Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональная оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта у больных сирингомиелией

На правах рукописи

Степанова Елена Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ СИРИНГОМИЕЛИЕЙ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор - профессор В.А. Черкасов)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук РФ, профессор

Леонова Людмила Евгеньевна

Шутов Александр Алексеевич

Оффициальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Гилева Ольга Сергеевна

Ронь Галина Ивановна

Защита состоится «

2004 года в

часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (614990, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_

2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Зиньковская Т М.

3462.

Актуальность проблемы. Многочисленными исследованиями доказана взаимосвязь системных заболеваний и поражений органов полости рта.

При системной патологии организма наиболее часто встречаются заболевания пародонта, степень тяжести которых коррелирует с длительностью и характером основного заболевания (А.И.Кирсанов, 1991; Л.Н.Цепов, 1998). Наибольшее значение принадлежит таким заболеваниям, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (А.И.Кирсанов, 1999; А.И.Грудянов, 2000). Патология нервной системы с учетом возможных нейрогенных механизмов развития заболеваний пародонта занимает особое место. В связи с тем, что вегетативная иннервация челюстно-лицевой области осуществляется из структур ствола мозга (парасимпатическая) и шейных симпатических узлов, связанных с боковыми рогами спинного мозга (симпатическая), непосредственно страдающих при таком заболевании как сирингомиелия (В.А.Смирнов, 1976), можно предположить взаимосвязь вегетативно-трофических нарушений в органах и тканях полости рта при этом заболевании. Сирингомиелия является хроническим, прогрессирующим заболеванием нервной системы, в основе которого лежит полостеобра-зование в спинном мозге, чаще в шейно-грудном отделе, обусловленное рядом врожденных и приобретенных факторов, нередко при ней поражаются нижние отделы ствола головного мозга (Д.А.Шамбуров, 1961; Н.А.Борисова, 1989; Е.Г.Менделевич, 2002). На территории России распространенность сирингомиелии составляет от 0,3% до 7,3% в структуре неврологической заболеваемости. Показатель заболеваемости в Прикамье равен 41 случаю на 100 тысяч населения.

Трофические изменения тканей пародонта при сирингомиелии изучены недостаточно (Т.А.Османов, 1968). Учитывая фрагментарность ранее проведенных исследований, представляет интерес углубленное изучение состояния твердых тканей зубов и пародонта при сирингомиелии и сравнительный анализ полученных результатов с выраженностью клинических проявлений основного заболевания.

Цель работы: на основании комплексного стоматологического обследования органов полости рта у больных сирингомиелией разработать критерии диагностики и методы коррекции выявленных изменений.

Задачи исследования:

1. На основании клинических и функциональных методов исследования изучить особенности состояния органов полости рта у

3

7)

< ' !

больных сирингомиелией и провести сравнительный анализ выявленных изменений в зависимости от степени выраженности основного заболевания.

2. Определить распространенность и интенсивность кариеса зубов у больных сирингомиелией, проанализировать факторы риска кариеса.

3. Оценить состояние тканей пародонта и характер изменений регионарной гемодинамики у больных сирингомиелией.

4. Провести комплексное стоматоневрологическое обследование больных, включающее определение различных видов чувствительности слизистой оболочки полости рта.

5. Изучить оптическую плотность костной ткани нижней челюсти у больных сирингомиелией.

6. Наметить пути оптимизации стоматологической помощи больным сирингомиелией.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное клинико-функциональное исследование состояния полости рта у больных сирингомиелией с различной степенью выраженности заболевания.

Впервые выявлены особенности микрорельефа твердых тканей зубов, плотности костной ткани нижней челюсти у пациентов с сирингомиелией.

Впервые изучен характер изменений регионарной гемодинамики тканей пародонта при сирингомиелии.

Впервые определена распространенность и особенности чувствительных нарушений в челюстно-лицевой области у больных сирингомиелией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологический статус больных сирингомиелией характеризует высокий уровень распространенности и интенсивности поражений твердых тканей зубов на фоне «плохого» состояния гигиены полости рта, снижения уровня резистентности эмали, минерализующего потенциала слюны, изменения рельефа поверхности эмали.

2. У больных сирингомиелией выявлены хронический генерализованный пародонтит, глубокие нарушения регионарной гемодинамики тканей пародонта и изменение оптической плотности костной ткани нижней челюсти.

3. Заболевания слизистой оболочки полости рта развиваются на фоне нарушения всех видов чувствительности.

4. Лечение стоматологической патологии у больных сирингомиелией должно проводиться с учетом выявленных патогенетических

особенностей изменений органов полости рта и составлять необходимый компонент комплексной терапии неврологического заболевания.

