Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

На правах рукописи

Колонтарев Константин Борисович

«Робот-ассистированная радикальная простатэктомия»

14.01.23 - Урология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005560786

I • ПАР 2015

Москва, 2015 г

005560786

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Д.Ю.

Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения Москвы), заведующий отделением урологии.

Вишневский Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента Здравоохранения г. Москвы), заведующий 14 урологическим отделением.

Кадыров Зиёратшо Абдуллоевич - доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»), заведующий кафедрой эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 10 » июня 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан ^ ^^¿'^/т^ Ох. 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Парадигма подхода к хирургическому лечению изменилась с 1987 года, когда впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. С того времени концепция минимально-инвазивного лапароскопического доступа приобрела повсеместную популярность, охватывая все хирургические специальности, позволяя выполнять многочисленные оперативные пособия и манипуляция и открывая новые горизонты для развития того или иного метода лечения. Однако, выполнение сложных реконструктивных оперативных пособий не получило повсеместного широкого распространения. Прежде всего, это было связано с ограниченным выбором инструментария и повышенной сложностью манипуляций, что выражалось в длительном периоде обучения и, как следствие, резко увеличенной продолжительностью оперативного пособия. В попытке преодолеть трудности лапароскопической минимально-инвазивной хирургии рядом компаний (Intuitive Surgical Inc. (Synnyvale, CA, USA) и Computer Motion (Santa-Barbara, CA, USA)) были запущены проекты по разработке и внедрению в практическую деятельность технологии робот-ассистированной хирургии. Первые роботические системы использовались исключительно в качестве автоматизированного ассистента при выполнении лапароскопических вмешательств, однако, по мере развития и усовершенствования технологий роботизированные решения стали превалировать над лапароскопическими. К настоящему времени роботические хирургические системы обеспечивают специалиста истинным 3-D изображением и обладают широким выбором всевозможного инструментария, полностью повторяющего возможности человеческой руки.

За последние несколько десятилетий значимо быстрый технологический прорыв был отмечен во многих отраслях. В большинстве случаев результатом явилось внедрение в повседневную жизнь всевозможных роботизированных

3

систем. Сегодня роботы можно увидеть и дома, и в открытом космосе, и в медицинских учреждениях. При этом в медицине на первое место выходят роботические хирургические системы, за последние годы прочно занявшие место в операционных по всему миру. Серьезность намерений роботической технологии в медицине подтверждается наличием постоянно появляющихся сообщений о разработке и апробации новых техник и точек применения роботических хирургических систем в различных медицинских специальностях.

В настоящее время урология пребывает в революционном состоянии в связи с полноценным повсеместным широким внедрением роботических хирургических систем. Применение роботической консоли, позволяющей дистанционно, с максимальной точностью, полностью контролировать движения находящихся в организме человека инструментов, позволило роботической технологии оставить позади традиционную лапароскопическую технику. Сегодня большинство случаев, при которых ранее использовалась лапароскопия, могут быть выполнены технически проще и элегантнее при помощи роботической хирургической системы da Vinci.

К настоящему времени робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РРП) является наиболее распространенной роботической операцией по всему миру. На лицо рост быстрой популяризации данной процедуры: в 2003 году было выполнено 2648 РРП, а уже в 2004 году - 9000 случаев. К 2005 году данный показатель составил около 16,500 случаев (20% от всех выполненных радикальных простатэктомий за год). Уже в 2008 году 80% всех радикальных простатэктомий в США выполнены при помощи робота da Vinci (по данным сайта www.intuitivesurgical.com только в США за год было выполнено 72 тыс. РРП). К 2013 году данный показатель составил 97%. Насчитывается более чем 6500 публикаций, посвященных роботической хирургии, более 3500 систем da Vinci инсталлированы в более чем 2000 медицинских учреждениях по всему миру. В 2012 году выполнено 450000 роботических операций по всему миру, одной из наиболее популярных из которых является радикальная простатэктомия.

РРП - является наиболее технически сложной процедурой, требующей навыков в прецизионной диссекции и наложении швов. Установлено, что период обучения лапароскопической радикальной простатэктомии составляет 150-200 случаев, тогда, как внедрение роботической хирургии с наличием ЗБ визуализации и инструментами, полностью повторяющими движение человеческой кисти, выражено уменьшает количество процедур, необходимых для завершения периода обучения. Имеются данные о значимом снижении степени кровопотери, необходимости в проведении трансфузии, продолжительности госпитализации и катетеризации, а также уменьшении частоты осложнений при выполнении РРП после завершения периода обучения.

К настоящему времени радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией во многих странах мира стала «золотым» стандартом лечения локализованного рака предстательной железы. Происходит это благодаря проведению сравнительного анализа эффективности и безопасности различных доступов для выполнения радикальных операций при раке простаты. При этом становится ясно, что «роботический» подход в большинстве аспектов превосходит открытую радикальную операцию. Живя в эпоху высоких технологий, несложно предположить, что спустя некоторое время у нас появятся все более прогрессивные и улучшенные модели роботизированных систем, что может привести к тотальной «роботизации» некоторых видов оперативных вмешательств, в т.ч. радикальной простатэктомии. Уже сейчас становится ясно, что в настоящее время, урология и роботизированные хирургические системы идут в ногу. Сегодня доступны данные о большей эффективности некоторых робот-ассистированных манипуляций по сравнению с традиционными, что невозможно игнорировать в эпоху доказательной медицины. Однако принципы последней непреклонны, и необходимо выполнение еще большого числа обширных, мультицентровых, рандомизированных исследований для получения ответов, на имеющихся в настоящее время многочисленные вопросы относительно эффективности, безопасности и экономической целесообразности

применения радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией.

5

Являясь пионерами роботической хирургии в России (роботическая программа начата в ноябре 2008 года) и обладая максимальным в Российской Федерации опытом выполнения РРП (около 1000 случаев), а также пройдя все этапы формирования, поддержания и бесперебойной реализации роботической программы решено было данную работу представить к защите по монографическому типу, поскольку классический тип диссертационной работы не позволит по нашему мнению максимально и всеобъемлюще отобразить все те научные и практические задачи и этапы, с которыми мы столкнулись в ходе внедрения роботической программы. Процесс совершенствования хирургической техники бесконечен, и мы не исключаем, что к моменту защиты данной работы, наша методика претерпит очередные изменения и усовершенствования. Для нас очевидно одно — за истекший период роботическая радикальная простатэктомия стала ежедневной и стандартной операцией, оставаясь интересной для нас и все более привлекательной для пациентов.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения больных, страдающих локализованной формой рака предстательной железы, путем создания научно-образовательной и организационной программы роботической хирургии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. создать алгоритм развития и выделить основные этапы формирования роботической программы;

2. изучить факторы, влияющие на период обучения робот-ассистированной простатэктомии и создать пошаговый алгоритм обучения робот-ассистированной простатэктомии;

3. создать алгоритм действий направленный на улучшение результатов выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии;

4. создать пошаговый алгоритм выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии у различных групп больных с раком предстательной железы;

5. изучить безопасность и эффективность выполнения робот-ассистированной простатэктомии у различных групп больных с раком предстательной железы;

6. изучить результаты выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии;

7. обосновать целесообразность создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургический комплекс для выполнения операций в урологии

В основу данной работы положен анализ 630 случаев выполнения роботической радикальной простатэктомии в клинике урологии МГМСУ. Отдельно проанализирована группа сложных больных.

