Возможности интраоперационной навигации при лапароскопической радикальной простатэктомии

Биктимиров, Рафаэль Габбасович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности интраоперационной навигации при лапароскопической радикальной простатэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Биктимиров, Рафаэль Габбасович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности интраоперационной навигации при лапароскопической радикальной простатэктомии

направахрукописи

Биктимиров Рафаэль Габбасович

Возможности ннтраоперационной навигации при лапароскопической радикальной простатэктомии

14.00.27 - «Хирургия» 14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена в «Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ» (ректор академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Евгеньевич Хатьков

доктор медицинских наук, профессор Олег БорисовичЛоран

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вадим Владимирович Кунгурцев доктор медицинских наук, профессор Алексей Георгиевич Мартов

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится "_"_2004 г., в "_" часов

на заседании диссертационного ученого совета Д.208.041.02

при Московском государственном медико-стоматологическом университете по

адресу: Москва, 127473, ул.Делегатская, д. 20/1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д.9а

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Б.М.Уртаев

Актуальность исследования

В настоящее время трехмерное моделирование в медицине становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об общих анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность диагностики, улучшить результаты лечения заболеваний, связанных с развитием очаговых, воспалительно-деструктивных и неопластических процессов (О.Б Лоран и соавт, 2001; L Salomon, et al, 2002).

Использование- трехмерного моделирования по анатомическим и диагностическим данным в урологической практике представляет особый интерес, прежде всего в связи с разнообразием методов прямой и непрямой визуализации очаговых патологических процессов органов малого таза у мужчин.

Одной из наиболее значимых как в медико-социальном, так и диагностическом отношении проблем в урологии, является раннее распознавание и эффективное лечение рака предстательной железы. Это заболевание имеет крайне разнообразные клинические проявления и является одним из наиболее частых злокачественных образований у мужчин (PC Walsh, PL Marschke, 2002).

В то же время, становление эндохирургических методов в оперативной урологии позволило в значительной степени уменьшить меру хирургической агрессии при лечении рака предстательной железы и, в целом, улучшить результаты лечения этого заболевания (АЛ. Андреев и соавт., 2001; В. Guillonneau, G. Vallancien, 2001).

достижений в области

перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение, как в лечении больных раком предстательной железы, так и для урологии в целом.

В этой связи, для улучшения интраоперационной навигации при лапароскопической простатэктомии нами была предпринята попытка формализации методов создания трехмерных образов как неизмененной предстательной железы, так и содержащей опухолевидные образования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения, больных раком предстательной железы на основе трехмерных диагностических данных.

Задачи исследования

1. Разработать методы построения трехмерных образов предстательной железы по данным, полученным при трансректальной ультрасонографии с дистанционным позиционированием датчика.

2. Оценить экспертную корректность трехмерных графических моделей предстательной железы, полученных по данным рентгеновской и ядерно-магнитной томографии, а также полипозиционной урографии.

3. Разработать методы интраоперационного графического совмещения трехмерных диагностических и эндохирургических изображений органов малого таза у мужчин.

4. Провести оценку трехмерных диагностических данных при навигации во время лапароскопической простатэктомии, выполняемой по поводу рака предстательной железы.

5. Оценить результаты выполнения лапароскопической простатэктомии с использованием интраоперационной навигации по индивидуальным трехмерным диагностическим данным.

Научная новизна исследования

Впервые описана методика получения трехмерных каркасных моделей предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования с дистанционным позиционированием ультразвукового датчика. Установлены трехмерные диагностические признаки экстраорганного роста рака предстательной железы.

Впервые описан алгоритм построения трехмерного изображения полости мочевого пузыря, деформированного опухолью предстательной железы, по данным полипозиционной экскреторной урографии, выполненной на стандартной рентгенодиагностической установке в нескольких проекциях.

Впервые определены требования к основным параметрам трехмерной визуализации и анимации трехмерных образов моделей органов малого таза у мужчин.

Впервые определены условия точного совмещения трехмерных дооперационных диагностических данных с видеоэндохирургическими данными при проведении лапароскопической простатэктомии. По пооперационным диагностическим данным установлены основные анатомо-топографические ориентиры для трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах по поводу рака предстательной железы.

Практическое значение исследования

Методы трехмерной визуализации при раке предстательной железы, основанные на использовании широко распространенных диагностических методик, позволяют в значительной степени улучшить дооперационную диагностику этого часто встречающегося заболевания.

Достоверные диагностические критерии рака предстательной железы, основанные на трехмерном представлении изменений органа, связанных с

опухолевым ростом, позволяют отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает планирование хирургического лечения в каждом конкретном случае более объективным.

Интраоперационная навигация при лапароскопической простатэктомии, основанная на совмещении графического образа предстательной железы с видеоэндохирургическими данными, позволяет в сложных случаях повысить точность эндохирургических манипуляций и снизить число операционных и послеоперационных осложнений.

Реализация результатов исследования и апробация

работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на межкафедральной конференции хирургических кафедр и кафедры рентгенологии Московского государственного медико-стоматологического университете 19 декабря 2003 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования и основана на анализе результатов лечения 32 больных раком предстательной железы, находившихся в урологическомг отделении Клинической больницы ЦМСЧ № 119 в период с 1997 по 2002 годы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов,'" практических рекомендаций' и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами,"30 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на работы 38 отечественных и 128 зарубежных исследователей.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования явились данные 32 больных раком предстательной железы, находившихся на лечении в урологическом отделении Клинической больницы ЦМСЧ № 119 в период с 1997 по 2002 годы.

По международной классификации "ШМ стадия Т1а (высокодифференцированные опухоли», занимающие менее 5% иссеченной ткани) не была выявлена ни у одного, больного. Опухоли различной степени дифференцировки, занимающие более 5.% иссеченной ткани (стадия Т1Ь), были выявлены у 2 (6,25 %) больных., Стадия Т1с (непальпирующаяся опухоль, выявленная при пункционной биопсии) имелась у 3 (9,38~ %) больных, Т2а (опухоль, ограниченная предстательной железой с поражением 'одной доли органа) - у 7 (21,88 %), Т2Ь (опухоль, ограниченная предстательной железой с поражением двух долей органа) - у б (18,75 %), ТЗа (экстракапсулярное распространение опухоли) - у 10 (31,25 %), ТЗЬ (опухоль, переходящая на семенные пузырьки) - у 3 (9,38 %), Т4 (опухоль, распространяющаяся на шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, поднимающую мышцу и/или стенку таза) -у 1 (3,13%) больного.

Метастазы рака предстательной железы в регионарных лимфатических узлах имелись у 8 (25 %) больных, костные метастазы были выявлены в 2 (6,25 %) случаях.

Радикальная простатэктомия лапаротомным доступом была выполнена 15 -больным. В 3 случаях выполнена лапароскопическая простатэктомия (клиническая характеристика больных этой группы приведена в главе 4), У всех оперированных больных стадия заболевания не превышала Т2Ь, уровень ПСА был не более 20 нг/мл, объем остаточной мочи не более 200 мл.

Показатель в1еа8оп степени дифференцировки железистых структур опухоли у 11 (34,38 %) больных составил менее 4, у 16 (50 %) больных находился в переделах от 5 до 7, у 5 (15,62 %) больных был выше 7.

