Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Диагностика и дифференциальная диагностика одышки легочного и сердечного генеза

На правах рукописи

ПАРАЕВА Ольга Сергеевна

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОДЫШКИ ЛЕГОЧНОГО И СЕРДЕЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2014

005548192

005548192

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Куделя Любовь Михайловна - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней, профессор кафедры

Волков Вениамин Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической практики сестринского дела факультета высшего медсестринского образования, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России

Защита диссертации состоится « » 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 656038, г. Барпаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) и на сайте http://www.agmu.ru Автореферат разослан « » апреля 2014 года.

Мартыненко Татьяна Ивановна

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одышка - клиническое проявление многих тяжелых заболеваний, из которых наиболее часто встречаются бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (XOBJ1) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН); (В. Н. Абросимов, 2007; С. И. Овчаренко, 2012; А.Г. Чучалин, 2009; М. Parshall et al., 2012; P. Laveneziana et al., 2006; В.И. Павленко, 2012; E.A. Смирнова, 2012; А. В. Емельянов, 2007; T.B. Кашинцева, 2012). Одышка является распространенным и изнурительным симптомом у пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в том числе экстренной, как на амбулаторном так и на госпитальном этапах (А.Г. Чучалин, 2010; N. Desbiens et al., 1997; Е. Hammond et al., 1964; К. Kroenke et al., 1990).

Необходимость оценить или измерить диспноэ возникла давно (С.Н. Авдеев, 2004; D. Mahler et al., 1998; P. Simon et al., 1989; С. Fletcher, 1959). Несмотря на впечатляющие достижения медицины, нередко возникают сложности в определении причин хронической одышки. На практике часто имеются случаи, когда тяжесть проявления одышки не соответствует объективным данным легочной или сердечной патологии (К. Wasserman, 1999; I.Weisman, 2002). Невысокая специфичность и полиэтиологичность факторов хронической одышки приводят к трудностям диагностики ее причин и требуют подробного, порой длительного обследования с применением дорогостоящих методик. Разработано множество шкал для количественной и качественной характеристики одышки (С. Fletcher, 1959; G. Borg, 1982; Р. Simon et al., 1989; A. Gift, 1989; D. Mahler et al., 1998).

Качественная характеристика одышки выполняется с помощью изучения словесных характеристик дыхательных ощущений - «языка одышки». Основателями системы вербальных характеристик диспное («Словника одышки») явились Р. М. Simon et al., 1990.

Множество шкал, разработанных для количественной характеристики одышки, не нашли должного отражения ее качественных особенностей при различных заболеваниях (O'Donnell, 2001; М. Parshall et al., 2002, М. Parshall et al., 2012). Сравнительные исследования касались лишь сопоставления отдельных фраз «языка одышки» с отдельными заболеваниями легких (С. Ю. Чикина и Н. В. Трушенко, 2012) и не затрагивали «язык одышки» при сердечно-сосудистых заболеваниях, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования

За последние годы достигнут значительный прогресс и накоплен большой фактический материал по изучению самых разнообразных механизмов одышки. Качественная и количественная характеристики одышки оцениваются в

настоящее время с помощью различных шкал. Однако, несмотря на эти впечатляющие достижения, медицины нередко возникают сложности в определении причин хронической одышки. Немаловажным является то, какими возможными инструментами обладает врач для решения этой задачи.

Для решения этой задачи используется в ряде работ авторов применение различных дискриминативных и эволютивных шкал, а также предпринимаются попытки показать взаимосвязь между отдельными характеристиками/фразами «языка одышки» и ее количественными параметрами (по MRC, шкале Borg, результатам 6-минутного теста, параметрами функции внешнего дыхания, легочной гипертензии). Изучаются частота встречаемости, чувствительность и специфичность отдельных фраз «языка одышки» при отдельных нозологических формах. Так, по данным С. Ю. Чикиной и Н. В. Трушенко, чувствительность и специфичность ощущения «сжатие грудной клетки» для БА составили 86% и 69%, соответственно, а для ХОБЛ - 7% и 64%, соответственно. Другое описание - «я не могу сделать глубокий вдох» - высокоспецифично для ХОБЛ (72%) и менее для БА (61%), но имеет низкую чувствительность для обоих заболеваний (37% и 50%, соответственно). Однако исследования, при котором бы комплексно оценивались характерные паттерны качественных характеристик одышки при различных нозологических формах не проводилось. Не проводилось изучения и сравнения «языка одышки» сердечного генеза

Помимо «Словника одышки» P.M. Simon et al., 1990 достаточно объемного и, порой, трудоемкого для самоанкетирования пожилыми пациентами, отсутствуют другие инструменты для верификации генеза одышки на этапе первичной медицинской помощи.

Все это определяет необходимость выработки дифференцированного подхода к качественной оценке одышки и требует дальнейшего изучения «языка одышки» при различных заболеваниях.

Цель исследования

Оптимизация дифференциальной диагностики одышки путем разработки модели расчета вероятности априорного диагноза на основе модифицированного словника одышки у больных БА, ХОБЛ, ХСН, нелегочного генеза, бронхообструктивными заболеваниями легких.

