Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Возможности использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов исследования при патологии эндометрия у женщин в менопаузе

На правах рукописи

ЛЕЙТИС НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭХОГРАФИИ И ДОППЛЕРОМЕТРИИ В КАЧЕСТВЕ СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1омск-2005

Рабо! а выполнена в IОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Росздрава Министерство Здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Цхай Виталий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коломиец Лариса Александровна;

доктор медицинских наук, профессор Тихоновская Ольга Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирская

государственная

медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится " у " táhS' 2005 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан JJCiJ 2005 г.

г

Ученый секретарь t

диссертационного совета | ', Герасимов A.B.

! у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние десятилетия в России, как и в большинстве развитых стран мира, наблюдается неуклонный и весьма иш енсивный рост заболеваемости раком тела матки. Заболеваемость раком тела матки в текущем десятилетии увеличилась на 55%, занимая первое место среди злокачественных опухолей женской половой сферы и четвертое место в общей структуре онкологических заболеваний у женщин. В России по данным официальной статистики заболеваемость раком тела матки за последние 20 лет возросла в 2 раза при ежегодном ее увеличении на 8-10%. Среди женщин репродуктивного возраста частота заболеваемости раком тела матки увеличилась с 7% до 14% [Максимова Н.А, 1999, Полякова В. А., 2001, Ульрих Е.А., 2002, Коломиец Л.А.,

2003].

Ежегодно в Красноярском крае регистрируется более 800 случаев злокачественных опухолей женских половых органов. Ведущее место в структуре онкогинекологической заболеваемости занимают три опухоли: рак тела матки, рак шейки матки и рак яичников. Доля других злокачественных опухолей женских половых орг анов (рака вульвы, влагалища, маточных труб, сарком) составляет не более 5 - 7% [Пашов А.И. с соавт., 2003, Озиева Л.В.,

2004].

Локализованные формы рака тела матки составляют более 70% случаев: благодаря наличию специфических симптомов заболевания (маточные кровотечения в пре- и постменопаузе), особенностям опухолевого процесса (относительно медленное развитие заболевания при I патогенетическом варианте рака тела матки), а также возможностям современных методов диагностики (трансвагинальной эхографии, гистероскопии). Вместе с тем, тревожным сигналом последних лет является некоторое снижение доли локализованных форм рака тела матки с 81,7% в 1998 году до 79,3% в 2000 году и 77,8% в 2002 году. У каждой пятой больной к моменту выявления опухоли имеются регионарные или отдаленные метастазы. Распространенный рак тела матки составляет до 25% случаев среди впервые выявленных больных [Виноградов К.А. с соавт., 2002, Егорова А.Т. с соавт., 2002, Пашов А.И. с соаш., 2003, Озиева Л.В., 2004].

До сих пор остается ряд не решенных медико-организационных вопросов, касающихся алгоритмов обследования женщин групп высокого риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки, объемов диагностических исследований при проведении профилактических осмотров и осуществлении диспансерного наблюдения, выбора эффективных скрининговых методов диагностики и профилактики. В связи с этим вопросы

РОС НлиИ«ПАЛЬНА* 2 БИБЛИОТЕКА I

скриниига и углубленной диашостики !иперпластических процессов эндометрия у женщин в менопаузе актуальны и требуют новых решений [ Табакман Ю Ю„ 2000, Зыкин Б.И., 2001, Barik S., Tidy J., 1999]

Поиск специфической эхографической, допплерометрической и гистероскопической семиотики у женшин с кровянистыми выделениями из половых пугей. в менопау?е являсгся перспективным направлением для дифференциальной диагностики добракачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, стадии процесса и различных морфологических вариантов рака тела матки.

Цель исследования

Оценка эффективности комплексного использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов исследования при доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессах эндометрия на дооперационном этапе у женщин в менопаузе.

Задачи исследования:

1. Установить основные клинико-анамнестические факторы при патологии эндометрия у женщин в менопаузе.

2. Оценить диагностическую ценность ультразвукового исследования при различных стадиях процесса и морфологических вариантах рака эндометрия.

3. Оценить диагностическую ценность допплерометрии при различных стадиях процесса и морфологических вариантах рака эндометрия.

4. Оценить возможности эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов дифференциальной диаг ностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия у женщин, находящихся менопаузе.

5. Разработать метод прогнозирования доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия, стадий процесса и морфологических вариантов рака эндометрия на основе использования искусственных нейронных сетей.

Научная новизна

Впервые установлено, что комплексное использование трансвагинальной эхографии и допплерометрии позволяет с высокой диагностической точностью проводить дифференциальную диагностику не только доброкачественных и злокачественных гиперпласт ических процессов эндометрия, но также стадий и морфологических вариантов рака эндометрия у женщин, находящихся менопаузе.

Впервые, с помощью искусственных нейронных сетей, разработан метод прогнозирования доброкачественных и злокачест венных гиперпластических процессов эндометрия, стадий и морфологических вариантов рака эндометрия на дооперационном этапе.

Практическая значимость

Разработанный на базе компьютерных нейронных сетей метод прогнозирования доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, а также стадий и различных морфологических вариантов рака эндометрия внедрен в работу Городской гинекологической больницы №4 и Краевого онкологического диспансера г. Красноярска.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факулы ета, онкологии и функциональной диагностики Красноярской государственной медицинской академии.

Изданы методические рекомендации «Комплексное применение эхографии и допплерометрии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия, стадий и морфологических вариантов рака эндометрия».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Скрининговое использование аппаратных методов исследования (эхографии и допплерометрии) позволяет с высокой диагностической точностью проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, а также различных стадий и морфологических вариантов рака эндометрия на дооперационом этапе.

