Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника при раке

На правах рукописи

Мерцалов Сергей Александрович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА ПРИ РАКЕ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва-2013

005533359

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Р.Е.Калинин) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович Официальные оппоненты:

- Сельчук Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой онкологии;

- Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « /-5"» SO 2013 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г.Москва, 2-й Боткинский пр-д, д.З.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « »_(УЗ_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря па общемировую тенденцию к постепенному снижению заболеваемости, в России регистрируется свыше 35 ООО новых случаев рака желудка каждый год. В структуре онкологической заболеваемости населения нашей страны рак желудка составляет 10% и занимает четвертое место (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012)

В России на I - II стадии выявляется не более 25% случаев рака желудка, а пятилетняя выживаемость среди всех пролеченных больных не превышает 30%. Отдаленные результаты лечения при I - II стадиях рака желудка значительно лучше: пятилетняя выживаемость составляет, по разным данным, 60 -80%. Именно у этой категории больных обеспечение хороших функциональных результатов после хирургического лечения и достижение высокого уровня качества жизни является одной из ведущих задач при выборе методики операции (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Жерлов Г.К., Кошель А.П., 2001; Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Селиванова И.М., 2004; Бутенко A.B. и соавт., 2009).

Основным методом лечения рака желудка па I - II стадии остается хирургический (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Тарасов В.А. и соавт., 2001; Blazeby J.M., Brookes ST., Alderson D., 2000; Scurtu R. et al., 2005; Hu X. et al., 2010). При этом, наряду с соблюдением всех онкологических принципов, любая операция при онкоиатологии должна носить функциональный характер для обеспечения достаточно высокого уровня качества жизни, что диктует необходимость поиска оптимальных вариантов хирургических вмешательств. Наиболее распространенными операциями при раке желудка являются гастрэктомия, ди-стальная и проксимальная субтотальные резекции желудка. Выполнение этих вмешательств часто влечет за собой развитие ряда постгастрорезекционных синдромов, ухудшающих функциональное состояние пациентов и снижающих качество жизни (Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев A.C., 1999; Meng Q. et al., 2008; Hamabe A. et al., 2011). Лечение больных с постгастрорезекционными расстройствами крайне тяжелая задача современной медицины, поэтому одним из приоритетных направлений борьбы с развитием болезней оперированного желудка является применение пилоросохранных операций (Пустынкина Л.С. и соавт., 2000; Абдуллаев A.A., 2004; Акимов В.П., 2005; Дамбаев Г.Ц., Антииов С.А., 2010; Ilamabe А. et al., 2011).

По данным А.И.Горбашко и О.Х.Батчаева (1979) впервые резекция желудка с сохранением привратника при язвенной болезни желудка была выполнена в 1887 году Mikulitz и Rodecki. В последующем эту операцию широко

применяли при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и называли резекцией по T.Maki или по Маки-Шалимову (Куликов Е.Л., 2009; Fujimura Т. ct al., 2010). Основными достоинствами этого оперативного вмешательства следует считать сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, а также функционирование . привратника, предупреждающее развитие дуодено-гастрального рефлюкса и демпинг-синдрома.

В 1988 году Е.П.Куликовым с соавторами была разработана методика резекции желудка с сохранением привратника в сочетании с лимфаденэктомией при раке тела желудка. В последующем целый ряд работ отечественных и иностранных ученых подтвердил состоятельность резекции желудка с сохранением привратника, как радикальной методики лечения больных раком тела желудка (Лебедев A.M., Чиссов В.И., Куликов Е.П., 1992; Михайлов А.П. и соавт., 2002; Sasaki 1. ct al., 1996; Ishikawa К. et al., 2007; Ни X. et al., 2010; Ikegushi M. et al., 2010). Показаниями к резекции желудка с сохранением привратника при раке являются опухоли стадии T1-2N0-1M0 (международная классификация TNM -2007 года) при экзофитной или смешанной формах роста, не превышающие 3 см в диаметре, расположенные в средней трети желудка. Обязательным условием является выполнение полноценной D-2 лимфаденэктомии. Противопоказаниями к данному виду оперативного вмешательства являются: инфильтратив-ная форма, мультицентричный рост и размер опухоли более 3 см в диаметре, рубцовые изменения пилорического жома, двенадцатиперстной кишки и связки Трейца, наличие опухолевых клеток в соскобе с линии резекции остающихся частей резецированного органа (Куликов Е.П., 2009).

Выполнение этой операции является профилактикой развития ряда пост-гастрорезекнионных расстройств, прежде всего демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли, что влечет за собою улучшение качества жизни больных.

На современном этапе качество жизни определяется как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального, духовного и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприя тии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Оценка качества жизни в больших многоцентровых рандомизированных исследованиях является одним из важнейших показателей эффективности и надежным критерием оценки результатов лечения (Botomley A., Aaronson N.K., 2007; Aaronson N. К., 2011).

Особенно велико значение определения качества жизни в онкологической практике. В последние годы появилось большое количество работ, изучающих показатели качества жизни больных после различных методов оперативного

лечения. Стали разрабатываться новые подходы к лечению пациентов с ранними формами рака желудка с учетом отдаленных послеоперационных результатов (Крылов Н.Н.. 1997; Моргошия Т.Ш., 2006; Brancato S., Miner Т.J., 2007; Yasuda К. et а!., 2007; Zhang Н. et al„ 2009; Ikegushi M. et al„ 2011).

