Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия

Девятовская, Анжелика Георгиевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Девятовская, Анжелика Георгиевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия

На правах рукописи

ДЕВЯТОВСКАЯ Анжелика Георгиевна

ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ В МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003468600

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

(директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Г.Т. Сухих).

ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (главный врач - С.И. Дорохов).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.Е. Гажонова

Доктор медицинских наук, академик РАМН [В.И. Кулаков|

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Ашрафян доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Синюкова

Ведущая организация: ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г.Обнинск

Защита диссертации состоится « 25 » мая 2009 г., в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия не теряет своего практического значения до настоящего времени. Гиперпластические процессы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и являются одной из самых частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар /Сметник В.П. 1995 г., Липман А.Д. 2000 г., Кулаков В.И. 2001 г./.

Ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение и предотвращение рецидивов гиперпластических процессов эндометрия являются актуальными вопросами современной гинекологии как с позиций профилактики рака эндометрия и сохранения репродуктивной функции женщин / Бохман Я.В. 1989 г., Побединский Н.М. 2001 г. Вихляева Е.М. 2002 г./.

Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, доклиническая диагностика гиперпластических процессов эндометрия требует использования неинвазивных методик. В настоящий момент ведущим методом лучевой диагностики признан ультразвуковой метод. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает данному методу несомненный приоритет / Медведев М.В. 2003 г., Ашрафян Л.А. 2004 г., Кицак А. 2001 г./

В процессе послеоперационного лечения гиперпластических процессов эндометрия большая роль отводится гормональной терапии. Последние годы арсенал гормональных препаратов, применяемых для терапии гиперпластических процессов эндометрия динамично расширяется. Учитывая, что на фоне приема гормональных препаратов возможно рецидивирование гиперпластических процессов, свидетельствующее о недостаточности терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, при проведении гормонального лечения важен мониторинг состояния эндометрия.

Контроль эффективности лечения проводится через 3, 6 и 12 месяцев путем проведения ультразвукового исследования. Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы, появилась новая методика в ультразвуковой диагностике - 3D эхография. Трехмерная эхография (3D) получает все большее распространение в гинекологической практике /Ашрафян JI.A. 2004 г., Гажонова В.Е. 2005 г., Nelson T.R. 2000 г./. Применение 3D режима повышает информативность топографической диагностики патологических процессов в матке и яичниках. Возможность сохранения и ретроспективного просмотра 3D данных позволяет более эффективно проводить мониторинг. Однако возможности применения трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия и мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия пока остаются неизученными.

Цель исследования; усовершенствовать диагностический подход к оценке эндометрия и полости матки в динамике путем применения 3D эхографии и 3D ангиографиии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перед проведением оперативных вмешательств и в процессе мониторинга лечения.

Задачи исследования

1. Оценить диагностические возможности 3D эхографии с 3D ангиографией по сравнению с 2D эхографией в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия.

2. Определить влияние данных предоперационной 3D эхографии и 3D ангиографии на выбор метода оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия и оценить эффективность различных хирургических методик в лечении гиперпластических процессов эндометрия.

3. Разработать критерии оценки изменений эндометрия у женщин при гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия с помощью 3D эхографии и 3D ангиографиии.

4. Усовершенствовать алгоритм предоперационной диагностики и мониторинга гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от наличия сопутствующей патологии миометрия и полости матки, иа основе анализа клинического материала описана динамика эхографической картины эндометрия при ЗБ реконструкции у женщин, получающих гормональную терапию по поводу гиперпластических процессов эндометрия; усовершенствован алгоритм применения трехмерной эхографии в предоперационной дифференциальной диагностике и ультразвуковом мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Практическая ценность работы

Применение трехмерной эхографии с ангиографией позволяет точно оценить состояние эндометрия и полости матки. Применение новой методики ведет к повышению информативности дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной патологии полости матки при дооперационном ультразвуковом исследовании. Предложенный современный подход в использовании новой ультразвуковой технологии в предоперационной диагностике и последующем мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия может обеспечить точную и быструю дифференциальную оценку патологических изменений эндометрия, что позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения и позволяет производить коррекцию послеоперационного гормонального лечения.

Трехмерная эхография включена в диагностический алгоритм в качестве уточняющего метода для предоперационной диагностики и мониторинга пациенток, получающих гормональную терапию при гиперпластических процессах эндометрия, что позволяет определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведение повторных инвазивных дорогостоящих исследований.

Положения выносимые на защиту

1. Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики патологии эндометрия позволяет провести более детальную оценку полости матки, повысить точность дооперационной дифференциальной и топической диагностики гиперплазии и полипов эндометрия, выявить сочетанную внутриматочную патологию.

2. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкции сосудов повышают точность дифференциальной диагностики полипов эндометрия и субмукозных узлов миомы, гиперплазии эндометрия и полипов больших размеров, гиперплазии эндометрия и множественных полипов эндометрия, а также диагностики полипов на фоне гиперплазии эндометрия.

3. Выбор метода оперативного лечения патологии эндометрия на основании данных комплексного предоперационного УЗ - исследования с применением УЗ-ангиографии и ЗБ волюметрической реконструкции, а также мониторинг лечения с использованием данных ультразвуковых методик позволяют снизить количество рецидивов патологии эндометрия и сократить количество повторных хирургических вмешательств.

Публикации и апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Материалы диссертации доложены на 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 19 октября 2007 г, на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников ФГУ «УНМЦ» УДП РФ и ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений и кабинетах ультразвуковой ангиографии ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка использованной литературы, который включает 107 источников отечественной и иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 6 таблиц, 60 эхограмм и рисунков, 18 диаграмм и схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Данная работа основана на результатах ретроспективного исследования 191 пациентки проходивших обследование и лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия в гинекологическом отделении ФГУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ и в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ за период с 2002 по 2008 годы. Ретроспективную (I) группу составили 110 пациенток, которым проводилось лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия за период с 2002 по 2005 годы. В основную проспективную (II) группу были включены 81 пациенток. Отбор пациенток основной группы проводился среди женщин, обратившихся по поводу менометрорагии, альгодисменореи и при проведении скринингового трансвагинального ультразвукового исследования. По анамнестическим данным, симптомам заболевания достоверно значимых различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05). Возраст пациенток, включенных в исследование, варьировал от 26 до 72 лет, средний возраст пациенток ретроспективной (I) и основной (II) группы составил 48,2+/-8,39 лет и 46,7+/-9,1 лет соответственно. В структуре предъявляемых жалоб у пациенток обеих групп обильные менструации были у 30 (15,7%) пациенток, длительные менструации (более 7 дней) - у 16 (8,4%) пациенток, ациклические менструации у 26 (13,6%) пациенток, кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе - у 16 (8,4%) пациенток, межменструальные мажущие кровянистые

выделения из половых путей - у 14 (7,3%) пациенток, жалоб не предъявляли 85 (44,5 %) пациенток.

Изучение репродуктивного анамнеза показало, что у 169 пациенток (88,5%) ранее имелись беременности. Число беременностей варьировало от 1 до 7 (в среднем 2,2+/-1,2). Нормальные роды были у 151 пациентки (79%): одни роды были у 102 (53,4%) пациенток, двое - у 39 (20,4%) и трое у 10 (5,2%) пациенток. Указания на осложненное течение родов были у 33,1% обследуемых пациенток. Оперативные вмешательства в родах производились у 43 (28,5%) пациенток. Указание на первичное бесплодие в анамнезе имели 9 пациенток (4,7%). Вторичное бесплодие отмечалось у 9 пациенток (4,7%). Гормональную терапию использовали 19,5 % пациенток.

Чаще всего среди экстрагенитальной патологии встречались вегето-сосудистая дистония по смешанному типу — 13,1%, заболевания ЖКТ - 10,9%, варикозное расширение вен нижних конечностей - 9,3%. Из патологии эндокринной системы чаще всего встречались заболевания щитовидной железы - 6,9%: эутиреоидный зоб -4,6%, аутоиммунный тиреоидит - 2,3%. Онкологические заболевания в анамнезе были у 2,1% пациенток.

В ретроспективной группе дооперационная ультразвуковая диагностика проводилась с использованием двухмерного трансвагинального ультразвукового сканирования в В-режиме с последующим оперативным лечением. В основной группе на этапе диагностики использовалось двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование с последующей трехмерной эхографией и ангиографией. Выбор метода оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия в нашей работе был основан на данных предоперационного ультразвукового исследования - при выявлении полипа эндометрия или/и субмукозного узла миомы проводилась гистероскопия с гистерорезекцией полипа эндометрия (ГРС) и последующим раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (РДВ), при выявлении гиперплазии эндометрия проводилась гистероскопия (ГС) с РДВ. Материал, полученный при раздельном диагностическом выскабливании подвергался гистологическому исследованию, в зависимости от результатов которого пациенткам назначалась гормональная терапия.

В послеоперационном периоде 75 пациенток Г группы и 56 пациентка If группы получали гормональную терапию. Через 3, 6 и 12 месяцев осуществлялся ультразвуковой контроль за эффективностью проведенного лечения с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования у пациенток обеих групп. Мониторинг у пациенток ретроспективной группы проводился с использованием традиционной двухмерной эхографии, у пациенток основной группы применялась комплексная двухмерная и трехмерная эхография с ангиографией.

На заключительном этапе проводилось сопоставление полученных ультразвуковых данных с данными гистероскопии и гистологического исследования.

Сравнительная оценка информативности методик двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия проводилась по стандартным статистическим показателям. На основании сравнительной оценки было рассчитано количество истинных и ложных результатов (положительных и отрицательных), для каждой из методик ультразвуковой диагностики были рассчитаны общепринятые критерии информативности: чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата (Р+), прогностическая ценность отрицательного результата (Р-).Компыотерная обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Excel.