2. Разработанная компьютерная нейросетевая программа позволяет с высокой точностью проводить прогнозирование доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, а также стадий процесса и различных морфологических вариантов рака эндометрия у женщин, находящихся менопаузе.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы были доложены на краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии», Красноярск, 2002; на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы менопаузального периода», Барнаул 2003; на межрегиональном выездном заседании Ассоциации онкологов Сибири и Дальнего Востока «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным», Тобольск, 2003; на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2003; на международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003; на заседании Краевой Ассоциации врачей акушеров-гинекологов, Красноярск, 2003; на III съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири, Новосибирск, 2004; на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы

онкорадиолсм ии», Красноярск, 2004. По 1еме диссершции опубликовано 14 печатных рабо!, в том числе 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописно! о текста и состой г из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Данные проиллюстрированы с помощью 26 таблиц и 11 рисунков и эхограмм. Библиографический справочник содержит 236 источников, из которых 136 отечест венных и 100 зарубежных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили данные комплексного обследования 258 женщин, находящихся в периоде менопаузы, из них 237 больных раком тела матки (РТМ) - основная группа и 90 больных гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) - контрольная группа, куда вошли пациентки с железистой и железисто-кистозной гиперплазией. 21 пациентка были исключены из групп исследования на основании данных гистологического исследования послеоперационного материала. В основную группу были включены пациентки с наиболее часто встречающимися формами рака тела матки: высокодифференцированная, умеренно и низкодифференцированная аденокарцинома.

Набор материала проводился на базе гинекологического отделения Краевого онкологического диспансера (главный врач - к.м.н., доцент А.И. Крыжановский) и Городской гинекологической больницы №4 (главный врач Ю.А .Фокин) за период с 2000 по 2003 года. Отбор больных раком тела матки и гиперпластическими процессами эндометрия осуществляли методом сплошной выборки на основании результатов их комплексного обследования, включая верификацию диагноза по данным гистологического исследования послеоперационного материала

Наибольшую долю среди больных РТМ составляли женщины с высокодифференцированной аденокарциномой (ВДА) - 64 пациетггки (43,53%) и умереннодифференцированной (УДА) 46 больных (31,29 %), меньшую с низкодифференцированной (НДА) - 37 (25,17%).

Средний возраст больных с ВДА составил 56,98 ± 10,65 лет, больных с УДА 60,34 ± 8,55 лет, больных с НДА - 63,20 ± 8,32 года, больных с ГПЭ - 59,23 ^ 3,76 лет. Сопоставление частоты различных гистологических типов рака тела матки с возрастом показало, что у больных старших возрастных групп (старше

60 лет) на фоне длительного периода менопаузы и выраженных атрофических процессов эндометрия достоверно чаще регистрировались низкодифференцированные формы аденокарциномы (р<0,05).

У большинства больных РТМ, по данным гистологического исследования послеоперационного материала, была установлена первая стадия заболевания - 70,05%. Вторая стадия РТМ была выявлена у 29,24 %, третья стадия -10,20 % и четвертая - 5,44 % больных основной группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных РТМ по стадиям заболевания

1 стадия 11 стадия III стадия IV стадия

1А 1В 1С 2А п/% 2В ЗА ЗВ п/% 4А 4В

п/% п/% п/% п/% п/% п/% |п/%

28/ 19,05 20/ 13,60 23/ 15,65 26/ 17,68 27/ 11,56 9/ 6,12 6/ 4,08 М 4/ 2,72 12.72

Всем больным, вошедшим в группу исследования, проводилась трансабдоминальная и трансвагинальная эхография, цветовая и энергетическая допплерография, импульсная допплерометрия. Ультразвуковое исследование осуществлялось при помощи диагностических аппаратов HDI - 3000 фирмы «ATL» (США) и SSD - 2000 MultiView фирмы «ALOKA» (Япония), оснащенных трансвагинальными конвексными трансдъюссерами (до 9 МГц) и трансабдоминальными конвексными трансдъюссерами (до 5 МГц). Ультразвуковое исследование проводилось по стандартной методике: оценивались положение матки, ее форма, контуры, размеры и объем; разница толщины передней и задней стенок миометрия, его эхогенность и эхоструктура; форма полости матки, наличие ее деформаций; толщина эндометрия, объем эндометрия, четкость контуров эндометрия, целостность гипоэхогенного ободка; а также эхография шейки матки и яичников.

Допплеровский анализ включал определение: сосудистого рисунка в опухоли и вокруг нее, расположение сосудов и их количество в 1 см2, атакже занимаемая ими площадь. Определялся характер кровотока (артериальный или венозный), оценивался скоростной профиль (спектр скоростей в а. uterina и сосудах опухоли), определялась максимальная систолическая (VmaJ, минимальная диастолическая (Vmm) скорости кровотока, пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Во всех случаях проводилось

многократные измерения в максимально большом количестве имеющихся цветовых локусов.

Диагностическую гистероскопию проводили жестким панорамным гистероскопом фирмы "Karl Storz" (Германия), с использованием жидких сред Гистероскопию в основной группе проводили с диагноа ической целью, для визуального контроля качества выполняемого раздельного диагностического выскабливания. С'оскобы и аспираты подвергали гистологическому исследованию.