Задачи исследования

1. Изучить особенности языка одышки у больных БА, ХОБЛ, ХСН, нелегочного генеза, бронхообструктивными заболеваниями легких на основании «Словника одышки» P.M. Simonetal., 1990.

2. Разработать модифицированный словник одышки путем исключения из него фраз и кластеров, одинаково часто встречающихся при БА, ХОБЛ, ХСН,

нелегочного генеза, бронхообструктивных заболеваниях легких двумя методами:

— I метод: с помощью парной дискриминации 4 когорт с использованием Ъ - критерия Фишера;

- II метод: с помощью одновременной дискриминации 3 когорт с использованием критерия Пирсона^2.

3. Разработать модель расчета вероятности априорного диагноза с использованием полученного модифицированного словника одышки и модифицированной байесовской статистики.

4. Оценить чувствительность и специфичность модели расчета вероятности априорного диагноза у больных БА, ХОБЛ, ХСН, нелегочного генеза, бронхообструктивными заболеваниями легких.

Научная новизна

Впервые разработаны новые инструменты ранней дифференциальной диагностики одышки - модифицированный словник одышки (МСО) и модель расчета вероятности априорного диагноза (ВАД) у пациентов с одышкой неизвестного легочного или сердечного генеза. Произведена оценка информативности разработанных инструментов у больных, страдающих БА, ХОБЛ, ХСН, нелегочного генеза (далее просто ХСН), бронхообструктивными заболеваниями легких (БОЗЛ). Предложена программа дифференциальной диагностики одышки легочного и сердечного генеза, созданная на основе анализа различий частот встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ, апостериорных показателей дискриминантных прогностических функций и доказана ее информативность на основе сопоставления частоты совпадений априорного и апостериорного диагнозов.

Доказана возможность дифференциальной диагностики одышки у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ, с помощью модели расчета ВАД.

Введены новые понятия - априорный (предварительный) диагноз, апостериорный (заключительный) диагноз, модифицированный словник одышки (МСО) и модель расчета вероятности априорного диагноза (ВАД).

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что доказана ценность «языка одышки» в дифференциальной диагностике одышки легочного или сердечного генеза.

Применительно к проблематике диссертации результативно использованы статистические методы расчета Ъ - критерия Фишера и критерия Пирсона^2, метод многомерного статистического анализа и показатели информативности модели расчета ВАД.

Изложены последовательные действия при дифференциальной диагностике одышки у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ.

Получены новые данные об отличительных особенностях восприятия и вербальных характеристик одышки у больных с различными заболеваниями органов дыхания и ХСН.

Раскрыта функциональность модели расчета ВАД в дифференциальной диагностике одышки у больных с неизвестной легочной или сердечной ее причиной.

Изучены методы, доказывающие значимость различий как отдельных фраз «языка одышки», так и их различных сочетаний у больных БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ.

Проведена модернизация последовательности действий для ранней дифференциальной диагностики одышки у больных БОЗЛ и ХСН.

Значение полученных результатов исследования для практики подтверждается тем, что разработана и апробирована программа дифференциальной диагностики одышки легочного или сердечного происхождения на раннем этапе и предложен новый инструмент для этапа первичной медицинской помощи - МСО.

Определена наибольшая и наименьшая информативность фраз «языка одышки» для дифференциальной диагностики одышки легочного и сердечного генеза.

Создана модель расчета ВАД для ранней дифференциации вероятного генеза одышки - второй инструмент для врача первичного приема. Представлены рекомендации по использованию МСО и модели расчета ВАД для раннего предсказания принадлежности пациента к определенной нозологической форме или классу болезней.

Методология и методы исследования

Проведено когортное, сравнительное, проспективное, нерандомизированное исследование с использованием метода слепого включения на III этапе. Исследование состояло из 3 этапов. В основу работы положены данные анализа словников одышки 482 больных, разделенных на 2 группы. 1 группу составили пациенты с одышкой установленного легочного или сердечного генеза: БА, ХОБЛ, ХСН. 2 группа включала пациентов с одышкой неустановленной легочной или сердечной патологией. 1 группа принимала участие в I и II этапах исследования -в создании МСО и модели расчета ВАД. 2 группа принимала участие в III этапе исследования - изучении чувствительности и специфичности модели расчета ВАД с помощью сопоставления частоты совпадений априорного и апостериорного диагнозов.

В исследовательской работе использованы два сопоставимых математических метода для разработки МСО: метод парной дискриминации для о ределения значимости частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» P.M. Simon et al., 1990 у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ - Z - критерий Фишера и метод одновременной дискриминации среди 3 когорт для определения связи между числом пациентов, употребивших определенную фразу «Словника одышки» P.M. Simon et al., 1990 с диагнозом - критерий Пирсона^2. Применялись метод дискриминантного анализа с расчетом интегральных показателей и расчет характеристик информативности модели расчета ВАД - чувствительности и специфичности.

Положения, выносимые на защиту

1. Возможность наличия отличительных особенностей «языка одышки» у больных БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ.

2. Создание МСО возможно с помощью двух сопоставимых математических методов:

• парного сравнения фраз «Словника одышки» Simon et al., 1990 у больных БА и ХОБЛ, БА и ХСН, ХОБЛ и ХСН, БОЗЛ и ХСН с использованием Z - критерия Фишера;

• одновременного сравнения фраз «Словника одышки» Simon et al., 1990 у 3 когорт больных БА, ХОБЛ, ХСН с использованием критерия Пирсона^2.