Методы исследования

Кроме общеклинических методов для диагностики состояния органов малого таза при первичном обследовании и в динамике после проведенной терапии использовались специальные методы исследования:

У ультразвуковые методики: 2D эхография в B-режиме, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, 3D эхография в режиме многоплановой реконструкции, 3D - ангиография; У диагностическая жидкостная гистероскопия с использованием жесткого

гистероскопа, эндоскопического оборудования фирмы "KarlStorz" (Германия); > биполярная гистерорезекция выполнялась с использованием системы «Versapoint», представленной биполярным электродом, вводимым через рабочий канал гистероскопа. Операция проводилась в условиях постоянно-

проточной жидкостной гистероскопии с использованием токопроводящей жидкости (0,9% №С1). > гистологическое исследование соскобов слизистой матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 191 пациентки, ретроспективно исследованы 110 пациенток и проспективно проведено обследование и лечение 81 пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия.

По данным дооперационного Ю ТВУЗИ при оценке структуры эндометрия у пациенток ретроспективной группы полипы эндометрия были диагностированы у 58 (52,7%) пациенток, гиперплазия эндометрия у 36 пациенток (32,7%), у 16 (9,1%) пациенток четких УЗ - данных за наличие патологии эндометрия получено не было. Патология миометрия выявлена у 69 (75,9%) пациенток (диаграмма 2). Из них миома матки была выявлена у 44 (40%) пациенток, аденомиоз - у 5 (4,5%) пациенток, сочетание миомы матки и аденомиоза - у 20 (18,2%) пациенток.

У пациенток проспективной группы по данным предоперационного 20 ТВУЗИ у 3 (3,7%) пациенток патологии эндометрия и полости матки выявлено не было. Полипы эндометрия выявлены у 45 (55,6%) пациенток, из них множественные полипы - у 7 (8,6%), полипы на фоне гиперплазии эндометрия выявлены у 7 (8,6%) пациенток, полип эндометрия в сочетании с субмукозной миомой матки - у 4 (4,9%) пациентки, субмукозная миома матки в сочетании с полипом и гиперплазией эндометрия - у 3 (3,7%) пациенток, изолированная гиперплазия эндометрия выявлена у 12 (14,8%) пациенток, гиперплазия в сочетании с субмукозной миомой матки - у 3 (3,7%о) пациенток, субмукозная миома матки без сопутствующей патологии эндометрия у 2 (2,5%) пациенток, у 2 (2,5%) пациенток - аденокарцинома эндометрия.

При проведении последующего 30 ТВУЗИ с ангиографией у пациенток проспективной группы предоперационный диагноз был изменен у 15 (18,5%) пациенток, что в 10 (12,3%) случаях привело к изменению тактики оперативного

лечения, в остальных 5 (6,2%) случаях выбор метода оперативного лечения не менялся, но объем операции был пересмотрен.

В нашем исследовании гиперпластические процессы в 64,5% случаев были диагностированы у пациенток позднего репродуктивного периода и в перименопаузе. В 69,7% случаев гиперпластические процессы эндометрия сочетались с патологией миометрия (миома матки, аденомиоз), при этом деформация полости матки крупными интерстициальными и субмукозными миоматозными узлами выявлена у 29% пациенток.

По итогам сравнительной оценки данных предоперационной ультразвуковой диагностики с данными операции и послеоперационного гистологического исследования было выявлено, что выбор метода хирургического лечения на основании данных предоперационной двухмерной эхографии у пациенток ретроспективной группы был адекватным в 86,4% случаев, необоснованные хирургические вмешательства проведены в 5,4% случаев; у пациенток проспективной группы выбор метода оперативного лечения патологии эндометрия и полости матки, основанный на применении трехмерной эхографии с ангиографией, был адекватным в 97,5% случаев, необоснованные хирургические вмешательства на основании данных трехмерной эхографии были проведены в 1,2% случаев. На основании полученных данных была отмечена важность предоперационной дифференциальной диагностики патологии эндометрия, которая позволяет выбрать адекватный метод хирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия и сократить количество дополнительных инвазивных диагностических процедур (диагностическая гистероскопия) на 12,3% у пациенток с полипами эндометрия и субмукозными миоматозными узлами. Для определения места трехмерной эхографии в алгоритме предоперационной диагностики гиперпластических процессов эндометрия была проведена оценка диагностической информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия.

Перед оценкой информативности данные, полученные при проведении предоперационного ультразвукового исследовании пациенток проспективной группы, сопоставлялись с данными гистероскопии и гистологического исследования. Диагностическая точность гистологического исследования была принята за 100%.

На первом этапе проводился расчет информативности ультразвукового исследования в выявлении патологии эндометрия, при этом не учитывалась нозологическая принадлежность выявленной патологии. Специфичность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия составила 80,9% и 95,2%, соответственно. Благодаря более высокой специфичности трехмерной эхографии по сравнению с двухмерной эхографией в диагностике патологии эндометрия процент ультразвуковой гипердиагностики патологии эндометрия уменьшился на 5%, что позволло снизить количество необоснованных хирургических вмешательств.

У пациенток без патологии миометрия показатели информативности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия были сопоставимы - чувствительность составила 96,2%, специфичность - 93,3%, точность -95,2%, «Р+» - 96,2%, «Р-» - 93,3%. У пациенток с наличием патологии миометрия без деформации полости матки значительного снижения показателей информативности 20 и ЗБ эхографии выявлено не было, диагностическая точность составила 90,4% и 96,1% соответственно.

Диаграмма 1. Точность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия в зависимости от наличия сопутствующей патологии миометрия.

100 |.....

95 ! и

90 I ¡а

85 ^ ! 80 |:

75 I

70 ; 1

65 ТЬи

60 ■ "К*3

35,2

96,1]

50,4

■ 90,9

и 20тбузи ЗРТБУЗИ

безпаюлоши при- иаюлоши деформации субллукозман миоадо1ри1- !«ломс1ри5- |ю/ ос1има1ки миома ш I т

При применении трехмерной эхографии у пациенток с деформацией полости

матки количество ложноположительных результатов при выявлении патологии

эндометрия сократилось на 9,5%, у пациенток с субмукозной миомой матки количество ложноположительных результатов при выявлении патологии эндометрия сократилось на 18%.

На первом этапе нашего исследования для определения показаний к оперативному лечению выявлялось наличие или отсутствие патологии эндометрия. Учитывая зависимость выбора метода внутриматочного вмешательства от вида выявленной патологии, была проведена оценка информативности двухмерной и трехмерной эхографии в зависимости от нозологической принадлежности патологии эндометрия с целью определения роли трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия.

При проведении трехмерной эхографии полипы эндометрия на фронтальных срезах визуализировались как округлые или овальные образования на фоне четко очерченной границы полости матки. При трехмерной реконструкции сосудов полипы имели один питающий сосуд, тип васкуляризации тела полипа характеризовался как древовидный (характерный для полипов более 1,5 см) или рассыпной.

Была проведена дифференцированная оценка информативности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла и у пациенток в постменопаузе. Для пациенток в 1 фазе менструального цикла трехмерная эхографии являлась более чувствительным методом диагностики полипов эндометрия, показатели чувствительности для двухмерной и трехмерной эхографии составили 86,5% и 94,6% соответственно. Количество ложноотрицательных результатов при использовании трехмерной эхографии у пациенток в 1 фазе менструального цикла сократилось на 5,2%. При диагностике полипов эндометрия во второй фазе менструального цикла отмечалось снижение всех показателей информативности как для двухмерной, так и для трехмерной эхографии, однако чувствительность трехмерной эхографии была достоверно выше и составила 81,2% по сравнению с 68,7% при двухмерной эхографии. Количество ложноотрицательных результатов при дифференциальной диагностике полипов эндометрия у пациенток в постменопаузе при использовании трехмерной эхографии сократилось на 5,3%.

При применении трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики полипов эндометрия у пациенток с деформацией полости матки количество

ложноположительных результатов сократилось на 4,7%, у пациенток с наличием субмукозной миомы матки - этот показатель составил 18% - таким образом, у данной группы пациенток применение трехмерной эхографии позволило уменьшить процент гипердиагностики полипов эндометрия (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Специфичность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия в зависимости от наличия сопутствующей патологии миометрия.

100

без П) н при ПЛ10Л01НН при мри

■ ЮЮЛ01НН мно.чсфнч цефоркиинн су&яукозмой

.ЧНО.ЧС1РНЛ ПОЛОС'Н.*Ы1КН МНОМО Iкн

У Ю ТВУЗН МЗОТВУЗИ

Точность дифференциальной диагностики между полипом эндометрия и субмукозным миоматозным узлом при двухмерной эхографии составила 78,3%, при применении трехмерной эхографии данный показатель увеличился до 91,6%. При диагностике полипов эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия отмечалось достоверно значимое снижение точности как для двухмерной, так и для трехмерной эхографии по сравнению с аналогичными показателями у пациенток с полипами эндометрия без наличия сочетанной патологии эндометрия и миометрия (р<0,05). В группе пациенток с наличием полипов на фоне гиперплазии эндометрия при применении трехмерной эхографии чувствительность и прогностическая точность отрицательного результата (Р-) были достоверно выше по сравнению с данными двухмерной эхографии (р<0,05). Чувствительность при двухмерной и трехмерной эхографии составила 78,5% и 89,4% соответственно, «Р-» - 50% и 66,7% соответственно. Количество ложноотрицательных результатов при выявлении полипов на фоне гиперплазии эндометрия сократилось на 8% при применении трехмерной эхографии с ангиографией. Благодаря более высокой чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата (Р-) трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия уменьшается процент ультразвуковой гиподиагностики полипов эндометрия, что позволяет выбрать более адекватный

метод оперативного лечения в объеме гистерорезекции полипов эндометрия и снизить количество рецидивов вследствие неполного удаления «ножки» полипа при РДВ и РДВ под контролем гистероскопии.