Для создания компьютерной экспертной системы прогнозирования доброкачественных и злокачественных гипериласшческих процессов эндометрия использовалась технология нейросетевых медицинских экспертных систем. Экспертная система консультировалась с помощью программы Statlnfo - 98 «NeuroMaster» (последняя версия нейроэмулятора «MuJtiNeuron»), разработанной на кафедре медицинского страхования, маркетинга и менеджмента Красноярской медицинской академии [ Россиев Д. А.. 19981.

Для решения задач системного анализа и выяснения значимости диагностических параметров использовали нейросетевой классификатор и индификатор, которые представляют собой компьютерную программу, способную к самообучению и принятию на основе ее необходимых решений [Горбань А.Н., 1990]. По окончанию обучения программа вычисляет информативность обучающих параметров. Степень уверенности подсчитывалась для каждого примера отдельно и для всей выборки в целом.

Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC Pentium -IV с использованием стандартных пакетов программ (Statistica 6.0; SPSS 12.0). Статистическая обработка исследуемого материала включала обработку всей базы данных с частотным анализом полей с дискретными непрерывными значениями. Достоверность различий, полученных результатов оценивалась по t - критерию Стьюдента (для рядов с нормальным распределением) и дополнительно непараметрическими методами (по критерию Ван Дер Вардена) для рядов с распределением, отличным от нормального. Анализ взаимосвязей между явлениями проводился с расчетом коэффициента корреляции г и корреляционного отношения -t (в работе проводился анализ корреляционных отношений признаков, соответствующий только средней (0,5 < г 0,7) и высокой (0,7 < г) степеней связи при р > 0,05- 0,001).

Для оценки диагностических методов (эхография, допплерометрия, гистероскопия) вычисляли и анализировали следующие характеристики; чувствительность, специфичность, предсказательная ценность

положительною результата, предскатгельная ценность отрицательного результата, диагностическая точность.

Возраст больных РТМ находился в диапа юне о г 50 до 72 лет и в среднем составлял 57,4 ± 4,31 лет. возраст больных с ГПЭ соотвез ственно - от 50 до 59 лет и 56,1 ± 3,22 лет.

Все пациентки основной и контрольной группы находились в менопаузе, основанием для обращения к врачу послужили характерные еимтомы патологии эндометрия - кровянистые выделения из половых путей. Отбор в основную и контрольную группы осуществлялся методом сплошной выборки при обращении пациенток или направлении их врачами женской консультации по поводу имеющихся жалоб на патологические кровянистые выделения из половых путей в период менопаузы.

Длительность менопаузы в основной и контрольной группах составляла от 1 года до 23 лет.

Для постановки диагноза у больных исследуемых групп учитыались жалобы, клинико-анамнестические данные, результаты ультразвукового исследования и гистероскопии. Первичная верификация диагноза осуществлялась на основании результатов гистологического исследования соскоба эндометрия, полученого в результате фракционного диагностического выскабливания полости матки. Окончательный диагноз подтверждался на основании результатов гистологического исследования послеоперационного материала послойным методом для определения стадии процесса

Наибольший удельный вес среди больных РТМ приходился на высокодифференцированную аденокарциному- 64 пациентки (43,53 %) и умереннодифференцированную аденокарциному- 46 больных (31,29 %).

Среди пациенток контрольной группы железистая гиперплазия эндометрия диагностирована у 41 пациенток (43,33 %), а железисто- кистозная гиперплазия - у 49 пациенток (56,67%).

Распределение больных РТМ по морфологическим стадиям заболевания проводили согласно Международной классификации акушеров и гинекологов (1988), результаты распределения представлены в таблице 5.

При сопоставлении среднего возраста наступления менопаузы с различными патологическими процессами эндометрия в группах наблюдения были выявлены достоверные различия как у больных раком тела матки и гиперпластическими процессами эндометрия (р < 0,001), так и у больных с различными гистологическими типами рака тела матки (р < 0,05). Дополнительная обработка данных показала, что для понимания специфики патогенеза рака тела магки имеет значение не столько возраст наступления менопаузы, сколько длительность менопаузального периода. Четко прослеживается корреляционная зависимость между степенью дифференцировки рака тела матки и длительностью постменопаузы (г = 0,98, р <0,001).

Изучение генеративной функции у больных с различными патологическими процессами эндометрия не выявило достоверных различий. Отмечена лишь некоторая тенденция к снижению репротуктивной функции у больных раком тела матки rio сравнению с больными гиперпластическими процессами эндометрия.

Как пока ¡алн проведенные исследования бесплодие наблюдалось в анамнезе у каждой пятой больной (20,7%) раком тела матки. Сопоставление частоты различных гистотипов рака тела матки с частотой бесплодия показало, что распределение этого показателя не случайно, а имеет достоверное различие (р < 0,05). Причем такой гистологический тип как высокодифференцированная аденокарцинома в 2,5 раза, а умереннодифференцированная аденокарцинома в 1,4 раза чаше отмечен у больных раком тела матки, страдающих бесплодием, по сравнению с больными, в анамнезе которых отсутствовало указание на бесплодие (р < 0,05). Низкодифференцированная аденокарцинома, наоборот, в 4 раза чаще встречалась у больных с нормальной репродуктивной функцией (р < 0,001). У всех женщин группы наблюдений с гиперпластическими процессами эндометрия фертильность была не нарушена.

В группе больных раком тела матки частота миомы матки cocí авила 30%, что в 1,4 раза меньше, чем в группе больных гиперпластическими процессами эндометрия (43,33%, р > 0,05). Сопоставление частоты различных гистологических типов рака тела матки с частотой миомы матки показало, что распределение этого показателя не случайно, а имеет статистически достоверные различия (р < 0,05). При этом у больных высокодифференцированной аденокарциномой миома матки сочеталась с выраженными нейроэндокринными нарушениями (93,10%), тогда как у больных умеренно - и низкодифференцированной аденокарциномой миома матки сочеталась с выраженными воспалительно - дегенеративными изменениями эндометрия на фоне ненарушенной менструальной и генеративной функции (63,33% и 80%, соответственно, р < 0,001).

