Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Отдаленные функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии и пути их улучшения

На правах рукописи

Ледяев Денис Сергеевич

Отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии и пути их улучшения

14.01.23 - урология 14.01.13 -лучевая диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 СЕН 2Щ

Саратов-2014

005552217

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Атдуев Вагиф Ахмедович; доктор медицинских наук Загайнова Елена Вадимовна.

Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей; профессор кафедры;

Трофимова Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор; ГБУЗ «НИИ СП им Н.В. Склифосовского» ДЗМ; научное отделение ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука; заведующая научным отделением.

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и на сайте организации: www.sgmu.ru.

Автореферат разослан «___»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения в мире. В России в 2011 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости у мужчин находился на 2-м месте (11%) и составил 43,2 на 100000 мужского населения (Аполихин О.И., 2012; Каприн А.Д., 2014).

Радикальная позадилонная простатэктомия (РППЭ) остаётся стандартным методом лечения локализованного рака простаты (Пушкарь Д.Ю., 2008; Androutsos G., 2005; Montorsi F., 2012). Самыми распространёнными социально-значимыми осложнениями РППЭ являются эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи. Нервосберегающая техника РППЭ, предложенная Walsh в 1982 г., предусматривающая полное или частичное сохранение сосудисто-нервных пучков, позволила значительно уменьшить частоту развития ЭД у пациентов, не имеющих онкологических противопоказаний к сохранению сосудисто-нервных пучков (СНП). Частота ЭД после нервосберегающей РППЭ превышает 25% у пациентов моложе 60 лет (Walsh Р., 2000; Hisasue S., 2004; Ghavamian R„ 2006) и зависит от большого количества факторов (Котов C.B. 2009; Verze Р., 2012; V. Ficarra, 2013). Недержание мочи, развивающееся после выполнения различных вариантов радикальной простатэктомии достигает 20% (Велиев Е.И., Петров С.Б., 2003, Ghavamian R., 2006) и является достоверно значимым фактором, ухудшающим качество жизни пациентов в послеоперационном периоде (Miller D., 2005; Penson D., 2005). Выраженное недержание мочи, требующее ношения защитных прокладок, крайне отрицательно влияет на качество жизни пациента в послеоперационном периоде, ограничивая его физическую и жизненную активность (Велиев Е.И., 2011; Catalona W., 1999; Payromaure M., 2002; Lepor H., 2004; Nandipati К., 2007).

Одним из основных факторов, уменьшающим риск возникновения ЭД в послеоперационном периоде, является минимизация травмы элементов СНП. Способом решения этой задачи является чёткая интраоперационная идентификация элементов СИП. Различными авторами предложены методы как опосредованной интраоперационной идентификации элементов СНП, так и непосредственной визуализации СНП во время операции (Атдуев В.А., Загайнова Е.В., 2008; Klotz L, 2000; Kurokawa К., 2003; Davila Н., 2007; Fried N., 2008,). Оптимальной методики визуализации СНП, позволяющей с высокой вероятностью избежать травмирования кавернозных нервов и снизить количество осложнений, на данный момент не существует.

Цель исследования: улучшить функциональные результаты радикальной простатэктомии путём уточнения показаний для выполнения нервосберегающей методики операции и разработки метода визуализации элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить сексуальную функцию у пациентов с предстоящей радикальной простатэктомией и оценить влияние сопутствующей патологии на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде.

2. Оценить уровень мотивированности больных на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде.

3. Разработать способ визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии.

4. Оценить влияние качества сбережения сосудисто-нервных пучков предстательной железы на отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии.

Научная новизна

Произведена оценка сексуальной функции пациентов до радикальной простатэктомии и уровня их мотивированности на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде. Изучены оптические

свойства элементов сосудисто-нервных пучков. Разработан способ интраоперащюнной визуализации элементов нервно-сосудистого пучка при радикальной простатэктомии (патент РФ на изобретение №2375962 от 20.12.2009), позволяющий визуализировать и дифференцировать их in vivo и ex vivo. Доказана целесообразность сохранения сосудисто-нервных пучков у пациентов, не имеющих противопоказаний к выполнению нервосберегающих операций не только для восстановления эректильной функции, но и для снижения частоты развития недержания мочи.

Практическая значимость

Проведённый анализ распространения эректильной дисфункции у больных раком предстательной железы в дооперационном периоде и желания этих пациентов восстановить эрекцию после операции, позволил уточнить показания к выполнению нервосберегающей радикальной простатэктомии и решить вопрос о ее необходимости и тактике проведения реабилитации пациентов после проведения оперативного лечения. Доказана возможность визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии, что позволяет увеличить прецизионность оперативного вмешательства и спрогнозировать риски возникновения эректильной дисфункции. Доказанное влияние качества нервосбережения на функцию удержания мочи в послеоперационном периоде указывает на целесообразность проведения нервосберегающих операций даже у пациентов с эректильной дисфункцией, выявленной до операции и не имеющих противопоказашш к нервосбережению с онкологических позиций.