Клинические признаки обструктивной уропатии мочи имелись у 28 (87,5 %) больных. Количество остаточной мочи у 2 (6,25%) больных было более 1 литра, у 4 (12,5%) - от 500 до 1000 мл, у 5 (15,6%) - более 200 до 500 мл, у 21 (65,6%) - от 0 до 200 мл.

Увеличение лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования было выявлено у 4 (12,5 %) больных, прорастание опухоли предстательной железы в уретру - у 6 (18,75 %), в мочевой пузырь - у 2 (6,25 %), в один из мочеточников - у 1 (3,13 %) больного. Симптомы вовлечения прямой кишки в опухолевой процесс у 1 (3,13 %) больного проявлялись запорами, тенезмами, кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки.

Распределение больных по уровню ПСА было следующим: до 4 нг/мл - 2 (6,25 %), 4-10 нг/мл - 7 (21,88 %), 10-20 нг/мл - 6 (18,75 %), 20-30 нг/мл - 4 (12,5 %), 30-100 нг/мл - 7 (21,88 %), свыше 100 нг/мл - 1 (3,13 %).

Экскреторная урография была выполнена у всех больных. Исследование выполнялось по стандартной методике после медленного внутривенного введения 20-40 мл 76 % раствора урографина на рентгенодиагностической установке UV-56/A PLUS/4W (Siemens).

Пункционная биопсия предстательной железы была выполнена у 29 (90,63 %) больных. Показаниями к биопсии явились изменения, найденные при пальцевом ректальном исследовании у 4 (12,5 %), изменения выявленные при трансректальном ультразвуковом исследовании - у 13 (40,6 %), повышение уровня ПСА более 9 нг/мл - у 3 (9,4 %) обследуемых. Ложноотрицательные результаты пункционной биопсии были получены в 1 случае, «подозрительный в отношении рака» клеточный материал - у 2 больных. Осложнения пункционной биопсии были выявлены у 2 (6,3 %) больных (в одном случае отмечалась гематурия, у одного больного возникла промежностная гематома).

У 4 больных, в связи с подозрением на наличие папиллярных образований мочевого пузыря, в дооперационном периоде была выполнена уретроцистоскопия.

Всем больным в дооперационном периоде было выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза с полипозиционным сканированием по стандартной методике при наполненном мочевом пузыре. Исследование выполнялось на сонографе "В&К Pantera-2002".

30 больным было выполнено трансректальное ультразвуковое исследование бифокальным ректальным датчиком 1RW 177АК/В с ультразвуковой частотой 7,5-11 МГц, сектором сканирования 127 градусов, диаметром рабочей части 7мм, диаметром сканирующей части 8мм, длиной рабочей части 150мм.

У 19 больных была выполнена рентгеновская компьютерная, томография. Исследование выполнялось на компьютерном томографе Tomoscan CX" Philips (Рис. 3) с толщиной среза при сканировании от 2 до 5 мм, полем охвата от 22 до 32 см и стандартным пространственным разрешением 9,3 л/см.

Магнитно-резонансная томография была выполнена ,у 11 больных. Исследование проводилось на томографе магнитного резонанса 1.01 "Vista" с пиком 27 мТ/м и скоростью нарастания 72 мТ/м/мс, максимальным разрешением до 0,08 мм и толщиной слоя для ЗБ-режима до 0,2 мм. Магнито-резонансная томография (МРТ) во всех случаях позволяло получить точную анатомическую картину изменений органов малого таза.

2 (6,25 %) больным была выполнена диагностическая» лапароскопия.-Показаниями к этому исследованию служили невозможность исключить острые хирургические заболевания органов малого таза и брюшной полости (в 2 случаях), подозрение на наличие канцероматоза брюшины (в 1 случае), уточнение диагноза (в 2 случаях).

Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видео-эндоскопических установок фирм "Karl Storz" и "Circón", включающих в себя телекамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации/аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон.

Использовались полные операционные наборы лапароскопического инструментария этих же фирм, а также инструменты фирм "Би1пег" (Германия), "Аксиома" (Россия, С.-Петербург).

Трехмерная реконструкция предстательной железы по набору диагностических сечений

Трехмерные изображения органов малого таза при раке предстательной железы были получены нами по ультразвуковым, магнитно-резонансным и рентгеновским томограммам, а также по данным полипозиционной урографии.

В дальнейшем проводилось сравнение между построенной моделью и реальной формой препарата. Учитывая сложность проведения в этом случае цифрового сравнения (при этом для каждой модели понадобилось бы оценить статистическую достоверность разницы нескольких десятков параметров), в реальных клинических задачах общепризнано достаточным сравнение, оцененное экспертами, например, по следующей 5-ти бальной шкале: 1 балл -различия между моделью и образцом значительны, модель не содержит полезной диагностической информации; 2 балла - модель и образец имеют ряд значимых различий в координатах отдельных контуров при сохранении общего подобия; 3 балла - модель и образец имеют невыраженные различия в координатах фрагментов отдельных контуров; 4 балла - модель и образец имеет ряд несущественных в диагностическом отношении различий; 5 баллов -каких-либо различий в модели и образце не выявляется.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы в подавляющем большинстве случаев требует перемещения ультразвукового сканера либо по прямой траектории без вращения, либо вращения без перемещения, что упрощает требования к точности его позиционирования. Мы считаем, что во многих случаях достаточным может оказаться экспертное позиционирование ультразвукового датчика, при котором считается

корректным допущение о параллельности последовательно полученных ультразвуковых сечений. Это допущение основано на результатах сравнения каркасных моделей предстательной железы, полученных при дистанционном автоматизированном и ручном позиционировании ультразвукового датчика при его перемещении вдоль предстательной железы, а также на сравнении дооперационных трехмерных ультрасонографических данных и макропрепаратов, полученных после выполнения оперативного вмешательства.

Однако для высокоточной реконструкции трехмерного графического образа предстательной железы, в особенности при сложных изменениях ее формы, требуется автоматизированное позиционирование ультразвукового датчика. С этой целью нами было использовано электронно-магнитное устройство "Flock of Birds" фирмы Advanced Technology (США), которое позволяет осуществить непрерывное определение величин прямолинейного и углового перемещения объекта, пространственное положение которого произвольно изменяется.

Всего, по ультрасонографическим данным нами было построено 11 трехмерных моделей предстательной железы с различным расположением и размерами опухолей. У 8 из этих больных дополнительно была выполнена рентгеновская компьютерная томография и/или МРТ и проведено сравнение виртуальных сечений предстательной железы, полученных из трехмерного массива ультрасонографических данных и реальных МРТ - срезов. Это сравнение показало практически полное совпадение контуров органа. У 2 больных были выявлены различия между трехмерными ультрасонографическими и томографическими данными, касающиеся контуров опухоли, причем в одном случае различие являлось значительным и указывало на некорректность трехмерного массива.

9 больных в этой группе были оперированы, у всех из них полученные макропрепараты были использованы для сравнения трехмерных

ультрасонографических данных с реальным образом органа: Результаты этого сравнения в 7 случаях показали, что использованный нами способ трехмерной реконструкции позволяет получить достаточно точные контуры как самой предстательной железы так и ее опухолей.

