Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возможности диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники

На правах рукописи

ПЕШЕВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ поликлиники

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

22 АПР 2015

Москва-2015

005567748

005567748

Работа выполнена на кафедре профилактической и неотложной кардиологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Полтавская Мария Георгиевна.

Официальные оппоненты:

Барт Борис Яковлевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Хадзегова Алла Блаловна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической функциональной диагностики ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации. ^ ^

Защита диссертации состоится «09» 2015 года в « » часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова: www.mma.ru.

Автореферат разослан « О сУ» ^-/^-¿¿А^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Важнейшая роль в своевременной диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) — состояния с неблагоприятным прогнозом, -принадлежит первичному звену здравоохранения. Пациенты со стабильной сердечной недостаточностью в большинстве случаев наблюдаются именно в амбулаторных условиях [McMurray J.J., 2012; O'Connell J.В., 1994]. В нашей стране распространенность подтвержденной ХСН среди пациентов поликлиник достигает 11,7% [Штегман O.A., 2013 г.].

Для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие характерных симптомов и жалоб, а также объективных доказательств того, что они связаны с повреждением сердца. Если при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) диагноз не вызывает затруднений, то при ФВ >50% алгоритм диагностики сердечной недостаточности включает эхокардиографию (ЭхоКГ) с тканевой допплеровской визуализацией и исследование мозгового натрийуретического пептида (МНУП) [Paulus W.J., 2007], что в условиях поликлиники в г. Москва в настоящее время невыполнимо. В качестве «мягких» критериев диагноза используются симптомы и жалобы (главным образом, одышка) в сочетании с любой сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, однако наиболее распространенные симптомы малоспецифичны и встречаются при других заболеваниях, что не исключает гипердиагностику ХСН [Fonseca С., 2004]. Еще в исследованиях 90-х годов было показано, насколько неточен диагноз, основанный на симптомах, в первую очередь у женщин, пожилых пациентов и больных с избыточным весом [Remes J., 1991; Wheeldon М.М., 1993].

Наряду со сложностями диагностики, существует проблема недостаточно оптимального лечения ХСН на амбулаторном этапе. Согласно наблюдательным исследованиям [ЭПОХА-О-ХСН, 2003, SHAPE, 2003, IMPROVE-HF, 2012] немалая часть больных, которые наблюдаются у врачей общей практики, не

получает адекватного лечения. Один из основных критериев качества лечения ХСН — назначение жизненно необходимых групп препаратов, в первую очередь бета-адреноблокаторов ф-АБ) и блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время частота их применения существенно возросла, однако нередко не достигаются оптимальные дозы препаратов и целевая частота сердечных сокращений (ЧСС), что негативно отражается на прогнозе [\Vikstrand I. й а1, 2002; Когнат М.А. е1 а1, 2009; ОаЬЫгот и. е1 а1, 2009]. Даже в тех случаях, когда приводятся «объективные» причины недолечивания, обычно связанные с сопутствующей патологией или побочными явлениями, эти причины не могут в полной мере объяснить значительные расхождения в частоте назначения и дозах основных препаратов между рандомизированными клиническими исследованиями и повседневной практикой.

Цель исследования: изучить возможности дифференциальной диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники.

Задачи исследования

1. Установить распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов, обратившихся к кардиологу поликлиники с подозрением на хроническую сердечную недостаточность.

2. Изучить возможности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники.

3. Определить клинико-демографические характеристики амбулаторных больных с подтвержденным диагнозом хронической сердечной недостаточности.

4. Оценить возможность назначения оптимального лечения хронической сердечной недостаточности, основанного на современных рекомендациях, в амбулаторных условиях.

Научная новизна

Впервые в ходе проспективного исследования проанализированы причины хронической одышки у амбулаторных больных кардиологического профиля, их различия у мужчин и женщин. Выявлена высокая распространенность несердечных этиологических факторов.

Продемонстрированы возможности и ограничения дифференциальной диагностики ХСН в амбулаторных условиях. Исследованы клинико-демографические особенности пациентов с верифицированной ХСН в практике кардиолога городской поликлиники г. Москвы. Продемонстрированы возможности и ограничения подбора оптимального лечения и целевых доз препаратов в соответствии с текущими клиническими рекомендациями у амбулаторных больных с ХСН.

Практическая значимость

Установлено, что у пациентов, обратившихся к кардиологу поликлиники с подозрением на ХСН, в половине случаев выявляются альтернативные причины одышки и других жалоб, в первую очередь - преходящая ишемия миокарда, патология легких, гипотиреоз и ожирение, что указывает на необходимость целенаправленного выявления этих нарушений, особенно у женщин, и дифференцированного подхода к лечению.