Основные положения, выносимые на защиту

Значительное число пациентов (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют эректильную дисфункцию различной степени выраженности и различного генеза. Лишь 50,9% пациентов в дооперационном периоде проявляют высокую заинтересованность в восстановлении эректильной функции после операции. Уровень эректильной функции зависит от возраста

пациента (г = -0,516, р<0,001) и наличия такой сопутствующей сердечнососудистой патологии, как атеросклероз (г=-0,462, р<0,001) и гипертоническая болезнь (г = -0,352, р<0,001).

Интраоперационная визуализация и дифференцировка элементов СНП с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии является высокочувствительным (94,4%; [ДИ=80,9-99,4]) и высокоспецифичным (89,66%; [ДИ=72,8-97,2%]) методом, позволяющим повысить прецизионность нервосберегающей операции.

В отдалённом периоде эректильная функция и функция удержания мочи у пациентов с двухсторонним или односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы статистически значимо отличаются от эректильной функции и функции удержания мочи у пациентов с полным иссечением сосудисто-нервных пучков предстательной железы (р< 0,001). Статистически значимой разницы в уровне восстановления эректильной функции (р=0,775) и функции удержания мочи (р=0,285) между пациентами с двухсторонним и односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы нет.

Связь с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия»

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия», номер государственной регистрации - 0120.0808936. Внедрение результатов диссертации в практику Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России и Государственного

бюджетного учреждения Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер».

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации были изложены на II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008); III конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2008); конференции Российского общества онкоурологов в Сибирском федеральном округе (Барнаул, 2012); II Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития» (Москва, 2012); научно-практической конференции «Актуальные аспекты онкоурологии» (Н.Новгород, 2013); 28-м ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации Урологов (Милан, 2013); конференции Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе, (Казань, 2013).

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведён набор и анализ клинического материала, обследование и лечение больных раком простаты до и после радикальной позадилонной простатэктомии. Статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе и ретроспективный анализ историй болезни, выполнены автором также самостоятельно.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати, из них 4 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ; получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами, содержит 4 приложения. Список литературы включает 179 источников, из них 28 отечественных и 151 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование вошли 366 больных раком предстательной железы, которым была выполнена РППЭ за период с марта 2004 по декабрь 2012г. Все операции были выполнены одним хирургом. Возраст больных составил от 37 до 77 лет (62,31±0,33).

Для оценки функциональных результатов лечения из групп наблюдения были исключены умершие пациенты, а также пациенты, получившие гормональную неоадъювантную и адъювантную терапию. Таким образом, мы оценили отдалённые функциональные результаты у 114 пациентов. Основную группу составили пациенты, перенёсшие нервосберегающую РППЭ - 67 (58,8%) человек (1-я подгруппа - 45 пациентов с полностью сохранёнными СНП, 2-я подгруппа - 22 больных с односторонним сохранением СНП). В контрольную группу вошли 47 (41,2%) больных с полностью иссечёнными СНП (таблица 1). Группы сравнения были сопоставимы по основным признакам, за исключением возраста.

Для оценки эректильной функции (ЭФ) использовали Международный индекс ЭФ IIEF и шкалу твёрдости эрекции. Функцию удержания мочи мы оценивали с помощью опросника ICIQ-SF (International Consultation Incontinence — Short Form) и PAD-теста.

Статистический анализ материала проводили на персональном компьютере с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics Versionl4.0.1 и электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007. Критический

уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Таблица 1

Характеристика пациентов в группах

Показатель Основная группа, Контрольная группа, Р

/¡ = 67 и = 47

Возраст, лет 59,51±0,81 62,84±0.82 0,006

К'пиипчегк-яя (-1ЯГ1ИЯ опухоли, абс. (%)

сТ1 42 (62,7%) 25 (53,2%) 0,247

сТ2 24 (35,8%) 20 (42,6%)

сТЗ 1 (1,5%) 2 (4,3%)

Гпуппм пигка по И'Лмико

Низкий риск 20 (29.9%) 10(21,3%) 0,597

Средний риск 34(50,7%) 29 (61,7%)

Высокий риск 13 (19,4%) 8 (17%)

Патологическая стадия рТ

рТ2 62 (92,5%) 41 (87,2%) 0,357

рТЗ 5 (7,5%) 6(12,8%)

Значение ПСА до операции, абс. (%)

<10 36 (53,8%) 20 (42,6%) 0,41

10-20 22 (32,8%) 21 (44,7%)

>20 9(13,4%) 6(12,7)

Хипупгичсский край, абс. С/о)