В одном случае трехмерные ультрасонографические данные недостаточно точно отражали форму крупного опухолевидного образования, в другом -форму железы по ее продольной оси. Оба случая несоответствия имели место в начальном периоде нашего исследования и были связаны с неравномерным движением ультразвукового датчика при его экспертном позиционировании. В дальнейшем, после завершения отработки методики и совершенствования навыков экспертного позиционирования какого-либо несоответствия в дооперационных диагностических трехмерных и патологоанатомических данных не возникало.

Четыре из полученных при ультразвуковом сканировании трехмерных моделей предстательной железы были использованы для интраоперационной навигации при лапароскопической радикальной простатэктомии.

Рентгеновская и магнитно-резонансная томография позволяет одновременно визуализировать не только все отделы предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки, но и кости таза, а также отдельные мышечные группы тазового дна. Возможность получения при рентгеновской или магнитно-резонансной томографии срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других исследований, применяемых в современной урологической практике, в особенности в отношении трехмерного компьютерного моделирования по дооперационным диагностическим данным. Позиционирование сечений и сбор трехмерных каркасных моделей в этих случаях упрощены, так как при магнитно-резонансной томографии проводится аппаратное управление позиционированием параллельных срезов с заданной толщиной визуализации.

Данные рентгеновской и магнитно-резонансной томографии были использованы нами для трехмерной реконструкции органов малого таза при раке предстательной железы у 14 больных. В 2 случаях трехмерные томографические данные были использованы для интраоперационной навигации во время лапароскопической радикальной простатэктомии.

Сравнение виртуальных трехмерных образов предстательной железы и ее опухолевидных образований с полученным при оперативном вмешательстве макропрепаратом проведено в 10 случаях. При этом каких-либо значимых различий как по форме узлов опухоли, так и по их расположению в предстательной железе выявлено не было. Очевидно, что вследствие возможности точного аппаратного позиционирования томограмм, а также отсутствия помех визуализации для всех отделов предстательной железы, трехмерные диагностические данные, полученные при этих методах исследования практически не содержат ошибок.

Полипозиционная экскреторная урография является нетрадиционным способом построения трехмерных моделей органов малого таза. Нами была предпринята попытка определения условий, достаточных для трехмерной реконструкции полости мочевого пузыря по данным стандартной экскреторной урографии.

Полипозиционная урография проводилась нами при 4-5 положениях излучающей головки рентгеновского аппарата, при этом крайние позиции отклонения от вертикальной оси составляли 30-45 градусов, а по горизонтальной оси - 30 градусов. Полученные при проведении полипозиционной рентгенографии изображения импортировались в программу трехмерного моделирования, где при достаточном числе рентгенологических проекций удавалось получить трехмерное изображение дистального отдела мочеточников и полости мочевого пузыря, в том числе и в случаях ее значительных деформаций опухолью предстательной железы.

Реконструкция трехмерной формы полости мочевого пузыря при ее деформации опухолью предстательной железы по данным полипозиционной нисходящей урографии была выполнена нами у 9 больных. В случае значительной деформации полости мочевого пузыря новообразованием предстательной железы трехмерное изображение представляет собой уникальные и высокоинформативные диагностические данные, на основе которых может быть выполнено объективное планирование оперативного вмешательства и решен вопрос о возможности лапароскопической радикальной простатэктомии.

Иптраоперацнонная_навигация_по_трехмерным

диагностическим данным при лапароскопической радикальной простатэктомии

Лапароскопическая радикальная простатэктомии была выполнена у 3 больных, средний возраст которых составил 57 лет, средний показатель ОкаБоп 5,1. Распределение этой группы по стадиям заболевания было следующим: у 2 больных была выявлена стадия Т2а, у 1 - Т2Ь.

Средняя продолжительность лапароскопических операций составила 380 минут, средняя масса удаленных предстательных желез с опухолью - 34 грамма. Время оперативного вмешательства в наибольшей степени зависело от стадии заболевания и размеров удаляемого препарата. Оно составило 190 минут для образований менее 25 г по сравнению с 310 минутами при весе железы более 45 г.

Средняя кровопотеря составила 450 мл. Частота гемотрансфузий также коррелировала с весом железы и стадией опухолевого роста. У больного, которому было проведено адъювантное лечение, время оперативного вмешательства увеличилось до 445 минут. Именно у этого больного, во время выполнения оперативного вмешательства отмечены наибольшие технические

трудности.

Длительная катетеризация мочевого пузыря - более 3 недель дней потребовалась у 1 больного. Среднее время послеоперационной госпитализации составило 18 дней.

2 больных после выполнения радикальной лапароскопической простатэктомии спустя один месяц после оперативного вмешательства считали себя «полностью восстановившимися». Третий больной вернулся к дооперационной физической активности через 3 месяца.

Случаев стрессового недержания мочи, которые потребовали бы эндоскопической или хирургической коррекции отмечено не было. Признаков стриктуры уретровезикального анастомоза ни в одном из случаев выявлено не было.

Наш опыт лапароскопической радикальной простатэктомии показал, что применение данной технологии позволяет радикально удалить опухоль и соблюсти онкологические принципы в проведении операции и тщательно выполнить лимфодиссекцию. С помощью лапароскопической техники удается менее инвазивно' и радикально осуществить простатэктомию, а также лучше сопоставить ткани при наложении везико-уретрального анастомоза.

При этом точное знание анатомических структур и их взаимоотношений при выполнении радикальной простатэктомии позволяют значительно снизить частоту интраоперационных осложнений, сохранить больному потенцию, контроль за мочеиспусканием и одновременно радикально выполнить операцию.

С учетом этого, наиболее значимой является возможность наложения трехмерного изображения предстательной железы, содержащей опухоль, построенного по диагностическим данным, на видеоэндоскопическую картину. Если при этом удается точно сопоставить видимые в процессе хирургического вмешательства отдельные части каких-либо анатомических или патологических структур с такими же частями виртуальных моделей, то хирург

может получить представление о расположении частей этих структур, скрытых за другими тканями. При эндохирургических вмешательствах эта дополнительная информация особенно важна, поскольку возможности инструментальной пальпации ограничены.

При проведении радикальной простатэктомии эта возможность приобретает особенное значение при относительно глубоком расположении предстательной железы. Совмещение дооперационных трехмерных данных и эндоскопического вида при простатэктомии дает возможность точного рассечения эндопельвикальной фасции, определения места положения пубопростатических связок и места перехода тазовой фасции на предстательную железу.

Условия интраоперационной навигации при радикальной простатэктомии. можно считать относительно благоприятными, так как орган обладает постоянной формой.

При. совмещении трехмерных диагностических данных с интраоперационным видом предстательной железы наиболее очевидным для интраоперационной навигации является случай, при котором визуализируются несколько контуров как поверхности самой железы, так и контуры ее новообразования. В этих случаях точное графическое позиционирование достигается путем одновременного совмещения контуров опухоли с контурами неизмененной части органа.

По нашему опыту первым этапом интраоперационной навигации должно являться достижение правильного позиционирования контуров железы путем перемещения ее трехмерного изображения без выполнения вращения. Затем, вращением по одной из осей можно достигнуть полного и точного совмещения до- и интраоперационных данных. Необходимо отметить, что даже при относительно небольшом несовпадении выбранного внешнего контура трехмерного графического образа и контуров реального органа возможна значительная навигационная ошибка, связанная с тем, что при этом в другой

проекции реальное изображение может не соответствовать проекционному виду трехмерных данных.

