Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ХИРУРГИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ

ХИРУРГИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ

(14.01.17 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нестеров Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Ветшев Петр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии с курсами травматологии-ортопедии и хирургической эндокринологии

Соловьев Иван Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель начальника кафедры военно-морской и госпитальной хирургии

Ведущая организация - ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Министерства Обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «12» апреля 2013 года в «14.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «19» февраля 2013 года.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор

атвеев

. :; чип КАЯ

го О ¡ЛРСТНЬННАЯ J

библиотека 2013

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одной из самых серьезных онкологических проблем, стоящих перед мужской частью населения. В России по показателю прироста среди всех онкологических заболеваний у мужчин данная патология занимает первое место: в период с 2000 по 2010 гг. прирост заболеваемости составил 137%. В 2010 г. по сравнению с 2000 г. у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности от большинства злокачественных новообразований (-9,8%) отмечается рост показателя смертности от злокачественных опухолей предстательной железы (+41,4%) (Чиссов В.И. и соавт., 2012).

В настоящее время, несмотря на развитие лучевой терапии, а также различных видов фокальной терапии, наиболее распространенным методом лечения пациентов с локализованными формами РПЖ остается радикальная простатэктомия (РПЭ).

Еще до середины 1980-х годов РПЭ часто осложнялась массивным интраоперационным кровотечением, а в послеоперационном периоде -недержанием мочи и эректнльной дисфункцией (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2008). Однако с тех пор, как P.Walsh и соавт. в 1979-1983 годах описали особенности хирургической анатомии предстательной железы с возможностью сохранения эректнльной функции после операции (Walsh P. et al., 1983), позадилонная РПЭ, непрерывно совершенствуясь, стала «золотым стандартом» в лечении локализованных форм РПЖ. В настоящее время доказано снижение раково-специфической смертности после выполнения этой операции (Lepor Н. et al., 1988; Holmberg L. et al., 2002).

Несмотря на хорошие онкологические результаты, клиническая практика показывает, что позадилонная простатэктомия может быть сопряжена со значимым снижением качества жизни больного (Петров С.Б. и соавт., 2001). Так, уровень послеоперационного недержания мочи после РПЭ может достигать при разных сроках наблюдения от 7 до 40% (Велиев Е.И. и

соавт. 2011 ; Ficarra V. et al., 2012), a эректилыюй дисфункции - от 25 до 75% (Sanda M. et al., 2008).

В последние несколько десятилетий основной парадигмой развития хирургической науки является стремление к минимизации операционной травмы, совершенствование техники оперативных вмешательств и повышение качества жизни пациентов (Новик А.А. и соавт., 2007). Так, начало 1990-х годов ознаменовалось выполнением первой серии лапароскопических простатэктомией (ЛРГТЭ). Несколько позже, в 2000 году, впервые была проведена робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия (РАЛП). Система da Vinci, облегчив выполнение РПЭ за счет хорошей визуализации операционного поля и усовершенствованной эргономики инструментов, способствовала улучшению интра- и послеоперационных показателей, и по данным многих публикаций положительно повлияла на онкологические и функциональные результаты операции (Novara G. et al., 2010; Coelho R. et al, 2011; Tewari A. et al., 2012).

Несмотря на это, далеко не все медицинское сообщество пришло к единому мнению относительно преимуществ РАЛП. При этом отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих результаты открытой и робот-ассистированной операций, лишь усиливает разногласия между сторонниками обеих методик. Демонстрацией отсутствия консенсуса среди специалистов является ежегодная публикация большого количества результатов исследований по данной теме. При этом на фоне общемировой тенденции к широкому внедрению роботизированной технологии, существует явный дефицит исследований отечественных авторов, описывающих свою точку зрения на данную проблему. Таким образом, собственный опыт овладения современной высокотехнологичной методикой, а также анализ результатов операции в сравнении с результатами традиционного метода является актуальным исследованием в условиях современной отечественной медицины.

Цель исследования:

Определение эффективности робот-ассистированной технологии в радикальном хирургическом лечении пациентов с РГТЖ.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности и возможности робот-ассистированной эндовидеохирургии в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РГТЖ.

2. Провести анализ интраоперационных и ранних послеоперационных показателей, связанных с особенностями открытой и робот-ассистированной методик радикальной простатэктомии.

3. Оценить онкологические результаты у пациентов, перенесших открытую и робот-ассистированную радикальную простатэктомию.

4. Оценить динамику восстановления функции удержания мочи и эректильной функции, а также влияние различных факторов на скорость восстановления данных функций у пациентов, перенесших открытую и робот-ассистированную радикальную простатэктомию.

5. Оценить качество жизни пациентов, перенесших открытую и робот-ассистированную радикальную простатэктомию.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в России на собственном материале произведена оценка эффективности робот-ассистированной простатэктомии, выполнен анализ периода обучения и послеоперационных результатов операции.

2. Впервые определены преимущества и ограничения робот-ассистированной радикальной простатэктомии, оценены ее онкологические и функциональные результаты.