отрицательный 65 (97%) 43 (91,5%) 0,228

положительный 2 (3%) 4 (8,5%)

1Ч-статус. абс. (%)

0 65 (97%) 47 (100%) 0,511

1 2 (3%) 0 (0%)

Ппглеопсоаинонная сумма баллов по Глисону, абс. (%)

<7 50 (74,6%) 33 (70,2%) 0,911

7 12 (17.9%) 7(14,9%)

>7 5 (7,5%) 7(14,9%)

Медиана времени наблюдения, мес. 36(28-47) 35(26-46,9) 0,645

Сексуальная функция мужчин до радикальной простатэктомии

До операции у 171 больного РПЖ были изучены частота и характер сексуальных расстройств. Пациенты были разделены на четыре возрастные группы: до 55 лет (п=24, 14%), 55-60 лет (п=55, 32%), 61-70 лет (п=72, 42%) и старше 70 лет (п=20, 12%). По результатам анкетирования ЭФ оказалась в норме лишь у 73 (42,7%) респондентов; у 96 (57,3%) имели снижение ЭФ

различной степени, причём у 74 (43,8%) пациентов наблюдали ЭД тяжёлой степени (таблица 2).

Таблица 2

Состояние эректильной функции пациентов до РППЭ

ЭФ (баллы НЕБ) Возраст, лет

<55 55-60 61-70 >70

30-22 18(75%) 32 (58,2%) 22 (30,6%) 1 (5%)

21-17 3(12,5%) 11 (20%) 3 (4,2%) 5 (25%)

12-16 2 (8,3%) 3 (5,5 %) 14 (19,4%) 1 (5%)

8-11 0 (0%) 1 (1,8%) 2 (2,8%) 1 (5%)

7-2 1 (4,2%) 8 (14,5%) 31 (43%) 12 (60%)

Так, в возрастной группе до 55 лет 18 (75%) пациентов не имели нарушений эрекции, тогда как в средней возрастной группе этот показатель составил 32 (58,2%), а среди пожилых пациентов лишь 22 (30,6%) указали на отсутствие проблем с эрекцией. Наличие тяжёлой степени ЭД отметили 31пациент (43%) среди пожилых и 12 (60%) пациентов старше 70 лет. У пациентов моложе 54 лет этот показатель не превысил 4,2%, а в средней возрастной группе -14,5% соответственно.

Таблица 3

Состояние твёрдости эрекции пациентов до РППЭ

Твёрдость эрекции Возраст, лет

<55 55-60 61-70 >70

4 11 (45,8%) 17(30,9%) 6 (8,4%) 2(10%)

3 10(41,7%) 27 (49,1%) 19 (26,4%) 2 (10%)

2 3 (12,5%) 4 (7,3%) 17 (23,6%) 3(15%)

1 0 (%) 1 (1,8%) 7 (9,7%) 3(15%)

0 0 6 (10,9%) 23(31,9%) 10(50%)

Среди всех возрастных групп 94 (54,9%) пациента имели эрекцию, достаточную для проведения полового акта, причём только 36 (21,1%) не имели нарушения эрекции вовсе. Среди пациентов моложе 55 лет были способны провести половой акт 21 (87,3%) человек; в средней возрастной группе этот показатель составил 44 (80%) больных; а среди пожилых- 27 (34,8%) пациентов соответственно. В старшей возрастной группе провести половой акт были способны лишь 4 (20%) пациента (таблица 3).

Оргазмическая функция была сохранена у 111 (64,9%) пациентов, причём у 89 (52%) из них она находилась на высоком уровне. Несмотря на это, 102 (57,9%) пациента в различных возрастных категориях в той или иной степени были не удовлетворены половым актом. Лишь 69 (40,4%) респондентов отметили высокую удовлетворённость половым актом, причём 69,6% из них имеют возраст менее 61 года. У 127 (74,3%) пациентов отмечали снижение либидо различной степени, что может быть связано как с наличием андрогенодефицита (среди пожилых и в старческой группе снижение полового влечения отметили 80 (70,2%) респондентов), так и со стрессом, обусловленным наличием онкологического заболевания и предстоящей операцией. Высокий уровень полового влечения выявлен лишь у 44 (25,7%) пациентов, причём 32 (72,7%) из них - в возрасте до 60 лет.

Высокую общую удовлетворённость половой жизнью показали 55 (32,2%) опрошенных пациентов; 50 (29,2%) совершенно не удовлетворены своей половой жизнью. В группе больных моложе 55 лет 14 (58,3%) вполне удовлетворены своей половой жизнью, в старших возрастных группах 57,6% имеют среднюю и высокую степень удовлетворённости.

