Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Возможности хирургического лечения сирингомиелии путем трансплантации эмбриональной нервной ткани

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО- ИШ КДОШКЛЬСКИИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.прпф. П./I.Полсмшва

РГ Б ОД

1 о йюн 1994 "а "рапах ру,!0пнси

СУФИПИОВ АльОерт Пкрлмович

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИРИНГОЙИШИ нитки ТРПИСПЛШГМЦИИ -ШПРИОНПЛЫШИ НЕРВНОЙ шни.

l4.G0.iW • нейрохирургия

П В Т О Р К О К Р л т диссертации па соискание цчеиой степени кандидата медицинских наук

Слмкт-Нетпр&чрг - 1У94

/

Работа пыполнена и Иркутском государственном медицинской институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор М.Д. (¡лагодатский Научный консультант кандидат медицине наук

старший научный сотрудМк И.В. Семинский Официалыше оппоненты - доктор медицинских наук

профессор Н.И. Рябуха - доктор медицинских наук профессор О. Гайдар Ьедучее учреждение - Украинский научно - исследовательский институт нейрохирургии

Защита диссертации состоится " "............... 13!)4 г. в

"____" часов на заседании специализированного совета Д 084.'¿Ъ.О*.

в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.П.Л. Поленова (1У1104,Санкт-Петербург,ул. Уаяковс1<оги,д.12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

{

/6

Автореферат разослан "/у_" 19У4 г.

Учений секретарь специализированного совета доктор медицинских наук С.Л. Мцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРЯСТИКЛ РАБОТЫ Актуальность темы:

Успехи современной экспериментальной и клинической вейро-биологии вызвали становление^ и стремительное развитие новой области восстановительной нейрохирургии - нейротрансшштсло-гии. Наибольший интерес клиницистов привлекает нейротрапсплал-тааия эмбриональной нервной ткани /ЭНТ/ способной структурно и функционально интегрировать с тканью репшшента , сохранять свои норфофлншионалыше характеристики после пересадки, как в ит'тактсшй , так и в поврежденный головной нозг млекопитающих и человека [Виноградова О. С.. 1984; 1990;0теллин В. А. и соавт., 1984; 1985; 1987;SladeK J.R., Gash D.H., 1984;BJorKlund A.»Stenevl U., 1985; Das G. Л, Vallacc K. R, 1986; Бехтерева H. П: и • соавт. > 1990; Брагин А. Г., 1990;Роноданов А. П. и соавт. ,1990; Полежаев Л. в. и соавт.. 1986; 1993; Lorez-Lozano J.J. et al.. 1993;Ho!lra II., 1993; RattaJ И. et al., 19933. После первых трансплантаций лофднинэргических нейронов при болезни Паркянсона [Бехтерева Н. П. и соавт., 1990; Madrazo I.et al . 1987; Freed С. R. et al. 1990; HitchcocK E. R. et al., 1990; Llndvall 0. et al. 1990;Henderson Ь. Т. H., et al. 19911. сфера применения ЭНТ в лечении Фено- и генопгаических дефектов головного мозга человека бистро расширяется. [KolarlK J. et al., 1990; Tsvmb.i l i;jH v. I.et al., l99l;Tsyn]ell">o O.A. et al. ,1991;SramKa M. ei. al., 1991; Jlnu-Fenff C.,Zhl-Xlöng L.. 1993; yongfu z.. Gm«»en С., ;< i even S., 1993].

Полученные положительные результаты использования нейрот-

ранспланташш ЭНТ в восстановительном лечении патологии головного нозга человека определили перспективу применения ее и в реконструктивной хирургии спинного нозга [Юмашев Г. С. и соавт.. 19Ö9;Kornes 11. e'tal., 1963; zaiier E.L. .BlacK P.Hc.L, 1968]. Однако до настоящего времени отсутствуют систематические исследования в этой области. Использование ЭНТ в лечении ровреждений спинного нозга у человека в основном касается травматического его повреждения и носит единичный характер (Катунян П. И. и соавт.. 1990].

