Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности хирургического метода в улучшении результатов лечения рака желудка

РГБ ОД

с / гг: гп

На правах рукописи

ЗЫКОВ Дмитрий Витальевич

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете и Томском Военно-медицинском институте

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г.К.Жерлов член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В.Новицкий.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.К.Дамбаев

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Штофин доктор медицинских наук А.С.Тузиков Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2000 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 084.28.02 в Сибирског

медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского ме дицинского университета (г.Томск, пр. Ленина, 107). Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Бражникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка относится к числу наиболее >аспространенных заболеваний пищеварительной системы. Несмотря на ¡начительные достижения в хирургии рака желудка в последнее время, применение комбинированных методов лечения, успехи в ранней диагностике, 1а сегодняшний день пока нет основания признать результаты хирургиче-жого лечения этого контингента больных удовлетворительными. Об этом оворят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-!0%, низкие показатели операбельности и резектабельности больных, со-тавляющие в среднем 45-62,1% (М.И.Давыдов и соавт., 1998; Г.А. Арутю-1ян и соавт,, 1999; К. Ока^та, Н. Ьогай, 1995). Отмечается большое коли-[ество послеоперационных осложнений, а показатели 5-летней выживаемо-:ти незначительно превышают 20% от числа оперированных больных А.Ф.Черноусов, 1994; Зырянов Б.Н. и соавт., 1995; К.Магиуата е1 а1., 1995).

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического ле-[ения рака желудка до настоящего времени остается актуальной задачей. ~астрэктомия, субтотальная резекция желудка являются основными мето-иами лечения рака желудка. Грозным осложнением в ранние сроки после тих операций остается несостоятельность швов анастомозов, культи же-[удка и двенадцатиперстной кишки. Это является одной из причин неблаго-фиятных исходов (В.И. Чиссов и соавт., 1999; Б. Во/х.еШ е1 а1.,1999).

Одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных ре-ультатов хирургического лечения рака желудка является местно-|аспространенное рецидивирование заболевания. Частота локорегионарных 'ецидивов при раке желудка, по данным ряда авторов (Черноусов А.Ф. и со-вт., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1999), может достигать 20-40%. В то же ремя совершенствование техники оперативных вмешательств, особенно ыполнение расширенных операций, позволяет сократить число локорегио-арных рецидивов до 9-10% за счет широкого удаления потенциально пора-сенных метастазами лимфатических узлов и клетчатки регионарных зон Давыдов М.И. и соавт., 1998; Черноусов А.Ф. и соавт., 1999).

Оппоненты этого метода лечения, такие как А.СисЫеп (1996), на сновании рандомизированного исследования 32 хирургами в Европе ришли к заключению, что лимфаденэктомия не столь эфффективна, как об том сообщается японскими авторами, и сопровождается более высокими оказателями летальности и послеоперационных осложнений. До конца не

решен вопрос о показаниях к расширенным лимфаденэктомиям, обоснованности их применения при различных формах ракового поражения.

Несмотря на наметившуюся тенденцию в последнее десятилетие к снижению заболеваемости раком желудка в России (Чиссов В.И. и соавт., 1999), отмечается преобладание его агрессивных форм (низкодифференцированный, перстневидно-клеточный и слизеобразующие раки инфильтра-тивной формы роста) с ранней лимфогенной и перитонеальной диссемина-цией, а также случаев обширного местного распространения с вовлечением в опухолевый процесс окружающих органов и тканей. Кроме того, в ряде случаев хирургические вмешательства, формально относимые к «радикальным», в действительности таковыми не являются, поскольку в ходе их выполнения в результате хирургических погрешностей, а также ошибок в оценке степени распространенности опухолевого процесса выполняются неадекватные по объему операции. Именно этими причинами обусловлены в первую очередь локорегионарные рецидивы, возникающие у большинства пациентов в ближайшее время после хирургического лечения (Чиссов В.И. и соавт., 1999; Kim J.P., 1999). Одним из путей уменьшения локорегионарных рецидивов является повышение онкологического радикализма и резекта-бельности за счет выполнения комбинированных хирургических вмешательств (Kinoshita Т., 1993).

Вместе с тем комбинированные операции по сей день имеют немало противников, аргументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после стандартных хирургических вмешательств (Pacelli F., 1993).

В последние годы в онкохирургии желудка наряду с вопросами повышения радикализма оперативных вмешательств, снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности все больше внимания уделяется функциональным результатам операции (Кузин Н.М. и соавт., 1996; Петров В.П., и соавт. 1996).

Это обусловлено тем, что благодаря достижениям в современной диагностике все большее число больных подвергаются радикальному оперативному лечению на ранних стадиях опухолевого процесса, когда показатели 5-10-летней выживаемости составляют 70-85% и выше (Maehara Y. et al., 1997). Однако большинство из радикально оперированных больных становятся инвалидами и причиной этого нередко является не само опухолевое

заболевание, а последствия операций - так называемые постгастрорезекци-онные расстройства (Поляков М.А., 1988).

По данным В.В.Уткина и соавт.(1988), к настоящему времени предложено около 45 методов экстирпации желудка с гастропластикой и 100 видов кишечно-пищеводных анастомозов. Несомненно, что отличия в методиках гастрэктомий и резекций желудка могут сказаться на характере постгастрэк-томической патологии. Многочисленные исследования посвящены реф-люкс-эзофагиту, моторике, депонированию, резервуарной функции, эвакуации. По данным М.З.Сигала и Ф.Щ.Ахметзянова (1991), демпинг-синдром обнаружен у 34,2% больных, гематологические нарушения наблюдаются при всех вариантах эзофагоеюностомий. Однако частота и выраженность их находится в зависимости от скорости пассажа пищи по кишечнику. В отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием в 36,3-92% случаев рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита. Эти заболевания у трети больных становятся самостоятельными страданиями. По данным А.М.Карякина и М.А.Иванова (1997), выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи приводит к нарушению эвакуации желчи и холелигиазу, пострезекционным воспалительным изменениям в поджелудочной железе, несостоятельности швов культи ДПК. После гастрэктомии с пищеводно-кишечным анастомозом отмечается снижение массы тела на 30 кг, потери жира с кишечным отделяемым превышают вчетверо естественные показатели (А.М.Карякин, М.А.Иванов, 1997).

Основными задачами, стоящими перед хирургом при выборе метода оперативного вмешательства при раке желудка, являются две: ликвидация болезни и, по возможности, восстановление нормального процесса пищеварения.

По мнению J.Q'Young и В.МсРеес (1987), до тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о ее достоинствах и недостатках. Если будет достоверная информация о том, чего можно ожидать в результате восстановительной операции после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, то врачи и пациенты смогут сделать выбор на более рациональной основе (Кошель А.П., 1999).

Несмотря на достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика рака желудка остается высокой. В итоге от 35% до 55% больных, поступающих в стационар, нуждаются в паллиативных операциях

(W.J.Dixon, 1985; M.Shike, 1995). Такие осложнения, как мацерация, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленные истечением желудочного или кишечного содержимого, несостоятельность швов, смещение и инфицирование трубки, отхождение гастростомической или еюностомической трубки от передней брюшной стенки возникают с развитием перитонита от 3,5 % до 87% случаев, при применении различных способов гастростомий и до 56,7% при еюностомии (А.А.Баймухамедов, 1994, G.D.Burtch et al., 1987; R.A.Kozarek et al., 1995).

Периферическое звено эритрона, в частности морфологический статус и агрегационная способность эритроцитов, являются высокочувствительным тест-объектом к изменениям гомеостаза и биологическим маркером соматического состояния больных, и может служить объективным критерием «качества жизни» больных после различных методик восстановительных операций при раке желудка (Новицкий В.В. и соавт., 1997; Рязанцева Н.В. и со-авт., 1999; Степовая Е.А., 1999).

Исходя из изложенного, проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического метода лечения рака желудка остается весьма актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработка и усовершенствование хирургических технологий, позволяющих улучшить результаты раннего и отдаленного послеоперационного периода, повысить «качество жизни» больных раком желудка.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения арефлюксных пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных, желудочно-кишечных анастомозов при раке желудка.

2. Оценить эффективность расширенной лимфаденэктомии на основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

3. Изучить эффективность комбинированных хирургических вмешательств на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения.

4. Провести сравнительную оценку результатов восстановления желудочно-кишечной непрерывности, предусматривающих включение и выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.

5. Изучить результаты применения арефлюксных еюностомы и гастростомы при неоперабельном раке желудка.

6. Изучить морфо-функциональный статус периферического звена эритрона у больных раком желудка в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности.

7. Изучить инфицированность Helicobacter pylori при раке желудка и ее изменение в зависимости от операции и сроков послеоперационного периода.

Научная новизна работы заключается в новом подходе к решению проблемы повышения эффективности и улучшения результатов хирургического лечения рака желудка за счет разработки и внедрения новых хирургических технологий, повышения радикализма операций и разработки мер профилактики и лечения наиболее часто встречаемых ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Уточнены показания и противопоказания к выполнению комбинированных и расширенных операций на желудке в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по желудку, формы ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка.

Проведена сравнительная оценка результатов восстановления пище-водно-желудочно-кишечной непрерывности, предусматривающих включение и выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.

На основании изучения периферического звена эритрона показана эффективность гастропластических операций, предусматривающих трансдуоденальный пассаж пищи.

Новизна исследований подтверждена патентами Российской Федерации № 2121304 от 10.11.1998 г. «Способ еюногастропластики при гастрэк-томии»; №2123294 от 20.12.1998 г. «Способ формирования гастростомы».

Практическая значимость.

Новые хирургические технологии позволяют повысить эффективность хирургического лечения рака желудка, улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.

Разработанные и внедренные в клинику новые способы наложения арефлюксных еюно- и гастростом при неоперабельном раке желудка позволяют повысить «качество жизни» у этой категории больных.