Показано, что в большинстве случаев полноценная дифференциальная диагностика ХСН возможна в условиях поликлиники и клинико-диагностического центра, однако отсутствие возможности исследования мозгового натрийуретического пептида и ряд организационных факторов увеличивают сроки и стоимость обследования больных.

Продемонстрировано, что у подавляющего большинства амбулаторных пациентов с ФВЛЖ<45% возможно назначение комбинации основных жизненно необходимых препаратов (блокаторов ренин-ангиотензиновой

системы и бета-адреноблокаторов), причем у половины больных — в дозах не менее 50% от рекомендуемых.

Положения, выносимые на защиту:

1. У амбулаторных пациентов с подозрением на ХСН данный диагноз верифицируется в половине случаев, у остальных больных, главным образом, у женщин - выявляются иные причины жалоб (патология легких и щитовидной железы, ожирение, ишемия миокарда и др.)..

2. Подозрение на ХСН имеет каждый третий пациент из всех обратившихся к кардиологу поликлиники. В подавляющем большинстве случаев верификация диагноза возможна на амбулаторном этапе, однако ряд факторов, включая невозможность скрининга с помощью определения мозгового натрийуретического пептида, удлиняют и усложняют диагностику.

3. Амбулаторные больные с ХСН в целом соответствуют популяции Европейского регистра EuroHeart Failure Survey по полу, этиологии, среднему функциональному классу и соотношению лиц с низкой и сохраненной ФВЛЖ, но отличаются более молодым возрастом и большей распространенностью артериальной гипертонии.

4. Достижение высоких показателей назначения основных групп препаратов для лечения ХСН, в том числе оптимальных доз нейрогуморальных модуляторов и целевой ЧСС у пациентов с низкой ФВЛЖ, возможно в амбулаторных условиях и не вызывает существенных побочных эффектов. Фактором, наиболее часто затрудняющим подбор оптимальной терапии, является артериальная гипотония.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и Консультативно-диагностической поликлиники №121.

Апробация работы состоялась 28 ноября 2014 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, протокол №9. Диссертация рекомендована к защите. Материалы диссертации представлены на VI (декабрь 2011 г., г. Москва) и XII (декабрь 2012 г., г. Москва) Российских Национальных Конгрессах «Сердечная недостаточность», на симпозиуме молодых ученых в рамках Московского международного форума кардиологов (15 июня 2012 г., г.Москва), симпозиуме «Актуальные проблемы современной кардиологии» в рамках XX Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (15 апреля 2013 г., г. Москва).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно осуществлял скрининг, диагностику, ведение пациентов с подозрением на ХСН. Автор самостоятельно проводил интерпретацию результатов обследования, назначал и корректировал лечение пациентам с верифицированной ХСН. Автор самостоятельно выполнял работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 — «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктам 4, 14 и 15 паспорта кардиологии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 143 источников, из них 25 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Проведено проспективное наблюдательное исследование пациентов, обратившихся в течение года к кардиологу в консультативно-диагностическую поликлинику №121 г.Москвы.

В исследование включали мужчин и женщин старше 18 лет с «мягкими критериями» диагноза ХСН: жалобы на одышку и/или утомляемость длительностью более 1 месяца и сердечно-сосудистая патология в анамнезе.

Критериями исключения являлись: остро возникшая патология сердечнососудистой и дыхательной системы, инфекционные заболевания, тяжелая некардиальная патология.

Подтверждением диагноза ХСН считали наличие:

• ФВЛЖ < 45%,

• Диастолической дисфункции ЛЖ рестриктивного и псевдонормального типа,

• Критериев диагноза ХСН с сохраненной ФВЛЖ Европейского общества кардиологов 2007 г. с учетом показателей тканевой допплерЭхоКГ и МНУП (NT-proBNP>220 пг/мл или BNP>200 пг/мл),

• постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП),

• гемодинамически значимых пороков сердца,

• застоя по малому кругу кровообращения, доказанного рентгенологически.

При отсутствии объективного подтверждения ХСН значимой

альтернативной патологией, оказывающей влияние на возникновение дыхательного дискомфорта и других жалоб, характерных для ХСН, считали:

• хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) при объеме

форсированного выдоха за 1 секунду ОФВ1 <70%;

• гипотиреоз — при тиреотропном гормоне, ТТГ >4.05 мМЕ/л и свободных трийодтиронине, СТЗ <2,6 пмоль/л и/или тироксине, СТ4 <9 пмоль/л; гипертиреоз - при ТТГ<0.17 мМЕ/л, СТЗ>5,8 пмоль/л и СТ4>23 пмоль/л;

• анемию с уровнем гемоглобина <90 г/л;

• ожирение с индексом массы тела >35 кг/м2;

• преходящую ишемию миокарда, выявленную при нагрузочных тестах и имеющую взаимосвязь с одышкой;

• нарушения ритма, имеющие взаимосвязь с одышкой по суточному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру (ХМ ЭКГ).

