Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности и место эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников

АНТОНОВ Алексей Витальевич

ВОЗМОЖНОСТИ И МЕСТО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ И ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ МОЧЕТОЧНИКОВ

14 00 27 - хирургия 14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003060515

003060515

Работа выполнена на кафедре хирургии им Н Д Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Борисов Александр Евгеньевич Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор Карелин Михаил Иванович

Ведущая организация: Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится «С* /» № 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан «¿¿7 » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г Н Горбунов

Актуальность исследования

Снижение инвазивности и одновременное повышение эффективности оперативного вмешательства является одним из приоритетных направлений развития хирургии в настоящее время Открытые операции характерны высокой травматичностью, тяжелым и длительным послеоперационным периодом, вследствие чего все меньше соответствуют современным требованиям Увеличение количества пожилых больных, возрастные особенности которых не позволяют выполнить им традиционные операции, делает проблему поиска новых ма-лоинвазивных и высокоэффективных методов лечения не только медицинской, но и социальной

Операции с использованием эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий имеют целый ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами Их отличает минимальная травматичность хирургического доступа, снижение инвазивности наркоза и прецизионное выполнение основного этапа операции Как следствие этого сокращается период реабилитации, улучшается качество жизни в послеоперационном периоде, уменьшается количество осложнений и рецидивов заболевания, снижается стоимость лечения

На фоне значительных успехов эндовидеохирургии органов брюшной полости, публикаций (особенно русскоязычных), посвященных операциям на почках и мочеточниках, мало и они разноречивы Не выяснены возможности и целесообразность их применения, скудно описаны частные методики, окончательно не сформулированы показания и противопоказания

За последние десятилетия появилось большое количество малоинвазивных методов лечения, которые с успехом могут заменить операцию Однако до настоящего времени нет сравнительной оценки применения каждого из них с эн-довидеохирургическими методиками при различных вариантах течения болезни

Цель исследования

Повысить качество оперативного лечения больных с хирургической патологией почек и верхних отделов мочеточников путем разработки и внедрения в повседневную практику оптимальных методов эндовидеохирургических операций

Л

Задачи исследования.

1 Оптимизировать методики следующих эндовидеохирургических вмешательств нефропексия, пластика лоханочно-мочеточникового соустья, пиело-литотомия, уретеролитотомия, нефрэктомия, иссечение кистозных образований почек

2 Выяснить преимущества и недостатки нефропексии, пластики пиелоурете-рального сегмента и нефрэктомии выполненных эндовидеохирургическим методом по сравнению с открытыми операциями

3 Выяснить преимущества и недостатки эндовидеохирургических вмешательств, традиционных операций и пункционных методов лечения кистозных образований почек

4 Выяснить преимущества и недостатки эндовидеохирургических вмешательств, традиционных операций и дистанционной ударно-волновой литот-рипсии при крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников

5 Выяснить преимущества и недостатки трансперитонеального и ретроперито-неального эндовидеохирургических доступов при операциях на почках и верхних отделах мочеточников

6 Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических методов при нефроптозе, кистозных образованиях почек, крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников, стриктуре лоханочно-мочеточникового соустья и для выполнения нефрэктомии при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке

7 Разработать меры профилактики и лечения осложнений эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников

Научная новизна

Доказано преимущество эндовидеохирургических технологий по сравнению с открытыми методами операций для выполнения нефропексии, нефрэктомии при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке, пиелолитотомии и урете-ролитотомии, для восстановления проходимости пиелоуретерального сегмента, операций по поводу кистозных образований почек

Показана возможность выполнения из одного лапароскопического доступа сочетанных и симультанных операций на почках и анатомически отдаленных органах брюшной полости

Впервые определены преимущества и недостатки лапароскопических и люмбоскопических операций по сравнению с другими малоинвазивными методами, а именно с пункционным лечением кист почек, дистанционной ударно-волновой литотрипсией крупных камней почек и мочеточников

На основании анализа различных вариантов частных методик проведена оптимизация трансперитонеального и ретроперитонеального эндовидеохирурги-ческих доступов к почкам и верхним отделам мочеточников и основного этапа операций при кистах почек различной локализации, включая парапельвикаль-ные, нефропексии, восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, нефрэктомии, пиело- и уретеролитотомии, достигнута стандартизация и легкая воспроизводимость этих методик

Определено место эндовидеохирургических методик в лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и верхних отделов мочеточников Дана оценка и определена перспектива развития нового направления оперативной урологии

Практическая ценность

В результате разработки и внедрения в повседневную практику оптимизированных и воспроизводимых эндовидеохирургических методик операций на почках и верхних отделах мочеточников значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами Удалось избежать необоснованных пункций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с этим осложнений Повысилось качество медицинской помощи больным с наиболее часто встречающейся урологической патологией

Изменилось отношение к эндовидеохирургическим методам в урологии у практикующих врачей, что должно перспективно отразиться на развитии этого направления в целом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение малоинвазивных методов лечения при патологии почек и верхних отделов мочеточников (пункция, дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия, эндовидеохирургическое вмешательство) позволяют у большинства больных без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции

2 Эндовидеохирургические методики при операциях на почках и верхних отделах мочеточника позволяют значительно улучшить качество жизни в послеоперационном периоде, сократить период реабилитации и нетрудоспособности, поэтому являются альтернативой открытым операциям

3 Эндовидеохирургические операции при крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников предпочтительнее дистанционной ударно-волновой литотрипсии

4 Эндовидеохирургические операции являются методом выбора при крупных и многокамерных кистах почек, кистах с неоднородным содержимым, толстой капсулой и тканевыми включениями, при поликистозе почек и жидкостных образованиях неясного генеза и структуры

5 Оптимизация и стандартизация частных методик эндовидеохирургиче-ских вмешательств на почках и верхних отделах мочеточников позволила создать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику во многих лечебных учреждениях РФ

6 Лапароскопические методы позволяют выполнить симультанные и со-четанные операции из одного доступа на анатомически отдаленных органах брюшной полости с хорошими результатами

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автору принадлежит идея проведения исследования, возникшая из-за дефицита информации по этой теме в литературе Автором проведен анализ результатов различных способов оперативного лечения больных, описанных в диссертации, лично выполнена оптимизация и стандартизация частных методик эндовидеохирургических операций (что сделало эти методики легко воспроизводимыми) и их внедрение в практику медицинских учреждений РФ Автором

лично выполнены все без исключения эндовидеохирургические и основная часть открытых операций и пункций у больных, включенных в исследование

Реализация работы и ее апробация.

Результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры урологии СПб ГМУ им акад И П Павлова и кафедры хирургии им Д М Монастырского СПб МАПО Материалы диссертации доложены на заседании СПб урологического общества в 2003 г, X Всероссийском съезде урологов в 2002 г (Москва), семинарах амбулаторных урологов Санкт-Петербурга в 2003 и 2004 годах, Дальневосточных конференциях урологов 2003 и 2004 годов, Российско-Германской конференции по лапароскопической урологии в 2004 г (СПб), III и IV Международных конференциях "Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии" в 2006 и 2007 годах (СПб)

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов и клинических ординаторов в клиниках СПб МАПО и СПб ГМУ им акад И П Павлова и при составлении методических пособий для хирургов и урологов

Разработанные методики ЭВХ операций внедрены в работу ряда лечебных учреждений СПб многопрофильная клиника им НИ Пирогова ООО НИЛЦ «Деома», СПб ГУЗ Мариинская больница, клиника урологии СПб ГМУ им акад И П Павлова, ГУЗ Ленинградская Областная клиническая больница (СПб), ГУЗ Псковская Областная клиническая больница, ГУЗ СПб Александровская клиническая больница, МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область), ЦМСЧ-122 Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ (СПб)

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них монографий - 2, методических рекомендаций для врачей - 2, глав в руководствах для врачей - 2, статей в журналах, одобренных ВАК - 5, статей в сборниках работ -4 В 9 публикациях являюсь единственным автором

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит

из введения, девяти основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 37 рисунками, содержит 18 таблиц В библиографический указатель включены 147 источников отечественной и 264 - иностранной литературы

Сегодня термины "эндовидеохирургические", "лапароскопические", "эн-довидеоскопические", "видеолапароскопические", и другие (операции), "мало-инвазивные вмешательства", "малоинвазивная хирургия" в мировой литературе являются синонимами В настоящей диссертации использован термин эндови-деохирургия, обозначающий операции, выполненные транскутанным доступом с созданием пневморетроперитонеума и выводом реального изображения зоны операции на видеомонитор (в отличие от ультразвукового или рентгенологического способа визуализации) Термин эндовидеохирургня наиболее полно отражает суть проблемы, подчеркивает лечебную направленность методики Представленные операции выполнялись трансперитонеальным или ретроперитоне-альным доступами, для их обозначения в диссертации применяются более узкие термины - лапароскопия и люмбоскопия - соответственно

Методики эндовидеохирургических (ЭВХ) операций, использованные в описываемых наблюдениях, разработаны автором на основании многочисленных уже имеющихся методик с добавлением различных собственных частных приемов В результате получились безопасные для больного воспроизводимые методы доступов и способы выполнения основного этапа операции, это явилось воплощением в практику понятия "оптимизация методики"

ЭВХ операции в урологии явились продолжением развития лапароскопической хирургии, основные принципы и техника выполнения этих операций это, прежде всего, перенос имеющегося хирургического опыта на урологических больных Это объясняет наличие двух специальностей, по которым выполнена диссертация Основной этап открытых и эндовидеохирургических операций всегда выполнялся в полном объеме и по принципам, принятым в классической оперативной урологии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Исследование базируется на анализе результатов лечения 625 больных с заболеваниями почек и верхних отделов мочеточников Всего выполнено 687 различных операций и манипуляций в Санкт-Петербургской многопрофильной клинике им Н И Пирогова, Центре эндоурологии Мариинской больницы и клинике урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им И П Павлова за период с 2000 по 2005 год

Основную группу составили 293 клинических наблюдения больных, которым выполнены эндовидеохирургические операции уретеролитотомии, пиело-литотомии, иссечение кист почек, операции по восстановлению проходимости пиелоуретерального сегмента, нефрэктомии, нефропексии, симультанные и со-четанные операции По заболеваниям пациенты этой группы распределились следующим образом мочекаменная болезнь, камни почек —11, мочекаменная болезнь, камни мочеточников - 37, кисты почек - 64, нефроптоз - 69, стриктура пиелоуретерального сегмента - 37, гидронефроз - 27, хронический пиелонефрит, вторично-сморщенная почка - 22, другие заболевания - 26