Научная новизна исследования

1. Впервые проанализирован мировой опыт создания «роботической программы».

2. Создан алгоритм и этапы формирования «роботической программы», а также обоснована ее целесообразность и целостность.

3. Создан пошаговый алгоритм обучения робот-ассистированной простатэктомии.

4. Обоснована целесообразность создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии.

5. Создан пошаговый алгоритм выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии у различных групп больных с раком предстательной железы.

6. На основе проведенного анализа представлен алгоритм интраоперационных действий направленный на улучшение функциональных результатов выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии.

7. Определено место роботической хирургии в лечении больных раком предстательной железы.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы определено место роботической хирурги в лечении больных раком предстательной железы. Роботическая радикальная простатэктомия внедрена в рутинную практику хирургического лечения больных с раком простаты. Создан атлас пошагового выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Выявлены технические особенности выполнения РРП у группы сложных больных. Обоснована целесообразность и определен пошаговый алгоритм создания роботической программы. Определен пошаговый алгоритм обучения роботических хирургов. Создана программа обучения робот-ассистированной простатэктомии. Обоснована целесообразность выполнения РРП у группы сложных больных. Обосновано создание отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Приоритетными факторами успеха роботической программы являются: адекватное финансирование первые 5-7 лет; формирование потока пациентов и формирование роботической команды. Предложенный алгоритм создания роботической программы позволит эффективно внедрить роботическую хирургию в клиническую практику.

2. Разработанная программа обучения роботической хирургии позволит обеспечить эффективную подготовку специалистов роботических хирургов.

8

3. Созданный пошаговый атлас выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии позволит определить оптимальную хирургическую тактику выполнения оперативного лечения для достижения максимальных функциональных результатов.

4. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия является безопасной и эффективной операцией у больных с локализованным раком предстательной железы.

5. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия может быть эффективно применена у сложной группы пациентов с локализованным раком предстательной железы.

6. Обоснование целесообразности создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии позволит продолжить работу в рамках государственного заказа № 13411.0008799.13.109 «Разработка технологии и организация производства ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии» от 26 июня 2013 года.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты используются в клинической работе на кафедре урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова. Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФДПО на кафедре урологии МГМСУ. Полученные результаты являются основой для продолжения работы по созданию отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова 25.12.2014 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

В ходе работы над диссертацией автором выполнено более 250 ассистенций в ходе проведения робот-ассистированной радикальной простатэктомии, также освоена техника выполнения вмешательства в качестве консольного хирурга. Автор первым из России прошел обучение РРП в ходе проводимого под эгидой Европейской ассоциации урологов исследования по созданию программы обучения РРП Pilot Study II. Автор является одним из разработчиков отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии, создаваемого в рамках государственного заказа № 13411.0008799.13.109 «Разработка технологии и организация производства ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии» от 26 июня 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 52 печатные работы, в том числе 10 публикаций в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 9 научных работ в международных изданиях, в том числе 6 публикаций, цитируемых Scopus и Pubmed, и 1 монография. Автором диссертации написаны 3 главы в различных книгах и монографиях, в том числе глава, посвященная робот-ассистированной радикальной простатэктомии в Национальном руководстве «Онкоурология», и методические рекомендации Департамента Здравоохранения г. Москвы об использовании инновационных технологий в урологии на примере роботической радикальной простатэктомии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 306 страницах, в 6 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 8 таблиц, 2 диаграммы, 96 рисунков и 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В данной работе проведен анализ развития и функционирования собственной роботической программы, а также наиболее успешной роботической программы США (Florida Hospital) с последующим обобщением данных и формировании пошагового алгоритма действия для создания роботической программы в России. Благодаря проведенному анализу были выделены приоритетные факторы успеха создания роботической программы. Также проведен тщательный анализ все существующих на сегодняшний день программ обучения роботической системы с последующим обобщением данных и созданием собственной программы обучения роботических хирургов.

Сегодня становится предельно ясно, что для сохранения конкурентноспособности и выполнения задач, поставленных правительством Российской Федерации в рамках программы оптимизации и усовершенствования системы здравоохранения необходимо внедрение в рутинную клиническую практику инновационных высокотехнологичных направлений современной медицины. Схожая тенденция отмечается по всему миру. Роботическая технология является ярчайшим примером революционного воздействия на целую отрасль медицины - хирургию. Все преимущества роботической хирургии - 3D изображение, отсутствие тремора, многократное увеличение и т.д., несомненно, привели к широкому распространению и популяризации данной техники. Постоянно продолжаются поиски путей усовершенствования роботической хирургической системы и нивелирование ее недостатков таких, как отсутствие тактильной чувствительности.

Хирурги в свою очередь продолжают усовершенствовать выполняемые процедуры, обеспечивая все более высокий уровень достижения функциональных результатов. Благодаря своим преимуществам робот-ассистиованная радикальная простатэктомия (РРП) стоит в первом ряду оперативных вмешательств

выполняемых при помощи роботической системы. Несмотря на то, что РРП была одной из первых широко применяемых роботических операций, использование робот-ассистированной техники не ограничивается лишь урологией. Количество заинтересованных хирургических субспециальностей неуклонно растет, однако робот-ассистированная технология до сих пор остается молодой и стремительно развивающейся отраслью.

Несмотря на то, что многие учреждения здравоохранения отчетливо понимают преимущества роботической хирургии и желают начать роботическую программу в нашей стране, развитие роботохирургии в России проходит медленно, поскольку существуют множество требований к успешному началу роботической программы.

Анализ рынка

Правильное планирование является залогом успешного начала роботической программы. Мы рекомендуем создание специального комитета по планированию программы в рамках каждого конкретного учреждения. В состав комитета должны входить представители администрации, ансетезиологической и хирургической службы, а также представители среднего медицинского персонала. Таким образом, может быть осуществлено изначально правильное планирование и сформированы реальные ожидания от предполагаемой программы.

Анализ рынка должен быть произведен с нескольких позиций. Прежде всего, это конкурентноспособность и оценка популяции пациентов. Например, при наличии уже имеющейся в течение нескольких лет роботической программы у ближайшего медицинского учреждения необходимо четко представить себе свои возможности быть конкурентоспособными. Необходимо наличие значимой популяции пациентов для обеспечения бесперебойной работы роботической системы. Приобретение хирургической системы в учреждение, находящееся в малозаселенном месте может быть нерентабельно изначально. Формирование

12

потока больных — является одной их важнейших задач. Пути к формированию данного потока должны быть четко определены комитетом до принятия положительного решения о начале роботической программы.