Нежду тен, реабилитационное лечение больных с заболеванием или повреждением спинного нозга остается сложной и актуальной проблемой,многие разделы которой остаются не решенными до сих пор [Угрюмов В. И.. Бабиченко Е. И., 1973; Коган О. Г., Найдина В. Л.. 1988;Кмашев Г. С. и соавт.. 1989; Лившиц А. В. , 1990 ]. тяжелейшие страдания больного.большой процент летальных исходов, инвалидизачия ,как правило , лиц наиболее трудоспособного возраста обуславливает перерастание этсл проблемы из чисто медицинской в важную социальную проблему. Поэтому любая перспектива приближения к ее решению имеет важнЬе не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Важное место в системе реабилитационного лечения болышх с заболеванием или повреждением спинного мозга занимают хирургические методы. Современный прогресс в хирургическом лечении этой группы болышх обусловлен в настоящее время становлением и Развитием функциональной микронейрохирургии спинного нозга. включающей не только операции деструктивного характера, но и . характеризующейся разработкой и внедрением в клиническую практику реконструктивных операций [Кандель э. и.. 1961; 1990, шашев Г. С. и солгт., 1989; Лившиц А. В:, 1990].

с г .cor.;;; < Неконструктивной хирургии спинного

нозга трансплантация Э1ГГ . прэлставсчется весьма послективя:: Направлением, а практическая и теоретическая значимое п> прс-блз-ки безусловно актуальной."

Цель исследования.

Разработка и внедрение в клиническую практику нового метода восстановительного лечения заболеваний и повреждений спинного иозга, сопровождающихся интрамэдуллярным полостеобразова-ниен, с использованием трансплантации ЗНТ.

Задачи исследования.

- изучить возможность и оптимальные условия получения пригодной для трансплантации в эксперименте и в клинике эмбриональной нервной ткани спинного мозга человека.

- исследовать возможность кратковременного культивирования эмбриональной нервной ткани спинного мозга человека.

■ - исследовать морфологические характеристики как нативно-го.так и культивированного донорского материала.

-- определить возможностб приживления и роста трансплантата кратковременно культивированной эмбриональной нервной ткани спинного мозга человека в интранедуллярной полости на модели экспериментальной сирингоииелни.

- исследовать морфологические характеристики трансплантата при его развитии в интрамедулярной полости.

- разработать методики пересадки эмбриональной нервной ткани спинного мозга человека больным с заболеваниями и повреждениями спинного мозга.сопровождающимися полостеобразовани-ем.

- разработать иетоды контроля состояния структур ЩЮ после нейротрансплантации у оперированных больных.

- провести клиническую апробацию сирингокейротраис плантации. у больных сирикг-миелней.

Новизна исследования.

Экспериментально установлены высокие биопластические свойства эмбриональной нервной ткани спинного мозга человека 6-8 недель внутриутробного развития.

Предложена клинико анатомическая шкала экспресс-диагностики биопластических свойств забираемого эмбрионального материала и предложена' методика его кратковременного к/льтибировзция.

■ Выявлен оптимальный возраст кратковременно культивируемой донорской ткани и подучены данные по морфологической характеристике и лииамике жизнеспособности ее ь процессе культивирования.

Впервые показана возможность успешной гонотипической ксе-нотрансплантапии эмбриональной нервной ткани человека в интра-иэдуллярную полость в условиях многокомпонентного пеиродегеНе-ративиого процесса на экспериментальной модели сирингомие-лия.

Получены данные по структурной организации и интеграции трансплантата в интраиедуллярной полости.

Разработана система получения, хранения и тестирования биологической безопастпости используемого эмбрионального донорского материала, пригодного для лечения поражений спинного козга человека в клинике.

Пгег.локена методика мриФикации состояния ШЮ у Сольных, гг.;!.!•.' ' ..-¡х с В'; .ь^ен неиротрансшштаиин исмлль-

- т -

ной нервной ткани.

Впервые произведена сирингонейротрансплантания у больных сирингониелией.

Практическая ценность.

Полученные экспериментальные и клинические данные по сиг

рингонейротрансллантащш делают обоснованным поиск и разработку новых методов лечения заболеваний и повреждений спинного мозга с использованием трансплантации ЭНТ. Предложены простые клинико-анатомические критерии для выбора эмбриональной- донорский ткани с наиболее высокими биопластическими свойствами. Разработаны новые методики оперативных вмешательств при заболеваниях и повреждениях спинного нозга,сопровождавшихся инт-рамедуллярным по постеобразованием.

Внедрение в практику.