В группы сравнения вошли 330 больных, им выполнено 220 пункций кист почек, включая повторные, 31 дистанционная ударно-волновая литотрипсия и 143 традиционных открытых операции

Проведено сравнение непосредственных результатов лечения по длительности вмешательства и наркоза, кровопотери, выраженности болевого синдрома, частоте интра- и послеоперационных осложнений У всех больных до и после вмешательства оценивалась активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, длительность пребывания в стационаре, периода нетрудоспособности у работающих, и полной клинической реабилитации у неработающих пациентов Отдаленные результаты лечения оценены по клиническим показателям, количеству рецидивов и поздних послеоперационных осложнений

Для оценки качества жизни больных после вмешательства применен опросник "SF-36 Health Status Survey" Вопросы опросника сгруппированы в шкалы, показатели каждой варьируют между 0 и 100, где 100 баллов соответствует полному здоровью Все шкалы формируют два показателя физический компонент здоровья (Physical health - РН) и психологический компонент здоровья (Mental health - МН)

Статистическую обработку результатов исследований проводили параметрическими и непараметрическими методами Методы описательной (дескриптивной) статистики включали оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли критерий Стьюдента (t), а при сравнении частотных величин - критерий Пирсона (х2) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЧКАХ И ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ МОЧЕТОЧНИКОВ

Эндовидеохирургическне вмешательства при кистозных образованиях почек

Проведен анализ результатов лечения 260 больных Основную группу составили 64 пациента с кистами почек, которым выполнены ЭВХ операции, группы сравнения - 158 больных после пункций кист, и 19 пациентов оперированы традиционным способом (таблица 1) Кроме того, 19 больным выполнены ЭВХ операции при других кистозных образованиях

Отмечены клинические проявления кисты почки боли в поясничной области - у 16, повышение артериального давления - у 28, пальпируемое образование - у 5 больных В основном, наблюдалось сочетание симптомов Гематурия по данным анамнеза отмечена у 2 пациентов, без лабораторного подтверждения В исследование вошли только больные без признаков активности пиелонефрита

Таблица 1

Распределение больных с кистозными образованиями почек по полу, возрасту, стороне и виду вмешательства

Вид операции Возраст (годы), пол Итого

До 30 31-40 41-50 51-60 Более 61

м ж м ж м ж м ж м ж

Пункция справа - 1 - 3 6 6 9 12 21 24 82

слева 1 - 1 2 4 10 7 10 18 23 76

ЭВХ операция справа 1 2 1 - 3 2 5 7 6 8 35

слева - 1 3 2 4 3 5 3 3 5 29

Открытая операция справа - 2 - - - 3 1 - 1 2 9

слева 2 - 2 - 2 - 1 2 - 1 10

Итого 4 6 7 7 19 24 28 33 49 63 241

Статистически выявляется достоверная зависимость между видом операции и возрастом больных (%2=25,51, р<0,001) за счет большой доли пожилых больных, которым выполнены пункции кист почек

Для лечения поликистоза почек, мультилокулярных и парапельвикальных кист пункционные методы не применялись из-за опасности повреждения органов брюшной полости и крупных сосудов, кроме того, парапельвикальные кисты часто множественные и многокамерные Напротив, в лечении простых кист почек, расположенных в верхней, средней и нижней частях органа, пункционный метод явился доминирующим Пункции не применялись, если предполагаемый пункционный канал проходил трансренально или трансперитонеально Зависимость способа лечения кист почек от их локализации статистически достоверна (X-63,36, р<0,001)

Результаты различного лечения кист почек представлены в таблице 2 Как при пункциях кист, так и при ЭВХ операциях кровопотеря часто оценивается как нулевая, поскольку в аспираторе чаще всего крови нет, сосуды, даже самые мелкие, сразу коагулируются, рана сухая Те несколько миллилитров крови, ко-

торые изливаются из сосудов за время всей операции, подсчитать невозможно, и

они не могут значимо повлиять на здоровье пациента

Таблица 2

Результаты лечения кистозных образований почек

Показатель Вид лечебного пособия

Пункции (п=158) ЭВХ операции 1 (п=64) Открытые операции (п=19)

Ближайшие результаты лечения

Длительность манипуляции (минуты) 17 ± 2,1 72 ± 5,7 * 58 ±6,1"

Длительность наркоза (минуты) - 78 ± 5,2 65 ±5,8

Кровопотеря (миллилитры) - - 138 ±9,8

Длительность постельного режима 1 час 1 сутки 2,8 ± 1,3

Сроки дренирования раны (полости) до 3 суток 1 сутки до 3 суток

Осложнения раннего п/о периода 2 (1,3%) 1 (1,6%) 0

Послеоперационный койко-день до 3 дней 1,7 ± 1,1 9,4 ± 1,6"'

Повт вмешательства за 1-й месяц 15 (9,5%) 0 0

Отдаленные результаты лечения

Период реабилитации (дни) - 7 ±2,1 62 ± 4,8

Повт вмешательства за 1-й год 47 (29,7%) 1 (1,6%) "" о.....

Рецидивы 22 (13,9%) 1 (1,6%) 0

Осложнения 0 0 1

Примечания статистическая достоверность следующая *-1=2,48, р=0,013 (по сравнению с группой 1), " - 1=6,39, р<0,001 (по сравнению с группой 1), " -1= 3,50, р<0,001 (по сравнению с группой 2), "" - -¿=\9,12, р<0,001 (по сравнению с группой 1), ***"-х2=6,25, р=0,012 (по сравнению с группой 1)

Статистически доказано, что любая операция длительнее пункции После открытых вмешательств тяжесть послеоперационного периода и боли обусловлены травмой мышц при доступе, поэтому постельный режим и период реабилитации более длительный, чем после пункций и ЭВХ операций Послеоперационный койко-день после ЭВХ достоверно меньше, чем после откры-

тых вмешательств Сравнивать этот показатель с пункциями некорректно, поскольку у 47 больных, не требующих дренирования полости кисты, пункции выполнены амбулаторно Послеоперационный госпитальный период у остальных 111 больных составил 3,2±0,6 койко-дня, он был обусловлен необходимостью дренирования и повторного орошения кисты склерозантами

После пункций повторные вмешательства в течение первого года выполнялись чаще, чем после любой операции

Количество рецидивов и необходимость повторных пункций - показатели разные Рецидивом кисты мы считаем не остаточную полость небольших размеров без тенденции к росту, а стойкое ее возвращение к прежним размерам после нескольких повторных пункций с интервалом несколько месяцев Так, при кистах размером более 5 см, несмотря на необходимость прибегать к повторным пункциям, чаще склеротерапия приводила к стойкому излечению - в 47 (29,7%), однако в 22 случаях (13,9%) был рецидив кисты, потребовавший операции

После ЭВХ операций был один рецидив Изначально киста 5,3 см располагалась интраренально и практически не выходила за контур почки Через 8 месяцев после операции определялась полость 3,4 см Мы расценили это, как рецидив, и выполнили пункцию кисты со склеротерапией, киста была излечена

Осложнений пункций кист было 2 повреждение сосуда с кровотечением в полость кисты и перфорация чашечки почки В обоих случаях манипуляция была прекращена, в плановом порядке пациентам выполнены ЭВХ операции, поскольку и в обоих случаях склеротерапия была противопоказана Единственным осложнением ЭВХ операций явилось повреждение полостной системы почки при иссечении многокамерной парапельвикальной кисты и образование мочевого свища, который закрылся после стентирования почки Единственным осложнением открытой операции была послеоперационная грыжа

Из таблицы 2 и комментариев к ней видно, что пункции кист значительно предпочтительнее операций по критериям инвазивности, однако в связи с нерадикальностью требуют повторных манипуляций, которые выполнены в первый месяц у каждого десятого (9,5%), а в первый год практически у каждого третьего

(29,7%) больного Кроме того, пункционное лечение почти в 14% случаев привело к рецидиву кисты

ЭВХ операции приближаются по длительности к традиционным, но их выгодно отличает от последних отсутствие кровопотери, легкое течение послеоперационного периода и минимальные сроки выздоровления Практически отсутствуют рецидивы и необходимость в повторных манипуляциях

Поскольку результаты пункций кистозных образований почек со склеро-терапией сильно отличаются между собой, отдельно проведено сравнение этих результатов с учетом различных характеристик кист (таблица 3)

Статистически достоверны следующие зависимости, представленные в таблице 3 от размера кисты зависят количество рецидивов (х2=22,60, р<0,001), необходимость в повторных пункциях (%2=23,58, р<0,001), необходимость в операции (х2=8,64, р=0,045), от толщины стенки зависят частота излечения после одной пункции (х3=27,42, р<0,001), количество рецидивов (х2=76,60, р<0,001), необходимость в повторных пункциях (х2=44,21, р<0,001), необходимость в операции (х2=4,14, р=0,042), от однородности содержимого кисты зависят количество рецидивов (х2= 18,79, р<0,001), необходимость в операции (х2=7,57, р<0,006), от нечеткости контуров и многокамерности зависят частота излечения после одной пункции (х2=8,03, р<0,005), необходимость в повторных пункциях (х2=8,03, р<0,005)

Из таблицы 3 видно, что количество рецидивов кист возрастает с увеличением размера кисты, толщины ее стенки, с появлением таких признаков, как неоднородность содержимого, нечеткость контуров и многокамерность

Исходя из этого, оптимальной для пункции следует считать простую однокамерную кисту почки диаметром до 6 см с ровными контурами, однородным содержимым, тонкой стенкой, без тканевых включений

У 7 (10,9%) пациентов, которым были выполнены ЭВХ операции (из них 4 по поводу рецидивных кист после пункции), жидкостные образования явились не истинными кистами, а изолированными гидрокаликозами Диагноз подтвержден гистологически, стенка образования была представлена склерозированной почечной тканью, в отличие от фиброзной ткани при простой кисте почки

Таблица 3

Результаты пункционного лечения кистозных образований почек

Количество больных

Показатель Излечение после одной пункции Рецидивы Повторные пункции Необходимость в операции

В зависимости от размера кисты

До 4 см п=13 И (84,6%) 2 (15,4%) 2 (15,4%) 2 (15,4%)

От 4 до 6 см п=69 53 (76,8%) 8 (11,5%) 16 (23,2%) 1 (1,5%)