Следует заметить, что немалая роль в достижении хороших отдаленных функциональных результатов лечения раннего рака желудка отводится методикам пилоросохраняющих операций (Kaminishi М., 2003; Tomita R., 2005).

Вопросы качества жизни и отдаленных результатов после резекции желудка с сохранением привратника при раке остаются неизученными, что и послужило стимулом для проведения данной работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение отдаленных результатов и качества жизни больных, перенесших резекцию желудка с сохранением привратника при раке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить 1, 3, 5 и 10-летшою выживаемость больных после резекции желудка с сохранением привратника при раке.

2. Провести сравнительный анализ частоты возникновения и степени выраженности постгастрорезекционных расстройств у больных после резекции желудка с сохранением привратника и субтотальной дисталыюй резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 при раке.

3. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника, субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 при раке в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных функциональных результатов и качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника в сочетании с лимфаденэктомией D - 1 и D — 2.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые изучена частота возникновения и степень выраженности постгастрорезекционных расстройств после резекции желудка с сохранением привратника при раке в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Впервые с помощью модульного опросника EORTC QLQ С30 ST022 version 3.0 проведена оценка показателей качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника при раке в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных функциональных результатов и качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника в сочетании с лимфаденэктомией 13-1 и Э - 2.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании большого клинического опыта нами произведена оценка отдаленных результатов применения резекции желудка с сохранением привратника при раке.

Проведен сравнительный анализ функциональных результатов и качества жизни больных после пилоросохранной резекции желудка и резекции по Бильрот - 1 и Бильрот - 2 при раке.

Полученные данные доказывают, что резекция желудка с сохранением привратника в сочетании с ЛАЭ О - 2 при раке, при соблюдении всех показаний и противопоказании к ней, является операцией выбора.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели 1. 3, 5 и 10-летпей выживаемости после резекция желудка с сохранением привратника при раке не уступают резекции желудка по Бильрот-2.

2. Применение резекции желудка с сохранением привратника при раке обеспечивает низкую частоту возникновения постгастрорезекционных расстройств и хорошие функциональные результаты.

3. Качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде выше после резекции желудка с сохранением привратника при раке, чем после применения резекции желудка по методике Бильрот - 1 и Бильрот - 2.

4. Резекция желудка с сохранением привратника при раке средней трети желудка является операцией выбора при условии соблюдения всех показаний и противопоказаний к ней.

5. Объем лимфаденэкгомии (О - 1 или Б - 2) не оказывает влияния на отдаленные функциональные результаты и качество жизни больных после резекции желудка с сохранением привратпика при раке.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены на:

1. Заседании Рязанского хирургического общества (2011).

2. Научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 2012).

3. Межрегиональной научно-практической конференции «Рак желудка. Диагностика и лечение» (Рязань, 2012).

4. Межкафедральном совещании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФДНО, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ В ПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2012).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, из них 3 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав: обзор литературы, материалы и методы, показатели выживаемости и отдаленные функциональные результаты после хирургического лечения рака желудка, характеристика качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника, Бильрот -2 и Бильрот - 1, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации составляет 141 страницу. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает в себя 165 источников: 71 - отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика и оценка сопоставимости исследуемых групп больных

В ходе исследования были изучены результаты лечения 254 больных раком желудка, прооперированных в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с 1988 по 2011 год. Для оценки 1, 3, 5 и 10-летней выживаемости отдаленные результаты прослежены у 116 пациентов после пилоросо-храннои операции и 108 человек после резекции желудка по Бильрот - 2. Для анализа функциональных результатов лечения и качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника при раке из 116 пациентов, перенесших данную операцию, было обследовано 45 человек, которые составили основную группу. В первую контрольную группу вошли 40 пациентов после субтотальпой дистальной резекции желудка по Бильрот-2, во вторую контрольную группу - 30 больных после резекции желудка по Бильрот-1. Для изучения влияния объема ЛАЭ на функциональные результаты и качество жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника выделено две группы больных: 30 пациентов после резекции в сочетании с ЛАЭ в объеме Б - 1, и 30 - после операции с ЛАЭ О —2.

Нужно отметить, что исследование носило когортный характер. Критерием включения, для групп пациентов после пилоросохранной операции, являлся

сам факт выполнения резекции желудка с сохранением привратника. Причем, удалось обследовать практически всех оставшихся в живых больных. Контрольные группы набирались с учетом сходства основных показателей (пол, возраст, стадия заболевания, срок после операции, объем лимфаденэктомии, выраженность сопутствующей патологии) с «основными группами» для достижения максимальной сопоставимости сравниваемых групп.

Рассмотрим подробнее основные показатели исследуемых групп. Для оценки 1, 3, 5 и 10-летней выживаемости отдаленные результаты прослежены у 116 папистов после пилоросохранной операции. Контрольную группу составили 108 человек после резекции желудка по Бильрот - 2. Средний возраст больных на момент резекции с сохранением привратника составил 57,05 ± 0,97 года, а после резекции желудка по Бильрот - 2 - 57,16 ± 0,98 года. В группе пилоросохранной операции женщин - 42 (36,2%), мужчин - 74 (63,8%), в контрольной группе - женщин - 41 (37,9%), мужчин - 67 (62,1%). Тендерных и возрастных различий между исследуемыми группами нет (р > 0,05).