При гиперплазии эндометрия на фронтальных сканах отмечалась выраженная неоднородность эндометрия и нечеткость его контуров. При диффузной гиперплазии эндометрия срединные гиперэхогенные линии на фронтальных сканах отсутствовали в 100% случаев. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия проводилась с полипами эндометрия больших размеров, занимающих всю полость матки, с множественными полипами эндометрия, для которых было характерно наличие двух или более полиповидных структур в полости матки, каждая из которых при трехмерной ангиографии имела четко дифференцированную сосудистую питающую ножку. У пациенток в 1 фазе менструального цикла и у пациенток в постменопаузе достоверно значимых отличий показателей информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия выявлено не было. При исследовании во 2 фазу менструального цикла отмечалось значительное снижение точности двухмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия - 68,4%, при применении трехмерной эхографии диагностическая точность составила - 84,2%.

Диаграмма 3. Показатели информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии у пациенток с деформацией полости матки.

Достоверно значимые различия показателей информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия также были выявлены у пациенток с наличием субмукозной миомы матки. При дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия с полипами больших размеров более 2,5 см точность двухмерной эхографии составила 85,7%, при

применении трехмерной эхографии с ангиографией данный показатель составил 100%. Показатели диагностической точности при дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия с множественными полипами эндометрия для двухмерной и трехмерной эхографии не имели достоверно значимых различий и составили 96,3% и 98,7% соответственно, однако при двухмерной эхографии отмечалось значительное снижение показателя чувствительности до 75%, по сравнению с 98,2% при трехмерной эхографии, количество ложноотрицательных результатов при диагностике множественных полипов эндометрия сократилось на 2,5%.

Благодаря высокой информативности трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии и полипов эндометрия у пациенток проспективной группы возрасла процентная доля гистероскопических резекций в структуре прововеденных операций с 48% до 85%, что позволило сократить количество рецидивов полипов вследствие их неполного удаления.

Учитывая данные различных исследователей, противорецидивная гормональная терапия не назначалась пациенткам, у которых по данным послеоперационного гистологического исследования были выявлены фиброзные полипы на фоне индифферентного эндометрия, фиброзно-железистые полипы и железистые полипы базального типа индифферентного варианта, характеризующихся незначительным содержанием рецепторов эстрадиола и прогестерона.

В нашем исследовании в послеоперационном периоде 75 пациенток I группы и 56 пациентка II группы получали гормональную терапию. Через 3, 6 и 12 месяцев осуществлялся ультразвуковой контроль за эффективностью проведенного лечения с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования у пациенток обеих групп. При мониторинге у пациенток ретроспективной группы применялась традиционная двухмерная эхография, у пациенток основной группы - комплексная двухмерная и трехмерная эхография с ангиографией. У пациенток ретроспективной

группы при мониторинге в течение 6-12 месяцев у 15 (14%) пациенток выявлены рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия. У 10 (66,7%) -рецидивирующие полипы эндометрия, у 5 (33,3%) рецидивирующие полипы эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия. Анализируя возможные причины рецидивов полипов эндометрия, было выявлено, что в анамнезе при проведении двухмерного трансвагиналыюго сканирования на дооперационном этапе только у 3 (20%) из 15 пациенток с рецидивами были диагностированы полипы эндометрия, у остальных 12 (80%) пациенток по данным 20 ТВУЗИ диагностирована гиперплазия эндометрия и по результатам 20 эхографии на операционном этапе лечения у данных пациенток в 3 (3,6%) случаях была произведена гистерорезекция полипов с последующим РДВ, у 11 (10%) пациенток - проведено РДВ под контролем гистероскопии, что подтверждает важность точной предоперационной дифференциальной диагностики патологии эндометрия. Также по-нашему мнению возможности двухмерной эхографии в мониторинге послеоперационного лечения гиперпластических процессов эндометрия ограничены в частности при топографической оценке рецидивирующего полипа эндометрия, из-за ограничения возможностей двухмерной эхографии в точной локализации сосудистой ножки полипа относительно стенок матки. В свою очередь, трехмерная ангиография, благодаря возможности архивирования данных, позволяет более точно дифференцировать рецидивы полипов эндометрия в следствие неполного удаления питающей сосудистой ножки от полипов иной локализации.

Критериями адекватности проводимого лечения при трехмерной эхографии в стадии пролиферации менструального цикла были четкие контуры, наличие гиперэхогенной линии на границе с миометрием, низкая эхогенность эндометрия и тонкие гиперэхогенные линии в центральных отделах (таблица 1). У пациенток в периоде постменопаузы критериями адекватности проведенного оперативного лечения при трехмерной эхографии были - четкие контуры эндометрия, средняя эхогенность, однородная структура эндометрия.

Среди пациенток основной группы рецидивы гиперпластических процессов эндометрия выявлены у 5 (6,1%) пациенток. Из 5 пациенток с рецидивами полипов эндометрия адекватное хирургическое вмешательство было произведено только в 3 случаях, из-за возникновения осложнений во время проведения операции. Таким

образом, анализируя данные мониторинга, было выявлено, что эффективность раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии при полипах эндометрия - 73,8%, эффективность гистероскопической резекции полипа с РДВ составила 98,5%.

Таблица 1. Частота выявления эхографических признаков неизмененного эндометрия при адекватном лечении в пролиферативную фазу МЦ.

Эхографический признак Число исследований N=61

Контуры

четкие 59 (96%)

нечеткие 2 (4%)

Граница с миометрием

гиперэхогенная линия четкая 54 (89%)

гиперэхогенная линия нечеткая 7(11%)

Эхогенность

низкая 57 (93%)

средняя 4 (7%)

Структура

гиперэхогенные линии выражены 59 (96%)

гиперэхогенные линии не выражены 4 (4%)

При сравнении данных мониторинга ретроспективной и основной группы в течение 6—12 месяцев при применении комплексной предоперационной диагностики с применением двухмерной и трехмерной эхографии с ангиографией для диагностики патологии эндометрия и выбора адекватного метода оперативного лечения количество рецидивов сократилось на 8,6%.

Основываясь на результатах проведенного исследования был усовершенствован алгоритм диагностики патологии эндометрия.

Алгоритм диагностики и мониторинга лечения патологии эндометрия.

ВЫВОДЫ:

1. У пациенток без патологии миометрия показатели информативности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия сопоставимы -чувствительность составиляет 96,2%, специфичность - 93,3%, точность - 95,2%, «Р+» - 96,2%, «Р-» - 93,3%. Специфичность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия у пациенток с наличием патологии миометрия составила 80,9% и 95,2%, соответственно, что позволило уменьшить процент ультразвуковой гипердиагностики патологии эндометрия у пациенток с деформацией полости матки на 9,5% и у пациенток с субмукозной миомой матки на 18%. Трехмерная эхография является более точным диагностическим методом при дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия и полипов больших размеров, гиперплазии эндометрия и множественных полипов эндометрия, а также диагностики полипов на фоне гиперплазии эндометрия.

2. Выбор метода хирургического лечения на основании данных предоперационной двухмерной эхографии был адекватным в 86,4% случаев, при применении трехмерной эхографии с ангиографией данный показатель увеличился до 97,5%. При хирургическом лечении полипов эндометрия достоверно более эффективным методом является гистероскопическая резекция полипа по сравнению с раздельным диагностическим выскабливанием под гистероскопическим контролем, эффективность данных методик составляет 98,5% и 73,8% соответственно.

3. Критериями адекватности проводимого лечения у пациенток репродуктивного и пременопаузального периодов при трехмерной эхографии являются наличие четких контуров в 96% случаев, четкая гиперэхогенная линия на границе с миометрием в 89% случаев, низкая эхогенность эндометрия в 93% случаев, тонкие гиперэхогенные линии в центральных отделах в 96% случаев; у пациенток в периоде постменопаузы критериями адекватности проводимого лечения являются четкие контуры эндометрия, средняя эхогенность и однородная структура эндометрия.

4. Применение трехмерной эхографии в предоперационной дифференциальной диагностике патологии эндометрия позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения и уменьшить количество рецидивов патологии эндометрия при применении традиционного диагностическо - лечебного алгоритма с 14% до 5,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

> Для диагностики патологии эндометрия у пациенток без деформации полости матки достаточно применения 2В ТВУЗИ с ангиографией.

^ Для диагностики патологии эндометрия у пациенток с наличием деформации полости матки, либо с субмукозным расположением узла миомы целесообразно применение комплекса методик 2Б и ЗЭ ТВУЗИ с ангиографией.

> ЗБ ТВУЗИ с ангиографией является методом выбора для дифференциальной диагностики полипов эндометрия и субмукозных узлов миомы, гиперплазии эндометрия и полипов больших размеров, гиперплазии эндометрия и множественных полипов эндометрия, а также диагностики полипов на фоне гиперплазии эндометрия.

У При выявлении полипов эндометрия у всех пациенток необходимо проведение трехмерной ангиографии с целью уточнения локализации полипа и архивирвания объемной информации, которая используется в качестве модели для сравнения в процессе мониторинга послеоперационного лечения.