От 6 до 8 см п=67 45 (67,2%) 6 (8,9%) 22 (32,8%) 8 (11,9%)

Более 8 см п=9 6 (66,7%) 9 (100%) 2 (22,2%)

В зависимости от толщины стенки кисты

До 1 мм п=117 97 (82,9%) 2 (1,7%) 20 (17,1%) -

От 2 до 3 мм п=34 12 (35,2%) 13 (38,2%) 22 (64,7%) 8 (23,5%)

Более 3 мм п=7 - 7 (100%) 7 (100%) 5 (71,4%)

В зависимости от однородности содержимого

Неоднородное содержимое п=18 11 (61,1%) 9 (50%) 7 (38,9%) 5 (27,8%)

Однородное содержимое п=140 98 (70%) 13 (9,2%) 42 (30%) 8 (5,8%)

В зависимости от четкости контуров 1 миогокамерности

Неровн ы е/н ечеткие контуры п=17 13 (76,5%) 4 (23,5%) 4 (23,5%) 3 (17,6%)

Многокамерность | п=23 6 (26,1%) 9 (39,1%) 17 (73,9%) 4 (17,4%)

Примечание проценты в таблице рассчитаны от количества наблюдений п

В таблице 4 представлен анализ результатов различных вариантов лечения кист почек с клиническими проявлениями

Таблица 4

Частота клинических проявлений кист почек до лечения и в различные сроки после него (р<0,05)

Симптом Способ лечения

Пункции (п=158) Открытые операции (п=19) эвх операции (п=64)

до вмешательства 1 месяц юсле вмешатель ства 6-8 месяцев юсле вмешатель ства до вмешательства 1 месяц юсле вмешательства 6-8 месяцев после вмешательства до вмешательства 1 месяц после вмешательства 6-8 месяцев после вмешательства

Боли 9 5,7% - - 1 5,3% - - 6 9,3% - -

Повышение АД 27 17,1% 13 8,2% 11 6,9% 3 15,7% 1 5,3% 1 5,3% 13 20,3% 3 4,7% 2 3,1%

Пальпируемо« образование - - - 1 5,3% - - 5 7,8% - -

Активность пиелонефрита - 15 9,5% 3 1,9% - 3 15,8% - - 4 6,2% -

Нарушение уродинамики 5 3,2% - - 1 5,2% - - 1 3,1% - -

Из таблицы 4 видно, что пальпируемое образование, нарушение оттока мочи вследствие сдавления мочеточника и лоханки, а также боли были стойко ликвидированы в результате лечения вне зависимости от его вида

Повышение артериального давления после лечения сохранилось у части пациентов, это может быть объяснено тем, что гипертония не связана с кистой почки и вызвана другими причинами

После лечения у ряда больных отмечена активизация пиелонефрита После открытых операций обострение пиелонефрита наблюдалось чаще, чем после

пункций, минимальное количество обострений пиелонефрита зафиксировано после ЭВХ операций Возможно, что более высокий риск обострения пиелонефрита после пункции по сравнению с ЭВХ операциями связан с введением во время склеротерапии в полость кисты спирта и его воздействием не почку

При оценке суммарного функционального состояния почек по данным лабораторных тестов статистически достоверных изменений в результате проведенного лечения в различные сроки после его проведения не получено

При оценке качества жизни через 5-7 дней после лечения получены следующие результаты тестирования по опроснику "SF-36 Health Status Survey" (р<0,05) РН=83,24±3,31 после ЭВХ вмешательств, РН=47,32±4,76 после открытых операций, РН=87,34±2,87 после пункций, МН=85,35±3,41, МН=57,37±4,33, МН=83,40±2,16 — соответственно

Другими словами, показатели физического и психологического компонента качества жизни у больных после открытых операций достоверно хуже, чем при остальных методах лечения Через неделю после пункций и ЭВХ вмешательств статистически достоверной разницы по показателям физического и психологического благополучия не выявлено

Кроме пациентов с простыми кистами почек, описанных выше, имеются 19 наблюдений пациентов с другими жидкостными образованиями, которым выполнены ЭВХ операции с поликистозом почек - 9, мультилокулярной кистой почки — 3, кистой надпочечника - 1, кистой печени - 1, забрюшинными гематомами после травм — 5 Результаты вмешательств во всех 19 случаях хорошие Статистической обработке вследствие малого количества наблюдений эти наблюдения не подверглись, они носят описательный характер и иллюстрируют возможности применения ЭВХ метода лечения

Эндовндеохнрургические вмешательства при нефроптозе

Проведен сравнительный анализ лечения 113 больных с нефроптозом Сравнивались 6 вариантов операций, - 5 вариантов ЭВХ нефропексии и открытая операция по Ривуару-Пытелю-Лопаткину, наиболее популярная в России У 2 пациентов выполнены операции справа и слева с интервалом в 1 месяц (всего

115 операций) Подробно данные о распределении больных по полу, возрасту, стороне нефроптоза и выполненной операции представлены в таблице 5

Таблица 5

Распределение больных по полу, возрасту и виду вмешательства

Вид оперативного пособия Возраст (годы) Итого

До 30 31-40 41-50 51-60 Более 60

м ж м ж м ж м ж м ж

ЭВХ операция справа 1 27 - 16 - 12 - 8 - 3 67

слева 1 1 2

Открытая операция справа 1 17 - 14 - 8 - 6 - - 46

слева

Возраст больных в различных группах одинаков (х1=2,73, р>0,10)

Все без исключения больные оперированы вне активной фазы пиелонефрита (в латентной фазе или фазе ремиссии)

Во всех случаях показания к операции были классическими болевой синдром, артериальная гипертония, выраженная дизурия, частые обострения пиелонефрита, вторичное камнеобразование, нарушение проходимости пиелоурете-рального сегмента вследствие патологической подвижности почки

Методики выполнения ЭВХ нефропексии

I вариант лапароскопическая нефропексия справа за переднюю поверхность нижнего полюса к глубоким мышцам поясничной области проленовой сеткой с помощью герниостеплера

II вариант - фиксация почки аналогична I варианту, но выполняется люм-боскопическим доступом

III вариант - лапароскопическая нефропексия справа за переднюю поверхность верхнего полюса к глубоким мышцам поясничной области проленовой сеткой с помощью герниостеплера

IV вариант - люмбоскопическая нефропексия справа за заднюю поверхность верхнего полюса к глубоким мышцам поясничной области проленовой сеткой с фиксацией сетки с помощью швов.

V вариант - люмбоскопическая нефропексия слева за заднюю поверхность верхнего полюса к глубоким мышцам поясничной области проленовой сеткой с помощью герниостеплера

Применение ретроперитонеальных методик нефропексии возможно справа и слева При трансперитонеальном доступе слева возникают значительные технические трудности из-за анатомических особенностей - необходимо мобилизовать селезенку, нисходящую кишку, кроме того, к передней поверхности почки прилежит поджелудочная железа

Почка является паренхиматозным органом приблизительно однородной плотности, поэтому центр тяжести почки расположен в ее геометрическом центре В вертикальном положении тела почка центром тяжести стремится занять максимально низкое положение, этому противодействует та фиксация, которая осуществлена во время операции

При нефропексии I и II способами почка может совершать только движения вверх — вниз без ротации вокруг всех трех осей Объем движения определяется длиной сетки и задается при ее выкройке — высота тела позвонка

При нефропексии III способом почка стремится к ротации вокруг сагиттальной и горизонтальной осей, то есть верхний полюс почки движется кпереди, а нижний - медиально

При нефропексии IV способом почка ротирует вокруг сагиттальной оси, но при этом нижний полюс стремится кпереди, это приводит к нарушению оттока мочи из лоханки за счет перегиба и сдавления мочеточника

Реально такие движения почки не происходят, ее удерживают спайки, сосуды, мочеточник, брюшное давление и другие факторы, но искусственно создавать предпосылки к таким смещениям не целесообразно

Расчетные экскурсии почки доказывают предпочтительность первого способа нефропексии по сравнению с остальными

При нефропексии лечение больного в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью методики Фиксация сетки к почечной капсуле и мышцам с помощью скрепок не надежна и необходимо время, чтобы проленовая сетка проросла соединительной тканью (рубцами) и плотно зафиксировалась По-

этому ношение бандажа обязательно' Он создает компрессию брюшной полости ниже почки, что не позволяет ей опуститься в вертикальном положении тела В качестве бандажа использовались противорадикулитные пояса фирмы "Крейт" -модель Б-502 (Россия, Санкт-Петербург)

Полная адаптации пролена к тканям наступает в течение 3 месяцев, а надежная фиксация наступает через 1 месяц Пациентам рекомендуется постоянно носить бандаж в вертикальном положении тела в течение одного месяца после операции, и в течение еще 2 месяцев при физической нагрузке

Результаты различных вариантов ЭВХ и традиционной нефропексий представлены в таблице 6

Таблица 6

Результаты различных вариантов нефропексии

Вариант операции Показатель

Длительность наркоза (мин) Длительность операции (мин) Постельный режим (дни) Продолжит болей (дни) Конверсии Послеоперац койко/день Рецидивы Осложнения

I (п=38) 65±5,2 52±4,3 1 5-7 - 2,1±1,1* - -

II (п=9) 107±6,1* 98±6,2* 1 5-7 - 2,8±1,2* 1 -

III (п=12) 76±5,6** 69±5,5* 1 5-7 1 2,5±1,2** - -

IV (п=8) 124±7,7* 112±7,4* 1 5-7 - 3,6±1,1 1 2

V (п=2) 95 и 115 85 и 95 1 5 и 7 - 3 - 1

Открытая (п=46) 55±3,7 45±3,8 10 7-9 - 15,1±2,7 1 -

Примечания статистически достоверно отличными по сравнению с открытой операцией оказались следующие показатели длительность наркоза больше при варианте операции II - (t=5,90, р<0,001)*, III - (t=2,60, р=0,012) **, IV - (t=7,30, р<0,001)*, длительность операции больше при варианте операции II - (t=5,86, р<0,001)*, III - (t=2,91, р<0,005)*, IV - (t=6,95, р<0,001)*, послеопе-

рационный койко-день меньше при варианте операции I - (1=4,10, р<0,001)*, II -(1=1,99, р=0,051)МИ- (1=2,26, р<0,028)**

Таким образом, при статистически недостоверной разнице в продолжительности между открытой операцией и I вариантом ЭВХ нефропексии, последнюю выгодно отличает более короткий срок госпитального периода