• психогенные причины, включая гипервентиляционный синдром (ГВС) -при отсутствии других причин одышки, а также по заключению консилиума психиатров.

Этапы дифференциальной диагностики.

На первом этапе в поликлинике оценивались данные анамнеза, объективного исследования, предшествовавших лабораторно-инструментальных методов обследования с выделением больных, уже имеющих объективные критерии диагноза ХСН или значимые альтернативные причины.

На втором этапе пациентам с неясным диагнозом в соответствии с утвержденными стандартами специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности проводили дополнительные обследования в условиях поликлиники и окружного диагностического клинического центра (ДКЦ): электрокардиограмму, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки. Кроме того, оценивалась степень тяжести одышки с использованием шкалы British Medical Research Council, проводился скрининг на ГВС (вопросник Nijmegen), измерялась сатурация крови кислородом. При отсутствии данных за ХСН при первичном осмотре для исключения некардиальных причин дыхательного дискомфорта в поликлинике исследовались также функция внешнего дыхания, гормоны щитовидной железы. В окружном ДКЦ всем пациентам с предполагаемой ХСН проводили ЭхоКГ, а также по показаниям - ХМ ЭКГ и нагрузочные тесты.

Третий этап проходил в специализированном учреждении (клиника кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) и включал более углубленное обследование больных, этиология симптомов которых не была выявлена на предыдущих этапах. Всем пациентам проводилась тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКГ, в ряде случаев - эргоспирометрия, ХМ ЭКГ, однофотонная эмиссионная томография миокарда с нагрузкой, стресс-ЭхоКГ, измерение уровня МНУП (Nt-proBNP), консультация психиатра.

Анализ лечения

Пациентам с верифицированной ХСН кардиологом поликлиники назначалась либо модифицировалась лекарственная терапия в соответствии с текущими рекомендациями. Проводилось динамическое наблюдение в течение 22,7±7,8 месяцев.

Оценивалась частота назначения и достигнутые дозы основных рекомендованных групп препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (APAII), ß-АБ, антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР). При определенных клинических ситуациях пациентам с ХСН также назначали: диуретики, сердечные гликозиды (СГ), статины, оральные антикоагулянты (ОАК), оценивали показания к хирургическим и электрофизиологическим вмешательствам. У пациентов с ФВ<45% стремились к достижению целевой ЧСС<70 уд/мин при синусовом ритме и <80 уд/мин при ФП.

Контролировали тяжесть симптомов, ЧСС, артериальное давление, содержание калия и креатинина в плазме крови через 3, 6 и 12 мес. после коррекции лечения, регистрировали неблагоприятные сердечно-сосудистые события.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка проведена при помощи пакетов программ Microsoft Excel 2009 и SPSS v.20. Данные представлены в формате «среднее

арифметическое ± стандартное отклонение» (М±5). Для оценки значимости различий качественных признаков использовали двухсторонний точный критерий Фишера, связь признаков оценивали с помощью таблиц сопряженности с применением критерия у\ Для сравнения средних значений двух независимых выборок использовали ^критерий Стьюдента, для оценки значимости различий количественных признаков двух связанных выборок -критерий Уилкоксона. Различия и корреляции считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ отбора пациентов За период 12 месяцев (2010-2011 г.г.) к кардиологу поликлиники обратилось 1247 пациентов старше 18 лет. Ход отбора пациентов схематически представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Отбор пациентов

Обследование пациентов проводилось в период 2010-2012 гг. и в конечном итоге было завершено у 185 (49,9%) человек, имеющих подозрение на ХСН. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Показатель N (%)

Число пациентов Из них мужчин женщин 185 69 (37,3) 116(62,7)

Возраст, лет (М+а) у мужчин у женщин 62,7 ± 11,7 59,2 ± 11,6 64,7 ± 11,5

Гипертоническая болезнь 148 (80,0)

ИБС* 86 (46,5)

Постинфарктньгй кардиосклероз 63 (34,0)

Сахарный диабет 46 (24,9)

Одышка 185 (100,0)

Тяжесть одышки 1 балл (по шкале British Medical 2 балла Research Council ) 3 балла 4 балла 57 (30,8) 79 (42,7) 45 (24,3) 4 (2,2)

