Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Анаэробный порог и аэробная способность в характеристике состояния пациентов с хронической недостаточностью кровообращения

с Г-' •

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ Л. Л. Л1ЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АЛШ

На правах рукописи

ФЛОРЯ ВИОРЕЛ ГРИГОРЬЕВИЧ

АНАЭРОБНЫЙ ПОРОГ И АЭРОБНАЯ СПОСОБНОСТЬ В ХАРАКТЕРИСТИКЕ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06— Кардиология

Авторефер ат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Институте 'кардиологии им. А. Л. Мяс-никова кардиологического научного центра РАМН.

Научный руководитель доктор медицинских наук Вячеслав Юрьевич Мареев.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Любовь Ильинична Ольбинская,

доктор медицинских наук Игорь Иванович Староверов.

Ведущая организация — Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « . »^^'.^РД. 1992

года на заседании специализированного совета К-001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д. 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « .^А » 4. . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. 10. Шваб

•. -у:: i I

, 1 тш ХАРАКГЕРИСША РАБОТУ

^ьртаций_|

/лстуалыгость проблеш. С патофизиологических позиций недостаточность' кровообращения моют быть определена как состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить поддержание необходимого уровня кислородного снабжения тканей в количестве, достаточном для удовлетворения энергетических ■ потребностей организма (Мухарлямов ЕМ., 1966, 1978; Weber К.Т.;, Janioki J.S., 1986; Wassermn И., 1900).

■Пбкаватели сердечной деятельности, померенные в покое, недостаточно хорошо коррелируют о функциональней возможностями сердца при физических нагрузках (Galborg H.J. et al,, 1979; Bsnjo W. et al., 1080; Franolosa J. A. et al., 1981, 1987; Engler R. et al., 1982; Hiffginbotham И D. et al., 1983; Szlachcio J. ot al,', ■ 1986; Ltpkin D.P., Poole-Wilson P.A., 1986; Manoini D. M., 1980) и не. позволяют характеризовать резервные и адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы. Поэтому оценка функциональной способности сердечно-сосудистой системы с помощью нагрузочных проб у пациентов о хронической недостаточностью кровообраиэиия находит все большее признание (Ордпн М.М., 1985, 1087; Franc юза J. А. , 1984; Packer М. , 1987; Itoti Н. at al., lOSO).

Используемые рутинныо критерии толерантности к физической нагрузке (максимальная длительность, мощность нагрузки, обьем выполненной работы и Др. ) i.j совершенны, достаточно субъективны и ограничены количественно (Ахунова IL Т. и соавт., 1986; Franolosa J. А., 1984; Weber К. Т., janickt J. S., 1986; Noubert* G.W. et al. , 1G88; Col-ien Solal A., Gourgon R., 1991), 0 целью ■ объективизации результатов нагрузочной пробы нредлоктю проведение оо о контролем еа метаболическими процессами в ощчшивме, зааисявдши от онайййиия органов и тканей кислородом.

, ■ Анаэробный порог и ааробная способной.. являются показателями, в достаточной степени отражающие способность сердечно-сосудистой системы снпбяать организм кислородом и уровеь^ проте-JtanStfX ютабо. .чеоких процессов в организме во время физической нагрузки (Wasserman К. , 1964, 1973, 1990; Weber К.Т., janioki J.Я , 1088). Под анаэробным порогом понимают уровень потребления кислорода при Физической нагрузке, превышение которого сопровождается недостаточностью аэробных механизмов обраьоошшя

энергии и включением анаэробного гликолиза о развитием метабо- ! личеекого лактоацидоза (Wasserman К. et al. ,1973) . Аэробная способность или максимальное потребление кислорода представляет собой показатель, отражающий максимальную способность организма транспортировать кислород к тканям и использовать его во время физической нагрузки.

Клиническое значение анаэробного порога и аэробной способности в объективной оценке состояния пациентов с хронической недостаточностью кровообращения изучено недостаточно и остается предметом дискуссии многих исследователей (Савватеев К. Д и со-авт., 1Ы37; Matsumura N. et al., 1983; Weber К. T., JaniCki J. S., 198S; Neuberg a M. et al., 1988; Pira I.L., Karalis D.G. ¿ 1990; Sullivan M.L., Cobb F. R., 1990; Cohen Solal A., Gourgon R. , 1991). ,

Цель исследования. Изучение анаэробного порога и аэробной способности как объективных показателей оценки • функционального состояния пациентов о хронической недостаточностью кровообращения.

Задачи исследования:

1. Оценка состояния анаэробного порога и аэробной способности у пациентов с различной степенью недостаточности кровообращения по данным спировелоэргометрии.

2. Сопоставление анаэробного порога с показателяш центральной гемодинамики в покое и на высоте физической нагрузки.

3. Изучение влияния терапии на состояние анаэробного .порога и аэробной способности у пациентов с хронической,недостаточностью кровообращения. . .

4. Разработка методических подходов.к использованию анаэробного порога ¡t аэробной способности в характеристике состояния пациентов с хронической недостаточностью кровообращения.

Научная новизна. Полученные результатыпозволили разработать новый метод объективной количественной оценки выраженности хронической недостаточности кровообращения Установлена целесообразность пропедения нагрузочного теста с одновременным монитору ванном параметров респираторного газообмена для получения таких •обьектнвшж ; •покгюателёй/ как анаэробный порог и макои-

- 3 ~

мальное потребление кислорода.

Впервые проведено сравнительное сопоставление Ail о показателями центральной гемодинамики, измеренными в покое и во время физической нагрузки у пациентов с различной этиологией и степенью сердечной недостаточности. Это позволило определить основные гемодинамические факторы, определяющие АП и аэробную способность пациентов.

Разработаны методические подходы к более широкому использованию нагрувочного теста с анализом респираторного газообмена для комплексной оценки функционального состояния и тяжести сердечной недостаточности у больных с ХНК.

Продемонстрирована возможность объективной количественной оценки эффективности 'терапевтических мероприятий при помощи нагрувочного тесть с респираторным газовым анализом.

Пратмеская значодоехь. Данные диссертационной работы позволили разработать и внедрить в клиническую практику новые критерии"объективной количественной оценки тпкести основного заболевания и функционального состояния пациентов с ХНК, что повысило суммарные диагностические возможности пробы с физической нагрузкой.