Результаты лечения нефроптоза проверялись экскреторной урографией с ортостатической пробой Подвижность почки можно определить по смещению рентгеноконтрастных скобок в обзорных снимках лежа и стоя Интересные результаты дает УЗИ, при вдохе сначала печень и почка движутся параллельно, а потом почка останавливается, словно наткнувшись на препятствие, когда полностью натягивается сетка, а печень продолжает движение

Описываемые 67 больных после ЭВХ нефропексии обследованы не ранее, чем через 6 месяцев после операции, то есть через 3 месяца полноценной жизни безо всяких ограничений Ни один человек не предъявлял тех жалоб, которые заставили его согласиться на операцию

При анализе отдаленных результатов было выявлено сохранение патологической подвижности оперированной почки после нефропексии II и IV способом более чем на один позвонок у 2 пациентов При этом клиническая картина, которая заставила прибегнуть к оперативному вмешательству, полностью исчезла Таким образом, несмотря на формальный рецидив нефроптоза, у обеих пациенток произошло клиническое выздоровление

При оценке КЖ при опросе на 7-й день после операции физический и психологический компонент здоровья у больных после различных вариантов эндо-видеохирургической нефропексии достоверно не отличался При сравнении ЭВХ вмешательств с открытой нефропексией результаты достоверно лучше -РН=69,34±3,81 после ЭВХ операций и РН=49,86+4,11 - после открытых 0=2,25, р=0,027), МН=74,85±3,45 и МН=56,48±3,15 соответственно

Через 6 месяцев и более после операции статистически достоверной разницы КЖ между разными группами больных не выявлено

Эндовидеохнрургические вмешательства при крупных камнях почек и мочеточников

Пролечено 97 пациентов с крупными конкрементами лоханок (от 2 до 3,5 см) и мочеточников до уровня их перекреста с подвздошными сосудами (от 0,9 до 1,5 см) Возраст больных составлял от 18 до 76 лет, мужчин было 38, женщин - 59 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) выполнена 31 больному (32%), ЭВХ вмешательства - 48 (49,5%), открытые операции -18 (18,5%)

Показанием к ДУВЛ было наличие конкрементов, без нарушения уроди-намики верхних мочевых путей, вне активной фазы пиелонефрита

Любые операции проводились на фоне выраженных нарушений уродина-мики, при невозможности эндоуретерального дренирования почки или пункци-онной нефростомии, или наличии противопоказаний к ДУВЛ Зависимость вида оперативного пособия от локализации конкремента представлены в таблице 7

Таблица 7

Количество клинических наблюдений в зависимости от вида оперативного пособия и локализации конкремента

Вид лечебного пособия Локализация конкремента

почечная лоханка верхняя треть мочеточника средняя треть мочеточника

ЛС операции (п=48) 11 (42,3%) 21 (52,5%) 16(51,6%)

ДУВЛ (п=31) 12(46,2%) 11 (27,5%) 8 (25,8%)

Открытые операции (п= 18) 3(11,5%) 8 (20,0%) 7 (22,6%)

Всего 26 40 31

Статистически достоверной зависимости между локализацией конкремента и способом лечения не прослеживается (х2=3,63, р>0,10)

Длительность ЭВХ вмешательств по поводу камней почек и мочеточников колебалась от 35 до 75 минут и в среднем была 49,6±4,4 минут, минимально - 10 минут Для выполнения открытых уретеро- и лиелолитотомий потребовалось 78,9±11,6 минут Объем кровопотери составил 18,7±2,2 мл после ЭВХ вмешательств, а открытые операции характеризуются значительно большим объемом кровопотери - 127,8±5,4 мл

Конверсия при выполнении люмбоскопии была проведена у одного больного в связи со случайным ранением аномально расположенной почечной вены Дренирование почек стентом произведено у 41 (85,4%) больного оперированного эндоскопически и у 13 (72,2%) открытым способом

При анализе ближайших результатов ДУВЛ фрагментация конкрементов до 3-4 мм и их полное самостоятельное отхождение были достигнуты у 20 (64,5%) больных, при этом у 9 из 12 (75%) пациентов с камнями лоханки и у 11 из 19 (57,9%) с локализацией конкремента в мочеточнике У остальных 11 больных потребовались повторные сеансы литотрипсии в 9 (29%) случаях, и хирургическое вмешательство у 2 (6,5%) больных Кроме того, у 12 (38,7%) пациентов отмечены приступы почечных колик, вызванные отхождением фрагментов камня, обструктивный пиелонефрит, тупая травма почки с образованием гематомы, тотальная макрогематурия Обострение пиелонефрита и выраженный болевой синдром требовали установки стента, а у двух больных (6,5%) была выполнена пункционная нефростомия Паранефральные гематомы, как правило, лечились консервативно, однако в одном случае потребовалось чрескожное дренирование При выполнении люмбоскопических вмешательств непосредственные осложнения наблюдались в 7 (14,5%) случаях - обострение хронического пиелонефрита у 2 (4,1%) и поступление мочи по забрюшинному дренажу более двух суток у 3 (6,2%) пациентов Во всех случаях потребовалась установка стента, причем данные осложнения наблюдались у пациентов, которым по разным причинам интраоперационно не устанавливался стент

При проведении открытых уретеро- и пиелолитотомий в 5 случаях (27,5%) наблюдались типичные послеоперационные осложнения нагноение послеоперационной раны, обострение хронического пиелонефрита и незаживающий мочевой свищ Сравнительный анализ ближайших и отдаленных осложнений различных вариантов лечения приведен в таблице 8, контрольное обследование проводилось через 5-7 месяцев после операции

Статистически достоверными являются различия в частоте встречаемости обструкции верхних мочевых путей, необходимости в повторных вмешательствах и образовании "каменной дорожки" после литотрипсии

Таблица 8

Частота осложнений после оперативных вмешательств и дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Вид осложнения Вид лечебного пособия

ДУВЛ (п=31) ЭВХ операции (п=48) открытые операции (п=18)

Ближайшие осложнения

Активная фаза хронического пиелонефрита (х2=3,88, р>0,10) 5 (16,1%) 2(4,1%) 3(16,6%)

Обструкция ВМП (х2=8,82, р=0,012) 4(12,9%) 0 0

Паранефральная гематома или поступление мочи по дренажу более двух суток (х2=1,08, р>0,10) 4(12,9%) 3 (6,2%) 2 (11,1%)

Необходимость повторных лито-трипсий или операций (х2=26,42, р<0,001) 11 (35,5%) 0 0

Отдаленные осложнения

Каменная дорожка, резидуальные конкременты (х2= 13,62, р<0,001) 6 (19,4%) 0 0

Сужение мочеточника в зоне операции (х2=3,10, р>0,10) 2 (6,5%) 2(4,1%) 3(16,6%)

Нефросклероз и артериальная гипертония (х2=2,75, р>0,10) 1 (3,2%) 0 0

Послеоперационная грыжа (х-4,44, р>0,10) 0 0 1 (3,2%)

Госпитальный период после ДУВЛ составил 5,7±1,1 суток, после люмбо-скопических операций - 5,2±0,8 суток, а после открытых вмешательств он оказался почти вдвое большим - 10,2±2,1 суток Таким образом, у больных после ЭВХ вмешательств и ДУВЛ госпитальный период сопоставим и достоверно ниже, чем после открытых вмешательств, что обусловлено меньшим количеством осложнений и гладким послеоперационным периодом

При этом после ДУВЛ послеоперационный период тяжелее, чем после ЭВХ вмешательств Это обусловлено тем, что после литотрипсии происходит отхождение фрагментов камня, что неизбежно связано с почечными коликами

Это подтверждается при оценке качества жизни через 5-7 дней после лечебной процедуры Получены следующие результаты после ЭВХ вмешательств РН=78,15±2,82, после открытых операций РН=51,34±3,12, после ДУВЛ РН=53,46±3,22, МН=81,33±3,21, МН=56,39±3,23, МН=57,36±4,23 соответственно Таким образом, мы видим достоверно (р<0,05) лучшие показатели по обоим параметрам у больных после ЭВХ вмешательств У больных после традиционных операций ко дню снятия швов сохранялся явный дискомфорт, связанный с последствиями люмботомии, а после ДУВЛ отходили фрагменты камня, были почечные колики, сохранялся риск повторной литотрипсии Эти больные к моменту опроса не успевали выздороветь От этого, очевидно, в основном страдала психологическая составляющая их благополучия

Эндовидеохирургнческне вмешательства

при стриктурах лоханочно-мочеточникового соустья

Пластические операции, направленные на восстановление проходимости пиелоуретерального сегмента, относятся к сложным хирургическим вмешательствам Эти операции требуют прецизионного соединения тканей и тщательного наложения швов

ЭВХ операции, направленные на устранение внешних причин нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, выполнены у 36 пациентов Как самостоятельная операция уретеролиз был выполнен только 5 пациентам, в остальных случаях пришлось прибегнуть к выделению мочеточника в качестве этапа пиелолитотомии В 4 наблюдениях уретеролиз сочетался с ликвидацией перетяжки мочеточника дополнительными сосудами, в 3 случаях сосуд был пересечен, в 1 — выполнена дислокация дополнительной артерии

Пластических ЭВХ операций с формированием нового анастомоза между лоханкой и мочеточником выполнено 32, в том числе 23 — пластика по Kucera, 5 - пластика по Deuticke, 4 - пластика по Gibson

Для корректности сравнения в качестве основной группы взяты 23 больных, которым выполнены ЭВХ пластики пиелоуретерального сегмента по Кисега, поскольку все открытые операции в группе сравнения выполнены по тому же методу — 30 больных Подробно распределение больных по полу, возрасту, стороне поражения в группах представлены в таблице 9

Таблица 9

Распределение больных, оперированных по методу Кисега по полу, возрасту, способу и стороне операции

Вид операции Возраст Итого

До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет

м ж м ж м ж

ЭВХ операция справа 2 4 3 3 - 1 13

слева 1 2 2 1 2 1 10

Открытая операция справа 4 6 3 2 1 1 17

слева 3 5 3 1 1 - 13

Итого 10 17 11 7 4 3 53

Не отмечено статистически достоверной зависимости вида операции от возраста больных (у3=1,96, р>0,10), от пола (х2=0,01, р>0,10) и стороны стриктуры (х2=0,07, р>0,10) ни в одной из групп

Для профилактики рубцовых стриктур оперировались только больные с пиелонефритом вне обострения и на фоне противовоспалительной терапии