Утомляемость 181 (97,8)

Отеки нижних конечностей 78 (42,2)

Сердцебиение 150 (81,1)

ИММЛЖ** >149г/м* (м), >122г/м"(ж) 88 (47,6)

Диастолическая дисфункция 1 ст. 130 (70,3)

Индекс массы тела 30-35 кг/м* 87 (47.0)

Примечание: * ншемическая болезнь сердца; * * индекс массы миокарда левого желудочка

Результаты дифференциальной диагностики

У 52,4% больных причины одышки и других жалоб, характерных для ХСН, были выявлены при первичном осмотре. В целом в 90,8% случаев (168 человек) диагноз был установлен на амбулаторном этапе и лишь у 9,2% больных (17 человек) потребовалось дополнительное обследование на базе 1 МГМУ им. И.М.Сеченова. Ход и результаты дифференциального диагноза ХСН представлены на рисунке 2.

ХСН; 50,3%

Рисунок 2. Ход дифференциального диагноза ХСН

В результате обследования в целом диагноз ХСН был поставлен 93 (50,3%) пациентам, у 49,7% имелись иные основные причины жалоб (рис.3).

Ожирение; Анемия; 3,2% 10,3%

Психогенные; 4,3%

Гипотиреоз; 9,2%

ГКМП; 0,5%

Болезни легких; 10,8%

Аритмии; 2,2%^ Ишемия; 9,2%

Кардиальные причины симптомов - 62,2%

Рисунок 3. Этиология симптомов, характерных для ХСН, у обследованных больных

Примечание: ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

У женщин чаще имелась артериальная гипертензия (87,1% УБ 68,1% мужчин, р = 0,002), а у мужчин — ишемическая болезнь сердца, включая постинфарктный кардиосклероз (60,9% ув 37,9% женщин, р = 0,004 и 56,5% ув 20,7% женщин, р<0,0001 соответственно). В результате обследования диагноз ХСН был поставлен 66,7% мужчин и лишь 40,5% женщин (рис.4). У женщин значительно чаще выявлялись альтернативные причины жалоб.

Мужчины

Ожирение

Гипотиреоз: 1,4% Болезни легких: 17,4% Ишемия 8,7%

Ожирение 12,9% Психогенные; 6,9% Гипо-

ХСН; 66.7% тиреоз: 13,8% ГКМП; 0,9%

Женщины

Анемия

ХСН

40,5%

Ишемия легких; Аротмии; " 9>5о/о 6,9% 3.4%

Кардиальные причины симптомов - 75,4% Кардиальиые причины симптомов - 54.3%

Рисунок 4. Этиология симптомов, характерных для ХСН, обследованных мужчин и женщин

Примечание: ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

У 47,6% пациентов диагноз после первичного осмотра был неясен. Дальнейшее обследование в условиях поликлиники и ДКЦ заняло в среднем 101,8±88дней, а число услуг лабораторно-инструментальной диагностики составило 8,03±2,1 на человека. Возможность скрининга на ХСН с использованием МНУП позволила бы существенно уменьшить сроки и стоимость обследования. Его продолжительность также увеличивали: отдаленность окружного ДКЦ, необходимость ездить в другое учреждение и совмещать это с рабочим графиком, ограниченное количество талонов на некоторые исследования. Эти же причины способствовали выбыванию из исследования более трети больных (134 человека, 36,1%), имевших «мягкие» критерии ХСН (отказ от дальнейшего обследования, неявка на повторные визиты).

Характеристика пациентов с верифицированной ХСН

Диагноз ХСН был подтвержден у 93 пациентов (46 мужчин и 47 женщин). Характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика пациентов с ХСН__

Показатель* ХСН, XCII с ХСН с

ФВ > 45%, ФВ < 45%,

п (%) п (%) п (%)

Всего 93 (100,0) 52 (55,9) 41 (44,1) .

Возраст, лет (М±<т) 64,8 ±10,6 67,8±9,9 60,7±10,5 0,001

Мужчины, 46 (49,5) 18(34,6) 28 (68,3) 0,01

Возраст, лет (М±ст) 59,6±9,3 64,3±10,6 56,6±8,6

Женщины, 47 (50,5) 34 (65,4) 13 (31,7) 0,9

Возраст, лет (М±о) 69,7±8,6 69,7±8,9 69,5±8,3

Ср. длительность XCII до 20,2± 19,9 22,8 ± 20,9 16,4 ± 17,6 0,1

посещения кардиолога (мес.)