> Гистероскопический контроль при удалении полипов эндометрия путем кюретажа является недостаточно эффективным методом лечения полипов эндометрия, поэтому при выявлении полипов эндометрия необходимо проведение гистерорезекции полипа. При выявлении изолированной гиперплазии эндометрия методом выбора является раздельное диагностическое выскабливание под гистероскопическим контролем.

> Возможности трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике очаговой гиперпласзии и полипов эндометрия позволяют в процессе мониторинга проводить дифференцированный отбор пациенток для повторного оперативного вмешательства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гажонова В.Е., Курганская Т.С., Сацукевич В.Н., Лозоватор А.Л., Горшенкова O.E., Смирнова Т.Е., Девятовская А.Г. Сложности клинической и лучевой диагностики сарком матки //«Радиология - практика». - 2007.- №4.- С.30 - 36.

2. Кулаков В.И., Сацукевич В.Н., Курганская Т.С., Гажонова В.Е., Лозоватор А.Л., Мамаев В.В., Андрияничева E.H., Смирнова Т.Е., Девятовская А.Г. Эндометриальная стромальная саркома матки (клинический случай) //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» посвященной 30-летию ОБП. - Москва.- 2006.-Т.2. - С. 134-142.

3. Гажонова В.Е., Курганская Т.С., Смирнова Т.Е., Горшенкова O.E., Девятовская А.Г. Значение трехмерной эхографии и гистероскопии в диагностике и тактике лечения полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» посвященной 30-летию ОБП. - Москва.- 2006.- Т.2.- С. 147-148.

4. Кулаков В.И., Курганская Т.С., Смирнова Т.Е., Горшенкова O.E., Девятовская А.Г., Гажонова В.Е. Опыт применения гистероскопической биполярной электрохирургической системы VERSAPOINT в лечении внутриматочной патологии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» посвященной 30-летию ОБП. - Москва.- 2006.- Т.2.-С.143-146.

5. Гажонова В.Е Девятовская А.Г., Курганская Т.С., Смирнова Т.Е. Роль предоперационной трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия // Редколлегия журнала «Акушерство и гинекология»,- М. -2008.-17с.- деп. В ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова №Д-27812 от 23.05.08

6. Девятовская А.Г., Гажонова В.Е., Смирнова Т.Е. Роль трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия перед внутриматочными эндоскопическими операциями у пациенток с сопутствующей гинекологической патологией //Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва.- 2007.- С. 14.

7. Девятовская А.Г., Смирнова Т.Е., Гажонова В.Е. Роль трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии и полипов эндометрия на

дооперационном этапе у женщин репродуктивного возраста //Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- Москва.- 2007.- С.381.

8. Gazhonova V., Devyatovskaya A., Kurganskaya Т., Smimova Т. 3D transvaginal sonography in evaluation of combined endometrium and miometrium pathology before Hysteroresection //European Society of Radiology congress.- 2008,- e-poster C-344 (http://posters.webges.com/get/pdf/ecr08/28806/)

9. Девятовская А.Г., Гажонова B.E., Смирнова T.E Преимущества трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике и мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия // «Кремлевская медицина. Клинический вестник».- 2008,- №2.-С.24-29.

Оглавление диссертации Девятовская, Анжелика Георгиевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Клинико-морфологическая характеристика гиперпластических процессов эндометрия

1.2 Применение ультразвукового метода исследования для диагностики патологии эндометрия

1.3 Лечение гиперпластических процессов эндометрия на современном этапе

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

Глава 3. Полученные результаты

3.1 Результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия

3.2 Результаты диагностики и лечения пациенток основной группы с гиперпластическими процессами эндометрия

3.3 Сравнительная характеристика информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия

Глава 4. Результаты мониторинга лечения пациенток основной группы

Глава 5. Алгоритм предоперационной дифференциальной диагностики и мониторинга лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия

Выводы

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Девятовская, Анжелика Георгиевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия us. теряет своего практического значения до настоящего времени. Гиперпластичеекие процессы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и являются одной из самых частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар / Липман А.Д. 2000 г., Кулаков В.И. 2000 г./.

Ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение и предотвращение рецидивов гиперпластических процессов эндометрия являются актуальными вопросами современной гинекологии как с точки зрения профилактики рака эндометрия, так и с позиций сохранения репродуктивной функции женщин /Вихляева Е.М. 2002 г., Побединский Н.М. 2007 г./

Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, доклиническая диагностика гиперпластических процессов эндометрия требует использования неинвазивных методик. В настоящий момент ведущим методом лучевой диагностики признан ультразвуковой метод. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает данному методу несомненный приоритет /Ашрафян JI.A. 2000 г., Демидов В.Н. 2001 г., Kuijak А. 2001 г./.

В процессе лечения гиперпластических процессов эндометрия большая роль отводится гормональной терапии. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия, так и восстановление овуляторного менструального цикла. В перименопаузе выбор гормонального препарата, схемы и длительности лечения определяется необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции или стойкого прекращения менструаций. Последние годы арсенал гормональных препаратов, применяемых для терапии гиперпластических процессов эндометрия, динамично расширяется. В настоящее время для гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия применяют прогестагены с 16 по 25 день менструального цикла либо в непрерывном режиме, средне- и низкодозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты (новинет, жанин, силест) по контрацептивной схеме с 1 по 21 день менструального цикла, антигонадотропные препараты. Учитывая, что на фоне приема гормональных препаратов возможно рецидивирование гиперпластических процессов, свидетельствующее о недостаточности терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, при проведении гормонального лечения важен мониторинг состояния эндометрия.

Контроль эффективности гормональной терапии проводится через 3, 6 и 12 месяцев путем применения ультразвукового исследования. Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы, появилась новая методика в ультразвуковой диагностике — 3D эхография. Трехмерная эхография (3D) получает все большее распространение в гинекологической практике /Ашрафян JI.A. 2004 г., Гажонова В.Е. 2005 г., Yaman С. 2003 г/. Применение 3D режима повышает информативность топографической диагностики патологических процессов в матке и яичниках. Возможность сохранения и ретроспективного просмотра 3D данных позволяет более эффективно проводить мониторинг. Однако, роль трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия и мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия пока остаются неизученными. Не разработаны критерии отбора пациенток для проведения предоперационной трехмерной эхографии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Усовершенствовать диагностический подход к оценке эндометрия и полости матки в динамике путем применения 3D эхографии и 3D ангиографии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перед проведением оперативных вмешательств и в процессе мониторинга гормонального лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

3. Разработать критерии оценки изменений эндометрия у женщин при гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия с помощью 3D эхографии и 3D ангиографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа основана на результатах ретроспективного исследования 110 пациенток и проспективного обследования и лечения 81 пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия в гинекологическом отделении ФГУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента

РФ и в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ за период с 2002 по 2008 годы.

Ретроспективную (I) группу составили 110 пациенток, которым проводилось лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия за период с 2002 по 2005 годы. В основную (II) группу были включены 81 пациенток. Отбор пациенток основной группы проводился среди женщин, обратившихся по поводу менометроррагии, альгодисменореи и при проведении скринингового трансвагинального ультразвукового исследования. По анамнестическим данным, симптомам заболевания достоверно значимых различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05). В ретроспективной группе дооперационная ультразвуковая диагностика проводилась с использованием двухмерного трансвагинального ультразвукового сканирования в В-режиме с последующим оперативным лечением. В основной группе на этапе диагностики использовалось двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование с последующей трехмерной эхографией и ангиографией. Выбор метода оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия в нашей работе был основан на данных предоперационного ультразвукового исследования: при выявлении полипа эндометрия или/и субмукозного узла миомы проводилась гистероскопия с гистерорезекцией полипа эндометрия (ГРС) и последующим раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (РДВ). При выявлении гиперплазии эндометрия проводилась гистероскопия (ГС) с РДВ. Материал, полученный при раздельном диагностическом выскабливании, подвергался гистологическому исследованию, в зависимости от результатов которого пациенткам назначалась гормональная терапия.

В послеоперационном периоде 75 пациенток I группы и 56 пациенток П группы получали гормональную терапию. Через 3, 6 и 12 месяцев 7 осуществлялся ультразвуковой контроль за эффективностью проведенного лечения с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования у пациенток обеих групп. При мониторинге у пациенток ретроспективной группы применялась традиционная двухмерная эхография, у пациенток основной группы — комплексная двухмерная и трехмерная эхография с ангиографией. На заключительном этапе проводилось сопоставление полученных ультразвуковых данных с данными раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Сравнительная оценка информативности методик двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия проводилась по стандартным статистическим показателям.

Компьютерная обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Excel.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от наличия сопутствующей патологии миометрия и полости матки, на основе анализа клинического материала описана динамика эхографической картины эндометрия при 3D реконструкции у женщин, получающих гормональную терапию по поводу гиперпластических процессов эндометрия; усовершенствован алгоритм применения трехмерной эхографии в предоперационной дифференциальной диагностике и ультразвуковом мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение трехмерной эхографии с ангиографией позволяет точно оценить состояние эндометрия и полости матки. Применение новой методики ведет к повышению информативности дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной патологии полости матки при дооперационном ультразвуковом исследовании. Предложенный современный подход в использовании новой ультразвуковой технологий в предоперационной диагностике и последующем мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия может обеспечить точную и быструю дифференциальную оценку патологических изменений эндометрия, что позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения и позволяет производить коррекцию послеоперационного гормонального лечения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах текста, иллюстрирована 6 таблицами, 60 эхограммами и рисунками, 18 диаграммами и графиками. Библиографический указатель включает 108 источников (72 отечественных и 36 иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия"

Выводы:

1. У пациенток без патологии миометрия показатели информативности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия сопоставимы - чувствительность составляет 96,2%, специфичность - 93,3%, точность - 95,2%, «Р+» - 96,2%, «Р-» - 93,3%. Специфичность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия у пациенток с наличием патологии миометрия составила 80,9% и 95,2%, соответственно, что позволило уменьшить процент ультразвуковой гипердиагностики патологии эндометрия у пациенток с деформацией полости матки на 9,5% и у пациенток с субмукозной миомой матки на 18%. Трехмерная эхография является более точным диагностическим методом при дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия и полипов больших размеров, гиперплазии эндометрия и множественных полипов эндометрия, а также диагностики полипов на фоне гиперплазии эндометрия.

