Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНЫХ СТРУКТУР МАЛОГО ТАЗА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНЫХ СТРУКТУР МАЛОГО ТАЗА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.01.12 - онкология 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

11-4 3185

На правах рукописи

Димитриади Сергей Николаевич

Работа выполнена в Клинической больнице №1 ФГУ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России (Директор - кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ В. С. Криштопин)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бухаркин Борис Викторович

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 18 октября 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3).

Автореферат разослан «16» сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

à U

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

РПЖ является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста (Чиссов В.И., 2009; Матвеев Б.П., 2008; Коган М.И., 2006). При этом данная патология занимает в структуре онкозаболеваний 4-е ранговое место (9,7%), а в ряде стран по частоте встречаемости РПЖ выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка. В России по темпам прироста РПЖ занимает 2-е место после меланомы кожи, достигая 31,4%. (Аполихин О.И., 2010; Пушкарь Д.Ю. 2008). Летальность в течение 1 года после установления диагноза РПЖ в 2007 году в России составила 16,1% (Говоров A.B., 2010). РПЭ является одним из основных и наиболее распространенных методов лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ.

Одним из актуальных направлений научных исследований, направленных на улучшение результатов лечения больных РПЖ, является поиск оптимальных способов хирургического вмешательства, которые позволят минимизировать риск выполнения нерадикальной операции и в то же время уменьшить частоту осложнений, в частности недержания мочи (Patel V. 2011).

Необходимо отметить, что в настоящее время не разработана универсальная техника радикальной простатэктомии, которая бы обеспечивала надежный баланс в сохранении функциональных результатов, не угрожая принципам абластичности данной операции. Углубленное изучение анатомии фасциальных слоев простаты (Walsh PC, 1998; Menon M., 2003), описание более точной локализации сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную функцию, позволили улучшить результаты восстановления эрекции после операции. Однако восстановление половой функции у данной категории больных невозможно без наличия полного удержания мочи, так как инконтиненция является критическим негативным фактором, отдаляющим время половой реабилитации.

Несмотря на достигнутые в течение 10 предшествующих лет успехи в изучении структур, участвующих в механизме удержания

мочи, полная ясность в данном вопросе пока не достигнута. Существующие методики восстановления фасций и мышц малого таза не учитывают индивидуальные топографо-анатомические и конституциональные особенности больного, в связи с чем результаты их применения значительно различаются в различных группах пациентов. В то же время расширение показаний к РПЭ диктует необходимость разработки техники выполнения операции, при которой соблюдается необходимый онкологический радикализм и обеспечиваются удовлетворительные функциональные результаты. В связи с этим разработка и изучение эффективности методов восстановления фасциальных структур малого таза при РПЭ представляется актуальной проблемой онкоурологии, решение которой позволит улучшить реабилитацию больных.

Цель работы

Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов лечения больных РПЖ путем совершенствования методики выполнения РПЭ.

Задачи исследования

1. Исследовать анатомо-конституциональные особенности строения, биомеханические свойства и морфометрические характеристики различных фасциальных структур малого таза применительно к возможности их восстановления при выполнении РПЭ.

2. Изучить функциональные результаты применения различных методов восстановления фасциальных структур в зависимости от типа тазовой топографии и конституциональных особенностей больного.

3. Разработать новый способ задней суспензии уретроцистонеоанастомоза и предложить алгоритм дифференцированного подхода к выбору методики задней суспензии в условиях дефицита длины фасции Денонвилье.

4. Исследовать непосредственные и отдаленные клинические и функциональные результаты восстановления фасций малого таза при РПЭ.

Научная новизна

В работе дано обоснование значимости тотального восстановления целостности фасдиальных структур малого таза с целью максимально раннего восстановления удержания мочи после РПЭ.

Впервые выполнены анатомические исследования по изучению индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей строения, биомеханических свойств и морфометрических характеристик фасциальных структур малого таза применительно к возможности их восстановления в ходе радикальной простатэктомии при дефиците длины фасции Денонвилье. В результате установлено, что к фасциям, обладающим высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, а следовательно максимально подходящим для восстановления мягкотканого остова малого таза, относятся брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье), сухожильная дуга диафрагмы таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция).

Впервые показана конституционально обусловленная частота встречаемости различных вариантов тазовой топографии и установлена четкая корреляционная зависимость между типами телосложения пациентов, вариабельностью тазовой топографии и риском возникновения дефицита длины фасции Денонвилье после удаления простаты, для ее восстановления путем сшивания конец в конец при задней суспензии.

Впервые предложена методика восстановления фасции Денонвилье при дефиците ее длины после РПЭ (Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г. «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»). На основании предоперационных МРТ-исследований выработаны обоснованные критерии для выбора оптимального способа задней суспензии пузырно-уретрального анастомоза при недостаточной длине апоневроза Денонвилье, которые определяются индивидуальными особенностями пациента.

Проведен сравнительный анализ результатов известных хирургических методик, направленных на раннее восстановление континенции, с результатами предложенного способа операции.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало целесообразность и возможность дифференцированного выбора способа задней суспензии уретроцистоанастомоза при РПЭ в условиях недостаточной длины фасции Денонвилье. Установлено, что высокомодульный тип деформации фасциальных структур малого таза свидетельствует об их основной опорной роли в комплексе соединительнотканных образований малого таза. Разработаны и детально описаны приемы выполнения задней суспензии при дефиците длины фасции Денонвилье, которые позволили, не усложняя техники операции, не увеличивая объема хирургической травмы и продолжительности операции, повысить эффективность и надежность результатов, сократить сроки до момента восстановления адекватного удержания мочи.

Предложены оптимальные схемы обследования и предоперационной подготовки пациентов, определена программа последующего мониторинга. На основе системного анализа клинических и функциональных результатов подтверждена целесообразность восстановлением мягкотканого фасциального остова органов малого таза. Представлены практические обоснования необходимости выполнения как передней, так и задней суспензии уретроцистоанастомоза при РПЭ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2007 г.), телемедицинской конференция ФГУ ЮОМЦ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008 г.), телемедицинской конференции ФГУ ЮОМЦ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008 г.), заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2009 г.), V конгрессе Российского общества «Мужское здоровье» (Кисловодск, 2009 г.), конференции «Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в системе ФМБА России в рамках национального проекта «Здоровье» (Москва, 2010 г.), заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2010 г.).

