Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методологические подходы к индивидуальному прогнозированию результатов лечения больных, оперированных по поводу рака желудка

На правах рукописи

ШАТХИН Михаил Романович

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРОГНОЗИРОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия 14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Смоленской государственной медицинской академии.

Научные руководители: -доктор медицинских наук

Соловьев Владимир Иванович -доктор медицинских наук профессор Новиков Георгий Андреевич

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук профессор Никуленков Сергей Юрьевич -доктор медицинских наук профессор Куликов Евгений Петрович

Ведущая организация - Российский научный Центр рентгенорадиологии.

Защита диссертации состоится « 2005 г. в/^ча-

сов на заседании диссертационного совета Д208.0^7.01 при Смоленской государственной медицинской академии (адрес: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии (г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Л В Тихонова

ffa i*t*a

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре злокачественных новообразований рак желудка занимает одно из ведущих мест, уступая лишь раку легкого. К концу XX столетия во многих странах мира отмечается выраженная тенденция к снижению заболеваемости раком желудка. Однако новообразование указанной локализации по-прежнему остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона людей [Щепотин И.Б., 2000, Чиссов В.И., 2002]. В России на 100000 населения было зарегистрировано в 1986 г. 41.8, а в 2004 - 31.4 заболевших. Следует отметить, что максимальный уровень заболеваемости раком желудка в нашей стране отмечается на территориях Северного, Северо-Западного, Центрального и Центрально-Черноземного районов России [Чиссов В.И., 2002].

Смоленская область является одной из наиболее эндемичных по заболеваемости раком желудка [Кривицкая Б.И., 2002]. По данным ракового регистра Смоленской области на 1998 год, заболеваемость раком желудка составила 42.0 на 100 000 населения, а в 2004 г. 35.2 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости населения Смоленской области рак желудка занимает второе место, а в структуре онкологической смертности - первое место. При этом в 5 раз чаще заболевают лица старше 60 лет, мужчины в трудоспособном возрасте болеют в 10 раз чаще женщин, сельские жители болеют чаще городских в 1.3 - 1.6 раза. Наиболее высокий средне-годовой нормированный интенсивный показатель заболеваемости (НИП=1.4), отмеченный в 7 Западно-Центральных районах Смоленской области оказался в 1.8 раза выше среднероссийского (соответственно 6.25/10 000 и 3.6/10 000 населения) и в 1.5 раза выше среднеобластных показателей. Таким образом, уровень заболеваемости раком желудка в Смоленской области при некотором незначительном снижении остается достаточно высоким по сравнению с общероссийскими показателями [Чиссов В.И., 2002, Кривицкая Е.И., 2002].

В этой связи научно обоснованное предвидение исходов заболевания с учетом индивидуальных особенностей течения болезни у каждого пациента необходимо как при выборе лечебной тактики, так и при организации последующих диспансерных и реабилитационных мероприятий с целью наиболее эффективного использования возможностей современной специализированной медицинской помощи.

Проблема получения приемлемого по точности и достоверности прогноза течения рака желудка для каждого пациента чрезвычайно сложна из-за многообразия факторов, характеризующих как саму опухоль, так и индивидуальные особенности каждого пациента [Серов В.В., 1970, Щепотин И.Б., 2000, Baba Н., Korenaga D., Okamura Т., 1999]. Кроме того, отсутствие единых стандартов лечения, как правило, дополнительно снижает объективность получаемых прогнозных оценок [Щепотин И.Б., 2000, Bozzetti F., Bonfanti G„ Morabito А., 1998].

Существующие методы прогнозирования, наиболее часто применяемые для оценки эффективности лечения рака желудка, обладают существенными недостатками: высокой погрешностью и ттггтможттогтпо ппгтщт_£тгпгтт дос-

{ РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ / | БИБЛИОТЕКА |

i СПегерб

1 ОЭ

товерности результата Попытки увеличения точности и достоверности результата за счет учета большого количества прогностических факторов, значимость которых в канцерогенезе не доказана, в большинстве случаев лишь приводят к снижению качества прогноза [Щепотин И.Б., 2000, Черноусов А.Ф., 2002, Boku Т , Nakane Y., Minoura Т , 1990, Bozzetti F., Bonfanti G , Morabito A., 1998, Hermánele P , 1999] Кроме того, для увеличения точности прогноза данные о течении рака желудка в определенной популяции больных должны быть тесно связаны с результатами индивидуального прогнозирования и учитываемыми прогностическими факторами, влияющими на эффективность прогноза для каждого конкретного больного [Hermanek Р., 1999].

Таким образом, разработка методов повышения эффективности индивидуального прогнозирования течения рака желудка является актуальной научной задачей, требующей решения.

Цель: улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных, оперированных по поводу рака желудка путем использования методов индивидуального прогнозирования отдаленных результатов их лечения. Задачи исследования:

1. Изучить состояние помощи больным раком желудка с анализом структуры и частоты применяемых методов лечения.

2. Оценить влияние прогностическизначимых факторов на течение и результаты лечения больных раком желудка в зависимости от стадии опухолевого процесса.

3. Разработать эффективную автоматизированную экспертную систему индивидуального прогнозирования отдаленных результате® лечения больных раком желудка.

4. Разработать индивидуальные алгоритмы диспансеризации больных раком желудка с учетом результатов индивидуального прогнозирования.

5. Оценить эффективность применения алгоритмов индивидуальной диспансеризации больных раком желудка, основанных на результатах работы автоматизированной экспертной системы.

Научная новизна:

- впервые на основании проведенного исследования комплексного влияния различных факторов на течение и результаты лечения больных раком желудка установлена зависимость степени их значимости от стадии опухолевого процесса;

- разработана эффективная автоматизированная экспертная система индивидуального прогнозирования результатов лечения больных раком желудка для обеспечения требуемого качества поддержки принятия решений в условиях территориальной онкологической службы (Свидетельства о регистрации программ для ЭВМ в РОСАПО № 2002611670, № 2004611639);

- впервые на основании экспертных заключений предложена классификация прогнозов эффективности лечения больных раком желудка и оптимальный алгоритм индивидуальной диспансеризации, позволяющий своевременно выявлять окончание ремиссии с целью адекватного проведения лечебно-диагностических мероприятий для достижения повторных ремиссий или улучшения качества жизни и ранней' социальной адаптации пациентов.