Артериальная гипертеизмя 69 (74,2) 45 (86,5) 24 (58.5) 0,004

Пшемическая болезнь сердца 58 (62,4) 25(48,1) 33 (80,5) 0,002

Постинфарктный кардиосклероз 46 (49,5) 14 (26,9) 32 (78,0) <0,0001

ФП постоянная/парокспзмальная 37 (39,8) 24 (46,2) 13 (31,7) 0,2

форма

Пороки сердца 19(20,4) 13 (25,0) 6(14,6) 0,3

Дилатацнонная кардмомпопатия 6 (6,5) - 6(14,6) 0,006

Сахарный диабет 30 (32,3) 19 (36,5) 11 (26,8) 0,38

Индекс массы тела >35 кг/м2 19 (20,4) 14 (26,9) 5(12,2) 0,1

Абдоминальное ожирение

Объем талии >94 см (м), >80 см (ж) 69 (74,2) 44 (84,6) 25 (61,0) 0,016

ФК XC1I 1 20 (21,5) 9 (17,3) И (26,8) 0.31

2 44 (47,3) 27 (51,9) 17(41,5) 0,4

3 28(30,1) 15 (28,8) 13 (31,7) 0,8

4 10.1) 1 (1.9) - 1,0

ФК средний (М±с) 2,1±0,7 2,2±0,7 2,0±0,8 0,5

САД при осмотре, мм.рт.ст. (М±а) 128,7±19,9 135,1±22,4 117,0±20,9 <0,0001

ЧСС при осмотре, уд/мип (М±ст) 76,3±11,3 76,2±11,4 76.4±11,2 0,94

СКФ < 59 (по MDRD) 42 (45,2) 21 (40,4) 21 (51,2) 0,4

Примечание: *в сумме - более ¡00% так как у одного больного могло быть несколько заболеваний: * *достоверность различий между пациентами с низкой и сохраненной ФВ ЛЖ. критерий ФК - функционапьный кчасс: САД — систолическое артериальное давление: СКФ - скорость клубочковои фильтрации.

Из объективных критериев ХСН, позволяющих поставить диагноз, преобладали признаки застойных явлений в малом круге кровообращения - у 60 (64,5%), а также систолическая дисфункция — у 41 пациента (44,1%).

Женщины с ХСН были старше мужчин (69,7±8,6 уб 59,6±9,3 лет, р<0,0001), имели более длительный анамнез ХСН (25,4±23,1 Ув 14,5 ± 13,7 мес., р=0,007) и более высокий средний функциональный класс (ФК) ХСН ИУНА (2,3±0,8 Ув 1,9±0,6). У мужчин чаще встречалась ХСН с низкой ФВ ЛЖ (60,9% уб 27,7% женщин, р=0,002).

Анализ проводимой терапии у пациентов с ХСН

На момент визита к кардиологу лечение получали 83 пациента (89%), кардиологом назначено лечение всем пациентам. Частота назначения различных групп препаратов до и после коррекции терапии представлена на рис. 5.

юо% 90% 80% -70% 60% -50% 40% -30% 20% -10% -

0%

91%

□ До коррекции лечения а После коррекции лечения

68%

27%

76%

67%

19%

Е

43°/,

9%

иАПФ/АРАИ р-АБ Спиронолактон СГ Диуретики ОАК Аспирин Статины Ивабрадин (р=0.002) (р=0,04) (р=0,001) (н/д) (р-=0,0001) (н/д) (н/д) (р=0,02) (р=0,035)

Рисунок 5. Лечение амбулаторных пациентов с ХСН (п = 93)

Примечание: р - достоверность различии в терапии до и после коррекции, критерий / •

У пациентов с ФВ >45% показаниями к назначению АМКР считали постинфарктный кардиосклероз.

Лечение пациентов с низкой ФВ ЛЖ

У амбулаторных пациентов с низкой ФВЛЖ удалось повысить частоту назначения и дозы основных групп препаратов (рис.6). Частота достижения целевых доз нейрогуморальных модуляторов и их комбинаций, а также целевой ЧСС представлены на рисунках 7 и 8.

110% 100% 90% -80% 70% 60% -50% -40% -30% 20% 10% -

98% 98%

□ До коррекции лечения Ш После коррекции лечения

П.