Работа апробирована 20.05.2011 г. на объединенной конференции онкологов и урологов филиалов ФГУ ЮОМЦ ФМБА

России, курса оперативной хирургии и клинической анатомии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ и МЛПУЗ КДЦ «Здоровье», и 28.06.2011 г. на Заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу урологического отделения КБ №1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России (г. Ростов-на-Дону), I урологического отделения Областной больницы №2 (г. Ростова-на-Дону), урологического отделения НУЗ ДКБ на станции «Ростов-Главный» ОАО «РЖД» (г. Батайск), отделения хирургии МЛПУЗ КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 6 - в центральной, 3 - в местной печати и 1 монография. Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 131 источник, из них 82 русских и 49 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 99 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. С типами тазовой топографии и типами телосложения пациентов коррелирует как длина фасции Денонвилье, так и частота возникновения интраоперационного дефицита ее длины, что наиболее часто характерно для брахиморфного типа телосложения и симфизопетального типа тазовой топографии (43,3%).

2. Фасции таза имеют конституционально обусловленные особенности пределов прочности и модуля упругости, которые

необходимо учитывать как факторы, определяющие их пригодность для восстановления мягкого остова малого таза при выполнении РПЭ. Наиболее пригодны для этих целей фасция Денонвилье, фасциальные сухожильные дуги таза и эндопельвикальная фасция.

3. Применение только передней суспензии способствует улучшению результатов послеоперационной континенции при симфизопетальном типе тазовой топографии и не влияет на результат при сакропетальном типе.

4. Максимального улучшения клинических и функциональных результатов после РПЭ удается достигнуть при выполнении тотального восстановления фасций малого таза после РПЭ.

5. Разработанная оригинальная методика выполнения задней суспензии уретроцистонеоанастомоза позволяет добиться более раннего восстановления удержания мочи.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал и методы исследования

В исследование включены 95 больных РПЖ, оперированных в объеме РПЭ в период с 2008 по 2010 гг. 12 больным выполнена ЛРПЭ, 83 - позадилонная РПЭ. Стандартное обследование после верификации диагноза включало в себя МРТ органов малого таза. Помимо стандартного определения распространенности опухолевого процесса по MP-томограммам определяли типы тазовой топографии путем измерения величины угла наклонения апоневроза Денонвилье к горизонтали таза. Для этого на сагитальной MP-томограмме, выполненной в режиме Т2, строили линию - conjugata anatómica - от Promontorium к верхней точке

о

задней поверхности лона. Из этой точки под углом 55 к cojugata anatómica (угол открыт в направлении малого газа) строили линию, являющуюся горизонталью таза. Апоневроз Денонвилье образует с горизонталью таза два смежных угла - передний и задний (рис. 1).

Рис.1. МР-томограмма в сагитальном срезе. Слева - симфизопетальный тип тазовой топографии, справа - сакропетальный тип тазовой топографии

Измеряли задний угол наклонения апоневроза Денонвилье относительно горизонтали таза, величина которого определяет тип

о

тазовой топографии. Величина заднего угла, превышающая 113, определяет наличие сакропетального типа тазовой топографии,

о

угол меньше 113 - симфизопетальный тип. | Все пациенты по степени стратификационного риска I прогрессии были разделены на четыре группы: I группа - с низким риском прогрессии - 33 пациента, II группа - с умеренным риском прогрессии - 33, III группа - с высоким риском прогрессии - 23 и IV группа - с очень высоким риском прогрессии заболевания - 6 больных. Средний возраст больных всех групп составил 63,2 ± 6,6 года - от 46 до 78 лет. По уровню ПСА, предоперационной стадии, объему железы и вовлечению в процесс одной или обеих долей предстательной железы пациенты распределились следующим

j образом (табл. 1, 2).

| |

Таблица 1

Средние значения ПСА у пациентов различных клинических групп

Группа Среднее значение ПСА

I 6,3 ± 2,3 нг/мл (от 0,4 до 9,9 нг/мл)

II 8,7 ±3,8 нг/мл (от 1,0 до 16,5 нг/мл)

III 22,7 ± 18,3 нг/мл (от 0,5 до 86,0 нг/мл)

IV 7,2 ± 3,1 нг/мл (от 4,2 до 10,7 нг/мл)

| I

Таблица 2

Клинические данные пациентов в зависимости от уровня ПСА

Уровень ПСА (кол-во пациентов) Среднее значение объма простаты (см3) Очаговое поражение простаты при УЗИ или ПРИ (% больных) Канцер-позитивные биоптаты (%) Поражение обеих долей простаты (% больных) Клинические стадии РПЖ (п)

До 10 нг/мл (п=65) 50,9 ± 25,3 (от 15,0 до 126,0) 36,9 26,8 47,7 сТ 1 - 23 сТ2а- 13 сТ2Ь- 10 сТ2с- 15 сТЗа-З сТЗЬ - 1

От 10 до 20 нг/мл (п=17) 63,8 ± 37.8 (от 21,0 до 174.0) 64,7 43,9 58,8 сТ1 - 4 сТ2а - 3 сТ2Ь-2 сТ2с - 5 сТЗа-2 сТЗЬ-1

Свыше 20 нг/мл (п-13) 68,0 ± 45,7 (от 22,0 до 166,0) 76,9 59,8 69,2 сТ2а — 1 сТ2Ь - 3 сТ2с - 7 сТЗа-2

РПЭ с восстановлением аиатомяи фасциальных структур малого таза

В практической работе мы применяли Брюссельскую технику при выполнении ЛРПЭ (с трансперитонеальным доступом) и общепринятую технику выполнения радикальной позадилонной простатэктомии, впервые описанную МПНп в 1945 г. С 2008 г., стремясь улучшить функциональные результаты РПЭ, мы стали использовать принцип суспензии уретроцистонеоанастомоза. Реализуя на практике данный принцип, мы изначально применили переднюю суспензию по М.>^исЫ, позже - способ тотальной реконструкции фасциальных структур малого таза по А. Те\уап, который, по сути, заключался в сочетании задней суспензии уретроцистоанастомоза по Р. Яоссо и передней его суспензии по А. Такепака. Принцип выполнения тотального восстановления фасциальных структур малого таза был одинаков как при открытой, так и при ЛРПЭ.