Внедрение в клинику разработанных методик пищеводно-желудочно-кишечного анастомозов позволяет уменьшить вероятность развития реф-люкс-эзофагита до 3,1%, стеноза соустья до 1,1%, рецидива рака в анастомо-

зе до 1,1%. Восстановление трудоспособности в первые три года после one ративного лечения происходит у 41% пациентов.

Качество жизни является информативным, экономичным методок оценки здоровья больного после операции по поводу рака желудка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение хирургических технологий, основанных на прецизион ной технике формирования соустий и создания функционально активны? анастомозов, позволяет существенно уменьшить число послеоперационны> осложнений и летальность при раке желудка в раннем послеоперационное периоде и улучшить функциональные результаты операций в отдаленные сроки наблюдений.

2. Непосредственные результаты расширенных, комбинированных i расширенно-комбинированных операции при раке желудка не уступают та ковым после стандартных вмешательств.

3. Применение разработанных методик гастростомы и еюностомы по казывает их надежную герметичность, простоту использования для кормле ния пациентов.

4. Применение расширенных и расширенно-комбинированных опера ций при раке желудка увеличивает выживаемость пациентов.

5. Гастропластические операции с трансдуоденальным пассажем пи щи, при соблюдении основных принципов радикальности и абластики улучшают качество жизни больных раком желудка.

6. Оценка качества жизни с изучением морфо-функционального статуса периферического звена эритрона позволяет оценить эффективность про водимого лечения.

Реализация результатов работы

Изложенные в работе положения и методики используются в практим лечебных учреждений ЦМСЧ-81 г. Северска, кафедре общей хирургии с курсом хирургических болезней ФУВа, кафедры патологической физиоло гии СибМУ, кафедры хирургии Томского Военно-медицинского института.

По теме диссертации получено 2 патента РФ, внедрено 5 рационализа торских предложений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Сибирской научно-практической конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии, 30-31 января 1996 г., г. Новокузнецк; на научно-практическая конференция «Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века», (25-27 сентября 1996 г., г. Томск); на Всероссийской научной конференции «Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта» (3-4 октября 1996 г., г. Новосибирск); на Пятой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pilori. (Омск, 20-21 мая 1997 г.); на XVI (I) Российской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар-Геленджик 29 сентября - 1 октября 1997); на Республиканской научно-практической конференции «Вахидов-ские чтения» (Ташкент, 29-30 октября 1998 г.); The third International Symposium "Application of the Conversion Research Results for International Cooperation" (SIBCONVERS'99) (Russia, Tomsk, May 18-20,1999); на международной конференции «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия» (Улан-Удэ, 28 мая 1999 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 72 научные работы, в том числе 5 в центральной и 2 в зарубежной печати, изданы 2 монографии, 2 учебно-методических пособия.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 97 рисунками, 39 таблицами. Указатель литературы содержит 415 наименований работ (250 отечественных и 165 иностранных авторов).

Материал и методы исследования

В настоящей работе изучению и анализу подвергнуты результаты лечения 367 больных, перенесших радикальные операции по поводу рака желудка, за период с 1976 г по 1998 г. Также анализируются результаты лечения 43 пациентов с неоперабельным раком желудка, с нарушением пище-

водной и желудочной проходимости, которым были наложены арефлюксные гастро- и еюностомы.

Диагноз рака желудка устанавливался на основании комплексного рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследования. В качестве дополнительных методов использовались ультразвуковое исследование, лапароскопия и париетография, компьютерная томография.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ_

Пол Возраст в годах Итого

30-40 41-50 51-60 61-70 свыше 70

Мужчины 6 61 108 58 10 243

Женщины 2 21 71 26 4 124

Всего 8 82 179 84 14 367

Касаясь возрастного состава и пола оперируемых больных, следует отметить, что наибольшее число этих больных было в возрасте от 51 до 60 лет (48,8%), в возрасте старше 60 лет - 98 (26,7%) (табл. 1).

Распределение по стадиям и гистологическим формам показано в таблице 2.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ

ФОРМАМ

Гистологические Стадии рака желудка Итого

формы I II III IV

Аденокарцинома 28 55 172 25 280

Недифференцированный рак - 10 24 32 66

Перстневидно-клеточный рак 2 5 7 3 17

Коллоидный рак - 1 3 - 4

ВСЕГО 30 71 206 60 367

Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала показало следующее: аденокарцинома различной степени дифферен-

цировки установлена у 280 (76,3%) больных, недифференцированный рак - у 66 (17,9%), перстневидно-клеточный рак - у 17 (4,7%), коллоидный рак - у 4 (1Д%).

Экзофитный рост опухоли имел место у 153 (41,7%) больных, эндо-фитный - у 104 (28,3%), смешанный - у 110 (30%).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы обнаружены у 190 (51,8%) больных. С 1991г. при выполнении расширенной лимфаденэктомии нами осуществляется маркировка групп удаляемых лимфатических узлов. При выполнении расширенных операций в объеме - на 152 вмешательства метастазы обнаружены у 87 (57,2%) больных.

Всем больным перед выполнением оперативного вмешательства проводилось детальное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Опрос больных выявлял жалобы на боли характерной локализации, наличие и выраженность астенического синдрома. При сборе анамнеза выявляли продолжительность заболевания, его характерные клинические проявления, развитие заболевания.

При физикальном обследовании обращалось внимание на общее состояние больных, признаки нарушений белкового и водно-электролитного обменов, генерализации злокачественного процесса.

Пациентам в предоперационном периоде выполнялось эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование сопровождалось биопсией патологически измененных участков слизистой оболочки желудка с дальнейшим гистологическим изучением биоптатов.

Морфологическая оценка биопсийного материала, полученного при ЭГДС, а так же операционного, осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей № 18 (Всемирная организация здравоохранения, 1997).Степень распространения опухоли определялась в соответствии с классификацией рака желудка, утвержденной МЗ СССР в 1956 г. С 1991 г. при маркировке лимфатических узлов после расширенной лимфаденэктомии определение стадии заболевания проводилось по 4-му изданию классификации ТЫМ (1987).

Больным, поступающим для оперативного лечения, в предоперационном периоде проводилось лечение имеющихся сопутствующих заболеваний,

коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обменов, профилактика послеоперационных осложнений.

Операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом. Доступ у всех больных - верхнесрединная лапарогомия. Во время операции использовали ранорасширители М.З.Сигала.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование пациентов.

Качество жизни определяли используя опросник EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnary-Core 30 of European Organisation for Research and Treatment Cancer) (Переводчикова Н.И., 1996, Aaronson N.K., 1993).

Общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови выполнялись по стандартным методикам. Белковый обмен - определение общего белка крови, белковых фракций проводились унифицированным методом. Для определения исходного дооперационного уровня определялось количественное содержание белка плазмы до операции и в сроки от 3 месяцев до 8 лет после нее.

Определение величины интраоперационной кровопотери проводили гравиметрическим методом, основанном на взвешивании окровавленных тампонов, салфеток после операции, причем допускали, что 1 мл крови весит 1 г. Чтобы получить величину истинной наружной кровопотери, увели. чивали полученные данные на 25%, т.е. учитывали величину излившейся крови на обкладочных простынях, халатах и от испарения (Соловьев Г.М., 1985).

Определение наличия хеликобактерной инфекции производилось несколькими путями: иммуноферментный тест, уреазный тест и гистологический метод.

Определение Helicobacter pylori (HP) (IgG) выполнялось с помощью иммуноферментного теста, реактивов фирмы "BIOMERICA" США. Иммуноферментный тест представляет полуколичественное определение специфических IgG-антител к HP в сыворотке крови. Положительный результат -значение IgG к HP более 20 Е/мл. Отрицательный результат - значение IgG к HP менее 12,5 Е/мл. Сомнительный результат - IgG к HP от 12,5 до 20 Е/мл. В случае сомнительных результатов исследование повторяли через 2 недели, тестируя параллельно ранее исследованную и вновь взятую сыворотки.

Уреазный тест основан на способности бактерии выделять уреазу, расщепляющую мочевину желудочного сока. Степень инфицированное™

слизистой оценивали по шкале от +++ до - по уреазному тесту: (+++) - реакция в течение 30 мин, (-и-) - реакция до 2 ч, (+) - реакция до 24 ч, (-) - нет реакции.

Гистологический метод заключался в приготовлении из биоптатов мазков слизистой антрального отдела желудка, окрашенных по Граму, с последующей индентификацией и качественным определением НР. При микроскопии изучали морфологическую характеристику слизистой. Наличие лейкоцитарной и лимфоплазмоцитарной инфильтрации оценивали в баллах от 0 до 3 (0 - отсутствует, 1 - слабо выражена, 2 - умеренно выражена, 3 - ярко выражена). Биоптаты из слизистой оболочки гастродуоденальной зоны брали при до и послеоперационной фиброэзофагогастродуоденоскопии, а также из резецированного на операции препарата. Сыворотку крови для им-муноферментного теста брали перед операцией, через 2 недели после операции и через 3-9 месяцев после операции.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенкабинете на аппарате ЕБЯ - 750 В, имеющем трубку 011-154. Условия работы устанавливались следующие: при рентгеноскопии 50 кУ, 1 гпА; при рентгенографии 30 кУ, 15 шАб, 0,01 с. Исследование проводилось натощак. В качестве контрастного вещества применялась водная взвесь сернокислого бария. После обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении пациенту предлагалось принять глоток бариевой взвеси, по мере продвижения ее по пищеводу в культю желудка, или тощую кишку приблизительно оценивали состояние пищевода, пищеводно-кардиального, пищеводно-кишечного перехода. Затем, в косых проекциях исследовали пищевод, при этом пациент принимал большие глотки бария. После приема оставшейся бариевой взвеси (150-200,0) изучали состояние слизистой культи желудка или кишки. При этом оценивали следующие параметры: размеры, форму и перистальтику культи желудка, характер содержимого, га-строеюноанастомоз, эзофагоеюеноанастомоз наличие газового пузыря (после гастрэктомии), наличие рефлюкса стоя, лежа и в положении Тренделен-бурга, время пассажа бария по кишечнику через 1, 2, 6 и 24 часа. Ряд исследований записывался на видеопленку (УНБ-С) с последующим детальным просмотром.

Моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта исследовали с использование рентгеноконтрастной пищевой смеси

состоящей из 2 сырых яиц и 150,0 водной взвеси сернокислого бария. Смесь употребляется для исследования в теплом виде и тщательно перемешенная. После приема смеси выполняется серия рентгенограмм через 5, 15, 30, 60, 90, 120 мин, 6, 24 часа. Во время первых 120 мин исследования пациенты не принимали пищу и воду, так же им не разрешалось ложиться (Панцырев Ю.М.1973).

Эндоскопическое исследование проводилось фиброгастроскопами фирмы "Olympus" Q и Q-2, D-4 в эндоскопическом отделении в положении пациента на боку с приподнятым головным концом стола. Премедикация проводилась 1,0 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Местная анестезия глотки выполнялась орошением 2% раствора дикаина. За основу исследования принимали методику Ю.В.Васильева (1970). Во время исследования тщательно осматривали пищевод, пищеводно-кишечный, желудочно-кишечный анастомоз. Визуально оценивали состояние слизистой. Биопсия выполнялась из стандартных точек (нижняя треть пищевода, культя желудка, тощая кишка). Тщательно изучалась функция анастомозов. Взятые кусочки слизистой фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и после соответствующей обработки заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Изучение поверхностной архитектоники эритроцитов проводили методом сканирующей электронной микроскопии. Для этого биоптаты периферической крови обрабатывали в соответствии с методикой, предложенной Г.И.Козинцом и соавт. (1977). Приготовленные таким образом препараты исследовали в сканирующем электронном микроскопе «РЭМ-200» при ускоряющем напряжении 35 кВ, силе тока 0,63 А, под углом наклона 35°. Для получения количественной характеристики распределения морфологических форм эритроцитов производили подсчет 1000 клеток у каждого обследованного, используя при этом классификации Г.И.Козинца, Ю.И.Симоварта (1984) и Б.В.Ионова, А.М.Чернуха (1981). В каждом образце у 50-ти произвольно выбранных эритроцитов измеряли внешний диаметр клетки и размер центральной впадины, вычисляли процентное соотношение между ними. Фотографирование эритроцитарных клеток производили на электронном микроскопе «JEM-100CXII» (фирма "JEOL", Япония) при увеличении от 1800 до 2200.

Определение показателей обратимой агрегации эритроцитов в микрообъемах крови проводили вибрационным фотометрическим способом (Тух-

ватулин Р.Т., 1986). Анализировали показатели характеризующие: ио - минимальную механическую прочность агрегатов эритроцитов (В); 11(1 - максимальную механическую прочность агрегатов эритроцитов (В); х - полупериод обратимой агрегации эритроцитов (с) и А - амплитуду фотометрического сигнала - характеризующую количество эритроцитов, участвующих в процессе, обратимой агрегации (мм). При этом значение Ш определялось как величина, начиная с которой происходило увеличение оптической плотности агрегатов, т.е. начало разрушения цепей агрегатов), а 11(1 - как величина, при которой происходило разрушение всех агрегатов до отдельных эритроцитов. На основании измеренных значений показателей обратимой агрегации эритроцитов расчетным путем определяли индекс агрегации 1а = Ш / х (усл. ед.), характеризующий соотношение агрегационных и дезагрегацион-ных процессов и интегральный коэффициент агрегации К = Ш х Щ х А/т (усл. ед.).

Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки: среднее арифметическое (X), среднее квадратичное отклонение (о), ошибка среднего арифметического (ш). Соответствие эмпирического закона .распределения нормальному проверялось с помощью стандартизированных коэффициентов асимметрии и эксцесса.

Достоверность различий между сравниваемыми группами устанавливали с использованием ^критерия Стьюдента в случае, когда распределения подчинялись нормальному закону.

Результаты исследований п их обсуждение

Всего выполнено 367 радикальных операций при раке желудка, комбинированные операции - у 116 больных (31,6%). Гастрэктомия выполнена у 247 (67,3%) пациентов, субтотальная проксимальная резекция желудка - у 36 (9,8%), субтотальная дистальная резекция желудка - у 84 (22,9%) больных. У 68 (18,5%) больных раком желудка операция завершилась первичной еюногастропластикой.

Мы придерживались следующих критериев выбора объема операции при раке желудка. Гастрэктомия выполнялась при опухолях тела желудка, а так же при раке проксимальной и дистальной локализаций, переходящих на тело желудка.

Проксимальная субтотальная резекция желудка считалась выполнимой при экзофитных опухолях кардии и дна желудка размером 3-5 см, при условии отсутствия внутристеночных метастазов в дистальной культе желудка или метастазов в лимфатических узлах, прилежащих к ней.

Дистальная субтотальная резекция желудка производилась у больных с экзофитным раком препилорического и антрального отделов желудка.

Непрерывность пищеварительной трубки у больных после радикальных операций восстанавливалась двумя способами: 1) по Ру, 2) первичной еюногастропластики. Показанием к выполнению первичной еюногастропла-стики считали удаление желудка в объеме гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка.

Противопоказаниями к выполнению данной операции являлись:

- возраст старше 70 лет, наличие грубой сопутствующей патологии;

- распространенный процесс, требующий выполнения комбинированной гастрэктомии, у пациентов пожилого возраста;

- суб- и декомпенсированный дуоденостаз, наличие неудалимых дивертикулов ДПК;

- вовлечение в онкологический процесс пилорического отдела желудка, наличие отдаленных метастазов.

Формирование пищеводно-кишечных, пищеводно-желудочных, желудочно-кишечных анастомозов основывалось на строго послойном рассечении и сшивании анастомозируемых органов, прецизионной технике наложения подслизистого шва. При формировании анастомозов создавались условия для широкой адаптации подслизистой основы, так как расстояние между линиями наружного и внутреннего шва анастомоза равнялось 25-30 мм. Для предупреждения возникновения рефлюкс-эзофагита формировался искусственный жом пищевода и клапан. С целью профилактики демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии, субтотальной дистальной резекции желудка был разработан способ первичной еюногастропластики, а также способ формирования клапана тонкой кишки.

При выполнении радикальных операций выполняли забрюшинную лимфаденэктомию по при узловых формах рака антрального отдела желудка, кардиоэзофагеальном раке. Забрюшинная лимфаденэктомия выполнялась при инфильтративных формах рака желудка любой локализации и раке тела желудка. Исключение составляли крайне ослабленные больные, лица преклонного возраста и пациенты с выраженной сопутствующей пато-

логией. Данный объем лимфаденэктомии выполнялся вне зависимости от наличия или отсутствия увеличенных лимфоузлов и стадии процесса.

Субтотальную дистальную резекцию желудка проводили при раке дистальной трети желудка, ее дополняли удалением лимфатических узлов по ходу левой желудочной и общей печеночной артерии, вокруг чревного ствола, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, корня брыжейки поперечной ободочной кишки и по ходу верхней брыжеечной артерии, с дис-секцией клетчатки ретродуоденального и ретропанкреатического пространств.

При раке верхней и средней трети желудка выполняли гастрэктомию с широким удалением лимфатических узлов, включая кардиальные и пара-эзофагеальные, а также лимфатические узлы парааортальные, вокруг чревного ствола и его ветвей, в том числе лимфатические узлы ворот селезенки и левой почки, нередко в сочетании со спленэктомией и резекцией поджелудочной железы. Подобный же объем лимфаденэктомии производили при проксимальной резекции желудка, которая осуществлялась по ограниченным показаниям у больных экзофитным раком кардиального отдела желудка.

Всего выполнено 152 (41,4%) расширенных операций при раке желудка. Гастрэктомии произведены у 106 (69,7%) больных, проксимальные субтотальные резекции - у 15 (9,9%), дистальные субтотальные резекции — у 31 (20,4%).

Исследовали 152 препарата желудка с сальниками, регионарными лимфатическими узлами и комбинированно резецированными смежными органами, удаленными во время радикальных операций по поводу рака желудка с 1991 по 1998 гг. В 84 наблюдениях выполнены операции с лимфаде-нэктомией 112 (Э2), в 68 - Из (Оэ).

Во время операции и после нее отделялись лимфоузлы от основного препарата и маркировались в соответствии с номенклатурой, предложенной Японским научным обществом по изучению рака желудка "Правилами изучения рака желудка в хирургии" (1981 г.).

При дистальной локализации опухоли наиболее часто поражались м'е-тастазами узлы малой кривизны (№3) и надпривратниковой области (№5) -48,9%. При исследовании лимфоузлов большой кривизны (№4) обнаружено поражение только вдоль правой половины (№48) - 20%. Не выявлено пора- • жение лимфоузлов вокруг чревного ствола, ворот селезенки, вдоль селезе-

ночной артерии (№9, 10, 11), лимфоузлов корня брыжейки, парааортальных (№14, 15). При раках антрального отдела в 11,1% поражались подприврат-никовые лимфоузлы (№6), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (№12) - в 4,4%, этому предшествовало поражение лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии (№8) - 6,6%.

При раках верхней трети желудка наиболее часто поражались лимфоузлы малой кривизны (№3) - 55,7%, правые паракардиальные (№1) - 37,7%, левые паракардиальные (№2) - 34,4%. Дальнейшее метастазирование проксимального рака проходило вправо: вдоль левой желудочной артерии (№7) - 29,5% к чревному стволу (№9) - 9,8% и влево в узлы ворот селезенки (№10) - 11,5% и вдоль селезеночной артерии (№11) - 13,1%.

При локализации рака в теле желудка чаще поражались метастазами лимфоузлы малой кривизны (№3) - 29,0%, лимфоузлы большой кривизны (№4) и вдоль левой желудочной артерии (№7)- по 16,1%.