Комитетом также должны быть оценены следующие моменты. Во-первых, необходимо провести тщательный анализ опыта и возможностей собственного персонала: имеются ли специалиста уже прошедшие обучение работе на роботической системы или специалисты, обладающие обширным опытом выполнения открытых оперативных вмешательств (как было в случае с программой МГМСУ). При отсутствии подобных специалистов необходимо выяснить имеются ли заинтересованные в обучении специалисты. В России это имеет огромное значение, поскольку большинство специалистов являются консерваторами и предпочитают иметь «синицу в руках». Более того, данный факт может существенно замедлить развитие роботической программы в самом ее начале, что также необходимо принимать во внимание при принятии решения. Возможным решением подобной проблемы является принятие на работу опытного роботического специалиста, который может возглавить молодую команду и ускорить развитие всей программы. Во-вторых, при наличии нескольких учреждений в одной системе, следует проанализировать наличие роботической системы в другом учреждении. Несмотря на то, что на лицо тенденция к росту популярности робот-ассистированных вмешательств согласно целому ряду зарубежных публикаций, наличие нескольких программ в одной системе здравоохранения может также замедлить развитие в младшем учреждении. В этом случае необходимо четко планировать развитие рекламной компании направленной на привлечение пациентов именно в ваше учреждение. Данная задача является трудновыполнимой при начале программы в государственных учреждениях в России, учитывая особенности законодательства, однако, весьма реальна при старте роботической программы в условиях частного бизнеса. Следует четко понимать, что успешное начало программы в конкурентном учреждении может не только негативно сказаться на начале вашей активности, но и выраженно снизить количество выполняемых открытых

13

вмешательств, поскольку пациенты будут стремиться получить максимально эффективное лечение на современном оборудовании.

Внедрение роботической программы занимает значимое количество времени, самоокупаемость, по данным различных работ, составляет период от 5 до 10 лет бесперебойной работы хирургической системы. В этот период времени покупка самой системы, а также ее сервисное обслуживание будет серьезной инвестицией, требующей постоянного финансового поддержания извне. Правильный анализ рынка до принятия решения о начале роботической программы является краеугольным камнем всего проекта.

Анализ стоимости и эффективности урологической роботической программы

Учитывая значимые стартовые инвестиции, многие группы перед принятием решения о начале роботической программы провели исследования, позволяющие сравнить затратность и эффективность различных техник выполнения оперативных вмешательств. Как и в случае с любой новой оперативной техникой, роботическая хирургия должна быть изучена, основываясь на принципах доказательной медицины. К настоящему времени неоспоримым фактом является конкурентоспособность роботической хирургии по сравнению с традиционной в экономическом аспекте, равно как и с точки зрения эффективности результатов. В урологии наиболее часто выполняемым робот-ассистированным оперативным вмешательством является радикальная простатэктомия. Обусловлено это комбинацией, с одной стороны широкого распространения рака простаты, а с другой стороны - всеми неоспоримыми преимуществами роботической техники, доступными к применению в ходе РРП. Несмотря на то, что в учреждении может выполняться целый спектр различных вмешательств, именно выполнение РРП взято за контрольную точку отсчета экономической эффективности.

В 2004 году Lotan и соавт оценивали сравнительную экономическую эффективность при выполнении открытой, лапароскопической и роботической радикальной простатэктомии. В анализ были включены такие аспекты, как стоимость операции, медикаментов, пребывания, интенсивной терапии и гонорар медицинскому персоналу. Роботическую систему предполагалась использовать в течение 7 лет, выполняя 300 РРП в год. Авторы обнаружили разницу в 1800 USD между затратами на роботическую и открытую простатэктомию. Основной причиной такой разницы являлись траты на покупку и содержание da Vinci. В результате проведенного анализа, авторы сделали вывод, что для достижения экономической эффективности стоимость и содержание роботической системы должны быть значительно пересмотрены в сторону уменьшения. Однако данная работа обладает существенным недостатком — авторы рассчитывали экономическую эффективность, исходя из предполагаемой загруженности системы в 1 РРП в день, что является исходно неверным. Минимальное количество процедур для достижения экономической эффективности должно составлять три операции на каждой системе в сутки. Таким образом, за счет большего объема пациентов может быть нивелирована значимая разница, указанная в данном исследовании.

В 2005 году Scales и соавт. провели прямое сравнение экономической эффективности роботической и открытой радикальной простатэктомии. Затраты были разделены на хирургические и нехирургические. Хирургическая составляющая включала в себя стоимость операции, анестезии, интенсивной терапии и гонорары хирургам. Стоимость самой хирургической системы была включена в хирургические траты и рассчитана путем деления общей стоимости на общее число месяцев использования системы. Нехирургическая статья включала в себя плату за пребывание в стационаре и медикаменты. Интересным фактом явилось утверждение того, что время оперативного лечения и длительность госпитализации может существенно изменить всю картину экономической эффективности. В руках опытных хирургов, выполняющих операцию за 90 минут экономическая эффективность двух техник была одинаковой. Авторы отметили,

15

что при превышении времени в 180 мин, выражение растут затраты на РРП, поскольку значимо снижается возможность использования операционной и снижается, тем самым, общее число случаев. Данный анализ говорит в пользу необходимости наличия опытного хирурга в роботической команде в самом начале развития программы. Результатом данной работы стало утверждение об одинаковой экономической эффективности РРП и открытой радикальной простатэктомии при наличии опытного хирурга и достаточного количества случаев.

Однако, не всегда возможно приглашение специалиста высокого уровня в команду. Именно поэтому Steinberg и соавт. провели работу по изучению экономической эффективности выполнения РРП в ходе периода обучения специалистов. Периодом обучения авторы считали количество случаев от начала работы на роботической системы до достижения приемлемого времени оперативного вмешательства. Используя данное определения период обучения в исследовании составил среднее значение между 24 и 360 случаями с наличием затрат от 95 ООО до 1 365 ООО USD соответственно. Burges и соавт. сообщили о снижении затрат на 27% по прохождению специалистами периода обучения. Как видно из приведенных данных длительность периода обучения значительно варьирует и зависит от критериев определяющих период обучения. Например, Atug и соавт. сообщили о периоде обучения в 30 случаев при принятии в качестве критерия частоту наличия положительных хирургических краев (ПХК).

Приведенные выше литературные данные позволяют говорить о сравнительной экономической эффективности РРП при завершении специалистами периода обучения. Однако очень важно помнить, что состояние и ведение дел в каждом учреждение уникальны, а указанные данные могут быть дискутабельными. Gianino и соавт. в 2008 году провели обзор литературных данных касающихся экономической эффективности РРП и пришли к выводу, что нет доказательной базы для утверждения большей затратности робот-ассистированной техники над открытой в виду отсутствия статистически достоверных критериев. Несомненно, указанные данные не позволяют

16

однозначно говорить в пользу и утверждать об отсутствии необходимости начинать роботическую программу с экономической точки зрения. Многие аспекты должны приниматься во внимание, начиная с неизбежности периода обучения и связанного с этим увеличением затрат и заканчивая наличием опытного хирурга в самом начале становления роботической программы в каждом конкретном случае.