3. Возможность разработки модели расчета ВАД на основе МСО с применением байесовской статистики.

4. Модель расчета ВАД может с высокой степенью информативности применяться для первичной дифференциации генеза одышки.

Степень достоверности и апробация результатов

Оценка достоверности результатов исследования базируется на большом объеме и репрезентативности изучаемых когорт больных БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ, логистике программы исследования, состоящей из 3 этапов, определением критериев включения и исключения, применением адекватных статистических методов исследования с определением чувствительности и специфичности метода.

Использована современная методика сбора и обработки информации о «языке одышки» у пациентов с одышкой легочного и сердечного происхождения, два метода современной математической обработки: парный - расчет Z - критерия Фишера и одновременный среди 3 когорт - расчет критерия Пирсона хг . многомерного статистического анализа, расчет показателей информативности модели расчета ВАД.

Основные положения работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на: VII научно-практической пульмонологической конференции «Современные технологии в пульмонологии» (Барнаул, 2007) конференции «Современные технологии в пульмонологии» (Барнаул, 2006) -«Диагностика и дифференциальная диагностика одышки»; межрегиональной конференции Актуальные вопросы респираторной медицины (Барнаул, 2007) -«Дифференциальная диагностика одышки»; 18 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, .2008) - «Язык одышки как метод дифференциации генеза одышки в практике пульмонолога и терапевта»; I Сибирском пульмонологическом форуме «Современные проблемы пульмонологии: достижения и перспективы» (Новосибирск, 2011) - «Язык одышки как метод дифференциальной диагностики болезней органов дыхания и болезней системы кровообращения»; научных сессиях АГМУ «НИИ Пульмонологии» (Барнаул, 2006, 2007,2008,2010, 2012,2013,2014гг.).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 121 странице, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 41 таблицу, иллюстрирована 9 рисунками. Список литературы включает 159 источников, в том числе 102 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование когортное, сравнительное, проспективное, нерандомизированное с использованием метода слепого включения на III этапе. Проведено в 3 этапа (рисунок 1).

Рисунок 1 - Этапы исследования

Представлен анализ «Словников одышки» P.M. Simon et al., 1990 482 больных в возрасте от 18 до 90 лет, разделенных на две группы. Пациенты I группы - 359 больных с известным диагнозом, которые приняли участие в I и II этапах исследования: БА у 134 (37,3%), ХОБЛ у 114 (31,8%), ХСН у 111 (30,9%) пациентов. Больные БА и ХОБЛ объединены в когорту БОЗЛ: 248 (69,1%). Мужчин было 205 (57,1%), женщин - 154 (42,9%). На III этапе включено 123 пациента с неизвестным диагнозом и жалобами на одышку, предположительно легочного или сердечного генеза, составивших II группу. Мужчин было 75 (61,0%), женщин - 48 (39,0%). Последующее комплексное обследование позволило диагностировать среди них Б А у 47 (38,2%), ХОБЛ у 46 (37,4%), ХСН у 30 (24,4%), БОЗЛ - у 93 (75,6%) респондентов.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и нозологическим формам.

Критериями включения в исследование пациентов I группы явились:

- подписание информированного согласия;

- возраст старше 18 лет;

- установленный диагноз БА или ХОБЛ в соответствии с действующими международными и национальными согласительными документами (GINA, GOLD, национальные рекомендации);

- установленный синдром ХСН в соответствии с действующими национальными согласительными документами, клиническими рекомендациями (ВНОК);

- длительность заболевания более 1 года;

- комплаентность пациента;

Основным критерием включения в исследование пациентов II группы явилась одышка, предположительно легочного или сердечного генеза.

Критериями исключения для обеих групп были (для II группы после проведения комплексного обследования):

- наличие беременности;

- наличие двух и более сопутствующих заболеваний;

- наличие у пациента сопутствующей инфекции или заболевания, которое может препятствовать оценке одышки по основному заболеванию (синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, туберкулез, онкологическое заболевание, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, выраженное ожирение, анемия, хроническая почечная недостаточность);

- психические расстройства;

- наличие у пациента алкоголизма или наркомании;

- наличие у пациента другого сопутствующего заболевания легких, кроме БА, ХОБЛ, сопровождающегося одышкой (например, интерстициальные заболевания

легких, легочный фиброз, бронхоэктазы, синдром Чарга-Стросса, аллергический бронхолегочный аспергилез);

— тяжелое обострение или декомпенсация основного заболевания.

На I этапе осуществлено анкетирование пациентов, обратившихся с жалобами на одышку, с помощью «Словника одышки» Р. М. Simon et al., 1990, включавшего 15 различных качественных описаний диспное, объединенных в 8 кластеров. Предлагалось без ограничения времени и числа фраз отметить в анкете фразы, наиболее точно отражающие их ощущения в течение последнего месяца. Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости каждой фразы двумя методами. •

Первый метод сравнения частоты встречаемости фраз при БА и ХОБЛ, БА и ХСН, ХОБЛ и ХСН, БОЗЛ и ХСН с расчетом универсального Z - критерия Фишера. Статистическая значимость различий оценивалась при р < 0,05. Фразы, одинаково часто встречающиеся во всех четырех сравнениях были исключены. Полученный сокращенный МСО состоял из 11 фраз, объединенных в 7 кластеров.