При тотальном поражении желудка обнаружена высокая частота поражения узлов большой кривизны (№4) - 86,7%, малой кривизны (№3) -80,0%, правых (№1) - 46,7% и левых паракардиальных лимфоузлов (№2) -53,3%.

В связи с этим при локализации рака в нижней трети желудка выполнять спленэктомию нет необходимости, тогда как при распространенных раках тела и кардии она обязательна.

Показаниями к выполнению комбинированных операций при раке желудка являлись: 1) непосредственное поражение раком соседнего органа; 2) метастазы в лимфатические узлы, прилежащие к соседнему органу или связанные с его сосудами; 3) повреждение смежного органа по ходу операции или его удаление по поводу другого заболевания.

Из 116 комбинированных операций гастрэктомия выполнена у 92 пациентов, субтотальная проксимальная резекция желудка — у 12, субтотальная дистальная резекция желудка-у 12 больных.

Наиболее типичным объемом операции при местно-распространенном раке желудка была многокомпонентная гастрэктомия с моноблочной резекцией от одного до пяти смежных органов (83,6%). Удельный вес двухком-понентных операций составил 14,1%, трех-, четырех-, пяти- и шестикомпо-нентных соответственно 65,2%, 17,4%, 2,2%, 1,1%.

Гастрэктомия, проксимальная и дистальная субтотальные резекции желудка являются травматическими вмешательствами, сопровождающиеся

выраженной болевой реакцией, нарушениями водно-электролитного, углеводного и белкового обменов, снижением объема циркулирующей крови. Учитывая эти факторы, мы ставили перед собой следующие задачи: 1) восполнение жидкостных потерь, 2) коррекция дисбаланса электролитов, 3) декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Суточный объем инфузионной терапии осуществлялся из расчета 60 мл на 1 кг массы тела больного под контролем диуреза, ЦВД и т.д. Сохранение диуреза в приемлемых границах (более 50-60 мл/час) свидетельствовало о достаточном восполнении жидкостных потерь. Для проведения инфузионной терапии применялись кристаллические и коллоидные растворы, препараты крови: 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, одногруппная плазма, протеин, альбумин, растворы аминокислот. При снижении показателей крови переливалась одногруппная эрит-роцитарная масса после проведения соответствующих проб. Весь объем инфузионной терапии вводился в два приема. На фоне введения инфузионных сред пациентам вводились сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, растворы солей калия.

Одним из альтернативных способов поддержания гомеостаза в послеоперационном периоде является применение зондового энтерального питания. При энтеральном питании происходит поступление полноценных продуктов питания в тощую кишку, способствующих более быстрой регенерации тканей в области анастомозов и послеоперационной раны; стимуляция кишечной перистальтики; исключение осложнений, встречаемых при проведении парентерального питания. Во время операции зонд для энтерального питания проводился на 25-30 см ниже межкишечного анастомоза. На вторые сутки после операции пациенту через микрозонд вводилось до 500,0 мл-дегазированной минеральной воды в два - три приема. Скорость введения жидкости составляла 40-60 капель в одну мин. На третьи сутки послеоперационного периода объем вводимой жидкости увеличивали до 1,6 литров. Продолжительность зондового питания составляла в среднем 5-6 суток.

Проведение зондового энтерального питания позволяло уменьшить объем проводимой инфузионной терапии и с третьих суток послеоперационного периода перейти на одномоментный режим введения инфузионных сред.

Для декомпрессии культи желудка и отводящей петли тощей кишки мы применяли приспособленный зонд, изготовляемый из полиэтиленовой трубки от разовой системы.

Несмотря на достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика рака пищевода и желудка остается высокой. В итоге от 50% до 75% больных, поступающих в стационар по поводу рака этих органов, нуждаются в паллиативных операциях (\У..Ш1хоп, 1985; М.БЫке, 1995).

Наиболее часто среди паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода и желудка, являются гастростомия и еюностомия.

Для предупреждения осложнений, обусловленных истечением желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку, нами разработаны в эксперименте и широко применяются в клинике арефлюксная гастростома с жомом и клапаном (Патент РФ №2123294 от 20.12.1998 г.) и арефлюксная еюностома (Рац.предложение №588 от 13.12.1995, выданное ВмедФ при СибМу), обеспечивающие полную герметичность свища.

14 больным с кардиоэзофагельным раком наложена арефлюксная гастростома, 29 больным при непроходимости выходного отдела желудка при его тотальном поражении сформирована еюностома. Кормить больных начинали на 1-2 сутки после операции через зонд диаметром 5 мм. Через 3-4 дня через зонд диаметром 8-10 мм вливали через стому до 200 мл бульона и жидкость 3-4 раза в сутки, затем больных переводили на кашицеобразную смесь. На 10-12 сутки больные начинали самостоятельно вводить зонд и питаться. Выписывали больных на 18-28 сутки после операции.

У всех больных при контрольном обследовании, в сроки от 2 месяцев до 11 месяцев, так и по заключению онколога поликлиники отмечалась полная герметичность гастростомы и еюностомы.

Руководствуясь критериями «Главных правил по изучению рака желудка в хирургии» (1981 г.), мы включили в группу умерших в послеоперационном периоде всех больных, умерших в течение первых 30 суток после оперативного вмешательства. Пациенты, прожившие более 1 месяца со дня операции, считались пережившими хирургическое вмешательство. Из 367 больных, перенесших радикальные операции по поводу рака желудка, в послеоперационном периоде умерли 8, послеоперационная летальность составила 2,2%. Причиной смерти 3 больных была острая сердечная недостаточность, 2 - острая дыхательная недостаточность, 1 - перитонит вследствие недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза, 1 - панкреонек-

роз, 1 - абсцесс культи поджелудочной железы после пятикомпонентной комбинированной гастрэктомии. Послеоперационные осложнения возникли в 59 (16,1%) случаях - 48 (13,1%) хирургические, 11 (3,0%) -терапевтические.

В ближайшем послеоперационном периоде после 159 стандартных операций осложнения возникли у 29 (18,2%) больных, умерло 6 (3,7%), после 92 расширенных операций осложнения наблюдались у 7 (7,6%) пациентов без послеоперационной летальности. После 56 комбинированных вмешательств осложнения выявлены в 11 (19,6%) случаях, умер 1 (1,1%) больной, после 60 расширенно-комбинированных операций осложнения возникли у 12 (20,0%) пациентов со смертельным исходом у 1 (1,7%).

Основной причиной хирургических осложнений после расширенных операций была лимфорея - 13 (8,6%), панкреатит и панкреонекроз после расширенно-комбинированных гастрэктомий - 8 (5,3%).

Среди комбинированных вмешательств в 22 (19,0%) случаях осложнения встретились после гастрэктомий, в - 1 (0,8%) после субтотальной дис-тальной резекции желудка. Основной причиной послеоперационных осложнений после комбинированных гастрэктомий явились осложнения связанные с вмешательствами на поджелудочной железе - 15 (12,9%) случаев, которые были связаны с неадекватным дренирование перчаточно-марлевым тампоном в 12 случаях с летальностью у 2 (1,7%) больных. В дальнейшем, применяя проточно-аспирационное дренирование, удалось сократить число осложнений до 3 (в 4 раза) случаев (р<0,001). В 7 (6,0%) случаях наблюдалась лимфорея после расширенно-комбинированных операций, в 1 (0,8%) -нагноение послеоперационной раны.

После 159 стандартных операций осложнения наблюдались в 29 (18,2%) случаях, с послеоперационной летальностью у 6 (2,8%) больных.

Хирургические осложнения возникли после стандартных операций у 18 (11,3%) пациентов, с летальностью - у 1 (0,6%). После стандартных операций чаще наблюдались нагноение послеоперационной раны - 4 (2,5%) случая, острая спаечная тонкокишечная непроходимость - 3 (1,9%), внутри-брюшное кровотечение - 2 (1,3%).

Тщательная предоперационная подготовка больных с адекватной коррекцией нарушений гомеостаза, улучшение анестезиологического и реанимационного обеспечения, внедрение прецизионной техники при формировании анастомозов, сшивание однородных тканей с использованием прецизи-

онного шва при выполнении комбинированных операций при раке желудка позволило увеличить резектабельностъ за период 1976-1980 г. по 1997-1998 гг. с 76,6% до 93,0% уменьшить количество послеоперационных осложнений с 25,0% до 15,0%, с послеоперационной летальностью 1,7%.

В качестве биологического маркера соматического состояния прооперированных больных нами было выбрано периферическое звено эритрона, в частности морфологический статус и агрегационная способность эритроцитов, поскольку циркулирующая эритроцитарная популяция является тест-объектом, высокочувствительным к изменениям гомеостаза. Исследования морфо-функциональных особенностей клеток красной крови проводились в период от 30 дней до 1 года после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка с восстановлением желудочно-кишечной непрерывности по способу Ру или с первичной еюногастропластикой. Выбор указанных сроков исследования продиктован формированием адаптационно- компенсаторных процессов в организме прооперированных больных.

Изучение морфологического статуса периферического звена эритрона в ближайшем послеоперационном периоде позволило выявить выраженную дезорганизацию поверхностной архитектоники периферических эритроцитов с увеличением количества трансформированных, переходных и дегенеративных форм. Кроме того, в этот период отмечалось значительное возрастание агрегационной способности эритроцитов по сравнению с нормой, наиболее выраженное у пациентов, перенесших тотальное удаление желудка, что указывает на необходимость проведения обоснованной коррекции реологических расстройств в течение первого года после операции. В то же время в ближайшем послеоперационном периоде выявляется тенденция к восстановлению поверхностной архитектоники эритроцитов, их функциональных свойств по сравнению с аналогичными параметрами у неопериро-ванных больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 295 больных раком желудка, которым выполнены радикальные операции. Просле-женность больных составила 80,4%.

Отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения изучены у 228 больных раком желудка. LA. стадия выявлена у 4 (1,8%) пациентов, 1Б - у 11 (4,8%), II - у 49 (21,5%), ЩА - у 83 (36,4%), П1Б - у 65 (28,5%), IV - у 16 (7,0%).

