Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин различных возрастных периодов.

Гиперпластические процессы эндометрия представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему и занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости [5, 20, 86, 92, 112, 164, 195, 199, 204, 227]. По данным Е.М. Вихляевой гиперплазией эндометрия (ГЭ) страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и периме-нопаузального'возраста [85]. Неослабевающий интерес к этой проблеме определяется тенденцией гиперпластических процессов эндометрия к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических, патогномо-ничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики [89, 92,

Своевременное выявление и лечение гиперпластических процессов имеет важное значение в профилактике рака тела матки, которому они могут предшествовать или служить фоном для его развития [117, 128, 195, 199, 204, 217]. Малигнизация железистой гиперплазии и полипа встречается в 2-5% и достигает 10% в постменопаузе [11]. Атипическая гиперплазия прогрессирует в инвазивный рак до 50% случаев [11, 95]. По данным ряда исследователей возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей формой ГЭ отмечено в 20-30% случаев [97]. В последнее время наблюдается прогрессивное увеличение числа случаев рака тела матки, который занимает 4-е место среди других форм злокачественных новообразований у женщин

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике гиперпластических процессов эндометрия, расширение арсенала гормональных препаратов, применяемых для терапии различных форм доброкачественных изменений эндометрия, данные заболевания по-прежнему характеризуются высокой частотой рецидивирования, поэтому разработка новых рациональных схем диагностики и лечения этих состояний является чрезвычайно актуальной задачей [91, 194, 199]. Кроме того, сложность проблемы обусловлена тем, что гиперплазия слизистой оболочки полости матки является результа

199].

85]. том: целого комплекса патологических изменений в организме женщины не только репродуктйвной сферы, но и связанных с, эндокринными и метаболическими нарушениями, которые; сопутствуют различным экстрагенитальным заболеваниями [29, 75, 87, 91,118]. '

Пристальное внимание уделяется изучению ценности различных методов диагностики патологии эндометрия. О состоянии эндометрия судят по цитологическому исследованию аспирата; из полости матки [116, 146], гистероскопии [2,16, 49, 101, 147], гистерографии [59, 171], радиоизотопному исследованию^ 18]. ,

Эхография по-прежнему остается широко распространенным методом обследования для диагностики гиперпластических процессов эндометрия; Ультразвуковое исследование является неинвазивным, легко выполнимым и высоко информативным методом обследованиябольныхдлявыявленияколи-чественных и качественных характеристик всех слоев эндометрия с оценкой их кровоснабжения, что позволяет современная; аппаратура [1,: 48, 68, 124, 158, 172, 198]: Последнее обстоятельство особенно важно, поскольку в настоящее время среда исследователей прочно укоренилось мнение, что толщина эндометрия является ведущим признаком гиперплазии [17,.31, 37, 39, 41, 52, 100].

Однако данные о диагностическом значении? эхографии, допплеромет-рии и цветового допплеровского картирования у пациенток с гиперпластическими процессами оказались довольно разноречивы. В частности; не определены динамические изменения эндометрия и полости матки пери- и постме-нопаузальном периодах у клинически здоровых женщин при нормально протекающем климактерическом периоде в зависимости от наличия или отсутствия эстрагенозавистмых заболеваний миометрия. Не разработаны эхографи-ческие критерии гиперпластического процесса эндометрия в эти возрастные периоды женщины. Требуют уточнения сроки проведения ультразвукового контроля за состоянием эндометрия у пациенток после маточных кровотечений, в том-числе резистентных к гормональной терапии. Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения возможностей эхографии при фоновых процессах эндометрия у женщин в различных фазах климактерия.

Цель исследования: Определение диагностической ценности ультразвукового исследования при гиперпластических процессах эндометрия у женщин перименопаузального и постменопаузального периодов.

Задачи:

1. Оценить ежегодные темпы регресса матки в постменопаузальном переиоде.

2. Разработать нормативные параметры М-эха у пациенток с нормально протекающим климактерием.

3. Определить особенности эхоструктуры эндометрия при различных формах гиперплазии у женщин в перименопаузальном периоде и постменопаузе.

4. Оценить значение цветового допплеровского картирования в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин в разных фазах климактерия.

5. Оценить информативность эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия.

6. Выявить место ультразвуковых методов исследования в диагностике рецидивирующей гиперплазии эндометрия для выбора тактики ведения пациенток с маточным кровотечением в пери- и постменопаузальном периодах.

Научная новизна

Впервые на протяжении 10 лет проведено динамическое ультразвуковое исследование матки у здоровых женщин, а также имеющих эстрогенозависи-мую патологию миометрия в анамнезе в различных фазах нормально протекающего климактерия. Разработаны нормативные параметры состояния эндометрия и размеров матки для этих возрастных периодов. . Определены особенности проявления гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в пери- и постменопаузе. На основании верицифированных диагнозов доказано отсутствие достоверных эхографических и допплерографических признаков морфологической структуры различных форм гиперплазии слизистой оболочки полости матки. Оценены возможности эхографии при динамическом наблюдении пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе.