Практическая значимость:

- предлагаемая система оценки эффективности лечения больных раком желудка позволяет оптимизировать сроки их диспансеризации;

- разработка и внедрение в практическое здравоохранение автоматизированной экспертной системы способствует улучшению индивидуального прогнозирования результатов лечения больных раком желудка;

- разработка алгоритмов индивидуальной диспансеризации больных раком желудка способствует наиболее раннему выявлению окончания ремиссии;

- разработка рекомендаций по планированию объема необходимых профилактических и лечебных мероприятий улучшает качество и увеличивает продол. жительность жизни больных раком желудка;

- применение автоматизированной экспертной системы для индивидуального прогнозирования течения рака желудка позволяет использовать ее в качестве элемента системы поддержки принятия решений в структуре здравоохранения области.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм диспансеризации и автоматизированная экспертная система используются в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения Смоленской области- МЛПУ КБ №1, клинической больнице скорой медицинской помощи, Руднянской, Ярцевской, Гагаринской, Демидовской ЦРБ.

Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе, на практических и семинарских занятиях со студентами и клиническими ординаторами Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы

Основные положения работы представлены и доложены на Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии - ИТМЭ - 2003», (Смоленск, 2003), 7 Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», (Турция, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии», (Смоленск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей», (Смоленск, 2004).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ (из них 7 в центральной печати); получены в РОСПАТЕНТе два свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вариабельность значимости прогностических факторов у больных, оперированных по поводу рака желудка, зависит от степени распространенности опухолевого процесса.

2. Использование автоматизированной экспертной системы оценки эффективности результатов лечения больных раком желудка позволяет оптимизировать индивидуальный прогноз течения болезни.

3. Классификация прогнозов отдаленных результатов лечения больных раком желудка по результатам функционирования экспертной системы соот-

ветствует оптимизированным схемам индивидуальной диспансеризации в виде 4-х алгоритмов.

4. Применение разработанных алгоритмов индивидуальной диспансеризации больных, оперированных по поводу рака желудка, способствует улучшению качества и увеличению продолжительности их жизни.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста Состоит из введения, трех глав (третья глава состоит из трех разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 33 зарубежных литературных источника Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ отдаленных результатов лечения больных раком желудка В работе использованы статистические данные о результатах лечения больных раком желудка в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере в период с 1992 по 1998 г г. Для проведения исследования больные условно разделены на две группы получившие радикальное лечение в период с 1992 по1996 г.г (основная группа - обучающая выборка -425 больных); получившие радикальное лечение в 1998 году (контрольная группа - 93 пациента).

В основной группе (обучающей выборке) 238 - мужчин, 187 - женщин Возраст больных колебался от 33 до 81 года Для проведения дальнейшего анализа больные обучающей выборки были распределены с учетом следующих признаков по группам:

- возрастные группы - 30-40 (18 человек); 41-50 (58 человек); 51-60 (122 человека), 61-70 (179 человек); более 70 лет (48 человек);

- дифференцировка опухоли' 01-02 (по международной классификации) (135 человек); 03-64(290 человек);

- характер роста опухоли' экзофитный+смешанный рост (140 человек); эндо-фитный рост (285 человек);

- стадия заболевания по системе ТЫМ (международная классификация 1998 г.)' ТШ0М0-Т2Ы0М0 (63 человека); ТЗЫ0М0 (194 человека); ТЗЫ1М0 (126 человек); Т4Ы2М0 (42 человека); больные с другими стадиями не встречались в исследуемой группе;

- по объему оперативного вмешательства: субтоталъная резекция желудка (59 человек), комбинированная субтотальная резекция желудка (4 человека), расширенная гастрэктомия (194 человека); комбинированная расширенная гастэк-томия (168 человек);

а также в каждой группе по ТЫМ:

- по дифференцировке опухоли;

- по характеру роста опухоли.

Отдельно анализировалась группа больных в количестве 24 человек, которые заранее имели наиболее неблагоприятный набор прогностичеческих критериев течения злокачественной опухоли желудка: возраст до 40 лет, первично

язвенно-инфильтративный рост опухоли, низкая дифференцировка злокачественных клеток 04.

Контрольная группа в количестве 93 человек была выбрана для расчета точности результатов индивидуального прогнозирования эффективности лечения больных раком желудка. Больные данной группы по признакам (возраст, характер роста, дифференцировка опухоли, стадия заболевания по "ШМ, объем оперативного вмешательства) не отличались от основной группы и выбраны из соображений наличия информации о пятилетней выживаемости (р>0.05). В работе перечислены применяемые методы исследования:

- лабораторные (определение клинических и биохимических показателей крови больных РЖ; определение гистотипа опухоли желудка с окраской препаратов гематоксилином, иозином; анализ степени лучевого и химического пато-морфоза опухоли желудка с анализом коэффициента измененных злокачественных клеток; количественная оценка метастатических лимфоузлов; морфологический контроль абластики с окраской препаратов гематоксилином, иозином при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка);

- инструментальные (рентгенологические; ультразвуковые; эндоскопические);

- статистические (Ч-критерий Стыодента, критерий Вилкоксона, П-критерий Манна-Уитни для малых и неравнообъемных выборок);

- элементы регрессионного анализа, корреляционный анализ;

- методы прогнозирования в нейросетевом базисе, элементы теории размытых (нечетких) множеств, методы распознавания объектов с использованием обобщенно-регрессионной нейронной сети, радиально-базисных функций.

С использованием этих методов для реализации индивидуального прогнозирования отдаленных результатов лечения больных раком желудка специально разработан и применен гибридный нейро-нечеткий распознаватель с использованием алгоритма «сетки», который предназначен для сложных прогнозов в онкологии.

Экспертная система реализована в виде двух специальных программных продуктов: ОпкоЕХРЕЯТ (программа нейро-нечеткой классификации объектов в онкологии. Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ в РОС АЛО № 2002611670 от 30.09.2002.) и НШЛСТ-Сапсег-СЯ (алгоритм лечения рака желудка в режиме региональной системы прогнозирования отдаленных результатов: Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ в РОС АЛО № 2004611639 от 8.07.2004.).