Как показал проведенный нами анализ, ожирение отмечалось у каждой второй больной (51,33%) раком тела матки При этом такой гистологический тип как высокодифференцированная аденокарцинома в 2 раза чаще отмечен у больных, страдающих ожирением (р < 0,05), тогда как низкодифференцированная аденокарцинома в 2,2 раза чаще встречалась у больных раком тела матки с нормальной массой тела (р < 0,05) В группе сравнения у больных с гиперпластическими процессами эндометрия частота ожирения составила 30%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения у больных с высокодифференцированной аденокарциномой (р < 0,001) и в группе сравнения у больных с умереннодифференцированной аденокарциномой (р < 0,05).

При сравнительной характеристики клинико-анамнестических данных больных с доброкачественными и злокачественными процессами эндометрия, было выявлено, чю нарушение менструального цикла в анамнезе, позднее наступление менопаузы, снижение репродуктивной функции, нейро-эндокринные нарушения являются более характерными для больных со злокачественными процессами эндометрия. Поэтому еще до наступления менопаузы пациенток с данными клиническими симптомами нужно формировать в группы риска по возможному развитию рака тела матки, и в менопаузальном периоде проводить скрининговые методы диагностики.

Мы провели эхографическое исследование всем обследованным женщинам в дооперационном периоде, то есть до момента окончательного установления диагноза. Вместе с тем, результаты эхографии проанализированы нами ретроспективно после формирования основной и контрольной группы на основе послеоперационной верификации диагноза.

Проведенный анализ средних показателей величины М- эхо у больных с различными стадиями рака тела матки, показал, что средняя величина М- эхо у больных с 1 стадией процесса составила - 15,56 ± 3,97 мм, у больных со 2 стадией - 22,401. 4,03 мм, у больных с 3 стадией - 27,99 ± 2,68 мм, ау больных с 4 стадией- 34,33 ± 6,22 мм. Величина М - эхо в контрольной группе составила 13,59 ±5,44 мм.

Таким образом, четко прослеживается корреляционная зависимость между стадией рака тела матки и величиной М - эхо (г = 0,96, р < 0,01).

Таблица2

Величина М - эхо у больных РТМ при различных стадиях заболевания (%).

Толщина М - эхо С]адия заболевания Достоверность различий

1 стадия (п - 71 ) II стадия (п =43 ) III стадия (п=15) IV стадия (п =8)

До 5 мм 8,37 1,25 5,52 2.65 Р. 2 2 3 0,05 р| 4.2 1,3 4 <0,01

6—10 мм 18,54 6,39 7,74 3,08 р, | 1 ] 4 <0,05 Р2 4, 3-4 <0,01

1 1- 15 мм 39,20 19,87 14,54 16,21 р 12 1-1 <0,05 Рм.14 <0,01

16- 20 мм 22,14 28,56 19,27 31,39 р1421 ,-1<0,01

-» 20 мм 9.51 42,62 51 75 46,67 р, I , -,<0,01

Не визуализируется 2,24 1,31 1,18 - Рг > <0,01

Примечание р - досговерность различий в группах сравнения

Очевидно, что у женщин в менопаузе увеличение значений М - эхо свидетельствует о наличие патологического процесса эндометрия. Но, для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии эндометрия и 1 а стадии эт ого не до а аточно, т ак как средние показатели величины М- эхо у больных с 1инерплазией эндометрия и раком примерно одинаковые и сос!авляют 01 13 до 15 мм. В таких случаях требуется дополнительная информация с использованием многих других эхографических маркеров, поэтому мы решили провести комплексное более тгцаг ельное исследование.

Нами было установлено, что объем эндометрия (ОЭМ) как показатель, характеризующий состояние слизистой оболочки матки является более достоверным показа1елем, чем толщина М - эхо. Детальный анализ ОЭМ у больных раком тела матки позволил выявить четкую корреляционную зависимость между ОЭМ, гистологическим типом и стадией опухолевого процесса. Так по мере снижения степени дифференцировки и увеличению стадии рака тела матки прогрессивно увеличивалась величина М эхо (как было указано ранее) и соответственно ОЭМ (г - 0,96, р ^ 0,01).

Проведенный анализ зависимости эхоструктуры оггухоли от стадии процесса позволил выявить положительную корреляционную зависимость. Первую и вторую стадию злокачственного процесса характеризовала гипсрэхогенная структура (72,06% и 48,12% случаев, соответственно), в тоже время для третьей и четвертой стадии неоднородная, смешанная структура (г = 0,97, р < 0,001). Доброкачественные гипергшастические процессы эндометрия в большинстве наблюдений (93,33%) характеризовала гиперэхогенная, гомогенная структура.

Для определения стадии прцесса мы определяли глубину инвазии опухоли в миометрий при раке тела, матки используя следующие эхографические критерии: нарушение целостности гипоэхогенного ободка, резкое истончение и исчезновение нормального изображения миометрия. При оценке глубины инвазии миометрия мы использовали такой критерий, как распространение опухолевого процесса на глубину до 50% и более 50%.

