27-31.

135. Risk C., Epier G.R., Gaensler E.A. Exercise alveolar-arterial oxygen pressure difference in interstitial lung disease. // Chest. 1984. - Vol. 85. - P.69-74.

136. Russell SD, McNeer FR, Higginbotham MB. Exertional dyspnea in heart failure: a symptom unrelated to pulmonary function. / Duke University Clinical

137. Cardiology Studies Exercise Group. // Am. Heart J. 1998. - Vol. 135. - P.398-405.

138. Sakamoto S., Ishikawa K., Senda S., et al. The effect of obesity on ventilatory response and anaerobic threshold during exercise. // J Med Syst. -1993. Vol. 17. - P.227-231.

139. Saltin B. Physiological effects of physical conditioning. // Med Sci Sports. -1969. -№ 1. -P.50-56.

140. Saltin B., Blomquist G., Mitchell J.H., et al. Response to exercise after bed rest and after training. // Circulation. 1968. - Vol. 38. - P.l-78.

141. Salvadory A., Fanari P., Fontana M., et al. Oxygen uptake and cardiac performance in obese and normal subjects during exercise. // Respiration. -1999.-Vol. 66.-P.25-33.

142. Schwartzstein R.M., Lahive K., Pope A., et al. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. // Am Rev Respir Dis. -1987.-Vol. 136.-P.58-61.

143. Schwartzstein R.M., Manning H.L., Weiss J.W., et al. Dyspnea: a sensory experience. //Lung. 1990. - Vol. 168. - P. 185-199.

144. Shepard R.J. Tests of maximum oxygen intake: A critical review. // Sports Med. 1984. - Vol. 1. - P.99-124.

145. Sidney S., Sore M., Quesenberry C.P., et al. COPD and Incident Cardiovascular Disease Hospitalizations and Mortality. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P.2068-2075.

146. Simon P.M., Schwartzstein R.M., Weiss J.W., et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. // American Review of Respiratory Disease. 1990. - Vol. 142. - P. 1009-1014.

147. Singh V., Chowdhary R., Chowdhary N. The role of cough and hyperventilation in perpetuating airway inflammation in asthma. // J Assoc Physicians India. 2000. - Vol. 48. - P.343-345.

148. Spiro S.G., Dowdeswell I.R., Clark T.J. An analysis of submaximal exercise responses in patients with sarcoidosis and fibrosing alveolitis. // Br J Chest Dis. 1981. - Vol.75. - P.169-180.

149. Sridhar M.K., Carter R., Banham S.W., Moran F. An evaluation of intergrated cardiopulmonary exercise testing in a pulmonary function laboratory. // Scott Med J. 1995. - Vol. 40. - P. 113-116.

150. Standarts for the Diagnosis and Management of Patients with COPD. /American Thoracic Society and European Respiratory Society, 2004.

151. Stulbarg M., Adams L. Dyspnea. / In: Murray J., Nadel J., eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders, 2000. - P. 541-552.

152. Sudduth C.D., Strange C., Cook W.R., et al. Failure of the circulatory system limits exercise performance in patients with systemic sclerosis. // Am J Med. 1993. - Vol. 95. - P.413-418.

153. Sue D.Y., Wasserman K., Moricca R.B., et al. Metabolic acidosis during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Use of the V-slope method for anaerobic threshold determination. // Chest. 1988. - Vol. 94. -P.931-938.

154. Sullivan M.J., Hawthorne M.H. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure, // Prog Cardiovasc Dis. 1995. - Vol. 38. - P. 1-22.

155. Sullivan M.J., Higginbotham M.B., Cobb F.R. The anaerobic threshold in chronic heart failure: Relation to blood lactate, ventilatory basis, reproducibility, and response to exercise training. // Circulation. 1990. - P.1147-1158.