3. Дано научное обоснование целесообразности более широкого внедрения робот-ассистированной хирургии в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.

4. Предложен и обоснован новый алгоритм сбора стандартизованных данных, необходимых для проведения крупных международных исследований по изучению результатов радикального хирургического

лечения рака предстательной железы.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность использования робот-ассистированной технологии в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.

Разработана оптимальная схема сбора предоперационных и интраоперационных данных, а также послеоперационного мониторинга пациентов, перенесших РПЭ, в соответствии с международными стандартами качества.

На основе системного анализа восстановления континенции, эректильной функции и качества жизни пациентов подтверждена целесообразность использования РАЛП в лечении локализованных и местнораспространенных неметастатических форм РПЖ.

Представлены важные технические аспекты робот-ассистированного вмешательства, способствующие улучшению онкологических и функциональных результатов операции.

Данные, полученные в ходе исследования, имеют важное практическое значение для проведения предоперационного консультирования пациентов с РПЖ в отношении выбора оптимального метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия является методом выбора в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.

2. Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия превосходит открытую позадилонную простатэктомию по большинству интраоперационных и ранних послеоперационных показателей.

3. Онкологические результаты робот-ассистированной лапароскопической простатзктомии сопоставимы с результатами открытой радикальной простатзктомии.

4. Восстановление континенции и эректильной функции в группе

пациентов, перенесших робот-ассистированную простатэктомию, происходит быстрее по сравнению с пациентами, оперированными открытым методом.

5. Качество жизни пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию, выше, чем у пациентов, перенесших открытую операцию.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику клиники урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются при подготовке курсантов последипломного образования кафедры урологии и нефрологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям (Москва, 2010 г.); VI Конгрессе Российского Общества онкоурологов (Москва, 2011 г.); VII Конгрессе Российского Общества онкоурологов (Москва, 2012 г.); Конкурсе молодых ученых ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, 3 из которых - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы собственного материала, заключение, выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 25 отечественных и 153 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу клинического исследования вошли 118 пациентов с верифицированным РПЖ, проходивших лечение на базе клиники урологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Все виды исследований проведены на

базе клиники урологии, отдела лучевой диагностики и патолого-анатомического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

I группу составили 58 пациентов, которым была выполнена открытая позадилонная радикальная простатэктомия (ОРП) в период с 2005 по 2008 гг. (до инсталляции системы da Vinci S в НМХЦ им. Н.И.Пирогова). Во II группу вошли 60 пациентов с выполненными в период с 2009 по 2011 гг. РАЛП (табл. 1 ). Обе группы статистически сопоставимы и однородны по всем основным критериям.

Таблица 1

Характеристика предоперационных клинических параметров в группах _пациентов_

Показатель ОРП (n=58) РАЛП (n=60) P

Возраст пациентов1, лет 64,5±7,8 63,2±6,2 0,298*

Уровень общего ПСА2, нг/мл 12 Г7; 18] 13 [6,67; 16,2] 0,419**

Объем предстательной железы2, см куб. 43,1 [30; 61] 43 [36; 55] 0,667**

Предшествующие операции на предстательной железе (ТУР) 3 (5,17%) 0 0,116***

Количество пациентов с выполненной тазовой лимфаденэктомией 42 (72,4%) 45 (75%) 0,456***

Клиническая стадия

Tia-c 29 (50%) 28 (46,7%) 0,478*

Тга-с 26 (44,8%) 27 (45%)

Тза 3 (5,2%) 5 (8,3%)

Индекс Глисона по результатам биопсии

2-5 33 (56,9%) 24 (40%) 0,282*

6-7 21 (36%) 30 (50%)

8-10 4 (6,9%) 6(10%)

Группы риска по классификации D'Amico

Низкий риск 16(28%) 15 (25%) 1,000*

Промежуточный риск 29 (50%) 30 (50%)

Высокий риск 13 (22%) 15(25%)

Класс риска анестезии по ASA

ASA I-II 42 (72%) 45 (75%) 0,512*

ASA III-IV 16(28%) 15 (25%)

Примечание: I - показатели, оцененные средним арифметическим и стандартным отклонением; 2 - показатели, оцененные медианой [25 процентиль; 75 процентиль]. * - использован мест Сподента, ** - тест Манна-Уитни, *** - тест х1 Пирсона; р - уровень статистической значимости различия.

Клиническую стадию опухоли определяли на основании данных

биопсии простаты, MPT и остеосцинтиграфии. Группы риска прогрессии аденокарциномы по классификации D'Amico определяли на основании стадии опухоли, уровня ПСА, индекса Глисона. Функциональный класс риска анестезии по критериям Американского общества анестезиологов (ASA) определялся анестезиологом до операции в соответствии с коморбидным фоном больного.