В процессе выполнения задней суспензии мы столкнулись с невозможностью беспрепятственного сшивания фасции

Денонвилье конец в конец у части больных. Этому препятствовал возникший дефицит ее длины после выполнения экстрафасциального этапа удаления простаты. Как известно, фасция Денонвилье плотно срастается с капсулой предстательной железы и самой паренхимой на некотором протяжении по ее задней поверхности на уровне горизонтальной борозды посредством пластинчатой фасциальной перемычки. В некоторых случаях хирурги в избранных случаях отделяют фасцию Денонвилье от задней поверхности простаты в интерфасциальном слое с целью улучшения результатов сохранения кавернозных нервно-сосудистых пучков. Однако вместе с этим может возрастать потенциальный риск нарушения абластичности. Большинство хирургов при выполнении РПЭ однозначно удаляют часть фасции Денонвилье, плотно спаянную с задней поверхностью предстательной железы. Это влечет за собой возникновение у части больных дефицита апоневроза Денонвилье по длине, что может препятствовать сшиванию его конец в конец на этапе задней суспензии. Также известно, что апикальная диссекция предстательной железы является критическим этапом операции с точки зрения абластичности. При использовании раннего вскрытия фасции Денонвилье (на уровне линии пересечения уретры) можно добиться снижения частоты положительных хирургических краев в этой зоне. Наш опыт убеждает нас в том, что данный прием влечет за собой появление еще большего дефицита длины фасции Денонвилье при последующем выполнении задней суспензии уретроцистонеоанастомоза по Р. Лоссо. Таким образом, раннее вскрытие фасции Денонвилье на этапе апикальной диссекции и удаление ее на участке плотного сращения с задней поверхностью предстательной железы обусловливает возникновение дефицита ее длины. По нашим данным, описанный дефицит фасции Денонвилье при одинаковой технике операции возникает в 22,1% случаев. При этом чаще такой дефицит возникал у пациентов с объемом предстательной железы более 60,0 см3 Стремясь добиться стабилизации уретроцистонеоанастомоза в условиях дефицита длины фасции Денонвилье, мы поставили перед собой задачу более углубленно изучить хирургическую анатомию, биомеханические свойства и индивидуальные морфометрические характеристики окружающих предстательную железу фасциальных структур

малого таза и разработать методику задней суспензии при недостаточной дайне фасции Денонвилье.

Анатомические исследования

Хирургическая анатомия фасциальных структур малого таза изучена на 30 препаратах, взятых от трупов мужчин разного возраста, типов телосложения (мезо-, брахи- и долихоморфного) и типов тазовой топографии (сакропетальном и симфизопетальном), с применением антропометрического, рентгеновазографического и морфометрического методов. Исследования выполнены на курсе клинической анатомии и оперативной хирургии РостГМУ (руководитель - заслуженный изобретатель РФ, д.м.н., профессор В.К. Татьянченко). Состояние гемоциркуляторного русла фасциальных структур таза изучали методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1/3 (по Б. В. Огневу). Плотность сосудистой сети терминального русла (ПСС) определяли по формуле:

где (1 - средний диаметр сосудов (мкм) и 5 - площадь конкретного сечения кровеносных сосудов.

Биомеханические свойства мягкого остова фасций таза изучали с помощью разрывной машины МРС-250. Расчет производили по формулам:

где Е - модуль упругости; Р - нагрузка, Р - площадь поперечного сечения образца; Ь - длина образца; ДЬ - абсолютное удлинение; X - относительное удлинение; а - предел прочности; Рр - нагрузка, при которой происходит разрушение образца.

На стендах для измерения прочностных характеристик ИСС-500 и МИПС-150 изучены биомеханические свойства нативных препаратов соединительно-тканных образований малого таза. Проектирование стационарного испытательного стенда (ИСС-8са1те ZX-500) осуществлено по общим принципам устройства и функционирования разрывных машин (Гаврюшенко Н.С., Булгаков

ПСС= 5оеи>

(1)

(2)

(3)

(4)

В.Г 2001), в частности «МИРП-6К», «МИРИ-К», внесенных в государственный реестр средств измерений № 16540097.

Сакропетальный тип тазовой топографии органов таза мы наблюдали у 70% трупов мезоморфного типа телосложения, у 80% трупов долихоморфного типа телосложения и у 10% трупов брахиморфного типа телосложения. Симфизопетальный тип топографии таза встретился у 30% трупов мезоморфного типа телосложения, у 20% трупов долихоморфного типа телосложения и у 90% трупов брахиморфного типа телосложения. Таким образом, сакропетальный тип топографии предстательной железы и ее фасциального остова чаще характерен для лиц долихо- и мезоморфного типа телосложения, а симфизопетальный — для лиц брахиморфного типа телосложения.

Пространственное положение апоневроза Денонвилье в малом тазу определяется типом топографии тазовых органов. С типом тазовой топографии коррелирует и длина апоневроза Денонвилье (от нижней точки Дугласова пространства до сухожильного центра промежности), которая является непостоянной. По полученным нами данным в результате анатомических исследований при сакропетальном типе тазовой топографии длина апоневроза Денонвилье колеблется от 3,5 до 5,0 см (4,6 ± 0,2 см), а при симфизопетальном - от 6,2 до 8,4 см (7,6 ± 0,3 см).

Проведенными исследованиями основных биомеханических свойств и микроваскуляризации фасциальных структур малого таза у мужчин выявлено, что к фасциям, обладающим высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, относится брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье), сухожильная дуга диафрагмы таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция). Для них также характерно наличие изолированных сосудистых комплексов, небольшая плотность капиллярной сети, наличие мало- и бессосудистых зон.

К фасциям, обладающим высокими показателями относительного удлинения при невысоких значениях модуля упругости и предела прочности, следует отнести фасциальные футляры мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков. Для них характерна сетевидная конструкция

терминального сосудистого русла, с высоким показателем плотности сосудистой сети.

Таким образом, высокомодульный тип деформации фасциальных структур малого таза свидетельствует об их основной опорной роли в комплексе соединительнотканных образований малого таза. При планировании радикальной простатэктомии в комплексе хирургических манипуляций следует предусмотреть восстановление целостности брюшинно-промежностной фасции, фасциальной сухожильной дуги таза и верхнего фасциального листка тазовой диафрагмы - эндопельвикальной фасции.

Оригинальная_методика_задней_суспензии

уретропистоанастомоза при РПЭ

В зависимости от типов телосложения и типов тазовой топографии выявлены различия в морфометрических характеристиках фасциальных структур малого таза. На основании этого предложен дифференцированный подход к выбору способа задней суспензии уретроцистонеоанастомоза в условиях дефицита длины фасции Денонвилье, что является важным для сохранения прежнего анатомо-функционального взаиморасположения органов малого таза.

Разработан новый способ задней суспензии уретроцистонеоанастомоза, позволяющий эффективно

компенсировать дефицит длины фасции Денонвилье при полной реконструкции фасциальных структур малого таза после выполнения РПЭ (Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г. «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»).

Суть предложенного способа заключается в выполнении задней суспензии уретроцистонеоанастомоза в условиях дефицита длины фасции Денонвилье за счет проксимального и дистального концов самой фасции Денонвилье, прилежащих с обеих сторон в латеропозиции Arcus tendineus fasciae pelvis и эндопельвикальной фасции (рис. 2, 3).