4. Применение трехмерной эхографии в предоперационной дифференциальной диагностике патологии эндометрия позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения и уменьшить количество рецидивов патологии эндометрия при применении традиционного диагностическо — лечебного алгоритма с 14% до 5,4%.

Заключение

Одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии является ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение и предотвращение рецидивов гиперпластических процессов эндометрия. Гиперпластические процессы эндометрия являются одной из самых частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар. Своевременное выявление и лечение гиперпластических эндометрия имеет важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать. Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, доклиническая диагностика гиперпластических процессов эндометрия требует использования неинвазивных методик.

Развитие внутриматочной оперативной гинекологии диктует необходимость пересмотра традиционных канонов дифференциальной диагностики внутриматочной патологии. Для выбора адекватного метода оперативного лечения от применяемых методов исследования требуется максимально точная дооперационная оценка состояния эндометрия и полости матки. Несмотря на расширение арсенала используемых для лечения гормональных препаратов,' большой проблемой остается высокая частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия, что приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам.

На современном этапе ультразвуковой метод является ведущим в диагностике гиперпластических процессов эндометрия и сопутствующей патологии матки у женщин. Использование современных диагностических методик и аппаратуры с высокой разрешающей способностью является все более необходимым в современной гинекологии. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает несомненный приоритет ультразвуковой диагностики среди других методов лучевой диагностики.

Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы стали возможными получение и анализ объемной (трехмерной) информации об исследуемых структурах на ультразвуковом диагностическом приборе. В настоящее время трехмерная эхография (3D) с ангиографией может не только создавать отдельные сканы подобно двухмерной методике, но и воссоздавать полный объем тканей. Современная ультразвуковая методика получает все большее распространение в гинекологической практике. Ранее исследователями отмечались преимущества трехмерной эхографии при изучении органов малого таза. Диагностика патологических состояний эндометрия является одним из наиболее развивающихся направлений, однако возможности применения трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия и мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия изучены недостаточно.

Целью нашего исследования было усовершенствование диагностического подхода к оценке эндометрия и полости матки в динамике путем применения 3D эхографии и 3D ангиографии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перед проведением оперативных вмешательств и в процессе мониторинга гормонального лечения.

Задачи исследования включали: 1 - оценку диагностических возможностей 3D эхографии с 3D ангиографией по сравнению с 2D эхографией в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия; 2 определение критериев выбора оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия на основании данных 3D эхографии и 3D ангиографии и оценить эффективность различных хирургических методик в лечении гиперпластических процессов эндометрия; 3- разработку критериев оценки

121 изменений эндометрия у женщин при гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия с помощью 3D эхографии и 3D ангиографии; 4 - разработку алгоритма предоперационной диагностики и мониторинга гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия.

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 191 пациентки, ретроспективно исследованы 110 пациенток и проспективной проведено обследование и лечение 81 пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия в гинекологическом отделении ФГУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ и в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ за период с 2002 по 2008 годы. Ретроспективную (I) группу составили 110 пациенток, которым проводилось лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия за период с 2002 по 2005 годы. В основную (П) группу были включены 81 пациенток. Отбор пациенток основной группы проводился среди женщин, обратившихся по поводу менометроррагии, альгодисменореи и при проведении скринингового трансвагинального ультразвукового исследования. По анамнестическим данным, симптомам заболевания достоверно значимых различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05). Возраст пациенток, включенных в исследование, варьировал от 26 до 72 лет, средний возраст пациенток ретроспективной (I) и основной (П) группы составил 48,2+/-8,39 лет и 46,7+/-9,1 лет, соответственно. В структуре предъявляемых жалоб у пациенток обеих групп обильные менструации были у 30 (15,7%) пациенток, длительные менструации (более 7 дней) — у 16 (8,4%) пациенток, ациклические менструации у 26 (13,6%) пациенток, кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе — у 16 (8,4%) пациенток, межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей — у 14 (7,3%; пациенток, жалоб не предъявляли 85 (44,5 %) пациенток, жалобы на бесплодие предъявляли 4 (2,1%) пациентки.

Трансвагинальное исследование органов малого таза проводилось согласно общепринятой методике. Особое внимание уделялось оценке состояния эндометрия и полости матки. В качестве дополнительных методик, улучшающих контрастную проработку деталей, использовались режимы тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга. Для исследования сосудов матки применялись методики ультразвуковой ангиографии. Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового и энергетического картирования.

На этапе трехмерной эхографии для получения объемного изображения матки был использован механический принципы сбора трехмерной информации. После окончания сбора и сохранения объемной информации проводилась мультипланарная реконструкция матки - изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При манипуляции с изображением путем его ротации послойно изучались эндометрий и полость матки, проводился анализ серий фронтальных срезов, невозможных при традиционном двухмерном сканировании. На следующем этапе в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D- ангио) получали пространственной

I Т5 I J карты сосудистого дерева матки с помощью реконструкции множества последовательных срезов в режиме энергетического картирования.

Выбор метода оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия в нашей работе был основан на данных предоперационного ультразвукового исследования. Основываясь на данных предоперационного ультразвукового исследования, при выявлении полипа эндометрия или/и субмукозного узла миомы проводилась гистероскопия с гистерорезекцией полипа эндометрия (ГРС) и последующим раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (РДВ). При выявлении гиперплазии эндометрия проводилась гистероскопия (ГС) с РДВ. Материал, полученный при раздельном диагностическом выскабливании, подвергался гистологическому исследованию, в зависимости от результатов которого пациенткам назначалась гормональная терапия.

В послеоперационном периоде 75 пациенток I группы и 56 пациентка II группы получали гормональную терапию. Через 3, 6 и 12 месяцев осуществлялся ультразвуковой контроль за эффективностью проведенного лечения с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования у пациенток обеих групп. При мониторинге у пациенток ретроспективной группы применялась традиционная двухмерная эхография, у пациенток основной группы — комплексная двухмерная и трехмерная эхография с ангиографией.

На заключительном этапе проводилось сопоставление полученных ультразвуковых данных с данными гистероскопии и данными гистологического исследования полученного материала.

Компьютерная обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Excel. Сравнительная оценка информативности методик двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия проводилась по стандартным статистическим показателям. На основании сравнительной оценки было рассчитано количество истинных и

124 ложных результатов (положительных и отрицательных), для каждой из методик ультразвуковой диагностики были рассчитаны общепринятые критерии информативности: чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата (Р+), прогностическая ценность отрицательного результата (Р-).

В нашем исследовании гиперпластические процессы чаще всего (в 64,5% случаев) диагностировались у пациенток позднего репродуктивного периода и в перименопаузе. В 69,7% случаев гиперпластические процессы эндометрия сочетались с патологией миометрия (миома матки, аденомиоз), при этом деформация полости матки крупными интерстициальными и субмукозными миоматозными узлами выявлена у 29% пациенток.

В нашем исследовании по итогам сравнительной оценки данных предоперационной ультразвуковой диагностики с данными операции и послеоперационного гистологического исследования было выявлено, что выбор метода хирургического лечения на основании данных предоперационной двухмерной эхографии у пациенток ретроспективной группы был адекватным в

86,4% случаев, необоснованные хирургические вмешательства проведены в

5,4% случаев; у пациенток проспективной группы выбор метода оперативного лечения патологии эндометрия и полости матки, основанный на применении трехмерной эхографии с ангиографией, был адекватным в 97,5% случаев, необоснованные хирургические вмешательства на основании данных трехмерной эхографии были проведены в 1,2% случаев. На основании полученных данных была отмечена важность предоперационной дифференциальной диагностики патологии эндометрия, которая позволяет выбрать адекватный метод хирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия и сократить количество повторных хирургических вмешательств. Для определения места трехмерной эхографии в алгоритме предоперационной диагностики гиперпластических процессов эндометрия была

125 проведена дифференцированная оценка диагностической информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия.

В нашей работе произведена дифференцированная оценка информативности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия у пациенток в зависимости от наличия сопутствующей патологии миометрия. У пациенток без патологии миометрия показатели информативности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия были сопоставимы - чувствительность составила 96,2%, специфичность - 93,3%, точность - 95,2%, «Р+» - 96,2%, «Р-» - 93,3%. У пациенток с наличием патологии миометрия без деформации полости матки значительного снижения показателей информативности 2D и 3D эхографии выявлено не было, диагностическая точность составила 90,4% и 96,1% соответственно. При применении трехмерной эхографии у пациенток с

126 деформацией полости матки количество ложноположительных результатов при выявлении патологии эндометрия сократилось на 9,5%. При применении трехмерной эхографии у пациенток с субмукозной миомой матки количество ложноположительных результатов при выявлении патологии эндометрия сократилось на 18%. Анализируя полученные результаты информативности двухмерной и трехмерной эхографии был сделан вывод, что у пациенток без сопутстующей патологии миометрия диагностическая точность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия не имеет достоверно значимых отличий. Достоверно значимое снижение показателей диагностической точности при применении двухмерной эхографии отмечено у пациенток с деформацией полости матки и у пациенток с наличием субмукозного узла миомы — необходимо отметить, что при применении трехмерной эхографии у данных пациенток достоверно значимого снижения диагностической точности выявлено не было.