Практическое значение

Применение разработанного комплекса серошкальных и допплерогра- , фических критериев гиперпластического процесса эндометрия у пациенток в * разные фазы климактерия позволяет максимально рано выявлять патологию полости матки. Повышается эффективность диагностики, появляется возможность определения показаний для проведения инвазивных вмешательств при ведении и лечении гинекологических больных старших возрастных категорий. Это способствует профилактике и своевременной диагностике рака тела матки, позволяющее повысить качество жизни женщин климактерического периода и снизить показатели смертности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уменьшение размеров матки у женщин с нормально протекающим климактерием начинается4 в пременопаузальном периоде и активно длится первые 3 года после прекращения менструаций. Нормальной толщиной эндометрия у женщин с менопаузой до 5 лет следует считать значение до 5 мм, после 5 лет — до 4 мм.

2. Наиболее значимыми эхографическими признаками гиперплазии эндометрия у пациенток пери— и постменопаузального периода являются неоднородная структура и утолщение М-эха.

3. Достоверные эхографические и допплерографические признаки морфологической структуры патологического эндометрия отсутствуют.

4. Для своевременной диагностики рецидива гиперпластического процесса эндометрия пациенткам через 3 и 6 месяцев после маточного кровотечения необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Ею проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО в рамках научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров», регистрационный № 01200216501.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 УЗ ЗАО г. Москвы.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий, как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО с участием врачей консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 19 декабря 2007 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2007 г.);

2. На V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ. Тезисы докладов представлены в материалах российских и международных конгрессов.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм и иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 152 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 236 источников (в том числе 122 отечественных и 114 иностранных). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 17 диаграммами, 45 рисунками, в том числе 43 эхограммы.

Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах: Отделение ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 Управления здравоохранения Западного административного округа г, Москвы;

•S Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава, г. Москва.

ВЫВОДЫ:

Уменьшение размеров матки как у здоровых женщин, так и имеющих эстрогенозависимые заболевания миометрия в анамнезе, начинается в пременопаузальном периоде И' активно длится первые 3 года после прекращения менструаций; спустя 7-8 лет менопаузы регресс матки практически прекращается.

Нормальной толщиной эндометрия у женщин с менопаузой до 5 лет следует считать значение менее 5 мм, а после 5 лет — менее 4 мм. Се-розометра возникает после 5-летней менопаузы, а у женщин с миомой матки или аденомиозом в анамнезе — после 8 лет; при этом толщина М-эха не должна превышать 8 мм.

Для пери- и постменопаузального периода наиболее значимыми эхо-графическим признаками гиперпластических процессов эндометрия являются неоднородная структура и утолщение М-эха. Высокая эхо-генность слизистой оболочки полости матки является ультразвуковым критерием для менструирующих женщин в I фазу цикла, а в постме-нопаузальном периоде — не исключает гиперпластический процесс. Наличие сосудов в эндометрии и субэвдометриальном слое в пери- и постменопаузе следует расценивать как патологию для прицельного поиска гиперпластического процесса слизистой оболочки полости матки. Васкуляризация при диффузной гиперплазии встречается реже, чем в полипе и снижается по мере увеличении возраста пациентки. Информативность эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет: предсказательная ценность положительного результата — 94,4%, точность — 94,4%. Дифференциация типа I и морфологической структуры патологического процесса снижают эти показатели.

Частота рецидива гиперпластического процесса эндометрия через 3—4 месяца после маточного кровотечения в перименопаузе составила 20,7%, а в постменопаузе - 15,0%. Через 7-8 месяцев рецидив в этих периодах климактерия составил 19,3% и 33,3% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пограничным значение нормы толщины эндометрия у женщин с менопаузой до 5 лет следует считать 5 мм, свыше 5 лет — 4 мм. При локальном утолщении в пределах нормативных значений необходим прицельный поиск патологии эндометрия.

Неизменённым эндометрием в пременопаузе является однородная структура с ровной линией смыкания стенок полости матки и четким, ровным наружным контуром М-эха; в постменопаузе — высокая эхогенность эндометрия в совокупности с перечисленными критериями. Начиная» с пременопаузального периода физиологической является ава-скуляризация эндометрия и субэндометриального слоя. Выявление серозометры требует динамического наблюдения. В тех случаях, когда она появляется раньше 5-летней менопаузы у женщин с неизменённым миометрием и 8-летней — с миомой матки или внутренним эндометриозом в анамнезе, а также при нарастании объёма серозометры или нарушении четкого и ровного наружного контура необходимо онкогинеколошческое обследование.

Эхографическими признаками гиперпластического процесса эндометрия являются неоднородная структура срединного комплекса; отсутствие линии смыкания слизистой оболочки полости матки; неровный наружный-контур М-эха. Для пациенток пременопаузального возраста к перечисленным признакам необходимо добавить несоответствие эхогенности эндометрия фазе менструального цикла, а для постменопаузы — снижение эхогенности. Наличие сосудов, в срединном комплексе и субэндометриальной зоне после наступления менопаузы следует рассматривать как патологический процесс для прицельного поиска заболевания эндометрия.

Нормативные значения М-эха в пери- и постменопаузе не исключает гиперпластический процесс эндометрия.

Ультразвуковая диагностика гиперпластического процесса эндометрия является показанием для гистологического исследования в связи с отсутствием достоверных эхографических критериев в определении мор-фотипа и отсутствием маркёров преинвазивной стадии карциномы. Склонность к рециди вированию гиперпластических процессов эндометрия, в том числе на фоне проводимой гормональной терапии, и риск злокачественной трансформации требуют комплексного динамического наблюдения за этими больными.

Через 3 и 6 месяцев после маточного кровотечения, наряду с гинекологическим обследованием, целесообразно эхографическое исследование с целью отбора пациенток для последующих инвазивных внутриматочных процедур.