Ведущим фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения онко-бо.чьных, является стадия опухолевого процесса. У 87 (75%) пациентов после резекции желудка с сохранением привратника определялась I стадия опухолевого процесса, 11 стадия - у 24 (20,7%) больных, III стадия - у 5 (4,3%). В группе резекции но Бильрот - 2 у 85 (78,7%) пациентов - I стадия опухолевого процесса, И стадия - у 21 (19,4%), III стадия - у 2 (1,9%). Средний размер опухоли в основной группе составил 2,4 ± 0,14 см, в контрольной - 2,5 ± 0,15 см. В группе пилоросохранной операции по гистологической структуре чаще встречалась низкодифференцированная аденокарцинома желудка (39,8%), реже, в 27,8% случаев - умереннодифференцированная аденокарцинома, в 17,6% - ны-сокодифференцированная аденокарцинома, в 10,2% - перстневидно-клеточный рак и в 4,6% - недифференцированный рак. В большинстве случаев в обеих группах операция сочеталась с ЛАЭ D - 2, что соответствует современным стандартам лечения рака желудка. Статистический анализ приведенных данных подтверждает сопоставимость исследуемых групп по стадии опухолевого процесса, размеру и гистологической форме опухоли, объему ЛАЭ (р > 0,05).

В раннем послеоперационном периоде после резекции желудка с сохранением привратника у 18 (16,2%) пациентов отмечалось развитие осложнений. Из них только в одном случае осложнение связано с техникой операции (несостоятельность анастомоза).

(3 5-ти случаях после резекции желудка с сохранением привратника осложнения в раннем послеоперационном периоде привели к летальному исходу, причинами которого, послужили ОПН (2 случая) на фоне выраженной почечной патологии, кровотечение из круглой связки печени (1 случай), острый инфаркт миокарда (1 случай), спонтанный разрыв трахеи (1 случай). Таким образом, послеоперационная летальность после пилоросохранной операции составила 4,3%. В контрольной группе после резекции желудка по Бильрот - 2 летальность в раннем послеоперационном периоде составила 4,6% (р > 0,05).

Для того чтобы проанализировать функциональные результаты лечения и качество жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника при раке из 116 пациентов, перенесших данную операцию, было обследовано 45 человек, которые составили основную группу. В первую контрольную группу вошли 40 пациентов после субтоталыюй дистальной резекции желудка по Бильрот-2. Во вторую контрольную группу вошли 30 больных после дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-1.

Среди 45 человек, составивших основную группу, женщин было 19 (42,2%), мужчин - 26 (57,8%о), в первой контрольной группе женщин - 17 (42,5%), мужчин - 23 (57,5%), во второй контрольной группе женщин - 13 (43,3%), мужчин - 17 (56,7%>) (р > 0,05).

Одними из ведущих показателей оказывающих непосредственное влияние на уровень качества жизни больных являются возраст и срок послс перенесенной операции. Средний возраст пациентов после пилоросохранной операции на момент осмотра составил 64,7 ± 1,5 года. В первой и второй контрольных группах этот показатель составил 68,8 ± 1,5 и 64,9 ± 1,9 года соответственно. Средний срок после операции в основной группе составил 8,3 ±1,1 года, после резекции по Бильрот - 2 - 6,6 ± 0,7 года, после резекции по Бильрот - 1 - 7,4 ± 0,9 года. Полученные результаты демонстрируют отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами пациентов по важнейшим параметрам -возрасту пациентов и сроку после операции (р > 0,05).

Следует отметить, что исследуемые группы были проанализированы и по таким параметрам, как стадия процесса, локализация и форма роста опухоли в желудке, гистологическая форма опухоли. При статистическом анализе достоверной разницы между исследуемыми группами по этим показателям не выявлено (р > 0,05).

Среди пациентов основной группы 82,2% имели различную сопутствующую патологию. В 67,6% случаев отмечалась патология со стороны сердечно-

сосудистой системы, в 48,6% случаев - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. В первой контрольной группе 80% больных имели различную сопутствующую патологию. В 72,7% случаен отмечалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы, в 40,6% случаев - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Важно отметить, что у значительного количества больных отмечалось сочетание различных форм соматической патологии во всех исследуемых группах.

Среди пациентов после резекции желудка по Бильрот - 1 78,7% имели различную сопутствующую патологию. В 78,3% случаев отмечалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы, в 43,5% случаев - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Статистически значимых различий между основной и контрольными группами больных по угим показателям не выявлено (р > 0,05). Пациенты с сопутствующей патологией в стадии декомпенсации или при обострении хронического заболевания в исследование не включались.

Так как применение пилоросохранной резекции при раке началось еще в конце 20-го века, когда чаще применялась ЛАЭ в объеме О - 1, мы считаем необходимым провести сравнительный анализ влияния объема ЛАЭ на функциональные результаты и качество жизни больных после этой операции. С этой целью было выделено две группы больных. В первую вошли 30 пациентов после резекции желудка с сохранением привратника в сочетании с ЛАЭ в объеме О -1, во вторую - 30 больных после пилоросохранной операции с ЛАЭ Э - 2. Среди 30 человек, составивших группу ЛАЭ О - 2, жепшин было 11 (36,7%), муж-чип - 19 (63,3%), в группе ЛАЭ Б - 1 женщин - 10 (33,3%), мужчин - 20 (66,7%). При статистической обработке полученных данных достоверных различий между изучаемыми группами по полу выявлено не было (р > 0,05).