Изучение взаимосвязи анаэробного порога и показателей гемодинамики в покое ч на высоте физической нагруаки показало, что для определения тяжести сердечной недостаточности, сердечного резерва и функциональной способности пациентов с ХНК вследствие Д1Ш или ИБС нецелесообразно проведение нагрузочного теста с инваэивным контролем за показателями гемодинамики; достаточно лишь проведение неинвазивного нагрузочного теста с определением анаэробного порога, который высоко и достоверно коррелирует с основными показателями центральной гемодинамики как в покое, так и на высоте физической нагрузки.

Отсутствие достаточной корреляции пока: отелей респираторного нагрузочного газообмена с по эдателями центральной гемодинамики в покое и на высоте физической нагрузки у больных п первичной легочной гипертензией определяет необходимость проведения инвазииного нагрузочного теста о анализом респираторного газообмена для оцегчи тяжес н заболевания и Функционального

состояния пациентов.

Практически важным представляется возможность проведения нагрузочного теста о респираторным газовым анализом для диагностики ранних стадий недостаточности кровообращения, а также определения естественного течения заболевания. Регистрация анаэробного порога и аэробной способности во время теста с возрастающей физической нагрупкой позволяет количественно оценивать динамику таких гамплекоинх показателей, как физическая работоспособность и "качество шиш" пациентов на фоне проводимых терапевтически . мероприятий.

Внедрение в прал-ику. Подученные теоретические и практические данные внедрены л практику лечебной ¿1, научной деятельности отдела оаболеваиий миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им. А. Л Шишкова ШЩ Российский АШ.

Апробация райохы. Основные материалы диссертации были доложены на I съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, октябрь 1991), V международном конгрессе по '■амбулаторному ыониторирова-нию (Сент-Луис, США, май 1992). Апробация диссертации • состоялась на маютделенческой конференций Института иардшшгаи ш, А. Л Мясникова КНЦ Российской АШ (шй 1952) ,

НуОтагацик Ш теме диссертация опублшосапы Б рейот, £ работы приняты в печать.

Охфукхурз я обьем работал." Диссертация шяоаака на'^Зстра-ницах машинописи, иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками.

Состоит ив введения, обзора литература, иатериалол и 'катодов, главы собственных результатов, обсуждения, в'ыводбв, практических рекомендаций и спиоча использованной литературы, который включает 1Б5 источников. •■

мтЕРШ и шзоадгшЕш.

обследовано 112 пациентов с ХНК 1 - 4 функционального класса (ФК) по функ юналыюй классификации Нью-йоркской ассо-. циации сс;рд|'-' (МУНА). Это были 93 мужчины и 19 явивши в воврас те от 16 до 07 дет Из ник у борных имелись

признаки ХНК, причиной которых явилпоь дотационная 1шрдиомно-патия (ДКМП), у 16 больных - гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), у 40 больных - ишемическая болоннь сердца (ИБС) и у 17 больных - первичная легочная гипертышии (Ш1Г). Выраженность признаков недостаточности :ровообращении бшп различной: у 30 больных - 1-й ФК, У 37 - 2-й, у 32 - й И у 18'- 4-й ФК ИУНА. Распределение пациентов по полу» возрасту, а также по функциональным классам (ШНА в зависимое, д от хараотора основного заболевания представлено в таблицах 1 и Е.

Таблица 1.

Раппродэлэшю пациентов от основного ааболавш ия.

по полу и возрасту в зависимости

1КМП

гкш

ИБО

ПЛ1*

итого

п 39 (34,8%) 16 (13,47.) 40 (36,7%) 17(15,27.)

Воэраст 40,6113,6 37,0±9,3 49,6110,4 36,Ы9,1

Мужчины 38 (33,9%) 12 (9,8%) 37 ( 33,0%) 6 (Ь,4%)

женщины 1 (0,6%). 4 (3,6%) 3 (2,7%) 11 (9,8%)

112 (100%) 42,6112,5 93 (82,8%) IV) (17,2%)

Таблица 2. Раопродэлэшю пациентов га фуишщанальлыы классам №П!А зависимости от основного ааболевшшя.

Основное ваболевание

ФК 1

ФК 2

ФК 3

ФИ 4

Средиий ФК

ДКМП 9 ( 7,4%) 1? (15,2%) 10 ( 8,9%! 3 (2,77.) й.ЯЮ.О

ГШ 7 ( 6,2%) Б ( 4,8%) 4 ( 3,6%)

ИБО 14 (12,БТ) 12 (10,7%) 9 ( 8,0%)

ПЛГ - 3 ( 2,6%) 9. ( 8,0%)

ИТОГО 30 ( 26,8%) ?7 (33,0%) 32 ( 28,6%)

1,8!0,8 5(4,6%) ¡3,111,0 & (4.6%) 3,1)0,7 13 (11,6%)'2,2+1,0

в

В период госпитальвации все больные для установления диагноза прошли полное клиническое, инструментальное и биохимическое обследование, принятое в КНЦ РАМН.

В контрольную группу вошли 29 мужчин и б женщин без признаков каких-либо заболеваний. На основании комплексного обследования, принятого в КНЦ РАМН данные лица признаны практически здоровыми. Перед нагрузочным гестом все здоровые лица были подвергнуты медицинскому обследованию, включая ЭКГ в 12 отведениях и спирометрию. Средний возраст здоровых лиц составил 34,9±9,4 лет (от 17 до Б7 лет).

В качестве специального метода проводился нагрузочный тест на велоэргометре с анализом респираторного газообмена и регистрацией анаэробного порога и максимального потребления кислорода (аэробной способности). На высоте нагрузки определялась также величина пикового потребления кислорода.

Для проведения нагрузочного теста использовали велоэрго-метр ERGO-METRICS 900 фирмы ELEMA (ФРГ).

После двухминутного отдыха на велоэргометре нагрузка начиналась с 25 Вт и непрерывно-ступенчато увеличивалась каадые 2 мин. на 25 Вт при скорости выкручивания педалей в 60 оборотов в минуту. Нагрувка прекращалась по достижению одышки и/или мывеч-ной утомляемости (симптомов ХНК). Пациенты, которые прекращали нагрузочный гест из-за приступа стенокардии в исследование не включались. ■ . '

Исследование проводилось' под постоянным мониторированием ЭКГ в 12 отведениях при помощи электрокардиографа МПКЮСЖАР 82 фирмы SIEMENS-ELEMA (ФРГ). Каадые 2 мин измерялось АД по методу Короткопа.