Предложенный нами алгоритм создания роботической программы состоит из двух этапов:

Этап I (аналитический)

анализ конкурентноспособности отсутствие подобной программы в радиусе 100 км и/или паличие около 1 млн прикрепленного населения

определение возможности формирования потока пациентов наличие около 1 млн. прикрепленного населения; формирование специализированных центров

выявление наличия «заинтересованных» специалистов не менее 3-х консольных хирургов в центре

необходимость приглашения опытного специалиста извне при отсутствии опытного хирурга в центре

наличие адекватной финансовой составляющей (период окупаемости 5-7 лет из расчета 350-400 операций в год (2 операции в день))

Этап II (практический)

покупка роботической системы обучение в специализированных тренинг-центрах привлечение обучающего авторитетного хирурга правильный подбор первых пациентов формирование «роботической команды» непрерывное повышение квалификации

17

Проведенный нами анализ позволил определить приоритетные факторы успеха роботической программы:

1. адекватное финансирование программы в течение первых 5-7 лет

2. формирование потока пациентов

3. формирование «роботической команды»

Программы подготовки роботических хирургов

После начала роботической программы основное внимание уделяется обучение специалистов, поскольку от скорости прохождения хирургами периода обучения зависит эффективность проведения всей программы. В России роботическая хирургия не включена в программу сертификационного обучения специалистов. Боле того, двулетний срок ординатуры не позволяет молодому специалисту освоить даже базовую технику открытых вмешательств, не говоря о более продвинутом техническом уровне. Имеются литературные данные, говорящие о том, что в США резиденты, обладающие возможностью «роботической» подготовки в ходе резидентуры удовлетворены уровнем обучения и самой роботической техникой лишь в 38% случаев. Основной причиной неудовлетворенности специалистов является по данным того же исследования отсутствие тактильного ощущения при работе с роботической системой. Те\уап и соавт. сообщили о прекрасных онкологических результатах проанализировав 1000 случаев выполнения РРП. Авторы считают, что улучшенное трехмерное изображение полностью компенсирует отсутствие тактильной чувствительности, что было показано при сравнении РРП с открытой и лапароскопической радикальной простатэктомией.

В настоящее время доступны достаточное количество 2-3 и даже 7-ми дневных интенсивных образовательных курсов роботической хирургии. Данные мероприятия включают в себя презентации ведущих специалистов по различным вопросам роботической хирургии и наблюдение за выполнением живой хирургии.

В некоторых случаях участники могут побывать в операционной и в непосредственной близости наблюдать за всем происходящим. К сожалению, всего этого категорически недостаточно для начала собственной работы. Компания-производитель системы da Vinci предлагает свой недельный цикл обучения в различных тренинг-центрах Европы и Америки, где обучающийся помимо лекций и наблюдения за операциями посещает виварий и проводит несколько полноценных операций на животных, выполняет комплекс упражнений на виртуальных симуляторах и моделях. Несмотря на получаемый в конце данного обучения сертификат консольного хирурга, специалисту проведенного времени недостаточно. Успех всей роботической программы напрямую зависит также от опыта хирурга, что выражается в функциональных и онкологических результатах операции и наличии осложнений. С момента начала роботической программы в клинике урологии МГМСУ стало понятным, что необходимо создание обучающей программы, которая была бы унифицированной для всех специалистов. И опытные хирурги (с наличием значимого количества выполненных открытых процедур) и начинающие специалисты должны быть обеспечены программой подготовки, по завершении которой они могли бы начать самостоятельную работу под контролем опытного специалиста-наставника.

В рамках данной диссертационной работы мы проанализировали опыт имеющихся к настоящему времени обучающих программ и пришли к выводу, что нет какой-либо стандартизованной программы обучения роботической хирургии. Принцип обучения «увидел - сделал - научил» не отвечает современным требованиям к подготовке специалистов высокой квалификации. Современная тенденция к разработке программ на основе развития технических навыков прослеживается повсеместно и отчетливо видна и в роботической хирургии. Более того, как уже сказано выше, стремительное развитие робот-ассистированной хирургии, подгоняет развитие и виртуальных симуляторов, которые должны быть включены в программу обучения робот-ассистированным оперативным вмешательствам. Обучение и развитие нетехнических навыков

также должно является неотъемлемой частью таковой стандартизированной программы.

Проведенные анализ позволил выделить основные обучающие модули, необходимые для формирования роботического хирурга:

• нетехнические навыки

• моделирование

• ассистенция

• поэтапное консольное обучение

Основываясь на знании и опыте, поученном в ходе выполнения около 1000 РРП, а также на опыте, полученном в ходе участия в международном исследовании и анализе литературных данных на кафедре урологии МГМСУ была разработана программа тематического усовершенствования для врачей урологов «Робот-ассистированная радикальная простатэктомия». Она включает в себя модульное обучение специалистов с последующей самостоятельной работой на местах и дистанционной оценкой полученных результатов.

Данная программа соответствует всем критериям, предъявляемым к программам последипломного усовершенствования специалистов, и рассчитана на 144 часа. Программа включает в себя теоретический курс, рассчитанный на 30 часов и работа на моделях, также рассчитанная на 30 часов. Наблюдение за ходом оперативного лечения и участие в операциях в качестве ассистента 36 часов и еще 48 часов предназначены для выполнения отдельных этапов оперативного лечения в качестве консольного хирурга под руководством ментора.

Атлас робот-асситированной радикальной простатэктомии

Анализ собственного опыта выполнения оперативного вмешательства позволил создать пошаговый алгоритм действий, направленных на улучшение результатов выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии, состоящий из следующих разделов:

• анатомические аспекты

20

пошаговое выполнение трансперитонеальной операции анестезиологические аспекты

Анатомические аспекты успешного выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Невозможно представить себе успешное выполнение любого хирургического вмешательства без детального знания и понимания хирургической анатомии области-мишени. Данный постулат еще более справедлив и непреклонен в отношении робот-ассистированных манипуляций, когда все анатомические ориентиры принимают еще большее значение, а значимое увеличение операционного поля позволяет дифференцировать части хирургической анатомии, не представлявших до этого какого-либо интереса с точки зрения эффективного лечения и достижения функционального результата. Данный раздел посвящен описанию анатомических ориентиров, получаемых в ходе выполнения роботической радикальной простатэктомии, с особым вниманием, уделенным «роботическому» взгляду на топографическую и хирургическую анатомию. Все определения анатомических ориентиров равно, как иллюстрации являются суммой полученной при обобщении анализа мировых литературных данных и собственного опыта выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии. В данном разделе детально разобраны следующие аспекты: позадилонное пространство, предстательная железа, дорсальный венозный комплекс, добавочные пудентальные артерии, сосудистые ножки простаты, фасция Денонвилье, тазовые фасции, сфинктер и мембранозная уретра.

Пошаговое выполнение трансперитонеальной робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Нами используется техника, основанная на предложенной Walsh et al., технике выполнения открытого оперативного лечения и на стандартной технике

выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии. Несомненно по прошествии 1000 случаев выполнения РРП наша техника претерпела изменения, дополняясь различными нюансами, облегчающими выполнение и обеспечивающими лучшие функциональные и онкологические результаты.

Выделены и проиллюстрированы следующие этапы робот-ассистированной радикальной простатэктомии:

Доступ в брюшную полость и установка портов;

Рассечение брюшины и доступ в Ретциево пространство;

Рассечение внутритазовой фасции и идентификация дорсального венозного комплекса (ДВК);

Лигирование ДВК;

Передняя диссекция шейки мочевого пузыря (ШМП);

Задняя диссекция ШМП;

Диссекция семенных пузырьков;

Мобилизация прямой кишки и отделение предстательной железы;

Сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП) и лигирование сосудистых ножек простаты;

Апикальная диссекция;

Реконструкция ШМП, задняя реконструкция мышечно-фасциальных структур, наложение уретро-везикального анастомоза;

Некоторые особенности проведения анестезиологического пособия во время робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Эра цифровых и компьютер-ассистированных технологий в медицине,

наряду со специфическими требованиями к позиционированию пациента во время

проведения современных оперативных вмешательств формирует у пациентов в

ходе и после операций уникальный набор физиологических потребностей,

требующих от анестезиолога быстрого реагирования и глубокого понимания

происходящих процессов. Понятие «роботической команды» включает в себя

22

также наличие анестезиолога, работающего постоянно с пациентами во время проведения робот-ассистированных оперативных вмешательств. Данная часть работы представляет собой краткий обзор принципов проведения анестезии во время выполнения роботической радикальной простатэктомии и ведения больных в послеоперационном периоде.