Одними из ведущих показателей оказывающих непосредственное влияние на уровень качества жизни больных являются возраст и срок после перенесенной операции. Средний возраст пациентов в группе ЛАЭ Б - 2 на момент осмотра составил 56,2 ± 1,5 года, в группе ЛАЭ О - 1 - 57,9 ± 1,5 года. Средний срок после операции в сочетании с ЛАЭ О - 2 составил 7,3 ± 1,1 года, после резекции с ЛАЭ Э - 1 - 7,15 ± 1,1 гола. Полученные результаты демонстрируют отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами пациентов но важнейшим параметрам - возрасту пациентов и сроку после операции (р > 0.05).

Среди пациентов после резекции желудка с сохранением привратника с ЛЛЭ 0- 2 80% имели различную сопутствующую патологию. В 75% случаев отмечалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы, в 37,5% случаев - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводя-шей сис темы.

В группе пациентов после пилоросохранной операции в сочетании с ЛАЭ О - 1 76,7% больных имели различную сопутствующую патологию. В 73,9% случаев отмечалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы, в 43,5% случаев - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мо-чевыводящей системы. Статистически значимых различий между основной и контрольными группами больных по этим показателям не выявлено (р > 0,05).

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о сопоставимости исследуемых групп. Статистически достоверных различий между ними не отмечается. Это позволяет провести сравнительный анализ отдаленных результатов и показателей качества жизни пациентов в представленных группах.

Методы обследования больных и статистическая обработка данных

Обследование каждого пациента было направлено на выполнение двух основных задач: исключение рецидива или прогреесирования основного процесса и выявление функциональных нарушений со стороны системы пищеварения, прежде всего — симптомов постгастрорезекционных расстройств. Особое внимание уделялось тщательному сбору жалоб и анамнеза. При выявлении у пациента жалоб, характерных для различных патологических состояний органов пищеварения, подробно выяснялись сроки и частота их появления, связь с приемом пищи, особенностями диеты, двигательной активностью, приемом лекарственных средств и т.д. Обязательным являлось определения состояния больного по шкале ЕСОО и определение индекса Карновского.

Лабораторные методы исследования включали в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Лучевой метод включал в себя использование рентгенологического и ультразвукового метода. Основной задачей при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого газа было исключение метастатического поражения печени, органов за-брюшшшого пространства и малого таза, а также наличия асцита. Использование рентгенологического метода было направлено на выполнения двух задач. Для исключения метастатического поражения легких пациентам выполнялась рентгенография легких. Для определения функциональных возможностей куль-

ти желудка применялось рентгенологическое исследование желудка с раствором сульфата бария. При этом исследовании проводилась оценка своевременности опорожнения культи желудка. У всех пациентов отмечалось, происходит ли порционная эвакуация содержимого культи желудка. Методу эзофагога-стродуоденоскопии придавалось особенно большое значение в связи с возможностью не только исключить развитие рецидива рака в культе желудка, но и вывить ряд важных нарушений, таких как гастрит культи желудка, анастомо-зит, рефлюкс-эзофагит, а также визуально оценить функционирование привратника после резекции желудка с сохранением пилорического жома.

Для оценки качества жизни больных использовался модульный опросник Европейской организации изучения и лечения рака EORTC QLQ СЗО STO22 version 3.0. Этот опросник широко применяется для оценки качества жизни в больших многоцентровых рандоминизированиых исследованиях. Он переведен па русский язык и адаптирован для России. Опросник состоит из двух частей. Первая часть - базовая - содержит 30 вопросов и предназначена для больных злокачественной опухолью любой локализации, вторая часть - дополнительный модуль для больных раком желудка - содержит еще 22 вопроса. Оценка полученных результатов проводилась в баллах в соответствии с формулами пересчета рекомендованными и предоставленными EORTC.

С татистические расчеты проводились на персональном компьютере с использованием соответствующего раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2007 в операционной системе Windows 7. Для статистической обработки данных использовалась программа StatPlus v5/2009. Определялись следующие показатели: средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка средней арифметической (m), среднеквадратическое отклонение (о). За критерий достоверности (статистической значимости) различий принимался р < 0,05. Учитывая то, что в исследуемых группах в анализируемых рядах данных распределение не являлось нормальным (по критерию Шапиро - Уилка), для определения достоверности различий показателей в основной и контрольных группах использовался тест Манна - Уитни, а также критерий Х2(хи - квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пилоросохранной операции однолетняя выживаемость оказалась равной 99,1%. В контрольной группе - 98,1%. Трехлетняя выживаемость после резекции желудка с сохранением привратника составила 90,1%, а после резекции по Бильрот - 2 - 89,9%. Цифры пятилетней выживаемости в обеих группах

также оказались очень близки: 83,8% после пилоросохранной операции и 84,5% - после резекции по Бильрот - 2. Десятилетняя выживаемость после резекции желудка с сохранением привратника составила 75,4%, а после резекции по Бильрот — 2 - 77,5%о. На рис. 1 представлены графики выживаемости после пилоросохранной резекции и резекции по Бильрот - 2.