Показаниями к проведению РПЭ в обеих группах являлось наличие аденокарциномы стадии Ti-3aN0M0 при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 10 лет. Показания к проведению открытой и робот-ассисированной РПЭ, а также алгоритм послеоперационного наблюдения за пациентами были одинаковыми в обеих группах. Таким образом, был произведен сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от вида операции. Пациенты, получавшие неоадъювантную гормональную и лучевую терапию, из исследования были исключены. Все операции проведены одним хирургом, обладающим опытом выполнения открытых и лапароскопических вмешательств на органах малого таза. ОРП выполняли по стандартной методике (P.C.Walsh, 1982 г.), подробно описанной во многих статьях и монографиях. РАЛП выполняли по стандартной методике, описанной М.Мепоп et al. в 2001 г.

Нервосохраняющий вариант операции проводили пациентам с РПЖ низкого и промежуточного риска прогрессии, ASA<III, удовлетворительной эректильной функцией (ЭФ) в предоперационном периоде (балл опросника IIEF-5>21). Показанием к проведению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) являлось наличие РПЖ промежуточного и высокого риска с вероятностью поражения регионарных лимфатических узлов > 1%. Определение степени риска прогрессии опухоли проводили с использованием номограмм Partin.

Из рентгенологических методов использовали восходящую цистографию в прямой и боковой проекциях, выполняемую на 6-7 сутки после операции. Герметичным считали анастомоз, при котором полностью отсутствовала экстравазация рентген-контрастного препарата в зоне везико-уретрального сегмента либо определялась незначительная экстравазация

препарата, не превышающая 5% от введенного объема раствора.

Для анализа осложнений использовали классификацию Clavien (модифицированную в 2004 г.), в основе которой лежит оценка тяжести осложнения в зависимости от метода его коррекции. Мониторинг уровня ПСА проводили через 3, 6, 12 месяцев послеоперационного периода, после этого каждые полгода в течение 3-х лет, затем 1 раз в год. В соответствии с международным консенсусом за рецидив аденокарциномы после РПЭ принимали уровень ПСА выше 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях.

Исследование континенции строили на оценке статуса удержания мочи в 4-х контрольных точках послеоперационного периода: через 1-3 сутки после удаления катетера, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Полностью удерживающими мочу считали пациентов, отмечающих полное отсутствие подтекания мочи при осуществлении каждодневной деятельности или отмечающих незначительное подтекание мочи не более 1 раза в неделю. В 13 сутки после удаления катетера удерживающими мочу считали пациентов, не использующих прокладки в течение 24 часов после удаления катетера. Функцию удержания мочи оценивали путем анализа заполняемого пациентом стандартизованного опросника IC1Q-UI SF. Кроме анкетирования применяли подсчет количества гигиенических прокладок, используемых пациентами с инконтиненцией в течение суток.

У пациентов с проведенной нервосохраняющей операцией восстановление ЭФ оценивали посредством анализа заполняемого опросника IIEF-5 - стандартизованного и валидного инструмента выявления нарушений ЭФ. В послеоперационном периоде адекватными считали эрекции при балле IIEF-5>17. В дальнейшем наблюдение строилось на оценке восстановления ЭФ в 3-х контрольных точках: через 3,6, 12 месяцев после операции.

С целью объективизации и стандартизации оценки качества жизни (КЖ) у пациентов, перенесших РПЭ, использовали анкету SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form). Анкета состоит из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, ролевое

функционирование, боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, 100 баллов при этом свидетельствуют о полном здоровье.

Результаты собственных исследований Проведен анализ интраоперационных и ранних послеоперационных показателей в обеих группах (табл.2). За время проведения исследования произошло выбывание части пациентов по различным причинам. Так, к 12 месяцам наблюдения в исследовании приняли участие 47 из 58 пациентов группы ОРП и 51 из 60 пациентов группы РАЛП.

Таблица 2

Характеристика интраоперационных и ранних послеоперационных _клинических параметров__

Показатель ОРП РАЛП Р

Продолжительность операции, минут 1 170 [150; 180] 220 [190; 250] <0,001**

Объем кровопотери, мл2 600 [400; 975] 200 [100; 3001 <0,001**

Доля гемотрансфузий, % 20 (34,5%) 0 (0%) <0,001***

Длительность послеоперационной анальгезии, суток2 4±0,8 2±0,9 <0,001*

Доля герметичных анастомозов, % 62,1% 78,3% 0,041***

Длительность дренирования мочевого пузыря, суток2 14,1 ±2,8 10,8±5,58 <0,001*

Длительность послеоперационного нахождения в стационаре, суток2 17,5±4,3 14,1 ±6,6 <0,001*

Примечание: 1 - показатели, оцененные медианой [25 процентиль; 75 процентиль]; 2 • показатели, оцененные средним арифметическим и стандартным отклонением. * - использован t-тест Стюдента, " - тест Манна-Уитнн, - тест х2 Пирсона; р - уровень статистической значимости различия.

Продолжительность операции, оцененная медианой, для групп ОРП и РАЛП составила 170 [150; 180] и 220 [100; 250] минут, соответственно (р<0,001). Для оценки кривой обучения РАЛП все операции в каждой из групп разделены на 4 подгруппы в зависимости от количества выполненных вмешательств: первые 15 операций, 16-30 операций, 31-45 операций, 46-60

операций (в группе ОРП - 46-58 операций) (рис.1).