Выдыхаемые кислород, ; углекислый газ и скорость воздуршых потоков измеряли в покос и во время- всей нагрузки, используя газоанализатор OXYGON BETA фирмы MlJNHARDT (Нидерланды), среди преимуществ которого следует отметит!, минимальное мертвое пространство и отсутствие сопротивления на выдохе. •

Потребление кислорода (V02), ..родукцмя углекислого газа •( V002) и минутная • вентилящы ■ (Ve) измерялись каждые 30 секунд. . Шит»: ¡йторине эквиваленты для кислорода (Ve/VOS), углекислого

rasa (Ve/VC02) и дыхательный коэффициент (VC02/V02) одновременно обрабатывались и выдавались вместе с V02, VC02 и Ve во время измерения на экран дисплея персонального компьютера SIREX (Япония).

Ана^чобный порог определялся неинвавивно при помоши следу-кидах обычно используемых методов:

1) фиксированный уровень V02 при дыхательном коэффициенте (VC02/V02) равном Ii 00 ( Issekutz £?. J. et al., 1962; Vasserman К.. Mcllroy M. В., 1964; Natmark A. et al., 1964; Dickste In K. et al., 1990);

2) компьютеризированный линейно-регрессионный анализ двух-сегментной модели графика зависимости VC02 от V02 (метод V-slope анализа (Beaver W.L. et al., 1Q83);

3) метод венылпторных эквивалентов - постепенно снижавшаяся кривая вентиляторного эквивалента для кислорода (Ve/V02) начинает подниматься, в то время как кривая вентиляторного эквивалента для С02 (Ve/VC02) продолжает снижатьс либо остается постоянной (Wasserman К. al., 1964, 1975, 1984).

В сомнительных случаях использовались другие общепринятые критерии определения АП.

За пиковое потребление кислс.юда (mmV02) прингмалось значение VG2, полученное за последние 30 секунд нагрузки.

Максимальное потребление кислорода (V02max) определялось по достижению "плато" V02 несмотря на дальнейшее увеличение , шня нагрузки. По рекомендаций, Weber К.Т., Janickl J.S. (1986), увеличение уровня V02 менее чем 0.75 мл/мин/кг в течение 30 и более секунд несмотря на дальнейший прирост нагрувки рассматривалось пак достижение Y02max. В определении V02max мм предпочитали иметь неизмененный уровень V02 в течение по меньшой мере одной ступени нагрузки.

Должное максимальное V02 для здоровых лиц соответственно полу, возрасту, росту и массе тела (PrVb2max) высчитывалось компьютером по формуле Jones:

PrV02max (n мл) - 4600*11 - 28*А - 620*(1-S) - 4310, 'стандартное отклонение 5.0); где H - pjct n метра):, A - возраст в годах, S - пол (0 - женский, 1 - мужской) (Jones N. L. . Campbell E. J. M. , 1902).

• о -

Сорока пяти больным с ХПК проводился о ипвазивным исследо-ВслЛием показателей центральной гемодинг ики в покое и на высоте физ.ической нагрувки при помощи плавающих бадонированных катетеров типа Зиап-Вапг, ("Ш:ПЛТП", США), снабженные термисторами. Распределение ишшэил'ю оболодоппнных пациентов по характеру основного ваболелония и по Функциональным классам ИУНА представлено в таблицах 3 и 4.

Т а б л и ц и Таблица 4

Распред ление ишншиино обследованных больных по характеру основного заболевания (Таблица 3) и по функциональному классу N¥'4 (Таблица 4).

1 ¡ЗАБОЛЕВАНИЕ 1 количкотво г | • г ....... I ФК 1 КОЛИЧЕСТВО 1 % |

1 f ДКМП 1» 1 40,0 | 1 - - ■ | ФК 1 8 17,8 |

( ИБС 14 31,1 I | ФК 2 15- 33,3 |

| ПЛГ 13 28,9 | | Ж 3 14 31,1 |

I ИТОГО 1 ., . 4Б 100,0 | . . ... 1 Г ФК 4 ( .. . 8 ■17,8 | 1

Кривые давления я полостях сердца и ЭКГ регистрировали на компьютере MARQUCTTE ELECTRONICS INC. (США). Определялись следующие показатели:

-давления п правом предсердии (ДГШ), ' мм Hg;

-систолическое давлош.о в легочной артерии (СДЖ1 км Hg; -диастоличоскоо давление в легочной артерии (ДДЛА), км Hg; -дагшягие ьтшптапт легочной артерии .ДЗЛА), мм; Hg. Минутный обг.ем сердца (МОС, л/мцн) определялся метчдом термодилюции иснол'.пуя гышеукм^шный компьютер. В качестве термоносители исиолмювали охлалд» 'НЫЙ 0. 9% раствор ИаС.1.

Сордочмый (СИ) и ударный (УИ) индексы, среднее системное АД (АДср.), сроднее давлен,..- в легочний артерии (ДЛАср. ), а также общее .'111.-|1И1}*,-ричоскр<? (ОШП) м.оборе легочное сосудистое сопро-тнплски" ргу.стптшкь ытеуютаннда компьютером по обврприпя-тнм йюрмулам.

. - С -

Дзя ощзяча з#зккиност прогогдемой терглия, явциеагов с ХПК гаэстидесяти четырем пациентам проводился повторшй сердечно-легочный пагрувочггай тест; По тякзети недостаточности кровообращения дапые пащтенты распределились следующим образом: 18 •пациентов (28,1%) с ФК 1, 24 патентов (37,6%) о ФК 2 , 18 пациентов (28,1%) с ФК 3 и 4 пациента (6,3%) с ФК 4 недостаточности кровообращения, по НУНА.

Повторный нагрузочный тест проводился по мере устранения явлений декошепсации, улучшения функционального состояния пациентов, что соответствовало равным срокам лечения (длительность наблюдения за пациентами составила от 4-х недель до 12 месяцев). . • '.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном шли псерэ 31ИЕХ (Япония), используя статистическую графцчес1?ую систему БТАТШАРШСБ. Црименялиоь стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по 1фитериа Стьюдеить.

результаты и оЕшдаога.