Для выполнения пластики применялся непрерывный шов с шагом 1-3 мм, со вколом иглы на 1-2 мм от края разреза лоханки викрилом 4-0 или 5-0 на круглой атравматичной игле, всем больным устанавливался стент 6-8 СИ Это единственный дренаж, который оставался в просвете лоханки и мочеточника

В таблице 10 представлены непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов пластических операций по наиболее важным показателям

При сравнении функционального состояния оперированной почки, уроди-намики верхних мочевых путей и активности пиелонефрита после различных вариантов операций в разные сроки после их выполнения статистически досто-

верных различий не отмечено (р>0,10), что подтверждает одинаковую эффективность различных способов операции по исследуемым параметрам Отдаленные результаты в сроки более года после операции у всех оперированных больных хорошие, рецидивов стриктур пиелоуретерального сегмента не зафиксировано

Таблица 10

Частота встречаемости основных показателей эффективности вмешательства в различные сроки после операции по методу Кисета в зависимости от доступа

Показатель Вид операции

Период (срок) после операции Люмбоскопия п=23 Люмботомия п=30

Обострение пиелонефрита* 1 -я неделя 23 (100%) 30 (100%)

до 6 месяцев 5 (21,7%) 6 (20%)

от 6 месяцев до 1 года 3 (13%) 3 (10%)

Улучшение Ухудшение функции почки** 6 месяцев 19 (82,6%) 1 (4,3%) 24 (80%) 0

12 месяцев 19 (82.6%) 0 25 (83,3%) 0

Уменьшение без изменений увеличение размера лоханки*** 6 месяцев 13 (56,5%) 10 (43.7%) 0 16 (53,3%) 14 (46,7%) 0

12 месяцев 15 (65.2%) 8 (34.7%) 0 17 (56,6%) 13 (43,3%) 0

Нарушение уродинамики** 2-3 дня после удаления стента 13 (56,5%) 15 (50%)

6 месяцев 0 0

12 месяцев 0 0

Примечания

* - по данным лабораторных тестов и клинической картине ** - по данным нефросцинтиграфии

*** - по данным ультразвукового исследования по сравнению с тем размером лоханки, который был сразу после удаления стента

Для выяснения преимуществ и недостатков различных вариантов операций проведен анализ их результатов по критериям, характеризующим продолжительность и тяжесть послеоперационного периода Продолжительность отдельных этапов послеоперационного периода и интраоперационная кровопотеря представлены в таблице 11

Таблица 11

Непосредственные результаты различных вариантов пластики лоханочно-мочеточникового соустья

Способ операции Показатель

Длительность, мин Кровопотеря, мл Послеоперац койко-день* Дренирование раны* Частичная реабилитация* Полная реабилитация*

Люмбоскопия (п=23) 135±6,8 - 7±1,3 6±1,4 1±0,05 14±2,1

Люмботомия (п=30) 120±5,5 200±8,9 14±1 9 7±1,3 5±1,2 46±4,3

г 1,73 - 2,85 0,52 2,91 6,09

Р =0,089 - <0,006 >0,10 <0,005 <0,0001

Примечание * сроки оцениваются в днях

Под термином "частичная реабилитация" подразумевается период, после которого пациент может себя обслуживать на бытовом уровне (самостоятельно встать, дойти до туалета, поесть и т д ) Полная реабилитация - срок, после которого пациент возвращается к привычной для него жизни

После любой операции паранефральный дренаж удалялся не ранее 4-го дня после прекращения поступления по нему мочи Стент извлекался цистоско-пически не ранее, чем через 15 дней после операции, чаще оставлялся до 3 месяцев Это зависело от того, насколько легко больные переносили наличие у них стента

После ЭВХ операций зафиксировано 2 осложнения, которые не повлияли на исход операции, но потребовали проведения дополнительных лечебных мероприятий В одном случае моча поступала по дренажу 8 дней, это было связано с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, вызванным стентом, свищ закрылся после установки в мочевой пузырь катетера Foley У другого больного на 2-й день после операции выпал забрюшинный дренаж При контрольном ультразвуковом исследовании на 4-й день выявлен мочевой затек, выполнена диагностическая лгомбоскопия Дефекта анастомоза не выявлено, рана дренирована, свищ закрылся самостоятельно При контрольном обследовании через 4 месяца нарушения оттока мочи из почки не выявлено, лоханка уменьшилась в размерах по сравнению с предоперационным периодом с 3,8 до 2,5 см

При сравнении непосредственных результатов различных вариантов операций, представленных в таблице 11 обращает внимание достоверно лучшие показатели по срокам выздоровления после ЭВХ вмешательств при сходной продолжительности операций и длительности дренирования раны

При сравнении качества жизни пациентов на 5-7-й день после ЭВХ операций установлен РН=68,64±3,85, это является достоверно лучшим показателем (р<0,05), чем у пациентов после открытых операций РН=50,84±4,24 При сравнении психологического компонента здоровья статистически достоверных различий нет

НефрэктОмия эндовидеохирургическим доступом

Все нефрэктомии, представленные в исследовании, выполнены по поводу гидронефроза и вторично-сморщенной почки Соответственно способу операции сформировано две основные группы больные, которым нефрэктомии выполнены трансперитонеальным доступом - 22 наблюдения, и больные после нефрэктомии ретроперитонеальным доступом — 27 наблюдений В качестве группы сравнения взято 30 клинических наблюдений после открытой нефрэктомии традиционным люмботомическим доступом без нарушения целостности плевральной и брюшной полости По численности, возрасту и основным заболеваниям группы сходны Статистически достоверной зависимости вида операции от воз-

раста больных (х2=8,50, р>0,10), пола (х2=1,36, р>0,10) и диагноза (х2=1,36, р>0,10) нет Подробно информация о составе этих групп представлена в табл 12

Таблица 12

Распределение больных по полу, возрасту, заболеваниям и выполненным операциям

Возраст (годы)

Вид операции до 30 31-40 41- -50 старше 50 Итого

м ж м ж м ж м ж

Лапароскопическая В С почка* 2 - 1 3 1 - - 1 8

операция (п=22) Гидронефроз - 4 2 4 1 2 1 - 14

Люмбо-скопическая В С почка* 1 2 3 - 1 2 4 1 14

операция (п=27) Гидронефроз 1 3 2 1 - 3 2 1 13

Открытая В С почка* - 2 2 3 4 1 2 1 15

операция (п=30) Гидронефроз 1 - 3 4 1 3 2 1 15

Итого 5 11 13 15 8 11 11 5 79

Примечание В С почка* - вторично-сморщенная почка Послеоперационный период после ЭВХ нефрэктомий протекает легче, чем после традиционных вмешательств Больные не требуют назначения наркотических анальгетиков, встают на следующий день после операции

В связи с тем, что удаляется нефункционирующий орган, который является хроническим очагом инфекции, источником интоксикации и (иногда) причиной гипертонии у пациентов улучшается самочувствие сразу после операции При открытых вмешательствах эти явления нивелируются болями в области раны, затруднениями при дыхании, вздутием живота и другими характерными для послеоперационного периода явлениями

Результаты различных вариантов нефрэктомии представлены в таблице 13 При сравнении результатов традиционной и ЭВХ вариантами нефрэктомии выявлено статистически достоверное различие в длительности вмешательства в пользу открытой операции, однако сроки пребывания больного в стационаре и выздоровления меньше после ЭВХ вмешательств

Таблица 13

Результаты нефрэктомии различными доступами

Хирургический доступ

Показатель Лапароскопия п=22 Люмбоскопия п=27 Люмботомия п=30

Длительность операции (мин) 120±7,6 1=3,03 р<0,004 140±7,7 1=5,03 р<0,001 90±6,4

Длительность наркоза (мин) 130±7,8 1=1,96 р=0,055 150±7,9 1=3,91 р<0,001 90±6,4

Интраоперационные осложнения 3 0 1

Осложнения раннего периода 0 0 1

Осложнения позднего периода 0 0 2

Послеоперационный койко-день 4±1,1 1=3,01 р<0,004 4±1,2 1=3,08 р<0,003 10±1,5

Период полной реабилитации (дни) 10±1,7 г=10,83 р<0,001 10±1,9 г= 11,27 р<0,001 50±2,9

Количество конверсии 2 3 -

Интраоперационные осложнения при ЭВХ операциях были в 3 случаях -кровотечение из магистральных сосудов почки Во время двух операций удалось остановить кровотечение эндовидеохирургически, в одном случае выполнена конверсия доступа Осложнение при открытой операции также связано с кровотечением, и оно ликвидировано интраоперационно Кроме описанных выше случаев кровопотеря ни разу не потребовала гемотрансфузии

У 5 больных при выполнении ЭВХ нефрэктомии была конверсия доступа, в одном случае из-за кровотечения, в остальных из-за технических трудностей, которые не позволили завершить операцию выбранным методом

После открытой операции в одном случае в раннем послеоперационном периоде возникло желудочное кровотечение из острой язвы желудка, кровотечение остановлено при фиброгастроскопии. У 2 больных в отдаленном периоде образовались послеоперационные вентральные грыжи

Статистически значимой разницы между трансперитонеальным и ретропе-ритонеальным доступом по параметрам, характеризующим инвазивность вмешательства и отдаленным результатам, не выявлено

Симультанные эндовидеохирургические вмешательства

Диссертация посвящена выяснению возможностей ЭВХ технологий, в этой связи нельзя не остановиться на результатах операций у больных, которые не могут быть отнесены ни к одной из ранее рассматриваемых групп, но имеют непосредственное отношение к теме работы - это симультанные и сочетанные операции

Для выполнения симультанных операций на анатомически удаленных органах открытым доступом, необходим широкий разрез, при этом возрастает инвазивность наркоза, и суммарная травматичность предполагаемого вмешательства часто превышает разумные пределы и не позволяет излечить больного от сочетанной патологии за один этап

За счет минимальной агрессивности ЭВХ методик и вследствие доступности всего объема брюшной полости практически из одних и тех же эндопортов, лапароскопия не только позволяет, но и подразумевает одномоментное выполнение операций на анатомически разобщенных органах В таблице 14 приведены данные о таких операциях Эти клинические наблюдения ярко иллюстрируют возможности метода Так при вмешательстве продолжительностью более 5 часов (пациент С) и симультанном выполнении 3 больших операций пребывание больного в стационаре после вмешательства составило всего 2 дня Кроме того, это еще одно подтверждение значительного уменьшения инвазивности наркоза при лапароскопии по сравнению с традиционной хирургией