Результаты исследования

Современное состояние помощи больным раком желудка

В обзоре литературы проведено исследование особенностей заболеваемости населения раком желудка. Установлено, что в Смоленской области сохраняется высокий уровень заболеваемости раком желудка по сравнению с общероссийскими показателями. Ввиду того, что прогнозирование эффективности лечения рака желудка напрямую зависит от выбора вида и объема лечебных мероприятий, в работе проведен анализ современных методов лечения рака же-

лудка и установлено, что хирургический этап остается основным при радикальном лечении злокачественных опухолей желудка.

Выявлено, что существующие методы прогнозирования, наиболее часто применяемые для оценки эффективности лечения рака желудка, обладают существенными недостатками: высокая погрешность и невозможность оценки степени достоверности результата; перегруженность исходной модели количеством прогностических факторов; учет прогностических факторов, априорная значимость которых в канцерогенезе не доказана (например- место жительства, резус-фактор, пол, группа крови); отсутствие расчета погрешности для результата прогнозирования; не прогнозируется вероятность возникновения рецидива и метастазов, а указывается точный срок их возникновения, хотя анализируются лишь клинические проявления метастатического процесса. В большинстве случаев вышеперечисленные недостатки приводят к снижению качества прогноза.

Для повышения точности и достоверности индивидуального прогнозирования в работе предложено:

- учитывать прогностически значимые факторы в комплексе их взаимных связей и влияния друг на друга;

- создать экспертную систему, способную к обучению и адаптации, т.е. при пополнении анализируемых данных новыми анализ должен производиться с учетом последних и с внесением соответствующих поправок в результат,

- максимально учитывать и анализировать противоречивую информацию о течении рака желудка у разных больных.

Для решения задачи повышения точности и достоверности прогнозирования и анализа течения рака желудка предложен методологический подход, предполагающий три этапа обработки информации:

- в рамках первого этапа происходит выявление совокупности прогностически значимых факторов, влияющих на исход заболевания;

- второй этап связан непосредственно с индивидуальным прогнозированием течения рака желудка;

- на третьем этапе производится оптимизация прогноза течения рака желудка с выбором индивидуального алгоритма диспансеризации больного.

На первом этапе выявление прогностических факторов проводится с использованием статистического анализа исследуемых групп больных раком желудка. Реализация второго этапа (собственно прогнозирования) проводится с использованием методов интеллектуального анализа информации. Это связано с тем, что данные методы в наибольшей степени отвечают общим требованиям к экспертной системе, сформулированным выше. На третьем этапе определяется алгоритм индивидуальной диспансеризации больного, прооперированного по поводу рака желудка, позволяющий своевременно выявить окончание ремиссии заболевания.

Приведенные рассуждения позволяют представить обобщенную структуру модели течения рака желудка (рис. 1.)

1 гад 2 пда 3 годе 4 года 5 лст Нищие иди окутак цкрмп оцполи ва ямгащгмм времснюм интервале

Рис. 1. Обобщенная структура модели течения рака желудка

В работе проведен анализ прогностической значимости факторов существующих методов прогнозирования эффективности лечения рака желудка. В существующих методах прогнозирования предлагалось учитывать различное количество прогностических факторов (от 4 до 20 и более).

Влияние прогностических факторов на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.

Выявление прогностически значимых факторов, влияющих на исход заболевания является первым этапом методологического подхода к индивидуальному прогнозированию течения рака желудка. Для этого проведен анализ выживаемости больных раком желудка в основной группе.

Отдаленные результаты лечения больных раком желудка в зависимости от степени распространенности опухоли по ТЫМ приведены на рисунке 2.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что при приблизительно одинаковой одногодичной летальности количество больных, проживших более одного года, пропорционально уменьшается в зависимости от степени распространенности опухоли по желудку и уровня метастазирования, причем при увеличении количества метастатических лимфоузлов доля переживших трехлетний период значительно уменьшается.

В работе установлено:

- доля больных с дифференцировкой 01-02, переживших временные рубежи 1, 3 и 5 лет больше, чем с дифференцировкой 03-04;

- опухоли с эндофитным ростом имеют большую злокачественность, чем опухоли с экзофитным ростом, что бесспорно влияет на выживаемость пациентов; больные со смешанным характером роста, по нашим данным, переживали 1, 3-х и 5-летние рубежи хуже, чем пациента с экзофитным ростом опухоли, но в интервале от окончания лечения до 5 лет лучше, чем пациенты с эндофитным ростам опухоли;

- не выявлено зависимости выживаемости больных от их принадлежности к различным возрастным группам, можно лишь отметить плавное снижение значений функции выживаемости в возрастных группах 40-50 лет, 50-60 лет, 60-70 лет.

доля проживших доля проживших доля проживших доля проявивших до 1 года от 1 до 3 лет от 3 до 5 лет более 5 лет

| И Т1МОМР-Т2ЫОМО □ ТЗМ0М0 □ ТЗН1МР О T4N2M01

Рис 2 Отдаленные результаты лечения основной группы больных (обучающей выборки)

Аналогичные данные получены и при анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка в каждой группе по ТИМ.

Выводы, сделанные при исследовании функций выживаемости в основной группе больных (обучающей выборке), не противоречат общеизвестным, что позволяет использовать данную группу пациентов для дальнейшего статистического анализа с целью определения степени прогностической значимости факторов для их дальнейшего использования в создаваемой экспертной системе.

Полученные результаты позволяют использовать для дальнейшей статистической обработки следующие факторы:

- степень распространенности опухоли в желудке (Т);

- количество метастатических регионарных лимфоузлов (Ы);

- дифференцировка опухоли (в);

- характер роста опухоли;

- возраст больного.

Проведенное исследование позволило предложить правило, согласно которому фактор имеет прогностическую значимость и включается в экспертную систему, если одновременно выполняются два условия:

1 В результате статистической обработки исследуемых групп статистическая значимость различий в выраженности признака на уровне 0 05 (р<0 05) выявлена или для групп больных с различным распространением опухолевого процесса по ТЫМ, или в каждой из этих групп.