Результаты ндучных исследований внедрены в практику нейрохирургических отделений Иркутской области и включены в педагогический процесс курса нейрохирургии Иркутского недшшнского института.

Апробация.

Материалы работа представлялись и обсуждались на заседании курса нейрохирургии Иркутского медицинского института,Президиуме ВСФ со РАШ (1991), на конференции нолодйх ученых ИПЧНИр-кутск, 1993); Итоговой научной конференции ИГНИ (Иркутск 1993); Областном отчестве невропатологов и нейрохирургов

(1994)¡Конкурсе молодых нейрохирургов при X Международном конгрессе нейрохирургов (Акапулька , 1993) и были включены в программу X Международного конгресса нейрохирургов в Мексике (1993).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Получено положительное решение на изобретение по заявке Н 4935496/14 (038461) " Способ чрезкожной пункции кисты спинного мозга при сирингомиелии" Госкомитета по делам открытий и изобретений от 6.07. 92 г.. Заявлены 2 изобретения с приоритетами от 4.08.92 г. и 30.07. 93 г. Подготовлены нетодические рекомендации.

Объем и структура.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописи, состоит из введения, б глав, заключения и выводов'. Иллюстрирована 34 рисунками.14 таблицами и 2 схемами, список литературы содержит 270 источников, из них 58 отечественных и 212 зарубежных.

Основные положения, выносимые на зашиту.

1. Эмбриональная нервная ткапь спинного мозга человека 6-8 недель гестапии является полноценным донорским материалом и обладает высокими биопластическини свойствами.

2.Принципиально возможно успешное приживление, рост и диф-сйрепскрс.ч'!<г транепдгкгата м-атковрененно культивированной с.т>

риональной нервной ткани спинного нозга человека в иптраме.т/л-лярной полости .

*

3. Разработка новых способов хирургического лечения заболеваний и повреждений спинного нозга на основе нейротрансплаята-ции эмбриональной нервной ткани является принципиально новым, перспективным направлением современной восстановительной нейрохирургии.

СОДЕРЖАНИЕ РАГОТЫ

Выполненное исследование состоит из двух разделов:экспериментального и клинического.

Экспериментальные данные

экспериментальный раздел работы состоит из двух частей. Первая часть включала опыты по' экспериментальному обоснованию оптимальных методик получения, хранения , тестирования биологической безопасности и выбора оптимального возраста пригодной для трансплантации жизнеспособной донорской ткани эмбрионального сяинного мо'зга человека. В этой серии исследовались морфологические характеристики и жизнеспособность получаемого донорского материала до и после культивирования, тестировалась стерильность получаемого биопластического материала. Источником ЭНТ являлись б-ю недельные эмбрионы человека, полученные в результате операций по искусственному прерыванию беренениости /абортов/.

Вторая часть включала эксперимента 'на животных по трансплантации кратковременно культивированной ткани спинного мозга эмбриона человека в интрлнепуллярнуп полость кролика на

модели экспериментальной сирингомиелии, Две серии опытов поставлены на 26 половозрелых кроликах породы шиншилла.массой 2.0-3.в кг. В первой серии опытов .состоящей из 15 животных ,произгодилось моделирование сирингомиеЛии для изучения динамики патоморфологических изменений в нервной системе. Во второй серий производилось цоделирование сирингомиелии с последующей гомотопической ксенотрансилантацией кратковременно культивированной ЭНТ спинного мозга человека в интрамедуллярную полость кролика. Эта серия проведена на 11 животных. Экспериментальная сирингомиелия индуцирована введением 0.5 мл взвеси стерильного 25 '/■ раствора каолина ( белой глины) в большую затылочную цистерну мозга, трансплантация 01ГГ проводилась в сроки не ранее 4-5 месяцев с момента введения каолина в большую затылочную цистерну.

Выделение эмбрионального спинного мозга производилось под бинокулярной лупой с применение микроинструментов. Питательная среда состояла из среды Игла . 6 мг/мл глюкозы, Й) нкг/мл гентамицина. Объем ткани и питательной среды соотносился как 1:10. Культивирование производили в течении 24 часов при температуре 37 "С.

Все оперативные вмешательства по сирингонейротранспланта-ции (СиНТ) выполняли под бинокулярной лупы, с 3 - кратным увеличением, с использованием микроинструментария. Вмешательство производили на уровне локализации поясничного утолшения спинного мозга кролика. После сиринготомии выполнялась СиНТ туберкулиновым шприцом посредством стеклянного капилляра.