В случае крупного одиночного узла на поверхности предстательной железы совмещение трехмерного изображения с эндоскопическим видом предстательной железы являлось наиболее простым, так как по существу сводится к совмещению двух протяженных, относительно ровных контуров органа и самого узла. Одним из результатов такого совмещения являлась визуализация проекционных контуров части опухоли, находящейся в глубине железы.

Особую ценность трехмерные диагностические данные приобретают при относительном глубоком расположении предстательной железы и/или в случаях, когда контуры органа скрыты опухолевидным образованием. В таких случаях интраоперационный вид поверхности предстательной железы позволяет лишь приблизительно предположить проекции пубопростатических связок и места перехода тазовой фасции на предстательную железу, а возможность точного рассечения эндопельвчкальной фасции затруднена.

Необходимость в коррекции общих размеров трехмерного комплекса возникала в связи с накапливающейся погрешностью при определении абсолютных и относительных размеров предстательной железы и ее опухоли по диагностическим данным и дальнейшим масштабированием трехмерных полилиний основных контуров. Во всех трех случаях величина интраоперационного масштабирования трехмерного комплекса составила не более 7 % от его наибольшего поперечного размера. Выполнение интраоперационной коррекции отдельных контуров трехмерного комплекса, на наш взгляд, возможно только в случаях совпадения остальных контурных линий диагностических и интраоперационных данных, что позволяет изменять линию одного контура без угрозы возникновения значительного несоответствия дооперационных и видеоэндохирургических данных.

Выводы

1. Трансректальная ультрасонография предстательной железы как при использовании специального дистанционного позиционера ультразвукового датчика, так и при его экспертном позиционировании в 90% случаев позволяет получить исчерпывающий диагностический массив, необходимый для корректного трехмерного изображения. Степень соответствия корректности трехмерного изображения реальной модели предстательной железы в клинической практике проводится на основании системы балльной экспертной оценки. При внутриорганном расположении опухоли предстательной железы трехмерную у*льтрасонографию можно считать диагностическим методом выбора и использовать как для планирования оперативного вмешательства, так и как средство интраоперационной навигации при проведении лапароскопической радикальной простатэктомии.

2'. Рентгеновская, а также магнитно-резонансная томография является наилучшим источником данных для трехмерной реконструкции при распространенном росте опухоли предстательной железы. Аппаратное позиционирование томограмм и возможность отчетливой одновременной визуализации мягких и костной тканей позволяет считать этот метод исследования основным для получения трехмерной диагностической информации при раке предстательной железы.

3. Выполнение полипозиционной урографии по 4-5 проекциям позволяет получить достаточный материал для реконструкции трехмерного вида полости мочевого пузыря даже в случаях ее значительной деформации опухолью предстательной железы. Трехмерный вид полости мочевого пузыря является важным диагностическим материалом, который может быть использован при планировании хирургического лечения рака предстательной железы.

4. Лапароскопическая радикальная простатэктомия является адекватным вмешательством, позволяющим минимально инвазивно провести радиклыгую

операцию при раке предстательной железы с соблюдением всех онкологических принципов. Технические условия выполнения радикальной лапароскопической простатэктомии в наибольшей степени зависят от стадии заболевания и. размеров удаляемого препарата.

5. Совмещение трехмерных диагностических данных, полученных в дооперационном периоде при ультразвуковом, рентгено- или магнитно-резонансном томографическом исследовании органов малого таза, и эндоскопической картины является эффективным средством интраоперационной навигации при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии.

Практические рекомендации

1. Показаниями к выполнению трехмерной ультрасонографии предстательной железы можно считать случаи планирования лапароскопической радикальной простатэктомии у больных с экстраорганным ростом новообразования. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы требует перемещения ультразвукового сканера либо по прямой траектории без вращения, либо вращения без перемещения, что упрощает требования к точности его позиционирования.

2. Использование рентгеновской, а также магнитно-резонансной томографии как источника данных для трехмерной реконструкции предстательной железы следует считать целесообразным при экстраорганом росте рака предстательной железы. Полученные при этом трехмерные данные могут быть использованы для обоснования возможности выполнения лапароскопической простатэктомии.

3. Для получения трехмерного вида полости мочевого пузыря по данным полипозиционной урографии достаточный набор проекций должен состоять из 4-5 положений излучающей головки рентгеновского аппарата, при которых крайние позиции отклонения от вертикальной оси составляют 30-45°,

а по горизонтальной оси - 30°, с разницей между отдельными проекциями не менее 10°.

4. При относительно глубоком расположении предстательной железы и/или в случаях, когда контуры органа скрыты опухолевидным образованием, целесообразно использование такого средства интраоперационной навигации, как совмещение видеоэндохирургических данных и трехмерных изображений предстательной железы, полученных в дооперационном периоде по данным трансректальной ультрасонографии и рентгено- или магнитно-резонансной томографии.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации

1. Биктимиров Р.Г., Троицкий О.А. Биопсия в диагностике рака предстательной железы // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Москва 1999 г. С. 46-47.

2. Троицкий О.А., Хоробрых В.В., Войлокова Р.Я, Троицкий А.О., Берзина Т.Б., Мельников И.Н., Воскресенский Б.Н., Исаченкова Е.А., Марков Н.А., Желткова Е.А., Биктимиров Р.Г., Северина В.Г. Значение специфического простатического антигена в диагностике рака простаты// Материалы пленума правления Российского общества урологов. Москва 1999 г. С. 135-136.

3. Лоран О.Б., Емельянов СИ., Морозов А.В., Биктимиров Р.Г., Павленко К.А., Волков Т.В., Баранов А.В. Радикальная лапароскопическая простатэктомия: первый опыт, перспективы развития// Эндоскопическая хирургия № 4. Москва 2003 г. С. 58-61.

4. Хатьков И.Е., Биктимиров Р.Г., Волков Т.В., Баранов А.В. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: первый

опыт//Актуальные проблемы хирургии органов таза. Сборник научных трудов участников конференции. Москва 2003 г. С. 90- 91.

5. Хатьков И.Е., Биктимиров Р.Г., Баранов А.В., Волков Т.В., Фокина Е.М., Сазонова Е.О. Лапароскопические операции при повреждении мочеточников на уровне тазового отдела. //Актуальные проблемы хирургии органов таза. Сборник научных трудов участников конференции. Москва 2003 г. С. 89 - 90.

8109

Формат А - 4

Бумага офсетная N 1 -80 г/м2 Усл.печ. л 0,6 Тираж 100 экз Заказ N - 106

Отпечатано в УИО МГМСУ Изд.лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473

Оглавление диссертации Биктимиров, Рафаэль Габбасович :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1 Радикальная простатэктомия как метод лечения рака предстательной железы (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Эндовидеохирургический инструментарий и аппаратура.

Глава 3. Трехмерная реконструкция предстательной железы по набору диагностических сечений.

3.1. Построение трехмерного изображения предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования.

3.2 Трехмерное моделирование предстательной железы по рентгено- и магнитно-резонансным томографическим данным 57 *

3.3. Создание трехмерных изображений полости мочевого пузыря по данным полипроекционной урографии.

Глава 4. Интраоперационная навигация по трехмерным диагностическим данным при лапароскопической радикальной проста-тэктомии.

4.1. Техника и результаты выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии.