Без преувеличения можно сказать, что только ради этой возможности необходимо развивать лапароскопические методики в урологии

Симультанным операциям подвергались больные с различной патологией, находящейся в компетенции врачей разных специальностей При лечении таких больных мы на всех этапах от планирования операций до выписки пациента всегда привлекали соответствующих специалистов

Таблица !4

Результаты симультанных и сочетанных операций

Пациент Длительность операции (минуты) Длительность наркоза (минуты) ---- Соблюдение постельного режима (сутки) Срок дренирования раны (сутки) Послеоперационный койко-день I Выполненные симультанные и сочетанные эндовидеохирургические операции

С 320 340 1 2 2 Иссечение кист печени Иссечение кист левой почки Нефрэктомия справа

В 130 145 1 2 3 Иссечение кисты левой почки Пластика вентральной грыжи

н 75 90 2 4 9 Иссечение кисты левой почки Лапароскопия, устранение острой спаечной кишечной непроходимости

и 190 200 3 1 6 Иссечение кист правой почки Иссечение кист левой почки

я 150 170 1 2 3 Иссечение кисты правой почки Иссечение кисты правого яичника

к 70 75 1 - 2 Нефропексия справа Устранение трубного бесплодия

ф 75 85 1 • 4 Иссечение кист правой почки Холецистэктомия

Выводы

1 Эндовидеохирургические методы при выполнении нефрэктомии по поводу гидронефроза и вторично-сморщенной почки, нефропексии, пластики пиелоуретерального сегмента, уретеро- и пиелолитотомии, операций по поводу кист почек позволяют в подавляющем большинстве случаев выполнить оперативное вмешательство с лучшими результатами по сравнению с традиционной операцией, поэтому являются альтернативой открытой хирургии

2 Эндовидеохирургические методы позволяют выполнять из одного доступа сочетанные операции на обеих почках и мочеточниках и симультанные операции на почках и органах брюшной полости, анатомически удаленных друг от друга

3 Относительным противопоказанием к эндовидеохирургическому способу операции при рассматриваемой патологии является выраженный рубцо-вый процесс, затрудняющий формирование рабочей полости в забрюшинном пространстве и создающий выраженные технические трудности для визуализации и выполнения манипуляций в области планируемого вмешательства

4 Размер кисты почки более 6 см, толщина стенки кистозного образования более 2 мм, многокамерность, наличие включений, тканевых образований, неровность контуров, подозрение на сообщение кисты с полостной системой почки являются показаниями к эндовидеохирургической операции в качестве метода выбора

5 Применение эндовидеохирургических методик при камнях почки более 2 см и камнях мочеточника более 0,9 см снижают вероятность обструкции верхних мочевых путей, количество повторных вмешательств, повышают качество жизни в послеоперационном периоде по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, поэтому предпочтительнее последней

6 Методика нефропексии трансперитонеальным доступом с фиксацией почки за переднюю поверхность нижнего полюса к глубоким мышцам поясничной области проленовой сеткой с помощью герниостеплера является оптимальной для хирургического лечения нефроптоза

7 При невозможности достичь цели операции или ликвидировать возникшее интраоперационное осложнение эндовидеохирургически (когда риск продолжения операции этим методом превышает риск открытой операции), показана конверсия доступа

8 Основной мерой профилактики осложнений эндовидеохирургиче-ских операций является тщательное соблюдение всех параметров предложенных частных методик, оптимальность которых доказывается легкой воспроизводимостью, что подтверждается результатами их внедрения в практику

9 По параметрам инвазивности разницы между трансперитонеальным и ретроперитонеальным эндовидеохирургическими доступами при операциях на почках и верхних отделах мочеточников при рассматриваемой патологии нет, поэтому выбор доступа является прерогативой оперирующего хирурга

Практические рекомендации

1 Пункционное лечение со склеротерапией рекомендуется при простых кистах почек размером не более 6 см.

2 Размер кисты почки более 6 см, толщина стенки более 2 мм, много-камерность, наличие включений, тканевых образований, неровность контуров, подозрение на сообщение кисты с полостной системой почки, парапельвикаль-ная локализация необходимо рассматривать в качестве показаний к эндовидео-хирургической операции

3 Трансренальный или трансперитонеальный ход предполагаемого пункционного канала следует рассматривать, как противопоказания к пункции кист почек

4 При размерах камня лоханки от 2 до 3,5 см и мочеточника более 0,9 см рекомендуется применять эндовидеохирургическое вмешательство в качестве метода выбора

5 Методика нефропексии лапароскопическим доступом с фиксацией правой почки за переднюю поверхность нижнего полюса к глубоким мышцам поясничной области лоскутом проленовой сетки с помощью герниостеплера оптимальная для хирургического лечения нефроптоза

6 Конверсию доступа не следует рассматривать как осложнение эндо-видеохирургической операции, это лишь способ борьбы с осложнениями

7 Рекомендуется начинать нефропексию, нсфрэктомию при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке, пиело- и уретеролитотомию, операцию по восстановлению проходимости пиелоуретерального сегмента, операцию по поводу жидкостных образований забрюшинного пространства эндовидеохирурги-чески, и только при невозможности закончить ее этим методом, переходить на открытый доступ

8 При планировании эндовидеохирургических операций на верхних мочевых путях необходимо помнить о возможности выполнения из одного доступа сочетанных и симультанных операций на органах брюшной полости

9 Открытые операции при нефроптозе, кистозных поражениях почки, гидронефрозе, вторично-сморщенной почке, стриктуре пиелоуретерального сегмента, камнях почки и мочеточника следует применять в тех случаях, когда все менее инвазивные вмешательства, включая эндовидеохирургическую операцию, не дали ожидаемого результата, противопоказаны или недоступны

10 Разработанные и оптимизированные в результате проведенного исследования частные методики операций рекомендуются к применению с обязательным соблюдением всех параметров, особенно на этапе внедрения - это позволит избежать осложнений Отклонение от методики опытными хирургами должно быть взвешено и обосновано

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Борисов А Е Возможности эндовидеохирургии в лечении урологических заболеваний / А Е Борисов, С Б Сингаевский, А В Антонов, В А Семенов, А П Пришвин, П А Рыкин // Актуальные вопросы урологии и андрологии Сборник научных трудов СПб Изд-во СПб МАПО, 2001 - С 64-67

2 Борисов А Е Первый опыт люмбоскопической нефрэктомии в Санкт-Петербурге / А Е Борисов, С Б Сингаевский, А В Антонов, А П Пришвин // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов

Санкт-Петербурга, 2-3 февраля 2001 г, Сестрорецкий курорт Сборник работ-СПб, 2001 -С 47-48

Антонов А В Нефроптоз и планирование беременности // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней Сборник научных трудов под ред В И Кулакова и Л В Адомян Изд-во РАМН, М Виктория-принт, 2001 - С 529-530

Антонов А В Эндовидеоурология - достижения и перспективы // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, 25-28 июня 2001 г, Пушкинские Горы Сборник работ - СПб, 2001 -С 18-20

Антонов А В Люмбоскопическая нефрэктомия / А В Антонов, А П Пришвин // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, 25-28 июня 2001 г, Пушкинские Горы Сборник работ-СПб, 2001 -С 20-22

Антонов А В Диагностическая люмбоскопия как последний этап диагностики новообразований забрюшинного пространства / А В Антонов, В А Семенов // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, 25-28 июня 2001 г, Пушкинские Горы Сборник работ - СПб, 2001 -С 22-23

Сингаевский С Б Первые результаты эндовидеохирургической нефропек-сии / СБ Сингаевский, А В Антонов, А П Пришвин // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, 25-28 июня 2001 г , Пушкинские Горы Сборник работ - СПб, 2001 -С 225-227

Антонов А В Эндовидеоурология - первые результаты Тезисы докладов V Всероссийского съезда эндоскопической хирургии / А В Антонов, П А Ры-кин // Эндоскопическая хирургия - 2002 - Т 8 №2 - С 10 Пришвин А П Опыт использования сетки "PR.OLENE" в клинической практике / А П Пришвин, С Б Сингаевский, Е Н Демин, С Д Трухманов, А В Антонов // Актуальные вопросы современной герниологии Тезисы докладов международной конференции - М , - 2002 - С 44

10 Борисов АЕ Конверсии при ретроперитонеальном доступе Тезисы докладов V всероссийского съезда эндоскопической хирургии / А Е Борисов, В А Кащенко, В А Семенов А В Антонов // Эндоскопическая хирургия -2002 - Т 8, №2 - С 20

11 Лойт А А Эндовидеохирургические доступы к органам забрюшинного пространства Тезисы докладов V всероссийского съезда эндоскопической хирургии / А А Лойт, А В Антонов // Эндоскопическая хирургия - 2002 -Т 8, №2 - С 56

12 Антонов А В Эндовидеохирургические операции в урологии Глава в руководстве для врачей / А В Антонов, В А Кащенко // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства Под ред Борисова А Е - СПб Янус, 2002 - С 379-414

13 Антонов А В Эндовидеохирургические операции на верхних мочевых путях (наш первый опыт) / А В Антонов, С X Аль-Шукри // Избранные вопросы урологии и андрологии диагностика и лечение Материалы III Дальневосточной конференции урологов, Владивосток 29-30 сентября 2003 г-Владивосток, - 2003 - С 11-17

14 Аль-Шукри СХ Новые возможности в лечении мочекаменной болезни / С X Аль-Шукри, А В Антонов П Б Новиков, А А Островская // Нефрология -2004 -Т 8,№1 -С 77-80

15 Антонов А В Наш опыт первых 200 эндовидеохирургических операций на верхних мочевых путях // Нефрология. - 2004 -Т 8, №1 -С 80-84

16 Антонов А В Осложнения эндовидеохирургических операций на почках и мочеточниках // Нефрология - 2004 - Т 8, №1 - С 84-89

17 Антонов А В Алгоритм оперативного лечения заболеваний верхних мочевых путей / А В Антонов, С X Аль-Шукри // Актуальные вопросы урологии и андрологии Материалы IV Дальневосточной региональной конференции урологов, Благовещенск 22-23 июня 2004 г - Благовещенск, 2004 -С 93-95

18 Антонов А В Малоинвазивное восстановление проходимости пиелоурете-рального сегмента II Актуальные вопросы урологии и андрологии Мате-

риалы IV Дальневосточной региональной конференции урологов Благовещенск 22-23 июня 2004 г Благовещенск, 2004 - С 32-34