164 (71,9%) больных были с III - IV стадией заболевания. Поражение метастазами во всех группах лимфоузлов выявлено у 136 (59,6%) пациентов, причем у 67 (29,4%) метастазы отмечены в группах N2 и N3.

Аденокарцинома различной степени дифференцировки установлена у 168 (73,7%) больных, недифференцированный рак - у 46 (20,2%), перстневидно-клеточный рак - у 11 (4,8%), коллоидный рак - у 3 (1,3%).

63 (27,6%) из 228 больных прожили без признаков рецидива заболевания. Если сравнивать 5-летнюю выживаемость после стандартных и расширенных операций, то при 1А - 1Б - II - ША - ШБ стадиях она увеличивалась соответственно на 33,3% - 17,% - 27,5% - 23,5% - 18,3%.

Общая 5-летняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака желудка составила 27,6±2,8%. Расширенные операции сопровождались более высокими показателями 5-летней выживаемости - 41,0±7,8%, наиболее низкими - комбинированные - 17,3±4,2% (р<0,001). У больных с расширенной лимфаденэктомией тип резекции - проксимальная резекция или гастрэктомия - не оказывал выраженного влияния на показатели выживаемости, в то время как у больных со «стандартным» объемом лимфаденэк-томии показатели 5 летней выживаемости были значительно ниже после га-стрэктомии, чем после проксимальных резекций желудка (19,1±3,6% и 28,6±3,9% (р<0,05) после стандартных и 15,9+4,3% и 33,3±4,1% (р<0,01) после комбинированных соответственно). Идентичность показателей 5-летней выживаемости после проксимальных резекций желудка (40,0±6,2%) и гаст-рэктомий (40,0±8,1%) с расширенной лимфаденэктомией свидетельствует, по нашему мнению, об адекватности удаления лимфатического аппарата.

5-летний срок пережили 23 (39,7%) из 58 больных после расширенных операций и 40 (23,5%) из 170 больных, которым лимфаденэктомия выполнялась в объеме 0|.

У 58 (46,4%) больных операции выполнены в объеме Бз. Выживаемость при Бг-лимфаденэктомии составила: 1-летняя - 62,1%, 5-летняя -30,0%, при Рз-лимфаденэктомии - соответственно 71,2% и 45,8%.

Таким образом, полученные результаты доказывают эффективность забрюшинной лимфаденэктомии в объеме и Б3. Лимфаденэктомия в объеме 03 должна выполняться при местно-распространенном раке желудка, по принципиальным соображениям, так как нет объективных интраоперацион-ных критериев, позволяющих исключить наличие микрометастазов в удаляемых группах лимфоузлов.

Изучены отдаленные результаты 71 больного в возрасте от 36 до 74 лет (средний возраст 57,2 года), перенесших комбинированные операции. По распространению опухолевого процесса больные распределились следующим образом: со II стадией было 4 (5,6%) пациента, с И1А - 31 (43,7%), с ШБ - 33 (46,5%), с IV -3 (4,2%).

Экзофитный рост опухоли имел место у 31 (43,7%) больных, эндофит-ный - у 23 (32,4%), смешанный - у 17 (23,9%). Аденокарцинома различной степени дифференцировки установлена у 54 (76,1%) больных, недифференцированный рак - у 14 (19,7%), перстневидно-клеточный рак - у 3 (4,2%).

Расширенно-комбинированные операции в объеме 02 - выполнены в 19 (26,8%) случаях.

Гастрэктомии выполнены в 58 (81,7%) случаях, проксимальные субтотальные резекции желудка - в 4 (5,6%), дистальные субтотальные резекции - в 9 (12,7%).

Пятилетний рубеж пережили 16 (22,5%) пациентов, перенесших комбинированные операции. 5-летняя выживаемость больных, перенесших комбинированные операции без расширенной лимфаденэктомии, составила 17,3+4,2% (9 из 52 наблюдаемых), после расширенно-комбинированных операций - 36,8±7,8% (7 из 19 наблюдаемых). В случаях ограничения вмешательства пробной лапаротомией ни один из 30 пациентов с аналогичной распространенностью ракового процесса не пережил 2-х летний срок.

Если сравнивать 5-летнюю выживаемость после комбинированных и расширенно-комбинированных операций, то при Н1А - ШБ стадиях она увеличивалась соответственно на 20,8%-16,6%.

Из 10 (14,1%) пациентов с IV стадией заболевания при наличии отдаленных метастазов ни один не пережил 5-летний рубеж. Из 23 пациентов с эндофитным ростом опухоли пережили 5 летний рубеж 2 (8,7%), с экзофит-ным ростом из 31 - 11 (35,5%), со смешанным ростом опухоли из 17-3 (17,6%) больных.

Среди больных с раком оперированного желудка двое умерли в течение 6 месяцев после операции: один от генерализации основного заболевания, второй - от абсцедирующей пневмонии нижней доли левого легкого, развившейся через 4 месяца после экстирпации культи желудка, резекции поперечно-ободочной кишки, спленэктомии. Двое больных наблюдаются к моменту исследования на протяжении 18 и 28 месяцев и один больной - 3 года и 2 месяца после экстирпации культи желудка.

Таким образом, выполнение комбинированных операций при местно-распространенном раке желудка сопровождалось 22,5% пятилетней выживаемостью, применение расширенно-комбинированных операций увеличило выживаемость в 2,1 раза (с 17,3±4,2% до 36,8+7,8%, р<0,001). После выполнения комбинированных операций с IV стадией заболевания при наличии отдаленных метастазов ни один пациент не пережил 5-летний рубеж.

Понятие качества жизни (КЖ) больного появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран (Spliker В., 1996). В Европе под качеством жизни понимают интегральную характеристику физического, психологического/эмоционального и социального функционирования человека (Aaronson N.K., 1994). Американские исследователи определяют КЖ как физическое, эмоциональное, социальное, финансовое и духовное благополучие человека (Celia D.F.,1996). Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегральную характеристику его физического, психологического и социального функционирования.

Через год после операции из 196 опрошенных пациентов оценили качество жизни как стабильное или улучшающееся 111 (56,6%) больных, как промежуточное - 55 (28,1%), как плохое или ухудшающееся - 30 (15,3%). При этом все пациенты с ухудшающимся качеством жизни умерли от про-грессирования заболевания в течение 6-ти месяцев, несмотря на проводимое химиотерапевтическое лечение и коррекцию нарушенных функций организма. 14 больных с промежуточным качеством жизни умерли в течение полугода, остальные 16 умерли в течение 8-12 месяцев после анкетирования.

При анкетировании 84 пациентов через 3 года после операции качество жизни как стабильное или улучшающееся оценили 70 (83,4%) опрошенных, как промежуточное - 8 (9,5%), как плохое или ухудшающееся - 6 (7,1%). При этом 5 пациентов с ухудшающимся качеством жизни умерли в течение 6-8-ми месяцев после проведения анкетирования, 1 больной с плохим качеством жизни прожил 14 месяцев после анкетирования. Из 8-ми больных с промежуточным качеством жизни пятеро умерли от прогрессиро-вания заболевания в течение 8 - 18-ти месяцев. 3 пациента после гастрэкто-мии по Ру имели признаки агастральной анемии, потребовавшей проведение гемотрансфузий, переливаний белковых и аминокислотных растворов, в дальнейшем их состояние улучшилось.

При анкетировании 60 пациентов через 5 и более лет после операции качество жизни как стабильное или улучшающееся оценили 53 (88,3%) опрошенных, как промежуточное - 6 (10,0%), как плохое или ухудшающееся -1 (1,7%) пациент.

В дальнейшем у больного с плохим качеством жизни после комбинированной гастрэктомии выявлены признаки прогрессирования заболевания, несмотря на проводимое комплексное лечение больной умер через 4 месяца от отдаленных гематогенных метастазов.

Удовлетворительное качество жизни 6-ти пациентов было связано с присоединением сопутствующей сердечно-легочной патологии - у 4 больных. У 1 больного изменение качества жизни было вызвано демпинг-синдромом средней степени тяжести после гастрэктомии по Ру, у другого рефлюкс-гастритом после проксимальной резекции желудка с недостаточной функцией пилорического жома. После комплексной целенаправленной коррекции патологических процессов произошло улучшение состояния у всех больных и они оценивали свое качество жизни как улучшающееся.

Таким образом, оценка качества жизни является информативным, экономичным методом оценки здоровья больного после операции по поводу рака желудка. Качество жизни является важным критерием оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение.

Большое значение на качество жизни больных после радикальных операций на пищеводе, желудке оказывают такие осложнения отдаленного послеоперационного периода как демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, руб-цовый стеноз пищеводного соустья, рецидив рака в анастомозе. По данным литературы (В.С.Мазурин, 1981; В.А.Черный, И.Б.Щепотинин, 1987) они встречаются от 21,3% до 68,4% случаев.

Функциональное состояние пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомозов изучалось в ранние (12-18 сутки), а также в поздние (от 3 до 6 месяцев) и отдаленные (от 1 до 8 лет) сроки после операции. Наряду с клиническими критериями функции анастомоза (дисфагия, изжога, рвота желчью, гиперсаливация, сохранение аппетита, непереносимость отдельных продуктов) применялись рентгенологические, эндоскопические, методы исследования.

В ранние сроки после операции (на протяжении до 18 суток) дисфагия наблюдалась у 2 (0,8%) больных после гастрэктомии и у 2 (5,6%) - после

проксимальной резекции желудка. Объективные методы исследования показали, что причиной дисфагии является послеоперационный анастомозит.

Пациенты, перенесшие гастрэктомию в основном питались 4-5 раз, проксимальную резекцию желудка - 3-4 раза в день обычной пищей, испытывали чувство насыщения.