Детальный анализ зависимости ультразвукового изображения гипоэхогенного ободка от стадии рака тела матки позволил выявить положительную корреляционную зависимость. При ограничении опухоли эндометрием сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись в 93,33% наблюдений, 1 а стадия, тогда как нарушение целостности гипоэхогенного ободка (прерывистый, изъеденный контур) визуализировалось в 9 раз чаше при поверхностной инвазии опухоли в миометрий (распространение опухолевого процесса на глубину до 50%) 1 в - стадия и в 11,2 раза чаще при глубокой инвазии (распространении опухолевого процесса

на итубину более 50%) - 1 с -стадия, чем при отсутствии инвазии опухоли в миометрий (г=0,97, р < 0,001).

Обращает на себя внимание тот факт, что, начиная со II стадии рака гела матки, при эхографии отмечалась преимущественно глубокая инвазия опухоли в миометрий и сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка визуализировались лишь в единичных случаях. Однако, несмотря на высокую информативность данного критерия в оценке глубины инвазии опухоли в миометрий, мы отметили определенные трудности при сочетании рака тела матки с миомой матки и аденомиозом.

Средние размеры матки у больных раком тела матки заметно превышали ^ возрастные показатели, при этом в менопаузе это увеличение было достоверно

значимым (р < 0,01).

Дополнительным критерием, используемым для проведения корреляционного анализа, было отношение величины М - эхо (ТМЭ) к толщине тела матки (ТТМ). Прослеживалась отчетливая корреляционная зависимость между показателем ТМЭ/ТТМ и степенью дифференцировки рака тела матки. Так, по мере увеличения степени дифференцировки рака тела матки увеличивался показатель ТМЭ/ТТМ (г = 0,96, р ^ 0,01). Значение показателя при раке тела матки и гиперпластических процессах эндометрия достоверно различались (р < 0,01). При сравнительном анализе показателя ТМЭ/ТТМ в зависимости от стадии рака тела матки так же были получены достоверные различия (г=0,97, р < 0,001).

Форму и структуру шейки матки мы определяли с целью дифференциальной диагностики доброкачественности и злокачественности процесса, а при последнем и для дифференциальной диагностики стадии онкологического процесса. Форма шейки матки была правильной (цилиндрической или конической формы) у 100% больных с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия и у 84,04% больных раком тела матки без распространения опухоли на цервикальный канал. В то время, как у 84,85% больных раком тела матки с распространением », опухолевого процесса на цервикальный канал определялась неправильная

форма шейки матки (г = 0,97, р < 0,001)

Так, при использовании всех вышеуказанных эхографических критериев для дифференциальной оценки доброкачественности и злокачественности процесса в эндометрии, стадии процесса и характера патологического процесса у женщин в менопаузе мы получили высокие показатели чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов и диагностической т очности метода эхографии При этом следует о гметить, что чувствительность, специфичность и диагностическая ценность эхографии возрастают по мере увеличения стадии процесса и степени

дифференцировки рака тела матки. Все это позволяет рекомендовать метод трансвагинальной эхографии в качестве скринингового у женщин в менопаузе для дифференциальной диагностики патолог ических процессов эндометрия и профилактики рака эндометрия.

Р!гпеииАиинАггк Вчмтпитйпкнплп. П пиягмлг.тиийлмая тпчыпг.тг.

ВДА УДА Н ДА ГПЭ

Рис. 1. Специфичность, чувствительность, диагностическая точность метода эхографии в группах сравнения (в %). Примечание: ВДА -высокодифференцированная аденокарцинома, УДА -умеренодифференцированная аденокарцинома, НДА -низкодифференцированная аденокарцинома, ГПЭ - гиперпластические процессы

В ггагггем исследовании всем пациенткам проводился допттлеровский анализ, который включал определение характера кровотока (артериальный или венозный), количество цветовых сигналов от сосудов, локализацию внутриопухолевого кровотока (центральный или периферический), индекса резистентности в маточных, аркуатньгх и опухолевых сосудах, максимальной систолоической и мнимальной диастолической скорости.

При сопоставлении скорости кровотока в маточных артериях у женщин в группах наблюдения с различными патологическими процессами эндометрия было отмечено увеличение показателей максимальной систолической и <•

минимальной диастолической скоростей кровотока у больных со злокачественными процессами эндометрия по сравнению с пациентками с доброкачественными прцессами. При этом по мере повышения стадии рака тела матки происходило достоверное прогрессивное увеличение максимальной систолической и минимальной диастолической скорости, а также снижение показателей сосудистого сопротивления - пульсационного индекса (Р1) и индекса резистентности (Ю) в маточной артерии.

Таким образом, исследование скоростного профиля в маточных артериях у больных раком тела матки выявило, что для рака тела матки характерно

увеличение максимальной систолической минимальной диастолической скорости кровотока и снижение показателей сопротивления (PI и RI) по сравнению с анологичными показателями у больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

Таблица 3

Показатели кровотока в маточной api ерии у больных с ГПЭ и РТМ

| Показатели |допплерометрив Максимальная систолическая

[скорость_______

¡ Минимальная диастолическая

скорость____

| Инлекс

' рсяистетнйсти [Пульсационный

|индекс __

ГПЭ

7,22 + 1 34

FI'M

15,62 i 2,64

6,42 - 3,25

"065TÓ,05~ 0,78 ±0,02

11,75 i 2,24

0,40 +0,01 0,50 i 0,04

J Достоверность

]ра!личий___

I 1' 0,05

P -0,05

Примечание p - достоверность различий в группах сравнения

При сопоставление размеров первичной опухоли с особенностями структуры сосудистого русла внутри и вокруг опухоли было показано, что при размерах опухоли до 2 см васкуляризация ее была также не выражена. Более, чем в половине наблюдений (60,53%) ни в опухоли, ни вокруг нее сосуды не визуализировались и лишь у трети больных (31,58%) определялся только единичный огибающий сосуд.