Анализ собственного опыта выполнения робот-ассистироваииой радикальной простатэктомии

Анализ 630 выполненных случаев

Мы провели проспективное исследование шестиста тридцати случаев выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии в клинике урологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета на базе ГКБ № 50 в период с 2009 по декабрь 2013г, при помощи хирургических роботических систем da Vinci S и da Vinci Si. Все операции нашей серии были выполнены одним хирургом, обладающим богатым опытом выполнения открытых вмешательств. Опытом выполнения радикальной простатэктомии из лапароскопического доступа специалист не обладал. В данный анализ также включены операции, выполненные специалистом в период обучения, что необходимо принимать во внимание при изучении результатов данного анализа. Демографические данные группы пациентов представлены в Таблице 1.

Таблица 1 - Демографические характеристики пациентов

Показатель Значение

Средний возраст, года 61,3

Средний ИМТ, кг/м2 27,1

Среднее ПСА, нг/мл 10,6

Объем простаты, см3 41,4

Глисон 6 (3+3), % 51,3

Глисон 7(3+4), (4+3), % 42,4

Глисон 8 (4+4), % 4,4

Глисон 9 (4+5), (5+4), % 1,9

Все оперативные вмешательства были выполнены по стандартной технике, описанной в главе 3. После операции на одни сутки пациент перемещался в отделение интенсивной терапии, где спустя 1 час после завершения анестезии пациенту предлагалось холодное питье. В постели пациент располагался полусидя, а в вечерние часы вставал с постели и совершал небольшую прогулку. Эти моменты наряду с рутинным применением противоспаечного геля позволили свести показатель послеоперационной динамической кишечной непроходимости к нулю. На следующий после операции день, пациент переводился в отделение. После выполнения ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза, при наличии отделяемого в страховом дренаже менее 100 мл, последний удалялся. Нами широко применяется тактики ранней мобилизации совместно с приемом питьевого вазелинового масла. Пациент возвращается к обычной диете на 2-3 сутки после появления первого стула. На 6-7 сутки выполняется цистограмма для исключения несостоятельности уретро-везикального анастомоза. Катетер удаляется на следующий за исследованием день. Еще через день

24

осуществляется выписка больного из стационара. Стандартной тактикой наблюдения является динамический мониторинг результатов общего ПСА крови каждые три месяца первые 2 года после операции, с последующим переходом на полугодовой контроль в течение 3-х лет.

Нами были проанализированы следующие показатели: время операции, степень кровопотери, конверсия оперативного вмешательства, уровень интра- и постоперационных осложнений, а также онкологический и функциональный результаты. Для определения восстановления эректильной функции мы использовали опросник НЕБ, наличие потенции было определено, как «способность достичь и удержать удовлетворительную эрекцию более, чем в 50% попыток». Удержание мочи было определено нами, как «нет необходимости в применении прокладок». Биохимический рецидив был диагностирован в случае двух последовательных значений общего ПСА более 0,2 нг/мл. Осложнения, возникающие в первые 90 суток после операции, фиксировались и классифицировались по модифицированной системе С1а\аеп.

Результаты представлены в Таблице 2 и Таблице 3.

Таблица 2 - Интраоперационные показатели и функциональные результаты

Показатель Значение

Среднее время операции, мин 203

Средняя степень кровопотери, мл 169

Конверсия, % (6) 0,6

Гемотрансфузия, % 2,3

Средняя продолжительность госпитализации, дни 11,7

Осложнения (С1аУ1еп),% 27

Удержание мочи, 3 мес, % 83,2

Удержание мочи, 12 мес, % 91

Эректильная функция, 3 мес, % 43,8

Эректильная функция, 12 мес, % 75,4

Таблица 3 - Онкологические результаты

Показатель Значение

ПХК общий, (п) % 140(17,5)

ПХК 1-200, (п) 41

ПХК 200-400, (п) 40

ПХК 400-600, (п) 34

ПХК 600-800, (п) 25

рТ2а, (п) % (59)7,3

рТ2Ь, (п) % (63) 7,9

рТ2с, (п) % (363) 45,4

рТЗа, (п) % (219) 27,5

рТЗЬ, (п) % (95) 11,8

рТ4, (п) % (1)0,1

БХР, % 14%

Средний период наблюдения, месяцы 42

Результаты и обсуждение

Среднее время операции составило 203 минуты и средняя степень кровопотери 169 мл. В ходе анализа результатов мы пришли к выводу, что время оперативного вмешательства равно, как и степень кровопотери снижаются по мере накопления хирургом достаточного опыта. Среднее время операции в последней сотне случаев не превышает 100 минут, тогда, как в первой сотне операции длились по 5-6 часов. Необходимость в гемотрансфузии в нашей серии

составила 2,3%, а конверсия к открытой операции потребовалась в пяти случаях (все в периоде обучения).

Общий показатель осложнений согласно классификации С1ау1еп составил 23%, причем значительную часть составили не угрожающие жизни, не требующие хирургических вмешательств осложнения - I и II степени (так называемые «малые» осложнения). В нашей серии встретилось одно интраоперационное осложнение - повреждение мочевого пузыря, распознанное в ходе оперативного вмешательства и устраненное путем наложения двурядного шва на дефект.

Полное удержание мочи, определенное, как «нет необходимости в применении прокладок» было достигнуто у 83,2% и 91% пациентов спустя 3 и 12 месяцев наблюдения; 31% пациентов отметили немедленное полное удержание после удаление уретрального катетера. Пациенты, перенесшие нерво-сохраняющее оперативное лечение отметили способность к достижению и удержанию удовлетворительной эрекции более чем в 50% попыток совершения полового акта с или без приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в 43.8% и 75,4% случаев спустя 3 и 12 месяцев наблюдения соответственно.

Анализ сложных случаев выполнения робот-ассистнрованной радикальной простатэктомии

Популяризация и широкое распространение роботической радикальной простатэктомии (РРП) по всему миру связана, прежде всего, с возможностью осуществления быстрого перехода от открытой техники к роботической без необходимости прохождения длительного периода обучения, что необходимо в случае перехода от открытой радикальной простатэктомии (ОРП) к лапароскопической операции. Однако не следует забывать, что указанная простота лишь кажущаяся и влечет за собой неожиданные трудности подстерегающие начинающего роботического хирурга «за каждым углом» оперативного лечения. Специалисту важно помнить о необходимости

28

постоянного обучения и самосовершенствования, поскольку по мере накопления опыта хирург будет все чаще и чаще встречаться с технически все более и более трудновыполнимыми случаями. Задача специалиста накопить достаточный опыт для понимания этих трудностей и нахождения путей выполнения оперативного вмешательства несмотря ни на что. Цель радикальной простатэктомии - это полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками сопровождающееся отсутствием положительного хирургического края, минимальной частотой развития интра- и постоперационных осложнений, а также полноценным восстановлением способности пациента к удержанию мочи и эректильной функции. Для достижения этой цели хирургу необходимо не только детально знать и уметь выполнять все этапы стандартной РРП, но и быть готовым к выполнению сложных случаев оперативного лечения.