Увеличение массы тела отмечали 12 больных после гастрэктомии (7,9%) и 6 (26,1%) - после проксимальной резекции желудка. Наиболее значительный прирост в массе был констатирован в течение первого года после хирургического вмешательства. У 61 (40,4%) больных после гастрэктомии отмечалось снижение массы тела от 3 до 21 кг, у 4 больных после проксимальной резекции желудка имелось снижение этого показателя от 2 до 12 кг.

При комплексном клинико-рентгенологическом обследовании наших пациентов демпинг-синдром I степени выявлен у 11 (4,5%), II степени - у 12 (4,9%), III степени - у 3 (1,2%) из 247 больных после радикальных операций при раке желудка в отдаленном периоде. Наиболее яркое клиническое проявление демпинг-синдрома было отмечено на 2-3 году после гастрэктомии. После первичной еюногастропластики явления демпинг-синдрома легкой степени выявлены у 3 (1,2%) больных, что указывает на лучшие адаптационные возможности организма после данной операции.

По данным клиники, рентгенологического и эндоскопического методов исследования рефлюкс-эзофагит наблюдался у 4 (2,6%) из 151 наблюдавшихся больных после гастрэктомии, у 1 (4,3%) из 23 после проксимальной резекции желудка и у 2 (3,7%) из 54 больного после субтотальной дис-тальной резекции. Характерным симптомом было чувство жжения за грудиной, возникающее периодически в положении лежа, а также при работе в наклонном положении. Больные легко справлялись с этим симптомом, принимая воду или молоко. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании этих больных, диагностирован рефлюкс-эзофагит легкой степени.

Стеноз пищеводного анастомоза наблюдался у 2 (1,1%) из 174 больных. Рецидив рака в зоне пищеводного анастомоза наблюдали у 2 (1,1%) больных.

Изучение восстановления трудоспособности проведено у 75 пациентов трудоспособного возраста после гастрэктомии, 12 - проксимальной резекции желудка и 35 после субтотальной дистальной резекции желудка. При первичном освидетельствовании через 4-6 месяцев после операции I группа инвалидности установлена 12 (9,8%) больным, II - 67 (54,9%), III - 15

(12,3%). 28 (23%) человек по данным комплексного обследования в стационаре были признаны трудоспособными.

При повторном освидетельствовании в первые три года после оперативного лечения к трудовой деятельности из 122 больных приступило 50 (41%) человек. Из 75 больных после гастрэктомии приступило к труду 22 (29,3%), после проксимальной резекции 7 (58,3%) из 12 больных и после дистальной резекции 21 (60%) из 35 больных.

Анализ трудоспособности в зависимости от стадии опухолевого процесса показал, что из 14 больных с I стадией заболевания к труду вернулось 10 (71,4%), из 33 больных со II стадией -14 (42,4%), в III стадии - 22 (29,3%) пациента из 75. Среди пациентов, занимающихся физическим трудом, приступили к работе 21 из 64 (32,8%), а из 58 больных, занимающихся умственным трудом - 29 (50%). Из 50 пациентов, вернувшихся к трудовой деятельности мужчин было 31, женщин -19.

Радикальное лечение больных с раком желудка в ранних стадиях чаще позволяет возвратить больных к своему труду.

Были изучены рентгенанатомия, моторно-эвакуаторная, резервуарная функция культи желудка, трансплантата, петли тонкой кишки; а также функции пищеводно-кишечного и пшцеводао-желудочного анастомозов. Всего было выполнено 903 исследования.

Результаты рентгенологических и эндоскопических исследований показали, что применение прецизионного шва при формировании пищеводно-желудочно-кишечного анастомозов обеспечивали заживление по типу первичного натяжения у 96,1% обследованных. В отдаленные сроки после операции рефлюкс-эзофагит легкой степени выявлен в 2,5% случаев после гастрэктомии, в 5,9% после проксимальной резекции и в 1,8% после дистальной резекции желудка. Атония трансплантата обнаружена в 4,4% случаев после еюногастропластики.

Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался у 9 (26,5%) больных после проксимальной резекции желудка с развитием дистального (у 6 больных) и тотального (3) атрофического гастрита. Что требует, в дальнейшем, разработки операции предупреждающей заброс дуоденального содержимого в культю желудка.

Формирование инвагинационного клапана в области еюнодуоденоана-стомоза обеспечивало порционно-ритмичную эвакуацию из трансплантата, способствовала увеличению объема культи желудка и трансплантата. Еюно-

гастропластика у пациентов после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка с формированием инвагинационно-клапанного еюнодуо-деноанастомоза способствовала восстановлению утраченной резервуарной функции желудка.

Изучение морфо-функционального статуса периферического звена эритрона показало, что в отдаленные сроки после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка при отсутствии генерализации опухолевого процесса происходит улучшение обменных процессов в организме, восстановление гомеостаза, о чем косвенно можно было судить по улучшению поверхностной архитектоники эритроцитов периферической крови. Использование первичной еюногастропластики с восстановлением трансдуоденального пассажа пищи способствует лучшей адаптации организма на полное или частичное удаление желудка.

Выявленные изменения микрореологических свойств эритроцитов после субтотапьной дистальной резекции желудка у больных раком желудка характеризуют лучшие адаптационные возможности организма, постепенное снижение агрегационной способности эритроцитов по сравнению с показателями обратимой агрегации клеток красной крови у больных без удаленной опухоли. После первичной еюногастропластики отмечается снижение процессов обратимой агрегации эритроцитов, меньшее нарушение микроциркуляции, чем после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру.

Использование первичной еюногастропластики с восстановлением трансдуоденального пассажа пищи, порционно-ритмичной эвакуации из трансплантата выявляет лучшие адаптационные возможности организма в отдаленном послеоперационном периоде.

Это подтверждает целесообразность применяемых хирургических технологий при лечении больных распространенным раком желудка.

Морфологическое изучение слизистой оболочки пищевода показало, что до операции эзофагит различной степени выраженности отмечен у 19 (29,2%) больных. После операции катаральный эзофагит зарегистрирован лишь у 6 (8,9%) пациентов). У 6 (8,9%) человек отмечалось гипертрофия слизистой оболочки с дис- и паракератозом, акантозом, субэпителиальным склерозом, дистрофией части эпителиальных клеток, вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Толщина слизистой оболочки в разных группах обследованных была неодинаковой, с существенным различием (р< 0,05) при рефлюкс-эзофагите.

У 55 (82,1%) человек отсутствовали морфологические изменения в клетках многослойного плоского эпителия. Толщина пласта при этом составляла от 277±7,15 до 282±8,25 мкм.

Исследование культи желудка после проксимальной резекции выявило выраженный атрофический гастрит, установленный у 4 (57,1%) больных. Атрофический гастрит характеризовался гибелью более 60% желез. При этом слизистая оболочка была истончена, железы в виде островков располагались среди разросшейся соединительной ткани, а их клетки были трудно отличимы. Выраженный атрофический гастрит сочетался с кишечной метаплазией. Во всех случаях было выявлено зияние пилорического жома и выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Изучение гистологических срезов биопсий культи желудка после субтотальной дистальной резекции по Ру с клапаном в отводящей петле кишки показало, что имеется различная степень выраженности отека стромы, лим-фоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации и дезорганизации желез. Эти отклонения, хотя и отмечались при описании гистологических препаратов, однако не позволили обосновать диагноз гастрита культи желудка. Так в 11 (36,7%) случаях изменения в соединительнотканной основе слизистой оболочки и ее составляющих элементов были незначительными, что позволило внести эту группу в число лиц без изменений. При остальных гистологических исследованиях диагноз гастрита культи желудка не вызывал сомнений, различия определялись только степенью выраженности патоморфологиче-ских изменений. У 5 (16,7%) пациентов при морфологическом исследовании биоптатов установлен поверхностный гастрит культи желудка, который характеризовался утолщением и деформацией стенок покровного эпителия, расширением и углублением желудочных ямок, выраженной плазмоклеточ-ной инфильтрацией поверхностных слоев слизистой оболочки. При этом не выявлялось изменения желез. Морфологическая картина атрофического гастрита установлена у 9 (30%) больных.

Проведенные эндоскопические, морфологические исследования в отдаленные сроки после операции показывают, что формирование клапана в отводящей петле тонкой кишки препятствует ретроградному забросу тонкокишечного содержимого в культю желудка, предотвращает развитие выраженных воспалительных и дегенеративных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода.

Изучение инфицированности слизистой оболочки культи желудка Helicobacter pylori показало, что после субтотальной проксимальной резекции желудка на протяжении 3 лет после операции сохранялась 100% инфицирование. Тогда как после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру с формированием клапана в отводящей петле отмечается тенденция к снижению инфицированности культи желудка HP со 100% до 50%.

Это можно объяснить выраженностью дуоденогастрального рефлюк-са, развитием атрофического рефлюкс-гастрита после проксимальной резекции желудка. Во всех случаях выявлен дуоденогастральный рефлюкс 2-3 степени. Несостоятельность пилорического жома не препятствует забросу желчи в культю желудка, поддерживая воспаление слизистой оболочки культи желудка.

Клапан в отводящей петле кишки после субтотальной дистальной резекции желудка по Ру препятствует забросу кишечного содержимого в культю желудка, уменьшая воспалительные явления в его слизистой оболочке.

Арефлюксные операции при раке желудка уменьшают воспалительные изменения в культе желудка, HP-инфицирование и возможно препятствует в дальнейшем развитию рака культи желудка. Проксимальная субтотальная резекция желудка приводит к функциональной или органической несостоятельности пилорического жома, что требует проведения специфической антибиотикотерапии.