Второй метод одновременного сравнения 3 когорт с расчетом критерия Пирсона X'. В данном исследовании критическое значение Z2 составило 5,99. Полученный МСО состоял из 7 фраз, объединенных в 6 кластеров и соответствовал результатам парного метода сравнения.

На II этапе разработана модель расчета ВАД для определения вероятности нозологической причины одышки с помощью полученного МСО и расчета дискриминантных прогностических функций с применением байесовской статистики.

На III этапе проведена апробация модели расчета ВАД с определением показателей информативности разработанного диагностического метода: чувствительности и специфичности. Включение пациентов происходило последовательно слепым методом. Главным критерием включения явились жалобы на одышку, предположительно легочного или сердечного генеза. Пациентам, обратившимся к пульмонологу, было предложено заполнить МСО. На момент анкетирования диагноз был неизвестен. С помощью модели расчета ВАД определен предварительный генез одышки. Уточнение заключительного диагноза осуществлено в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике БА, ХОБЛ, ХСН. В последующем определены чувствительность и специфичность модели расчета ВАД для БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На I этапе исследования проведен анализ парного сравнения частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» Р. М. Simon et al., 1990 (в дальнейшем «Словника одышки») у больных БА и ХОБЛ, БА и ХСН, ХОБЛ и ХСН, БОЗЛ и ХСН (таблица 1).

Анализ сравнения описания одышки больными БА и ХОБЛ показал, что 134 больных Б А в целом отметили 1005 фраз «Словника одышки» в среднем по 7,5 фраз на 1 пациента, 114 пациентов с ХОБЛ обозначили 787 фраз «Словника одышки», в среднем по 6,9 фраз на 1 больного, 111 пациентов с ХСН выделили 597 фраз «Словника одышки», в среднем по 5,4 фразы на 1 больного, 248 больных БОЗЛ отметили 1792 фразы, в среднем по 7,2 фразы на 1 пациента.

Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» у больных БА и ХОБЛ продемонстрировал, что имеются различия только в одной фразе: больные БА, в отличие от больных ХОБЛ, в 1,5 раза чаще отмечали фразу «мне трудно сделать вдох».

Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» в кластерах частоты дыхания, выдоха, удушья, нехватки воздуха, сжатия, работы/усилия и тяжести продемонстрировал отсутствие различий между исследуемыми когортами.

При сравнительном исследовании частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у больных БА и ХСН было выявлено, что статистически значимо чаще при БА, в отличие от ХСН, встречается 10 фраз: «я ощущаю свое частое дыхание» на 13,8%, «я не могу выдохнуть до конца» на 19,4%, «мне трудно сделать вдох» на 15,3%, «я не могу сделать глубокого вдоха» на 19,5%, «мое дыхание поверхностное» на 14,0%, «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать» на 26,1%, «я чувствую, как я задыхаюсь» на 14,6%, «я чувствую, как мое дыхание останавливается» на 17,2%, «моя грудь стеснена» на 14,3%, «мое дыхание тяжелое» на 43,8%.

Отсутствие различий частоты встречаемости фраз «Словника одышки» между исследуемыми когортами выявлено в кластере нехватки воздуха.

Проведено сравнительное исследование частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у больных ХОБЛ и ХСН, где было выявлено, что статистически значимо чаще при ХОБЛ, в отличие от ХСН, встречаются 4 фразы: «я не могу выдохнуть до конца» на 24,7%, «я не могу сделать глубокого вдоха» на 14,0%, «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать» на 18,6%, «мое дыхание тяжелое» на 22,8%.

Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» в кластерах частоты, удушья, нехватки воздуха, сжатия продемонстрировал отсутствие различий между больными ХОБЛ, ХСН.

Проведено сравнительное исследование частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у больных БОЗЛ и ХСН, где было выявлено, что статистически значимо чаще при БОЗЛ, в отличие от ХСН. встречаются 7 фраз: «я ощущаю свое частое дыхание» на 13,1%, «я не могу выдохнуть до конца» на 21,8%, «я не могу сделать глубокого вдоха» на 17,0%, «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать» на 23,1%, «я чувствую, как мое дыхание

останавливается» на 13,1%, «мое дыхание тяжелое» на 26,5%, «я чувствую свое трудное дыхание» на 13,3%.

Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» больных БОЗЛ и ХСН показал отсутствие различий в кластерах нехватки воздуха, сжатия между исследуемыми когортами.

Следовательно, больные БА при описании одышки чаще обращали внимание на частое дыхание, затруднение выдоха, неглубокое дыхание, необходимость усилия при дыхании, удушье, нехватку воздуха, тяжесть при дыхании. Больные ХОБЛ жаловались на затруднение выдоха, наличие удушья, нехватку воздуха и тяжесть при дыхании. Больные ХСН чаще отмечали нехватку воздуха.