240

1170

(РАЛП 10РП

31-45 операций

46-60 операций

Рис.1. Средняя продолжительность операции в зависимости от этапа кривой обучения, мин.

Начальный этап операции включал: создание пневмоперитонеума, лапароскопию, установку лапароскопических портов, и подключение роботизированной системы. За время обучения длительность начального этапа вмешательства сократилась с 34 до 17 минут. Кроме этого, наиболее продолжительными этапами в начале освоения метода были: формирование везико-уретрального анастомоза (сократился с 44 до 24 минут), ТЛАЭ (с 33 до 24 минут) и заключительный этап операции, включающий дренирование таза, ушивание дефекта брюшины и извлечение препарата (с 28 до 19 минут). Следует отметить, что достаточно продолжительным оказывалось время, затраченное на разрешение различных технических трудностей, связанных с обслуживанием роботизированного комплекса. Впоследствии, после выполнения первых 15 вмешательств, данных технических сложностей удалось избежать.

Средняя величина кровопотери, оцененная медианой, определена как 600 и 200 мл в группах ОРП и РАЛП, соответственно (р<0,001) (табл.2). Статистически значимое уменьшение объема кровопотери было достигнуто уже за время первых 15 операций, выполненных при помощи системы da Vinci (р<0,0001) (рис.2). Доля гемотрансфузий в группах ОРП составила 34,5% против 0% в группе РАЛП (р<0,001). Важным моментом, на наш

взгляд, явилось значительное снижение расходов на проведение гемотрансфузий в группе пациентов с выполненной робот-ассистированной операцией.

1-15 16-30 31-45 46-60

операций операций операций операций

Рис.2. Объем кровопотери в зависимости этапа кривой обучения

Средняя продолжительность послеоперационной анальгезии препаратами группы опиоидов после ОРП составила 4±1суток, после РАЛП -2±1 суток (р<0,001).

Установлено, что доля герметичных анастомозов при контрольной цистографии была статистически значимо большей в группе РАЛП по сравнению с группой ОРП (р=0,041). Длительность дренирования мочевого пузыря в среднем составила 14,1±2,8 суток для группы ОРП и 10,8±5,6 суток для группы РАЛП (р<0,001). Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре для групп ОРП и РАЛП составила 17,5±4,3 и 14,1 ±6,6 дней, соответственно (р<0,001).

Частота осложнений в группе открытого метода составила 27,6 и 13,3% в группе РАЛП (р=0,045) (табл.3). Большинство осложнений в обеих группах относилось к легкой и средней степени тяжести (I - 111 степени). В обеих группах не было отмечено случаев полиорганной недостаточности (степень IVb) или летальных исходов (степень V). В структуре осложнений значимых различий между группами не отмечалось (р>0,05).

Таблица 3

Характеристика интраоперационных и послеоперационных осложнений

в соответствии с модифицированной класси< •икацией Clavien (2004г.)

Степень по Gavien Вид осложнения Количество пациентов группы ОРП Количество пациентов группы РАЛП

I Острая задержка мочи после удаления катетера 2 1

Несостоятельность везико-уретрального анастомоза 4 2

II Длительная лимфорея 2 1

Массивная интраоперационная кровопотеря (более 2л) 3 -

Острые эрозии двенадцатиперстной кишки 1 -

Длительное заживление раны 2 -

Нозокомиальная пневмония 1 -

Длительный субфебрилитет, требующий замены антибиотика 2 1

Неокклюзивный тромбоз подкожных вен нижних конечностей 1 -

Катетер-ассоциированный уретрит 1 -

Illa Лимфоцеле более 200 мл 1 2

Illb Стеноз зоны везико-уретрапьного анастомоза - 1

Пузырно-прямокишечный свищ - 1

Конверсия в открытую операцию - 1

IVa Тромбоэмболия легочной артерии 1 -

Через 12 месяцев выявлена одна стриктура зоны анастомоза в группе ОРП. Для коррекции данного осложнения потребовалось проведение ТУР зоны анастомоза. Рецидива стриктуры не отмечалось. В группе РАЛП стриктуры зоны анастомоза не были выявлены. Различия по количеству стриктур в группах сравнения были статистически незначимыми (р=0,49).

Анализ онкологических показателей

Статистический анализ по показателям степени дифференцировки опухоли (р=0,699) и стадии опухоли (р=0,363) не выявил значимых различий между группами (табл.4), что подтверждает сопоставимость и однородность

исследуемых групп.