Кролики забивались через 1,4,б месяцев в иервой серии опытов и через 1 неделю, 1.4, б несниев во второй

Морфологические исследования как натишюй. так и культивированной '» с целл<1 исследования степени сохранности н >из-

- и -

неспособности исследуемого материала,проводились методами световой, люминисдентной и электронной микроскопии,

У подопытных кроликов с трансплантацией в интрамгдулляр-ную полость и j контрольных кроликов с экспериментальной си-рингомиелией без проведения трансплантации тотчас же после цх унершвления и проведения секшш макроскопически были тщательно исследованы головной и спинной мозг, после забоя у животного забирали сегмента с продолговатого мозга,сегнеита спинного мозга с трансплантатом. Для исследования выделяли участки ткани, содержащие трансплантат и прилеглпзую ткань спинного мозга реципиента.

Г,т световой микроскопии кусочки ткани Фиксировали частью в 96 '/. этаноле, частью в жидкости Буэна и частью в 10 /• растворе Формалина и заливали в парафин. Приготовленные срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, толуидиновым синим по Нисслю. Для электронной микроскопии фрагмента спинного мозга Фиксировали в 1 / парафор'мальдегиде на о,1 И фосфатной буфере /рН 7,2/ в течении '1 часов с последующей Фиксацией в 2 у. OjCty, приготовленном на. тон же буфере, в течении i часа и контрастировали нитратом свинпа по Рейнольде у.

Количественная опенка жизнеспособное!!! исследуемой донорской ткани и динамика ее изменения в процессе культивирования проводилась подсчетом числа живых клеток на мазках-отпечатках, окрашенных cmpcvo витальных Флюоресцентных красителей. В качестве красителей использовались акридиновый оранжевый и этидиумбромид в конечной концентрации каждого компонента 3,4 мг/мл на Физиологическом раствор" [Detta Л., HltchcoK Е. R., 19901.

Исследовалось.50 образцов содержимого матки после выполнения аборта у с <м,)тически моровых женшин с нормально

протекавшей беременностью. Полученный материал был разделен на 4 группы. Первая группа включала образцы, содержащие интакт-ный эмбрион. Вторая группа включала образцы, содержащие отдельные части эмбриона(туловище и/или. голову). Третья группа содержала отдельные фрагмента эмбриона. В четвертую грунну включены образцы .. которых Фрагментов эмбриональной ткани не были найдены.

Из 56 образков исследуемого содержимого матки фрагменты эмбриона были обнаружены и 69.7 случаях. Из них только в /И г случаях были обнаружены макроскопически определяемые Фрагменты эмбриона,содержащие структуры щ1с эмбриона.

Количественны^ анализ жизнеспособности исследуемых фрагментов ткани показал,что эмбриональный сиинной мозг, полученный в результате аборта,содержит большое количество живых клеток .Так количество живых клеток о ЭНТ сшшного мозга б-10 недельного возраста колебалось от 60 z до 90 z и составило в среднем 60, Т ± 2,91 Z,

Через 6,12 и 24 часа культивирования морфологическая характеристика эмбрионального спинного мозга на светооптическон уровне не отличается от контрольной, тинкториадьные и стереометрические свойства клеток и зон оставались прежними.

Исследование электрошюграм проведено на срок 24 часа после начала культивирования. Большая часть развивающихся нейронов имеют нормальное строение без признаков дегенерации. Ядра клеток крупные округлой или неправильной формы, гетерохрома-тин располагается. по периферии. Ядрышки хорошо развиты, активны, Нитотические Фигуры встречаются ¡vako. Цитоп-' лазна просветлена, содержит гипертрофированный аппарат Г'ольджи,. подшг"' • ¡'мы, иитоконлР1П( и полиморфные вакуоли и иузшч ни. Da-

г. . ; '■ <;;*т,;гЛ)Ч1Л :.' v у.;.. , и. У

части нейронов выражен "лидируюиий" отросток кил бугорок, встречаются синаптические нежнейроналыга.; контакта в основном ассиметрического типа?