Особенности анатомии простаты приводят к формированию выраженных сложностей для выполнения РРП. При этом наиболее часто встречаются следующие ситуации: предстательная железа большого объема, наличие средней доли простаты и состояние после трансуретральной резекции простаты (ТУРП). Данные варианты анатомического разнообразия предстательной железы могут оказывать выраженное влияние на период обучения специалиста, а также привести к выраженному риску развития осложнений. Именно поэтому роботическому хирургу следует быть готовым к подобным ситуациям и владеть знаниями стандартизированного подхода к оперативному лечению пациентов с подобными картинами анатомии простаты.

Проспективное сравнительное исследование функциональных и онкологических результатов выполнения РРП у больных с ИМТ > 30 кг/м2 и ИМТ <30 кг/м2

Целый ряд публикаций посвящен предположению о негативном влиянии избыточной массы тела на интра- и постоперационные результаты выполнения

радикальной роботической простатэктомии (РРП). Однако, данный факт не был подтвержден статистически и на сегодняшний день вопрос о наличие какого-либо влияния ожирения на исход оперативного вмешательства остается открытым. В ходе проведения данной диссертационной работы было инициировано и завершено сравнительное исследование функциональных и онкологических результатов выполнения РРП у больных с ИМТ > 30 кг/м2 и ИМТ <30 кг/м2. Были проанализированы результаты 505 последовательных случаев РРП, выполненных одним хирургом. Ожирение было расценено, как наличие ИМТ более 30 кг/м2. Интра- и постоперационные результаты оперативного лечения такие, как возраст, время операции, степень кровопотери, значение общего простат-специфического антигена (ПСА), объем удаленного органа, патологическая стадия заболевания, частота встречаемости положительного хирургического края, а также частота осложнений и функциональные результаты были сравнены между группами пациентов. Также мы представляем некоторые специфические особенности выполнения РРП, способные оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с избыточной массой тела.

Были выявлены 97 пациентов с избыточной массой тела. При

сравнительном анализе двух групп не было выявлено статистически достоверных

отличий (р > 0.05) в длительности операции (170 по сравнению со 165 мин у

пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 и <30 кг/м2 соответственно), степени кровопотери

(205 по сравнению со 180 мл у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 и <30 кг/м2

соответственно), значении общего ПСА, клинической и патологической стадиями

заболевания, объема удаленного органа и частотой развития осложнений. В 19%

случаев выполнения РРП в группе пациентов с ИМТ менее 30 кг/м2 был отмечен

положительный хирургически край по сравнению с 17% в группе пациентов с

ожирением (р > 0.05). Способность к удержанию мочи была сохранена в 84 и 90%

случаев у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 спустя 3 и 6 месяцев послеоперационного

периода по сравнению с 87 и 91% случаев в группе пациентов с ИМТ < 30 кг/м2.

Основываясь на своем опыте, для достижения лучших результатов, мы

предлагаем использовать следующие хирургические приемы: хирург должен быть

30

полностью готов к резко ограниченному хирургическому полю за счет наличия избыточного количества жировой ткани, при этом крайне важно иметь расширенный набор инструментов, позволяющий работать более эффективно в данных условиях; необходимо в ходе операции широко применять третью руку, причем зажим «кобра» может быть более предпочтительным, по сравнению с традиционным инструментом, поскольку данный инструмент позволяет наиболее полноценно создавать дополнительное пространство; при выполнении операции по нервосберегающей методике важно иметь острые ножницы, поэтому лучше использовать инструменты, с большим запасом рабочего времени; приготовление индивидуального размера нити, основанного на диаметре шейки мочевого пузыря, может быть очень полезным на этапе формирования уретровезикального анастомоза; для достижения тщательного гемостаза необходимо иметь клипы «гемолок» различного размера, при этом следует быть готовым к наличию дополнительных сосудов и структур в зонах наличия избыточной жировой ткани; использование шва «Rocco» для сближения шейки мочевого пузыря и уретры является очень удобным, однако, техническое исполнение данного элемента может быть сложным у пациентов с избыточной массой тела, более того, наложение данного шва всегда приводит к резкому уменьшению оперативного пространства и выраженно удлиняет время наложение анастомоза; еще одним важным моментом является правильный выбор и частая смена эндоскопов (0° и 30° down), что позволяет модифицировать угол визуализации операционного поля и облегчить выполнение ключевых элементов оперативного вмешательства. В заключении мы пришли к выводу, что избыточная масса тела пациентов не приводит к негативному влиянию на интра- и постоперационные результаты РРП, выполненной с помощью роботической хирургической системы da Vinci S. Не было отмечено статистически достоверных отличий в онкологических и функциональных результатов двух исследуемых групп. Мы надеемся, что приведенные нами хирургические приемы будут полезны хирургам, позволят избежать различного рода ошибок и приведут к улучшению результатов выполнения РРП у пациентов с избыточной массой тела.

31

Отечественный ассистирующий мехатронный хирургический комплекс (АМХК) для выполнения операций в урологии

Руководство страны проводит постоянную и систематическую работу по дальнейшему совершенствованию государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни. Одним из наиболее эффективных инструментов при решении поставленных Правительством РФ и Минздравом РФ задач по совершенствованию качества медицинских услуг является внедрение в клиниках инновационных технологий и передового оборудования. В рамках реализуемых государством программ и инициатив Минздрава РФ уже достигнуты определенные успехи. Однако мировая медицинская индустрия постоянно формирует новые вызовы, которые, взвинчивая темпы совершенствования технологий в здравоохранении, способны зачастую принципиально менять целые области традиционной медицины. В этих условиях только копирование и закупка зарубежной медицинской техники при отсутствии должной инфраструктуры, сервисов и кадров, не только не позволяет своевременно и в полной мере достичь мирового уровня, но зачастую создает непреодолимые проблемы, обрекая на хроническое и нарастающее технологическое отставание. Только жесткая борьба за лидирующие мировые позиции может обеспечить поступательное и гармоничное развитие российской медицины, способной своевременно и в полной мере решать масштабные социально значимые задачи. В связи с этим, на прошедшем 12 сентября 2012 года совещании у Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева, состоявшегося в г.Пенза был рассмотрен ряд вопросов о возможностях развития новых медицинских технологий с использованием робототехники. Одним из пунктов резолюции совещания стало поручение разработки предложения о создании Российской робототехнической программы.

Основываясь на знаниях и опыте, полученном при работе на роботическом хирургическом эндоскопическом комплексе da Vinci S, установленном на кафедре урологии МГМСУ, а также при помощи высококвалифицированных инженеров

32

Российской Академии Наук, в марте 2012 года стало возможным создание основных узлов и функционального макета отечественной роботической хирургической системы.

В марте 2013 года был сформирован государственный заказ на разработку технологии и организации производства ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии. Одним из учреждений-разработчиков является МГМСУ им А.И. Евдокимова, кафедра урологии. К концу 2014 года успешно завершен второй этап государственного контракта «Эскизный проект», результаты которого кратко представлены в данной главе.