Таблица 4

Характеристика послеоперационных онкологических параметров

Показатель ОРП РАЛП Р

Индекс Глисона по результатам патогистологического исследования

2-5 13 (22,4%) 23 (38,3%) 0,699*

6-7 35 (60,3%) 17(28,3%)

8-10 10(17,2%) 20 (33,3%)

Распределение по стадиям по результатам гистологического исследования

<рТ2 27 (46,5%) 34 (56,7%) 0,363*

рТЗа 15 (25,9%) 12(20%)

рТЗЬ 16(27,6%) 14(23,3%)

Другие показатели

ПХК Общий 19% 23,3% 0,362**

при рТ1-рТ2 0% 6% 0,256**

Наличие регионарных метастазов, pN+ 2 (3,4%) 1 (1,7%) 0,487**

Примечание: * - использован t-тесг Стьюдента; ** - тест*2 Пирсона

Статистический анализ не выявил значимых различий по показателю уровня положительного хирургического края (ПХК) (р=0,362). Анализ удаленной лимфоидной ткани выявил поражение опухолью регионарных лимфатических узлов в 2 (3,4%) наблюдениях группы ОРП и 1 (1,7%) -группы РАЛП (р=0,487). В таблице 5 отражен уровень безрецидивной выживаемости в 3-х контрольных точках. Через 12 месяцев наблюдения безрецидивная выживаемость составила 77% и 84% для групп ОРП и РАЛП, соответственно (р=0,24). При проведении МРТ и остеосцинтиграфии у больных с выявленным биохимическим рецидивом признаков локального или системного распространения опухолевого роста выявлено не было.

Таблица 5

Уровень безрецидивной выживаемости в группах сравнения

Безрецидивная выживаемость ОРП РАЛП Р

3 месяца 50 из 55 (91%) 53 из 57 (93%) 0,48*

6 месяцев 45 из 52 (87%) 49 из 55 (89%) 0,46*

12 месяцев 36 из 47 (77%) 43 из 51 (84%) 0,24*

Примечание: * - использован тест х* Пирсона

Анализ восстановления функции удержания мочи.

Состояние функции удержания мочи является основным фактором, влияющим на качество жизни пациента после выполненной РПЭ. В таблице 6 приведены показатели восстановления континенции в группах после удаления катетера и через 3 месяца после операции.

Таблица 6

Показатели уровня континенции в 1 и 2 контрольных точках

--_____ 1 ОРП 1 РАЛП 1 р

1-3 сутки после удаления катетера

Количество пациентов, полностью удерживающих мочу. 9 из 58 (15,5%) 16 из 60 (26,7%) 0,104*

1С1(3-1Л ББ у пациентов с недержанием, баллы 1 15 [14;18] 13 [10;15] 0,001**

Количество прокладок, используемых пациентами с недержанием мочи 1 3 [3;4] 2 [2;3] <0,001**

3 месяца наблюдения

Количество пациентов, полностью удерживающих мочу 19 из 55 (34,5%) 26 из 57 (45,6%) 0,027*

1СК2-1Л БР у пациентов с недержанием, баллы 1 12 [9; 14,25] 9 [7; 12] 0,011**

Количество прокладок, используемых пациентами с недержанием мочи 1 2[1;2] 1 [1;2] 0,006**

Примечание: I - показатели, оцененные медианой [25 процентиль; 75 процентиль], * - использован тест хг Пирсона; ** - и-тест Манна-Уитни, р - уровень статистической значимости различия.

После удаления катетера количество пациентов, полностью удерживающих мочу, в группе РАЛП превышало таковое в группе ОРП при отсутствии статистической значимости различий (р=0,104). По результатам анкетирования среди пациентов с инконтиненцией II группа набирала достоверно меньшее количество баллов, что свидетельствовало о более высоком качестве контроля функции мочеиспускания в этот период (р=0,01). Кроме того, во II группе пациенты использовали меньшее количество прокладок, чем пациенты I группы (р<0,001). Через 3 месяца наблюдения количество пациентов, полностью удерживающих мочу, в группе РАЛП статистически значимо превышало таковое в группе ОРП (р=0,027). По

результатам анкетирования среди пациентов, не удерживающих мочу через 3 месяца наблюдения, выявлено достоверно более высокое качество континенции в группе РАЛП (р=0,01). При сравнении количества гигиенических прокладок установлено, что во II группе их среднее количество было меньшим, чем в 1 группе (р=0,006).

Таблица 7

Показатели уровня континенции через 6 и 12 месяцев после операции

6 месяцев на ОРП | РАЛП элюдения р

Количество пациентов, полностью удерживающих мочу 37 из 52 (71,2%) 45 из 55 (81,8%) 0,14*

1С1()-и1 8Р у пациентов с недержанием мочи, баллы 1 7 [5; 16] 8 [5; 11] 0,84**

Количество прокладок, используемых пациентами с недержанием мочи 1 1 [1;3] 1 П;2] 0,85**

12 месяцев наблюдения

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу 43 из 47 (91,5%) 48 из 51 (94,1%) 0,45*

1С1()-1Л 8Р у пациентов с недержанием, баллы 1 8 [5,75; 10,51 6 [5,5; 6,5] 0,47**

Количество прокладок, используемых пациентами с недержанием мочи ' 1,5 [1; 2,25] 1 [1; 1] 0,186**

Медиана времени до восстановления континенции, месяцев ' 6 [3; 8] з [1; 5] 0,004**

Примечание: 1 - показатели, оцененные медианой [25 процентиль; 75 процентиль]; * - использован тест X2 Пирсона; ** - и-тест Манна-Уитни; р - уровень статистической значимости различия.