иАПФ/АРАИ р-АБ* АМКР (р=0,2) (р=0,014) (р=0,005)

СГ <р=0,8)

Диуретики (Р=0,5)

ОАК Аспирин Статины (Р=0,6) (р=0,8) (р=0.2)

Ивабрадин (р=0,06)

Рисунок 6. Лечение пациентов с ФВ < 45% (п = 41)

Примечание: р - достоверность различий в терапии до и после коррекции, критерий у?; *рекомендованные /3-АБ (четвертый пересмотр ОССН)

О До коррекции лечения О После коррекции лечения

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% -20% 10% 0%

иАПФ/АРА П

р<0,005 68%

51% 51%

19,5°/

Бета-блокаторы р<0,01 68% 54%

44%

р<0,000 44%

£50% дозы Целевая ЧСС

100% дозы >50% дозы 100% дозы

Рисунок 7. Частота (%) достижения целевых доз иАПФ/АРА II, р-АБ и целевой ЧСС у больных с низкой ФВ ЛЖ (и=41)

Примечание: р - достоверность различий в терапии до и после коррекции, критерий /.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

р<0,01 71%

р<0,0001 88%

41%

П До коррекции лечения ЕЭ После коррекции лечения

р<0,0001

р<0,005

49%

р<0,005

51%

5%

17% 19%

иАПФ/АРА II иАПФ/АРА II иАПФ/АРА II иАПФ/АРА II иАПФ/АРА II >50%

+Р-АБ +Р-АБ+АМКР целевая доза+ >50% дозы дозы+ |}-АБ+

(5-АБ+АМКР+ +Р-АБ+АМКР+ целевая ЧСС

чепеияя ЧСС иегтеняя ЧСС

Рисунок 8. Частота (%) достижения рекомендованных целей лечения у больных с низкой ФВ ЛЖ (п=41)

Примечание: р— достоверность различии в терапии до и после коррекции, критерий ^

Большинству пациентов с ХСН терапия подбиралась в амбулаторных условиях, лишь 3 были госпитализированы для модификации лечения в условиях стационара.

Ивабрадин был назначен для достижения целевой ЧСС 23% пациентов с синусовым ритмом.

Достижению целевых доз у больных с ФВ<45% препятствовали артериальная гипотония (39%), брадиаритмии (17%), бронхообструкция (12%), гиперкалиемия (5%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (5%) и снижение скорости клубочковой фильтрации (2%).

Вместе с тем, средние показатели систолического артериального давления, уровней калия и креатинина плазмы крови после коррекции лечения оставались в пределах нормы (рис.9).

OAK (на момент начала исследования в 2010 г.- варфарин) были назначены лишь 43,2% из тех, у кого были показания (п=37), у 10,8% - имелись противопоказания (мнестические расстройства и невозможность адекватного контроля показателя международного нормализованного отношения — 2,7%, высокий риск кровотечений - 8,1%), остальные 46,0% больных отказались от приема, несмотря на разъяснения об опасности эмболических осложнений. В дальнейшем, несмотря на появление новых препаратов этой группы, увеличить частоту назначения OAK не удалось.

Немедикаментозное лечение. У 6% пациентов выполнено аортокоронарное шунтирование, у 4% - имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

У 7 пациентов (7,5%) имелись показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ФВ<35% и ФК>11), из них только одному он был имплантирован, 4 отказались, 1 перенес инсульт, 1 не посещал кардиолога.

А. САД Б. ЧСС

В. Калий плазмы крови

5

4,95 4,9 4,85 § 4,8 | 4,75 4,7 4,65 4,6 4,55 -

Г. Креатипин плазмы крови

115 -

1 — исходно;

2 - через 3 месяца;

3 — более 1 года.

—3— хсн

—ХСН с ФВ ЛЖ > 45% - О ХСН с ФВ ЛЖ < 45%

Рисунок 9. Динамика гемодинамических и лабораторных показателей на фоне терапии

Примечание: * достоверные различия между 1 и 3 точками измерений в пределах одной группы с р <0.05, критерий Уилкоксона. САД — систолическое артериальное давление

Всего за период наблюдения неблагоприятные события имелись у 56% больных (у 66% с низкой и 48% с сохраненной ФВ ЛЖ, р=0,09) (табл. 3). Смертность от всех причин составила 10% (в равной степени как в группе с сохраненной, так и низкой ФВ ЛЖ). Умерли 4 пациента с ХСН с ФВ менее 35% и 5 пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (4 - с тяжелыми пороками сердца, 1 - по неизвестной причине).

4.9 4,98*

Таблица 3,

Неблагоприятные события у пациентов с ХСН за время наблюдения

Неблагоприятные события ХСН (п=93) ХСН-СФВ (п=52) ХСН с низкой ФВ (п=41)

Госпитализация в евши с ХСН, и (%) 35 (37,6) 18 (34,6) 17(41,5)

Инфаркт миокарда 6 (6,5) 2 (3.8) 4 (9,8)

Инсульт, п (%) 2 (2,2) - 2 (4.9)

Смертность от всех причин, Ii (%) 9 (9,7) 5 (9,6) 4 (9,8)

Всего пациентов с неблагоприятными событиями, п (%) 52 (56,0) 25 (48.0) 27 (66,0)

У выживших пациентов после коррекции терапии отмечалось улучшение состояния, что выразилось в достоверном снижении ФК ХСН в основном за счет перехода из III и IV в II ФК (рис. 10).