Псжаттатеш сгофсэргсштрш! у здоровш лиц. Уровень потребления шюлорода па апагребном пороге (АП) у здоровых лиц составил 1427,71207,8 ш/мин шш 18,313,1 кл/мин/га*. АП соответствовал уровню 55,7110,6% . от дозшого максимального потребления таслорода для . данного пола, возраста, роста и массы тела (РгУ02пш) , что согласуется с результатами других исследователей (Алшин И. И., 1330; Уаззёппап К.. вЬ а1., -1990) . Наблюдалась обратная . савкошоом»' АП от возраста (г—0.42, п-84, р<0.02), и . тагщдаи . по:"дз£шалц более. ншейв значения АН "ем мужчины (16,112,7; шАш/КГ П0ТЩ 18,в±2.8 Шш!/кг, р<0.001).

' потребления кислорода (\Шпах) был

яоетигйу? у 18 ш 34 (472) шмюдуе^ эдор^вых лиц и, составил 1024,94422,3^ Шта 'или 24,0±4,3 чд/мин/кг.

Потребление кисюрода на пике нагрузки (ПикУ02) в исследуема группе ООСТМЙЛО 1862,1 ^39б, 6 мл/мин или 23,8*4,2 ьш/мт/кг, что соответствовало уровню /3,9113,7% от РгУ02тах.

- 10 - •

Показатели спироэргоматрии при ХНК. Изучение параметров респираторного газообмена во время теста с воэраотащэй физической нагрузкой на.велоэргометре в группе пациентов с хрони- , ческой недостаточностью кровообращения выявила выоокую зависимость величины анаэробного порога, пикового и максимального потребления кислорода от тяжести недостаточности кровообращения (см. таблицу б), ,

Т а б л и ц а Б Анаэробный порог, таковое и иаксималькое roxpuf тонна кислорода и их процент» величины от PrVQ2nac у здоровых лиц и у пациентов с ХНК.

--—п-■—i-1-—-í-■—г--—i————

| АП f %АП | ШкШ I ШкУОЗ | YOSmax I 2У02пвд |мл/мин/кг| |мл/мин/кг| |мл/мин/кг|

-1- { -h-—|-■—- |- I

Здоровые | I I I I I

' лица |18,3l3,l |56,7Ц0,6123,814,2 173,9113,7124,014,3 |75,1118,2

Пациенты: j t I I I • I

■«1116,711.8 149,8+ 8,4|20,6Í2,7 |61,8lll,7|20,8l2,e |60,6ll2,8 ФК 2|12,4ll,6 |41,2110,2)16,5l2,2 |64,8112,1116,Ii2,6 }Б6,Ш2,В ФК 3|10,ul0,7 |36,3± 7,5(12,411,6 |45,5ill,3|12,Bil,7 J48,8110,1 ФК 4| 7,611,4 |29,0l8,3 | 8,811,8 |34>1 9,0| 9,2ll,3 ¡32,2110,7 _i_i _' • '_,- ,ч_;_i--

Как видно из таблицы Б, АП достоверно уменьшался по мере прогрессирования недостаточности кровообращения (коэффициент корреляции ФК NYI.A с АП г—0.89, п-103, р<0.001). Так, для пациентов с ФК 1,2,3 и 4, уровень потребления кислорода на анаэробном пороге был равен, соответственно, 16,711,8 мл/мин/кг, 12,411,6 мл/мин/кг, 10,010,7 мл/мин/кг V. 7,6il,4 мл/мин/кг.

Уровень потребления кислорода на лике нагрузки тага© достоверно уменьшался по мере увеличены степени недостаточности кровообращения, (коэффициент корреляции Ш NYHA с ПикУОЙ г—0.78,' п-103, р<0.001) и составил 20,6í2,7 мл/мин/кг, 16.Si?,i: мл/мин/кг, 12,4Ц,6 мл/мин/кг и 8,8+1,8 мл/мин/кг для

пациентов с (ГК 1,2,3 и А соответственно. ^^И

Уровень ¡максимального потребления кислорода был удовлетворительно достигнут лишь у 50 ив 112 (45?.) исследуемых пациентов о ХНК, что достоверно не отличается от контрольной группы. Как покавано п таблице 5, аэробная способность достоверно уменьшалось по мере прогрессирования недостаточности кровообращения (коэффициент корреляции ФК NYHA о V02max г—0,87, п-50, р<0.001). Пациенты о Ш 1,2,3 и 4 ХНК по функциональной классификации NYHA достигли уровня максимального потребления кислорода 20,8i2,9 мл/мин/кг, 16,li2,6 мл/мин/кг, 12,5±1,7 мл/мин/кг и 9,2±1,3 мл/мин/кг соответственно.

Одна;со здесь необходимо учитывать, что рассмотрение одной только величины анаэробного порога или аэробной способности недостаточно' для полной характеристики функционального состояния исследуемых. Один и тот т уровень. АЛ у разных обследуемых мо-кет свидетельствовать как о норме, так и о патологии. В ряде случаев толерантность к нагрузке пацшгаов молодого возраста 1-2-го ФК. ХНК выше чем у 60-60-летних здоровых лиц. Процентные величины анаэробного порога, пикового и максимального потребления кислорода у обследуемых пациентов соотносятся с функциональной классификацией NYHA (см. -таблицу 6); однако данные • величины широко'вариировали в каэдом функциональном классе, вероятно ввиду того, что определение функционального класса основано на субъективных симптомах пациентов. Тем не менее, процентные величины АП, пикового и максимального потребления кислорода позволяют более точно количественно характеризовать физическую работоспособность пациентов с XHR по сравнению со здоровыми лицами того зке возрастав пола, роста и- массы тела.

G цель.1 ивучения вовможностк использования обичного нагрузочного теста (без респираторного газового анализа) для оценки выраженности недостаточности кровообращения и предсказывания аэробной способности исследуемых пациентов, проводился корреляционный анализ между функциональным классом недостаточности кровообрадения, АП, ШкУ02 и V02max з одной стороны и -такими рутинными параметрами нагруэочньс тестов, как максимально достигнутая мощность нагрузки, объем выполненной работы, максимально достигнутая ЧСО и АД. Реаультаты проведенных расчетов

^^ . - -12 -лены ^ таблице 6.

Таблиц а 6. .

Коррэляциошгая зависимость иаксимапыю достигнутой моадюе-м, 40О, АД и обьема выгздшенной работы от Ф1С11УНД, АП, Ша;У02 и У02вах у пацианзш с ХНК.