Для многих пациентов с БА неспособность выдохнуть до конца, поверхностное дыхание, увеличение дыхательных усилий, сдавление в груди и тяжелое дыхание - наиболее частые дескрипторы, характеризующие их восприятие одышки. Для пациентов с ХОБЛ наиболее часто одышка - это затруднение выдоха, неглубокое, тяжелое дыхание, работа/усилие, свидетельствующие о снижении инспираторного усилия, как результата выраженной гиперинфляции. Для больных ХСН одышка ассоциирует с нехваткой воздуха, неглубоким дыханием.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ «языка одышки» больных БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ в 4 сравнениях показал, что 11 фраз, объединенных в 7 кластеров демонстрируют статистически значимые различия в частоте употребления при данных заболеваниях, что и легло в основу I варианта МСО. Из «Словника одышки» исключены 4 фразы и 1 кластер, не продемонстрировавшие статистичеси значимые различия частоты встречаемости.

Одновременный анализ частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, с использованием критерия Пирсона продемонстрировал наличие 7 фраз, объединенных в 6 кластеров, частота встречаемости которых статистически достоверно различалась (таблица 2). При этом 8 фраз и 2 кластера «Словника одышки», одинаково часто встречались при данных заболеваниях и были исключены из МСО. II вариант МСО включал 7 фраз, объединенных в 6 кластеров.

Таблица 1 - Сравнение языка одышки у больных БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ методом расчета Ъ - критерия Фишера

Кластеры одышки (Simon et al, 1990); Фразы одышки (Simon et al, 1990); БА (а = 134) ХОБЛ (п = 114) ХСН (п=111) БОЗЛ (п = 248) Pl Р2 Рз Р4

абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. я %

1.Частота Я ощущаю свое частое дыхание 68 50,7 56 49,1 41 36,9 124 50,0 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

2.Выдох Я не йогу выдохнуть до конца 67 50,0 63 55,3 34 30,6 130 52,4 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

3.Неглубокое дыхание Мне трудно сделать вдох 70 52,2 42 36,8 41 36,9 112 45,2 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Я не могу сделать глубокого вдоха 72 53,7 55 48,2 38 34,2 127 51,2 >0,054 <0,05 <0,05 <0,05

Мое дыхание поверхностное 73 54,5 51 44,7 45 40,5 124 50,0 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

4. Работа/ усилие Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать 71 53,0 51 44,7 29 26,1 122 49,2 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Мое дыхание нуждается в более напряженной работе* 46 34,3 44 38,6 36 32,4 90 36,3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

5. Удушье Я чувствую, как я задыхаюсь 75 56,0 57 50,9 45 40,5 132 53,2 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Я чувствую, как мое дыхание останавливается 52 38,8 34 29,8 24 21,6 86 34,7 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

б.Нехватка воздуха Я чувствую, что мне не хватает воздуха* 85 63,4 77 67,5 61 35,0 162 65,3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании* 57 42,5 53 46,5 48 43,2 110 44,4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

7.Сжатие Моя грудь стеснена 59 44,0 36 31,6 33 29,7 95 38,3 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Моя грудь сдавлена* 53 40,0 41 36,0 39 35,1 94 37,9 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

8.Тяжесть Мое дыхание тяжелое 155 62,5 88 65,7 67 58,8 40 36,0 >0,05 <0,05 <0,05 <0,01

Я чувствую свое трудное дыхание 129 52,0 69 51,5 60 52,6 43 38,7 >0,05 >0,05 = 0,05 <0,05

Примечание: р[ - статистическая значимость различий между частотой встречаемости фраз «Словника одышки» у больных БА и ХОБЛ, Рг - статистическая значимость различий между частотой встречаемости фраз «Словника одышки» у больных БА и ХСН, Рз-статистическая значимость различий между частотой встречаемости фраз «Словника одышки» у больных ХОБЛ и ХСН, рд- статистическая значимость различий между частотой встречаемости фраз «Словника одышки» у больных БОЗЛ и ХСН, * - частота встречаемости фразы при БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ статистически недостоверна

Таблица 2 - Сравнение языка одышки у больных БА, ХОБЛ, ХСН методом расчета критерия Пирсона^-2.

Кластеры одышки (Simonetal, 1990) Фразы одышки (Simon et al, 1990) Заболевания х2> 5,99

ХОБЛ (п = 114) БА (п = 134) ХСН (п =111)

абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Частота Я ощущаю свое частое дыхание* 56 49,0 68 51,0 41 37,0 5,33

Выдох Я не могу выдохнуть до конца 63 55,0 67 50,0 34 31,0 15,36

Неглубокое дыхание Мне трудно сделать вдох 42 37,0 70 59,0 41 37,0 16,51

Я не могу сделать глубокого вдоха 55 48,0 72 54,0 38 34,0 9,64

Мое дыхание поверхностное* 51 45,0 73 54,0 45 41,0 5,1

Работа/усилие Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать 51 45,0 71 53,0 29 26,0 18,46

Мое дыхание нуждается в более напряженной работе* 44 39,0 46 34,0 36 32,0 1,0

Удушье Я чувствую, как я задыхаюсь* 57 50,0 75 56,0 46 41,0 5,14

Я чувствую, как мое дыхание останавливается 34 30,0 52 39,0 24 22,0 8,49

Нехватка воздуха Я чувствую, что мне не хватает воздуха* 77 68,0 85 63,0 61 55,0 3,94

Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании* 53 46,0 57 43,0 48 43,0 0,43

Сжатие Моя грудь стеснена 36 32,0 59 44,0 33 30,0 6,62

Моя грудь сдавлена* 41 36,0 53 40,0 39 35,0 0,59

Тяжесть Мое дыхание тяжелое 67 59,0 88 66,0 40 36,0 22,82

Я чувствую свое трудное дыхание* 60 53,0 69 51,0 43 39,0 5,45

Примечание:* - частота встречаемости фразы «Словника одышки» при БА, ХОБЛ, ХСН статистически недостоверна

По результатам методов расчета Ъ - критерия Фишера и критерия Пирсона^2 было дважды продемонстрировано наличие 7 фраз, объединенных в 6 кластеров, частота встречаемости которых статистически достоверно различалась у больных БА, ХОБЛ, ХСН, что позволило провести модификацию «Словника одышки» путем исключения из него 8 фраз и 2 кластеров (таблица 3).

Именно II вариант МСО лег в основу дальнейшего исследования.

Таблица 3 - Модифицированный словник одышки для первичной

дифс >еренциации БА, ХОБЛ, ХСН

Наименование кластера Фразы, характеризующие кластер

I. Выдох 1. Я не могу выдохнуть до конца

И. Неглубокое дыхание 2. Мне трудно сделать вдох, 3. Я не могу сделать глубокого вдоха,

III. Работа/усилие 4. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать

IV. Удушье 5. Я чувствую, как дыхание останавливается

V. Сжатие 6. Моя грудь стеснена

VI. Тяжесть 7. Мое дыхание тяжелое

На П этапе осуществлено построение модели расчета ВАД на основе разработанного МСО и модифицированного байесовского классификатора.

С целью построения прогностической функции рассчитана вероятность наличия нозологической формы (НФ). Были введены условные обозначения: ХОБЛ = НФ,; БА = НФ2; ХСН = НФ3. Предпринята индикация взаимосвязи НФ с фразами МСО: «О» - фраза отсутствует в МСО; «1» - фраза присутствует в МСО. Введено допущение: у каждого вновь обследуемого пациента мы полагаем, что априорная вероятность каждой из трех исследуемых НФ равнозначна и составляет 1/33.

Построение модели ВАД основано на анализе частоты встречаемости, количестве отмеченных фраз и их различных сочетаний с учетом полученных нами данных при известном диагнозе пациента (МСО), которые анализируются методами байесовской статистики и позволяют вычислить вероятность НФ для каждого из пациентов.

Была разработана специальная компьютерная программа модели расчета ВАД и создан рабочий лист электронных таблиц MS Excel. Эта программа позволяет вычислить 3 числа, представляющие собой априорные вероятности 3 возможных диагнозов. Чем больше число, тем более вероятным представляется соответствующий ему диагноз. Для определения принадлежности одышки пациенту с БОЗЛ достаточно суммировать НФЬ НФ2. Если полученное значение

НФ4 окажется больше, чем НФ3, то возможно предполагать наличие у данного пациента БОЗЛ, а не ХСН.

При отсутствии компьютера или разработанной программы расчета ВАД, возможно выполнить расчеты «вручную» по следующей методике.

С целью построения прогностической функции рассчитана вероятность

наличия нозологической формы (НФ) =£..

м

Введены обозначения: БА будет соответствовать , В1; ХОБЛ - 12\ и В2,; ХСН-Х^и В3;, БОЗЛ-1*.

г - цифра, обозначающая диагноз; 1-БА, 2-ХОБЛ, 3-ХСН, В/ -абсолютные постоянные, рассчитанные по данным исследования с применением байесовской статистики, при этом В1= 6,35, В2 = 5,23, В3= 3,69

а) - один из 7 индикаторов (фраз) МСО: - если фраза отсутствует в МСО при данной НФ; а, = 1 - если фраза присутствует в МСО при данной НФ.

Коэффициенты Ла рассчитаны на основании данных «Словников одышки» больных БА, ХОБЛ, ХСН с помощью байесовской статистики, представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Коэффициенты для расчета модели ВАД

Фразы (;!)) Коэффициенты диагноза ( Л^ )

1 1 = БА » 2 = ХОБЛ /3 =ХСН

1. Я не могу выдохнуть до конца 0 0,21 -0,82

2. Мне трудно сделать вдох 0,36 -0,54 -0,54

3. Я не могу сделать глубокого вдоха 0,15 -0,07 -0,65

4. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать 0,12 -0,21 -1,04

5. Я чувствую, как мое дыхание останавливается -0,46 -0,86 -1,29

6. Моя грудь стеснена -0,24 -0,77 -0,86

7. Мое дыхание тяжелое 0,65 0,35 -0,57

В качестве диагноза выбирается тот, у которого число Л, оказалось меньшим. С целью иллюстрации применения модели расчета ВАД, в клинической практике приводим следующий пример. Пациент, страдающий одышкой, предположительно легочного или сердечного генеза, в предложенном МСО отметил следующие фразы: «Я не могу выдохнуть до конца», «мне трудно сделать вдох», «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать», «мое дыхание тяжелое». Врач в электронной таблице модели расчета ВАД обозначил каждую фразу соотвествующим индикатором: «О» - фраза отсутствует, «1» - фраза

присутствует в МСО. Программа рассчитала вероятность априорного диагноза или НФ: ХОБЛ - 0,398, БА - 0,486 и ХСН - 0,115. Наибольшее значение НФ (0,486) принадлежит БА. Таким образом, у данного пациента, с учетом количества и комбинации указанных им фраз МСО, наиболее вероятной причиной одышки является БА (таблица 5).