Рис. 2. Схема этапа РПЭ до удаления предстательной железы: МП - мочевой пузырь, ПЖ - предстательная железа, AT - Arcus tendineus fasciae pelvis, ФД - фасция Денонвилье

Рис. 3. Схема этапа РПЭ после удаления предстательной железы: МП — мочевой пузырь, AT - Arcus tendineus fasciae pelvis, ПКФД - проксимальный край фасции Денонвилье, ДКФД - дистальный край фасции Денонвилье

Рис. 4. Схема этапа задней суспензии уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье: МП - мочевой пузырь, AT - Arcus tendineus fasciae pelvis, ПКФД - проксимальный край фасции Денонвилье. ДКФД - дистальный край фасции Денонвилье

Для этого поэтапно с обеих сторон краниальный конец фасции Денонвилье, при ее недостаточной длине для сшивания с дистальным концом, фиксируют вместе с париетальной тазовой фасцией к сухожильной дуге фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) (рис. 4).

Дистальный конец фасции Денонвилье фиксируют с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) (см. рис. 4). В результате формируется замкнутое сухожильно-апоневротическое «кольцо», образованное проксимальным и дистальным концами фасции Денонвилье, прилежащих с обеих сторон Arcus tendineus fasciae pelvis и эндопельвикальной фасции, воссоздающее утраченный на этапе удаления предстательной железы апоневроз Денонвилье.

Ввиду того что угол наклона фасции Денонвилье определяется типом тазовой топографии, для определения угла и уровня фиксации проксимального конца фасции Денонвилье к Arcus tendineus fasciae pelvis необходимо учитывать тип топографии органов малого таза в каждом конкретном случае. При симфизопетальном типе тазовой топографии, когда угол наклона фасции Денонвилье кзади под углом к горизонтали таза менее 113°, послеоперационный угол наклона фасции Денонвилье, максимально приближенный к исходному, восстанавливается путем подшивания краниального края фасции Денонвилье вместе с эндопельвикальной фасцией к Arcus tendineus fasciae pelvis под углом 90° относительно горизонтали таза (рис.5).

Рис. 5. Интраоперационное фото: этап прошивания правого угла проксимального конца фасции Денонвилье и сухожильной дуги фасции таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) на границе средней и задней 1/3 ее вместе с эндопельвикальной фасцией двумя лигатурами. А - передняя 1/3 часть, В - средняя 1/3 часть, С - задняя 1/3 часть Arcus tendineus fasciae pelvis

Это соответствует уровню границы средней и задней трети фасциальной сухожильной дуги таза. Каудальный край апоневроза Денонвилье фиксируется к передней трети фасциальной сухожильной дуги таза. В результате формируется замкнутое сухожильно-апоневротическое «кольцо», воссоздающее утраченный апоневроз Денонвилье под исходным углом наклона кзади менее 113° к горизонтали таза.

При сакропетальном типе тазовой топографии, когда угол наклона фасции Денонвилье кзади под углом к горизонтали таза более 113°, послеоперационный угол наклона фасции Денонвилье, максимально приближенный к исходному, удается восстановить путем подшивания краниального края фасции Денонвилье по углом 120° относительно горизонтали таза. Это соответствует уровню границы передней и средней трети фасциальной сухожильной дуги таза. При этом каудальный край апоневроза Денонвилье так же фиксируется к передней трети фасциальной сухожильной дуги таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) (рис. 6).

4-у '

\

'.I \ A

)c в

ШМП с *

Денонвилье при недостаточной ее длине по описанной методике.

ШМП - шейка мочевого пузыря, А - передняя 1/3 часть, В - средняя 1/3 часть, С - задняя 1/3 часть Arcus tendineus fasciae pelvis

В результате формируется замкнутое сухожильно-апоневротическое «кольцо», воссоздающее утраченный апоневроз Денонвилье под исходным углом наклона кзади более 113 к горизонтали таза.

Предложенный способ позволяет выполнить заднюю суспензию уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье после РПЭ, надежно стабилизировать уретроцистонеоанастомоз по задней полуокружности, сохранить

исходную тазовую топографию и исходный индивидуальный угол наклона фасции Денонвилье относительно горизонтали таза. В результате создаются физиологические условия, обеспечивающие сохранение структурно-анатомических взаимосвязей органов малого таза в наибольшей степени, максимально раннее восстановление их функции, в том числе функции удержания мочи. Выполнение данного метода возможно с использованием как лапароскопического, так и позадилонного доступов. При этом не требуется дополнительных материальных затрат.

Результаты РПЭ

Обследование и наблюдение за пациентами, перенесшими РПЭ, осуществляли по схеме стандартного мониторинга. В контрольные сроки по разным причинам обследованы не все больные (табл. 3)

Таблица 3

Количество обследованных в контрольные сроки больных

Сроки мониторинга

1 3 6 12 18 24 30 36

мес мес мес мес мес мес мес мес

Количество пациентов,

соответствующих контрольным срокам наблюдения 95 95 95 71 57 38 24 5

Не обследованы в контрольные сроки 2 5 7 13 11 9 8 2

Оценены в контрольные сроки 93 90 88 82 46 29 16 3

Количество, виды и частота ранних и поздних осложнений, ранние онкологические результаты принципиально не отличались от результатов, полученных другими исследователями.

Суспензия уретроцистонеоанастомоза не выполнялась 43 больным - контрольная группа (45,3%)- В 11 случаях выполнена только передняя суспензия по М. №^исЫ (11,6%), в 22 случаях-полная реконструкция фасциальных структур по Те\уап (23,1%). При РПЭ у 19 пациентов использовалась полная реконструкция фасциальных структур с оригинальной методикой задней суспензии по причине дефицита длины апоневроза Денонвилье (20%). В изученных нами группах пациентов различные типы тазовой топографии встречались примерно с одинаковой частотой (табл. 4).

Таблица 4

Встречаемость типов тазовой топографии при разных типах телосложения

Тип тазовой топографии Тип телосложения

Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный Итого

Симфизопетальный 2(18,2%) 12 (23,1%) 30 (93,75%) 44 (46,3%)

Сакропетальный 9(81,8%) 40 (76,9%) 2 (6,25%) 51 (53,7%)

Итого 11 (11,6%) 52 (54,7%) 32 (33,7%) 95

При анализе морфометрических характеристик пациентов с возникшим интраоперационно дефицитом длины фасции Денонвилье нами было обнаружено, что у лиц с долихоморфным типом телосложения указанный дефицит был отмечен только у одного пациента (9,1%), при мезоморфном типе - у 6 (11,5%), при брахиморфном типе - максимальная частота встречаемости данного состояния - 14 (43,8%) пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Частота возникновения дефицита длины фасции Денонвилье

при различных типах телосложения и тазовой топографии

Тип тазовой топографии Тип телосложения

Долихоморфный (п=11) Мезоморфный (п=52) Брахиморфный (п=32) Итого (п=95)