Задачей при выполнении этапа является «...разработка с целью

установления принципиальных (конструкторских, схемных и др.) решений

изделия, дающих общее представление о принципах работы и (или) устройстве

изделия». Главным итогом проделанной работы является трансформация

Технического задания в принципиальные конструкторские решения АМХК.

Данный итог был получен в результате последовательного выполнения

взаимосвязанных этапов (шагов). Полученные конструкторские решения были

дополнительно обработаны и дополнены дизайнерским проектом, позволившим

получить не только чертежи, но и эскизы всего АМХК в целом и его ключевых

блоков. Для проверки основных конструкторских решений были разработаны и

изготовлены макеты. Испытания макетов подтвердили приемлемость и

работоспособность предложенных конструктивных решений. Необходимые

проверки работоспособности спроектированных конструкций частично

выполнялись с использованием специально разработанных математических

моделей. Были выполнены и иные оценки разработанной конструкции АМХК,

например, экономические, по безопасности и др. Собранные и оформленные, в

соответствии с ГОСТом на эскизное проектирование, материалы разработок

составили полный отчет о проделанной работе. Представленные основные

положения второго этапа государственного заказа позволяют говорить об

успешной реализации всего проекта при продолжении поддержки со стороны

33

правительства РФ. Разработка, создание и запуск производства отечественного роботизированного комплекса является логичными практическим выходом из сочетания максимального опыта применения роботической медицинской техники в России и новейших конструкторских решений, что приведет к достижению заданной цели - улучшению качества оказываемой населению высокотехнологичной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными факторами успеха роботической программы являются: адекватное финансирование первые 5-7 лет; формирование потока пациентов и формирование роботической команды.

2. Предложенный алгоритм создания роботической программы позволит эффективно внедрить роботическую хирургию в клиническую практику.

3. Предложенная программа обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии позволит эффективно подготовить выско-квалифицированных консольных хирургов

4. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия является безопасной и эффективной операцией у больных с локализованным раком предстательной железы

5. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия может быть эффективно применена у сложной группы пациентов с локализованным раком предстательной железы

6. Созданный пошаговый атлас выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии позволит определить оптимальную хирургическую тактику выполнения оперативного лечения для достижения максимальных функциональных результатов

7. Обоснование целесообразности создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии позволит продолжить работу в рамках государственного заказа № 13411.0008799.13.109 «Разработка технологии и организация производства ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии» от 26 июня 2013 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание роботической программы в медицинских учреждениях является обоснованным

2. Предложенная программа обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии может быть применена в качестве цикла тематического усовершенствования последипломного образования врачей.

3. Атлас выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии с пошаговым интраоперационным алгоритмом может применяться в качестве обучающего пособия при подготовке консольных хирургов.

4. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия должна применяться для лечения больных с локализованным раком предстательной железы

5. Применение робот-ассистированной радикальной простатэктомии у группы сложных больных является обоснованным.

6. Продолжение работы по созданию отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии является обоснованным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в научных журналах

1. Колонтарев, К.Б. Радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией: анализ первых 80 случаев / К.Б. Колонтарев, П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь // Онкоурология. - 2010. - № 3. - С. 37-42.

2. Пушкарь, Д.Ю. Роботическая радикальная простатэктомия: российский опыт / Д.Ю. Пушкарь и др. // Экспериментальная и клиническая урология. -2011.-№2-3.-С. 74-76.

3. Колонтарев, К.Б. Сравнение результатов выполнения открытой и робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Обзор литературы / К.Б. Колонтарев, A.B. Говоров, Д.Ю. Пушкарь // Уральский медицинский журнал. - 2012. -№3. - С. 66-71.

4. Колонтарев, К.Б. Роботический уретероцистонеоанастомоз при травмах мочеточника. Опыт четырех случаев / К.Б. Колонтарев и др. // Медицинский совет. - 2014. - №19. - С. 46-49.

5. Колонтарев, К.Б. Робот-ассистированная лапароскопическая дивертикулэктомия: наш первый опыт / К.Б. Колонтарев и др. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 44-48.

6. Колонтарев, К.Б. Сальважная робот-ассистированная радикальная простатэктомия после брахитерапии: наш опыт / К.Б. Колонтарев и др. // Онкоурология. -2014. -№3,-С. 31-35.

7. Колонтарев, К.Б. Методология проспективного сравнительного исследования результатов выполнения открытой и роботической нервосберегающей радикальной простатэктомии / К.Б. Колонтарев, A.C. Казаков, Д.Ю. Пушкарь // Известия Кабардино-балкарского государственного университета. -2014. - Т.4. - №5. - С. 90-93.

8. Колонтарев, К.Б. История развития роботических технологий в медицине / К.Б. Колонтарев и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - Т. 32. - №4. - С. 125140.

9. Колонтарев, К.Б. Индивидуальная кривая обучения технике выполнения радикальной робот-ассистированной простатэктомии на примере трех специалистов, работающих в одной клинике / К.Б. Колонтарев и др. // Урология. - 2014. - №6. - С. 61-68.

10. Колонтарев, К.Б. Анализ практического применения робот-ассистированной радикальной простатэктомии / К.Б. Колонтарев и др. // Известия Кабардино-балкарского государственного университета. - 2014. - Т.4. - №5. - С.93-95.

11. Колонтарев, К.Б. К докладу «Интеграция роботических технологий в урологии» / К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов, 10-12 сентября 2014 г., г. Саратов, С.70-75.

12. Говоров, А.В. Роботизированные технологии в урологии / А.В. Говоров, К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь // Consilium Medicum. - 2014. - Т.16. - №7. - С. 58.

13. Раснер, П.И. Отдаленные онкологические результаты первых 100 робот-ассистированных радикальных простатэктомий / П.И. Раснер и др. // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов, 10-12 сентября 2014 г., г. Саратов, С. 530-531.

14. Раснер, П.И. Индивидуальная кривая обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии на примере трех хирургов, работающих в одной клинике / П.И. Раснер и др. // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов, 10-12 сентября 2014 г., г. Саратов, С.529-530.

15. Ковылина, М.В. Особенности идентификации сосудисто-нервных структур парапростатической ткани, удаленной в ходе нервосберегающей радикальной робот-асисстированной простатэктомии / М.В. Ковылина и др. // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов, 10-12 сентября 2014 г., г. Саратов, С. 161-162.

16. Говоров, A.B. Российское исследование оценки и клинической значимости [-2]proPSA и индекса PHI: первые результаты / A.B. Говоров, К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов, 10-12 сентября 2014 г., г. Саратов, С. 150-151.

17. Никитаев, В.В. Высокие информационные технологии в онкоурологии: электорнный атлас микропрепаратов предстательной железы / В.В. Никитаев и др. // Успехи современного естествознания. - 2014. - №10. - С.70-71.

18. Ковылина, М.В. Прогностическое значение иммуногистохимических маркеров KI-67 и Р53 после радикальной простатэктомии / М.В. Ковылина и др. // Онкоурология. -2014. - № 1. - С. 49-52.

19. Колонтарев, К.Б. Развитие роботизированной урологии в Москве / К.Б. Колонтарев, A.A. Камалов, Д.М. Камалов // Московский уролог. Медицинская информационно-аналитическая газета. - 2013. - С. 6-7.