Из сопутствующей патологии пациентов отмечали наличие ишемической болезни сердца и атеросклероза сосудов у 109 (29,8%), артериальной гипертонии - у 176 (48,1%), сахарного диабета - у 20 (5,5%), хронической венозной недостаточности (ХВН) - у 14 (3,8%); 2 пациента (0,5%) имели хроническую почечную недостаточность. Необходимо отметить, что лишь у 165 (45%) пациентов не было выявлено выраженной сопутствующей патологии. У 95 (26%) пациентов отмечено какое-либо одно из вышеуказанных заболеваний, а 106 (29%) больных имели сочетанную патологию.

При проведении корреляционного анализа на наличие связи между ЭФ, твёрдостью эрекции, возрастом и сопутствующей патологией, мы выявили статистически значимые отрицательные корреляции между ЭФ и возрастом (г=-0,52, р<0,001), твёрдостью эрекции и возрастом (г=-0,55, р<0,001), а также

отрицательные корреляции между ЭФ и наличием у пациента атеросклероза (г=-0,462, 0,001) и гипертонической болезни (г=-0,352, р<0,001), и сахарного диабета (г=-0,2, р=0,05).

Для определения количества пациентов, имеющих высокую мотивацию к сохранению эректильной функции после операции или восстановлению её путём реабилитационного лечения, в стандартную анкету IIEF мы ввели вопрос: «Насколько вы заинтересованы в сохранении эректильной функции после операции» с тремя вариантами ответов: «не заинтересован» - 0 баллов, «.средне заинтересован» - 1 балл и «высоко заинтересован» - 2 балла. По результатам дооперационного анкетирования оказалось, что среди опрошенных 265 человек только 135 (50,9%) пациентов были значительно заинтересованы в сохранении ЭФ. 68 (25,7%) человек проявили среднюю заинтересованность, а 62 (23,4%) респондента вовсе не были заинтересованы в качестве ЭФ после операции. При детальном анализе мы выявили положительную корреляцию между уровнем ЭФ до операции и заинтересованностью пациента в её восстановлении в послеоперационном периоде (г=0,669, р<0,001) и отрицательную корреляцию между заинтересованностью в восстановлении ЭФ и возрастом пациента (г=-0,43, р<0,001). То есть, большинство молодых, сексуально активных мужчин, были высоко заинтересованы в функциональных результатах лечения. Напротив, пациенты, имевшие до операции стойкую, тяжёлой степени ЭД, в основном были заинтересованы качеством функции удержания мочи и онкологическими результатами лечения. Нужно отметить, что среди сексуально активных в дооперационном периоде пациентов в группе мужчин, не имеющих ЭД до операции, и в группе больных с лёгкой степенью ЭД 12 (6,9%) проанкетированных пациентов также имели невысокую заинтересованность в восстановлении половой функции. В этой группе пациентов было отмечено развитие высокой тревожности в связи с установлением диагноза рака предстательной железы, и на первое место эти пациенты ставили онкологические результаты хирургического лечения.

Таким образом, значительное количество мужчин (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют сексуальные расстройства различной степени выраженности и различного генеза. Учитывая большую частоту встречаемости ЭД в дооперационном периоде, в том числе среди молодых, заинтересованных в восстановлении эректильной функции пациентов, даже выполнение нервосберегающих модификаций РППЭ и последующее реабилитационное лечение не могут гарантировать хорошие функциональные результаты. Проведённое исследование подтверждает важность полного дооперационного обследования пациента и установления до операции факта наличия ЭД и выявления её причин. Значительную роль в прогнозировании функционального исхода лечения играют тщательное дооперационное обследование больных и выявление у них сопутствующей патологии, влияющей на уровень эректильной функции. Кроме того, немаловажным представляется определение уровня мотивированности пациента на получение того или иного функционального результата лечения. Это может облегчить выбор оптимальной модификации хирургического лечения в каждом конкретном случае и проведете психологической подготовки больного к операции. Такое всестороннее обследование поможет спрогнозировать риски, обсудить с больным до операции вероятные функциональные результаты хирургического лечения и наметить программу реабилитации пациента в послеоперационном периоде.

Разработка метода визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы

Для проведения исследования нами был использован оптоволоконный когерентный томограф «ОКТ1300-У», разработанный в ИПФ РАН (г. Нижний Новгород) и оснащённый торцевым эндоскопическим зондом, наружный диаметр которого составляет 2.7 мм. В «ОКТ1300-У» используется зондирующее излучение с длиной волны 1300 нм и мощностью 3 мВт. Каждое ОКТ изображение имеет следующие характеристики: 200x200

пикселей, размер 2x2 мм, разрешение по глубине 15 мкм в свободном пространстве, продольное разрешение 25 мкм. Изображение регистрируется в течение 2 секунд. Прибор имеет два канала и одновременно демонстрирует два сопряжённых изображения - в прямой поляризации и в ортогональной поляризации со строгим взаимным соответствием пространственного расположения элементов изображений.