2 Объективная значимость данного фактора доказана в канцерогенезе, данный фактор поддается количественной оценке и свободен от субъективной оценки исследователя.

и

Результата проведенного сравнительного анализа представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты статистического анализа прогностических факторов

Стадия по там Сравниваемые выборки Признак сравнения Уровень значимости различий

между стадиями Т1-2Ы0М0-ТЗШМО дифференцировка р=0.02

между стадиями Т1-2ШМ0-ТЗШМО дифференцировка р=0.002

между стадиями Т1-2ШМ0 - Т4Ы2М0 дифференцировка р=0.007

между стадиями ТЗШМО - Т4Ы2М0 дифференцировка р=0.005

между стадиями ТЗШМО - ТЗШМО дифференцировка р=0.009

Т1-2Ы0М0 (смешанный + экзофигный) -эндофитный характер роста дифференцировка р=0.007

ТЗЫОМО (смешанный + экзофигный) -эндофитный характер роста возраст р=0.01

ТЗИОМО (смешанный + экзофигный) -эндофитный характер роста дифференцировка р=0.017

ТЗШМО количество метастатических регионарных лимфоузлов (1-6)-(7-15) дифференцировка р=0.012

ТЗШМО (смешанный + экзофигный) -эндофитный характер роста дифференцировка р=0.002

ТЗШМО (смешанный + экзофигный) -эндофитный характер роста фактическое количество метастатических регионарных лимфоузлов р=0.013

Т4ШМ0 статистически значимых различий не выявлено

Установлено, что при стадии заболевания Т1 ШМ0-Т2ШМ0 наиболее информативными являются критерии дифференцировки и характера роста злокачественного новообразования. При стадии заболевания ТЗШМО наиболее информативными являются критерии роста, дифференцировка опухоли и возраста больного. При стадии заболевания ТЗШМО необходимо учитывать рост, дифференцировку опухоли, фактическое количество метастатических лифмо-узлов, а критерий возраста при этом теряет свою прогностическую значимость. При стадии заболевания Т4Ы2М0 характер роста, дифференцировка, возраст больного, фактическое количество метастатических лимфоузлов теряют свое прогностическое значение.

Зависимость степени значимости прогностических факторов от стадии опухолевого процесса приведена в таблице 2.

Таблица 2 Вариабельность значимости прогностических факторов в зависимости от степени распространенности опухоли желудка

Степень распространенности опухолевого процесса поТОМ Наиболее информативные факторы

T1N0M0- T2N0M0 дифференцировка и характер роста злокачественного новообразования

T3N0M0 дифференцировка, характер роста злокачественного новообразования, возраст больного

T3N1M0 дифференцировка, характер роста злокачественного новообразования, фактическое количество метастатических лифмоузлов

T4N2M0 все перечисленные факторы теряют свое прогностическое значение

Разработка экспертной системы анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка является вторым этапом методологического подхода к индивидуальному прогнозированию течения заболевания. На основании описанного выше исследования по влиянию прогностических факторов на течение рака желудка представляется возможным создать экспертную систему оценки эффективности проведенного лечения больных.

В процессе исследования установлено, что для разработки и функционирования экспертной системы необходимо выполнить три важных этапа: 1 этап -обучение, 2 этап - тестирование; 3 этап - индивидуальное прогнозирование. Первый этап является основным В обучающую выборку входят данные о прогностических факторах каждого больного с известным исходом заболевания (наличие или отсутствие прогресса заболевания в указанный период (например, 1,3 или 5 лет).

Под обучением следует понимать предъявление экспертной системе набора прогностических факторов и известный исход заболевания каждого больного из обучающей выборки (N=425)

Одним из самых важных моментов на этапе обучения является формирование так называемых начальных экспертных высказываний (или решающих правил) типа ЕСЛИ-'ГО из числа типовых примеров обучающей выборки

Под тестированием следует понимать предъявление экспертной системе набора прогностических факторов без известного исхода заболевания каждого больного из тестовой выборки (N=93).

Информация об известных исходах заболевания больных тестовой выборки сравнивается с заключениями экспертной системы для расчета ошибки индивидуального прогнозирования и доверительного интервала. В тестовую выборку также входят данные о прогностических факторах каждого больного с известным исходом заболевания.

Под индивидуальным прогнозированием понимается предъявление экспертной системе прогностических факторов конкретного больного, получившего радикальное лечение по поводу рака желудка перед началом его диспансери-

зации Получаемые заключения экспертной системы выдаются с рассчитанной ошибкой прогноза по тестовой выборке

В работе для реализации этапа индивидуального прогнозирования применен специально разработанный для сложных прогнозов в онкологии гибридный нейро-нечеткий распознаватель с использованием алгоритма «сетки» и реализован в виде программного продукта.

Разработанная программа ОпкоЕХРЕЯТ, ее модификация ОпкоЕХРЕЫТ-Ех* и РКЕ01СТ-Сапсег-С11 являются экспертной системой оценки эффективности лечения больных раком желудка.

Результат функционирования экспертной системы поясняет рисунке 3, на котором приведено схематическое изображение работы алгоритма распознавания.

Разработанная экспертная система способна к обучению и адаптации, т е при пополнении анализируемых данных новыми анализ может производиться с учетом последних и с коррекцией ошибки индивидуального прогнозирования В результате обучения и тестирования экспертной системы определена результирующая ошибка прогнозирования и доверительный интервал, обучение по выборке 1992-1996 г.г. - тестирование по выборке 1998 г. (0.12, доверительный интервал [0.09,0.15]); обучение и тестирование по выборке 1998 г. (0.07, [0.05;0.12]); обучение и тестирование по выборке 1992-1996 г.г. (0.16, [0.09,0.18]), обучение по выборке 1998 г - тестирование по выборке 1992-1996 г.г.(0.12, [0.06;0.14]).

В работе экспертной системы наибольший интерес представляет область максимальной ошибки прогноза (рис 3) В областях распознавания характерных исходов вероятность возникновения ошибки минимальна и точность прогнозирования достаточно высокая, наибольшая вероятность ошибки приходится на «нетипичные», с точки зрения интерпретации экспертной системы, случаи.