30 -20 -10 -

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет

—♦— Резекция с сохранение™ привратника - а - Резекция по Бильрот - 2

Рис.1 Показатели выживаемости больных после пилоросохранной резекции и операции по Бильрот - 2

При статистическом анализе достоверного различия между показателями выживаемости в исследуемых группах нет (р > 0,05). Эти данные подтверждают, что резекция желудка с сохранением привратника при раке является адекватной, с онкологических позиций, методикой операции, не уступающей, по отдаленным результатам, резекции желудка по Бильрот - 2.

Произведена оценка функциональных результатов и показателей качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника, операции но Бильрот - 1 и Бильрот — 2.

Среднее значение индекса Карновского в основной группе составило 82,9 ± 1,6%, что соответствует значению «нормальная активность с усилием». Это значение достоверно выше, чем в первой (67,0 ± 1,8%) и второй (65,7 ± 1,8%) контрольных группах. Сходные данные получены и при сравнении средних

значений шкалы ЕССЮ ВОЗ. В основной группе оно оказалось равным 1,07 ± 0,1 балла, что соответствует «есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию». Это значение достоверно выше в основной группе, чем в первой (1,9 ± 0,1 балла) и второй (2,0 ± 0,1 балла) контрольных (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная оценка общего состояния больных после пилоросохранной резекции и операции по Бильрот - 2 и Бильрот - 1 по значению

индекса Карновского и шкалы ЕСОй ВОЗ

Показатель Среднее значение

Пилоросохранная резекция Резекция по Бильрот—2 Резекция по Бильрот - 1

Индекс Карновского (%) 82,9 ± 1,6* 67,0 ± 1,8* 65,7 ± 1,8*

Шкала КСОО ВОЗ (в баллах) 1,07 ± 0,1* 1,9 ± 0,1* 2,0 ±0,1*

* разница достоверна (р < 0,05)

Полученные данные позволяют сделать вывод, что общее состояние больных после резекции желудка с сохранением привратника оказалось достоверно лучше, чем в контрольных группах.

В основной группе не было выявлено пациентов со снижением уровня гемоглобина в крови ниже нормы. В контрольных группах таких пациентов оказалось 7,5% и 6,7% в первой и во второй соответственно. Причем, во всех случаях отмечалась анемия I степени.

Частота развития гастрита культи желудка по данным ЭГДС в основной группе составила 26,8 ± 6,9%, в первой контрольной группе - 57,5 ± 7,8%, во второй - 50 ± 10,9%. Различия между основной и первой контрольной группами оказались статистически достоверными. Следует отметить, что лишь у незначительной части больных отмечались клинические проявления гастрита культи желудка, что говорит, по-видимому, о бессимптомном течении данной патологии у подавляющего большинства пациентов. Более низкая частота развития гастрита культи желудка у пациентов после пилоросохранной операции объясняется адекватным функционированием пилорического жома, препятствующим забросу в культю желудка содержимого двенадцатиперстной (после резекции но Бильрот - 1) и тощей (после резекции по Бильрот - 2) кишки (табл.2).

Таблица 2

Частота возникновения эндоскопической картины гастрита культи желудка после пилоросохранной операции и резекции по Бильрот - 2 и Бильрот - 1

Нарушение Частота (в %) от общего числа Частота (в %) от общего числа

исследований исследований

Пилоросо- Резекция по Пилоросо- Резекция по

хранная опе- Бильрот — 2 "хранная опе- Бпльрот - 1

рация рация

Гастрит куль- 26,8 ± 6,9* 57,5 ± 7,'8* 26,8 ± 6,9 50 ± 10,9

ти желудка

Число (абс.) 41 40 41 22

исследований

*р < 0,05 — разница достоверна

Частота развития анастомозита во всех исследуемых группах оказалась практически одинаковой: 9,8% в основной, 10% б первой и 9,1% во второй контрольной группе. Это может свидетельствовать о том, что развитие данного патологического состояние, скорее всего, не связано с выбранной методикой операции.

В таблице 3 представлены данные эвакуаторыой функции культи желудка после различных видов операций.

Таблица 3

Сравни тельная характеристика эвакуаторыой функции культи желудка по-

сле пилоросохранной операции и резекции ню Бильрот - 2 и Бильрот - 1

Тип эвакуации Частота (в %) от общего числа Частота (в %) от общего числа

исследований исследований

Пилоросо- Резекция по Пилоросо- Резекция по

хранная опе- Бильрот - 2 хранная опе- Бильрот - 1

рация рация

Ускоренная 3 ±3,1* 29 ±8,1* 3 ± 3,1 20 ±9,2

Своевременная 94 ±4,3* 71 ± 8,1* 94 ± 4,3 80 ±9,2

Замедленная 3 ± 3,1 0 3 ± 3,1 0

Всего 31 31 31 20

*р < 0,05 - разница достоверна

11ри оценке эвакуаторной функции: культи желудка в основной группе оказалось, что своевременная эвакуация-! отмечалась в 94 ± 4,3% случаев, а ускоренная лишь в 3 ± 3,1%. В первой-жштрольной группе своевременная эвакуация отмечалась в 71 ± 8,1% случаев*.®ускоренная в 29 ± 8,1%. Полученные различия оказались статистически достоверными. Во второй контрольной группе своевременная эвакуация отмечалась в 80 ± 9,2%, а ускоренная в 20 ± 9,2%. Особо следует отметить, что порционное опорожнение культи желудка после пилоросохранной операции отмечалось в 96,8% случае, что достоверно чаще, чем в обеих контрольных группах;({25.8% в первой и 25% во второй). Эти данные свидетельствуют об адекватном функционировании привратника после пилоросохранной операции, обеспечивааащем своевременное и порционное поступление пищи из культи желудка в двенадцатиперстную кишку.