19 Антонов А В Наш опыт эндовидеохирургических операций при кистах почек / А В Антонов, Е Ю Ишутин // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний Труды Мариинской больницы -СПб Изд СПб ГПМА, 2004 Вып Ш - С 233-236

20 Антонов А В Эндовидеохирургия в урологии Верхние мочевые пути Учебное пособие для врачей / А В Антонов - СПб ЭФА медика, 2004 - 80с

21 Антонов AB Эндовидеоурология Верхние мочевые пути и малый таз Учебное пособие для врачей / А В Антонов - СПб ЭФА медика, 2005 -81с

22 Антонов А В Эндовидеохирургические доступы к почкам и верхним отделам мочеточника Методические рекомендации / А В Антонов - СПб СПб ГМУ им акад И П Павлова 2005 - 42с

23 Аль-Шукри С X Оперативное лечение нефроптоза Методические рекомендации / С X Аль-Шукри, В Я Дубинский, А В Антонов, Г Б Лукичев -СПб СПб ГМУ им акад И П Павлова 2005. - 27с

24 Аль-Шукри С X К вопросу о выборе метода лечения кист почек / С X Аль-Шукри, А В Антонов, Ю А Радомский, Е Ю Ишутин // Нефрология -

2005 -Т 9,№1 - С 75-78

25 Голащапов Е Т Особенности микроциркуляции при лапароскопической пиелопластике / Е Т Голощапов, А В Антонов // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Сборник трудов III Международной конференции СПб ГМУ им акад И П Павлова СПб 2-3 марта

2006 г - СПб,- 2006 - С 34-35

26 Горелов А И Сравнение эффективности лапароскопического и традиционного методов лечения стриктур пиелоуретерального сегмента мочеточника / А И Горелов, А В Антонов, А В Солдатенков // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Сборник трудов III Международной конференции СПб ГМУ им акад И П Павлова СПб 2-3 марта 2006 г - СПб,- 2006 - С 35-37

27 Горелов А И Качество жизни пациентов со стриктурами пиелоуретерально-го сегмента мочеточника, оперированных традиционным и лапароскопическим методами / А И Горелов, А В Антонов, А В Солдатенков // Малоин-вазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Сборник трудов [II Международной конференции СПб ГМУ им акад И П Павлова СПб 2-3 марта 2006 г - СПб,- 2006 - С 37-38

28 Антонов А В Трудности дифференциальной диагностики у больных с кистами почек /А В Антонов, Е Ю Ишутин // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Сборник трудов III Международной конференции СПб ГМУ им акад И П Павлова СПб 2-3 марта 2006 г-СПб,-2006 - С 42-43

29 Антонов А В Результаты различных вариантов лечения кист почек / А В Антонов, Е Ю Ишутин, А Е Скоробогатов, Д А Ганичева // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Сборник трудов III Международной конференции СПб ГМУ им акад И П Павлова СПб 2-3 марта 2006 г - СПб,- 2006 - С 43-44

30 Антонов А В К вопросу о выборе лечебной тактики при урологических заболеваниях / А В Антонов, С X Аль-Шукри // Современные технологии в хирургии Сборник научных трудов СПб Изд дом СПб МАПО 2006 -С 29-30

31 Антонов А В Эндовидеохирургия при заболеваниях почек и верхних отделов мочеточников Современные технологии в хирургии Сборник научных трудов СПб Изд дом СПб МАПО 2006 - С 31-35

32 Антонов А В Эндовидеохирургические операции в урологии Глава в руководстве для врачей / А В Антонов, С Е Митин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрю-шинного пространства под ред А Е Борисова СПб Скифия-принт, 2006 -2-е изд -Т 1 - С 377-422

33 Антонов А В Возможности эндовидеочирургии при пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом соустье / А В Антонов, Е Т Голощапов, А С Аль-Шукри // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в со-

временной урологии Материалы IV Международной научно-практической конференции 26-27 апреля 2007 г СПб ГМУ им акад И П Павлова - СПб, -2007 - С 95-96

Аль-Шукри С X Эндовидеохирургическая нефрэктомия при нефункциони-руюгцей почке / С X Аль-Шукри, А В Антонов, Е Т Голощапов, А С Аль-Шукри // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Материалы IV Международной научно-практической конференции 26-27 апреля 2007 г СПб ГМУ им акад И П Павлова - СПб, - 2007 -С 99-100

Антонов А В Сравнительная оценка малоинвазивных методов лечения почечных кист / А В Антонов, Е Т Голощапов, А С Аль-Шукри // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии Материалы IV Международной научно-практической конференции 26-27 апреля 2007 г СПб ГМУ им акад И П Павлова - СПб, - 2007 - С 97-99 Черемисин В М Трудности клинико-лучевой диагностики кистозных образований забрюшинного пространства / В М Черемисин, А В Антонов, Е Ю Ишутин, Т М Ишутина // Медлайн-Экспресс - 2007 № 2 (191) - С 86-94 Борисов А Е Редкие клинические проявления жидкостных образований забрюшинного пространства / А Е Борисов, А В Антонов, Е Ю Ишутин // Вестник хирургии - 2007 - Т 166, № 4 - С 88-91

Подписано в печать 11.05.07 г. Формат 60x84 1/16.

Объем 2.0 п. л. Тира-г 100 экз. Зан аз 119.

Типография "СП6ИАП0" 191015)СП6.,ул.Кирочнаа д.41

Существует целый ряд заболеваний верхних мочевых путей, которые не могут быть излечены консервативно, и приходится применять те или иные хирургические методы лечения. Открытые оперативные вмешательства перестали отвечать современному уровню развития медицины в связи с высокой травматичностью. Традиционные операции характерны тяжелым послеоперационным периодом, они надолго выводят человека из привычной для него жизни.

Рост продолжительности жизни привел к тому, что все больше людей доживает до глубокой старости. Как следствие этого, неуклонно растет количество пожилых больных, возрастные особенности которых часто не позволяют выполнить им традиционные операции. Это делает проблему поиска новых малоинвазивных и высокоэффективных методов лечения не только медицинской, но и социальной.

За последние десятилетия появилось большое количество малоинвазивных методов лечения, которые с успехом могут заменить операцию, однако, до настоящего времени в литературе не решен вопрос целесообразности применения различных методов лечения для конкретного пациента с его индивидуальными особенностями течения болезни. Не определено место различных малоинвазивных технологий в структуре лечения больных с заболеваниями почек и верхних отделов мочеточников.

Изобретение компактной видеокамеры в 1986 году дало возможность перенести эндоскопическое изображение из окуляра на видеомонитор, оно стало доступно не только оперирующему хирургу, а всей операционной бригаде. У оператора появился "зрячий" ассистент, с помощью которого стало возможным выполнение сложных лечебных манипуляций, требующих одновременного использования нескольких инструментов, что было невозможно, когда хирург оперировал в одиночку. Кроме того, резко возросли возможности обучения новых специалистов. Технология развивалась стремительно, параллельно во многих лечебных центрах, намного опережая взаимные контакты и обмен мнениями между хирургами. Это привело к тому, что при приблизительно равном достижении результатов, каждый исследователь пользовался своей терминологией и каждый хотел "узаконить" предложенные им термины. В результате слова "эндовидеохирургические", "лапароскопические", "эндовидеоскопические", "видеоскопические", "видеолапароскопические", "видеоэндоскопические" (операции), "малоинвазивные вмешательства", "малоинвазивная хирургия" в мировой литературе, вплоть до настоящего времени являются синонимами (Борисов А.Е., 2002, Гатилов А.В., 2005, Дербенев В.В., 2005). В литературе встречается даже не совсем корректный термин - "retroperitoneal laparoscopic surgery" - забрюшинная лапароскопическая хирургия (Marukawa К. et al., 2005).

В настоящей диссертации использован термин эндовидеохирургия, под которым подразумеваются методики операций, выполненных транску-танным доступом с созданием рабочей полости в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум), с выводом реального изображения зоны операции на видеомонитор (в отличие от УЗИ и Rg-контроля). Термин эндовидеохирургия наиболее полно отражает суть проблемы, подчеркивает лечебную направленность методики. Представленные в работе операции выполнялись трансперитонеальным или ретроперитонеальным (экстраперитонеальным) вариантом доступа, для обозначения вмешательств этими вариантами доступов в диссертации применяются более узкие термины — лапароскопия и люм-боскопия - соответственно.

Операции с использованием эндовидеохирургических технологий имеют целый ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами. Их, прежде всего, отличает минимальная трав-матичность хирургического доступа без ущерба для объема оперативного лечения и, как следствие этого, сокращение периода реабилитации, улучшение качества жизни в послеоперационном периоде, уменьшение количества послеоперационных осложнений, хороший косметический эффект из-за отсутствия большого послеоперационного рубца, снижение стоимости лечения (Jarzemski Р., 1999). И.В. Федоров (1998) писал: "Применение эндовидеохи-рургической технологии в хирургии является несомненной пользой для общества, которая заключается в экономической эффективности метода и снижении сроков реабилитации больного". D.D. Baldwin et al. (2003) утверждают, что применение лапароскопических методики на 21% дешевле открытых операций.

За последние десятилетия эндовидеохирургия широко применялась в хирургии и гинекологии, многие методики стали "золотым стандартом" лечения самой разнообразной патологии (Борисов А.Е. и соавт., 2002, Емельянов С.И. и соавт., 2002, 2004, Terai A. et al., 2000, Gaur D.D. et al., 1995). Ha фоне значительных успехов лапароскопической хирургии органов брюшной полости, литературных источников, особенно русскоязычных, посвященных операциям на органах забрюшинного пространства, мало. Не определено место эндовидеохирургических технологий в оперативном лечении заболеваний почек и верхних отделов мочеточников, четко не определены показания и противопоказания к применению этих методик, не разработаны меры профилактики осложнений.

Актуальность исследования

Актуальность настоящего исследования заключается в том, что имеется неразрешенное, на сегодняшний день, противоречие. С одной стороны, открытые оперативные вмешательства на верхних мочевых путях уже перестали отвечать современным требованиям и соответствовать уровню развития медицины, с другой - место различных альтернативных малоинвазивных методов лечения, в том числе и эндовидеохирургических вмешательств еще не определено.

Цель исследования

Повысить качество оперативного лечения больных с хирургической патологией почек и верхних отделов мочеточников путем разработки и внедрения в повседневную практику оптимальных методов эндовидеохирургических операций.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Оптимизировать методики следующих эндовидеохирургических вмешательств: нефропексия, пластика лоханочно-мочеточникового соустья, пиелолитотомия, уретеролитотомия, нефрэктомия, иссечение кистозных образований почек.

2. Выяснить преимущества и недостатки нефропексии, пластики пиелоуре-терального сегмента и нефрэктомии выполненных эндовидеохирургиче-ским методом по сравнению с открытыми операциями.

3. Выяснить преимущества и недостатки эндовидеохирургических вмешательств, традиционных операций и пункционных методов лечения кистозных образований почек.

4. Выяснить преимущества и недостатки эндовидеохирургических вмешательств, традиционных операций и дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии при крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников.

5. Выяснить преимущества и недостатки трансперитонеального и ретропе-ритонеального эндовидеохирургических доступов при операциях на почках и верхних отделах мочеточников.

6. Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических методов при нефроптозе, кистозных образованиях почек, крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников, стриктуре лоханочно-мочеточникового соустья и для выполнения нефрэктомии при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке.

7. Разработать меры профилактики и лечения осложнений эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников.

Научная новизна.

Доказано преимущество эндовидеохирургических технологий по сравнению с открытыми методами операций для выполнения нефропексии, нефрэктомии при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке, пиелолитотомии и уретеролитотомии, для восстановления проходимости пиелоуретерального сегмента, операций по поводу кистозных образований почек.

Показана возможность выполнения из одного лапароскопического доступа сочетанных и симультанных операций на почках и анатомически отдаленных органах брюшной полости.

Впервые определены преимущества и недостатки лапароскопических и люмбоскопических операций по сравнению с другими малоинвазивными методами, а именно: с пункционным лечением кист почек, дистанционной ударно-волновой литотрипсией крупных камней почек и мочеточников.

На основании анализа различных вариантов частных методик проведена оптимизация трансперитонеального и ретроперитонеального эндовидео-хирургических доступов к почкам и верхним отделам мочеточников и основного этапа операций при кистах почек различной локализации, включая па-рапельвикальные, нефропексии, восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, нефрэктомии, пиело- и уретеролитотомии, достигнута стандартизация и легкая воспроизводимость этих методик.

Определено место эндовидеохирургических методик в лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и верхних отделов мочеточников. Дана оценка и определена перспектива развития нового направления оперативной урологии.

Практическая ценность

В результате разработки и внедрения в повседневную практику оптимизированных и воспроизводимых эндовидеохирургических методик операций на почках и верхних отделах мочеточников значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами. Удалось избежать необоснованных пункций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с этим осложнений. Повысилось качество медицинской помощи больным с наиболее часто встречающейся урологической патологией.

Изменилось отношение к эндовидеохирургическим методам в урологии у практикующих врачей, что должно перспективно отразиться на развитии этого направления в целом.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автору принадлежит идея проведения исследования, возникшая из-за дефицита информации по этой теме в литературе. Автором проведен анализ результатов различных способов оперативного лечения больных, описанных в диссертации, лично выполнена оптимизация и стандартизация частных методик эндовидеохирургических операций (что сделало эти методики легко воспроизводимыми) и их внедрение в практику медицинских учреждений РФ. Автором лично выполнены все без исключения эндовидеохирургические и основная часть открытых операций и пункций у больных, включенных в исследование.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение малоинвазивных методов лечения при патологии почек и верхних отделов мочеточников (пункция, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндовидеохирургическое вмешательство) позволяют у большинства больных без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции.

2. Эндовидеохирургические методики при операциях на почках и верхних отделах мочеточника позволяют значительно улучшить качество жизни в послеоперационном периоде, сократить период реабилитации и нетрудоспособности, поэтому являются альтернативой открытым операциям.

3. Эндовидеохирургические операции при крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников предпочтительнее дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

4. Эндовидеохирургические операции являются методом выбора при крупных и многокамерных кистах почек, кистах с неоднородным содержимым, толстой капсулой и тканевыми включениями, при поликистозе почек и жидкостных образованиях неясного генеза и структуры.

5. Оптимизация и стандартизация частных методик эндовидеохирурги-ческих вмешательств на почках и верхних отделах мочеточников позволила создать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику во многих лечебных учреждениях РФ.

6. Лапароскопические методы позволяют выполнить симультанные и сочетанные операции из одного доступа на анатомически отдаленных органах брюшной полости с хорошими результатами.

Реализация работы и ее апробация

Результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры урологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова и кафедры хирургии им. Д.М. Монастырского СПб МАПО. Материалы диссертации доложены на заседании СПб урологического общества в 2003 г., X Всероссийском съезде урологов в 2002 г. (Москва), семинарах амбулаторных урологов Санкт-Петербурга в 2003 и 2004 годах, Дальневосточных конференциях урологов 2003 и 2004 годов, Российско-Германской конференции по лапароскопической урологии в 2004 г. (СПб), III и IV Международных конференциях "Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии" в 2006 и 2007 годах. (СПб).

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов и клинических ординаторов в клиниках СПб МАПО и СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова и при составлении методических пособий для хирургов и урологов.

Разработанные методики ЭВХ операций внедрены в работу ряда лечебных учреждений:

• СПб многопрофильная клиника им. Н.И. Пирогова ООО НИЛЦ «Деома»,

• СПб ГУЗ Мариинская больница,

• клиника урологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова,

• ГУЗ Ленинградская Областная клиническая больница (СПб),

• ГУЗ Псковская Областная клиническая больница,

• ГУЗ СПб Александровская клиническая больница,

• МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область),

• ЦМСЧ-122 Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ (СПб),

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них: монографий - 2, методических рекомендаций для врачей - 2, глав в руководствах для врачей - 2, статей в журналах, одобренных ВАК - 5, статей в сборниках работ — 4. В 9 публикациях являюсь единственным автором.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, девяти основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, содержит 18 таблиц. В библиографический указатель включены 147 источников отечественной и 264 - иностранной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Эндовидеохирургические методы при выполнении нефрэктомии по поводу гидронефроза и вторично-сморщенной почки, нефропексии, пластики пиелоуретерального сегмента, уретеро- и пиелолитотомии, операций по поводу кист почек позволяют в подавляющем большинстве случаев выполнить оперативное вмешательство с лучшими результатами по сравнению с традиционной операцией, поэтому являются альтернативой открытой хирургии.

2. Эндовидеохирургические методы позволяют выполнять из одного доступа сочетанные операции на обеих почках и мочеточниках и симультанные операции на почках и органах брюшной полости, анатомически удаленных друг от друга.

3. Относительным противопоказанием к эндовидеохирургическому способу операции при рассматриваемой патологии является выраженный рубцовый процесс, затрудняющий формирование рабочей полости в забрюшинном пространстве и создающий выраженные технические трудности для визуализации и выполнения манипуляций в области планируемого вмешательства.

4. Размер кисты почки более 6 см, толщина стенки кистозного образования более 2 мм, многокамерность, наличие включений, тканевых образований, неровность контуров, подозрение на сообщение кисты с полостной системой почки являются показаниями к эндовидеохирургической операции в качестве метода выбора.

5. Применение эндовидеохирургических методик при камнях почки более 2 см и камнях мочеточника более 0,9 см снижают вероятность обструкции верхних мочевых путей, количество повторных вмешательств, повышают качество жизни в послеоперационном периоде по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, поэтому предпочтительнее последней.

6. Методика нефропексии трансперитонеальным доступом с фиксацией почки за переднюю поверхность нижнего полюса к глубоким мышцам поясничной области проленовой сеткой с помощью герниостеплера является оптимальной для хирургического лечения нефроптоза.

7. При невозможности достичь цели операции или ликвидировать возникшее интраоперационное осложнение эндовидеохирургически (когда риск продолжения операции этим методом превышает риск открытой операции), показана конверсия доступа.

8. Основной мерой профилактики осложнений эндовидеохирургических операций является тщательное соблюдение всех параметров предложенных частных методик, оптимальность которых доказывается легкой воспроизводимостью, что подтверждается результатами их внедрения в практику.

9. По параметрам инвазивности разницы между трансперитонеальным и ретроперитонеальным эндовидеохирургическими доступами при операциях на почках и верхних отделах мочеточников при рассматриваемой патологии нет, поэтому выбор доступа является прерогативой оперирующего хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пункционное лечение со склеротерапией рекомендуется при простых кистах почек размером не более 6 см.

2. Размер кисты почки более 6 см, толщина стенки более 2 мм, мно-гокамерность, наличие включений, тканевых образований, неровность контуров, подозрение на сообщение кисты с полостной системой почки, пара-пельвикальная локализация необходимо рассматривать в качестве показаний к эндовидеохирургической операции.

3. Трансренальный или трансперитонеальный ход предполагаемого пункционного канала следует рассматривать, как противопоказания к пункции кист почек.

4. При размерах камня лоханки от 2 до 3,5 см и мочеточника более 0,9 см рекомендуется применять эндовидеохирургическое вмешательство в качестве метода выбора.

5. Методика нефропексии лапароскопическим доступом с фиксацией правой почки за переднюю поверхность нижнего полюса к глубоким мышцам поясничной области лоскутом проленовой сетки с помощью гер-ниостеплера оптимальная для хирургического лечения нефроптоза.

6. Конверсию доступа не следует рассматривать как осложнение эндовидеохирургической операции, это лишь способ борьбы с осложнениями.

7. Рекомендуется начинать нефропексию; нефрэктомию при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке; пиело- и уретеролитотомию; операцию по восстановлению проходимости пиелоуретерального сегмента; операцию по поводу жидкостных образований забрюшинного пространства эндо-видеохирургически, и только при невозможности закончить ее этим методом, переходить на открытый доступ.

8. При планировании эндовидеохирургических операций на верхних мочевых путях необходимо помнить о возможности выполнения из одного доступа сочетанных и симультанных операций на органах брюшной полости.

9. Открытые операции при нефроптозе, кистозных поражениях почки, гидронефрозе, вторично-сморщенной почке, стриктуре пиелоуретераль-ного сегмента, камнях почки и мочеточника следует применять в тех случаях, когда все менее инвазивные вмешательства, включая эндовидеохирурги-ческую операцию, не дали ожидаемого результата, противопоказаны или недоступны.

10. Разработанные и оптимизированные в результате проведенного исследования частные методики операций рекомендуются к применению с обязательным соблюдением всех параметров, особенно на этапе внедрения -это позволит избежать осложнений. Отклонение от методики опытными хирургами должно быть взвешено и обосновано.