Таким образом, при размерах новообразования до 2 см в 92,11 % случаев в опухоли сосуды не визуализировались При выявлении в ней сосудов (7,89% больных) - их число не превышало 1 - 2 по всему ее объему. При этом на 1 см2 опухоли визуализировалось 0,07±0,003 сосуда, они занимали 0,38±0,02% площади новообразования. По мере увеличения размеров опухоли увеличивалось и ее кровоснабжение. Так, при размерах новообразования от 2 до 5 см в 58,04% наблюдений, а при размерах новообразования более 5 см в 84% наблюдений опухоль была васкуляризированной При этом на 1 см2 опухоли визуализировалась 0,16±0,001 сосуда (в среднем 2-3 сосуда в каждом случае) и 0,27-10,004 сосуда (в среднем 5 6 сосудов в каждом случае), соответственно. Сосуды занимали 1,28-1-0,05% и 2,13-(0,04%о площади новообразования, соответственно.

Следовательно, по мере увеличения размеров опухоли уменьшается число аваскуляризированных новообразований, и возрастает количество сосудов в опухоли (г=0,96, р <. 0,01).

Проведенный анализ особенностей архитектоники сосудистого русла опухоли в зависимости от глубины инвазии миометрия показал, что при микроинвазивном раке тела матки (инвазия миометрия до 5 мм) васкуляризация опухоли была снижена: в 82,15% наблюдений новообразованные сосуды в опухоли не визуализировались. При инвазии опухоли в миометрий от 6 мм до 1 см в 30 случаях (78,95%) определялись сосуды в опухоли, из них в 36,67% новообразованная сосудистая сеть выявлялась как в самой опухоли, так и в миометрии. При глубокой инвазии опухоли в миометрий (более 1 см) сохранялась тенденция преобладания визуализации новообразованных сосудов в опухоли (96,43%), из них в 69,14% новообразований визуализировался IV тип сосудистого рисунка.

Таким образом, выявлена прямая корреляционная зависимость между типом сосудистого рисунка и глубиной инвазии опухоли в миометрий - при инвазии до 5 мм преобладали аваскуляризованные новообразования, тогда как при глубокой инвазии - опухоли с выраженным сосудистым рисунком (г = 0,94, р< 0,01).

В ходе проведенного нами исследования установлено, что метод допплерометрии обладает достаточно высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью метода при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия, При злокачественных процессах эндометрия регистрируется более низкорезистентный кровоток, чем при доброкачественной ГПЭ. Проведенный анализ значений индекса резистентности выявил зависимость его значений от стадии процесса, так при увеличении стадии заболевания значения индекса резистентности уменьшались, а показатели величины скорости кровотока увеличивались. Следовательно показатели ИР можно использовать для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии эндометрия и рака тела матки, а также различных морфологических вариантов рака эндометрия. Это позволяет и пользе ват ь этот метод, наряду с эхографией, как скрининговый -при дифференциальной диагностике патологии эндометрия у женщин в менопаузе. Вместе с тем, при дифференциальной диагностике стадий онкологического процесса чувствительность и специфичность допплерометрии существенно ниже, по сравнению с эхографическим методом.

ВДА УДА НДА ГПЭ

Рис.2. Специфичность, чувствительность и диагностическая точность метода допплерометрии в группах сравнения (в %). Примечание: ВДА высокодифференцированная аденокарцинома, УДА - умеренодиф-ференцированная аденокарцинома, НДА - низкодифференцированная аденокарцинома, ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия.

Первым этапом обзорной гистероскопии была оценка состояния эндометрия. Визуализация эндометрия у больных гиперпластическими процессами эндометрия была возможна в 100% наблюдений. Во всех случаях визуальной оценки эндометрия мы от мечали диффузные формы гиперплазии эндометрия. Визуализация эндометрия у больных раком тела матки была возможна только в 26% наблюдений. В остальных случаях определялись распространенные формы рака тела матки с поражением всей полости матки, а в 44% наблюдений с распространением на цервикальный канал. Так, у больных высокодифференцированной аденокарциномой при анализе гистероскопической картины состояния эндометрия 1иперплазированный эндометрий визуапизировался у 18 больных (81,82%) случаев, агрофичный эндометрий - у 3 (13,46%) и неизмененный эндометрий у 1 (5,54%) (г - 0,96, р <" 0,01). При умереннодиффереицированной аденокарциноме более, чем в половине наблюдений (63,64%) определялась I истероскопическая картина I иперплазии эндометрия, неизмененный эндометрий не визуализировался.

При сопоставлении размеров первичной опухоли с частотой различных гастотипов рака тела мш ки показал, что распределение этих частот не случайно, а имеет достоверное различие (р ^ 0,01). Наиболее четко прослеживается положи гельная корреляционная зависимое гь (г = 0,97, р < 0,01) между высокой степенью дифференцировки опухоли и ее размерами до 2 см (42% наблюдений) и низкой степенью дифференцировки опухоли и ее размерами более 5 см (42% наблюдений). При умеренной степени дифференцировки опухоли

сохранялась тенденция к преобладанию новообразований размером от 2 до 5 см.

Проведенное исследование на основе нейросетевого анализа с помощью стандартной программы 98 ■А,еигоМа51ео> позволило создать

компьютерную экспертную систему для прогнозирования и определения стадии процесса и дифференциальной диагностики различных морфологических вариантов рака эндометрия.