20. Колонтарев, К.Б. Роботический уретроцистонеоанастомоз при травмах мочеточника. Опыт четырех случаев / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы XIII конгресса РОУ, Москва 2013, С. 464-465.

21. Колонтарев, К.Б. Проспективное сравнительное исследование результатов выполнения открытой и роботической нервосберегающей радикальной простатэктомии / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы XIII конгресса РОУ, Москва 2013, С. 430-431.

22. Раснер, П.И. Применение перпарата Сиалис для реабилитации сексуальной функции больных, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию / П.И. Раснер и др. // Материалы XIII конгресса РОУ, Москва 2013, С. 429-430.

23. Колонтарев, К.Б. Наш опыт применения гидродиссекции при выполнении нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Онкологические и функциональные результаты / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы XIII конгресса РОУ, Москва 2013, С. 410.

24. Колонтарев, К.Б. Роботическая радикальная простатэктомия у пациентов с индексом массы тела более 30 / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы XIII конгресса РОУ, Москва 2013, С. 412.

25. Колонтарев, К.Б. Значение выявления нейроэндокринной дифференцировки при раке предстательной железы / К.Б. Колонтарев и др. // Онкоурология. -2013. - №4. - С.43-47.

26. Говоров, A.B. Опыт применения гидродиссекции сосудисто-нервных пучков при выполнении нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии / A.B. Говоров и др. // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов, Москва 2013.

27. Колонтарев, К.Б. Опыт применения монофиламентного рассасывающегося безузлового материала при выполнении робот-ассистированной радикальной простатэктомии / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов, Москва 2013.

28. Колонтарев, К.Б. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия и «идеальный результат» в послеоперационном периоде / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов, Москва 2013.

29. Говоров, A.B. Улучшение восстановления удержания мочи после робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии при приеме тадалафила: рандомизированное исследование со сроком наблюдения 1 год / A.B. Говоров и др. // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов, Москва 2013.

30. Колонтарев, К.Б. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия: опыт проведения 250 операций / К.Б. Колонтарев и др. // Материалы межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии», Москва 2012.

31. Говоров, A.B. Сравнение результатов выполнения открытой и робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Обзор литературы / A.B. Говоров, К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы межведомственной

научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии», Москва 2012.

32. Раснер, П.И. Наш опыт применения шовного материала Quill при выполнении робот-ассистированной радикальной простатэктомии / П.И. Раснер и др. // Материалы XII съезда Российского общества урологов, Москва 2012.

33. Раснер, П.И. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия и идеальная ситуация «TRIFECTA» в послеоперационном периоде / П.И. Раснер и др. // Материалы XII съезда Российского общества урологов, Москва 2012.

34. Раснер, П.И. Лапароскопические робот-ассистированные операции в урологии / П.И. Раснер и др. // Материалы XII съезда Российского общества урологов, Москва 2012.

35. Колонтарев, К.Б. Радикальная роботическая простатэктомия. Опыт кафедры урологии МГМСУ / К.Б. Колонтарев, A.B. Говоров, Д.Ю. Пушкарь // Современные медицинские технологии. - 2011. - N 4.

36. Колонтарев, К.Б. Роботическая революция в урологии / К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь // Газета Урология сегодня. — 2011.- Т. 11. - №1.

37. Колонтарев, К.Б. Наш опыт выполнения радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией: первые 20 случаев / К.Б. Колонтарев, П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Нижний Новгород 2009.

38. Пушкарь, Д.Ю. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия: анализ 50 операций / Д.Ю. Пушкарь и др. // Материалы IV Конгресса Российского общества онкоурологов, Москва 2009.

39. Kolontarev, К. Hydrodissection technique of neurovascular bundles preservation during robotic radical prostatectomy / K. Kolontarev, D.Yu. Pushkar // The 2nd Global Congress on prostate cancer, Marseille, France, 2013.

40. Kolontarev, К. Barbed bidirectional suture in robot-assisted radical prostatectomy: first Russian randomized trial / K. Kolontarev, V. Dyakov, P. Rasner, et al. // The 2nd Global Congress on prostate cancer, Marseille, France, 2013.

41. Kolontarev, K. Robotic-assisted radical prostatectomy: The largest Russian experience / K. Kolontarev, A. Govorov, P. Rasner, et al. // Eur. Urol. Suppl. -2014. - Vol.13.-N3.-P. 21.

42. Kolontarev, K. Hydrodissection technique of neurovascular bundle preservation during robotic radical prostatectomy / K. Kolontarev, A. Govorov, P. Rasner, et al. // Eur. Urol. Suppl. - 2014. - Vol. 13.-N3.-P. 21.

43. Kolontarev, K. Functional and oncological results of da Vinci radical prostatectomy in obese patients in Russia / K. Kolontarev, A. Govorov, P. Rasner, et al. // Eur. Urol. Suppl. - 2014. - Vol.13. - N 3. - P.22.

44. Kolontarev, K. Prospective non-randomized trial comparing perioperative data of patients treated by robot-assisted radical prostatectomy and radical retropubic prostatectomy / K. Kolontarev, A. Govorov, P. Rasner, et al. // Eur. Urol. Suppl. -2014.-Vol. 13.-N3.-P. 22.

45. Kolontarev, K.B. Robotic surgery in ureteral reconstruction / K.B. Kolontarev, G.R. Kasyan, N.V. Tupikina, et al. // CEJU. - 2014. - Vol. 67. - N4. - p. 424-425.

46. Kolontarev, K. Prospective comparison of functional and oncological results of robot-assisted radical prostatectomy in patients BMI more 30 kg/m2 / K. Kolontarev, A. Govorov, P. Rasner, et al. // Eur. Urol. Suppl. - 2014. - P.746.

47. Pushkar, D. Robotic radical prostatectomy - changing the Mindset (initial 50 cases) / D. Pushkar, K.B. Kolontarev, P. Rasner // The 8th Meeting of the Association of Academic European Urologists, Madrid, Spain, 2009.

Книги и монографии

1. Пушкарь, Д. Ю. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия руководство для врачей / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, А.

В. Говоров. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 384 с.

41

2. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия - переход от открытой хирургии к роботизированной: опыт кафедры урологии МГМСУ / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв // Радикальная простатэктомия / под ред. Р. Кирби, Ф. Монторси, П. Гонтеро, Дж. А. Смита ; пер. с англ. под ред. Д. Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Глава 24. — С. 261—270.

3. Пушкарь, Д. Ю. Рак предстательной железы. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия. / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв // Онкоурология. Национальное руководство / под ред. В. И. Чисова, Б. Я. Алексеева, И. Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Глава 1, — 688 с.

4. Пушкарь, Д. Ю. Актуальность и ключевые направления фундаментальных исследований в роботохирургии / К.Б. Колонтарёв, П.И. Раснер, A.B. Говоров и др. // Медицинские, технические и технологические аспекты фундаментальных проблем роботохирургии. - М.: Информ-Право, 2013. -Глава 1. - С. 30-38.

Методические рекомендации

1. Ройтберг, Г. Е. Использование инновационных технологий в урологии на примере роботической радикальной простатэктомии. / Г. Е. Ройтберг, Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, К. Б. Колонтарёв // Методические рекомендации №34 Департамента Здравоохранения Москвы 2010. — М.: ООО «ФЭД+», 2010. — 20 с.

Тираж: 100 экз. Заказ № 1019 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.