Для определения возможности визуализации нервных структур с помощью КП ОКТ было выполнено интраоперационное сканирование соматических нервных стволов для подтверждения существования поляризующих свойств у нервного волокна. При сканировании соматического нерва (бедренно-половой нерв) были получены КП ОКТ изображения округлых однородных гиперинтенсивных структур, дающих сильный сигнал как в прямой, так и ортогональной поляризациях, что подтвердило наличие у нервного волокна поляризующих свойств.

КП ОКТ исследование СНП выполнено у 33 пациентов с раком предстательной железы: у 13 пациентов СНП были сохранены с обеих сторон, у 8 больных СНП были сохранены с одной стороны, и у 12 пациентов СНП были полностью иссечены. Интраоперационное сканирование и исследование материала ex vivo проводил один специалист. Интерпретация полученных сканов производилась последовательно двумя специалистами. После рассечения латеральной фасции таза выполняли КП ОКТ -сканирование тканей в проекции нервно-сосудистого пучка до получения чёткого поперечного изображения кавернозных нервов. Производилось КП ОКТ - сканирование нескольких точек вдоль нерва. Далее, в зависимости от клинически данных и интраоперационной макроскопической картины, у части пациентов СНП с учётом полученных при сканировании данных сохранялся, для чего выполнялось смещение тканей, содержащих кавернозные нервы латералыго и кзади. При интраоперационном выявлении инфильтративного процесса с одной или обеих сторон главной задачей оставалась радикальность проведения операции, изменённые ткани широко

иссекались с СНП. После удаления комплекса простата+семенные пузырьки всем пациентам повторно интраоперационно выполнялось КП ОКТ-исследование тканей в проекции СНП. Во всех случаях сразу после операции до фиксации комплекса простата+семенные пузырьки в растворе формалина выполняли КП ОКТ сканирование на препарате предстательной железы в проекции прохождения нервно-сосудистых пучков. Одномоментно производили вырезки материала из комплекса простата+семенные пузырьки непосредственно из точек сканирования ex vivo для последующего гистологического исследования. В дальнейшем, при выполнении стандартного гистологического исследования материала, полученного из точки сканирования, патоморфолог делал заключение о наличии либо отсутствии, а также о размерах нервных волокон или нервных ганглиев в препарате. Гистологическое исследование патоморфологом проводилось без предоставления ему клинических данных о сохранении либо удалении СНП. Далее выполнялось сравнение гистологических данных и данных, полученных при КП ОКТ - сканировании in vivo и ex vivo.

Было произведено ОКТ-сканирование различных типов тканей, составляющих СНП: нервной, жировой, сосудов артериального и венозного типов. Сосудам на ОКТ-изображениях соответствовали крупные округлые включения, видимые в обеих поляризациях с четкими стенками с гиперинтенсивным сигналом и гипоинтенсивной зоной в центре (просвет); интима и адвентиция сосудов давали сильный сигнал в прямой и ортогональной проекциях. У сосудов артериального типа в обеих поляризациях определялась толстая мышечная стенка (слой с гипоинтенсивным сигналом), за счет этого они меньше подвергались компрессии датчиком. Венозный сосуд выраженной мышечной стенки не имел. При проведении КП ОКТ-сканирования нервное волокно могло располагаться относительно хода сканирующего луча либо вдоль, либо поперек. Поперечным срезам нервного ствола на КП ОКТ - изображениях

соответствовали однородные гиперинтенсивные включения округлой формы, расположенные в верхних слоях изображений (рисунок 1).

Ь)

Рисунок 1. Изображение кавернозного нерва в поперечном сечении при: а)КП ОКТ в кроссполяризации (верх) и при стандартной ОКТ (низ). Бар 1 мм. Ь) гистологический препарат: нерв указан стрелкой (кадр 0,94*0,625 шш). Окраска - гематоксилин-эозин. Бар 0,5 мм.

Ь)

Рисунок 2. Изображение кавернозного нерва в косопоперечиом сечении при:

a)КП ОКТ в кроссполяризации (верх) и при стандартной ОКТ (низ). Бар 1 мм.

b) гистологический препарат: нерв указан стрелкой (кадр 1,25*0,94 шш). Окраска - гематоксилин-эозин. Бар 1 мм.

Основными признаками нервного ствола считали: расположение образования в верхних слоях сканируемых тканей, однородное гиперинтенсивное включение на изображении в стандартной поляризации, наличие сильного сигнала в ортогональной поляризации за счёт деполяризующих свойств нервного волокна, причём при повороте датчика на 90° и, соответственно, изменении угла сканирования, нервные стволы

визуализировались как однородные гиперинтенсивные, продольно расположенные волокна (рисунок 2).