Практическая значимость работы:

1. Выявленные нарушения болевой, тактильной и вкусовой чувствительности слизистой оболочки полости рта у пациента являются основанием для проведения комплексного стоматоневрологического обследования, позволяющего диагностировать заболевание нервной системы, лежащее в основе этих нарушений.

2. Изменения гемодинамики тканей пародонта у пациентов с сирингомиелией являются основанием для ранней диспансеризации этих больных у пародонтолога.

3. Выявленные изменения рельефа поверхности твердых тканей зубов у больных сирингомиелией позволяют рекомендовать использование для пломбирования кариозных полостей стеклоионо-мерных цементов.

Внедрение в практику. Основные рекомендации работы внедрены в практическую деятельность первого поликлинического отделения стоматологической клиники ПГМА и пародонтологического отделения МУЗ ГСП №1 г.Перми.

Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре стоматологии ФУВ и кафедры неврологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государстенная медицинская академия Минздрава России».

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1997, 1999, 2001, 2002гг.), на III Международной конференции «Проблемы здоровья, семьи - 2000» (Египет, 1999), на научно-практической конференции «Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине» (Пермь, 2000), на I Общероссийском конгрессе стоматологов (Пермь, 2001), на Всероссийском конгрессе стоматологов (Пермь, 2002,2003 гг.), на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры стоматологии ФУВ и заседаниях межкафедрального совета стоматологических кафедр ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (2002,2004).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, одна из них в рекомендованном ВАК издании, получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который содержит 173 отечественных и 47 зарубежных источников. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 26 таблицами.

Место проведения работы. Клинические исследования выполнены на кафедре стоматологии ФУВ и кафедре неврологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государстенная медицинская академия Минздрава России», функциональные исследования - на базе МУЗ ГСП №2 г.Перми.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования. Комплексная оценка состояния органов полости рта проведена у 81 человека с патологией нервной системы. Основную группу составили 55 больных сирингомиелией (26 мужчин и 29 женщин в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст составил 46,0 лет). Среди обследованных городские жители составили 26 человек, в сельской местности проживало 29 пациентов.

Группа сравнения представлена 26 пациентами с шейной дорсо-патией (7 мужчин и 19 женщин в возрасте от 26 до 64 лет, средний возраст- 42,2), из них 12- были жителями сельской местности. Обследованные лица сопоставимы по возрасту, полу и методикам обследования. Распределение больных по возрасту представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных сирингомиелией по полу и возрасту

Пол Кол-во Средний Распределение по возрасту (лет)

больных возраст 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Муж 26 44,9 2 4 10 10 -

Жен. 29 47,0 1 4 16 7 1

Всего 55 46,0 3 8 26 17 1

Таблица 2

Распределение больных дорсопатией по полу и возрасту

Пол Кол-во Средний Распределение по возрасту (лет)

больных возраст 28 30-39 40-49 50-59 64

Муж. 7 42,0 - 2 5 - -

Жен. 19 42,3 2 5 6 5 1

Всего 26 42,2 2 7 И 5 1

Больные сирингомиелией находились на обследовании и лечении в клинике неврологии ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, располагающейся на базе Пермской областной клинической больницы.

Неврологический статус регистрировался врачами-неврологами. Обследование включало информацию о жалобах больных, анамнезе болезни, констатацию объективных данных, характерного для сиринго-миелии дизрафического статуса и состояния центральной и периферической нервной системы. По показаниям больные подвергались инструментально-лабораторному обследованию. Неврологический статус обследованных больных характеризовался как типичный для сирингомие-лии симптомокомплекс в виде характерных чувствительных расстройств диссоциированного свойства в шейно-грудных дерматомах, сочетающихся с симптомами вялого (периферического) пареза верхних конечностей и полиморфными вегетативными (нейротрофическими, нейросо-судистыми) нарушениями кожи, ее придатков, мышц и суставов. Этот неврологический симптомокомплекс ассоциировался у большинства больных с разнообразными признаками дизрафического статуса.

По классификации H.A. Борисовой с соавт. (1989), в основной группе в зависимости от выраженности симптомов сирингомиелии выделили больных легкой (25 человек), средней (22 человека) и тяжелой (8 человек) степени заболевания. 30 больных являлись лицами с ограниченными физическими возможностями (инвалидами II и III группы) из-за парезов конечностей и выраженных вегетативно-трофических расстройств. У остальных больных выраженность чувствительных, вегетативно-трофических и двигательных расстройств незначительно нарушали их приспособительную и трудовую активность.