1 ...... 1 | ПОКАЗАТЕЛЬ 1 1 ■] ' г ФК 1 1 АЛ -т- 1 I БикУ02 г- 1 ( 1 У02ггах | 1

1 ' . 1 |Макс. мощность! Г } -0.75** 1 1 1 0.76** 1 1 1 0.83** 1 1 » I 0.84** |

1 1 |0бьем работы | 1 1 -0.66а* 1 1 1 0.55** 1 ( 1 0.72** 1 1 1 1 0.63** | 1

1 .1 | Макс. ЧСС | -0.34** • 1 1 > 0.36** I 1 1 0. 41А* 1 1 1 0.49** 1 «

1 I | Макс. АД | 1 1 -0.32* 1 1 1 0.28* 1 1 а зо* ( 1 1 1 0.27 |

..":* - р<0.05 ** - р<0.€01

Как видно га таблицы, максимально достигнутая моазюсть нагрузки и обьеы выполненной работы показывают себя как параметры, достоверно зависящие от ® издоетагочпзсти кровообращения (г—0.75, п-юз, р<0.001 Для максимальной ыогщости r--D.es, п-103, р<0.001 для объема выполиэнной работы). Спи'ш проявляет высокую достоверную взаимосвязь с АЛ и У02пая (сы. таблиц? '8).

В то же время, податели максимально достигнутой ЧСС п /Щ мало зависят оч ФИ ХНК и параметров респираторного газообмена во время нагрузочного теста. Бовшкно ото объясняется тем, что ответы сердечного ритма и артериального давления на физическую нагрузку у больных с ХНК могут бьггь нарушены под действием лекарственной терапии (сердечные гликозиды, бета-адреиоблокаторы) или иа-ва дисфункции вегетативной нервной * истомы и нарушений нейро-гуморальных реакций (Ргапсюэа ¿А. ,1984).

маким образом, из всех к«личестронных спировелс эргометри-ческих параметров анаэробный порог и аэробная способность явля-

■■.■••'.■" - 13 -

ются наиболее точными, наглядными и предпочтительными для объективной количественной оценки функционального состояния и тя- , тоста хронической недостаточности кровообращения.

Состояние пскозатолей центральной тюдшгамйки у пациентов с хролкчеекой шддсхамчиостыо 1фовообрацения и их взаимосвязь с шпщробпым порогом.

Гемодипамичесгахе показатели обследованных больных а зависимости от природы основного заболевания приведены в .таблице У.

Таблица 7. Оостошшэ гемодтшшш в погсоо и гсшдшамичесгскй ответ на ((йокчсекую нагрузку у пациентов о ЯИ в гашсодосгп от харшгао-ра ошсошгаго ааболежапш. '

1-- " ' ' -

I. ПОКАЗАТЕЛЬ . ■

Л1ШП . (п=18)

•ИБС . (п»14

|ЧСО, {п01с0й | 86,1115,7 | 74,8+13,2 | уд./шш |нагрушса 1160,1+20,1 (131,7+28,8 (ййзр., Iпотей I 94,019,1 | 93,0+10,6 | Ш Нз!нагрузга{123,9+17,1 |12б,5И2,5 |дш, .{покой.- { 2,9+2,2 I 2,6+2,1 } мм Н^!нагрузкаГ12,715,1 | 10,114,4 {ДМор., } потай | 20,4+8,5 | 18,419,7 } мм Нг| нагрузка! 39,9+11,9 | 39,5±13,6 1ДЗЛА, | покой | 11,0+5,2 | 11,5+6,8 | мм Нз1 нагрузка] 21,717,7 | 17,7+5,9 ¡СИ, . | покой | 2,'?±6,5 1 2,6±0,4 | л/шшЛЗ| нагрузка! 0,1+1,7 | 6,7+1,7 |УИ, ' /{покой' I 33,918,8 I 35,9110,0 |мл/уд./м21нагрузка! 40,2+11,1 | 44,619,1 |ОПСС, | покой I 15311300 ) 1527+338 | д>ед*см-6 ¡нагрузка! .8251200 | 84И238 |0ЛСС, { покой | 1451113 ' ( 116197 . | д*с*см-5 |нагрузка| 13Э173 | 172И24

81,618,8' 129,2+13,9 91,0+9,9 112,4112,1 4,6+4,0 ,13,2110,2 51,5+20,8 76,4121,4 9,516,6 14,4110,1 2,6+0,5 5,511,4 32,8+6,5 42,6111,8 15611236 6971344 9271172 560+216

Первичное поражение сердечной кшшцы у больных с ДКШ и ИБО сопровождается яиэ1сим ударны?.! индексом . в покое (33,918,8 мл/уд./мин и 36,9110,0 мд/уд/мин, соответственно) , а также малым резервом увеличения ударного -индекса.' во время.' физической нагрузки (УИ на высоте нагрузки - .40,2111,1 мл/уд./мини 44,б±9,1 мл/уд/мин, соответственно). Шддоржание "умеренно сниженного сердечного выброса (Сй-2,7 л/мин/м2 и 2,610,4 л/мин/м2 для пациентов с ДКМП и ИБС, соответственно) у больных ДКМП при этом осуществляется за счет увеличения ЧСС как в покое (86,1±15,7 уд./мин), так и во время физической нагрузки (430 на максимуме нагрузки - 160,1120,1 уд./мин), а'при ИБО только во время нагрузки. Для пациентов с ДКМП.и ИБО 'было также характерно наличие умеренных явлений недостаточности кровообращения как по большому кругу (ОПСС в покое - 15311300 дин*сек*см-5 и 1527+338 дин*сек*см-Ь, соответственно), так и по малому кругу кровообращения (ДЛАср. в покое - 20,418,5 мм рт. ст. и 18,419, 7 мм рт. ст., соответственно). - .'