Таким образом, на первом этапе нашего исследования для определения показаний к оперативному лечению выявлялось наличие или отсутствие патологии эндометрия. Учитывая зависимость выбора метода внутриматочного вмешательства от вида выявленной патологии, была проведена оценка информативности двухмерной и трехмерной эхографии в зависимости от нозологической принадлежности патологии эндометрия с целью определения роли трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия.

94,6% соответственно. Количество ложноотрицательных результатов при использовании трехмерной эхографии у пациенток в 1 фазе менструального цикла сократилось на 5,2%. При диагностике полипов эндометрия во второй фазе менструального цикла отмечалось снижение всех показателей информативности как для двухмерной, так и для трехмерной эхографии, однако чувствительность трехмерной эхографии была достоверно выше и составила

81,2% по сравнению с 68,7% при двухмерной эхографии. Количество ложноотрицательных результатов при дифференциальной диагностике полипов эндометрия у пациенток в постменопаузе при использовании трехмерной эхографии сократилось на 5,3%. При применении трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики полипов эндометрия у пациенток с деформацией полости матки количество ложноположительных результатов сократилось на 4,7%, у пациенток с наличием субмукозной миомы матки - этот показатель составил 18% - таким образом, у данной группы пациенток применение трехмерной эхографии позволило уменьшить процент гипердиагностики полипов эндометрия. Точность дифференциальной диагностики между полипом эндометрия и субмукозным миоматозным узлом при двухмерной эхографии составила 78,3%, при применении трехмерной эхографии данный показатель увеличился до 91,6%. При диагностике полипов эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия отмечалось достоверно значимое снижение точности как для двухмерной, так и для трехмерной эхографии по сравнению с аналогичными показателями у пациенток с полипами эндометрия

128 без наличия сочетанной патологии эндометрия и миометрия (р<0,05). В группе пациенток с наличием полипов на фоне гиперплазии эндометрия при применении трехмерной эхографии чувствительность и прогностическая точность отрицательного результата (Р-) были достоверно выше по сравнению с данными двухмерной эхографии (р<0,05). Чувствительность при двухмерной и трехмерной эхографии составила 78,5% и 89,4% соответственно, «Р-» - 50% и 66,7% соответственно. Количество ложноотрицательных результатов при выявлении полипов на фоне гиперплазии эндометрия сократилось на 8% при применении трехмерной эхографии с ангиографией. Благодаря более высокой чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата (Р-) трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия уменьшается процент ультразвуковой гиподиагностики полипов эндометрия, что позволяет выбрать более адекватный метод оперативного лечения в объеме гистерорезекции полипов эндометрия и снизить количество рецидивов вследствие неполного удаления «ножки» полипа при РДВ и РДВ под контролем гистероскопии.

У пациенток в 1 фазе менструального цикла и у пациенток в постменопаузе достоверно значимых отличий показателей информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии iZ9 эндометрия выявлено не было. При исследовании во 2 фазу менструального цикла отмечалось значительное снижение точности двухмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия - 68,4%, при применении трехмерной эхографии диагностическая точность составила — 84,2%. Достоверно значимые различия показателей информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия также были выявлены у пациенток с наличием субмукозной миомы матки. При дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия с полипами больших размеров более 2,5 см точность двухмерной эхографии составила 85,7%, при применении трехмерной эхографии с ангиографией данный показатель составил 100%. Показатели диагностической точности при дифференциальной диагностике гиперплазии эндометрия с множественными полипами эндометрия для двухмерной и трехмерной эхографии не имели достоверно значимых различий и составили 96,3% и 98,7% соответственно, однако при двухмерной эхографии отмечалось значительное снижение показателя чувствительности до 75%, по сравнению с 98,2% при трехмерной эхографии, количество ложноотрицательных результатов при диагностике множественных полипов эндометрия сократилось на 2,5%.

Анализируя полученные результаты мы пришли к выводу, что для определения показаний к оперативному лечению патологии эндометрия у пациенток без сопутствующей патологии миометрия, либо при наличии миоматозных узлов небольших размеров интерстициальной или субсерозной локализации, не приводящих к деформации полости матки, двухмерная эхография является достаточно информативным методом диагностики; у пациенток с деформацией полости матки и/или наличием субмукозных миоматозных узлов достоверно более точным диагностическим методом в выявлении патологии эндометрия является трехмерная эхография. Благодаря более высокой специфичности трехмерной эхографии в диагностике патологии

130 эндометрия уменьшается процент ультразвуковой гипердиагностики патологии эндометрия, что позволяет снизить количество необоснованных хирургических вмешательств в среднем на 5%. Высокая чувствительность трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия позволяет уменьшить процент ультразвуковой гиподиагностики полипов эндометрия, выбрать более адекватный метод оперативного лечения в объеме гистерорезекции полипов эндометрия и снизить количество рецидивов вследствие неполного удаления «ножки» полипа при РДВ и РДВ под контролем гистероскопии. Высокая специфичность трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия у пациенток с деформацией полости матки позволяет снизить процент ультразвуковой гипердиагностики полипов эндометрия на 4,7%, у пациенток с наличием субмукозной миомы матки — на 18%, позволяет планировать объем хирургического вмешательства на дооперационном этапе. Трехмерная эхография является более точным диагностическим методом в дифференциальной диагностике полипов эндометрия и субмукозных миоматозных узлов, а также гиперплазии эндометрия и полипов больших размеров, и множественных полипов эндометрия.

В нашем исследовании, послеоперационное лечение было направлено, прежде всего, на предотвращение рецидивирования патологического процесса в эндометрии. При выборе метода терапии гиперпластических процессов учитывали как морфологические изменения в слизистой оболочке, так и возраст пациентки, ее соматический статус, длительность заболевания, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, тяжесть его течения. Учитывая данные различных исследователей, противорецидивная гормональная терапия не назначалась пациенткам, у которых по данным послеоперационного гистологического исследования были выявлены фиброзные полипы на фоне индифферентного эндометрия, фиброзно-железистые полипы и железистые полипы базальиого типа индифферентного варианта, характеризующихся незначительным содержанием рецепторов эстрадиола и прогестерона.

В нашем исследовании в послеоперационном периоде 75 пациенток I группы и 56 пациентка II группы получали гормональную терапию. Через 3, 6 и

12 месяцев осуществлялся ультразвуковой контроль за эффективностью проведенного лечения с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования у пациенток обеих групп. При мониторинге у пациенток ретроспективной группы применялась традиционная двухмерная эхография, у пациенток основной группы — комплексная двухмерная и трехмерная эхография с ангиографией. У пациенток ретроспективной группы при мониторинге в течение 6-12 месяцев у 15 (14%) пациенток выявлены рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия. У 10 (66,7%) — рецидивирующие полипы эндометрия, у 5 (33,3%) рецидивирующие полипы эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия. Анализируя возможные причины рецидивов полипов эндометрия, было выявлено, что в анамнезе при проведении двухмерного трансвагинального сканирования на дооперационном этапе только у 3 (20%) из

15 пациенток с рецидивами были диагностированы полипы эндометрия, у остальных 12 (80%) пациенток по данным 2D ТВУЗИ диагностирована гиперплазия эндометрия. В анамнезе на операционном этапе лечения у данных пациенток в 4 (3,6%) случаях было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, у 11 (10%) пациенток проведено РДВ под контролем гистероскопии, что подтверждает важность точной предоперационной дифференциальной диагностики патологии эндометрия. Таюке по-нашему мнению возможности двухмерной эхографии в мониторинге послеоперационного лечения гиперпластических процессов эндометрия ограничены в частности при выявлении рецидивов полипов эндометрия. Сложности заключаются в дифференциации рецидива и вновь возникшего полипа эндометрия из-за ограничения возможностей двухмерной

132 эхографии в точной локализации сосудистой ножки полипа относительно стенок матки.

В свою очередь, трехмерная ангиография, благодаря возможности архивирования данных, позволяет более точно дифференцировать рецидивы полипов эндометрия от вновь возникшего заболевания.

Критериями адекватности проводимого лечения при трехмерной эхографии в стадии пролиферации менструального цикла были четкие контуры, наличие гиперэхогенной линии на границе с миометрием, низкая эхогенность эндометрия и тонкие гиперэхогенные линии в центральных отделах. У пациенток в периоде постменопаузы критериями адекватности проведенного оперативного лечения при трехмерной эхографии были -четкие контуры эндометрия, средняя эхогенность, однородная структура эндометрия.

Среди пациенток основной группы рецидивы гиперпластических процессов эндометрия выявлены у 4 (5,4%) пациенток, вновь выявленный полип эндометрия у 1 (1,3%) пациентки. Из 4 пациенток с рецидивами полипов эндометрия адекватное хирургическое вмешательство было произведено только в 2 случаях, из-за возникновения осложнений во время проведения операции. Таким образом, анализируя данные мониторинга, было выявлено, что эффективность раздельного диагностического выскабливания составила 73,3%, РДВ под контролем гистероскопии при полипах эндометрия — 73,8%, эффективность гистероскопической резекции полипа с РДВ составила 98,5%.

Таким образом, при сравнении данных мониторинга ретроспективной и основной группы в течение 6-12 месяцев при применении комплексной предоперационной диагностики с применением двухмерной и трехмерной эхографии с ангиографией для диагностики патологии эндометрия и выбора адекватного метода оперативного лечения количество рецидивов сократилось на 8,6%.