Среди клеточных элементов всех слоев наблюдаются клетки с признаками деструкции от начальных Форн, проявляшихсл пери-нуклеарным отеком, просветлением цитоплазмы, дестабилизацией крист митохондрий,появлением липидных включений и ниелиноло-добных телец, исчезновением нейрофиламентов , до полного разрушения клеток или кариолизиса .

Динамика изменения жизнеспособности ЭНТ спинного мозга б-7 и 9-ю недель внутриутробного развития через 24 часа от начала культивирования показала, что в процессе кулътивш'ования наблюдается снижение числа живых клеток в ткани эмбрионального мозга. Так, в ткани эмбрионального спинного мозга возраста 6-7 недель через 24 часа культивирования содержится 78 ± 1,05 к живых клеток, а в более позднем возрасте 63 ± 3,49 (Р<С,01).

Норфологические исследования у кроликов выявили следушие изменения. .

В зависимости от расположения трансплантата в спиннон ноз-ге реципипта при вскрытии, животных можно было разбить на следушие группы: 1/ трансплантат в спинном мозге реципиента не обнаружен; 2/трансплантат заполнял интрамедуллярную полость; 3/ трансплантат мигрировал и располагался на поверхности спинного мозга кролика-реципиента эт'страпаренхималыю У 4 животных трансплантат в мозге хозяина не обнаружен. Трансплантат расположенный в инрамедуллярной полости Наб-

лрдллся у г; животных.

Через неделю после операции в области йнтранедуллярной полости определяются сгустки представленные шгйши Фибрина, ко-агулировавгаими-сгустками крови и клеточными элементами, среди

которых преобладают эритроциты. В отдельных участках имеются групповые скопления нейтрофилов. определяются Фрагмента пересаженной ткани окруженные лейкоцитами . эритроцитами и нитями Фибрина. Основу их составляют эмбрирнальные нейроэктодермаль-цые клетки, но морфологическим характеристикам сходные с клетками исходного донорского материала. Среди клеточных элементов наблюдаются клетки, находящиеся в различных Фазах деструкции, вплоть до полного их разрушения.

Через месяц после операции трансплантат в спинном мозге определяется по более интенсивной окраске гематоксилин-эозином по сравнению с тканью реципиента. Наряду с нейроэктодермальными клетками определяются недифференцированные клетки-нейробласты. Выявляются светлые ядра нейробластов с хорошо различимыми ядрышками и глыбкани хронатина. Ядро окружает узкий ободок цитоплазмы, Лишь у отдельных нейробластов видны начальные этапы Формирования отростков в виде выростов цитоплазмы. Воспалительно-дегенеративных изменений не выявлено.

в г случаях трансплантат мигрировал и располагался экстрапаренхимально, В этом случае наблюдались случаи отторжения трансплантата. Ткань трансплантата инфильтрирована макроФагами и лимфоцитами, нейробласты несут признаки деструкции , вплоть до некроза .

Через 4 и б месяце» после трансплантации при сиетоопти-ческом.исследовании наблюдается полное приживление трансплантатов, без каких-либо признаков отторжения. Трансплантат.также более интенсивнее окрашен гематоксилин-эозином по сравнению с окружающей тканью спинного мозга реципиента. Клетки трансплантата характеризуются различной степенью диФФерениироыгн. Преобладают метки с признаками неполной лиФФеренцировки: округлые гдр.., 'ормиру.ч//ростки, интенсивная отмена и.чор. В

трансплантате определяется сеть кровеносных сосудов. В просвете сосудов определяются Форменные элементы крови (эритроциты), что свидетельствует о становление обшего кровотока . цитоархи-тектоника характерна для ткани спинного мозга остается несфор-мированной. ■ Клетки трансплантата располагаются неупорядоченно.

При электронномикросконическом исследовании видно, что через 4-6 месяцев прижившийся трансплантат представлен нейроб-ластами и глиальными клетками различной степени зрелости.среди глиалышх элементов преобладают астроциты, среди нейробластов -предшественики мотонейронов, размером более 40 мкн с крупными округлыми или овальными ядрами, хроматин п которых располагайся диФФузно или перинуклеарно. Цитоплазма нейробластов имела умеренную электронную плотность,небольшое количество органоидов. Около половины нейробластов Формировали "лидирующие отростки" и межнейрональные контакта ассиметрического тича, В целом цитоархитектонику трансплзнтата можно считать неупорядоченной. В ткани трансплантата определялись кровеносные сосуды без признаков ультраструктурной патологии

Клинические данные

В клинический раздел данного исследования вошли 28 больных сирингомиелией и мальФорманией Арнольда-Киари тин I (МАК) в возрасте от 7 до 51 года обоего пола. Все Сольные разделены на две группы в зависимости от цели клинического исследования.