Симфизопетальный (п=44) 1 (п=2) -50,0%* 2 (п=12) — 16,7%* 13 (п=30)-43,3% 16 (п=44)-36,4%

Сакропетальный (п=51) - (п=9) -0,0% 4(п=40)-10,0% 1(п=2)-50,0%* 5 (п=51)-9,8%

Итого (п=95) I (9,1%) 6(11,5%) 14(43,8%) 21 (22,1%)

* - статистически недостоверные показатели в процентах ввиду малого количества

наблюдений

Риск возникновения дефицита длины фасции Денонвилье также достоверно коррелировал с типом тазовой топографии. Это наиболее характерно для симфизопетального типа топографии органов малого таза- 36,4% случаев. То есть имеется четкая взаимосвязь риска дефицита длины фасции Денонвилье с типом телосложения и типом тазовой топографии. Таким образом, указанный риск наиболее характерен для лиц с брахиморфным типом телосложения и симфизопетальным типом тазовой топографии (43,3%).

У всех пациентов после операции оценена степень континенции с помощью Рас1-теста в сроки: 3-й день после удаления катетера (« срок выписки больного из стационара), 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции (табл. 6).

Таблица 6

Континенция в контрольные сроки__

Тип РПЭ Сроки мониторинга Выбыли из-под наблюдения

3-й день 1 мес 3 мес 6 мес 1 год

Без суспензии 43 41 40 39 35 8

Передняя суспензия 11 11 10 10 10 1

Суспензия по Те\¥ап 22 22 21 20 18 4

Модифицированная операция 19 19 19 19 19 0

Выбыли из-под наблюдения (НЕ ОЦЕНЕНЫ) 2 5 7 13

Итого: 95 93 90 88 82 13

13 больных (13,7%) по разным причинам выбыли из-под наблюдения. В качестве критерия отсутствия недержания мочи применялось использование больными прокладок - 0-1 прокладок в сутки (табл. 7).

Таблица 7

Континенция в контрольные сроки__

3-й день 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год

Без суспензии (п=43) 9/43 (20,9%) 15/41 (36,6%) 25/40 (62,5%) 32/39 (82,1%) 33/35 (94,3%)

Суспензия по Те№ап (п=22) 9/22 (40,9%) 17/22 (77.3%) 18/21 (85,7%) 20/20 (100,0%) 18/18 (100%)

Модифицированная операция (п=19) 7/19 (36,8%) 15/19 (78,9%) 16/19 (84,2%) 18/19 (94,7%) 19/19 (100,0%)

Передняя суспензия (п=11) 3/11 (27,3%) 6/11 (54,5%) 6/10 (60,0%) 9/10 (90,0%) 9/10 (90,0%)

На третьи сутки после удаления катетера только 20,9% больных из контрольной группы (которым не выполнялась суспензия уретроцистонеоанастомоза) полностью удерживали мочу. В группах больных, которым проводилась полная реконструкция фасциальных структур по Те\уап, а также

использовалась модифицированная техника операции, этот процент был фактически в два раза выше - 40,9% и 36,8% соответственно. Только 27,3% больных, которым проводилась передняя суспензия, к этому сроку полностью удерживали мочу. Оценка континенции через 1 месяц после операции продемонстрировала ту же тенденцию: в группах с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза процент полностью континентных больных был в два раза выше, чем в контрольной группе. Необходимо отметить, что в группе с передней суспензией зарегистрированы более позитивные показатели континенции (54,5%) в сравнении с группой, где суспензия не выполнялась (36,6%). К окончанию третьего месяца после операции показатели континенции в группах больных без суспензии и с передней суспензией были приблизительно на одном уровне - 62,5% и 60,0% соответственно. В группах больных, которым проводилась полная реконструкция фасциальных структур малого таза, полная континенция зарегистрирована в 85,7% и 84,2% случаев соответственно. Через 6 месяцев после операции уровень континенции в группах без суспензии и в группе с передней суспензией находился на уровне 82,1% и 90,0% соответственно. В то же время в группах больных, которым проводилась полная реконструкция фасциальных струюур малого таза, данный процент был несколько выше, достигая значений 100,0% и 94,7% соответственно. Однако эти значения достоверно не превосходили показатели, полученные в контрольной группе и в группе с передней суспензией. Через год после операции континенция в группах с полной реконструкцией фасциальных структур составила 100,0%. В группах больных без проведения суспензии и с передней суспензией полная континенция была зарегистрирована в 94,3% и 90,0%, соответственно. Таким образом, к 6 и 12 месяцам наблюдения прослеживается тенденция к уравниванию показателей континенции во всех группах больных. Таким образом, полная реконструкция фасциальных структур малого таза после РПЭ обеспечивает восстановление континенции в более ранние сроки. Данный факт существенно повышает качество жизни пациентов.

В группе больных, которым выполнялась только передняя суспензия, нами зарегистрированы не вполне удовлетворительные результаты континенции в контрольные сроки. Только у половины

из вошедших в эту группу больных отмечено восстановление континенции в ранние сроки (1-3 мес.) после операции (см. табл. 7). Проведенный анализ типов тазовой топографии этой группы пациентов показал, что у 5 из них имел место симфизопетальный, а у 6 - сакропетальный типы тазовой топографии (табл. 8).

Таблица 8

Сроки восстановления континенции в группе больных с передней суспензией

урет роцистонеоанастомоза

Удержание в ранние сроки (1-3 мес.) Удержание в поздние сроки (6-12 мес.)

Симфизопетальный (п=5) 5 0

Сакропетальный (п=6) 1 5

Итого (п=11) 6 (54,5%) 5 (55,5%)

Необходимо отметить, что из 11 пациентов, которым выполнена передняя суспензия, полное удержание мочи в ранние сроки после операции зарегистрировано только у 6 больных (54,5%). Важно, что у 5 из них (83,3%) имелся симфизопетальный тип тазовой топографии. В то же время нами было обнаружено, что сроки восстановления континенции у 5 из 6 больных с сакропетальным типом тазовой топографии в том же проценте случаев (83,3%) не отличались от показателей, полученных в контрольной группе. В случаях выполнения передней суспензии уретроцистонеоанастомоза поздние сроки восстановления континенции обнаружены только у больных с сакропетальным типом тазовой топографии. Таким образом, в проведенных нами клинических исследованиях обнаружено, что передняя суспензия уретроцистонеоанастомоза не дает преимуществ в сроках восстановления континенции при сакропетальном типе. В то же время использование данного подхода позволяет получить лучшие результаты восстановления континенции в ранние сроки при симфизопетальном типе тазовой топографии органов малого таза (в сравнении с контрольной группой).