По распространенности сирингомиелического процесса выделены больные со спинальной локализацией заболевания («идиопатиче-

ской», в прежнем понимании, сирингомиелией) - 33 человека, и стволо-во - спинальной (сирингобульбией) - 22. Среди больных со спинальной распространенностью процесса преобладала шейно-грудная его локализация - 28 человек, которой уступали по частоте распространенности другие локализации: шейная, грудная, шейно-грудная и пояснично-крестцовая - всего 5 человек. У всех больных сирингомиелией (включая и больных сирингобульбией) была диагностирована (по классификации Н.А. Борисовой с соавт., 1989) смешанная, то есть передне- и заднерого-вая клиническая форма заболевания. Давность заболевания составляла от 1 года до 40 лет. Тип течения заболевания был различен. Непрогреди-ентный тип наблюдался у 13 больных и связывался с ранней диагностикой и своевременно начатым лечением, у остальных больных имело место прогрессирование заболевания: быстрое - у 1 , медленное - у 41. По многолетнему (почти 40-летнему) опыту Пермской клиники неврологии, наиболее эффективным методом лечения сирингомиелии является проведение повторных (до 5) курсов перорапьного приема радиоактивного йода У 131). Лечение радиоактивным йодом переводило прогрессирующее течение заболевания в непрогредиентный его вариант (стабилизацию) или в режим медленно прогрессирующего. 41 больной из обследованных прошел лечение радиоактивным йодом.

Группу сравнения составили 26 человек с диагнозом «шейная дорсопатия», клиническая картина у которых иногда имитировала си-рингомиелию. Диагноз устанавливался врачами-неврологами в период стационарного или амбулаторного лечения больных и подтверждался данными рентгенологического обследования. Наибольшую группу составили пациенты с дорсопатией шейного отдела позвоночника -19 человек. У 4 пациентов установлен диагноз дорсопатия шейного и поясничного отделов позвоночника, у 3 - шейного и грудного отделов. У больных выявлены рефлекторные синдромы вертеброгенной патологии (мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофиче-ские). Средний возраст пациентов с вертеброгенной патологией составил 42,2 года, продолжительность заболевания - от 3 до 20 лет. Больные основной группы и группы сравнения были распределены по 3 возрастным группам: 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет. Группа сравнения включена в исследование для сопоставительного анализа состояния органов полости рта при сирингомиелии - первичном неврологическом заболевании и вертеброгенной патологии нервной системы, часто протекающей с симптоматикой сирингомиелии.

Проведен анализ интенсивности кариеса зубов и пародонтита у больных сирингомиелией при различной степени тяжести заболевания, а также в зависимости от выраженности трофических расстройств и симптомов поражения ствола мозга в каждой из трех возрастных групп. Отдельно была изучена интенсивность кариозного процесса при сирингомиелии у больных с двусторонним нарушением болевой и температурной чувствительности тела (по типу «куртки») и односторонним (по типу «полукуртки»).

Оценка тяжести поражения при сирингомиелии определяется степенью выраженности клинических проявлений, которые характеризуются как легкие, средние и тяжелые. Легкая степень характеризуется наличием легких чувствительных и вегетативно-трофических расстройств (акроцианоз, сколиоз 1-11 степени и т.д.), незначительными нарушениями приспособительной активности в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к организму: затруднения при выполнении значительных психических и физических нагрузок. Средняя степень - нарушение приспособительной активности в обычных жизненных ситуациях за счет умеренно выраженных парезов конечностей, грубые расстройства чувствительности, выраженные вегетативно-трофические расстройства, ограничение самообслуживания, трудоспособности при выполнении физической и умственной работы. Тяжелые формы сопровождаются утратой трудоспособности и ограничением при элементарных видах самообслуживания за счет глубоких парезов верхних и нижних конечностей, грубых чувствительных и вегетативно-трофических расстройств.

Исследования стоматологического статуса пациентов проводилось с применением основных клинических и дополнительных методов обследования.

Для изучения состояния зубов и интенсивности кариозного процесса использовали индекс КПУ. Для выявления местных факторов риска основных стоматологических заболеваний и состояния тканей пародонта изучали:

♦ гигиеническое состояние полости рта по индексу Федорова-Володкиной;

♦ структурно-функциональную резистентность (ТЭР) эмали зубов по методу Окушко;

♦ концентрацию водородных ионов ротовой жидкости с помощью индикаторной бумаги «РИФАН»;

♦ микрокристаллизацию слюны по методу Jleyca;

♦ индекс гингивита РМА (в модификации Parma);

♦ пародонтальный индекс Рассела (PI);

Для исследования регионарной гемодинамики тканей пародонта у больных сирингомиелией использовался метод фотоплетизмографии (ФПГ) по методике К.В.Милохова и А.С.Пиликина (1989). Исследование проведено у 27 пациентов с сирингомиелией и 22 пациентов с шейной дорсопатией. Всего проанализировано 63 фотоплетизмограм-мы по 12 параметрам.