Для группы пациентов с ПЛГ характерным был высокий исходный уровень давления в легочной артерии (ДЛАср. - 61,5120,8 ш рт. ст.) и неспосйбнооть данного показателя к существенному изменению во- время физической нагрузки (ДЛАср. увеличилось во время нагрузки на 56,4123,4£ и составило 76,4121,и мы рт. ст.). Для сравнения .\'ЛАср. при ДШ1 возрастало почти вдвое, а при ИБС более чем на 100%. При этом ДЗЛА у пациентов с ПЛГ оставалось, в пределах нормальных величин (9,5+6,6 мм рт.ст. в покоен 14,4+10,1 мм рт. ст. на максимуме физической нагрузки), Данная группа характеризовалась также резким увеличением ОЛОО как в покое (927,0+172,1 дин*сек*см-5), так и на высоте физической нагрузки (559,81216,2 дин*сек*см-5). Характерным явилось также снижение сердечного индекса в'покое-до 2,6 л/мин/м2 (УИ до 32,8 мл/уд. /м2), что может быть связало со сдавленней левого желудочка- увеличенным правым и асинхронной работой ыежжелудочковой перегородки (Мареев ЕЕ 1990). •

-Для научения взаимосвязи между показателями центральной гемодинамики и анаэробным , порогом -был проведен регрессионно- корреляцинный анализ между АП и покавателями центральной ге-

. • ' - 16 -модинамики в покое и при физической нагрузке (таблица 8).

Таблица 8.

Корроляцишшая взаююсвязь АЛ и показателей гемодшашки в потаю и га высоте нагрузки у пациентов й ХНК в зависимости от характера, основного заболевшая.

г---1-:-:-Г""""--I—^-:-п

1П0КАЗА- ДКМП ИБС ПЛГ

| ТЕЛЬ 1 . покой |нагрузка покой 1нагрузка 1 покой |нагрузка 1

1 | СИ 0.41 | 0.64** 0.43 1 | 0.85** 0. 42 I | 0. 29 .

1 чсо -0.88 | 0.02 -0.32 | 0.52** -0.24 |-0. 49

1 АДср. 0.38* | 0.28 0.20 | 0.14 0,50 | 0.72**

|ДЛАср. -0.61** 1-0.62* -0. 77** 1-0.65* -0.17 1-0.02

1 ДЗЛА -0. 46* 1-о.сз* -0.65** 1-0.26 -0.35 1-0.59

1 дпп -0.26 1-0.25 -0.34 (-0, 43 -0.2,4' 1-0.19

| УИ 0.46 | 0.61** 0.30 | 0.53 0.45 | 0.39 .

1 ошо -0.42 (-0.61** -0.51 |-0.80** -0.48 1-0. 07

I олсс -0.60* 1-0.69* -0.62* 1-0.75* -0.16 1-0.01 .

I .......;. „ ,1_1_I__I... ■. ■_I-1-1

* - р<0.05 ** - р<0.01

. Как видно из таблицы, показатели сердечной деятельности, измеренные в покое, слабо коррелируют с'анаэробным порогом. Общий функциональный статус пациентов с ХНК вследствие поражения сердечной мышцы при ДКМП или ИБО в основном определяется степенью выраженности преднагрузгаг и состояния гемодинамики малого круга кровообращения. У пациентов о ПЛГ та!сая взаимосвязь вооб-це отсутствовала

Высокая, достовернат корреляционная взаимосвязь сердечного и ударного индексов на высоте физической нагрузки с величиной АП указывает на преобладавшее значение насосной функции сердца в выполнении больших физических нагрузок. Последнее положение в большей степени характерно для пациентов с ДКМП и ИБС и не характерно для патентов с ПЛГ. Значение таких параметров, как

длл, дзлл, и олсс, являться, бпредедяшими костнагрузки для непораженного контрлатераяьного правого желудочка, как и в состоянии покоя, остаются важными факторами функциональной способности пациентов с сердечной аедостагочноетью вследствие ДКЩ и ИБС. В то «е время, для пациентов с ШГ характерна цаиболывак связь АП с . постнагрузкой контрлатерального левого Ьелудачка сердца (достаточная зависимость АП ит АДср. как в покое, так и на высоте физической нагрузки). . .

Интпресныо закономерности были выявлены при сопоставлении АН с показателями центральной гемод.«:ш.жа? у пациентов с ХЕК в зависимости от ее тяжести. Для удобства расчетов всё обследованные пациенты были .разделены-на 2 группы.' В первую групу воа-ли 23 педиента с начальными и умеренными явлениями сердечной недостаточность . (1 и 2-й ФК КУНА). Вторую труппу составили 22 пациента с тяжелой сердечной недостаточностью (3 и 4 ®К: КУНА). Корреляционные коэффициенты сопоставления АН с показателями ге • . модинамики в покое и на высоте физичесий нагрузки в иеследуе-. ыых группах представлены в таблица 9. :

Т а б л и ц а 9.

Корралящкишдя аапкскшсхъ /а! от пдащтхелой цонзфалыюй гешдшшмккн в хюгае и та высоте фгакчсшшй яшфузки. у шдзкщ-тов с различной Еьфакешккгтью ХШ.

1 ■ | ГРУППА ¡ПАЦИЕНТОВ 1 ..... ............ 1 СИ 1 ( 1—г 1 чсо 1 ' 1 .-.....--г.-'" [ ЛДор. 1 ДЛАср. 11 1 —г 1 УИ I Г 1 1 ( ожо

1 ■ 1 1 ¡Умеренная | ХНК 1 (П-23) 1 ..... 1 —- ■ Г" покой | 0.18 1 1 ■ ' 1 . *. 1 : 1-0.37**! 0.38** 1-0.51*. 1 1 I 0.41 I- ( ( -0.54)1

1 нагрузка| 0.38 1 1 1-0.23 1 1 . ) | 0.23 1-0.63* 1 1 1. 1 I 0.42 -0.45

1 | Тяжелая 1 • ХНК | (п-22) 1 1 покой | 0. 04 ■ 1 1 ■ 1-0.16 1 1 ■ 1 | 0.32* I 0.13 1 | I { I 0.08 | 0.08

нагрузка) 0.20 ( 1 | 0.28 | 1 1 | 0.66^| 0.01 1 1 1 1 I 0.19 | 1 1 -0.23

* - р<0.05 ** Г р<0.01

Как видно из таблицы,- у пациентов с умеренными явлениями недостаточности кровообращения наблюдалась достоверная корреляционная взаимосвязь АП с такими показателями гемодинамики ь покое и на высотб физической нагрузки, как ДЛЛср. и ОЛСС, а тага© зависимость АП от ударного индекса. В группе пациентов с тяжелой срдечной недостаточностью отсутствовала корреляционная взаимосвязь АП о основными параметрами центральной гемодинамики как в покое, так и на высоте физической нагрузки.