Таким образом, применение хирургических технологий, основанных на прецизионной технике формирования соустий и создания функционально активных анастомозов, позволяет существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность при раке желудка в раннем послеоперационном периоде и улучшить функциональные результаты операций в отдаленные сроки наблюдений. Выполнение расширенных и расширенно-комбинированных операций, существенно повышает операбельность и ре-зектабельность, без возрастания послеоперационных осложнений и летальности, увеличивает 5-летнюю выживаемость больных раком желудка.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в клинику разработанных методик пищеводно-желудочно-кишечного анастомозов позволило снизить послеоперационную летальность до 2,2%, послеоперационные осложнения до 16,1%, уменьшить вероятность развития рефлюкс-эзофагита до 3,1%, стеноза соустья до 1,1%, рецидива рака в анастомозе до 1,1%. Восстановление трудоспособности при повторном освидетельствовании в первые три года после оперативного лечения установлено у 41% пациентов.

2. Тщательная предоперационная подготовка больных с адекватной коррекцией нарушений гомеостаза, улучшение анестезиологического и реанимационного обеспечения, внедрение прецизионной техники при выполнении расширенно-комбинированных операций при раке желудка позволили увеличить резектабельность с 76,6% до 93,0% уменьшить количество послеоперационных осложнений с 25,0% до 15,0% , с послеоперационной летальностью 1,7%.

3. Непосредственные результаты расширенных операций при раке желудка не уступали таковым после стандартных вмешательств. Время операции и объем интраоперационной кровопотери после расширенных операций не существенно отличались от стандартных хирургических вмешательств. Основной причиной хирургических осложнений после расширенных операций была лимфорея - 13 (8,6%), панкреатит и панкреонекроз после расширенно-комбинированных гастрэктомий - 8 (5,3%).

4. Общая 5-летняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака желудка составила 27,6±2,8%. Расширенные операции сопровождались более высокими показателями 5-летней выживаемости - 41,0±7,8%.

Выполнение комбинированных операций при местно-распространенном раке желудка сопровождалось 22,5% пятилетней выживаемостью, применение расширенно-комбинированных операций увеличило выживаемость в 2,1 раза (с 17,3+4,2% до 36,8±7,8%, р<0,001).

5. Использование первичной еюногастропластики с восстановлением трансдуоденального пассажа пищи, порционно-ритмичной эвакуации из трансплантата выявило лучшие адаптационные возможности организма после гастрэктомии или субтотальной дистальной резекции желудка. Это позволило снизить проявления демпинг-синдрома до 1,2% в виде его легких форм.

6. Применение разработанных методик арефлюксных гастростомы и еюностомы показали их надежную герметичность, простоту использования для кормления пациентов при непроходимости пищевода и выходного отдела желудка при его тотальном поражении у больных с неоперабельным раком.

7. Субтотальная дистальная резекция желудка с клапаном в отводящей петле кишки предотвращает энтерогастральный рефлюкс и развитие реф-лкжс-гастрита, что сказывается на снижении частоты и выраженности обсе-мененности Helicobacter pylori слизистой культи желудка.

8. Качество жизни являлось информативным, экономичным методом оценки здоровья больного после операции по поводу рака желудка и имело прогностическое значение. Изучение морфо-функционального статуса периферического звена эритрона позволяло оценивать эффективность проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанных арефлюксных пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов позволяет снизить послеоперационную летальность, осложнения, уменьшить вероятность развития функциональных и органических синдромов.

2. Лимфаденэктомия в объеме D3 должна выполняться при местно-распространенном раке желудка по принципиальным соображениям, так как нет объективных интраоперационных критериев, позволяющих исключить наличие микрометастазов в удаляемых группах лимфоузлов.

3. Учитывая особенности лимфогенного метастазирования рака желудка при локализации опухоли в нижней трети желудка выполнять спле-нэктомию нет необходимости, тогда как при распространенных раках тела и кар дни она обязательна.

4. Применение проточно-аспирационного дренирования после комбинированных гастрэктомий с резекцией поджелудочной железы позволяет сократить число осложнений в 4 раза.

5. Длительная лимфорея после расширенно-комбинированных операций должна компенсироваться на протяжении 4-6 дней инфузией белковых препаратов.

6. Арефлюксные гастро- и еюностомы сохраняют свою герметичность на всем протяжении кормления пациентов и позволяют улучшить качество

жизни при непроходимости пищевода и выходного отдела желудка при его

тотальном поражении у больных с неоперабельным раком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи

1. Способ трубчатой гастростомии // Актуальные вопросы обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно- медицинских кадров. -Томск, 1995. - С. 56-58 (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

2. Выполнение комбинированных операций при распространенном раке желудка // Там же. - С. 75-76 (соавт. Г.К. Жерлов, В.А. Бауэр).

3. Послеоперационные осложнения и летальность после гастрэктомии при раке желудка // Там же. - С. 76-78 (соавт. Г.К. Жерлов, В.А. Бауэр).

4. Первичная еюногастропластика в лечении рака желудка // Опухоли висцеральных локализаций. - Томск, 1995. - С. 81-82 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.А. Кубарев).

5. Профилактика постгастрезекционных расстройств при раке желудка // Там же. - С. 83-84 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, М.И. Васильченко, А.И. Баранов).

6. Хирургическое лечение ранних форм рака желудка // Там же. - С. 85-86 (соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов, А.П. Кошель).

7. Профилактика расстройств пищеварения после гастрэктомии // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995. - № 1. - С. 43 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.И. Баранов).

8. Моторно-эвакуаторная функция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после проксимальной резекции желудка // Там же. - С. 43 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.И. Баранов).

9. Субтотальная дистальная резекция желудка по РУ с "клапаном" тонкой кишки в хирургии желудка // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: (Тез. докл. науч.-практ. конф., 20-21 апр. 1995 г.). -Ижевск, 1995. - С. 61-62 (соавт. Жерлов Г. К., Баранов А. И., Бауэр В. А.).

10. Эндоскопическая оценка состояния слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта после резекции желудка по Ру // Тезисы докладов сибирской научно-практической конференции по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии. - Новокузнецк, 1996. - С. 89-90 (соавт. А.И. Баранов, А.Л. Мазуров, Н.А. Сердюков).

11 .Эндоскопическая картина пищеводно-желудочных анастомозов // Там же. - С. 105-106 (соавт. Г.К. Жерлов, В.Г. Черных, Е.И. Лебединская, Д.Г. Борщ).

12.Эндоскопическое исследование функции анастомозов после гастрэктомии // Там же. - С. 107-108 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, В.Г. Черных).

13.Клинико-эндоскопическая оценка функции анастомозов и состояния трансплантата у пациентов с первичной и реконструктивной еюногастро-пластикой // Там же. - С. 109-110 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.Н. Чирков).

14.Гастростома из большой кривизны желудка с жомом и клапаном // Актуальные проблемы клинической онкологии: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Москва, 1995. - С. 66 (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

15.Арефлгоксные анастомозы в хирургии рака желудка // Там же. - С. 67-68 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.И. Баранов).

16.Первичная и реконструктивная еюногастропластика в хирургии желудка // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1995. - С. 106-107 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.А. Кубарев).

П.Моторно-эвакуаторная функция культи желудка после субтотальной резекции по Ру Ü Там же. - С. 122-124 (соавт. А.И. Баранов, В.Ф. Загорский, H.A. Савельева).

18.Моторно-эвакуаторная функция после проксимальной резекции желудка по поводу рака // Там же. - С. 133-135 (соавт. А.П. Кошель, Г.К. Жерлов).

19.Клапанная гастростомия из большой кривизны желудка // Там же. - С. 240-241 (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко, В.Г. Черных).

20.Улучшение жизни после гастрэктомии // Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века: Материалы международной научно-практической конференции. - Томск, 1996. - С. 100-101.

21.Комбинированные гастрэктомии при раке желудка // Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта. - Новосибирск, 1996. - С. 41-43 (соавт. А.П.Кошель, Е.И.Лебединская, Г.К.Жерлов).

22.Проксимальная резекция желудка с формированием арефлюксного анастомоза в хирургии рака кардиального отдела желудка // Там же. - С. 4345 (соавт. Д.Г.Борщ, В.Г. Черных, Г.К.Жерлов).

23.Возможности хирургического метода в улучшении результатов лечения рака желудка // Там же. - С. 45-47 (соавт. Г.К.Жерлов, АЛ.Кошель, А.В.Максимов).

24. Динамическая гепатобилисцинтиграфия 99м Тс бромезида в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений у больных после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка с первичной еюногастропласти-кой // Там же. - С. 48-50 (соавт. А.П.Кошель, Д.А.Мерзляков, А.В.Максимов).

25.Арефлюксная гастростома и еюностома при непроходимости пищевода и желудка // Там же. - С. 52-54 (соавт. М.И.Васильченко, В.Г.Черных).

26.Профилактика рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии: Материалы 4-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". -1996. - Т. 1. - № 2, 128- 129 (соавт. А.П. Кошель, Е.И. Лебединская, В.Г. Черных).

27.Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка // Там же. - С. 129-129 (соавт. А.П. Кошель, В.Г. Черных, A.A. Ельчищев).

28.Использование метода динамической гепатобилисцинтиграфии С99тТс-бромезида в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений у больных после операций на желудке с первичной и реконструктивной еюногас-тропластикой // Там же. - С. 134-135 (соавт. А.П. Кошель, Д.А. Мерзляков, B.C. Агаджанов).

29.Еюногастропластика в хирургии рака желудка // Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири. - Новокузнецк, 1996. - С. 29-30 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, A.B. Максимов, B.C. Агаджанов, В.Г. Черных).

ЗО.Энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка // Там же. - С. 31-32 (соавт. Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Е.И. Лебединская, H.A. Сердюков).

31.Клинико-эндоскопическая оценка функции анастомозов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Там же. - С. 68-69 (соавт. Н.С. Рудая, Т.Т. Радзвил, М.И. Васильченко, H.A. Сердюков).

32.Пути повышения качества жизни больных при неоперабельном раке пищевода и желудка // Актуальные вопросы онкологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского рес-

публиканского онкологического диспансера. - Уфа, 1995. - С. 156-156 (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

33.Возможности улучшения результатов хирургического лечения при раке желудка // Там же. - С. 161-163 (Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.И. Баранов).

34.Первичная еюногастропластика в хирургии рака желудка // Там же. - С. 168-169 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.А. Кубарев).