Демпинг-синдром в основной группе отмечен только в двух случаях, причем оба раза I степени тяжести. В первой контрольной группе частота развития данного расстройства составила-25^ ± 6,8%, причем, в половине случаев отмечались явления демпинг-синдрома-XI'и даже III степени тяжести. Во второй контрольной группе явления демпинг-синдрома I - II степени тяжести отмечались у 10 ± 5,5%) пациентов. Раз л ичия«между основной и первой контрольной группой статистически достоверны (р < 0;05).

□ Демпинг-синдром I степени тяжести

б Демпинг-синдром II степени тяжести

□ Демпинг-синдром III степени тяжести

Пилоросохранная операция

Резекция по Бильрот-1

Рис.2 Частота и тяжесть демпинг-еиндрома у пациентов после пилоросохранной резекции и операции по Бильрот - 2 и Бильрот - 1

11есмотря на то, что достоверной разницы между основной и второй контрольной группами по данному показателю не наблюдалось, выраженность проявлений демпинг-синдрома после пилоросохрашюй операции ниже, чем после резекции по Бильрот - 1 и Бильрот -2. Полученные результаты говорят о том, что выполнение резекции желудка с .сохранением привратника является профилактикой развития демпинг-синдрома, особенно его тяжелых форм.

Таким образом, полученные данные ¡говорят о том, что резекция желудка с сохранением привратника является функционально-щадящим методом операции, адекватным с онкологических позиций, позволяющим рассчитывать на хорошие отдаленные функциональные результаты.. Сохраненный привратник обеспечивает порционное и своевременное опорожнение культи желудка, предупреждая развитие ряда патологических состояний (гастрит культи желудка, демпинг-синдром). Меньшая частота и выраженность постгастрорезекционных расстройств после резекции желудка с сохранением привратпика приводят к улучшению общего состояния пациентов яе сравнению с больными после резекции желудка по Бильрот - 2 и Бильрот - L Это позволяет рассчитывать на достижение более высоких показателей качества жизни больных данной категории.

Во всех исследуемых группах была произведена оценка качества жизни пациентов при помощи опросника EORTC QLQ €30 STO22 version 3.0. Анализируя полученные данные необходимо отдельно остановиться на данных симптоматических шкал, в которых превышен уровень 33,3 балла, функциональных шкал, а также шкале общего уровня здоровья л качества жизни.

При анализе симптоматических шкал ©казалось, что в основной группе средние значения только двух из них незначительно превышают уровень 33,3 балла, соответствующий «незначительной степени выраженности симптома». Это шкалы слабости и тревожности, значения которых составили 35,5 и 33,5 балла соответственно. Такие результаты говорят о низкой степени выраженности нежелательных симптомов у пациентов п.осле резекции желудка с сохранением привратника при раке. В первой контрольной труппе значения целого ряда шкал превысили 33,3 балла: слабость;' Бессонница, боль, рефлюкс, тревожность, сухость во рту. Причем уровень шкал слабости и рефлюкса составил 51,6 и 52,3 балла соответственно, что ближе к значению 66,7 балла, соответствующему «высокой степени выраженности симптоме®».. Различия между значениями шкал слабости, боли и рефлюкса в основной и первой контрольной группах оказались статистически достоверными (р < £>,05).. В таблице 4 представлены

сравнительные данные сшиггтомзхтеикских шкал основной и первой контрольной групп.

Таблица 4

Сравнительная оценка значений симптоматических шкал у пациентов после

пилоросохранной операции и резекции по Бильрот - 2

Симптоматическая Среднее значение (в баллах) Достоверность

шкала Пилоросохранная: Резекция по различия*

операция Бильрот — 2

(N=45)) (N=40)

Слабость 35,5 51,6 р < 0,05

Бессонница ЗГ,Г 41,7 р > 0,05

Боль 203 35,6 р < 0,05

Рефлюкс 323 52,3 р < 0,05

Тревожность 33,5 41,1 р > 0,05

Сухость во рту 35,8 р > 0,05

* разница достоверна при р- < 0,05

Во второй контрольной группе зшчения шкал слабости, бессонницы, потери аппетита, боли, рефлюкса, тревожности и сухости во рту превысили 33,3 балла (табл.5).

Таблица 5

Сравнительная оценка значений симптоматических шкал у пациентов после

пилоросохранной операции и резекции по Бильрот - 1

Симптоматическая Среднее значение (в баллах) Достоверность

шкала Пклоросихраннаж Резекция по различия*

операция- Бильрот - 1

(N-•15) (N=30)

Слабость 3-5,5 46,3 р > 0,05

Бессонница 31:, 1: 36,7 р > 0,05

Потеря аппетита Г8,5 42,2 р < 0,05

Боль 20^5 36,9 р < 0,05

Рефлюкс 32Д 47,0 р < 0,05

Тревожность 33;,5 44,2 р > 0,05

Сухость во рту 3-2,6 34,4 р > 0,05

*разница достоверна: при р < 0.05-

Различия между значениями шкал потеря .аппетита, боли и рефлюкса в основной и второй контрольной группах оказались статистически достоверными (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что выраженность нежелательных симптомов после резекции желудка по Бильрот - 2 и Бильрот - 1 выше, чем после резекции желудка с сохранением привратника, что может явиться причиной ухудшения функционального состояния больного и снизить качество его жизни.