Через 6 месяцев наблюдения количество пациентов, полностью удерживающих мочу, в группе РАЛП не превышало таковое в группе ОРП (р=0,14) (табл.7). При анализе данных анкетирования средний балл у инконтинентных пациентов значимо не различался в исследуемых группах (р=0,84). При подсчете количества используемых гигиенических прокладок также не было выявлено значимых различий (р=0,85). Через 12 месяцев наблюдения количество пациентов, полностью удерживающих мочу, было сопоставимым в исследуемых группах (р=0,45). При анализе данных анкетирования (р=0,47) и подсчете количества гигиенических прокладок

(р=0,186) различия в группах сравнения также были статистически незначимыми.

На графике Каплана-Мейера отображена динамика восстановления континенции в исследуемых группах (рис.3) Медиана восстановления континенции в группах ОРП и РАЛП составила 6 и 3 месяца, соответственно. При анализе с применением и-теста определяются различия высокой степени значимости (р=0,004). Анализ выживаемости с применением регрессии Кокса также выявил статистически значимые различия в группах по времени восстановления континенции (р=0,031).

Рис.3. Динамика восстановления функции удержания мочи

Анализ восстановления эректильной функции (ЭФ).

В результате отбора, проведенного в предоперационном периоде, доля пациентов, которым была выполнена нервосохраняющая операция, составила 34,4% и 25% в группе ОРП и РАЛП, соответственно. После выполненной РПЭ с целью более раннего восстановления ЭФ, а также профилактики кавернозного фиброза всем пациентам назначали ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил в дозировке 50 мг 1 раз в день) через 1 месяц после операции. Результаты восстановления ЭФ представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Результаты восстановления ЭФ через 3 месяца наблюдения

-----____ | ОРП 1 РАЛП 1 р Общие данные

Количество пациентов с выполненной нервосохраняющей операцией 20 из 58 (34,4%) 15 из 60 (25%) -

ПЕР-5 перед операцией, баллы 1 23 [22,3; 251 24 [22; 241 0,98**

Доля пациентов с выполненной билатеральной нервосохраняющей операцией 12(60%) 11 (73,3%) 0,324*

Доля пациентов с выполненной односторонней нервосохраняющей операцией 8 (40%) 4 (26,7%)

3 месяца наблюдения

Количество пациентов с восстановленной ЭФ 4 из 20 (20%) 3 из 15 (20%) 0,668*

ПЕР-5 у пациентов с невосстановленной ЭФ, баллы ' 5 [5; 7,5] 8,5 [5,25; 10,75] 0,026* *

Примечание: 1 - показатели, оцененные медианой [25 процентиль; 75 процентиль]; * - использован тест х2 Пирсона;** - использован 11-тест Манна-Уитни; р - уровень статистической значимости различия.

Таблица 9

Результаты восстановления ЭФ через 6 и 12 месяцев наблюдения

~ ------ ОРП РАЛП Р

6 месяцев наблюдения

Количество пациентов с восстановленной ЭФ 7 из 20 (35%) 7 из 15 (46,7%) 0,043*

ПЕР-5 у пациентов с невосстановленной ЭФ, баллы 1 8 [5; 10] 13,5 ПО,75; 151 0,001**

12 месяцев наблюдения

Количество пациентов с восстановленной ЭФ 10 из 19 (52,6%) 10 из 15 (66,7%) 0,032*

ПЕР-5 у пациентов с невосстановленной ЭФ, баллы 1 10 [7; 14] 15 [10; 16] 0,041**

Медиана времени до восстановления ЭФ, месяцев 1 11 [5; 12] 7 [4; 10] 0,045**

Примечание: 1 - показатели, оцененные медианой [25 процентиль; 75 процентиль]; *- использован тест х2 Пирсона; ** - и-тест Манна-Уитни; р - уровень статистической значимости различия.

Доля пациентов с восстановленной ЭФ (ПЕР-5>17) через 3 месяца после операции была одинаковой в исследуемых группах (р=0,668). При этом количество баллов, набранных пациентами с невосстановленной ЭФ, было

достоверно большим в группе РАЛП (р=0,026), что может говорить о более раннем восстановлении спонтанных эрекций в данной группе.

Через 6 месяцев наблюдения количество пациентов с полностью восстановленной ЭФ было статистически значимо большим в группе РАЛП (р=0,043). Сравнивая результаты заполнения опросника среди пациентов с неполным восстановлением ЭФ видно, что средний балл в группе РАЛП превышает таковой в группе ОРП (р=0,001), что говорит о более высокой оценке качества восстановления ЭФ пациентами II группы.

Через 12 месяцев доля пациентов с полностью восстановленной ЭФ в группе РАЛП достоверно превышала таковую в группе ОРП (р=0,032). По количеству баллов опросника среди пациентов с неполным восстановлением ЭФ группа РАЛП демонстрировала более высокое качество восстановления ЭФ при статистически значимых межгрупповых различиях (р=0,041).