Группу А составляют 11 больных оп&рировашшх с использованием ЭНТ .

I Группа Б. состоит из 17 Сольных оиериром.ишых по п&поду сириш'омиелии и МАК. Результата обследования зтсч грлши использон |Лчп. Д:! 1 разработки метод.I ди-.ыыческсй виг/али:*

состояния 1ШС у больных оперированных с использованием ЭНТ.

Двадцать больных страдали сирингомиелией. сочетающейся с аномалиями заднего мозга, у 1 она сочеталась с сирингобульбией. У б пациентов была первичная спинальная сирингониелия: в 4

I

случаях посттравматическая . в 2 постнекротическая. В 1 случае пациент страдал НАК. из 28 больных на момент поступления работали 9. учились Ч, имели инвалидность по данному заболеванию 15.

Обследование больных помимо клинико-неврологического осмотра и общепринятых лабораторий и рентгенологических исследований-включало специальные методы: люмбальаую и цистернальную пункции, пункции интрамедуллярной полости, исследование показателей гуморального ■ иммунитета сыворотки крови, кистозной и спинномозговой жидкости. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови . кнетоз; № и спинномозговой жидкости исследовали по методу Манчини [Manclnl G,, Carbonare А., Heneinans J., 1965].

Кроме того в динамике течения^ заболевания принсялись рентгенконтрастные методы исследования: пневиомиелоцистерног-рафию, миелограФию позитивным Контрастом, компьютерную томографию, отсроченную КТ миелограФию, jfflP томографию, интраоиерашкш-ную и перкутанную сирингограФию. При наличии костных послеоперационных дефектов проводил ¡сь нейросонограФия /НСГ/.

НС1' проводилось ультразвуковым сканером Й.ОКА - 500 и SIK -5000,с использованием датчиков секторального сканирования , работающих• н Режиме реального времени с частотой 3,5-6,0 Нгц. Всего выношено 52 НСГ. У каждого больного НСГ проводилась неоднократно: и первые 7-10 /шей после операции и в последующем при кш:1и контрольном осио'П-е больного на протяжении 1-,"

K:u;w>i из прсдетавп^нНых мего/им:

диагностики сирингомиелии приненялся нами на определенном этапе обследования больного в зависимости от конкретной клинической ситуации, согласно предложенной схеме этапного комплексного обследования больного ,

Степень тяжести заболевания оценивалась в зависимости от клинических проявлений заболевания, протяженности внутримозго-вой полости и характера течения заболевания [ВлагодагскиП и./?, и соавт. ,19911.

Размеры иитрлмедуллярной полости и ее распространение по длиннику спинного мозга представлены в таблице 1.

Табл. 1

распространение полостей по длиннику спинного мозга

группа Пол Локализация интрамедуллярной полости Всего

шейная шейно-грудная ГРУдо- поясничная тотальное поражение

А НУЖ. • 1 1 3 2 7

жен. - 2 1 1

Б МУЖ. - 5 1 2 а

Хен. - 7 - 7

Итого 1 15 5 5

Наш опыт использования перкутзчной НСГ верифицированный отсроченной КТ ниелограФией и интраоперационно свидетельствует о достоверности и объективности ультразвуковой диагностики состояния содержимого позвоночного канала и структур кранио-вертебрального перехода,задней черепной ямы.

Возможности НСГ в визуализации структур дне позволили нам использовать этот метод в целях динамического наблюдения за больными оперированными с использованием трансплантации ЭНТ. Так при сирингонейротрансплантации НСГ. использовалась для контроля состояния ЭНТ в интрамедуллярной полости в послеоперационном,периоде. Как правило,фрагмецт ЭНТ определялся в эхо-негати^йом просвете интрамедуллярной полости как эхопозитивное образование с четкими краяни.

Проведенная в эксперименте СиНТ , свидетельствующая о возможности успешной пересадки кратковременно культивированной ткани спинного мозга эмбриона человека в иитрамедуллярную полость, послужила основой при разработке новых вариантов .оперативных вмешательств при заболеваниях и повреждениях спинного мозга сопровождающихся полостеобразование.ч.