При анализе функциональных шкал .основное значение придавалось шкалам физического и эмоционального благополучия, так как на них в первую очередь оказывают влияние нежелательные симптомы и различные проявления по-стгастрорезекиионных расстройств. В основной группе уровень физического, ролевого, эмоционального, когнитивного и социального благополучия превысил значение 66,7 балла, соответствующее «умеренному снижению уровня функционального благополучия» (табл.6).

Таблица 6

Сравнительная оценка значений функциональных шкал у пациентов после

пилоросохранной операции и резекции по Бильрот - 2

Функциональная шкала Среднее значение (в баллах) Достоверность различия*

Пилоросохранная операция (N=45) Резезщия по Бильрот - 2 •(N=40)

Физическое благополучие 82,9 71,6 р < 0,05

Ролевое благополучие 80 74,9 р> 0,05

Эмоциональное благополучие 75,1 •68,7 р > 0,05

Ког нитивное благополучие 78,5 72,9 р > 0,05

Социальное бла-: гополучие 85,9 '85,4 р > 0,05

*разница достоверна при р < 0,05

В первой контрольной группе отмечалось снижение уровня физического благополучия, по сравнению с основной группой до 71,6 балла (82,9 балла в ос-

ионной группе). Полученные различия.статистически достоверны (р < 0,05). Во второй контрольной группе достоверно-, хуже оказались показатели сразу трех функциональных шкал: физического^ ролевого и эмоционального благополучия, причем уровень эмоционального, благополучия оказался ниже 66,7 балла (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная оценка значений1 функциональных шкал у пациентов после

пилоросохранной операциши резекции по Бильрот - 1

Функциональная шкала Среднее:знанение:(в баллах) Достоверность различия*

Пилоросохраняаж операция-(N=45); Резекция по Бильрот- 1 (N=30)

Физическое благополучие 82,9 71,4 р < 0,05

Ролевое благополучие 80 68,6 р < 0,05

Эмоциональное благополучие 75,1 56,8 р < 0,05

Когнитивное благополучие 78,5 73,3 р > 0,05

Социальное благополучие 85,9 80,3 р > 0,05

*разница достоверна при р < 0^03

Следует отметить, что полуденные результаты подтверждают данные анализа симптоматических шкал; иг свидетельствуют о более высоком уровне функционального благополучия больных:после резекции желудка с сохранением привратника, по сравнению с:пациентами после резекции желудка по Бильрот - 2 и Бильрот — 1.

При сравнительном анализе, шкалы! абщего состояния здоровья и качества жизни в исследуемых группах оказалось,, что показатель основной группы превосходит показатели обеих, контрольных групп (рис.3). Различия между основной группой (47,4 балла) и второй контрольной (67,5 балла) статистически достоверны (р < 0,05) (меньшему значению параметра соответствует более высокий уровень здоровья и качестважизни).

Пилоросохранная Резекциято Б - 2 Резекция по Б -1 операция

Рис.3 Качество жизни больных похшешилоросохранной операции и резекции желудка после резекции по Бильрсгг—_2>и Бильрот- 1

Полученные данные свидетельствуют о том, что выраженность нежелательных симптомов после резекции желудка с сохранением привратника меньше. чем после резекции желудка по Бильрот - 2 и Бильрот - 1, а уровень функционального благополучия и качества.-жизни выше.

Проведен сравнительный анализ функциональных результатов после пи-лоросохранной операции в сочетанииосЛШЭ D - 1 и D - 2: уровень общего состояния больных, измеренный при помощи индекса Карновского и шкалы HCOG ВОЗ в исследуемых группах неютличался (р > 0,05). Нарушения эвакуа-торной функции желудка после ЛАЭ Е> -^встречались так же редко, как и после ЛАЭ D - 1 (р > 0,05). Частота развития и степень выраженности постга-строрезекционных расстройств (гастрит ¡культи желудка, анастомозит, демпинг - синдром) после операции с ЛАЭ D - 2,мешревышали соответствующих показателей в группе ЛАЭ D — 1 (р > 0,05). Сравнительный анализ показателей симптоматических и функциональных шкал, а так же шкалы общего уровня здоровья и качества жизни опросникаШШТС QLQ СЗО ST022 version 3.0 не показал достоверной разницы между группами с различным объемом ЛАЭ (р > 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Показатели 1, 3, 5 и 10-летней выживаемости после резекции желудка с сохранением привратника при раке оказались равными 99,1%, 90,1%, 83,8% и 74,5% соответственно. Эти значения не-уступают данным контрольной группы пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот - 2. Статистически достоверных различий не выявлено (р > 0,05).

2. Частота развития демпинг-синдрома, гастрита культи желудка у больных в отдаленном послеоперационном периоде после пилоросохранной операции достоверно ниже, чем после резекции- по Бильрот - 2 (р < 0,05). Прослеживается тенденция к меньшей частоте развития этих расстройств у пациентов основной группы, чем после резекции по Бильрот - 1, но статистически достоверной разницы не выявлено. Степень выраженности постгастрорезекционных расстройств после пилоросохранной операции ниже, чем после резекций по Бильрот — 1 и Бильрот — 2.