С точки зрения постановки индивидуального прогноза, наиболее детально должны анализироваться исходы заболевания, попадающие в область ошибочно распознаваемых или «нехарактерных» исходов течения рака желудка. Очевидно, что при постановке индивидуального прогноза течения рака желудка больные с набором тех или иных прогностических признаков, попадающие в область наибольшей ошибки прогноза, должны наблюдаться с большей кратностью и большим набором диагностических методов обследования, с наибольшим вниманием врача-клинициста так как наибольшая вероятность ошибки прогнозирования приходится именно на этих пациентов.

Однако существует группа больных раком желудка, которые отличаются от других пациентов заведомо неблагоприятным исходом заболевания При статистической оценке прогностической значимости факторов, непосредственно влияющих на исход заболевания, в клинической группе Т4Ы2М0 было установлено, что все из анализированных в работе, априорно значимых факторов, теряли свою прогностическую ценность в упомянутых контингентах пациентов.

обла

х

X X X

неблагоприятные исх(^ы

количество метастазов в регионарные лимфоузлы

XX

X

X

X \

X

\

, /

X

X

X

X

X

лъ максимальней ^ I шбки пр&ноза

•л • ' \

ив

-2

пухоли

благо приятнь^ исходы •«» "

Рис. 3. Схематическое изображение результатов функционирования экспертной системы

Кроме того онкологами всего мира давно замечено, что при наличии у больных комплекса неблагоприятных факторов: инфильтративный рост опухоли, ее низкая дифференцировка, возраст до 45 лет - опухолевой процесс развивается стремительно, приводя к его ранней генерализации Лечение данной группы пациентов затруднено, а исход заболевания заведомо неблагоприятеа

Применение ранее предложенных подходов к индивидуальному прогнозированию у больных с неблагоприятными формами рака желудка приводит к искусственному ошибочному завышению вероятности благоприятного исхода проводимого специального лечения.

Подходы к обучению экспертной системы при прогнозировании исходов заболевания для группы больных со стадией Т4ШМ0 и первичным язвенно-инфильтративным раком желудка отличались от методов обучения при прогнозировании для основной группы больных Отличными были комплекс анализируемых прогностических факторов и подходы к прогнозированию.

При обучении системы использовались прогностические факторы' возраст больного и фактическое количество метастатических регионарных лимфоузлов Кроме того у больных с наиболее неблагоприятными формами рака желудка анализировалось фактическое количество месяцев безрецидивного течения заболевания в качестве одного из прогностических факторов.

Результаты прогнозирования течения неблагоприятных форм рака желудка позволяют оценить индивидуальную выживаемость с ошибкой около 6.4%.

Оптимизация прогноза отдаленных результатов лечения больных раком желудка

На основании результатов функционирования экспертной системы предложена классификация прогнозов и разработаны схемы индивидуальной диспансеризации больных, прооперированных по поводу рака желудка.

В настоящий момент в онкологии существует обобщающая единая схема диспансерного наблюдения за пролеченными больными. Схема диспансерного наблюдения оговорена в рекомендациях центральных органов управления здравоохранением и приказах по онкологической службе Российской Федерации. Данная схема диспансеризации стандартна для всего контингента онкологических больных с любой локализацией опухоли и не учитывает индивидуального прогноза течения злокачественного новообразования.

Однако для решения задач, стоящих перед онкологами при применении диспансерного метода наблюдения за онкологическими больными, возникает необходимость наиболее раннего выявления окончания ремиссии течения рака желудка для назначения необходимых адекватных лечебных мероприятий и мер социальной адаптации больных Причем своевременно проведенные лечебные мероприятия должны быть направлены не только на достижение повторных ремиссий и перевод больных в 3-ю клиническую группу учета, но и на адекватную терапию пациентов с генерализацией злокачественной опухоли для увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни.

Для эффективного решения поставленных задач в работе предложены классификация прогнозов и индивидуальные алгоритмы диспансерного наблюдения, коррелированные с результатами функционирования разработанной экспертной системы (табл. 3).

Таблица 3.Алгоритмы диспансеризации

№ Алгоритма Тип прогноза Определение прогноза Описание алгоритма

1 2 3 4

1 «неблагоприятный прогноз» экспертное заключение об окончании ремиссии заболевания по результатам функционирования экспертной системы во временном интервале до 24 месяцев после окончания радикального лечения в первый год интервал диспансерного наблюдения составляет 1 раз в месяц. Далее при условии отсутствия рецидива и метастазов -кратность наблюдения 1 раз в 3 месяца

Продолжение таблицы 3. _

1 2 3 4

2 «благоприятный прогноз» экспертное заключение об отсутствии рецидива и метастазов в течение 5 лет после радикального лечения при условии, что больные не попали в область с наибольшим количеством ошибочных прогнозов в первый год интервал диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 3 месяца. В дальнейшем больные наблюдаются с интервалом 1 раз в год

3 «относительно благоприятный прогноз» экспертное заключение об окончании ремиссии на временном интервале более 2-х лет после завершения радикального лечения в первый год интервал диспансерного наблюдения должен составлять 1 раз в 3 месяца. В дальнейшем наблюдение проводится по стандартной схеме до того года, когда по результатам индивидуального прогнозирования должна закончиться ремиссия опухоли с упреждением до б месяцев и дальнейшим учащением интервала диспансерного обследования до 1 раза в два месяца

Продолжение таблицы 3

1

«вероятно ошибочный прогноз»

экспертное заключение об исходе заболевания, расположенное в области с наибольшим количеством ошибочных прогнозов (по результатам обучения)

Во временном интервале, попавшем в область наибольшей ошибки прогноза, частота диспансерного наблюдения должна быть увеличена до 1 раза в два месяца Во временном интервале, предшествующем области ошибки, кратность диспансеризации должна проводится по стандартной схеме. Если больной пережил временной интервал, отнесенный к области ошибки, то кратность дальнейшей диспансеризации зависит от доминирующих исходов (по обучающей выборке) в данном временном интервале, т.е. если доминируют неблагоприятные исходы - кратность диспансеризации сохраняется прежней, если доминируют благоприятные исходы - кратность диспансеризации сокращается постепенно от 1 раз в 3 месяца до 1 раза в год с шагом 3,6, 12 месяцев соответственно

Все больные раком желудка, составившие экспериментальную выборку, получили специальное радикальное лечение за период 2001-2004 г.г в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере (N=198).