Проведенный суммарный анализ полученных нами клинических данных указывает на то, что хирургическое восстановление фасциальных структур малого таза после РПЭ способствует более раннему восстановлению континенции у больных после РПЭ. При этом выполнение только передней

суспензии при- РПЭ не способствует сокращению сроков восстановления континенции при сакропетальном типе тазовой топографии, но улучшает показатели континенции преимущественно у пациентов с симфизопетальным типом тазовой топографии. Использование техники тотального восстановления фасциальных структур малого таза (операция Tewari) способствует максимальному сокращению сроков восстановления континенции при всех типах тазовой топографии, длительности промежутка времени до начала половой жизни, а также периода социальной реабилитации после РПЭ.

Предложенный способ задней суспензии

уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье (в рамках тотального восстановления фасциальных структур малого таза) позволяет получить аналогичные с оригинальной методикой Tewari результаты, оцениваемые по длительности промежутка времени от момента проведения операции до восстановления континенции.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшими показателями предела прочности и модуля упругости обладают брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье), сухожильная дуга таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) и верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция).

2. Риск возникновения дефицита длины фасции Денонвилье после радикальной простатэктомии наиболее характерен для лиц брахиморфного типа телосложения с симфизопетальным типом тазовой топографии (43,3%). Для восполнения дефицита длины фасции Денонвилье наиболее пригодны прилежащие фасциальные структуры: сухожильная дуга таза и эндопельвикальная фасция.

3. Передняя суспензия уретроцистоанастомоза не имеет клинического преимущества при сакропетальном типе тазовой топографии: удержание мочи в ранние сроки составляет 16,7% по сравнению со 100% при симфизопетальном типе (р<0,05).

4. Разработанный способ задней суспензии уретроцистоанастомоза, позволяющий компенсировать дефицит

длины фасции Денонвилье, обеспечивает дифференцированный подход к выбору метода на основе четкой взаимосвязи с типами телосложения, тазовой топографии и конституционально обусловленной вариабельностью фасциальных структур малого таза.

5. Полное восстановление фасциальных структур малого таза после РПЭ при раке предстательной железы обеспечивает восстановление континенции в 78,9% через 1 мес. после операции при всех типах тазовой топографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании РПЭ необходимо определять тип телосложения пациента и тип его тазовой топографии для осуществления дифференцированного выбора наиболее подходящей техники задней суспензии в случае возникновения дефицита длины фасции Денонвилье интраоперационно, в зависимости от индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей пациента.

2. Как эффективный и безопасный подход в лечении больных при выполнении РПЭ целесообразно применение модифицированной техники задней суспензии при недостаточной длине апоневроза Денонвилье: при симфизопетальном типе тазовой топографии краниальный край фасции Денонвилье вместе с эндопельвикальной фасцией следует подшивать к границе средней и задней трети фасциальной сухожильной дуги таза. При сакропетальном типе - к границе передней и средней трети фасциальной сухожильной дуги таза. Каудальный край апоневроза Денонвилье фиксируется с обеих сторон к передней трети фасциальной сухожильной дуги таза.

3. Важным принципом является выполнение тотального восстановления фасциальных структур малого таза, что обеспечивает максимально лучшие функциональные результаты по максимально раннему восстановлению удержания мочи при всех типах телосложения и тазовой топографии.

4. Для объективной оценки результатов восстановления континенции целесообразно применение Раё-теста в сроки

послеоперационного наблюдения: 3-й день после удаления катетера, 1 мес., 3 мес., 6 мес. и 12 мес.

5. Предложенный способ задней суспензии

уретроцистонеоанастомоза может быть рекомендован для больных с дефицитом фасции Денонвилье в рамках тотального восстановления мягкотканого остова предстательной железы после РПЭ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Димитриади С.Н. Новые перспективы в лечении локального рака простаты / С.Н. Димитриади, A.B. Зозуля, В.А. Перепечай // Цитокины и воспаление: Тезисы IV научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии». - Пятигорск, 2008. - Т. 7. - № 3. - С. 42-43.

2. Димитриади С.Н. Ренессанс промежностного доступа в радикальном лечении рака предстательной железы /

B.А. Перепечай, С.Н. Димитриади, И.Н. Келина,

C.А. Плескачев, A.A. Шепелев // Сборник научно-практических работ Южного окружного медицинского центра. - Ростов н/Д, 2008. - С. 5-6.

3. Димитриади С.Н. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: модифицированная Брюссельская техника / В.А. Перепечай, С.Н. Димитриади. - Ростов н/Д: ООО «Эверест», 2009. - 46 с.

4. Димитриади С.Н. Новый подход к нервосбережению при лапароскопической радикальной простатэктомии / В.А. Перепечай, С.Н. Димитриади, A.B. Зозуля,

B.Н. Горностаев // I урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии»: Информационные материалы, тезисы. М., 2009. -С. 282-283.

5. Димитриади С.Н. Оптимизация техиики лапароскопической нервосберегающей радикальной простатэктомии / В.А. Перепечай, B.JI. Медведев,

C.Н. Димитриади // Онкоурология. - 2010. - № 1. - С. 39-44.

6. Димитриади С.Н. Анатомические обоснования стабилизации уретроцистонеоанастомоза после радикальной простатэктомии путем восстановления фасциальных структур малого таза / С.Н. Днмитриади, Б.Я. Алексеев, В.К. Татьянченко, В.А. Перепечай И Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6. -№ 2. - С. 284-285.

7. Днмитриади С.Н. Зачем исключать «задний подход» к простате при лапароскопической радикальной простатэктомии? / В.А. Перепечай, В.Л. Медведев, С.Н. Днмитриади, A.B. Зозуля, И.И. Скориков, И.Н. Келина, В.Н. Горностаев // Клиническая практика. - 2011. - № 1. - С. 26-30.

8. Димитриади С.Н. Изменение подхода к предстательной железе при лапароскопической радикальной простатэктомии как способ улучшения нервосбережения / В.А. Перепечай,

B.Л. Медведев, С.Н. Димитриади, A.B. Зозуля, И.И. Скориков, И.Н. Келина, В.Н. Горностаев // Клиническая практика. 2011. -№ 1. - С. 26-30.

9. Димитриади С.Н. Способ раннего восстановления континенции при радикальной простатэктомии / В.А. Перепечай,

C.Н. Димитриади, Б.Я. Алексеев // Клиническая практика. 2011. - № 1. - С. 35-40.

10. Димитриади С.Н. Технические особенности выполнения радикальной простатэктомии для раннего восстановления континенции / В.А. Перепечай, С.Н. Димитриади, Б.Я. Алексеев И Онкоурология. - 2011. - № 1. - С. 37-44.

11. Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г. «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»

Список сокращений:

ЛРПЭ лапароскопическая радикальная простатэктомия

МРТ магниторезонансная томография

ПРИ пальцевое ректальное исследование

ПСА простат-специфический антиген

РПЖ рак предстательной железы

РПЭ радикальная простатэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

11-17222

20

00

070

2010011070

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста [3,30,32,33,44,56,64]. В структуре онкозаболеваний он занимает 4-е ранговое место (9,7%). В ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка. В России по темпам прироста РПЖ занимает 2-е место после меланомы кожи, достигая 31,4% [11,12,64,80,81].

Важной медицинской и социальной проблемой РПЖ является не только по причине широкого распространения этого заболевания, но и в связи с ростом смертности от него. В 2007 году в России от РПЖ умерло 8909 мужчин. При анализе структуры заболеваемости РПЖ в России выявлено, что 70% случаев болезни выявляется в III—IV стадии, когда не существует способов избавления или полного излечения от болезни. Так, в 2007 году среди вновь выявленных случаев РПЖ стадия Т1-Т2 выявлена у 40,3%, ТЗ — у 37,6%, Т4 — у 19,7% больных. Летальность в течение 1 года после установления диагноза РПЖ в 2007 году в России составила 16,1% [23, 25].

До середины 1980-х годов радикальная простатэктомия очень часто осложнялась массивной интраоперационной кровопотерей, а в послеоперационном периоде - недержанием мочи и эректильной дисфункцией. Это в целом не способствовало популяризации метода и прежде всего позадилонного доступа, обусловливая предпочтения хирургов в пользу промежностного подхода к выполнению радикальной простатэктомии. Ситуация изменилась благодаря работам Patrick С. Walsh, которым описаны и разработаны методика перевязки дорзального венозного комплекса и принцип нервсбережения [126]. Эти разработки значительно повысили интерес к позадилонному доступу при выполнении радикальной простатэктомии [4,57,64].

В настоящее время РПЖ по-прежнему является предметом тщательного научного и практического изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии и механизмов развития. Продолжается поиск методов наиболее раннего обнаружения и достоверного стадирования РПЖ. Не прекращается разработка наиболее оптимальных способов хирургии данного заболевания на различных стадиях с целью улучшения как онкологических, так и функциональных результатов. Усилия современных ученых и практикующих урологов направлены прежде всего на минимизацию риска положительных хирургических краев, риска биохимических рецидивов, сохранение и максимально раннее восстановления удержания мочи, эректильной функции, минимальный риск йнтра- и ранних послеоперационных осложнений [2, 6, 16, 20, 34, 61, 62, 63, 72, 73,70, 110].

Не вызывает сомнений, что радикальная хирургия РПЖ либо лучевая терапия по радикальной программе являются предпочтительными и весьма эффективными методами лечения при локальных формах заболевания. И совершенно очевидно, что такой подход при стадии заболевания Т1-Т2 обеспечивает максимальные шансы избавления от болезни. Вся сложность и неоднозначность проблемы заключена в другом - в эффективности и достоверности ранней диагностики клинически значимых форм локального рака предстательной железы. На сегодняшний день ни один из методов диагностики не способен точно определить дооперационную стадию РПЖ [1, 8, 10, 13, 22, 24, 35, 43, 53, 59]. Неточность клинического стадирования такова, что примерно в 30% случаев РПЖ стадия опухоли, определенная до операции как Т1-Т2, на самом деле оказывается ТЗ-Т4. Позитивный хирургический край обнаруживается в 10-20% случаев, клинически стадированных как Т1, и в 30-60% случаев, классифицированных как Т2. В течение 5 лет после оперативного вмешательства у пациентов с негативным хирургическим краем имеется 20% вероятность прогрессии заболевания, в то время как у пациентов с положительным хирургическим краем она составляет 40-60% [9, 17, 30, 46, 58, 64]. Именно эти клинические данные заставляют современных урологов-исследователей вновь и вновь анализировать эффективность и безопасность выполнения радикальной простатэктомии в различных фасциальных слоях, пересматривать целесообразность и показания к нервсбережению, вести поиск различных хирургических приемов, обеспечивающих максимальное сохранение функциональной послеоперационной состоятельности — прежде всего удержания мочи и сроков его восстановления.

Таким образом, современная хирургия рака простаты должна быть абластичной, безопасной и обеспечивать максимальную функциональную результативность — раннее восстановление удержания мочи и сохранение эректильной функции. Тем не менее хорошо известно, что 100% результат и эффект с отсутствием осложнений пока не могут быть достигнуты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов лечения больных РПЖ путем совершенствования методики выполнения РПЭ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать анатомо-конституциональные особенности строения, биомеханические свойства и морфометрические характеристики различных фасциальных структур малого таза применительно к возможности их восстановления при выполнении радикальной простатэктомии.

2. Изучить функциональные результаты применения различных методов восстановления фасциальных структур в зависимости от типа тазовой топографии и конституциональных особенностей больного.

3. Разработать новый способ задней суспензии уретроцистонеоанастомоза и предложить алгоритм дифференцированного подхода к выбору методики 1 задней суспензии в условиях дефицита длины фасции Денонвилье. 4. Исследовать непосредственные и отдаленные клинические и функциональные результаты восстановления фасций малого таза при радикальной простатэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе дано обоснование значимости тотального восстановления целостности фасциальных структур малого таза с целью максимально раннего восстановления удержания мочи после радикальной простатэктомии. Впервые выполнены анатомические исследования по изучению индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей строения, биомеханических свойств и морфометрических характеристик фасциальных структур малого таза применительно к возможности их восстановления в ходе радикальной простатэктомии при дефиците длины фасции Денонвилье. В результате установлено, что к фасциям, обладающим высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, а следовательно максимально подходящим для восстановления мягкотканого остова малого таза, относятся брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье), сухожильная дуга диафрагмы таза (Arcus tendineus fasciae pelvis), верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция). Впервые показана конституционально обусловленная частота встречаемости различных вариантов тазовой топографии и установлена четкая корреляционная зависимость между типами телосложения пациентов, вариабельностью тазовой топографии и риском возникновения дефицита длины фасции Денонвилье после удаления простаты, для ее восстановления путем сшивания конец в конец при задней суспензии.

Впервые предложена методика восстановления фасции Денонвилье при дефиците ее длины после радикальной простатэктомии (Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г. «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»). На основании предоперационных МРТ-исследований выработаны обоснованные критерии для выбора оптимального способа задней суспензии пузырно-уретрального анастомоза при недостаточной длине апоневроза Денонвилье, которые определяются индивидуальными особенностями пациента.