1 0. Вид операции:

-ПОРП -л РАЛП

$ ' ОРП свпчн.й

.ж ов_ РАЛП-с»п*о|в|)

8 —Мсднвии уровня

еосстоиовясния

с _, ЭФ

I -

Г*

0--

1 С_Н"

} _сН

з0,2~ —1

Рис. 4. Динамика восстановления ЭФ

На рис. 4 видно, что скорость восстановления ЭФ в начале периода наблюдения до 6 месяцев значимо не различается в группах сравнения (рис.4). Затем кривые расходятся, демонстрируя более раннее восстановление ЭФ в группе РАЛП, что нашло подтверждение в сравнении медиан восстановления ЭФ (р=0,045). Анализ выживаемости с применением регрессии Кокса также выявил статистически значимые различия в исследуемых группах по времени восстановления ЭФ (р=0,039).

1 '

Т-1-1-1--1-1--г-

0 2 « 6 а 10 12

■ ранядо восстановления ЭФ. м*с

Алгоритм сбора данных для изучения результатов проведенной РПЭ.

Основываясь на данных большого количества современных исследований, мы предложили алгоритм, использующий стандартизованные инструменты оценки качества проведенной РПЭ. Алгоритм позволяет в относительно короткие сроки выполнять сравнительные исследования, а также принимать участие в международных многоцентровых исследованиях, посвященных вопросам эффективности различных методов РПЭ. Предложенный алгоритм использует валидированные стандартизованные анкеты, содержащие минимальное количество вопросов, что делает его удобным в использовании пациентами и лечащим врачом.

Качество жизни патентов после РПЭ в группах наблюдения.

По результатам оценки КЖ пациентов после РПЭ установлено, что физический и психологический компоненты здоровья значимо улучшались по мере увеличения срока послеоперационного периода в группах ОРП и РАЛП. В ранние сроки наблюдения наименьшие показатели определены в шкалах, составляющих физическое здоровье - ролевое физическое функционирование, интенсивность боли и общее состояние здоровья.

При изучении физического компонента здоровья установлено, что пациенты в группе РАЛП через 1 месяц после операции демонстрировали достоверно (р<0,05) более высокое КЖ по некоторым шкалам: физическое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье. Через 3 месяца наблюдения по таким показателям физического компонента здоровья, как физическое функционирование и ролевое физическое функционирование группа РАЛП также демонстрировала достоверно более высокие баллы (р<0,05). В других контрольных точках значимых различий в I и II группах не наблюдалось. Выполнен подсчет средних значений физического компонента здоровья в различные сроки послеоперационного периода, а также сравнение данных показателей в исследуемых группах (табл.10). Из таблицы следует, что средний балл физического компонента здоровья через 1 и 3 месяца наблюдения был достоверно выше во II группе по сравнению с I группой, что может быть объяснено меньшей интенсивностью болевых

ощущений и более ранним восстановлением физической активности в группе РАЛП в данных контрольных точках. Через 6 и 12 месяцев значимых различий в группах не выявлено.

Таблица 10

Физический компонент здоровья пациентов после операции

Физический компонент здоровья ОРП РАЛП Р

1 месяц 23,9 38,0 р<0,05

3 месяца 51,0 61,4 р<0,05

6 месяцев 74,4 75,9 р>0,05

12 месяцев 77,5 77,3 р>0,05

р - уровень статистической значимости различия.

При изучении психологического компонента здоровья установлено, что пациенты группы РАЛП через 1 месяц после операции демонстрировали статистически значимо (р<0,05) более высокое КЖ по таким шкалам, как жизненная активность и социальное функционирование по сравнению с группой ОРП. Через 3 месяца наблюдения группа РАЛП демонстрировала также статистически значимо более высокие баллы (р<0,05) по таким показателям, как жизненная активность и ролевое эмоциональное функционирование. При сравнении психологического компонента здоровья через 6 и 12 месяцев достоверных различий в I и II группах не наблюдалось.

Выполнен подсчет средних значений психологического компонента здоровья в различные сроки послеоперационного периода, а также сравнение данных показателей в исследуемых группах (табл. 11).

Таблица 11

Психологический компонент здоровья пациентов после операции

Психологический компонент здоровья ОРП РАЛП Р

1 месяц 53,9 61,4 р>0,05

3 месяца 61,6 70,1 р<0,05

6 месяцев 73,4 75 р>0,05

12 месяцев 76,9 78,6 р>0,05

Из таблицы следует, что лишь через 3 месяца наблюдения средний балл был достоверно выше во II группе по сравнению с I группой, что, по нашему мнению, связано с большим количеством пациентов группы РАЛП,

полностью удерживающих мочу, в данной контрольной точке. Через 1,6 и 12 месяцев различий в группах сравнения не наблюдалось. При сравнении КЖ в группах ОРП и РАЛП с группой контроля установлено, что независимо от вида выполненного вмешательства в обеих группах уровень КЖ приближался к уровню КЖ здоровых людей приблизительно к 12 месяцам послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ:

1. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия является эффективным и безопасным методом в хирургическом лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.