Обобщенные сведения об эффективности применения экспертной системы приведены в таблице 4.

Таблица 4 Оценка эффективности применения экспертной системы N=198, (2001-2004 г.г.)

Алгоритм диспансеризации Подтвержденные прогнозы (%) Кол-во больных со своевременно выявленным прогрессировавшем злокачественного процесса

«неблагоприятный прогноз» п=38 92% 35

«благоприятный прогноз» п=43 100% -

«относительно благоприятный прогноз» п=32 100% 4

«вероятно ошибочный прогноз» п=85 95.3% 18

Установлено окончание ремиссии у 57 больных, из них- подверглись повторному хирургическому вмешательству с достижением ремиссии - 15.8%; подверглись повторному хирургическому вмешательству без достижения ремиссии с улучшением качества жизни - 47%; своевременно социально-адаптированы - 37 2%. Выводы:

1 За последние 10 лет выявлена стабильно высокая заболеваемость раком желудка в Смоленской области В структуре специальных методов лечения больных раком желудка ведущими являются комбинированные (48%) и комплексные методы (31%) Однако основным методом лечения остается хирургический

2. Установлено, что по мере нарастания степени распространенности рака желудка значимость прогностических факторов изменяется:

- при ТШ0М0-Т2М)М0 наиболее информативными являются дифферен-цировка и характер роста опухоли;

- при ТЗ№)М0 главенствующие позиции занимают характер роста, степень дифференцировки клеток опухоли и возраста больного;

- при ТЗ№М0 сохраняют свою значимость характер роста и дифференци-ровка клеток опухоли, тогда как фактор возраста теряет свои прежние позиции, а прогностическую значимость приобретает количество регионарных лифмоуз-лов, пораженных метастазами опухоли;

- при Т4ШМ0 все вышеперечисленные критерии теряют свою прогностическую значимость.

3 Разработанная автоматизированная экспертная система оценки эффективности лечения больных раком желудка учитывает все факторы в их комплексном взаимодействии и влиянии друг на друга; система способна к обучению и адаптации с максимально возможным учетом и анализом противоречивой информации, что позволяет с доверительной вероятностью 0.95 (д=0.05)

определить границы доверительных интервалов и снизить результирующую ошибку прогноза до 5%.

4. Использование экспертных заключений позволяет в 96,8% случаев получить объективный и достоверный прогноз результатов лечения больных раком желудка.

5 Предложенные алгоритмы индивидуальной диспансеризации больных раком желудка, адекватные для применения в структуре областного здравоохранения, позволяют не только улучшить качество жизни 47% больных, достичь повторных ремиссий в 15,8% случаев, но и своевременно социально адаптировать 37,2% пациентов. Практические рекомендации

1. Для улучшения качества медицинской специализированной помощи больным раком желудка руководителям органов управления здравоохранения на местах целесообразно повысить точность оценки эффективности терапии путем использования предложенной технологии комплексного учета прогностических факторов, позволяющей снизить результирующую ошибку прогноза до 5% 2 Для достижения максимальной достоверности индивидуальных прогнозов течения рака желудка рекомендуется использовать разработанную автоматизированную экспертную систему, что позволяет определить срок окончания ремиссии в 96,8% случаев.

3. Для адекватной оценки результатов прогнозирования целесообразно использовать предложенную классификацию прогнозов:

- «неблагоприятный прогноз» (окончание ремиссии заболевания по результатам функционирования экспертной системы во временном интервале до 24 месяцев после окончания радикального лечения);

- «благоприятный прогноз» (отсутствие рецидива и метастазов в течение 5 лет после радикального лечения при условии, что больные не попали в область с наибольшим количеством ошибочных прогнозов);

- «относительно благоприятный прогноз» (экспертное заключение об окончании ремиссии во временном интервале более 2-х лет после завершения радикального лечения);

- «вероятно ошибочный прогноз» (экспертное заключение об исходе заболевания, расположенное в области с наибольшим количеством ошибочных прогнозов).

Все это позволяет оптимизировать процесс диспансеризации больных раком желудка с использованием предложенных 4-х основных алгоритмов.

4. Предлагаемые методы прогнозирования отдаленных результатов лечения больных раком желудка в виде автоматизированной экспертной системы целесообразно использовать в практической деятельности для принятия адекватного управленческого решения по организации диспансерного наблюдения и лечения пациентов.

5. Предложенные алгоритмы диспансеризации больных раком желудка, адаптированные к применению в условиях структуры областного здравоохранения, рекомендуется использовать для планирования проведения комплекса лечеб-

ных мероприятий, направленных на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов и их адекватной социальной адаптации.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1 Шатхин М.Р. Неоадьювантная химиотерапия рака желудка // Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология: Сб. трудов 29 конф - Смоленск, 2001 - С 251-254.

2. Абраменкова И.В., Шатхин М.Р. Нейро-нечеткие методы прогнозирования в онкологии // Вестник новых медицинских технологий. - 2002. -Т.9.- №4-С. 91-92.

3. Шатхин М.Р Интраоперационный контроль радикальности операций при раке желудка // Паллиативная медицина и реабилитация - 2002. -№3-4. - С. 7.

4. Соловьев В.И., Шатхин М.Р., Абраменкова И В. Нейро-нечеткие модели прогнозирования эффективности лечения рака желудка // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - №3-4. - С. 10-11.

5. Абраменкова И.В., Шатхин М.Р. Программа нейро-нечеткой классификации объектов в онкологии OnkoEXPERT: Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ в РОСАПО № 2002611670 от 30.09 2002.-М ,2002,- 1с.

6. Соловьев В.И., Шатхин М.Р., Абраменкова И.В. Возможности построения моделей индивидуального прогнозирования длительности жизни больных с распространенным раком желудка // Современные информационные технологии в медицине и экологии - ИТМЭ - 2003: Матер. Всероссийск. науч. конфгМ.: Физмат лит, 2003,- С. 111-115.