4.2. Использование диагностических трехмерных изображений при лапароскопической радикальной простатэктомии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Биктимиров, Рафаэль Габбасович, автореферат

Использование трехмерного моделирования по анатомическим и диагностическим данным в урологической практике представляет особый интерес, прежде всего в связи с разнообразием методов прямой и непрямой визуализации очаговых патологических процессов органов малого таза у мужчин.

Одной из наиболее значимых как в медико-социальном, так и диагностическом отношении проблем в урологии является раннее распознавание и эффективное лечение рака предстательной железы. Это заболевание имеет крайне разнообразные клинические проявления и является одним из наиболее частых злокачественных образований у мужчин [114].

Очевидно, что сочетание новейших диагностических методик, основанных на трехмерном представлении диагностических данных, полученных у одного больного при различных методах исследования с использованием последних достижений в области эндохирургиче-ских технологий, является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение, как в лечении больных раком предстательной железы, так и для урологии в целом.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком предстательной железы на основе трехмерных диагностических данных.

Задачи исследования.

1. Разработать методы построения трехмерных образов предстательной железы по данным, полученным при трансректальной ульт-расонографии с дистанционным позиционированием датчика.

Научная новизна исследования.

Впервые определены условия точного совмещения трехмерных дооперационных диагностических данных с видеоэндохирургически-ми данными при проведении лапароскопической простатэктомии. По дооперационным диагностическим данным установлены основные анатомо-топографические ориентиры для трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах по поводу рака предстательной железы.

Практическое значение исследования.

Достоверные диагностические критерии рака предстательной железы, основанные на трехмерном представлении изменений органа, связанных с опухолевым ростом, позволяют отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает планирование хирургического лечения в каждом конкретном случае более объективным.

Интраоперационная навигация при лапароскопической проста-тэктомии, основанная на совмещении графического образа предстательной железы с видеоэндохирургическими данными, позволяет в сложных случаях повысить точность эндохирургических манипуляций и снизить число операционных и послеоперационных осложнений.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования и основана на анализе результатов лечения 32 больных раком предстательной железы, находившихся в урологическом отделении Клинической больницы ЦМСЧ № 119 в период с 1997 по 2002 годы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 30 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на работы 38 отечественных и 128 зарубежных исследователей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности интраоперационной навигации при лапароскопической радикальной простатэктомии"

Выводы.

1. Трансректальная ультрасонография предстательной железы как при использовании специального дистанционного позиционера ультразвукового датчика, так и при его экспертном позиционировании в 90% случаев позволяет получить исчерпывающий диагностический массив, необходимый для корректного трехмерного изображения. Степень соответствия корректности трехмерного изображения реальной модели предстательной железы в клинической практике проводится на основании системы балльной экспертной оценки. При внутриорганном расположении опухоли предстательной железы трехмерную ультрасонографию можно считать диагностическим методом выбора и использовать как для планирования оперативного вмешательства, так и как средство интраоперационной навигации при проведении лапароскопической радикальной простатэктомии.

2. Рентгеновская, а также магнитно-резонансная томография является наилучшим источником данных для трехмерной реконструкции при распространенном росте опухоли предстательной железы. Аппаратное позиционирование томограмм и возможность отчетливой одновременной визуализации мягких и костной тканей позволяет считать этот метод исследования основным для получения трехмерной диагностической информации при раке предстательной железы.

4. Лапароскопическая радикальная простатэктомия является адекватным вмешательством, позволяющим минимально инвазивно провести радикльную операцию при раке предстательной железы с соблюдением всех онкологических принципов. Технические условия выполнения радикальной лапароскопической простатэктомии в наибольшей степени зависят от стадии заболевания и размеров удаляемого препарата.

5. Совмещение трехмерных диагностических данных, полученных в дооперационном периоде при ультразвуковом, рентгено- или магнитно-резонансном томографическом исследовании органов малого таза, и эндоскопической картины является эффективным средством интраоперацион-ной навигации при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии.

Практические рекомендации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Биктимиров, Рафаэль Габбасович

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Безруков Е.А. Транслобковый доступ при радикальной простатэктомии // Хирургия. 2000. - № 12. - С. 34-37.

2. Андреев A.JL, Школьник М.И., Карелин М.И. Лапароскопическая радикальная простатэктомия новый способ лечения предстательной железы. // Terra Medica. - 2001. - № 3 - 23. С. 24-41.

3. Аничков Н.М., Плотникова Н.А. О морфологии и классификации опухолеподобных и злокачественных новообразований простаты // Архив патологии. 2001 - т. 63. - № 5. - С. 44-50.

4. Бессмельцев С.С., Алетин P.P. Геморрагические осложнения после операции аденомэктомии // Урология. № 2. - 1998. - С. 34-39.

5. Бродский А. Р., Карякин О. Б., Свиридов П. В. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы // Урология. 1999. - № 6 - С. 30.

6. Бухаркин Б.В., Сорокин К.В. Первичный переходно-клеточный рак предстательной железы (литературный обзор) // Урология. 2002. -№ 1.-С. 14-17

7. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной железы. // Клиническая Онкология. 1999. - № 1. - С. 26-31.

8. Вагнер Е.А., Давидов М.И. Ретрансфузии при массивной кровопо-тери во время урологических операций. // Урология Нефрология. -1998.-№ 1.С. 23-7.

9. Грачева Л.А. Выявление и предоперационный прогноз клинически незначимого рака предстательной железы. // РМЖ. 1997. - Т. 5. -№4.-С. 21-25.

10. Даренков А.Ф., Евдокимов В.В., Алфимов А.Е. Регуляция роста простаты, патогенез аденомы и рака предстательной железы // Вестник РАН. 1994. - № 11. - С. 50-59.

11. И. Дудиев С.М. Лапароскопическая тазовая лимфоаденэктомия у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря и предстательнойжелезы. // Урология. 2000. - № 5. - С. 52-54.

12. Евсюков В.Н., Тиналиев М.Т. Гемостатический шов при адено-мэктомии. // Урология. Нефрология. 1991. - № 5. - С. 38-41.

13. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака. // Вестник РАН.-2001.-№9. -С. 6-14.

14. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Амосов Ф.Р., Гафанов Р.А. Диагностика рака предстательной железы. // Вопросы онкологии. 1999. -№45(1).-С. 20-25.

15. Коган М.И., Якимчук Т.П., Шишков А.В., Волдохин А.В. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком простаты // Урология. — 1999. № 3. - С. 21-27.

16. Колесников Г.П., Русаков И.Г., Шаплыгин JI.B., Вознесенский С.А., Быстров А.А. Применение диферелина при первично выявленном местно-распространенном и генерализованном раке предстательной железы // Урология. 2001 - № 6. - С. 39-41.

17. Кубариков П.Г., Давидов М.И. Ретрансфузии при острой крово-потери во время урологических операций // Хирургия. 1991. - № 7.-С. 76-8.

18. Лесовой В.Н., Сипитый В.И., Хареба Г.Г., Цыганков А.В. Крио-деструкция передней доли аденогипофиза у больных раком простаты, находящихся в терминальной стадии заболевания // Урология. 2001. - № 6. - С. 21-24.

19. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М. "Медицина". -1998.-356 с.

20. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Коско Д., Берников А.Н. Бикалута-мид в монотерапии у больных с распространенными формами рака предстательной железы // Урология. 2001. - № 3. С. 15-21.

21. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Современные возможности лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты. И Consilium Medicum. 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 32-41.

22. Максимов В.В., Камалов А.А., Карпов В.К., Рябой А.В., Прохоров А.В. Дифференциально-диагностическое значение простатического специфического антигена при гиперплазии предстательной железы // Урология. 2001. № 2. - С. 47-51.

23. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. Предварительные результаты применения касодекса у больных гормонорезистентным раком предстательной железы // Урология. 2001. - № 6. - С. 52-56.

24. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. Астразенека. М. 2000. 267 с.

25. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Комарова JI.E., Кадагидзе З.Г. и соавт. Анализ предварительных результатов скрининга рака предстательной железы // Урология. № 2. - 1998 .

26. Медведев B.JI. Гормонорезистентный эпителиальный рак предстательной железы. // Урология. 2001. - № 4. - С. 17-23.

27. Переслегин И.А., Струкалев В.В. Современные проблемы лечения рака предстательной железы: этиология, диагностика, лучевая терапия (обзор литературы) // Вестник рентгенологии-радиологии. -1991.-№4.-С. 74-80.

28. Петров С.Б., Велиев Е.И., Шпиленя Е.С., Горячева И.А. Современные проблемы диагностики и лечения рака предстательной железы. // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 1998. - 157(5). - С. 44-8.

29. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Скобелев П.П. Современные возможности скрининга рака простаты у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения // Урология. — 2001. № 6. С. 17-22.

30. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы без признаков экс-тракапсулярной инвазии. X Российский съезд урологов 1-3 октября. 2002 г.

31. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Радикальная простатэктомия у больных раком простаты без признаков экстракапсулярной инвазии. // Consilium-medicum. 2002. Т. 04. - № 7.

32. Рябинский B.C., Степанов В.Н., Шадманов А. К. Комбиниро98ванное лечение недержания мочи после аденомэктомии. // Урология. Нефрология. 1990. - № 5. -С. 23-28.

33. Степанов В.Н. . 2-й Симпозиум: лечение распространенного рака предстательной железы // Урология. № 3. - 2001. - С. 37-43.

34. Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохотина Л. В. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простат специфического антигена (ПСА). Пособие для врачей, М., 2000.

35. Трапезников Н.Н., Кушлинский Н.Е. Потенциальный убийца номер один // Вестн. российской академии наук. 2001. - Т. 71. -№ 6. - С. 503-509.

36. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ. М., 1997. 117 с.

37. Черкасский Л.А., Максимова Н.А., Голяко В.Ю. Ранние стадии рака предстательной железы // Вопросы онкологии. — 1997. Т43. -№3.-С. 347-9.

38. Шабад А.Л., Румянцев В.Б., Кудрявцев Ю.В. Связь послеоперационных осложнений с местным воспалительным процессом у пациентов с аденомой предстательной железы // Урология. Нефрология. 1995.-№2.-С. 30-33.

39. Abbou СС, Hoznek A, Salomon L, Lobontiu A. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case Prog Urol 2000 Sep;10(4):520-3.

40. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Olsson LE. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001 Jun; 165(6 Pt 1): 1964-6.

41. Aus G, Abbou CC, Pacik D, Schmid HP, van Poppel H. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol. 2001 Aug;40(2):97-101.

42. Bangma CH, Hop WC, Schroder FH. Eliminating the need for per-operative frozen section analysis of pelvic lymph nodes during radical prostatectomy. Br J Urol. 1995 Nov;76(5):595-9.

43. Ватте С, Pocholle Р, Chauveau P. Minimal blood loss in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. World J Surg. 2002 Sep;26(9): 1094-8.

44. Bickert D, Frickel D. Laparoscopic radical prostatectomy. AORN J 2002 Apr;75(4):762-6, 768-74,777-80 passim; quiz 785-90.

45. Binder J, Jones J, Bentas W, Wolfram M, Brautigam R. Robot-assisted laparoscopy in urology. Radical prostatectomy and reconstructive retroperitoneal interventions Urologe A 2002 Mar;41(2): 144-9.

46. Bishoff JT, Reyes A, Thompson IM, Harris MJ, St Clair SR. Pelvic lymphadenectomy can be omitted in selected patients with carcinoma of the prostate: development of a system of patient selection. Urology. 1995 Feb;45(2):270-4.

47. Bollens R, Vanden Bossche M, Roumeguere T, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, Zlotta AR, Schulman CC. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur Urol 2001 Jul;40(l):65-9.

48. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics, 1993. С A Cancer J Clin 1993; 43: 7-26.

49. Borland RN, Walsh PC. The management of rectal injury during radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1992 Mar; 147(3 Pt 2):905-7.

50. Borre M, Nerstrom B, Overgaard J. Prostatic cancer: an expensive dilemma. Ugeskr Laeger. 1997 Apr 21;159(17):2534-7.

51. Borre M, Nerstrom B, Overgaard J. The dilemma of prostate cancer— a growing human and economic burden irrespective of treatment strategies. Acta Oncol. 1997;36(7):681-7.

52. Borre M, Nerstrom B, Overgaard J. The natural history of prostate carcinoma based on a Danish population treated with no intent to cure. Cancer. 1997 Sep l;80(5):917-28.

53. Bratt O, ElfVing P, Flodgren P, Lundgren R. Morbidity of pelvic lymphadenectomy, radical retropubic prostatectomy and external radiotherapy in patients with localised prostatic cancer. Scand J Urol100

54. Nephrol 1994 Sep;28(3):265-71.

55. Breuer C. Perineal radical prostatectomy. Ann Ital Chir 1999 Sep-C)ct;70(5):671-3.

56. Cadeddu JA, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: is it feasible and reasonable? Urol Clin North Am 2001 Aug;28(3):655-61.

57. Carbone JM, Nadler RB, Bullock AD, Basler JW. Delayed infection of a pelvic lymphocele following pelvic lymphadenectomy. Urology 1996 Jan;47(l): 140-2.

58. Catalona WJ, Ramos CG, Carvalhal GF. Contemporary results of anatomic radical prostatectomy. CA Cancer J Clin. 1999 Sep-Oct;49(5):282-96.

59. Catalona WJ. Management of cancer of prostate. N Engl J Med 1994;331:996-1004.

60. Chan TY, Partin AW, Walsh PC, Epstein JI. Prognostic significance of Gleason score 3+4 versus Gleason score 4+3 tumor at radical prostatectomy. Urology 2000 Nov l;56(5):823-7.

61. Christensson A, et al. Serum prostate specific antigen complexed to alpha 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer. J Urol 1993; 150( 1): 100-5.

62. Cibert J. Unusual complications of prostatectomy. J Urol Nephrol (Paris). 1975 Mar;81(3): 187-90.

63. Colin B. Begg, Elyn R. Riedel, Peter B. Bach. Variations in Morbidity after Radical Prostatectomy. NEJM. 346:1138-1144.

64. Coptcoat MJ. The management of advanced prostate cancer. Blackwell Science Ltd, 1996.

65. Davies B. A review of robotics in surgery. Proc Inst Mech Eng H. 2000; 214(1): 129-40.

66. Davies BL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, Wickham JE. A surgeon robot prostatectomy-a laboratory evaluation. J Med Eng Technol 1989 Nov-Dec; 13(6):273-7.