2. Применение роботизированной технологии в радикальном хирургическом лечении РПЖ снижает объем кровопотери, уменьшает продолжительность послеоперационного обезболивания, снижает долю негерметичных анастомозов, уменьшает длительность катетеризации мочевого пузыря и продолжительность послеоперационного койко-дня, снижает уровень осложнений по сравнению с традиционной методикой.

3. Применение робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии в радикальном лечении РПЖ демонстрирует сопоставимые с открытой методикой онкологические результаты.

4. Применение робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии способствует более раннему восстановлению функции удержания мочи и эректильной функции по сравнению с открытой методикой.

5. Качество жизни пациентов, перенесших робот-ассистированную лапароскопическую простатэктомию, через 1 и 3 месяца после операции выше, чем у пациентов, перенесших открытую операцию, а в более поздние сроки сопоставимо с качеством жизни пациентов группы традиционного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На основании данных, полученных в ходе проведенного исследования, считаем целесообразным рекомендовать более широкое внедрение робот-

ассистированной эндовидеохирургии в лечение пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.

2. С целью объективизации и стандартизации описания результатов радикального хирургического лечения РПЖ предлагаем рекомендовать широкое использование алгоритма сбора данных, отвечающих международным стандартам качества, предложенного в настоящей работе (Приложение 4).

3. Считаем целесообразным рекомендовать использование полученных в ходе настоящего исследования результатов при проведении предоперационного консультирования пациентов с РПЖ.

4. Считаем целесообразным рекомендовать использование результатов проведенного исследования при подготовке курсантов последипломного образования кафедры урологии и нефрологии Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

А. В изданиях, рекомедованных ВАК:

1. Страт A.A. Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия: наш опыт / С.Н.Нестеров, В.В.Рогачиков, К.П.Тевлин // Онкоурология. -2011.-№3.-С. 112-117.

2. Страт A.A. Хирургическое лечение локализованного и местно-распространенного неметастатического рака предстательной железы: сравнение открытой и робот-ассистированной методик / С.Н.Нестеров, В.В.Рогачиков, К.П.Тевлин, А.А.Страт, Д.В.Котенко.// Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И. Пирогова. - 2012. -Т.7,№1.-С. 21-26.

3. Страт A.A. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия в лечении клинически локализованного рака предстательной железы (обзор литературы) / С.Н.Нестеров., А.А.Страт // Онкоурология. - 2012. -№3. - С. 80 -87.

Б. В прочих изданиях:

4. Страт A.A. Применение роботизированной системы da Vinci S в урологии: опыт более 1 года / С.Н.Нестеров, К.П.Тевлин, Ю.Ф.Брук, А.А.Страт // Материалы II Российского Конгресса по Эндоурологии и Новым

Технологиям. Москва. 12-14 мая 2010 года.

5. Страт A.A. Робот-ассистированная эндовидеохирургия в лечении локализованных форм рака предстательной железы / С.Н.Нестеров, К.П.Тевлин, Ю.Ф.Брук, А.А.Страт // Материалы II Российского Конгресса по Эндоурологии и Новым Технологиям. 12-14 мая 2010 года. Москва.

6. Страт A.A. Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия: анализ первых 100 операций / С.Н.Нестеров, В.В.Рогачиков, К.П. Тевлин и др. // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов 5-7 октября 2011 года. Москва.

7. Страт A.A. Качество жизни пациентов после традиционных и робот-ассистированных операций с применением хирургического комплекса da Vinci S в урологии / С.Н. Нестеров, Б.В. Ханалиев, К.П., Тевлин и др. // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов 5-7 октября 2011 года.

8. Страт A.A. Анализ кривой обучения робот-ассистированной (da Vinci S) лапароскопической простатэктомии при сроке наблюдения 12 месяцев / С.Н.Нестеров, А.А.Страт, В.В.Рогачиков и др. // Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов 3-5 октября 2012 г., Москва.

9. Страт A.A. Сравнительный анализ качества жизни пациентов после открытых позадилонных и робот-ассистированных (da Vinci S) радикальных простатэктомий / С.Н.Нестеров, А.А.Страт, Б.В.Ханалиев // Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов 3-5 октября 2012 г., Москва.

10. Страт A.A. Выбор оптимальной тактики лечения пациентов с выполненной радикальной простатэктомией при наличии местного рецидива рака предстательной железы / С.Н.Нестеров, К.П.Тевлин, Д.В.Котенко, А.А.Страт // Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов 3-5 октября 2012 г., Москва.

11. Страт A.A. Анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений у пациентов с выполненной робот-ассистированной лапароскопической простатэктомией / С.Н.Нестеров, К.П.Тевлин, А.А.Страт и др.// Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов 3-5 октября 2012 г., Москва.

Объем: 1,5усл.п.л. Подписано в печать: 15.02.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 9371 Отпечатано в типографии «Реглет» 119049, г. Москва, ул. Ленинский проспект, д. 2 (495)978-66-63; www.reglet.ru

2012252122