Таблица 5 - Пример использования модели расчета В АД для верификации априорного диагноза

Фразы «языка одышки» Индикаторы Доля пациентов*

ХОБЛ БА хсн

1. Я не могу выдохнуть до конца 1 0,55 0,50 0,31

2. Мне трудно сделать вдох 1 0,37 0,59 0,37

3. Я не могу сделать глубокого вдоха 0 0,48 0,54 0,34

4. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать 1 0,45 0,53 0,26

5. Чувствую, как дыхание останавливается 0 0,30 0,39 0,22

6. Моя грудь стеснена 0 0,32 0,44 0,30

7. Мое дыхание тяжелое 1 0,59 0,66 0,36

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСЧЕТА МОДЕЛЬЮ ВЕРИФИКАЦИИ АПРИОРНОГО ДИАГНОЗА (ВАД)

Сумма индикаторов 4

Арпоп 0,33 0,33 0,33

Вероятность наличия НФ НФ! 0,398 НФ2 0,486 НФ3 0,115

Вероятность наличия НФ, с возможностью расчета«вручную» Ь, 5,418 и 5,218 Ь3 6,656

* - доля от числа пациентов с конкретным заболеванием. Их общее количество принято за 1.

Оценка информативности модели расчета ВАД осуществлена сопоставлением частоты совпадения априорного и апостериорного диагнозов у 123 больных, страдающих одышкой предположительно легочного или сердечного генеза. Методом слепого включения обследовано 123 человека. По результатам модели расчета ВАД определены априорные диагнозы: БА у 43 (35,0%) человек, ХОБЛ у 39 (31,7%), Б03Л у 82 (66,7%), ХСН у 41 (33,3%). Апостериорный диагноз БА установлен у 47 (38,2%) пациентов, ХОБЛ - у 46 (37,4%), БОЗЛ 93 (75,6%), ХСН -у 30 (24,4%); (рис. 2)

93

БА ХОБЛ ХСН БОЗЛ

Рисунок 2 — Частота совпадений априорного и апостериорного диагнозов

При сопоставлении совпадений априорного и апостериорного диагнозов установлено, что истинно положительные (ИП) результаты при БА достигнуты у 32 из 47 (68,1%), при ХОБЛ у 22 из 46 (47,8%), при ХСН у 24 из 30 (80,0%), при БОЗЛ у 76 из 93. Истинно отрицательные (ИО) результаты составили при Б А у 65 из 76 (85,5%), при ХОБЛ у 60 из 77 (77,9%), при ХСН у 76 из 93 (81,7%), при БОЗЛ у 24 из 30 (80,0%) (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение пациентов (в абс. числах) по нозологическим

формам с учетом априорного и апостериорного диагнозов

Диагноз Апостериорный

Априорный БА ХОБЛ ХСН Всего

БА 32 10 1 43

ХОБЛ 12 22 5 39

ХСН 3 14 24 41

Всего 47 46 30 123

Модель расчета ВАД высоко информативна для верификации ХСН с чувствительностью 80,0% и специфичностью 81,7%, БОЗЛ с чувствительностью 81,7% и специфичностью 80,7%, БА с чувствительностью (68,1%), специфичностью (85,5%). Модель расчета ВАД обладает высокой специфичностью (77,9%) и умеренной чувствительностью (47,8%) для диагностики ХОБЛ (таблица 7).

Таблица 7 — Информативность модели расчета В АД для первичной дифференциации одышки при легочной и сердечной патологии

Показатели информативности метода Результаты

БА ХОБЛ ХСН БОЗЛ

Чувствительность (%) 68,1 47,8 80,0 81,7

Специфичность (%) 85,5 77,9 81,7 80,7

ВЫВОДЫ

1. Имеются отличительные особенности «языка одышки» у больных БА, ХОБЛ, ХСН, не легочного генеза. Больные БА при описании одышки чаще обращают внимание на частое дыхание, затруднение выдоха, неглубокое дыхание, необходимость усилия при дыхании, удушье, нехватку воздуха, тяжесть при дыхании. Больные ХОБЛ отмечают затруднение выдоха, наличие удушья, нехватку воздуха и тяжесть при дыхании. Больные ХСН не легочного генеза чаще характеризуют одышку как нехватку воздуха.

2. Разработано II варианта МСО, двумя сопоставимыми математическими методами:

- I вариант МСО, рассчитан методом парной дискриминации 4 когорт использованием Z-критерия Фишера, состоит из 11 фраз, объединенных в 7 кластеров

— П вариант МСО, рассчитанный методом одновременной дискриминации 3 когорт с использованием критерия Пирсона, состоит из 7 фраз, объединенных в 6 кластеров.