156. Sun X.G., Hansen J.R., Oudiz R.J., et al. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P.429-435.

157. Swinburn C.R., Wakefield J.M., Jones P.W. Relationships between ventilation and breathlessness during exercise in chronic obstructive airwaysdisease is not altered by prevention of hypoxaemia. // Clin Sci. 1984. - Vol. 67. - P.515-519.

158. Taivassalo T., De Stefano N., Argov Z., et al. Effects of aerobic training in patients with mitochondrial myopathies. // Neurology. 1998. - Vol. 50. -P.1055-1060.

159. Taylor H.L., Buskirk E., Austin H. Maximal oxygen uptake as an objective measurement of cardiorespiratory performance. // J Appl Physiol. 1955. - Vol. 8. - P.73-80.

160. Vasan R.S. Diastolic Heart Failure. // BMJ. 2003. - Vol. 327. - P.1181-1182.

161. Wagner P.D. Determinants of maximal oxygen transport and utilization. // Annu Rev Physiol. 1996. - Vol. 58. - P.21-50.

162. Wasserman K. Anaerobic threshold and cardiovascular function. // Monaldi Arch Chest Dis. 2002. - Vol. 58. - P. 1-5.

163. Wasserman K., Beaver W.L., Whip B.J. Gas exchange theory and the lactic acidosis (anaerobic) threshold. // Circulation. 1990. - Vol. 81. - P. 14-30.

164. Wasserman K., Hansen J.E., Sue D.Y., et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 1999. - 667 P

165. Weber K.T., Janicki J.S. Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and Clinical Application. Philadelphia: Sauders, 1986. - 598 p.

166. Weisman I.M., Zeballos R.J. Clinical evaluation of unexplained dyspnea. // Cardiologia. 1996. - Vol. 41. - P.621- 634.

167. Weisman I.M., Zeballos R.J. Clinical exercise testing. // Clin Chest Med. -2001.-Vol. 22. P.679-701.

168. Weisman I.M., Zebalos R.J. Clinical exercise testing. Switzerland: Karger AG, 2002. - 329 p.

169. Weitzenblum E., Ehrhart M., Rasaholinjanahary J., et al. Pulmonary hemodynamics in idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial pulmonary diseases.//Respiration. 1983. - Vol. 44. - P. 118-127.

170. Wheeldon M.M., MacDonald T.M., Flucker C.J. et al. Echocardiograpy in chronic heart failure in the community. // Quart J Med. 1993. - Vol. 86. - P.17-23.

171. Whipp B.J., Davis J.A. The ventilatory stress of exercise in obesity. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 129. - P.90-92.

172. Wilson J.R., Ferraro N. Exercise intolerance in patients with chronic left heart failure: relation to oxygen transport and ventilatory abnormalities. // Am J Cardiol. 1983. - Vol. 51. - P.1358-1363.

173. Wonisch M., Hofmann P. et al. Spiroergometrie in der Kardiologie -Grundlagen der Physiologieund Terminologie. // J.Kardiol. 2003. - Vol. 10. -P.383-390.

174. Wonisch M., Kraxner W. et al. Spiroergometrie in der Kardiologie -Klinische Anwendungsmoglichkeiten. // J. Kardiol. 2003. - Vol. 10. - P.440446.

175. Yakovlevitch M., Black H.R. Resistent hypertension in a tertiary care clinic.//Arch Intern Med. 1991. -Vol. 151. - P. 1786-1792.

176. Yeh M.P., Gardner R.M., Adams T.D. et al. "Anaerobic threshold": problem of determination and validation. // J Appl Physiol. 1983. - Vol. 55. -P.l 178-1186.

177. Zarich S.W., Kowalchuk G.J., McGuire M.P., et al. Left ventricular filling abnormalities in asymptomatic morbid obesity. // Am J Cardiol. 1991. - Vol. 68.-P. 377-381.

Оглавление диссертации Мкртумян, Элина Альбертовна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Мкртумян, Элина Альбертовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мкртумян, Элина Альбертовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций