Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Внутрипузырная и внепузырная эктопия устьев мочеточников при удвоении почки у детей

0/1

На правах рукописи

Соснин Евгений Владимирович

ВНУТРИПУЗЫРНАЯ И ВНЕПУЗЫРНАЯ ЭКТОПИЯ УСТЬЕВ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ УДВОЕНИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ.

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1997 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент И. Б. Осипов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. X. Аль-Шукри

доктор медицинских наук, профессор А. В. Папаян

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « » мая 1997 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета (К084.12.01) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан

апреля 1997г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета: доктор медицинских наук, доцент И. А. Комиссаров

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Удвоение почек и мочеточников — это самый распространенный порок их развития. Согласно данным литературы, он диагностируется у 0,6 — 3,4 % больных урологического профиля (Н. И. Каленкович, 1970, Г. Н. Румянцева, 1974). А. В. Терещенко, С. В. Пащенко и др. (1976), отмечают, что эта патология часто сочетается с недостаточностью мочеточникового устья, стриктурами, эктопией устья, уретероцеле.

Большинство современных исследователей указывают на наличие эктопии устьев мочеточников при удвоении почки у детей, но частота встречаемости эктопии разная. Так, Д.Д.Мурванвдзе (1978) диагностировал эктопию устья у одного из 750 детей с заболеваниями мочеполовой системы, однако, В. И. Шаповал, Г. П. Федоров (1976) — у 25,5 % больных, другими словами, каждый четвертый ребенок с удвоением почек имеет эктопию устьев.

Большинство авторов (А. Г. Пугачев, 1975, Б. Я. Резник, 1991), указывают на высокую частоту заболевания удвоенной почки. Наиболее частыми являются пиелонефрит и гидронефроз, вызванные нарушением пассажа мочи и пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом. Однако, в отечественной и зарубежной литературе мы встретили единичные работы, посвященные связи эктопии устья мочеточника с нарушением уродинамики. Нет исследований взаимосвязи мор-фо-функционального состояния сегмента почки и локализации устья мочеточника в мочевых путях.

Данные литературы о клинике, диагностике и лечении хирургических заболеваний удвоенной почки противоречивы. В опубликованных работах нет схемы эффективной диагностики порока развития и его осложнений, не разработаны показания и противопоказания к различным видам оперативного лечения в зависимости от уровня эктопии устья, характера заболевания органа, вызванного им, и морфо-функционального состояния почки. Обилие оперативных вмешательств, рекомендуемых как метод выбора при одних и тех же патологических процессах, ставит в трудное положение практических врачей. Сравнительная оценка предложенных операций при разные уровнях эктопии устья и степени морфо-функциональной несостоятельности сегмента почки до сих пор не проведена из-за дефицита соответствующих исследований, основанных на большом клиническом материале.

В литературе нет единого мнения о показаниях к геминефроуретерэкто-мии и наложению анастомозов на верхних мочевых путях. Одни авторы (Н. А. Лопаткин, А. В. Люлько, 1987, Patil U. 1995) рекомендуют геминефрэкгомию во всех случаях заболевания удвоенной почки, мотивируя это значительным снижением функции эктопического сегмента, тогда, как другие (Э. М. Шимкус, 1976, С. Э. Шимкус, 1981, И. М. Деревянко, 1995, М. I. Busslinger 1992) пропагандируют разные варианты анастомозов. В значительной степени различия в рекомендациях по выбору наиболее рациональных оперативных вмешательств объясняются недостаточной изученностью функционального состояния и мор-

фологических изменений паренхимы органа при различных уровнях эктопии устья добавочного мочеточника, хотя эти данные могли бы установить характер патологического процесса и определить принципы патогенетического лечения заболеваний удвоенной почки.

Таким образом, в проблеме диагностики и выборе рациональной хирургической тактики при удвоении мочевых путей у детей много спорных и нерешенных вопросов, которые требуют углубленного изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты хирургического лечения удвоенной почки на основании оптимизации выбора метода операции с учётом зависимости функционального состояния паренхимы и морфологических особенностей мочеточника от локализации его устья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявил, частоту встречаемости различных форм и уровней эктопии устьев добавочного и основного мочеточников при заболеваниях удвоенной ночки у детей.

2. Определить механизмы развития нарушений уродинамики при различных видах внутрипузырной и внепузырной эктопии устья добавочного и основного мочеточников. Изучить анатомо-функцинальное состояние терминального отдела эктопического мочеточника и его устья. '

3. Исследовать морфо-функциональные изменения паренхимы сегментов удвоенной почки и клинические проявления эктопии добавочного и основного мочеточников, в зависимости от локализации устьев. . г 1А

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с эктопией устьев удвоенного мочеточника, и на основании полученных данных проверить правильность избранной нами тактики. "

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на большом клиническом материале изучена взаимосвязь между уровнем эктопии устья мочеточника и' морфо-функциональным состоянием сегмента почки, а также возникающими на их фоне патологическими процессами.

Объяснён механизм нарушения уродинамики при высокой и низкой эктопии .устьев на основе изучения анатомо-функционального состояния терминального отдела эктопического мочеточника. Представлены новые аспекты патогенеза эктопического уретероцеле. Разработаны четкие показания к различным видам операций, в зависимости от уровня эктопии добавочного и основного мочеточников, а также характера поражения верхних мочевых путей.

Впервые обоснован дифференцированный подход к геминефроуретерэк-томии и наложению анастомозов на верхних мочевых путях в зависимости от

уровня эктопии устья мочеточника и морфо-функционального состояния почечной паренхимы.

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с разным уровнем эктопии устьев мочеточников выявлены особенности течения послеоперационного периода, основные причины ранних и поздних осложнений в каждой отдельной группе и меры их профилактики. Предложена рабочая схема эктопии устьев мочеточников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявленная связь между уровнем эктопии устьев и морфо-функциональным состоянием паренхимы сегмента позволила предварительно оценить глубину патологического процесса в почке и выбрать правильную тактику хирургического лечения.

В зависимости от уровня эктопии устья мочеточника, выработаны показания к той или иной операции. Доказана несостоятельность первичного чрезпу-зырного рассечения эктопического уретероцеле у детей, в связи с развитием пу-зырно-мочеточникового рефлюкса. Обоснована необходимость оперативных методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при высокой внутрипу-зырной эктопии основного устья.

Установлены причины неудовлетворительных исходов в отдаленные сроки после операции, выявлены особенности течения послеоперационного периода, выработаны способы лечения и предупреждения ранних и поздних осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Имеется прямая коррелятивная связь между уровнем эктопии устья мочеточника и степенью почечной дисплазии или гипоплазии.

2. Первичный, врожденный ПМР в нижний сегмент удвоенной почки характерен для группы больных, имеющих высокую внутрипузырную эктопию основного устья.

3. Низкая внутрипузырная эктопия сопровождается нарушением уроди-намики по обструкгивному типу, в результате изолированного стеноза интраму-рального отдела или устья добавочного мочеточника.

4. Формирование эктопического уретероцеле характерно для устья, имеющего низкую тригональную или шеечно-сфинктерную эктопию. Изолированный стеноз интрамурального отдела мочеточника возникает при эктопии добавочного устья в верхнюю зону треугольника Льето.

5. Удлинение интрамурального отдела добавочного мочеточника, на фоне его врождённой неполноценности и стеноза устья является причиной эктопического уретероцеле.

6. Выпадение эктопического уретероцеле возможно только при сфинктер-ной и уретральной эктопии стенозированного устья мочеточника.

7. Вторичный хронический пиелонефрит при эктопии устьев основного или добавочного мочеточника рано возникает и носит упорный характер течения, так как обусловлен нарушением уродинамики (ПМР, обструкция), и дис-плазией паренхимы удвоенной почки.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты настоящего исследования внедрены в практику детской хирургической клиники и отделения нефрологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, и Городского детского диагностического центра. Данные исследования излагаются на лекциях и практических занятиях со студентами V — VI курсов, интернами, клиническими ординаторами СПбГПМА, и слушателями ФПК. Материалы исследования отражены в опубликованных 3 печатных работах и методических рекомендациях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 114 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 52 таблицами и 1 графиком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования.

В клинике детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, и Городском детском диагностическом центре с 1981 по 1996 год обследовалось и лечилось 163 ребенка с полным удвоением почек. Среди них 49 детей не имели эктопии устьев удвоенных мочеточников. Анализ данных обследования этой группы детей проведен с целью сравнения функциональной способности удвоенной почки в зависимости от наличия эктопии устьев основного или добавочного мочеточника.

Предметом настоящего исследования явились 114 детей с полным удвоением почек и различными вариантами эктопии устья добавочного и основного мочеточника. У всех были выявлены хирургические заболевания аномальной почки и мочеточника, по поводу которых произведено оперативное лечение. Из 114 оперированных детей девочек было 102 (89,5 %) и 12 (10,5 %) мальчиков. Возраст больных к мЬменту госпитализации колебался от нескольких месяцев до 15 лет.

Наибольшая частота выявления хирургических заболеваний удвоенной почки и мочеточника приходится на возрастную группу от 3 до 6 лет (35,9 %). У всех больных с хирургическими заболеваниями почек удвоение было полным, один больной с ьнепузырной эктопией устья имел неполное удвоение гипопла-зированной почки, и в одном случае встретилась редкая аномалия - утроение полостной системы. Это наблюдение включили в группу с полным удвоением почки. Преобладала левосторонняя локализация порока развития.

Диагностика эктопии устьев мочеточников и заболеваний, вызванных этим пороком развития, осуществлялась комплексом клинико-лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвукового и эндоскопического методов исследования.

Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря применяли всем наблюдавшимся детям с 1983 года. При развитии уретерогидронефроза с расширением полостной системы почки по толщине паренхимы и ее структуре можно косвенно судить о функциональной способности сегментов. Особое внимание уделяли осмотру мочевого пузыря при его наполнении на предмет выявления уретероцеле. Из 36 больных с уретероцеле у всех в области шейки мочевого пузыря определялось кистозное образование различного диаметра. В 29 случаях по месту расположения кисты в мочевом пузыре можно было судить о стороне поражения.

Рентгенологическим методам исследования придавали первостепенное значение. Экскреторная урография произведена всем детям, находившимся под нашим наблюдением. Детям до одного года и в тех случаях, где предполагалось выраженное снижение функции почки или сегмента (48 детей), рентгенологическое исследование начинали сразу с инфузионного варианта урографии. Только в В случаях при сниженной функции добавочного сегмента мы получили его изображение в виде следов контраста в расширенной ЧЛС. В остальных наблюдениях диагностика проводилась по косвенным рентгенологическим признакам удвоения почки. При эктопическом уретероцеле на экскреторных урограммах наряду с признаками уретерогидронефроза верхнего сегмента удвоенной почки в области мочевого пузыря определялся дефект наполнения округлой формы (36 больных).

В связи с высокой предрасположенностью аномалии к ПМР во всех случаях произведена цисгография. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени получен в 72 мочеточника (в 10 добавочных и в 62 основных), у 2 детей выявлены парауретеральные дивертикулы.

Функциональные исследования почек — пробы Зимницкого, Реберга проводили всем детям перед операцией и в послеоперационном периоде. Наиболее объективным методом функционального исследования почек при решении вопроса о выборе тактики лечения является нсфросцинтиграфия, которая позволяет судить о раздельной функции обоих сегментов, кроме того, дает возможность определить величину, форму добавочного и основного сегментов почки. Результаты сцинтиграфии сопоставляли с данными экскреторной урографии.

Цистоскопия являлась основным способом диагностики эктопии устьев мочеточников, относительно межмочеточниковой складки. Тщательно осматривали шейку мочевого пузыря. При отсутствии добавочного устья в мочевом пузыре поиски его проводили в складках сфинктера. При наличии уретероцеле

оценивали его размеры, локализацию, взаимосвязь с другими устьями и внутренним отверстием уретры.

При диагностике внепузырной эктопии устья добавочного мочеточника мы использовали общеизвестную пробу с введением синьки в мочевой пузырь, для исключения недостаточности сфинктера мочевого пузыря.

Проведено гистологическое исследование 32 удаленных почечных сегментов и мочеточников (Кафедра патологической анатомии, зав. каф. профессор А. В. Цинзерлинг, патоморфолог — доц. Е. Д. Попова).

В результате клинико-рентгенологического обследования 114 детей у 27 больных отмечено сочетание удвоения почек с другими пороками развития мочеполовой системы, у 37 детей выявлены сопутствующие пороки развития и заболевания других органов и систем (Таблица 1).

Анализ клинического материала показал, что можно выделить три вида эктопии устьев: 1 - высокая внутрипузырная эктопия, 2 - низкая внутрипузырная эктопия, 3 - внепузырная эктопия. Основание треугольника Льето (межмочеточниковая складка) является границей между низкой и высокой внутрипузырной эктопией. Распределение больных по видам эктопии представлено в Таблице 2.

ТАБЛИЦА 2.

Распределение больных по видам эктопии.

Вид эктопии Количество больных

Высокая внутрипузырная эктопия 41 (36%)

Низкая внутрипузырная эктопия 58 (50,9 %)

Внепузырная эктопия 15 (13,1 %)

Всего: 114 (100 %)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УДВОЕННОЙ ПОЧКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВЫСОКОЙ ВНУТРИПУЗЫРНОЙ ЭКТОПИЕЙ УСТЬЯ ОСНОВНОГО МОЧЕТОЧНИКА.

У 41 ребенка мы выявили высокую внутрипузырную эктопию устья основного мочеточника (девочек — 90,2 %, мальчиков — 9,8 %). Все больные имели полное удвоение почек и мочеточников, 9 из них с двух сторон. В одном случае утроение полостной системы почки. Чаще встречалось одностороннее удвоение мочеточников - 32 больных, причем преобладало поражение левой почки - 20 случаев.

Под высокой внутрипузырной эктопией, или латерализацией, мы понимаем расположение устьев мочеточников латеральнее и выше нормального места, то есть на боковой стенке мочевого пузыря.

Мы отмечали различную степень латерализации устья мочеточника, от умеренной до выраженной. Умеренная степень — устье располагается на рас-

стоянии менее 1 см от нормального местоположения, и выраженная, когда устье открывается в более чем 1 см от нормального местоположения, или в па-рауретеральном дивертикуле. Количество мочеточников в зависимости от степени латерализации их устьев представлены в Таблице 3.

Таблица 3.

Степень латерализации устьев._

Степень ла- Умеренная Умеренная Выраженная Выраженная

терализации основного добавочного основного добавочного Итого:

устьев устья устья устья устья

Количество

больных 20 5 1S 2 45

Чаще отмечалась высокая внутрипузырная эктопия устья основного мочеточника в умеренной степени его латерализации. Высокая эктопия устья добавочного мочеточника отмечена только в 7 случаях, из них у 2 имелась выраженная степень латерализации — в парауретеральные дивертикулы (экстравезикализация).

Общим у больных этой группы являлся заброс мочи в нижний сегмент и клинические проявления хронического пиелонефрита. Рефлгокс различной степени получен в 59 мочеточников, чаще возникая в нижнюю половину почки. Распределение наблюдений по степени ПМР представлено в Таблице 4.

Таблица 4. Степень ПМР в основной и добавочный мочеточники

Степень ПМР I степень II степень III степень IV степень Всего

Основной мочеточник 3 9 25 13 50

Добавочный мочеточник 7 : 2 9

Итого: 3 9 32 15 59

У больных с высокой внутрипузырной эктопией преобладала III-IV степень ПМР в мочеточник нижнего сегмента, причем, высокая — IV степень рефлюкса была характерна для больных, имевших выраженную латерализацию основного и добавочного устьев, III степень — умеренную латерализацию, и I — II степень для больных с нормальным расположением устья основного мочеточника, то есть в углу мочепузырного треугольника. Таким образом, выявляется закономерность: чем больше латерализовано устье, тем выше степень тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В результате комплексного обследования выявлено, что более значительные морфо-функциональные изменения отмечались в сегментах, имеющих выраженную латерализацию устья мочеточника и IV степень ПМР. При умеренной латерализации устья, с ПМР II — III степени, изменения в почечном сегменте были не столь значительными.

Особенностью клинической картины у больных данной группы являлся волнообразный характер течения вторичного пиелонефрита (78,1 % больных), и ранняя манифестация заболевания — в возрасте до 3 лет.

41 больному с высокой внугрипузырной эктопией выполнено 49 оперативных вмешательств. Характер оперативного лечения, в зависимости от степени латерализации устья, представлен в Таблице 5.

Таблица 5.

Характер оперативного лечения в зависимости от степени латерализации

устья.

Характер операции Умеренная латерализация устья Выраженная латерализация устья Всего

Антирефлюксная операция Лиха-Грегуара "единым блоком" 17 4 21

Нижняя геминефроуретерэктомия 1 7 8

Анастомозы верхних мочевых путей 3 1 4

Нефроуретерэктомия — 4 4

Верхняя геминефроуретерэктомия 1 2 3

Эндоскопическая коррекция устья 4 — 4

Реимплантация добавочного мочеточника 1 — 1

Операция Лиха-Грегуара на основном мочеточнике 2 2 4

Итого: 29 20 49

При умеренной латерализации устья мочеточника морфо-функциональное состояние сегмента почки, в большинстве случаев, позволяло произвести орга-носохраняющие вмешательства. Выраженная латерализация устья на боковую стенку мочевого пузыря, или эктопия в парауретеральный дивертикул, вызывала ПМР IV степени и сопровождалась грубыми морфологическими и функциональными нарушениями паренхимы и верхних мочевых путей на фоне их врожденной дисплазии, что явилось показанием к органоуносящим операциям.

Таблица 1.

Сопутствующие пороки развития и заболевания у детей с удвоением верхних _мочевых путей._

Сопутствующие пороки развития и заболевания Число больных

Пороки развития позвоночника:

Незаращение позвоночного канала 16

Нарушение сегментации позвонков 3

Полупозвонок 1 1

Агенезия копчика 4

Добавочные поясничные позвонки и нарушение сакрализа- 2

ции крестцовых позвонков

Врождённый вывих бедра 2

Ожирение 3

Инфекционный миокардит 1

Задержка умственного развития 1

Гипотрофия 2

Миопатия Дюшена 1

Эпилепсия 1

Гидронефроз нижнего сегмента удвоенной почки, за счёт 2

нижнеполярного добавочного сосуда.

Поясничная дистопия противоположной почки 3

Гипоплазия противоположной почки 1

Агенезия противоположной почки 1

Подковообразная почка 2

Инфраезикальная обструкция 1

Парауретеральный дивертикул 2

Крипторхизм 1

Поликистоз почек 2

Гипоплазия матки 1

Гипоспадия 1

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 10

Нами произведено морфологическое исследование удаленных почек, их сегментов и мочеточников у 10 детей этой группы. Во всех исследованиях обнаруживались структурные изменения почек и мочевыводящих путей, проявляющиеся как простой дисплазией почек, так и нарушением оттока мочи с развитием хронического воспалительного процесса.

Отдаленные результаты лечения в этой группе больных изучены нами у 36 человек в сроки от 1 года до 10 лет. В основном, получены хорошие и удов-

летворительные результаты. Плохой результат лечения отмечен у 1 ребенка после нижней геминефрэктомии с реимплантацией устья добавочного мочеточника (при высокой его эктопии с ПМР), и у одного - после наложения пиелоурете-роанасгомоза (с удалением основного мочеточника) при высокой эктопии обоих устьев с ПМР.

Высокую частоту ПМР у больных с удвоением мочеточника мы объясняем неполноценностью соединительнотканной фиксации его терминального отдела и дисплазией, приводящей к перемещению интрамурального отдела мочеточника на боковую стенку мочевого пузыря или за его пределы — в дивертикул.

Учитывая, что ПМР при высокой внутрипузырной эктопии устьев является первичным, консервативное лечение его малоэффективно. Врожденная дис-плазия почечной ткани и терминального отдела мочеточника поддерживает воспаление и усугубляет деструктивные процессы в почке, что определяет необходимость ранней диагностики порока развития и своевременного лечения.

При умеренной латерализации устья и относительно сохраненной функции паренхимы почки показаны антирефлюксные вмешательства, среди которых наиболее эффективна операция Лиха-Грегуара "единым блоком".

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УДВОЕННОЙ ПОЧКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НИЗКОЙ ВНУТРИПУЗЫРНОЙ ЭКТОПИЕЙ УСТЬЯ ДОБАВОЧНОГО МОЧЕТОЧНИКА.

Группу больных с низкой внутрипузырной эктопией устья добавочного мочеточника составили 58 человек преобладали девочки - 86,3 %, и левосторонняя локализация порока развития - 48,3 %. Все больные имели полное удвоение почек и мочеточников, 11 — с двух сторон.

Под низкой внутрипузырной эктопией понимаем расположение устья добавочного мочеточника ниже межмочеточниковой складки от угла мочепузыр-ного треугольника до внутреннего отверстия уретры. По закону \\^е1Т-Меуег устье добавочного мочеточника располагается ниже и медиальнее основного. В результате этого оно всегда эктопировано, но уровень его эктопии разный. При незначительном перемещении устья, оно открывается в верхней зоне треугольника Льето, при более выраженном смещении — в шейке и шеечно-сфинктерной области. Мы выделяем 3 вида внутрипузырной эктопии устья добавочного мочеточника: в верхнюю зону треугольника Льето — тригональная эктопия, в область шейки мочевого пузыря — шеечная эктопия устья, в область внутреннего сфинктера—сфинктерная эктопия.

У 42 детей мы отметили тригональную, у 10 - шеечную и у 6 - сфинктер-ную эктопию устья добавочного мочеточника. У 7 детей наблюдались различные сочетания низкой и высокой внутрипузырной эктопии (когда добавочное устье имеет низкую эктопию, а основное - высокую) - 5 детей, или, когда на од-

ной стороне низкая эктопия добавочного устья, а на другой - высокая основного (при двустороннем удвоении почек) - 2 ребенка.

Для больных данной группы характерно нарушение оттока мочи из верхнего сегмента, обусловленное механической обструкцией. У 36 больных было эктопическое уретероцеле и у 22 — изолированный стеноз интрамурального отдела добавочного мочеточника. При сфинктерной эктопии добавочного устья нарушение уродинамики усиливается за счет сдавления волокнами сфинктера. Эктопическое уретероцеле было различных размеров. По классификации Uson мы наблюдали уретероцеле I степени — у 8 больных, II степени — у 17 и III степени — у 11 больных (у одного из них двухстороннее уретероцеле). В литературе распространены разные точки зрения на причины формирования уретероцеле. Мы считаем, что основное значение в развитии заболевания имеет глубина дисплазии интрамурального отдела добавочного мочеточника, его длина и степень стеноза устья. Чем выраженнее недоразвитие мышечного аппарата интрамурального отдела мочеточника, чем больше его длина, тем больше вероятность формирования кисты при стенозе устья мочеточника.

В двух наблюдениях отметили выпадение эктопического уретероцеле из наружного отверстия уретры. Считаем, это возможно только при шеечной или сфинктерной эктопии устья добавочного мочеточника.

У 12 детей имело место эктопическое уретероцеле с ПМР в нижний сегмент почки, причем у 5 уретероцеле I степени сочеталось с ПМР IV степени. При цистоскопии у них мы обнаружили выраженную латерализацию основного устья (2 наблюдения) и умеренную — в 3 случаях, т.е. имелось сочетание низкой внутрипузырной эктопии добавочного устья с высокой эктопией основного. При эктопическом уретероцеле поиск основного устья при цистоскопии в большинстве наблюдений был затруднителен. Регургитацию мочи в основное устье мы объясняем тремя причинами: врожденной несостоятельностью и лате-рализацией устья, его растяжением на поверхности эктопического уретероцеле и повышением внутрипузырного давления, в результате «закладывания» внутреннего отверстия уретры внутрипузырной кистой.

Клиническим проявлением низкой внутрипузырной эктопии являлся пиелонефрит, который возникал рано, в первые месяцы после рождения (53,5 %). Несмотря на тяжесть деструкции почки у 79,3 % больных пиелонефрит имел латентный характер течения. Волнообразный характер течения отмечен у 20,7 % больных. У 12 детей основным проявлением заболевания были боли в животе, пояснице. При обследовании выявлено, что большая часть детей с болевым синдромом имела стеноз интрамурального отдела добавочного мочеточника, экгопированного в верхнюю зону треугольника Льето. При этом сегментарный уретерогидронефроз был умеренным, а функция относительно сохранной. У детей, имеющих эктопическое уретероцеле, болевой синдром возникал реже, а морфо-функциональные изменения сегмента были более выражены. Отсутствие болевого синдрома у этой группы больных мы объясняем тяжестью деструк-

тивных изменений в паренхиме почки, когда расширение полостной системы добавочного сегмента достигает предельной величины еще внутриутробно. Для детей с уретероцеле было характерно наличие дизурических явлений (8 больных) вплоть до острой задержки мочи (1 наблюдение). Дизурия, по нашему мнению, обусловлена своеобразной инфравезикальной обструкцией, в результате вклинивания внутрипузырной кисты во внутреннее отверстие уретры. В одном наблюдении у ребенка после перенесенной геминефрэктомии и отсасывания содержимого кисты в послеоперационном периоде сохранялись явления дизурии, затрудненного мочеиспускания. У 5 детей поводом для обследования явилось обнаружение опухолевидного образования в брюшной полости, причем у 4 из них в возрасте до 1 года. У 4 детей из 10 при эктопии устья в шейку мочевого пузыря отмечали непостоянное недержание мочи. .Иногда оно возникало при напряжении, или при переполнении мочевого пузыря.

Мы начинали обследование с ультразвукового сканирования почек и мочевого пузыря. У 12 детей определялась выраженная гидронефротическая трансформация верхнего сегмента с расширенным мочеточником, паренхима добавочного сегмента во всех наблюдениях была резко истончена. У 26 детей определялось вторичное, сморщивание верхней половины удвоенной почки. Чашечно-лоханочный комплекс не лоцировался, выявлялась бесструктурная паренхима с Рубцовыми втяжениями. В 4 случаях выявлен тотальный уретеро-гидронефроз. В этих наблюдениях заподозрить удвоение почки по данным УЗИ было сложно, так как расширенные полости обоих сегментов представляли единый комплекс. У 36 детей в мочевом пузыре обнаружено кистозное образование (уретероцеле) от 0,2-0,3 см до 5,0 см в диаметре. Как правило, в данных случаях лоцировался расширенный терминальный отдел мочеточника.

В связи с выраженным снижением функциональной способности добавочного сегмента почки у 37 детей мы не получили контрастирования ЧЛС на экскреторных урограммах. Диагноз удвоения почки ставили по косвенным рентгенологическим признакам. У 36 детей при исследовании выявлен основной рентгенологический симптом эктопического уретероцеле.

Всём больным произведена цистография. У 31 ребенка определялся дефект наполнения в области мочевого пузыря (уретероцеле), а в 5 случаях дефект, видимый на урограммах, при цистографии отсутствовал.

Цистоскопия являлась важным методом диагностики при данном пороке развития. У 8 детей, из-за гигантских размеров эктопического уретероцеле нам не удалось отыскать основное устье, а у двух - контр алатеральное. У, 22 пациентов определялось добавочное стенозированное устье в верхней зоне треугольника Льето. У 10 детей с шеечной эктопией нам удалось обнаружить устье по характерному "свечению" под действием близко расположенной лампочки цистоскопа. Появление цистоскопов с волоконным световодом сделало невозможным определение данного симптома. В 6 наблюдениях в связи с отсутствием

добавочного устья на слизистой мочевого пузыря мы расценили эктопию, как сфинктерную.

У 58 детей выполнено 69 оперативных вмешательств. Характер оперативных вмешательств представлен в Таблице 6.

Таблица 6.

Характер оперативных вмешательств_

Способ оперативного лечения Число больных

Верхняя геминефроуретерэктомия 43

Верхняя геминефрэктомия в сочетании с внутрипузырным иссечением уретероцеле 5

Верхняя геминефрэктомия в сочетании с истмотомией 1

Верхняя геминефрэктомия в сочетании с антйрефлюксной операцией Грегуара на основном мочеточнике 4

Верхняя геминефрэктомия в сочетании с реимплантацией основного мочеточника 1

Верхняя геминефрэктомия в сочетании с операцией Грегуара на основном мочеточнике и внутрипузырным иссечением уретероцеле 2

Нефроуретерэктомия 8

Уретеро-уретероанастомоз 1

Уретеропиелоанастомоз 3

Первичное рассечение уретероцеле 1

Итого: 69 (100%)

Основным способом оперативного лечения больных с верхним сегментарным обструктивным уретерогидронефрозом являлась верхняя геминефро-уретерэктомия с выделением дистального отдела добавочного мочеточника до мочевого пузыря и эвакуацией содержимого уретероцеле (43 больных). Дополнять операцию внутрипузырным иссечением уретероцеле мы считаем целесообразным при кистах, вызывающих нарушение оттока из основного ипсилате-рального или контралатерального устьев, а также в случаях инфравезикальной обструкции, вызванной обтурацией внутреннего отверстия уретры кистой (5 детей).

При эктопическом уретероцеле, в сочетании с ПМР в основной сегмент почки при сохраненной его функции, оправдано выполнение верхней геминеф-рэктомии с антйрефлюксной защитой основного мочеточника по Лиху-Грегуару (4 наблюдения). Нефроуретерэктомия сделана 8 больным при полной, утрате функции обоих сегментов. Анастомозирование мочевых коллекторов выполнено у 4 детей. Первичное рассечение уретероцеле у одного ребенка,- привело к

развитию массивного ПМР в верхний сегмент почки, в связи с чем мы отказались от подобного оперативного вмешательства.

Проведено гистологическое исследование удаленных сегментов почек и мочеточников у 14 оперированных детей данной группы, оперированных в возрасте от 4 месяцев до 10 лет. Во всех исследованных наблюдениях обнаруживались изменения структуры почек и мочевыводящих путей, проявляющиеся очаговой дисплазией и нефросклерозом с атрофией паренхимы, и развитием хронического воспалительного процесса. У больных этой группы отмечались наиболее тяжелые вторичные изменения структуры почек, характерные для гидронефроза.

Отдаленные результаты лечения детей с низкой внутрипузырной эктопией устья добавочного мочеточника изучены у 55 человек. В основном, получены хорошие и удовлетворительные результаты. Плохой результат лечения получен у ребенка после верхней геминефроуретерэктомии с внутрипузырным иссечением уретероцеле и реимплантацией основного мочеточника. Во втором случае после наложения урстероурегероанастомоза (с выключением добавочного мочеточника).

Таким образом, при низкой внутрипузырной эктопии устья деструктивные изменения в паренхиме почки, вызванные обструкцией устья и морфологической незрелостью почечной ткани (очаги дисплазии, незрелые нефроны), рано наступают и быстро прогрессируют. Чем ниже в мочевом пузыре располагается устье, тем больше выражены эти изменения. Имеется прямая коррелятивная связь между уровнем эктопии добавочного устья и степенью выраженности морфологической незрелости паренхимы верхнего сегмента. Чем ниже уровень эктопии, тем больше степень незрелости почечной ткани.

Операцией выбора при данном пороке развития является верхняя геми-нефрэктомия с опорожнением кисты через добавочный мочеточник. При отсутствии функции обоих сегментов показана нефроуретерэктомия. Органосохра-няющие операции возможны при удовлетворительной функции сегментов, когда эктопированное устье открывается в тригональной зоне. При шеечно-сфинкгерной эктопии морфо-функциональное состояние сегмента снижено настолько, что выполнение анастомозов на верхних мочевыводящих путях нецелесообразно.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УДВОЕННОЙ ПОЧКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВНЕПУЗЫРНОЙ ЭКТОПИЕЙ УСТЬЯ ДОБАВОЧНОГО МОЧЕТОЧНИКА.

Группу больных с внепузырной эктопией устья мочеточника составили 15 девочек. 14 детей имели полное удвоение почек (3 из них с двух сторон), и только один ребенок имел внепузырную эктопию устья при неполном удвоении гипоплазированной почки. При двустороннем удвоении внепузырная эктопия с одной стороны сочеталась с внутрипузырной шеечной эктопией устья добавоч-

ного мочеточника и уретероцеле, а также с эктопией устья добавочного мочеточника в тригональную зону со стенозом интрамурального отдела и уретеро-гидронефрозом с другой стороны. У третьего больного оба устья удвоенной контралатеральной почки располагались рядом в обычном месте, не вызывая нарушения уродинамики.

Эктопия в производные урогенитального синуса отмечена у 8 больных (уретральная — 3, парауретральная —у 5), в производные мюллеровых протоков у 7 детей — (влагалищная). Общим у больных этой группы, являлось нарушение уродинамики по обструктивному типу с развитием сегментарного урете-рогидронефроза — 6 больных, или сморщивания добавочного сегмента — 9 больных. Это вызвано тем, что эктопированное устье в анатомо-функциональном отношении всегда неполноценно, нижняя часть эктопического мочеточника часто лишена мышечной оболочки, устье сужено. В результате этого в выше лежащих отделах мочевыводящих путей и в соответствующей половине почки развиваются ретенционные или склеротические изменения, приводящие к резкому снижению функции сегмента вплоть до полной его утраты.

Особенностью клинической картины у больных с внепузырной эктопией устья добавочного мочеточника являлось мочеточниковое недержание мочи (симптом Повзнера), с явлениями хронической вялотекущей мочевой инфекций. Первые клинические симптомы заболевания проявлялись в раннем возрасте.

Патогномоничный симптом для внепузырной эктопии устья — постоянное неконтролируемое недержание мочи, при сохраненном контролируемом акте мочеиспускания мы отметили у 13 детей. У 2 детей при поступлении недержание мочи отсутствовало. Оно прекратилось по мере прогрессирования вторичных изменений в почечной паренхиме и стенозировании эктопированно-го устья в возрасте 2-3 лет. У четырех детей недержание мочи появилось в возрасте от 10 месяцев до 2 лет. Столь позднее проявление кардинального симптома заболевания мы объясняем тем, что в соответствие с теорией эмбриогенеза генитальных форм эктопии устья сообщение между Гартнеровым каналом, в который впадает вначале добавочный мочеточник и просветом вагины устанавливается поздно. У 2 детей недержание мочи отмечалось только в течение дня, или при повышении внугрибрюшного давления, так' как мочеточник верхнего сегмента был резко расширен, имел емкость до 50-100 мл, а сегмент почки продуцировал малое количество мочи. При влагалищной эктопии устья у всех детей кроме недержания мочи отмечались постоянные гнойные выделения из половой щели.

Обязательным методом диагностики является УЗИ почек и мочевого пузыря. Умеренно выраженную гидронефротическую трансформацию верхнего сегмента по данным УЗИ мы выявили у б больных, у 14 детей определялся расширенный от 0,8 до 2,5 см дистальный отдел мочеточника.

Только у 3 больных, по данным экскреторной урографии, получено отчетливое контрастирование ЧЛС обоих сегментов удвоенной почки с широким до-

бавочным мочеточником. У 2 детей в проекции верхнего сегмента определялись следы контрастного вещества. В остальных случаях судить об удвоении органа можно было только по косвенным рентгенологическим признакам.

Сциитиграфия, выполненная у 7 больных, выявила функциональные нарушения в обеих половинах почки. У 4 детей при полном отсутствии функции добавочного сегмента на сканограммах не получено его изображение, а в 3 случаях в верхнем сегменте определялись лишь островки функционирующей паренхимы.

Для исключения пузырно-влагалшцных свищей и сфинкгерного недержания мочи мы использовали общеизвестную пробу с введением синьки в мочевой пузырь. Она оказалась положительной у 13 больных.

Диагноз внепузырной эктопии устья являлся показанием к оперативному лечению, независимо от возраста ребенка и локализации добавочного устья. Характер оперативных вмешательств представлен в Таблице 7.

Во всех случаях мы встретили морфологические изменения со стороны добавочного сегмента почки. У 5 детей гидронефротическую трансформацию с полной атрофией паренхимы, у. остальных преобладали явления склероза и сморщивания сегмента. Только в одном наблюдении мы отметили умеренное расширение сегмента с относительно сохраненной паренхимой, что склонило нас к уретероуретеростомии. Во всех случаях имелся дилятированный, атонич-ный мочеточник.

Таблица 7.

Характер оперативных вмешательств

Характер оперативных вмешательств Число больных - Всего

Верхняя геминефроуретерэктомия 12 (80%) 12

Нефроуретерэктомия 2 (13,4%) 2

Уретероуретеро анастомоз : 1(6,6%) 1

Итого: 15(100%) 15

Гистологическое исследование удаленных сегментов почки и их мочеточников у 8 детей показало изменения, характерные для простой дисплазии. У 6 детей дисплазия имела очаговый характер, у 2 детей гистологическая картина была расценена как тотальная дисплазия добавочного сегмента. Отмечались выраженные вторичные изменения, связанные с развитием гидронефроза. Во всех наблюдениях обнаруживались проявления хронического пиелонефрита, уретерита.

Отдаленные результаты лечения детей с внепузырной эктопией добавочного устья изучены у 15 больных. В основном, получены хорошие и удовлетворительные результаты. Плохой результат лечения отмечен после уретероурете-роанастомоза, что объясняется морфо-функциональной неполноценностью добавочного сегмента.

Таким образом, эктопированное устье в анатомо-функциональном отношении всегда неполноценно. В результате этого в вышележащих отделах моче-выводящих путей, на фоне врожденной дисплазии почечной ткани, развиваются ретенционные или склеротические изменения, приводящие к резкому снижению функции сегмента, вплоть до полной его утраты. Операцией выбора при данном виде эктопии является верхняя геминефроуретерэктомия. Органосохра-няющие операции являются несостоятельными, в связи с врожденным дефектом почечной ткани и мочеточника, и при этой форме эктопии должны быть оставлены. При полной утрате функции всей почки показано нефроурегерэкто-мия.

Приводим рабочую схему эктопии устьев удвоенного мочеточника:

I. Высокая внутрипузырная эктопия:

1) Высокая внутрипузырная эктопия основного устья с ПМР в основной сегмент.

2) Высокая внутрипузырная эктопия основного и добавочного устьев с ПМР в оба сегмента.

3) Высокая внутрипузырная эктопия основного устья с ПМР и низкая внутрипузырная эктопия добавочного устья с изолированным стенозом интраму-рального отдела мочеточника.

4) Высокая внутрипузырная эктопия основного устья с ПМР и низкая внутрипузырная эктопия добавочного устья с эктопическим уретероцеле.

II. Низкая внутрипузырная эктопия:

1) Тригональная эктопия устья добавочного мочеточника.

а) Со стенозом интрамурального отдела.

б) С эктопическим уретероцеле.

2) Шеечная эктопия устья добавочного мочеточника.

а) Со стенозом интрамурального отдела.

б) С эктопическим уретероцеле.

3) Сфинктерная эктопия устья добавочного мочеточника.

а) Со стенозом интрамурального отдела.

б) С эктопическим уретероцеле.

III. Внепузырная эктопия устья мочеточника:

1) Эктопия устья добавочного мочеточника в производные урогенитально-го синуса.

а) Уретральная эктопия.

б) Вестибулярная эктопия.

2) Эктопия устья добавочного мочеточника в производные Мюллеровых протоков.

а) Влагалищная эктопия.

б) Эктопия в матку.

3) Эктопия устья ортотопического мочеточника:

а) В производные урогенитального синуса.

б) В производные мюллеровых протоков.

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ УДВОЕННОЙ ПОЧКИ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ УСТЬЕВ В УГЛУ МОЧЕПУЗЫРНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА.

В контрольную группу вошли 49 детей с полным удвоением мочеточника, и расположением устьев в углу мочепузырного треугольника, то есть без эктопии. Преобладали девочки — 85,7 %, и левосторонняя локализация порока развития. Все больные имели полное удвоение почек, 5 из которых - с двух сторон. Объединяющим признаком этой группы является наличие полного удвоения почки без выраженного нарушения уродинамики и отсутствие показаний к оперативному лечению. Согласно закону \Уе§ег1-Меуег, устье добавочного мочеточника располагалось ниже и медиальнее основного, но расстояние между ними было менее 1 см. - складка слизистой мочевого пузыря.

У 7 детей имелись сопутствующие пороки развития органов мочевыдели-тельной системы, у 14 детей - опорно-двигательного аппарата, у 33 - пороки развития и заболевания других органов и систем.

Поводом для обследования 18 больных явились патологические процессы, сопровождающиеся постоянными или периодическими болями в животе, у 12 детей - патологические изменения анализов мочи, 8 детей обследованы в связи с перенесенным острым пиелонефритом, 4 ребенка — в связи с энурезом. У 7 больных удвоение почки выявлено случайно во время обследования при переводе во взрослую сеть.

Всем больным проведено комплексное кпинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое и радиоизотопное исследование.

У 38,8 % больных выявлен хронический пиелонефрит, имеющий латентный характер течения, что подтверждает мнение о предрасположенности удвоенной почки к пиелонефриту.

При УЗИ почек и мочевого пузыря ЧЛС на стороне порока лоцировалась в виде двух сегментов, разделенных участком паренхимы. У 6 детей отмечалась атония и деформация обоих сегментов, у 9 — атония без деформации. У 2 детей — умеренное расширение чашечно-лоханочного комплекса верхнего сегмента почки.

Экскреторная урография произведена всем детям по стандартной методике. У всех больных получено отчетливое контрастирование обоих сегментов удвоенной почки без признаков нарушения уродинамики. 38 детям произведена

микционная цистография, ни в одном случае пузырно-мочеточниковый реф-люкс не получен. Цистоскопия произведена 49 пациентам. Во всех наблюдениях устья мочеточников располагались в углу мочепузырного треугольника, и расстояние между основным и добавочным устьем было минимальным, изменений устьев не выявлено. 16 детям произведена хромоцистоскопия. Только в одном случае выделение синьки из основного и добавочного устьев наступило одновременно на 4 минуте. В остальных наблюдениях выделение краски из добавочного устья запаздывало на 3-8 минут.

Радиоизотопные методы исследования произведены 20 детям. Установлено, что общая функция обеих половин удвоенной почки приблизительно равна функции одного обычного органа. В то же время интенсивность накопления изотопа, регистрируемая на сканограммах, в верхней половине удвоенной почки всегда была меньше, чем в нижней.

Таким образом, полное удвоение почки с расположением устьев удвоенного мочеточника в углу мочепузырного треугольника не сопровождается значительными морфо-функциональными изменениями добавочного и основного сегментов почки и не приводит к хирургическим заболеваниям аномального органа.

ВЫВОДЫ.

1. При полном удвоении мочеточника возможны различные варианты эктопии основного и добавочного устьев: в 37,6 % случаев основное устье имеет высокую внутрипузырную эктопию, располагаясь латеральнее угла мочепузырного треугольника; в 35,5 % добавочное устье имеет низкую внутрипузырную эктопию (тригональную, шеечно-сфинюгерную); в 9,2 % — внепузырную эктопию. Только в 17,7 % основное и добавочное устья располагаются на обычном месте.

2. Латерализация основного устья удвоенного мочеточника служит показателем его врожденной несостоятельности, что проявляется первичным ПМР, дилятацией мочеточника и нижней половины почки. У 40 % больных при исследовании основного сегмента обнаружены морфо-функциональные изменения, характерные для простой дисплазии, которые создают предпосылки для хронического, часто рецидивирующего пиелонефрита.

3. Глубина морфологических нарушений почечной ткани находится в прямой зависимости от степени эктопии устья добавочного мочеточника. Чем ниже открывается добавочный мочеточник, тем менее полноценным оказывается добавочный сегмент удвоенной почки. При низкой внутрипузырной эктопии добавочного устья в 28,8 % случаев обнаружена дисплазия верхнего сегмента удвоенной почки. При внепузырной эктопии устья добавочного мочеточника простая дисплазия паренхимы почки выявлена в 100 % случаев.

4. Эктопия устья добавочного мочеточника в верхнюю зону треугольника Льето сопровождается изолированным стенозом интрамурального отдела моче-

точника, и незначительно выраженными морфо-функциональными изменениями почечной паренхимы. Для шеечно-сфинктерной эктопии стенозированного устья добавочного мочеточника характерно формирование уретероцеле с более выраженными деструктивными изменениями паренхимы верхнего сегмента почки. Внепузырная эктопия проявляется стенозом эктопического устья и полной морфо-функциональной несостоятельностью добавочного сегмента почки.

5. Аномальное положение и стеноз добавочного устья в 62,1 % случаев приводит к эктопическому уретероцеле, которое проявляется в первые месяцы жизни ребенка симптомами обструкггивной уропатии. При сфинктерной эктопии возможно выпадение уретероцеле из наружного отверстия уретры. В 37,9 % определяется изолированный стеноз интрамурального отдела добавочного мочеточника с формированием сегментарного уретерогидронефроза верхней половины удвоенной почки.

6. На основании изучения отдаленных результатов лечения установлено, что органосохраняющие операции при удвоении почек целесообразны только при умеренной латерализации основного устья и тригональной эктопии добавочного без признаков выраженного нарушения уродинамики. В остальных случаях показана нефро- или геминефроуретерэкгомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пренатальная сонография является необходимым методом исследования, позволяющим диагностировать аномалию, и производить своевременное оперативное вмешательство.

2. Цистоскопия с определением локализации устьев мочеточников является обязательным исследованием при удвоении почки у детей, позволяющим по уровню эктопии прогнозировать характер течения пиелонефрита и выбрать правильную тактику дальнейшего обследования и хирургического лечения.

3. При высокой внутрипузырной эктопии основного устья консервативное лечение пиелонефрита, вызванного пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нецелесообразно из-за врожденной неполноценности почечного сегмента и урете-ровезикального соустья.

4. При умеренной латерализации обоих устьев с сохранением функции сегментов показана антирефлюксная операция Лиха-Грегуара "единым блоком". При выраженной латерализации устьев и полной потере функции верхнего или нижнего сегментов показана геминефроуретерэкгомия соответствующего сегмента с антирефлюксной защитой оставляемого мочеточника по Лиху-Грегуару. Нефроуретерэктомия показана лишь при полной утрате функции обоими сегментами.

5. При низкой эктопии устья добавочного мочеточника в тригональную зону с эктопическим уретероцеле или без него, операцией выбора является верхняя геминефроуретерэктомия, в виду полной утраты функции добавочным

сегментом. При этом уретероцеле опорожняют через культю добавочного мочеточника.

6. Внутрипузырное иссечение уретероцеле необходимо производить только при его больших размерах, нарушающих уродинамику в основном сегменте почки или контралатеральном органе, и при эктопии устья в область сфинктера, в связи с плохим опорожнением мочевого пузыря.

7. Первичное рассечение уретероцеле должно быть оставлено в связи с большой вероятностью развития ПМР в добавочный сегмент за счет морфо-функциональной несостоятельности дистального отдела мочеточника.

8. При низкой внугрипузырной эктопии устья с эктопическим уретероцеле и ПМР в основной сегмент, целесообразна верхняя геминефроуретерэктомия с антирефлюксной защитой основного мочеточника по Лиху-Грегуару.

9. При внепузырной эктопии добавочного устья удвоенной почки, операцией выбора является верхняя геминефроуретерэктомия. Выполнение органо-сохраняющих операций при этом противопоказано в связи с врожденной тотальной дисппазией добавочного сегмента почки и мочеточника.

10. Выполнение анастомозов на верхних мочевыводящих путях оправдано только при внутрипузырной эктопии устьев удвоенного мочеточника, без значительного нарушения уродинамики.

11. Учитывая морфологическую неполноценность верхних мочевых путей при эктопии устья, длительное проведение консервативной терапии заболеваний удвоенной почки нецелесообразно. Только оперативное лечение, с удалением морфологически несостоятельного сегмента почки и мочеточника приводит к полному выздоровлению.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

]. Лечение пузырно-мочеточникового рефлокса у детей. Вестник хирургии, 1996, № 2 стр. 68 (совм. с И. Б. Осиповьш, Д. А. Лебедевым).

2. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children. (Тезис доклада Международной Конференции молодых учёных, СПб, октябрь, 1996 год), (совм. с Д. А. Лебедевым, И. Б. Осиповым).

3. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при удвоении почек у детей. Вестник хирургии, 1997, № 2, том 156, стр 88 — 91 (принято к печати), (совм. с И. Б. Осиповым, Д. А. Лебедевым).

4. Аномалии количества почек у детей (клиника, диагностика и лечение). Методические рекомендации. СПб, 1997 г. Издательство СПбГПМА (совм. с И. Б. Осиповым, Д. А. Лебедевым).