%

больных

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% -0%

63%

□ До лечения И После лечения

52%

24% 24%

33%

13%

1%

ФК I (н/д) ФК II (н/д) ФКШ ФК IV (н/д)

(р < 0,005)

Рисунок 10. Динамика функционального класса ХСН после коррекции лечения выживших пациентов (N=84)

Примечание: р - достоверность различий в распределении ФК ХСН до и после коррекции лечения, критерийх2.

Ограничения исследования. В исследование включались лишь пациенты, явившиеся в поликлинику, поэтому наиболее тяжелые больные, ограниченные в подвижности, могли остаться за его пределами. Это могло обусловить относительно небольшую в среднем степень тяжести ХСН и отразиться на результатах.

выводы

1. «Мягкие» критерии диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) имели 29,8% пациентов от всего годичного приема кардиолога поликлиники. В результате обследования диагноз ХСН подтвержден в 50,3% случаев. У остальных пациентов, в том числе у 33,3% мужчин и 59,5% женщин, выявлены альтернативные причины жалоб: ХОБЛ (10,8%), гипотиреоз (9,2%), преходящая ишемия миокарда (9,2%), ожирение (10,3%), психогенные причины (4,3%), анемия (3,2%), аритмии (2,2%).

2. В 90,8% случаев дифференциальный диагноз ХСН завершен в условиях поликлиники и окружного диагностического клинического центра, и лишь 9,2% больных потребовалось дополнительное обследование в специализированном кардиологическом учреждении. Отсутствие возможности исследования мозгового натрийуретического пептида для скрининга, территориальная отдаленность и ожидание исследований в окружном клиническом центре способствовали увеличению сроков (в среднем до 101,8±88дней) и стоимости обследования (8,03±2,1 услуг диагностики на человека), а также выбыванию из исследования 36,1% пациентов с подозрением на ХСН.

3. Пациенты с верифицированной ХСН соответствовали по полу (равное число мужчин и женщин), этиологии, среднему функциональному классу NYHA (2,1±0,7) и доле лиц с низкой фракцией выброса левого желудочка (44,1%) контингенту европейского регистра EuroHeart Failure survey, но отличались более молодым возрастом (64,8±10,6лет) и более высокой распространенностью артериальной гипертонии (74,2%), аналогично пациентам российского регистра ЭПОХА-О-ХСН.

4. Ингибиторы АПФ либо антагонисты рецепторов к ангиотензину II назначены 95%, рекомендованные p-адреноблокаторы — 91%, спиронолактон — 71%, диуретики - 90%, дигоксин - 27%, статины - 61% пациентов с ХСН. При ХСН с низкой ФВ ЛЖ целевые дозы иАПФ/АРАП и Р-адреноблокаторов

достигнуты соответственно в 51% и 44%, не менее 50% от целевых доз - в 68%, целевая ЧСС - в 83% случаев, что потребовало добавления ивабрадина у 23% больных с синусовым ритмом. Осталось недостаточным применение пероральных антикоагулянтов, которые удалось назначить лишь 43,2% пациентов, имевших соответствующие показания.

5. Достижению целевых доз основных рекомендованных препаратов препятствовали артериальная гипотония (39%), брадиаритмии (17%), бронхообструкция (12%), гиперкалиемия (5%), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (5%) и снижение скорости клубочковой фильтрации (2%). В среднем артериальное давление, калий и креатинин плазмы крови оставались в пределах нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с подозрением на ХСН, в первую очередь - у женщин, при отсутствии несомненных объективных критериев этого диагноза, следует рассматривать альтернативные причины одышки и других жалоб: преходящую ишемию миокарда, патологию легких и щитовидной железы, ожирение, гипервентиляционный синдром и другие.

2. Целесообразно внедрение в амбулаторную практику определения уровня натрийуретических пептидов. Это позволило бы упростить и ускорить дифференциальную диагностику ХСН и снизить ее стоимость.