Проведен сравнительный анализ результатов известных хирургических методик, направленных на раннее восстановление континенции, с результатами предложенного способа операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование показало целесообразность и возможность дифференцированного выбора способа задней суспензии уретроцистоанастомоза при РПЭ в условиях недостаточной длины фасции Денонвилье. Установлено, что высокомодульный тип деформации фасциальных структур малого таза свидетельствует об их основной опорной роли в комплексе соединительнотканных образований малого таза. Разработаны и детально описаны приемы выполнения задней суспензии при дефиците длины фасции Денонвилье, которые позволили, не усложняя техники операции, не увеличивая объема хирургической травмы и продолжительности операции, повысить эффективность и надежность результатов, сократить сроки до момента восстановления адекватного удержания мочи.

Предложены оптимальные схемы обследования и предоперационной подготовки пациентов, определена программа последующего мониторинга. На основе системного анализа клинических и функциональных результатов подтверждена целесообразность восстановлением мягкотканого фасциального остова органов малого таза. Представлены практические обоснования необходимости выполнения как передней, так и задней суспензии уретроцистоанастомоза при РПЭ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1. V Съезде Ассоциации урологов Дона. - Ростов-на-Дону, 30 ноября 2007 г. Доклад: Абоян И.А., Перепечай В.А., Димитриади С. Н., Грачев C.B., Бакуров Е.Е. «Первые результаты промежностной радикальной простатэктомии. Оценка результатов совместной работы клиники КДЦ «Здоровье» и отделения урологии ФГУ ЮОМЦ Росздрава».

2. Телемедицинской, конференция ФГУ ЮОМЦ Росздрава. - Ростов-на-Дону, 28 апреля 2008 г. Доклад: Димитриади С.Н., Перепечай В.А. «Промежностная радикальная простатэктомия».

3. Телемедицинской конференции ФГУ ЮОМЦ Росздрава. - Ростов-на-Дону, 03 октября 2008 г. Доклад: Димитриади С.Н., Перепечай В.А. «Эволюция пункционной биопсии предстательной железы от секстантной до сатурационной».

4. Заседании Ассоциации урологов Дона. — Ростов-на-Дону, 19 февраля 2009 г., Доклад: Перепечай В.А., Димитриади С.Н. «Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Новый взгляд».

5. V конгрессе Российского общества «Мужское здоровье». -Кисловодск, 19 июня 2009 г. Доклад: Перепечай В.А., Димитриади С.Н. «Лапароскопическая радикальная простатэктомия - новый подход».

6. Конференции «Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в системе ФМБА России в рамках национального проекта «Здоровье». -Москва, 22 апреля 2010 г. Доклад: Димитриади С.Н., Перепечай В.А., Скориков И.И., Зозуля A.B., Горностаев В.Н. «Лапароскопическая радикальная простатэктомия: модифицированная брюссельская техника».

7. Заседании Ассоциации урологов Дона. - Ростов-на-Дону, 24 сентября 2010 г. Доклад: Перепечай В.А., Димитриади С.Н., Скориков И.И., Зозуля A.B., Горностаев В.Н. «Способ профилактики недержания мочи при радикальной простатэктомии».

Работа апробирована 20.05.2011 г. на объединенной конференции урологов филиалов ФГУ ЮОМЦ ФМБА России, курса оперативной хирургии и клинической анатомии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ и МЛПУЗ КДЦ «Здоровье» и 28.06.2011 г. на Заседания межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в работу урологического отделения КБ №1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России (г. Ростов-на-Дону), I урологического отделения Областной больницы №2 (г. Ростова-на-Дону), урологического отделения НУЗ ДКБ на станции «Ростов-Главный» ОАО «РЖД» (г. Батайск), отделения хирургии МЛПУЗ КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 6 - в центральной, 3 - в местной печати и 1 монография. Решение о выдаче патента на изобретение №2010128664/14 от 22.06.2011 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 131 источник, из них 82 русских и 49 зарубежных, и приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 99 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшими показателями предела прочности и модуля упругости обладают брюшинно-промежностная фасция (фасция Денонвилье), сухожильная дуга таза (Arcus tendineus fasciae pelvis) и верхний листок фасции тазовой диафрагмы (эндопельвикальная фасция).

2. Риск возникновения дефицита длины фасции Денонвилье после РПЭ наиболее характерен для лиц брахиморфного типа телосложения с симфизопетальным типом тазовой топографии (43,3%)- Для восполнения дефицита длины фасции Денонвилье наиболее пригодны прилежащие фасциальные структуры: сухожильная дуга таза и эндопельвикальная фасция.

3. Передняя суспензия уретроцистоанастомоза не имеет клинического преимущества при сакропетальном типе тазовой топографии: удержание мочи в ранние сроки составляет 16,7% по сравнению со 100% при симфизопетальном типе (р<0,05).

4. Разработанный способ задней суспензии уретроцистоанастомоза, позволяющий компенсировать дефицит длины фасции Денонвилье, обеспечивает дифференцированный подход к выбору метода на основе четкой взаимосвязи с типами телосложения, тазовой топографии и конституционально обусловленной вариабельностью фасциальных структур малого таза.

5. Полное восстановление фасциальных структур малого таза после РПЭ при раке предстательной железы обеспечивает восстановление континенции в 78,9% через 1 мес. после операции при всех типах тазовой топографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании РПЭ необходимо определять тип телосложения пациента и тип его тазовой топографии для осуществления дифференцированного выбора наиболее подходящей техники задней суспензии в случае возникновения дефицита длины фасции Денонвилье интраоперационно, в зависимости от индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей пациента.

2. Как эффективный и безопасный подход в лечении больных при выполнении РПЭ целесообразно применение модифицированной техники задней суспензии при недостаточной длине апоневроза Денонвилье: при симфизопетальном типе тазовой топографии краниальный край фасции Денонвилье вместе с эндопельвикальной фасцией следует подшивать к границе средней и задней трети фасциальной сухожильной дуги таза. При сакропетальном типе - к границе передней и средней трети фасциальной сухожильной дуги таза. Каудальный край апоневроза Денонвилье фиксируется с обеих сторон к передней трети фасциальной сухожильной дуги таза.

3. Важным принципом является выполнение тотального восстановления фасциальных структур малого таза, что обеспечивает максимально лучшие функциональные результаты по максимально раннему восстановлению удержания мочи при всех типах телосложения и тазовой топографии.

4. Для объективной оценки результатов восстановления континенции целесообразно применение Рас1-теста в сроки послеоперационного наблюдения: 3-й день после удаления катетера, 1 мес., 3 мес., 6 мес. и 12 мес.

5. Предложенный способ задней суспензии уретроцистонеоанастомоза может быть рекомендован для больных с дефицитом фасции Денонвилье в рамках тотального восстановления мягкотканого остова предстательной железы после РПЭ.