Таблица 4

Результаты теста компьютерной экспертной системы доброкачест венных и злокачественных процессов эндометрия, стадий процесса.

Число правильно распознанных примеров

Диагноз Число примеров Формальный способ интерпретации Нейросетевой способ интерпретации

Гииерпластический процесс эндометрия 90 78 (86,67%) 69 (76,67%)

1-я стадия РТМ 71 53 (74,64%) 51 (71,83%)

2-я стадия РТМ 53 32 (60,37%) 34 (64,15%)

3-я стадия РТМ 15 10 (66,66%) 8 (53,33%)

4-я стадия РТМ 8 6 (75,0%) 5 (68,75%)

Всею 237 179 (75,52 %) 98 (70,46%)

В процессе исследования были определены наиболее значимые параметры, ог которых зависит установление диагноза доброкачественного или злокачественного процесса эндометрия, стадии процесса и морфологического варианта опухоли: максимальная систолическая и минимальная диасголическая скорости, индекс резистентности, объем эндометрия, локализация опухоли, эхо- структура опухоли, длина тела матки, возраст

менопаузы. Данные параметры являются наиболее диагностически значимыми и при от клонении их показателей от нормы возрастает риск преобладания злокачественных гиперпластических процессов эндометрия.

Созданная экспертная системы была протестирована на 237 примерах, не участвовавших в обучении нейросетей. Интерпретацию ответов нейросетевого консилиума мы проводили двумя способами - формальным и нейросетевым. Формальный способ интерпретации решения нейросетевого консилиума показал незначшельное преимущество, поэтому и был взят за основу при создании экспертной системы.

На базе созданной нейросетевой экспертной системы разработан диагностический и прогностический алгоритм, позволяющий проводить дифференциальную диагностику доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с точностью 86,6%, различных морфологических вариантов рака эндометрия с точностью 91,8% и стадий рака эндометрия с точностью 75,5%.

Выводы:

1. Установлено, что у женщин в менопаузе с клиническим симптомом -кровянистые выделения из половых путей, чаще регистрировалась злокачественная патология эндометрия (62,02%), первая или вторая стадия заболевания (84,35%). Высокодифференцированная форма аденокарциномы чаще сочеталась с нарушениями менструальной и генеративной функций, нейро-эндокринными нарушениями; низкодифференцированная форма аденокарциномы с более старшим возрастом, длительным периодом менопаузы.

2. Трансвагинальная эхография обладает высокой специфичностью, чувствительностью и диагностической точностью метода при дифференциальной диагностике различных стадиий (соответственно: 78,57 -87,80%; 83,33 - 100%; 80,78 - 93,33%) и морфологических вариантов рака эндометрия (соответственно: 95,6 - 96,9%; 93,2 - 96,2%; 95.1 - 97,5%). Установлено, что диагностическая точность эхографии возрастает по мере увеличения стадии онкологического процесса и степени дифференцировки рака эндометрия.

3. Метод допплерометрии при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных гипепластических процессов эндометрия обладает достаточно высокой чувствительностью (61,12 -82,05%), специфичностью (68,19 - 85,32%) и диагностической точностью метода (67,74 - 84,35%). Установлена зависимость значений показателей кровотока в маточных артериях от стадии процесса Так, при увеличении стадии заболевания значения индекса резистентности уменьшались, а показатели величины скорости кровотока увенличивались, что можно использовать для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия.

4.Высокая диагностическая точность эхографии и допплерометрии позволяет рекомендовать их в качестве скрининговых методов не только для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия у женщин, находящихся в периоде менопаузы, но и для установления стадии и морфологического варианта рака эндометрия.

5. На базе созданной нейросетевой экспертной системы разработан диагностический и прогностический алгоритм, позволяющий проводить дифференциальную диагностику доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с точностью 86,6%, различных морфологических вариантов рака эндометрия с точностью 91,8% и стадий рака эндометрия с точностью 75,5%.

Практические рекомендации:

1. Метод трансвагинальной эхографии рекомендуется использовать, как скрининговый метод для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гипернластических процессов эндометрия, а также различных стадий и морфологических вариантов рака матки у женщин в менопаузе.

2. При комплексном использовании различных эхографических критериев (величина срединного М-эхо, соотношение ТМЭ/ТМТ, объем эндометрия, определение глубины инвазии и др.) возможно с высокой диагностической точностью производить дифференциальную диагностику не только рака эндометрия и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия, но и определять стадию прцесса, степень дифференцировки аденокарциномы эндометрия.

3. По мере снижения степени дифференцировки и увеличения стадии рака тела матки прогрессивно увеличивается величина таких эхографических маркеров как срединное М-зхо и объем эндометрия; снижается эхогенность и однородность эхоструктуры эндометрия, снижается значение показателя ТМЭ/ТТМ.

4. По мере увеличения стадии процесса допплерометрическая картина характеризуется увеличением максимальной систолической и минимальной диастолической скорости и снижение индексов сосудистой резистентности в маточных артериях.

5. Наиболее четко прослеживается прямая корреляционная зависимость между начальными стадиями процесса и размерами опухоли до 2 см и инвазивными стадиями опухоли и ее размерами более 5 см.

6. На базе созданной нейросетевой экспертной системы разработан диагностический и прогностический алгоритм, позволяющий проводить

дифференциальную диагностику доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с точностью 86,6%, различных морфологических вариантов рака эндометрия с точностью 91,8% и стадий рака эндометрия с точностью 75,5%).