Достаточная взаимосвязь АП с показателями' центральной гемодинамики в покое и, в особенности, на высоте физической нагрузки в группе больных с начальными и умеренными явлениями недостаточности кровообращения у|сазывает на преобладающее значение центральных механизмов в определении функциональной способности пациентов.

Утрата кореляционой зависимости АП от показателей центральной гемодинамики у пациентов с тяжело* сердечной недостаточностью указывает на включе-че, помимо центральных механизмов, дополнительных факторов, ответственных за толерантность к физической нагрузке пациентов. Такими факторами могут явиться нарушения периферического кровообращения, а также органические изменения скелетных мышц, наблждаюциеся на поздних стадиях ¡¡е-. достаточности кровообращения ( ^еИэ !?, еЬ а1., 1974, 1988; Роо1е-Шзог1 Р. А. еЬ а1. , 1988; 0гех1ег Н. еЬ а1., 1988), "О является предметом дополнительных исследований.

Важное значение уделяется возможности ислояьзовшош результатов попторных сердеэдю--легочных нагрузочных ' стоп для оценки естеставгаазго течения ваболеншшя к результатов проводниц* терапевтических вмешательств у тацненхоп с ХЗЛС (Млдагг ..да К. еЬ а1. , 1606, 1990; АпсЗогевоп В. et а1., 1991; Ват к 5. е1 а1., 1992).

Улучшение функционального состояния изучаемой группы пациентов с XIК на фоне проводимой терапии традиционными средствами сопровогкдалось достоверным увеличением величины анаэробного порога, пикового и максимального' потребления кислорода. В таблице 10 представлена.динамика функционального класса а такле; показателей респираторного нагрузочного гааообме,-а на Фоне терапии у

пациентов с различной тякестью хронической недостаточностью

кровообращения. ■•'•..

Т а б л и ц а 10.

. Дадшадаа ФК, ал, пикто2 и VQ2max на фоно ïeparoai у пациентов с различной виражетшостыо ХНК.

-:- --,--1--I---Г1--Т-:-

ПОКАЗАТЕЛЬ | ФК 1 | ФК 2 ( ФК 3 | ФК 4 | ВСЕ

! (п-18)| ( п-24) | ( п—18) | (п-4) | БОЛЬНЫЕ

—-1--Н---4—-1--h--h-

ФК | исход | 1,0 | 2,0 | 3,0 ( 4,0 |.'2,2*1,0 |терапия| 1,0 I 1,5±0,7| 2,3+0,7| 3,0+0,0| 1,610,8 АП | исход 116,7+1. 3!12,4±1,6|10,0+0',7! 7,6И, 4 ¡12,413,4 мл/ыинЛсг ¡терапия ¡18,3+2,1 ¡14,212,6 ¡12,112,3|10,7+1,9 |14,6l3,b ÏIkkV02 | исход ¡20,6-12,7116,5+2,2112,4±1, 61 8,8ll,8 ¡15,5±4,5 мд/мин/кг!терапий124,2+4,1118,7±3,5115,3+3,2 ¡14,2±3,4¡19,1±5,1 V02mx | исход ¡20,8+2,9|16,ll2,6)12,511,71 9,211,3(16,014.7 мл/мин/гаг ¡.терапия 123,6+2,6117. 2l3,1115,OlÖ,6113,8+4,1119,315,9

___I_1_I_1_I__I _

, Как вид;г из таблицы, по мере улучшения функционального класса недостаточности кровообращения на фоне проводимой терапии происходит улучшение показателей респираторного газообмена. Та!«, улучшение ' функционального класса в целом по группе на О.-З.Ш.б сопровождается приростом величины АП на 16,3125,2%, величии" ШкУОЗ на 18,6123,?% и величины У02тах на 21,3127,1%. Подобная динамика параметров респираторного нагрузочного газообмена отмечалась у пациентов как с канальными, так. и с выра-шшыми стадиями ХНК вне завис :мости от. ее этиологии. Степень прироста показателей респираторного газообмена достоверно высоко коррелировал с величиной' изменения ФК на „фоне ..терапии (г-0. 70, • п <62, р<0,001 для АГ1, г-0.55, п-62, р<0.001 для пико-ього и г 0.48,' п-18, р<0.05 для максимального потребления кислорода). . . : ; ;• . ■•■' ' : • Нагрузочный тест с респираторным газовым анализом особенно

полевен-.в оценке . эффективности новых терапевтических средств или методов. Клинические классификации, отражающие симптоматический статус пациентов, достаточно субъективно отражают эффективность того или иного метода лечения в большой группе пациентов. Не всегда изменения со стороны функциональных показателей при использовании нагрузочных тестов сопровождаются изменениями со стороны функционального класа пациентов (Fraroiosa J. А. , 1979; Engler R. ot al., 1982). Использование инвазивных методик для мониторирования эффективности проводимых лечебны?: мероприятий по этическим мотивам не всегда .оправдано. Данные ,, ограничения . не распространяются на пробу с физической нагрузкой с анализом показателей респираторного газообмена. Хотя в странах бывшего . СССР дате назначение тестов с "физической нагрузкой больным с ХНК вызывало возражения; Это, безусловно ' неверно, т. к. главным является выбор правильного протокола исследования и объективных !сритериев прекращения- нагрузок. Это же подтвердилось в накем исследовании. Мы практически не имели осложнений при проведении нагрузочных проб (исключение составило развитие пароксизма желудочковой тахикардии в 1 случае) и не имели отказов от больных. Тест является безопасным, удобным и легковоспроизводимым для большинства пациентов, чао подтверждено и другими исследователями (Matsumura . N. et al., 1883; Weber K.J. et al., 1982, 1986; Sumonton С. A. et al. , 1988; Pina I.L. .Karalis D. G., 1990).

Вышесказанное позволяет заключить, что нагрузочный тест с респираторным газовым анализом и неинвазивной регистрацией таких объективных показателей, гак анаэробный порог и аэробная .способность, достаточно точно отражает функциональное состояние пациентов с сердечной недостаточностью и может быть рекомендован Для объективной количественной оценки естественного течения габолевания, а такте мониторирования ■ эффективности проводимых терапевтических мероприятий. .

ВЫВОДЫ ]

■

1. Анаэробный порог и аэробная способность являются высокочувствительными объективными показателями • функционального состояния пациентов с ХНК. Определение анаэробного порога и аэробной способности во время теста с возрастающей физической нагрузкой может быть использовано для объективной оценки сердечного резерва, функционального состояния и тяжести сердечной недостаточности у пациентов с ХНК.