3. Показатели качества жизни больных раком желудка в отдаленном послеоперационном периоде после резекции с сохранением привратника оказались выше, чем в обеих контрольных группах. Уровень физического, эмоционального и ролевого благополучия после пилоросохранной резекции достоверно выше, чем после операции по Бильрот — 1 (р < 0,05). Уровень физического благополучия и «общего здоровья и качества, жизни» в основной группе достоверно выше, чем после операции по Бильрот -2 (р < 0,05).

4. Частота развития постгастрорезекционных расстройств, уровень общего состояния и показатели качества жизни у пациентов после резекции желудка с сохранением привратника в сочетании с ЛАЭ D - 1 и ЛАЭ D - 2 статистически не отличаются (р > 0,05). Применение ЛАЭ D - 2 при пилоросохранной резекции не оказывает отрицательного влияния на отдаленные функциональные результаты и качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение модульного опросника EORTC QLQ С30 ST022 version 3.0 позволяет провести адекватную оценку качества жизни больных раком желудка и более детально сравнить выраженность нежелательных симптомов и уровня функционального благополучия пациента.

2. Исследование качества жизни должно являться неотъемлемой частью обследования больного раком желудка на всех этапах лечения, так как оно позво-

л я ст провести дополнительную оценку эффективности использованных методов.

3. Резекция желудка с сохранением 'привратника при раке средней трети желудка не уступает другим операциям с тюзиций радикальности и является операцией выбора, при соблюдении всех показаний и противопоказаний, так как обеспечивает наилучшие функциональные результаты и качество жизни в послеоперационном периоде.

4. Применение ЛАЭ D - 2 является обязательным компонентом резекции желудка с сохранением привратника при :раке, который не оказывает отрицательного влияния на отдаленные функциональные результаты и качество жизни данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мерцалов С.А. - Зависимость прогноза при раке желудка от гистологического строения опухоли и вида операции. /'Научн. рук: асс. Г.П Казанцева - Материалы научной студенческой конференции, 2005 - Рязань, - С.66—67.

2. Мерцалов С.А. - Рак желудка в Рязанской области. / Е.П. Куликов, С.А. Мерцалов, П.И. Веркин - Материалы научной конференции университета, посвященная 60-лстию со дня основания РязГМУ на рязанской земле. - 2010, - Рязань, С.88-90.

3. Мерцалов С.А. - Качество жизни больных после хирургического лечения рака желудка. / С.А. Мерцалов, Е.Ю. Головкин, A.C. Мирчетич, Ю.Д. Каминский. - Материал!,1 ежегодной научной конференции университета, - 2011, - Рязань, С.101 - 104.

4. Мерцалов С.А. - Сравнительные гаепекты качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника и резекции желудка по Бнльрот-2 при раке. / Е.П. Куликов,С.А. Мерцалов, A.C. Мирчетич -Врач-ас.пнрант. - 2011. - №5.4(48). - CS23 - 518.

5. Мерцалов С.А. - Резекция желудка .с сохранением привратника при раке: отдаленные функциональные результаты. / ;Е:П. Куликов, С.А. Мерцалов. - В поисках оптимальных решений: новые идеи в;хирургии и травматологии. Межрегиональный сборник научных трудов, лосвященный 80-летию со дня рождения профессора Епишина Н.М. Под редакцией профессора Федосеева A.B., Рязань: РИО РязГМУ, 2011, С.33-36.

6. Мерцалов С.А. - Качество жпзии больных после резекции желудка с сохранением привратника пргсракш./'Е.ГГ. Куликов, С.А. Мерцалов. - Паллиативная медицина и реабилитация-,,- 2011, - №4, - С.53 - 55.

7. Мерцалов С.А. - Функционалыго«-щадящее хирургическое лечение рака желудка / Е.П. Куликов, С.А. Мерцалов-. Ю.Д. Каминский. - Сборник научных трудов, посвященный 30 - летию-ГЩГ Рязанской области «Рязанская областная клиническая больница». Теоретические и практические вопросы современной медицины, - Рязань, - 2012, СМ 74-— 175..

8. Мерцалов С.А. - Показатели: качества жизни больных раком желудка в отдаленном послеоперационном.' периоде / Науч. рук: д.м.н., профессор Куликов Е.П. // Материалы ежегодной1 научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения-201-2», -Рязань, - 2012, - С.58 - 59.

9. Мерцалов С.А. - Значение качества жизни при выборе метода оперативного лечения больных раком средней; трети желудка / Е.П. Куликов, С.А. Мерцалов, М.В. Толстых. - Актуальные-всшросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии. Сборник научных трудов. Выпуск 9. Рязань - Москва, - 2012, - С.91-94

10. Мерцалов С-А- - Качество жизни после функционально-щадящего хирургического лечения больных раком желудка. / Е.П. Куликов, С.А. Мерцалов, Ю.Д. Каминский. — Опкохирургия, - 2013, - Vol. 5, №1, - С.34-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛАЭ - лимфаденэктомия.

ОПН - острая почечная* недостаточность

ЭГДС - эзофагогастродуоденосколтия

Научное издание

Мерцалов Сергей Ал ександрович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА ПРИ РАКЕ

14.01.12- -онкологам

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается па коммерческой основе за счет средств ¡автора.

Сдано в печать О4.09."2О13. Тираж ЛО экз.

Отпечатано в ЗЖО^'Колорит" 390013, г. Рязань, Первомайский:пр-т, 37/1