7. Наиболее значимыми параметрами, от которых зависит прогнозирование диагноза доброкачественного гиперпластического процесса эндометрия или рака эндометрия, стадии процесса и морфотипа опухоли, являются: максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая скорость, индекс резистентности, объем эндометрия, локализация опухоли, эхо- структура опухоли, возраст наступления менопдазы, длина тела матки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности метода ультразвуковой диагностики в дифференциации различных морфологических вариантов рака тела матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск: 2003, - Т. 10. - С.410 -415// Соавт.: А.И. Пашов, В.Б. Цхай, Л.В. Озиева.

2. Результаты ультразвуковой диагностики различных морфологических вариантов рака тела матки // Мать и дитя: Материалы IV Российского форума.

Москва: 2003, - С.387 // Соавт.. В.Б. Цхай, А.И. Пашов, Л.Н. Платонова.

3. Эхография и допплерометрия в дифференциальной диагностике морфологических вариантов рака эндометрия // Актуальные вопросы онкорадиологии: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Красноярск, 2004, -С.113 - 115 //Соавт.: А.И. Пашов, В.Б. Цхай, Л.В. Озиева, Н.Г .Чанчикова.

4. Возможности ультразвуковой диагностики и допплерометрии в дифференциальной диагностике различных морфологических вариантов рака тела матки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва, 2004,

№1 .-С. 126//Соавт.: A.A. Шгода, В.Б. Цхай, А.И. Пашов, Л.В. Озиева, Л.Н. Платонова.

5. Значение метаболического синдрома в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия и миомы матки // Журнал практического врача акушера -1 инеколога. - Волгоград. 2002, - №3. -С. 18 -25// Соавт.: Т.А. Макаренко, В Б. Цхай, А.И. Пашов, Э.К. Минченко, С.В Чуринова, А С. Костенко.

6. Возможности допплерометрии в дифференциальной диагностике рака эндометрия // Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии: Материалы краевой научно-практической конференции Красноярск, 2002, С.174-179 // Соавт.: А.И. Пашов, И.Ф. Альшевская, A.A. Штода.

7. Роль допплерометрии в дифференциальной диагностике пат ологических процессов эндометрия // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2002, - №4. - С.47 - 49// Соавт.: А.И Пашов, В.Б. Цхай, Ю.А. Дыхно, И.Ф. Альшевская.

8 Значение продолжительности менопаузы в патогенезе рака тела матки // Проблемы менопаузального периода: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Барнаул, 2003,-С.69-71 "Соавт.: В.Б. Цхай, А.И. Пашов, Л.В. Озиева, А А. Штода.

9. Частота доброкачественных ¡аболеваний матки (Миома матки и эндометриоз) у больных с доброкачественной и злокачественной трансформацией эндометрия // Совершенствование амбулаюрно -поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. -Тобольск, 2003, - С.18 -19 //Соавт.: А.И. Пашов, В.Б. Цхай, Ю.А. Дыхно, Л.В. Озиева, A.A. Штода.

10. Диспансеризация женщин больных раком тела матки // < Совершенствование амбулаторно - поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Тобольск, 2003, -

С.36 37 // Соавт.: В.Б. Цхай, А И. Пашов, Ю.А. Дыхно, A.A. Модестов, Л.В. Озиева, A.A. Штода.

11. Морфологические и ультразвуковые параллели различных морфологических вариантов рака тела матки // Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии: Материалы краевой научно - практической конференции. - Красноярск,2003,- С.204-205 //Соавт.: В.Б. Цхай, А.И. Пашов, Ю.А. Дыхно.

12. Применение метода допплерометрии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия // Мать и дитя: Ма1ериалы IV Российского форума. Москва, 2003, - С.414 - 415 // Соавт.: А.И. Пашов, В.Б. Цхай, A.A. Штода, Л.Н. Платонова.

13. Применение метода допплерометрии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Материалы международного конгресса. - Москва, 2003,-С.96//Соавт.: А.И. Пашов, В.Б. Цхай, A.A. Штода, Л.Н. Платонова.

Методические рекомендации

1. Комплексное применение эхографии и допплерометрии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия, стадий и морфологических вариантов рака эндометрия // Учебно - методическое пособие для врачей акушеров - гинекологов, врачей онкологов, врачей функциональной диагностики, врачей интернов и клинических ординаторов.-Красноярск, 2005, 42 с //Соавт: В.Б. Цхай, А И. Пашов.

Список сокращений

ВДА - высокодифференцированная аденокарциома.

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия.

ДП - допплерометрия.

ДТ - диагностическая точность.

ДТМ - длина тела матки.

ИР - индекс резистентности.

МСС - максимальная систолическая скорость.

МДС - минимальная диастолическая скорость.

НДА - низкодифференцированная аденокарциома.

ОЭМ - объем эндометрия.

ПИ - пульсационный индекс.

ПТПР предсказательная точность положительного результата. ПЦОР - предсказательная точность отрицательного результата. РТМ - рак гела матки (синоним: РЭ - рак эндометрия). СП - специфичность. ТМЭ - толщина М-эхо. ТТМ - толщина тела матки.

УДА - умереннодифференцированная аденокарциома. УЗИ - ультразвуковое исследование. ЧВ - чувствительность. ШТМ - ширина тела матки.

Заказ № 30 Тираж 100 экз.

Бумага офсетная 80 гр.м2 Печать - ризограф. Гарнитура Times. Формат 60x84/16. Объем 1,33п.л., 1,26усл.печ.л

Отпечатано ООО РИ М «Красный Яр», 660049, к Красноярск, ул. Ленина, 24 оф. 14 т.652-653.

05-1395 6

РНБ Русский фонд

2006-4 9121