СиНТ выполнялась открытый интраоиераиионным и закрытым нункционным методами .Методика '-штраоперационного вмешательства варьировала в зависимости от этиологии сишнгомиелии.

При несообшаюшейся сирингониелии производилось вмешательство непосредственно на кисте. В случае сочетания сирин^миелии с аноналиями развития заднего мозга производилась операция на КОТ с последующей СиНТ. .

интраоперавионное применение СиНТ вряд ли могут быть использовано у всех больных, т. к. оперативное вмеиательстно соно по себе достаточно травматично и инвазивно. Это побудило нас

п-'чкпиошш методой СиНТ, выполняемых пегкутанно.С

- 19 -этой целью ни приненили разработанный нами передний доступ через шейные диски для перкутанного пунктирования интрамедулляр-ной полости . ;'

в зависимости от этиологии сирингомиелии. активности и длительности заболевания, степени страдания спинного мозга, предшествующего лечения, нами были выполнены различные варианты СиНТ . В 5 случаях несообшашейся сирингомиелии произведено вмешательство на кисте, в 2 случаях ,при распространенном поражении спинного мозга СиНТ сочеталась с шунтируюшими операциями. В одном случае как второй этап после СиНТ , а в другом случае одномоментно с СиНТ выполнены сирингоплевральные шунтирования. В 2 случаях при сочетании сообщавшейся Формы сирингомиелии с аномалией Арнольда-Хиари Первого типа была выполнена операция Гарднера с последующей сиринготомией и трансплантацией культивированной ЭНТ спинного мозга в интгамедуллярную полость.

В 2 случаях СиНТ произведена закрытым пункционным способом с использованием переднего шейного доступа. В 1 случае этот вариант СиНТ произведен у пациента с отсроченным ухудшением после ранее произведенного оперативного вмешательства на КВП. во 2 случае пункнионная СиНТ произведена у пациента с тяжелый соматическим состоянием, препятствующим открытому оперативному вмешательству.

Ближайшие результаты прослежена нами у 11 больных и определялись на момент выписки и диспансерным наблюдением больных в течении 1 года. Для оценки результатов хирургического лечения мы использовали следующие унифицированные критерии:степень спинальных нарушений(пышечная -сила,пирамидная недостаточность, аьистроФии); зона диссоциированных расстройств чувств» •к'лыкмли : >:• - < >>>локич и ;-оч.ц>чкс!"-. -и-ч;

- го -

расстройств;выраженность болевого синдрома. Результаты лечения оценивались как корошие-регресс неврологической симптоматики; удовлетворительные - стабилизация заболевания; плохие -дальнейшее углубление неврологических расстройств и представлены в таблице 2.

Табл. 2

Ближайшие результаты СиНТ

Вид и объем опер, вмешательства Улучшение Стабилизация Ухудшение Умерло Всего

1 группа СШГГ 4 1 - - 5

2 группа СиНТ+СиШ 1 о 1 - - 2

3 группа Гарднор*СиТ»си1ГГ 2 ; 2

1 группа Поркутанпая СиНТ 1 - С - 2

Итого 0 2 1 - И

Прин-чаннч: гиНТ - сирингонейротганспллнтация; СиИ - шунтироваш-н шгпмнсго'яля. нон полости; СиТ - сиринготомия; Гарднер - операция Гагли'-ра

- 2Г -

Обсуждение полученных результатов

Результаты проведенного макроскопического исследования, морфологические данные обосновывают возможность использования нативной и культивированной ЭНТ спинного мозга человека от эмбрионов первого триместра беременности в клинических' целях. возможно получение пригодного донорского материала этого возраста в результате операции искусственного прерывания беременности в условиях обычного гинекологического отделения . Нетолика забора эмбрионального натериала проста, не требует дорогостоящей аппаратуры, и при соответствующей квалификации п.-неЗолога , как правило, не вызывает каких-либо тонических сложностей. Более предпочтительной для . нейротрансплантадии . предварительно кратковременно культивированной ткани, следует считать энт спинного мозга эмбриона до 8 недель внутриутробного развития.