Таким образом, применение трехмерной эхографии в предоперационной дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения и уменьшить количество рецидивов. Учитывая более высокую точность диагностики локализации питающей сосудистой ножки полипов эндометрия при изучении фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной ангиографии в процессе мониторинга лечения применение данной методики позволяет провести дифференциальную диагностику полипов эндометрия с очаговой гиперплазией эндометрия, что в свою очередь позволяет избежать повторных оперативных вмешательств и вовремя корректировать тактику лечения пациенток в процессе мониторинга.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Девятовская, Анжелика Георгиевна

1. Адамян JI.B. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. 2006. - Приложение. - С. 11-17.

2. Азиева А. А., Кучукова М.Ю. Лечение патологических маточных кровотечений в пре- и постменопаузе //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М.: «ПАНТОРИ». - 2004. - С. 180.

3. Атабекова Л.А., Виноградова Н.М., Шарапова Е.И. и др. Значение эхографии в комплексной диагностике гиперпластических процессов эндометрия в условиях поликлиники //"SonoAce-Intemational". 2006,- N14.- С. 29 - 34.

4. Ашрафян Л.А. Те С.А. Шеко С.С. Трехмерная эхография в уточняющей диагностике рака эндометрия //Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.- Москва. 2001.- С. 15.

5. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. Современные принципы первичной и уточняющей диагностика рака эндометрия //Практическая онкология. -2004. Т.5.- N4. - С. 16-24.

6. Белоусов М.А. Трехмерная ультразвуковая реконструкция нормального эндометрия //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - N 2. - С. 5563.

7. Белоусов М.А., Озерская И.А., Гаврилов А.В., Зайцев П.В. Трехмерная эхография полости матки //Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003. -N1.-С. 36-40.

8. Борейко С.Б., Еремеева Е.Г. Сравнение возможностей эхографии и гистологических методов исследования в оценке состояния гиперплазии эндометрия /'/Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - N4. - С. 54.

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии ПЛ.- «Медицина».- 1989.-464с.

10. Бочкарева Н.В., Коломиец JI.A., Кондакова И.В. Сочетание гиперплазии и рака эндометрия с миомой матки: роль половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов //Вопросы онкологии. 2005. - Т.51. — N4. - С. 427-433.

11. Бреусенко В.Г. Гистероскопия в гинекологической практике //Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». Москва. - 2001. - С. 312-315.

12. Валеев Р.Г., Пушкарев В.А. Применение эхографии в дифференциальной диагностике патологических процессов эндометрия у женщин в пери- и постменопаузе //Вестник новых медицинских технологий. 2006. — Т.13. - N 1. - С. 128-129.

13. Величко С.А., Коломиец JI.A., Данилова О.С. Оценка эффективности электрохирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия при эхографии //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - N3. - С. 86.

14. Величко С.А., Коломиец JI.A., Фролова И.Г. и др. Ультразвуковые критерии оценки эффективности электрохирургической абляции при гиперпластических процессах эндометрия //Сибирский онкологический журнал. 2007. - прил.1 . - С. 24-25.

15. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии Изд.З. //Москва. -«Медицинское информационное агентство». 2002. - С.407-424.

16. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки //Москва.- «Медпресс-информ». 2004. - 400 с.

17. Гажонова В.Е., Сокольская Е.В., Зубарев А.В. Трехмерная эхография в оценке полости матки после различных внутриматочных вмешательств //Эхография.- 2000.-Т.1.- N3.- С.248-252.

18. Гажонова В.Е., Ультразвуковая диагностика в гинекологии 3D //Москва.-«Медпресс-информ».- 2005.- 264с.

19. Гажонова В.Е., Курганская Т.С., Сокольская Е.В. и др. Трехмерная эхография в плане обследования и планирования объема операции у женщин с миомой матки //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. -N3. - С. 56-64.

20. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Вороной С.В. Возможности 3D трансвагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - N1. -С. 47-52.

21. Давыдов А.И., Мехдиев В.Э., Сиордия А.А. Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветового и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2008. -N1.- С. 56-64.

22. Демидов В.Н., Гус А.И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК //Эхография органов малого таза у женщин Выпуск 3 Практическое пособие.-Москва.- 2001.-138 с.

23. Денисова Н.С. Сравнительная эффективность гормональной терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2007.- N2.- С.28 — 29.

24. Джемилова Е.Н., Коломиец JI.A., Величко С.А. Комплексная ультрасонография в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия //Сибирский онкологический журнал. 2005. - N4 . - С. 12—15.

25. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия //Акушерство и гинекология.- 1988.- N11.- С.73-77.

26. Зубарев А.В., В.Е. Гажонова, С.М. Панюшкин, и др. Трехмерная виртуальная эхоангиография почек //Эхография. 2001. -Т.2. - N2. - С.124-130.

27. Зыкин Б.И., Огрызкова B.JL, Соболь М.Ю., и др. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия I Эхография //Ультразвуковая диагностика. -2001. N4. - С.247-252.

28. Зыкин Б.И., Соболь М. Ю., Огрызкова B.JL, и др. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия П. Допплерография //Эхография.- 2002.- Т.З.- N2.- С. 183-191.

29. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии //Москва.- «Геотар мед». - 2004. - С.-136.

30. Каппушева JI.M., Комарова С.В., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе //Акушерство и гинекология. -2005.-N6.-С. 37-42.

31. Краснопольский В. И. Белоусов М.А. Титченко Л.И. и др. Трехмерная эхография новый метод ультразвуковой диагностики //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии. - 1999. -N1. - С.27-34.

32. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология-хирургические энергии//Москва. «Медицина». - 2000. - С.468-514.

33. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга//Дис.,.докт.мед.наук.- Москва.-ММА. -2000. -С.78-79.

34. Лыспак Е.В., Жестовская С.И. Оценка индекса объем эндометрия/объем тела матки как биометрический метод ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия //Эхография. -2004. — Т.5. -N3. С. 47-251.

35. Лютая Е.Д. Комплексное использование цветового и спектрального допплеровских режимов при исследовании артерий миометрия и эндометрия //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2004. -N10.-С. 47-48.

36. Макаров О.В., Сергеев П.В., Карева Е.Н. и др. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия //Акушерство и гинекология. — 2003— N3. — С.32-36.

37. Мечникова И.И., Неженцева Е.Л., Гамзатова З.Х., Костючек Д.Ф. Применение гормональных контрацептивов у женщин с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия //Москва. «Медицина». - 2003. -N4. - С. 80-81.

38. Мустафина Г.А., Щетинин В.В., Зыкин Б.И. и др. Доброкачественная очаговая патология эндометрия: возможности "доэхографической" диагностики //Эхография. 2004. - Т.5. - N 3. - С. 243-246.

39. Мустафина Г.А., Буланов М.Н., Макарова Е.Ф., Зыкин Б.И. Особенности суб- и интраэндометриального кровотока при доброкачественной очаговой патологии эндометрия// Эхография. 2004. - Т.5. - N1. - С. 8-12.

40. Озолиня Л.А., Финковская А.В., Коваленко Т.Ф. Генетические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия //Российский вестник акушера-гинеколога. -2003.-T.3.-N6.-С. 23-26. '

41. Панфилов С.А., Фомичев О.М., Тарасов М.В., Магомедов Р.А., Диагностические возможности трехмерного ультрасонографического исследования //Клиническая визуализация. -2000.- Июнь. С.65-75.

42. Пасман Н.М., Жукова В.А., Ершова А.В. Обоснование выбора метода терапии при сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. -N4. - С. 13-19.

43. Пашков В.М., Лебедев В.А., Коваленко М.В. Современные представления об этиологии и патогенезе гиперпластических процессов эндометрия //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. -N3. - С. 51-59.

44. Пашков В.М., Лебедев В.А. Современные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. -N6.-С. 61-67.

45. Пестрикова Т.А., Безрукова Н.И., Беликов В.А. Ранняя диагностика и патогенетическое обоснование терапии при гиперпластических процессах эндометрия //Акушерство и гинекология. 2003. - N 3. - С. 37-40.

46. Побединский Н.М., Кузнецова И.В., Томилова М.В. Развитие гиперпластических процессов эндометрия при хронической ановуляции //Акушерство и гинекология. -2007. N1. - С.30-34.

47. Побединский.Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Использование допплерометрии для прогноза рецидива гиперпластических процессов эндометрия //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001 .-N3. С.24-28.

48. Подзолкова Н.М., Зубарев А.Р., Глазкова О.Л. и др. Трехмерная эхография в комплексной дооперационной диагностике аденомиоза //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. - N 1. - С. 59-69.

49. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. Применение марвелона в пролонгированном режиме в качестве противорецидивной терапии гиперплазии эндометрия //Акушерство и гинекология,- 2007. N 1. - С.53-57.

50. Проскурякова О.В. Возможности эхографии и допплерографии в диагностике внутриматочной патологии у бессимптомных женщин постменопаузального периода //Эхография. 2001.-Т.2- N2. -С.130-139.

51. Пугач Н.А., Медведев Б.И. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностические возможности эхогистероскопии //Эхография. 2004. — Т.5. - N 3. -С. 283-285.

52. Романовский О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде (обзор литературы) //Гинекология. 2004. - Т.6. -N 6. - С. 296-302.

53. Рудакова Е.Б., Кононов А.В., Акулина И.Н. Клинико-морфологические параллели между рецепторным статусом полипов эндометрия и частотой возникновения рецидивов после применения гормонального лечения //Гинекология -2001.-T.3.-N6.- С.231-234.

54. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Калпушева JI.M. Настоящее и будущее эндоскопической хирургии в гинекологии //Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургии и лечении женских болезней. — Москва.- «Медицина». 2001. - С. 24-28.