67. Davies BL, Hibberd RD, Ng WS, Timoney AG, Wickham JE. The101development of a surgeon robot for prostatectomies. Proc Inst Mech Eng H. 1991;205(l):35-8.

68. Deliveliotis C, Protogerou V, Alargof E, Varkarakis J. Radical prostatectomy: bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparing—effects on continence and positive margins. Urology. 2002 Nov;60(5):855-8.

69. Denis LJ, et al. Report of the consensus workshop on screening and global strategy for prostate cancer. Cancer 1995;75(5):1187-207.

70. Denis LJ. Prostate cancer. Primaiy hormonal treatment. Cancer 1993;71:1050-8.

71. Eggleston JC, Walsh PC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: pathological findings in the first 100 cases. J Urol 1985 Dec;134(6):l 146-8.

72. Engelbrecht MR, Jager GJ, Laheij RJ, Verbeek AL, van Lier HJ, Barentsz JO. Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Eur Radiol 2002 Sep;12(9):2294-302.

73. Epstein JI. Incidence and significance of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urol Clin North Am. 1996 Nov;23(4):651-63.

74. Fahlenkamp D, Schonberger B, Turk J, Loening SA. Experiences with laparoscopic lymphocele drainage. Urologe A 1994 Jul;33(4):336-41.

75. Flanigan RC; McKay TC; Olson M; Shankey TV. Limited efficacy of preoperative computed tomographic scanning for the evaluation of lymph node metastasis in patients before radical prostatectomy. Urology 1996 Sep;48(3):428-32.

76. Frohmuller H, Grups J. Complications of radical prostatectomy. Urologe A. 1985 May;24(3): 142-7.

77. Ghavamian R, Zincke H. An updated simplified approach to nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 1999 Jul;84(l):160-3.

78. Gleason DF. Classification of prostatic carcinoma. Cancer1. Chemother 1996;50:125-8.

79. Gretzer MB, Trock BJ, Han M, Walsh PC. A critical analysis of the interpretation of biochemical failure in surgically treated patients using the American Society for Therapeutic Radiation and Oncology criteria. J Urol 2002 Oct; 168(4 Pt l):1419-22.

80. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E. Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. J Urol 2002 Jan;l67(1 ):51-6.

81. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000 Jun; 163(6): 1643-9.

82. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations // The Prostate. 1999. Vol. 39. P. 71-75.

83. Han M, Pound CR, Potter SR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. Isolated local recurrence is rare after radical prostatectomy in men with Gleason 7 prostate cancer and positive surgical margins: therapeutic implications. J Urol 2001 Mar;165(3):864-6.

84. Нага I, Kawabata G. Japanese experience with radical prostatectomy. Curr Urol Rep 2002 Apr;3(2): 159-63.

85. Hattori R, Ono Y, Gotho M, Yoshikawa Y. Laparoscopic radical prostatectomy—initial 10 cases. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2001 Sep;92(6):603-8.

86. Hattori R; Kinukawa T; Ono Y; Kato N; Sahashi M. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in prostate cancer. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1994 Dec;85(12):1729-33.

87. Hedican SP, Walsh PC. Postoperative bleeding following radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1994 Oct;152(4):l 181-3.

88. Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Antiphon P, Saint F. Laparoscopic radical prostatectomy. The Creteil experience. Eur Urol2001 Jul;40(l):38-45.

89. Ibarra R, Magee C, Ferral H, Thompson IM. Post-prostatectomy Bleeding Managed by Endovascular Embolization. J Urol. 2003 Jan;169(l):276-277.

90. Igel TC, Barrett DM, Rife CC. Comparison of techniques for vesicourethral anastomosis: simple direct versus modified Vest traction sutures. Urology. 1988 Jun;31(6):474-7.

91. Igel TC, Wehle MJ. Vesicourethral reconstruction in radical retropubic prostatectomy: an alternative technique. J Urol. 1999 Mar;161(3):844-6.

92. Jacob F; Salomon L; Hoznek A; Bellot J. Laparoscopic Radical Prostatectomy: Preliminary Results. Eur Urol 2000 May;37(5):615-620.

93. Katz R, Salomon L, Hoznek A, de la Taille A. Patient reported sexual function following laparoscopic radical prostatectomy. J Urol2002 Nov;168(5):2078-82.

94. Kawabata G, Нага I, Hara S, Isotani S, Sakai Y. Laparoscopic radical prostatectomy: initial 17 case report. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2001 Nov;92(7):647-55.

95. Kawakita M, Sato M, Oguchi N, Muguruma K, Murota T. Transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with the Montsouris technique: experience in initial 5 cases Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2001 May;92(4):506-12.

96. Kerr LA, Zincke H. Radical retropubic prostatectomy for prostate cancer in the elderly and the young: complications and prognosis. Eur Urol. 1994;25(4):305-11; discussion 311-2.

97. Kim JC, Gerber GS. Should laparoscopy be the standard approach used for pelvic lymph node dissection? Curr Urol Rep. 2001 Apr;2(2):171-9.

98. Klein EA, Kupelian PA, Tuason L, Levin HS. Initial dissection of the lateral fascia reduces the positive margin rate in radicalprostatectomy. Urology. 1998 May;51(5):766-73.

99. Krongrad A. Laparoscopic radical prostatectomy. Curr Urol Rep2000 May;l(l):36-40.

100. Krzeski T, Witeska A, Zachwiej J. Tumours of the urinary bladder accidentally diagnosed during prostatectomy. Int Urol Nephrol. 1978;10(3):225-7.

101. Lee AK, Schultz D, Renshaw AA, Richie JP, D'Amico AV. Optimizing patient selection for prostate monotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Mar l;49(3):673-7.

102. Lepor H, Nieder AM, Ferrandino MN. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases. J Urol. 2001 Nov;166(5):1729-33.

103. Lepor H. Radical retropubic prostatectomy. Urol Clin North Am2001 Aug;28(3):509-19.

104. Lerner SE, Blute ML, Lieber MM, Zincke H. Morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy for localized prostate cancer. Oncology (Huntingt) 1995 May;9(5):379-82.

105. Marshall FF, Chan D, Partin AW, Gurganus R. Minilaparotomy radical retropubic prostatectomy: technique and results. J Urol 1998 Dec; 160(6 Pt 2):2440-5.

106. Meininger D, Byhahn C, Bueck M, Binder J, Kramer W. Effects of Prolonged Pneumoperitoneum on Hemodynamics and Acid-Base Balance during Totally Endoscopic Robot-assisted Radical Prostatectomies. World J Surg 2002 Dec;26(l2): 1423-7.

107. Meiraz D, Nissenkorn I, Glanz I, Servadio C. Ureteral severance during retropubic prostatectomy. Rare complication of bladder herniation. Urology. 1982 Feb; 19(2): 195-6.

108. Menon M, Tewari A, Baize B, Guillonneau B, Vallancien G. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002 Nov;60(5):864-8.

109. Moore KN. A review of the anatomy of the male continence mechanism and the cause of urinary incontinence after prostatectomy. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999 Mar;26(2):86-93.

110. Musierowicz A, Kozlowski B. Closing of surgical wound with 2-cyanoacrylic acid derivative after prostate adenomectomy by the method of Millin. Wiad Lek. 1980 Apr l;33(8):617-8.