7. Шатхин М.Р., Абраменкова И.В. Многофакторная модель индивидуального прогнозирования эффективности лечения рака желудка // Современные информационные технологии в медицине и экологии - ИТМЭ - 2003: Матер. Всероссийск. науч. конф.-М.: Физматлит, 2003. - С. 140-148.

8. Шатхин М.Р., Абраменкова И.В., Соловьев В.И. Прогностическая модель оценки эффективности лечения рака желудка // Актуальные вопросы онкологии: Матер, межрег. науч.-практич. конф. -Смоленск, 2003,- С. 173-180.

9. Шатхин М.Р., Абраменкова И.В. Прогностически значимые факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных раком желудка. // Актуальные вопросы онкологии: Матер, межрег. науч.-практич. конф. -Смоленск, 2003. -С. 89-100.

10. Соловьев В.И., Шатхин М.Р., Семкина E.H. Прогнозирование качества и продолжительности жизни больных распространенным раком желудка // Актуальные вопросы онкологии: Матер, межрег. науч.-практич. конф,-Смоленск, 2003. -С. 166-170.

11. Соловьев В.И., Шатхин М.Р. Опыт лечения рака желудка в хирургическом отделении №1 Смоленского областного онкологического клинического диспансера // Актуальные вопросы онкологии: Матер, межрег. науч.-практич. конф.- Смоленск, 2003. -С. 58-60.

12. Абраменкова ИВ, Шатхин МР. Влияние прогностических факторов на отдаленные результаты лечения больных раком желудка // Вестник новых медицинских технологий - 2004 - Т. И,- № 3 - С. 27-30.

13. Шатхин МР., Соловьев В И., Абраменкова И В. Прогноз эффективности лечения неблагоприятных форм рака желудка с применением неоадьвант-ной химиотерапии/ // Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей: Матер, межрег. науч.-практич конф. - Смоленск, 2004 - С 137142.

14. Шатхин М.Р., Абраменкова, И В Алгоритм лечения рака желудка в режиме региональной системы прогнозирования отдаленных результатов РЯЕ-Е)1СТ-Сапсег-С11' Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ в РО-САПО № 2004611639 от 8.07.2004 -М.,2004.-1с

15. Шатхин М. Р., Соловьев В.И., Абраменкова И.В. Интеллектуальные методы обработки информации для оценки эффективности лечения неблагоприятных форм рака желудка // Медицинские компьютерные технологии - М , 2005.-С 176-178.

ч

Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 2447 Тираж 100 экз. Формат А5.

_Подписано в печать 21.09.05 г._

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс». Лицензия № 020268 от 03.04.98 г. Смоленск, пр-т Гагарина, 25.

IM8804

РНБ Русский фонд

2006-4 13386

В структуре злокачественных новообразований рак желудка занимает одно из ведущих мест, уступая лишь раку легкого. К концу XX столетия во многих странах мира отмечается выраженная тенденция к снижению заболеваемости раком желудка. Однако новообразование указанной локализации по-прежнему остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона людей [31, 101]. В России на 100000 населения было зарегистрировано в 1986 г. 41.8, а в 2004 - 31.4 заболевших. Следует отметить, что максимальный уровень заболеваемости раком желудка в нашей стране отмечается на территориях Северного, Северо-Западного, Центрального и Центрально-Черноземного районов России [31].

Смоленская область является одной из наиболее эндемичных по заболеваемости раком желудка [44]. По данным ракового регистра Смоленской области на 1998 год заболеваемость раком желудка составила 42.0 на 100 000 населения, а в 2004 г. 35.2 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости населения Смоленской области рак желудка занимает второе место, а в структуре онкологической смертности — первое место. При этом в 5 раз чаще заболевают лица старше 60 лет, мужчины в трудоспособном возрасте болеют в 10 раз чаще женщин, сельские жители болеют чаще городских в 1.3 - 1.6 раза. Наиболее высокий среднегодовой нормированный интенсивный показатель заболеваемости (НИП=1.4), отмеченный в семи западно-центральных районах Смоленской области оказался в 1.8 раза выше среднероссийского (соответственно 6.25/10 000 и 3.6/10 000 населения) и в 1.5 раза выше среднеобластных показателей. Таким образом, уровень заболеваемости раком желудка в Смоленской области при некотором незначительном снижении остается достаточно высоким по сравнению с общероссийскими показателями [31, 44].

В этой связи научно обоснованное предвидение исходов заболевания с учетом индивидуальных особенностей течения болезни у каждого пациента необходимо, как при выборе лечебной тактики, так и при организации последующих диспансерных и реабилитационных мероприятий с целью наиболее эффективного использования возможностей современной специализированной медицинской помощи.

Проблема получения приемлемого по точности и достоверности прогноза течения рака желудка для каждого пациента чрезвычайно сложна из-за многообразия факторов, характеризующих как саму опухоль, так и индивидуальные особенности каждого пациента [81, 101, 104]. Кроме того, отсутствие единых стандартов лечения, как правило, дополнительно снижает объективность получаемых прогнозных оценок [101, 107].

Существующие методы прогнозирования, наиболее часто применяемые для оценки эффективности лечения рака желудка, обладают существенными недостатками: высокой погрешностью и невозможностью оценки степени достоверности результата; попытки увеличения точности и достоверности результата за счет учета большого количества прогностических факторов, значимость которых в канцерогенезе не доказана, в большинстве случаев лишь приводит к снижению качества прогноза [94, 101, 106, 107, 113]. Кроме того, для увеличения точности прогноза данные о течении рака желудка в определенной популяции больных должны быть тесно связаны с результатами индивидуального прогнозирования и учитываемыми прогностическими факторами, влияющими на эффективность прогноза для каждого конкретного больного [113].

Таким образом, разработка методов повышения эффективности индивидуального прогнозирования течения рака желудка является актуальной научной задачей, требующей решения.

Цель исследования:

Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных, оперированных по поводу рака желудка путем использования методов индивидуального прогнозирования отдаленных результатов их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние помощи больным раком желудка с анализом структуры и частоты применяемых методов лечения.

2. Оценить влияние прогностически-значимых факторов на течение и результаты лечения больных раком желудка в зависимости от стадии опухолевого процесса.