3. У амбулаторных пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ, не получающих жизненно необходимых нейрогуморальных препаратов или получающих в недостаточных дозах, следует настойчиво предпринимать попытки назначения этих препаратов и повышения доз хотя бы до 50% от рекомендованных, поскольку в большинстве случаев это достижимо и не вызывает существенных неблагоприятных эффектов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пешева О.В., Полтавская М.Г., Якубовская Е.В., Гиверц И.Ю., Сыркин A.JT. Дифференциальный диагноз одышки у амбулаторных пациентов, направленных к кардиологу с подозрением на хроническую сердечную недостаточность. // Сборник материалов VI национального конгресса по сердечной недостаточности. - 2011. - С.7-8.

2. Якубовская Е.Е., Полтавская М.Г., Седов В.П., Пешева О. В., Гиверц И.Ю., Сыркин A. JI. Сопоставление эхокардиографических показателей, отражающих систолическую функцию левого желудочка, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий. // Сборник материалов VI национального конгресса по сердечной недостаточности. — 2011. - С.53.

3. Poltavskaya M.G., Jakubovskaya Е.Е., Sedov V.P., Giverts I.U., Pesheva O.V., Syrkin A.L. Correlations between left ventricular longitudinal peak systolic strain and other systolic parameters, functional capacity and brain natriuretic peptide in patients with chronic heart failure. // European Journal of Heart Failure Supplements. - 2012. -Vol. 11 (si).- p.42.

4. Пешева O.B., Полтавская M. Г., Сыркин А. Л., Гиверц И. Ю., Якубовская Е.Е. Дифференциальная диагностика хронической сердечной недостаточности у амбулаторных пациентов. // Специальный выпуск журнала Кардиоваскулярная терапия и профилактика; сборник материалов московского международного форума кардиологов. -2012 - 11. - С. 89-90.

5. Пешева О.В., Полтавская М. Г., Якубовская Е. Е., Гиверц И. Ю., Дикур О.Н., Сыркин А.Л. Возможности оптимальной терапии хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники. // Сборник материалов XII национального конгресса по сердечной недостаточности. — 2012. - С.39-40.

6. Гиверц И.Ю., Полтавская М.Г., Долецкий А.А., Дикур О.Н., Пешева О.В., Якубовская Е.Е., Сыркин А.Л. Нагрузочная осцилляторная вентиляция у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Сборник материалов XII национального конгресса по сердечной недостаточности. — 2012. - С.40.

7. Гиверц И.Ю., Полтавская М.Г., Бранд А.В. Дикур О.Н., Андреев Д.А., Свириденко В.П., Пешева О.В., Седов В.П., Чомахидзе П.Ш., Якубовская Е.Е, Сыркин А.Л. Прогностическая значимость эргоспирометрии у различных категорий пациентов с хронической сердечной недостаточностью. //Кардиология. -2013,- №12,- том 53. - С.33-40.

8. Гиверц И.Ю., Полтавская М.Г., Андреев Д.А., Бранд A.B., Якубовская Е.Е., Дикур О.Н., Долецкий A.A., Пешева О.В., Свириденко В.П., Сыркин A.JI. Прогностическая значимость эргоспирометрии у различных категорий пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне современной терапии. // Сборник материалов XIII национального конгресса по сердечной недостаточности. — 2013. - С.65-66.

9. Дикур О.Н., Полтавская М.Г., Гиверц И.Ю., Долецкий A.A., Пешева О.В., Сыркин A.JL Желудочково-артериальное сопряжение при хронической сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка. // Кардиология и сердечно-сосуднстая хирургия . - 2014.-№ 4,- том 7. - С.59-68.

10. Пешева О.В., Полтавская М.Г., Гиверц И.Ю., Дикур О.Н., Седов В.П., Сыркин A.JI. Проблемы диагностики и эпидемиология хронической сердечной недостаточности. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014.- № 4,- том 7. - С.75-83.

11. Пешева О.В., Полтавская М.Г., Гиверц И.Ю., Дикур О.Н., Сыркин A.JI. Возможности подбора оптимальной терапии хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники. // Клиническая фармакология и терапия.-2014.-23(4).- С.59-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМКР АРАП

антагонисты минералокортикоидных рецепторов антагонисты рецепторов к ангиотензину диагностический клинический центр

гипервентиляционный синдром

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

левый желудочек

мозговой натрийуритеческий пептид оральные антикоагулянты сердечные гликозиды

суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру

хроническая обструктивная болезнь легких

хроническая сердечная недостаточность

фракция выброса

функциональный класс

фибрилляция предсердий

частота сердечных сокращений

эхокардиография

бета-адреноблокаторы

дкц

ГВС

нАПФ

ЛЖ

МНУП

OAK СГ

ХМЭКГ

ХОБЛ

ХСН

ФВ

ФК

ФП

ЧСС

ЭхоКГ

Р-АБ

Подписано в печать 30.03.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 4247-3-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39