3. Разработанная модель расчета ВАД на основе МСО представлена в виде компьютерной программы с рабочим листом электронных таблиц MS Excel и в виде математической формулы для расчета априорного диагноза «вручную» с инструкциями по применению. Позволяет определить априорный диагноз в зависимости от числа и сочетания отмеченных пациентом фраз.

4. Модель расчета ВАД обладает высокими показателями чувствительности и специфичности для верификации БА: 68,1% и 85,5%, соответственно; БОЗЛ -81,7% и 80,0%, соответственно; ХСН - 80,0% и 81,7%, соответственно, и умеренной чувствительностью и высокой специфичностью для ХОБЛ- 47,8% и 77,9%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно учитывать особенности «языка одышки» у больных БА, ХОБЛ, ХСН, БОЗЛ.

2. Рационально использовать МСО для первичной верификации генеза одышки и начала диагностического поиска ее причины (таблица 8).

Таблица 8 - Модифицированный словник одышки

Наименование кластера Фразы, характеризующие кластер

I. Выдох 1. Я не могу выдохнуть до конца

II. Неглубокое дыхание 2. Мне трудно сделать вдох 3. Я не могу сделать глубокого вдоха

III. Работа/усилие 4. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать

IV. Удушье 5. Я чувствую, как мое дыхание останавливается

V. Сжатие 6. Моя грудь стеснена

VI. Тяжесть 7. Мое дыхание тяжелое

3. Целесообразно использование модели расчета В АД с целью ранней дифференциальной диагностики генеза одышки с учетом ее высоких показателей чувствительности и специфичности при БА, ХСН, БОЗЛ, высокой специфичности и умеренной чувствительности при ХОБЛ.

4. МСО и модель расчета ВАД - новые инструменты, которые возможно применять на этапе первичной медицинской помощи, которые могут быть включены в учебно-методические пособия, предназначенные для студентов, интернов, клшшческих ординаторов, врачей-курсантов факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. Могут применяться в практике терапевта, пульмонолога, кардиолога, семейного врача и врача общей практики с участием средних медицинских работников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартыненко, Т.Н. «Язык одышки» пульмонологических больных / Т.И. Мартыненко, О.С. Параева, Н.В. Демина, А.И. Капитанов, М.К. Тютерева // Материалы VI национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса евроазиатского респираторного общества. - Санкт - Петербург, 2006. -С. 124.

2. Мартыненко, Т.И. Обструктивные заболевания легких: современные подходы к диагностике и лечению : учебно-методическое пособие / Т. И. Мартыненко, А. А. Гребешок, О. С. Параева, Н. П. Горская, О. С. Ганова, А. В. Маркин, М. П. Бухтояров, Ю. П. Постникова; под общ. ред. Т. И. Мартыненко. - Барнаул, 2008 г. - 54 с.

3. Параева, О. С. Функциональный диагноз в пульмонологии : учебно-методическое пособие / О.С. Параева; под общ. ред. Т. И. Мартыненко. -Барнаул, 2008 г.-40 с.

4. Мартыненко, Т.И. «Язык одышки» как первичный инструмент верификации легочной и сердечной патологии / Т.И. Мартыненко, О.С. Параева, C.B. Дронов, Я.Н. Шойхет// Материалы XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С. 258-259.

5. Мартыненко, Т.И. Инструмент первичной дифференциации одышки легочной и сердечной патологии / Т.И. Мартыненко, О.С. Параева, C.B. Дронов, Я.Н. Шойхет // Материалы XXIII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Казань, 2013. - С. 445-446

6. Мартыненко, Т.И. Язык одышки как инструмент первичной дифференциации легочной и сердечной патологии / Т.И. Мартыненко, О.С. Параева, C.B. Дронов, Я.Н. Шойхет // Проблемы клинической медицины. - 2013. - Т. 30, № 1.-С. 86-95.

7. Мартыненко, Т.И. Оптимизация ранней нозологической верификации одышки легочного или сердечного генеза/ Т. И. Мартыненко, О. С. Параева, С. В. Дронов, Я. Н. Шойхет// Пульмонология. - 2014.- № 1. - С. 27-31.

8. Мартыненко, Т.И. Алгоритм первичной дифференциации одышки при легочной и сердечной патологии/ Мартыненко Т.И., Параева О.С., Дронов C.B. // Современные проблемы науки и образования [электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2014.- № 2; - Режим доступа к журналу: httn://www.science-education.ru/l 16-12680

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- Алтайский краевой пульмонологический центр

- бронхиальная астма

- бронхообструктивные заболевания легких

- вероятность априорного диагноза

- дыхательная недостаточность

- истинно положительные результаты

- истинно отрицательные результаты

- модифицированный словник одышки

- хроническая обструктивная болезнь легких

- хроническая сердечная недостаточность

- Medical Research Council (медицинская исследовательская шкала одышки)

АКПЦ -БА БОЗЛ ВАД ДН ИП

ио мсо

ХОБЛ

хсн

MRC

л -д

Подписано в печать 21.04.14 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура 'Гаймс Пью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 78

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40