55. Саркисов С.Э., Карамышев В.К., Багдасарян А.Р. и соавт. Тактика ведения больных с полипами эндометрия в постменопаузе //Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2001. - С. 255.

56. Сидорова И.С., Шешукова Н.А, Закаблукова С.В. Патология эндометрия при наличии миомы матки //Гинекология. — Т.8. N4. - 2006 - С. 57-60.

57. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Капустина И.Н.и др. Цветовая допплерометрия в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия //Медицинская визуализация.-2001.-N2. -С.88-93.

58. Сингаевский С.Б., Ярославский В.К., Турлак Е.В. и др. Лечение гиперпластических процессов эндометрия агонистами люлиберина в перименопаузе //Проблемы репродукции. 2005. — Т.11. - N1. - С. 60-63.

59. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей//Москва.- Медицина. 1995.- С.141-152.

60. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии //Москва.-; Медицина. 2001. - 221 с.

61. Уланкина О.Г., Хужокова И.Н., Азиева А.А. Особенности гинекологической патологии у пациенток старшей возрастной группы //Материалы V Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва.- 2003. - С. 600.

62. Ульрих Е.А., Кутушева Г.Ф., Урманчеева А.Ф. Дюфастон (дидрогестерон) в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, ассоциированных с железистой гиперплазией эндометрия //Журнал акушерства и женских болезней. -2003. Т.52. - N3. - С. 60-63.

63. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии //Москва.-«Видар».-2002.-С.98.

64. Чернуха Г.Е., Сухих Г.Т., Сметник В.П. и др. Состояние процессов пролиферации в гиперплазированной ткани эндометрия у женщин репродуктивного возраста //Проблемы репродукции .- 2004. — Т.10. N 4. - С. 30-34.

65. Чернуха Г.Е., Могиревская О.А., Шигорева Т.В., Липатенкова Ю.И. Эффективность применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы при различных формах гиперплазии эндометрия //Проблемы репродукции. 2006. -Т.12. - N 5. - С.100-105.

66. Чуруксаева О.Н., Чернышева А.Л., Иванова С.В. Эффективность гистероскопии в ранней диагностике рака эндометрия //Сибирский онкологический журнал. 2003. -N1.-C. 54-55.

67. Шарова Л.Е., Сафронова М.М. Дифференциальная ультразвуковая диагностика изменений эндометрия у женщин репродуктивного возраста //Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - Т.53. - N 2 . - С. 39-43.

68. Шарапова О.В., Осипова А.А., Самойлова А.В. и др. Гормональный статус женщин с гиперпластическими процессами эндометрия //Проблемы репродукции. -2006. Т.12. - N 3. - С. 31-36.

69. Шахламова М.Н., Бахтияров К.Р. Диагностика и лечение атопической гиперплазии эндометрия в репродуктивном периоде //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - N2. - С. 38-43.

70. Alcazar J.L. Three-dimensional ultrasound in Gynecology: Current status and future perspectives //Curr Women's Health Rev.-2005.- 1:1-14.

71. Bakour S.H., Khan K.S., Gupta J.K. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - V.81. - N2. - P. 182-183.

72. Bega G, Lev-Toaff AS, O'Kane P, Becker E Jr, Kurtz AB Three-dimensional ultrasonography in gynecology: technical aspects and clinical applications Review// Ultrasound Med. 2003.- Nov.- 22(11): 1249-69.

73. Clark TJ., Neelakantan D., Gupta JK. The management of endometrial hyperplasia: an evaluation of current practice //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. -2006.- 125:259.

74. Dhar KK., Needhirajan Т., Koslowski M., Woolas RP. Is levonorgestrel intrauterine system effective for treatment of early endometrial cancer? Report of four cases and review of the literature //Gynecol. Oncol. 2005. - 97:924.

75. Gibbs J., Henson K., Hawkins A. Retrospective Analysis of the Role of Transvaginal Sonographgy in the Evaluation of Patients with Abnormal Postmenopausal Bleeding //BMUS Journal.- 2004.- V.12.-N 4. P. 218-221.

76. Goldstein SR. Abnormal Uterine Bleeding: The Role of Ultrasound //Radiol. Clin. North Am. 2006.- November.- 44(6). -P. 901-910.

77. Goldstein RB. Saline Infusion Sonohysterography //Ultrasound Clin. 2006.-April. -1(2).-P. 385-414.

78. Harrison G.S., Wierman M.E., Nett T.M., Glode L.M. Gonadotropin-releasing hormone and its receptor in normal and malignant cells //Endocr. Relat. Cancer.- 2004.-11(4).-P. 725-748.

79. Jadoul P., Donnez ^Консервативное лечение может быть предпочтительным для молодых женщин с атипической гиперплазией эндометрия или аденокарциномой эндометрия //Fertility and Sterility.- 2003.- V.80. -N6.- Р.1315-1322.

80. Kotbm M. А. Сравнение трансвагинальной эндосонографии и гистероскопии для диагностики заболеваний матки, вызывающих патологическое маточное кровотечение// ЗопоАсе.Русская версия.- 2000.- N6.- С.72-78.

81. Kurjak A., Kupesic S., Sparac V., Bekavac I. Preorative evaluation of pelvic tumors by Doppler and three-dimensional sonography //J. Ultrasound Med.- 2001.- Aug.- 20(8).-P.829-840.

82. Kupesic S. The present and future role of three-dimensional ultrasound in assisted conception. //Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18 P. 191-4

83. Laila D.de Vries, Paul F., Dijkhuzen H.L., Ben W.J.Mol, et al. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography, and hysteroscopy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding //J.Clin.Ultrasound.- 2000.-V.28.- N5.- P.217-223.

84. Lee C., Ben-Nagi J., Ofili-Yebovi D., Yazbek J., A new method of transvaginal ultrasound-guided polypectomy: a feasibility study //Ultrasound Obstet. Gynecol.- 2006.-Feb.-27(2).- P. 198-201.

85. Lev-Sagie A., Hamani Y., Imbar Т., Hurwitz A. et al. The significance of intrauterine lesions detected by ultrasound in asymptomatic postmenopausal patients //Int. J. Obstet. Gynaecol. 2005. - V.l 12. -N 3. - P. 379-381.

86. Manabe A., Hata K., Xie H., Aok S. et al. Three-Dimensional Ultrasonic Reconstruction of Intrapelvic Structures //The first Korea-Japan Symposium on 3D// Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.-1999.- September.- P. 17-19.

87. Maymon R., Herman A., Ariely S., Dreazen E., et al. Three-dimensional vaginal sonography in obstetrics and gynaecology //Hum Reprod. Update.- 2000.- Sep.-6(5).-P.475-484.

88. Mazur M.T. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma a conventional approach //Ann Diagn. Pathol.- 2005.- 9: 174-181.33.

89. Papadia A., Gerbaldo D., Fulcheri E., Ragni N. et al. The risk of premalignant and malignant pathology in endomentrial polyps: should every polyp be resected? //Minerva Ginecol. 2007. - V. 59. - N 2. - P. 117-124.

90. Paschopoulos M., Polyzos N.P, Lavasidis L.G, Vrekoussis T. Safety issues of hysteroscopic surgery // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006. - V. 1092. - P. 229-234.

91. Raine Fenning.N, Campbell-B, Collier-J, Brincat-M, et al. The reproducibility of endometrial volume acquisition and measurement with the VOCAL-imaging program //Utrasound Obstet Gynecol.- 2002.- Jan.-19(l).-P.69-75.

92. Salim R., Lee C., Davies A., Jolaoso В., et al. A comparative study of three-dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids //Human Reproduction.- 2005.- 20(l).-P.253-257

93. Shannon D., MacLaughlan D., Wilder A. et al. A Marker of Estrogenic Activity in Normal and Abnormal Endometrium //Obstetrics & Gynecology.- 2007.-V.110.- P. 146154.

94. Shushan A., Revel A., Rojansky N. How often are endometrial polyps malignant? //Gynecol. Obstet. Invest. 2004. - V. 58. - N 4. - P. 212-215.

95. Sui L., Xie F., Cao B. Management of abnormal uterine hemorrhage with atypical endometrial hyperplasia by transcervical resection of endometrium Hint. J. Gynecol. Cancer. -2006.- May-Jun.-16(3) .- P.l482-1486.

96. Sivridis E., Giatromanolaki A. Endometrial adenocarcinoma: an apostasy from early views //Gynecol. Oncol.- 2004.- 95(3).- P.772-773.

97. Sylvestre C., Child TJ., Tulandi Т., Tan SL. A prospective study to evaluate the efficacy of two- and three-dimensional sonohysterography in women with intrauterine lesions //Fertil Steril.- 2003.- 79(5).- P.1222-1225.

98. Timor-Tritsch IE., Monteagudo A., Tsymbal Т., Strok I. Three-dimensional inversion rendering: a new sonographic technique //J. Ultrasound Med.- 2005.-N24.- P.681-688.

99. Ushijima K., Yahata H., Yoshikawa H. et al. Multicenter phase П study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasia in young women // J Clin Oncol.- 2007.-N 25.-P.2798.

100. Wildemeersch D., Janssens D., Pylyser K. et al. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up //Maturitas.- 2007.- 57:210.

101. Wheeler DT., Bristow RE., Kurman RJ. Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins //Am J. Surg. Pathol.- 2007.-31:988.

102. Yaman C., Jesacher K., Polz W. Accuracy of three-dimensional transvaginal ultrasound in uterus volume measurements: comparison with two-dimensional ultrasound/AJltrasound Med Biol.- 2003.-N29.- P.1681-1684