В наших исследованиях мы неоднократно получали КП ОКТ-изображения гиперинтенсивных, в том числе и округлых структур, однако при отсутствии интенсивного сигнала в ортогональной поляризации округлое включение или продольное волокно, видимое на стандартном ОКТ -изображении нервным стволом не являлось, что впоследствии подтверждалось данными гистологического исследования биоптата, взятого из места сканирования. Таким образом, КП ОКТ позволила проводить дифференциальную диагностику элементов СНП с другими соединительнотканными структурами.

Для определения чувствительности, специфичности, диагностической ценности, а также для определения положительной и отрицательной предсказательной ценности метода данные, полученные in vivo и КП ОКТ изображения, ex vivo были сопоставлены с результатами гистологических исследований, выполненных из одних точек у 33 пациентов слева и справа (общее количество - 66). За истинно-положительный результат мы принимали наличие нервного ствола как на КП ОКТ скане ex vivo, так и в гистологическом препарате, и отсутствие его in vivo; за истинно-отрицательный результат - отсутствие нервного ствола как на КП ОКТ скане ex vivo, так и в гистологическом препарате и наличие его на скане in vivo. Ложно-положительным результатом считали наличие нервного ствола на КП ОКТ скане ex vivo при отсутствии нервных стволов в гистологическом препарате. За ложно-отрицательный результат принимали отсутствие нервного ствола на КП ОКТ скане ex vivo при наличии нервного ствола в гистологическом препарате (таблица 4).

Таким образом, согласно результатам проведённого исследования нами были изучены оптические свойства элементов СНП, оценена способность тканей, составляющих СНП, к поляризации светового пучка, что дало возможность визуализировать и дифференцировать их в массиве

перипростатических тканей с высокой чувствительностью (94,4%) и

специфичностью (89,6%).

Таблица 4

Чувствительность и специфичность метода КП ОКТ

Статистические параметры КП ОКТ Доверительный интервал, 95%

Вилсона Вальда

Чувствительность 94,4% 81,8-98,4% 80,9-99,4%

Специфичность 89,6% 73,6-96,4% 72,8-97,2%

Диагностическая ценность 92,4% 83,4-96,7% 86- 98,8%

Положительная предсказательная ценность 92,1% 79,2-97,3% 78,2-98%

Отрицательная предсказательная ценность 92,9% 77,3-98,0% 76,3-99,1%

Отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной

простатэктомии

В группе с сохранёнными СНП 31 (68,9%) пациент полностью удерживали мочу. Выраженная степень недержания мочи в этой группе отмечена лишь у одного пациента (2,2%). В группе пациентов с полностью иссечёнными СНП удерживали мочу 18 (38,3%) больных, средняя и тяжёлая степени недержания мочи отмечены у 16 (34%) (таблица 5).

Таблица 5

Данные анкетирования пациентов по опроснику 1С1С>-8Е

1 <6 6-15 15-21

СНП сохранены с обеих сторон 31 (68,9%) 10 (22,2) 3 (6,7%) 1 (2,2%)

СНП сохранён с одной стороны 17 (77,4%) 3 (13,6%) 1 (4,5%) 1 (4,5%)

СНП иссечены 18(38,3%) 13 (27,7%) 14 (29,7%) 2 (4,3%)

По результатам РАО-теста прослеживается та же тенденция: ни один из пациентов с полностью сохранёнными СНП не используют более 2 прокладок в сутки, а 40 (88,9%) пациентов не пользуются прокладками вообще; 1 страховочную прокладку используют 4 (8,9%) больных. В контрольной группе не пользуются прокладками 28 (59,6%) больных, 2 и более прокладок используют 8 (17%) пациентов (таблица 6).

Таблица 6

Данные анкетирования пациентов по опроснику PAD-тест

Не 1 2 Более 2

пользуются прокладка прокладки прокладок

прокладками в сутки в сутки в сутки

СНП сохранены с обеих сторон 40 (88,9%) 4 (8,9%) 1 (2,2%) 0

СНП сохранён с одной стороны 18(81,9%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 1 (4,5%)

СНП иссечены 28 (59,6%) 11 (23,4%) 6 (12,8%) 2 (4,2%)

По данным анкетирования НЕБ, у 17 (38%) пациентов с билатерально сохранёнными СНП ЭФ полностью восстановилась. В группе больных с унилатеральным сохранением СИЛ ЭФ восстановилась у 6 (27,2%). У подавляющего большинства пациентов из контрольной группы (94,4%) в послеоперационном периоде развилась стойкая ЭД (таблица 7).