111. Nagai A, Nasu Y, Shirasaki Y, Iguchi H. Laparoscopic radical prostatectomy: initial cases at Okayama University Hospital. Acta Med Okayama 2002 Feb;56(l):51-2.

112. Noldus J. Radical prostatectomy in clinically localized prostate carcinoma. Contra laparoscopic approach Urologe A 2002 Jan;41(l):55-9.

113. Nuttall GA, Cragun MD, Hill DL, Morris TJ. Radical retropubic prostatectomy and blood transfusion. Mayo Clin Proc. 2002 Dec;77(12):1301-5.

114. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1997. CA Cancer J Clin. 1997 Jan-Feb;47(l):5-27.

115. Peters CA, Walsh PC, Quinlan DM, Stutzman RE. Unilateral nerve-sparing radical prostatectomy and hemicystectomy in management of prostate sarcoma. Urology 1993 Apr;41(4):308-10.

116. Piccinno A, Lilli F, Chiumarulo C. On hemostasis of the bladder neck and prostatic capsule in prostatectomy with the Millin method. Arch Ital Urol Nefrol. 1967;40(2): 158-69.

117. Polascik TJ, Walsh PC. Radical retropubic prostatectomy: the influence of accessory pudendal arteries on the recovery of sexual function. J Urol. 1995 Jul; 154(1): 150-2.

118. Poore RE, McCullough DL, Jarow JP. Puboprostatic ligament sparing improves urinary continence after radical retropubic prostatectomy. Urology. 1998 Jan;51(l):67-72.

119. Portillo Martin JA, Rado Velazquez M, Gutierrez Banos JL. Complications in a consecutive series of 133 cases of radical prostatectomy. Actas Urol Esp 2001 Sep;25(8):559-66.

120. Rassweiler J, Frede T. Geometry of laparoscopy, telesurgery, training and telementoring. Urologe A 2002 Mar;41(2):131-43.

121. Rassweiler J, Frede T. Robotics, telesurgery and telementoring-their position in modern urological laparoscopy. Arch Esp Urol 2002 Jul-Aug;55(6):610-28.

122. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001 Dec;166(6):2101-8.

123. Regan TC; Mordkin RM; Constantinople NL; Spence IJ Dejter SW Jr. Incidence of inguinal hernias following radical retropubic prostatectomy. Urology 1996 Apr;47(4):536-7.

124. Richie JP, Murphy GP, Walther P. Prostate cancer surgical practice guidelines. Society of Surgical Oncology practice guidelines. Oncology (Huntingt). 1997 Jun;l 1(6):907-12.

125. Rioja Sanz C, Bias Marin M, Rioja Sanz L. Laparoscopic lymphadenectomy. Current indications. Arch Esp Urol 2002 Jul-Aug;55(6):667-78.

126. Rovinescu I. Ureteral risk during prostatectomies. Union Med Can. 1981 Sep;l 10(9):815-6.

127. Salomon L, Levrel O, de la Taille A, Anastasiadis AG, Saint F. Radical prostatectomy by the retropubic, perineal and laparoscopic approach: 12 years of experience in one center. Eur Urol 2002 Aug;42(2): 104-10.

128. Schroder FH, et al. Screening for prostate cancer necessity or nonsense? Eur J Cancer 1993;29A:656-61.

129. Schroeder F. H. Screening for prostate cancer: Preliminary evidence from randomized studies and epidemiolog-ical date. The European Cancer Conference (ECCO 10). 12-16 September 1999, Vienna // Eur.107

130. J. Cancer. 1999. С. 35. Suppi. 4. Abstr. 1202.

131. Seay TM, Blute ML, Zincke H. Long-term outcome in patients with pTxN+ adenocarcinoma of prostate treated with radical prostatectomy and early androgen ablation. J Urol. 1998 Feb;159(2):357-64.

132. Sgrignoli AR, Walsh PC, Steinberg GD, Steiner MS, Epstein JI. Prognostic factors in men with stage D1 prostate cancer: identification of patients less likely to have prolonged survival after radical prostatectomy. J Urol. 1994 Oct; 152(4): 1077-81.

133. Shekarriz B, Upadhyay J, Wood DP. Intraoperative, perioperative, and long-term complications of radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001 Aug;28(3):639-53.

134. Smith RC, Steinberg GD, Brendler CB. Beyond the nerve-sparing radical prostatectomy. Cancer Treat Res. 1996;88:129-45.

135. Tewari A, Peabody J, Sarle R, Balakrishnan G, Hemal A, Shrivastava A, Menon M. Technique of da vinci robot-assisted anatomic radical prostatectomy. Urology 2002 Oct;60(4):569-72.

136. Turk I, Deger IS, Winkelmann B, Roigas J, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic radical prostatectomy. Experiences with 145 interventions Urologe A 2001 May;40(3): 199-206.

137. Turk I, Deger S, Winkelmann B, Brettschneider P, Roigas J, Wille A, Loening SA. Radical prostatectomy in clinically localized prostate carcinoma. Pro laparoscopic approach. Urologe A 2002 Jan;41(l):48-54.

138. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4(5):473-85.

139. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology 2000 Jan;55(l):58-61.

140. Walsh PC, Marschke PL. Intussusception of the reconstructed bladder neck leads to earlier continence after radical prostatectomy. Urology 2002 Jun;59(6):934-8.

141. Walsh PC, Partin AW. Treatment of early stage prostate cancer: radical prostatectomy. Important Adv Oncol 1994: 211-23.

142. Walsh PC. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer—part I: evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Urol 2000 Jan;163(l):364-5.

143. Walsh PC. Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performance in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary Cancer Trial. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 1):1639.

144. Walsh PC. Nerve grafts are rarely necessary and are unlikely to improve sexual function in men undergoing anatomic radical prostatectomy. Urology 2001 Jun;57(6): 1020-4.

145. Walsh PC. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. Urol 2000 Jun; 163(6): 1802-7.

146. Walsh PC. Radical prostatectomy, preservation of sexual function, cancer control. The controversy. Urol Clin North Am 1987 Nov; 14(4):663-73.

147. Watson RB, Civantos F, Soloway MS. Positive surgical margins with radical prostatectomy: detailed pathological analysis and prognosis. Urology. 1996 Jul;48(l):80-90.

148. Weldon VE. Technique of modern radical perineal prostatectomy. Urology. 2002 Oct;60(4):689-94.

149. Wesolowski S. Ureteral injuries. Int Urol Nephrol. 1973 Jan;5(l):39-52.

150. Whitfield H. Dr Patrick Walsh's Guide to Surviving Prostate Cancer. BJU Int 2002 Dec;90(9):975.

151. Wolff H. Billroth in Berlin. Zentralbl Chir 1982; 107(20): 1324-6.

152. Zambolin T, Scanzi M, Tralce L, De Luca V, Magri V. Retropubic adenectomy (Millin's technique). Our experience. Arch Ital Urol Androl. 1995 Feb;67(l): 105-7.

153. Zielinski H. Oncologic risk of nerve sparing prostatectomy in patients with prostate cancer. Pol Merkuriusz Lek 1999 Apr;6(34):182-4.

154. Zincke H, Bergstralh EJ, Blute ML, Myers RP, Barrett DM. Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol. 1994 Nov; 12(11):2254-63.

155. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol. 1994 Nov; 152(5 Pt 2): 1850-7.un