2. Анаэробный порог и аэробная способность „оотоверно уменьшают^ . по мере прогрессирования тяжести недостаточности кровообращения и каждому функциональному, классу соответствуют свои величины анаэробного порога и аэробной способности.

3. Снижение анаэробного порога и аэробной способности у пацизнтов с заболеваниями сердца может выступать в качестве "маркера" ранних стадий сердечной недостаточности при отсутствии других признаков недостаточности кровообращения.

4. основными гемодинамическими факторами, ограничивающими анаэробный порог и аэробную способность пациентов с ХНК вследствие -поражения сердечной мышцы при ДКМП или ИБС являются.величины сердечного и ударного индексов, а тиаоэ общего легочного и общего периферического сосудистого/сопротивления.

5. При прогрессировании ХНК взаимосвязь показателей цент- ' ральной гемодинамики с анаэробным порогом ослабевает, что позволяет предположить возрастающую роль периферических растройств

в ограничении переносимости физических нагрузок.. "

6. Функциональное состояние пациентов с ПЛГ преимущественно определяется степенью легочной гипертензии и обгого легочного сосудистого сопротивления и в меньшей степени характеристиками левого желудочка и системной гемодинамики, что -подтверждает преимущественно циркуляторный характер недостаточности ).ро-

- 21 -

воображения при данном заболевании.

7. Проведение нагрузочного теста с анализом респираторного газообмена и регистрацией анаэробного порога и аэробной способности обеспечивает возможность объективной количественной индивидуальной оценки эффективности терапии пациентов гак е начальными, так и с выражшшыми стадиями ХИК.

ПРЛКТЙЧЕСШ РШТОМЕГЩАЦИИ

■1. Для объективизации состояния больных с сердечной недостаточностью целесообразно.примени ь методики определения анаэробного порога и (при возмоиности) аэробной способности, которые, наряду с 1шншч5ской и гемодинамичской характеристиками наиболее полно отражают Функциональное состояние пациентов с недостаточностью кровообращения и"особошк. важны в характеристике раншк стадий ХШ.

2. Дчя определения тялвсти сердечной недостаточности; сердечного рё-эрна и функциональной способности пациентов с ХНК вследствие ДКШ.или ИБС нецелесообразно проведение нагрузочного теста с шшаэшш контролем за показателями гемодинамики; дос- ■ таточпо лишь проведение ».ештазквного нагрузочного теста с определение:/, анаэробного порога, который высоко и достоверно кор-рел"рует с основными погазатедпми центральной гемодинамики как а покор, так'и .на шооте физической нагрузки.

3. Для точной количественной оуенки тяжести заболевания и фушецногплыгого состояния пациентов с первичной легочной гипер-тензиэй рекомзндуется проведение инваоииюго нагрузочного тоета с шшизом респираторного газообмена..

4. Нагрузочный тест с респираторным газовым анализом и регистрацией анаэробного порога и аэробной способности целесообразно попользовать для обьестивиой количественной сценки естественного течениязаболевши, а тагаке для оцен'-и эффективности проводимых терапевтических мероприятий у пациентов с хронической нег/эстаточпсстыо кровообращения.

СПИСОК РАВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИЙ

■1. Оценка тяжести, недостаточности кровообращения нагрузочным тестом с респираторным газовым анализом. RE Флоря, ЕЕ.Ай- ' даргалиева, В. Е, Снницын, Ф.Т. Агеев, В. КХ Мареев. 7/ В кн.: Вопросы кардиологии. Том II. Тезисы докладов I съезда кардиологов Йпахстана. - Алма-Ата - 1991. - С. 63. •

2. оценка толерантности к. физической нагрузке • при хронической. недостаточности кровообращения. Е Е. Айдаргалиева,

B. Г. 'Моря, А. А. Ачилов, R Е. Синицын, Ф. Т. АГеев, В. Ю. Мареев, Ю. Е Беденков. //' В кн.: Вопросы кардиологии. Том II. Тезисы докладов I сьееча кардиологов Казахстана. - Алма-Ата 1991.-

C. 48. '

З; Анаэробный порог у пациентов с хронической, недостаточностью кровообращения. В. Г. &лоря, Е Е. Айдаргалиева, . В. Е. Оинь-цып, ,Ф. т. Агеев, Б. ¡0. Мареев, Ю. Е Ееленков. // Кардиология. -■2992. - N. 5.' "'■-.'.

4. Г^модинамическке механизмы определяющие аэробную способность пациентов с первичной легочной гипертензией. Е10. Маре-<•??;, В. Г, ФлОрп, С. А. Шевлпгин, Е Е. Айдаргалиева,: В. Е. Сиинцын, К. Е. Чазова, 10. Е Беленков). // В кн.: Второй международный симпозиум "Легочные артериальные гипертензии". Тезисы докладов. -Еиикегс. - 1992. '

D. Anaerobic Threshold and . Peak Oxygen Uptake During Treatment • of Congestive Heart Failure. V. Florya, N. Aydarcrali va, A. Aohlov, F. Ageev, V. Sinitsin, V.Mareyev, Yu. Bi' onKov. // Journal of Ambulatory. Monitoring : Abstract of. tho 5th International Congress on Arrtoulatory Monitoring, ' may 13-15, 1992, St. Louis, Missouri, U.S.A.

6. Use of Stress Tests иг Quantification of Therapy in Patients with Congestive Heart Failure.' / N. '-■ Aydargalievat V. Florya, A. Achlov, F. Ageev, V. Sinitsin, V. Mareyov, Yu. B-j'lenkov. // Journal of Ambulatory Monitoring : Abstract of the 5th International Congress on Ambulatory Monitoring, may 13-16,.1992, St. Louis, Missouri, U.S.A.

- S3 -

7. Monitoring of CHF Therapy Efficacy with the Help of ipiroergomstry and Venous Occlusive piethismography. . / A, Achlov, N. Aydargalieva, V. Florya, F. Ageev, V. Simtsin, A. Rogoza, V. Mareyev. // Journal of Ambulatory Monitoring : Abstract of the 5th International Congress ' on Arnbulately Monitoring, my 13-15, 1992, St. Louis, Missouri, U.S.A.

4

Подписано к печати 2.06.92 г. Тираж 100, зак. 444 Типография МО РФ