Таблица 7

Оценка ЭФ по данным МИЭФ (IIEF)

Нет ЭД (>21 балла) Легкая ЭД (17-21) ЭД средней тяжести (8-16) Тяжелая ЭД (5-7 баллов)

СНП сохранены с обеих сторон 5(11,1%) 12 (26,8%) 6 (13,3%) 22 (48,8%)

СНП сохранён с одной стороны 2 (9%) 4(18,2%) 4(18,2%) 12 (54,6%)

СНП иссечены 0 2 (4,3%) 2 (4.3%) 43 (94,4%)

По шкале твёрдости эрекции у 19 (42,2%) пациентов с полностью сохранёнными СНП и у 8 (36,4%) пациентов с сохранённым СНП с одной стороны наблюдается эрекция, достаточная для проведения адекватного полового акта. Среди пациентов с полностью иссечёнными СНП провести половой акт способны лишь 3 (6%) пациента (таблица 8).

При сравнительном анализе мы не выявили статистически значимой разницы в уровне восстановления ЭФ (р =0,775) и функции удержания мочи (р=0,285) между подгруппами с сохранением СНП с одной или с двух сторон.

Таблица 8

Оценка ЭФ по данным шкалы твёрдости эрекции

0 1 2 3 4

СНП сохранены с обеих сторон 17 (37,8%) 4 (8,9%) 5 11,1%) 11 (24,4%) 8 (17,8%)

СНП сохранён с одной стороны 9(40,9%) 3(13,6%) 2 (9,1%) 5 (22,7%) 3 (13,7%)

СНП иссечены 41 (87,2%) 2 (4,3%) 1 (2,1%) 3(6,4%) 0

В то же время результаты в подгруппах с сохранением СНП статистически значимо отличались от результатов в контрольной группе (р< 0,001). При оценке функции удержания мочи мы также отметили статистически значимую разницу между группой больных с полностью удалёнными СНП и подгруппами больных, перенёсшими нервосберегаюшую операцию (р< 0,001) (таблица 9).

Таблица 9

Зависимость результатов РППЭ от степени нервовсбережения

Анкета Степень сохранения СНП U-test, р

IIEF Сохранены с 2 сторон Полностью иссечены <0,001

Твёрдость эрекции Сохранены с 2 сторон Полностью иссечены <0,001

IIFE Сохранены с 1 стороны Полностью иссечены <0,001

Твёрдость эрекции Сохранены с 1 стороны Полностью иссечены <0,001

IIEF Сохранены с 2 сторон Сохранены с 1 стороны 0,462

Твёрдость эрекции Сохранены с 2 сторон Сохранены с 1 стороны 0,636

ICIQ-SF score Сохранены с 2 сторон Полностью иссечены 0,004

PAD - тест Сохранены с 2 сторон Полностью иссечены 0,001

ICIQ-SF score Сохранены с 1 стороны Полностью иссечены 0,004

PAD - тест Сохранены с 1 стороны Полностью иссечены 0,074

ICIQ-SF score Сохранены с 2 сторон Сохранены с 1 стороны 0,496

PAD - тест Сохранены с 2 сторон Сохранены с 1 стороны 0,385

При корреляционном анализе была установлена статистически достоверная зависимость функции удержания мочи и ЭФ от степени нервосбережения. Были выявлены статистически значимая положительная корреляция между восстановлением ЭФ и сохранением СНП (г = 0,44, р< 0,001), а также отрицательная корреляция между степенью недержания мочи

и сохранением СИП (г = - 0,29, р = 0,002).

Таким образом, по результатам нашего исследования, можно сказать, что сохранение СНП статистически значимо уменьшает риск развития ЭД и недержания мочи у больных, перенёсших РППЭ. Отдалённые функциональные результаты в группах с одно- или двухсторонним сохранением СНП значимо не различаются.

Более качественное восстановление функции удержания мочи в группах пациентов, перенесших РППЭ, можно объяснить не только более качественным сохранением иннервации, но и меньшими послеоперационными изменениями анатомии таза, влияющими на континенцию.

Выводы

1. У 57,3% больных до радикальной простатэктомии имеется эректильная дисфункция различной степени выраженности и различного генеза. Установлена статистически значимая корреляционная зависимость качества эректильной функции от возраста (г = -0,516, р<0,001), наличия у пациента атеросклероза (г = -0,462, р<0,001) и гипертонической болезни (г = -0,352, р<0,001).

2. Выявлена положительная корреляция между уровнем эректильной функции до операции и заинтересованностью пациента в её восстановлении в послеоперационном периоде (г=0,669, р<0,001), отрицательная корреляция между заинтересованностью пациента в восстановлении эректильной функции и возрастом пациента (г= - 0,43, р<0,001).

3. Разработан способ визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии. Чувствительность метода в определении наличия нервного волокна в сосудисто-нервном пучке составила 94,44% (ДИ=80,91 - 99,41), специфичность метода - 89,66% (ДИ= 72,81 - 97,22%).

4. Статистически значимой разницы в уровне восстановления эректильной функции (р = 0,775) и функции удержания мочи (р =

0.285. между пациентами с двухсторонним и односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы не выявлено.