35.Хирургическое лечение рака оперированного желудка // Там же. - С. 170171 (соавт. P.M. Тахауов).

36.Выявление Helicobacter pilori при раке желудка // Пятая сессия Российской группы по изучению Helicobacter pilori. - Омск, 1997. - С. 25-27 (соавт. Г.К. Жерлов, A.JI. Мазуров, Т.Т Радзивил, Е.И. Лебединская, Н.С. Рудая).

37.Арефлюксный жомно-клапанный пищеводно-желудочный анастомоз в хирургии желудка // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии: Материалы 5-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». - Томск, 1997. - Т. 1. - № 5. - С. 214-214 (соавт. Г.К. Жерлов, Д.Г. Борщ).

38.Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка с сохранением дуоденального пассажа пищи И Там же. - С. 215- 215 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.А. Гагарин, А.В. Максимов)..

39.Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка // Там же.

- С. 217-217 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.И. Маевский).

40. Коррекция нарушений пищеварительной функции после резекции кардии // Тезисы докладов XVI (I) Российской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». - Краснодар-Геленджик, 1997. - С. 39-40 (соавт. Г.К. Жерлов, Д.Г. Борщ, М.И. Васильченко).

41 .Функционально-активные анастомозы в хирургии рака желудка // Там же.

- С. 41-42 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.Г. Борщ).

42.Оценка компенсации пищеварения у пациентов с первичной еюногастро-пластикой // Там же. - С. 61-62 (соавт. А.П. Кошель, Г.К. Жерлов, А.Г. Мартусевич, И.Г. Синилкин).

43.Применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта в лечении и профилактике ранних моторно-эвакуаторных расстройств у пациентов с реконструктивной еюногастропластикой // Там же. - С. 94-95 (соавт. А.Г. Мартусевич, Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

44. Способ первичной еюногастропластики после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака // Вопросы онкологии. - 1997. - Т. 43. - №2. -С. 218-221 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, A.B. Максимов, H.A. Савельева, Д.А. Мерзляков, В.Г. Черных).

45.The surgery method of gastric cancer treatment // 58th Congress of association of Polish surgeon. - Katowice-Poland, 1997. - P. 174 (with G.K. Zherlov, A.P. Koshel, M.I. Vasiltchenco).

46.Математическое моделирование заживления пищеводно-кишечных анастомозов // Всесибирские чтения по математике и механике: Тезисы докладов Межд. Конференции. - Т. 1. Математика / под ред.И.А.Александрова и др. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 1997. С. -195 (соавт. A.A. Шелупанов).

47.Комбинированные гастрэктомии при распространенном раке желудка // Актуальные вопросы онкологии: тезисы докладов. - Кемерово, 1997. -Выпуск VI. - С. 77-79 (соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Маевский, А.П. Кошель).

48.К вопросу улучшения качества жизни после гастрэктомии по поводу рака желудка // Там же. - С. 79-80 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, A.A. Гагарин).

49.Восстановление кишечной непрерывности у пациентов после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака // Там же. - С. 80-81 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.И. Маевский).

50. Комбинированные операции при распространенном раке желудка // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции: Сборник трудов конференции, посвященной 35-летию ЦНШ1. - Томск, 1997. - С. 254-255 (соавт. А.И. Маевский).

51.Моторно-эвакуаторная функция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта по данным рентгенологического исследования после проксимальной резекции желудка // Актуальные вопросы клинической медицины: тезисы докладов научно-практической конференции. - Иркутск, 1997. - С. 252-254 (соавт. Д.Г. Борщ, В.Г. Черных, Е.И. Лебединская).

52. Хирургическое лечение рака оперированного желудка // Там же. - С. 256258 (соавт. А.П. Симаков, Г.К. Жерлов, C.B. Боблев).

53.Клиническое применение арефлюксных гастростомы и еюностомы // Там же. - С. 382-384 (Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко, В.Г. Черных).

54.Еюногастропластика при гастрэктомии // Там же. - С. 389-390 (соавт. A.B. Максимов, А.П. Кошель, H.A. Савельева).

55.Гастрэктомия по Ру с клапаном в отводящей петле тонкой кишки // Там же. - С. 393-394 (соавт. Е.А. Москалев, А.Н. Шилович, A.A. Ельчищев).

56.Применение арефлюксной гастростомы // Российский онкологический журнал. - 1997. - № 5. - С. 41-43 (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

57.Mathematical simulation of prophylaxis of complication of surgical treatment of cancer of stomach // Третий Сибирский конгресс no прикладной математике (ИНПРИМ-98): Тезисы докладов. Изд-во Инс-та математики. -Новосибирск. - Часть IV. - Р. 142 (with A.A. Shelupanov, S.S. Klokov).

58.Mathematic model of oesofago-intesinal healing prognostication // Там же. -P. 142-143 (with A.A. Shelupanov).

59.Комбинированная субтотальная проксимальная резекция при раке желудка // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. -Т. 1. - №6-7. - С. 340-341 (соавт. Г.К. Жерлов, С.А. Мельников, С.С. Клоков).

60.Моторно-эвакуаторная функция после проксимальной резекции желудка // Там же. - С. 343 (соавт. С.А. Мельников, С.С. Клоков).

61.Улучшение качества жизни после комбинированных операций при раке желудка // Качество - стратегия XXI века: Материалы Международной научно-практической конференции. - Томск: Изд-во HTJI, 1998. - С. 120122 (соавт. Г.К. Жерлов, С.С. Клоков, А.П. Кошель).

62.Качество жизни в хирургической гастроэнтерологии // Там же. - С. 122123 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, С.А. Мельников).

63.Еюногастропластика в хирургии рака желудка // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка: Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения-98». -Ташкент, 1998. - С. 220 (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

64. Комбинированные операции при местнораспространенном раке желудка // Там же. - С. 221-222 (соавт. Т.К. Жерлов, С.С. Клоков, А.П. Кошель).

65.Хирургические аспекты лечения рака желудка // Вестник хирургии. -1998. - Т. 157. - № 4. - С. 38-41 (соавт. Г.К. Жерлов, С.С. Клоков, А.П. Кошель Д.Г.Борщ).

66.Комбинированные операции при раке желудка // Российский онкологический журнал. - 1999. - № 1. - С. 7-10 (соавт. Г.К. Жерлов, С.С. Клоков, А.П. Кошель, М.И. Васильченко).

67.Mathematical Modelling of the Arefîux Anasnomosis in Treatment of the Cancer Stomach // The third International Symposium "Application of the Conver-

sion Research Results for International Cooperation" (SIBCONVERS'99). -Russia, Tomsk, 1999. - P. 252-253 (with G.K.Zherlov, A.A.Shelupanov, P.S.Khristolubov).

68.Клиническое применение арефлюксной еюностомы // Паллиативная медицина и реабилитация: Тезисы докладов IV Всероссийской конференции. - 1999. - № 2. - С. 46 (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

69.Новые хирургические технологии при лечении рака желудка // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы II международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 106-108 (соавт. Г.К. Жерлов, Е.В. Плотников, С.А. Мельников).

70.Результаты хирургического лечения рака желудка // Проблемы современной онкологии: Материлы юбилейной конференции научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра СО РАМН. - 1999. - С. 123 (соавт. Г.К. Жерлов, P.M. Тахауов, Е.В. Плотников).

71.Хирургическое лечение рака желудка // Актуальные проблемы клинической онкологии: Материалы международной конференции «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия». - 1999. - С. 160-161 (соавт. Г.К. Жерлов, С.А. Мельников).

72.Арефлюксные анастомозы при радикальном лечении рака желудка // Хирургия Узбекистана.-1999.-№2.-С. 44-48 (соавт.Г.К.Жерлов, А.П.Кошель, Е.В.Плотников, С.А.Мельников)

Монографии и учебные пособия

1. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Изд. ТПУ, 1996. -172 с. (соавт. Г.К. Жерлов, А.И. Баранов).

2. Арефлюксные гастростома и еюностома. Изд. ТПУ, 1997. - 142 с. (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

3. Способ арефлюксного эзофагогастроанастомоза в хирургии желудка. Учебное пособие для врачей-слушателей. Томск: Изд-во ТПУ, 1998. - 20 с. (соавт. Г.К. Жерлов, Д.Г. Борщ, С.А. Мельников).

4. Первичная еюногастропластика после субтотальной дистальной резекции желудка. Учебное пособие для врачей-слушателей. Томск: Изд-во ТПУ, 1998. - 20 с. (соавт. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, В.Г. Черных).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Патент РФ № 2121304 от 10.11.1998 г. «Способ еюногастропластики при гастрэктомии» (соавт. Г.К. Жерлов, С.С. Клоков, Е.А. Тимашев, А.Н. Симонов, А.П. Кошель, Е.В. Гаврилин).

2. Патент РФ № 2123294 от 20.12.1998 г. «Способ формирования гастро-стомы» (соавт. Г.К. Жерлов, М.И. Васильченко).

3. Рационализаторское предложение № 588 от 13.12.1995 г. «Методика формирования арефлюксной егоностомы», выдано Военно-медицинским факультетом при Сибирском медицинском университете.

4. Рационализаторское предложение № 580 от 25.04.1995 г. «Методика га-стростомы с жомом и клапаном», выдано Военно-медицинским факультетом при Сибирском медицинском университете.

5. Рационализаторское предложение № 599 от 3.04.1996 г. «Способ жомно-клапанного пишеводно-желудочного анастомоза», выдано Военно-медицинским факультетом при Сибирском медицинском университете.

6. Рационализаторское предложение № 607 от 14.03.1997 г. «Способ первичной еюногастропластики после дистальной субтотальной резекции желудка», выдано Военно-медицинским факультетом при Сибирском медицинском университете.

7. Рационализаторское предложение № 608 от 14.03.1997 г. «Способ еюногастропластики после гастрэктомии», выдано Военно-медицинским факультетом при Сибирском медицинском университете.