3. Разработать эффективную автоматизированную экспертную систему индивидуального прогнозирования отдаленных результатов лечения больных раком желудка.

4. Разработать индивидуальные алгоритмы диспансеризации больных раком желудка с учетом результатов индивидуального прогнозирования.

5. Оценить эффективность применения алгоритмов индивидуальной диспансеризации больных раком желудка, основанных на результатах работы автоматизированной экспертной системы.

Научная новизна: впервые на основании проведенного исследования комплексного влияния различных факторов на течение и результаты лечения больных раком желудка установлена зависимость степени их значимости от стадии опухолевого процесса; разработана эффективная автоматизированная экспертная система индивидуального прогнозирования результатов лечения больных раком желудка для обеспечения требуемого качества поддержки принятия решений в условиях территориальной онкологической службы (Свидетельства о регистрации программ для ЭВМ в РОСАПО № 2002611670, № 2004611639); впервые на основании экспертных заключений предложена классификация прогнозов эффективности лечения больных раком желудка и оптимальный алгоритм индивидуальной диспансеризации, позволяющий своевременно выявлять окончание ремиссии с целью адекватного проведения лечебно-диагностических мероприятий для достижения повторных ремиссий или улучшения качества жизни и ранней социальной адаптации пациентов.

Практическая значимость: предлагаемая система оценки эффективности лечения больных раком желудка позволяет оптимизировать сроки их диспансеризации; разработка и внедрение в практическое здравоохранение автоматизированной экспертной системы способствует улучшению индивидуального прогнозирования результатов лечения больных раком желудка; разработка алгоритмов индивидуальной диспансеризации больных раком желудка способствует наиболее раннему выявлению окончания ремиссии; разработка рекомендаций по планированию объема необходимых профилактических и лечебных мероприятий улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни больных раком желудка; применение автоматизированной экспертной системы для индивидуального прогнозирования течения рака желудка позволяет использовать ее в качестве элемента системы поддержки принятия решений в структуре здравоохранения области.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вариабельность значимости прогностических факторов у больных, оперированных по поводу рака желудка зависит от степени распространенности опухолевого процесса.

2. Использование автоматизированной экспертной системы оценки эффективности результатов лечения больных раком желудка позволяет оптимизировать индивидуальный прогноз течения болезни.

3. Классификация прогнозов отдаленных результатов лечения больных раком желудка по результатам функционирования экспертной системы соответствует оптимизированным схемам индивидуальной диспансеризации в виде 4-х алгоритмов.

4. Применение разработанных алгоритмов индивидуальной диспансеризации больных, оперированных по поводу рака желудка, способствует улучшению качества и увеличению продолжительности их жизни.

ВЫВОДЫ

1. За последние 10 лет выявлена стабильно высокая заболеваемость раком желудка в Смоленской области. В структуре специальных методов лечения больных раком желудка ведущими являются комбинированные (48 %) и комплексные методы (31 %). Однако основным методом лечения остается хирургиче ски й.

2. Установлено, что по мере нарастания степени распространенности рака желудка значимость прогностических факторов изменяется: при T1N0M0-T2N0M0 наиболее информативными являются дифференцировка и характер роста опухоли; при T3N0M0 главенствующие позиции занимают характер роста, степень дифференцировки клеток опухоли и возраста больного; при T3N1M0 сохраняют свою значимость характер роста и дифференцировка клеток опухоли, тогда как фактор возраста теряет свои прежние позиции, а прогностическую значимость приобретает количество регионарных лифмоузлов, пораженных метастазами опухоли; при T4N2M0 все вышеперечисленные критерии теряют свою прогностическую значимость.

3. Разработанная автоматизированная экспертная система оценки эффективности лечения больных раком желудка учитывает все факторы в их комплексном взаимодействии и влиянии друг на друга; система способна к обучению и адаптации с максимально возможным учетом и анализом противоречивой информации, что позволяет с доверительной вероятностью 0.95 (q=0.05) определить границы доверительных интервалов и снизить результирующую ошибку прогноза до 5 %.

4. Использование экспертных заключений позволяет в 96,8 % случаев получить объективный и достоверный прогноз результатов лечения больных раком желудка.

5. Предложенные алгоритмы индивидуальной диспансеризации больных раком желудка, адекватные для применения в структуре областного здравоохранения, позволяют не только улучшить качество жизни 47 % больных, достичь повторных ремиссий в 15,8 % случаев, но и своевременно социально адаптировать 37,2 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества медицинской специализированной помощи больным раком желудка руководителям органов управления здравоохранения на местах целесообразно повысить точность оценки эффективности терапии путем использования предложенной технологии комплексного учета прогностических факторов, позволяющей снизить результирующую ошибку прогноза до 5 %.

2. Для достижения максимальной достоверности индивидуальных прогнозов течения рака желудка рекомендуется использовать разработанную автоматизированную экспертную систему, что позволяет определить срок окончания ремиссии в 96,8 % случаев.

3. Для адекватной оценки результатов прогнозирования целесообразно использовать предложенную классификацию прогнозов: неблагоприятный прогноз» (окончание ремиссии заболевания по результатам функционирования экспертной системы во временном интервале до 24 месяцев после окончания радикального лечения); благоприятный прогноз» (отсутствие рецидива и метастазов в течение 5 лет после радикального лечения при условии, что больные не попали в область с наибольшим количеством ошибочных прогнозов); относительно благоприятный прогноз» (экспертное заключение об окончании ремиссии во временном интервале более 2-х лет после завершения радикального лечения); вероятно ошибочный прогноз» (экспертное заключение об исходе заболевания, расположенное в области с наибольшим количеством ошибочных прогнозов).

Все это позволяет оптимизировать процесс диспансеризации больных раком желудка с использованием предложенных 4-х основных алгоритмов.

4. Предлагаемые методы прогнозирования отдаленных результатов лечения больных раком желудка в виде автоматизированной экспертной системы целесообразно использовать в практической деятельности для принятия адекватного управленческого решения по организации диспансерного наблюдения и лечения пациентов.

5. Предложенные алгоритмы диспансеризации больных раком желудка, адаптированные к применению в условиях структуры областного здравоохранения, рекомендуется использовать для планирования проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов и их адекватной социальной адаптации.