Кроме того экснерименталы..« Исследования показали возможность успешной пересадки ЭНТ в интрамедуллярную полость. Пересаженные клетки ЭНТ спинного мозга человека исследованного возраста приживаются, растут и дифференцируются после пересадки в хроническую полость на модели нейродегенеративного заболевания, заполняя при этон полость и способствуя тем самый уменьшению ее разнеров и облитерации. .

Результаты клинической апробации СиНТ порождают оитимизн в отношении ее клинического использования . улучшение состояния оперированных больных, доказательства приживления и роста пересаженной в интрамедуллярную полость ЗНТ спинного мозга человека, отсутствие каких-либо осложнений , свидетельствует о перспективности данного метода лечения сирингомиелии. а также

- гг -

по- видимонг, и о перспективности разработки новык методов лечения с использованием нейротрансплантадии других заболеваний и побуждений спинного мозга. Дальнейшие исследования по совершенствованию методов культивирования и трансплантации эмбриональной ткани, анализу взаимодействия трансплантата и иммунной систены при пересадке его пациентам,разработке показаний и олтинальных вариантов оперативного вмешательства при различных патотогических процесса* спинного мозга представляются перспективным нйпрайлением современйой восстановительной нейрохирургии.

гз -

выводы

1/ЭНТ сдинного нозга человека возраста б-Ю недель внутриутробного развития содержит высокое количество жизнеспособных клеток , обладает достаточными потенциями к росту и приживлению после пересадки ,а следовательно, нохет использоваться в качестве донорского материала для нейротрансплантации как в экспериментальных .так и в клинических целях.

г/Ткань спинного мозга эмбриона человека псового три-, пестра берененности характеризуется разнообразием состава и строения клеточных эленентов. зависящее от процессов миграции, пролиферации и диФФерендировки. Кратковременно культивированные фрагменты ее сохраняют свои морфологические характеристики и по качественным и количественным критериям , удовлет воряют требованиям донорского материала. Оптимальным возрастом кратковременно культивированной ЭНТ спинного нозга человека, пригодной для нейротрансплантации. следует считать 6-8 недель внутриутробного развития.

З/Использование каолининдудированпой экспериментальной модели сирингомиелии.показало возможность успешной снрингоней-ротрансплантации кратковременно культивированной эмбршчтьноа нервной ткани спинного мозга человека 7 8 недель вчуге<иутр.,Г, ного развития .

Ч/Эмбриоьальная нервная ткань спинного нозг,! чг-"01и..ч изученного срока развития нохет быть п.-.-ресаденл в ишмиеду;. лярную полость сольного слрипгонселией с полохл.'елы'чч я<-ч> ^

кнм эффектом.

5/ НейросонограФия является простым и высокоинформативнкм методом в диагностическом комплексе динамического наблюдения за больными, оперированными с использованием нейротрансплантации эмбриональной нервной ткани.

б/Данные нейросонограФии позволяют обосновать выбор рациональной лечебной тактики, а также план патогенетической терапии.

7/Результаты первого клинического опыта по использованию СиНТ в лечении заболеваний и повреждений спинного мозга позволяют считать предлагаемый метод перспективным направлением современной восстановительной нейрохирургии.

Список работ, опубликованных по тене диссертации

1. Благодатский и. д., Суфианов А. А., Киборт Р. в. Сирингоней-ротрансплзнтация // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1992. -С. 163.

2. Суфианов А. А., Благодатский И. д., Манохин П. А., Киборт Р. В. Культивирование эмбриональной нервной ткани спинного мозга человека //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1992.-С. 162.

3. Суфианов А. А.,Семинский U.S. Ксенотрансплантадия культивированной ткани спинного мозга эмбриона человека в головной мозг кролика //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 1993. - С. 63-64.

4. Положительное решение от 6.07. 92 по заявке 4931596/14 (036461) на "Способ пункции киста спинного мозга при сиринго-миелии".

5. Suphyanov А. А., SeminsKY I. J., ManoKhin Р. л. hvrlnsoneuro-transplantation : first clinical experience // Abatr. X Inter. Congr. Heurol. Surg. - Acapulco, 1993.-- P. 432.

Подписано к печати 5.04.1994. Здкзз 3. 1994 Объем 1.0. Формат 60x90.1/16. Тираж 100 экз. Подразделение оперативной полиграФии Иркутского государственного университета г. Иркутск, б. Гагарина, 36