5. Эректильная функция и функция удержания мочи у пациентов с сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы статистически значимо отличались от эректильной функции и функции удержашм мочи у пациентов с полным иссечением сосудисто-нервных пучков предстательной железы (р< 0,001).

6. Имеются статистически значимая положительная корреляция между восстановлением эректильной функции и сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы (г = +0,44, р< 0,001), а также отрицательная корреляция между степенью недержания мочи и сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы (г = -0,29, р = 0,002).

Практические рекомендации

1. У больных раком предстательной железы перед радикальной простатэктомией рекомендуется тщательное изучение уровня сексуальной функции и степени их мотивации на восстановление сексуальной функции в послеоперационном периоде.

2. При выполнении радикальной простатэктомии целесообразно использование кросс-поляризационной оптической когерентной томографии для проведения прецизионного сбережения элементов сосудисто-нервных пучков и для оценки качества нервосбережения после операции.

3. При отсутствии онкологических противопоказаний нервосберегающая радикальная простатэктомия может быть выполнена даже у пациентов с наличием предшествующей эректильной дисфункции для улучшения функции удержания мочи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интраоперационная визуализация кавернозного нерва с использованием оптической когерентной томографии. Предварительные результаты. / Д.С. Ледяев, Е.В. Загайнова, Л.В. Шкалова [и др.] // Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине: материалы II международной научно-практической конференции хирургов и урологов. -Н.Новгород,2008. -С.210-212.

2. Новый способ интраоперационной визуализации элементов сосудисто-нервного пучка предстательной железы / В.А. Атдуев, Е.В.Загайнова, Д.С. Ледяев [и др.] //Онкоурология: Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2008. -С. 32.

3. Радикальная позадилонная простатэктомия: анализ ранних послеоперационных осложнений у 120 больных /В.А. Атдуев, Д.С. Ледяев, Г.А. Березкина [и др.] //Онкоурология: материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2009. -С.23.

4. Эректильная функция у мужчин с предстоящей радикальной простатэктомией и цистэктомией /В.А. Атдуев Д.С. Ледяев, Е.В. Загайнова [и др.] // Онкоурология: материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. -М., 2010. -С. 72-73.

5. Анализ осложнений согласно классификации Clavien-Dindo после позадилонной радикальной простатэктомии /В.А. Атдуев, Д.С. Ледяев, В.В. Шутов [и др.] // Онкоурология: материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. -М., 2011. - С.52.

6. Ледяев Д.С., Загайнова Е.В., Атдуев В.А. Методы идентификации элементов сосудисто-нервного пучка предстательной железы (обзор литературы) // Онкоурология. -2012. -№1. - С.102-105.

7. CP OCT imaging of prostate neurovascular bundle (abstract) / D. Ledyaev, V. Atduev, E. Zagaynova [et al] // European Urolology Supplements. - 2013. -Vol.12, №1. P. 354.

8. Атдуев В.А., Ледяев Д.С., Загайнова Е.В. Функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии / // Онкоурология: Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. -М, 2013г. - С.30-32.

9. Отдалённые результаты радикальной позадилонной простатэктомии / В.А. Атдуев, Д.С. Ледяев, Л.В. Шкалова [и др.] // Медицинский альманах. - 2013. - №5(29). - С.52-56.

10. Анализ факторов, влияющих на отдалённые результаты радикальной позадилонной простатэктомии / В.А. Атдуев, Д.С. Ледяев, М.Б. Дырдик [и др.] II Омский научный вестник. - 2013. -№2(124).-С. 18-23.

11. Атдуев В.А., Ледяев Д.С. Отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии // Вопросы урологии и андрологии. - 2013. - Том 2, №4. - С.22-27.

12. Возможности кросс-поляризационной оптической когерентной томографии в визуализации и дифференцировке элементов сосудисто-нервного пучка предстательной железы / Д.С. Ледяев, Е.В. Загайнова, В.А. Атдуев [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. -2013. -№4. - С. 34-39.

Изобретения

Патент Российская Федерация №2375962 МПК А 61В 6/02.

Интраоперационная визуализация элементов нервно-сосудистого пучка при

радикальной цистэктомии и радикальной простатэктомии / В.А. Атдуев, Е.В.

Загайнова, Д.С. Ледяев, Л.В. Шкалова, И.Н. Дружкова, Г.В. Геликонов, В.М

Геликонов; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО НижГМА. -

№2008132352/14; заявл. 07.08.2008; опубликовано: 20.12.2009 Бюллетень №

35 (И ч.).-С. 492.

Подписано к печати 19.06.2014г. Объем - 1 п.л.

Тираж 100. Заказ№...105.........

Отпечатано в типографии ООО < Срочная печать> по адресу: 60300 г Н.Новгород ,ул Новая 36,офис 15 277-88-88