Для определения структуры твердых тканей зубов, состояния рельефа поверхности эмали проведены лабораторные исследования. Исследовано 17 зубов, удаленных по медицинским показаниям у больных сирингомиелией. Изучались шлифы губной поверхности коронок резцов и премоляров методом профилометрии с помощью аппарата профилографа-профилометра «Taylor-Hobson» (Великобритания) по 6 показателям.

Рентгенологическое обследование проведено у 27 пациентов сирингомиелией и у 16 - с дорсопатией с помощью ортопантомографа «Кранекс» (Финляндия).

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани нижней челюсти проведена методом рентгенофотометрии на двулуче-вом микрофотометре М-274 в лаборатории спектрального анализа кафедры аналитической химии Пермского государственного университета. Сканирование ортопантомограмм проводили в восьми симметричных участках нижней челюсти.

Определение болевой и тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта и вкусовой чувствительности языка проведено у 23 пациентов с сирингомиелией и 25 - с дорсопатией. Полученные данные заносили в разработанную карту обследования.

Результаты исследования обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов статистики при помощи программы Excel 97 и Statistica 5.0 for Windows. Достоверность различий между группами оценивались с помощью непарного t-критерия Стьюдента и точного метода Фишера. Различия показателей считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка состояния твердых тканей зубов у больных сирингомие-лией и шейной дорсопатией выявила высокий уровень распространенности (100%) и интенсивности кариеса зубов. Средние значения индекса КПУ= 15,8±0,9 у пациентов основной группы, в группе сравнения -14,5±1,1.

При клиническом обследовании твердых тканей зубов у больных сирингомиелией выявлены кариозные полости со сглаженными стенками, широким входом, с небольшим количеством плотного темно* и светлокоричневого дентина, отсутствие болезненности при зондировании даже в глубоких кариозных полостях. При опросе у всех обследованных отсутствовали жалобы на самопроизвольные боли и боли от раздражителей. На основании проведенного обследования у всех больных сирингомиелией диагностировано хроническое течение кариеса зубов. При осложненном кариесе также отмечалось хроническое течение воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта без острых, приступообразных болей.

При индивидуальном анализе у больных сирингомиелией выявлено большое количество удаленных зубов во всех возрастных группах. Так, в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет было удалено 10 и более зубов у половины обследованных, а в старшей возрастной группе - у 67% обследованных. Наиболее часто у больных сирингомиелией удалялись нижние моляры.

Анализ структуры индекса КПУ (рис. 1.) обозначил, что у пациентов обследованных групп приблизительно одинаковое количество зубов с кариесом (показатель «К»), а показатель «П» - количество запломбированных зубов - почти в два раза выше в группе сравнения (р<0,01). Показатель «У» - удаленные зубы - достоверно выше у пациентов с сирингомиелией (р<0,01).

Результаты проведенного исследования показали высокую интенсивность кариеса зубов при сирингомиелии и дорсопатии в трех возрастных группах (табл. 3), однако, структура индекса КПУ была различной. Так, количество запломбированных зубов (показатель «П») на одного пациента был значительно и постоянно выше во всех возрастных периодах в группе сравнения, а число удаленных зубов (показатель «У») преобладал у пациентов с сирингомиелией. Число удаленных зубов в структуре индекса КПУ у пациентов основной группы увеличивалось от 62% в 30-39 лет до 79% в возрасте 50-59 лет.

100 90 80 70 60 5« 50 40 30 20 10 0

Рис. 1. Структура показателя интенсивности кариеса зубов у лиц изучаемых групп

Таблица 3

Показатели интенсивности кариеса в зависимости от возраста в группах наблюдения

Заболевание Возрастная группа КПУ К п У

СМ и=10 15,5±2,5 1,3±0,6 4,6±1,2 9,6±2,8

ДП и=9 30-39 11,8±1,9 1,1±1,8 6,3±1,8 4,4±1,4

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СМ п=26 16,1±1,2 2,7±0,6 2,5±0,5 11,2±1,4

ДП «= 11 40-49 16,7±0,96 3,6±0,7 4,7±1,4 8,4±1,4

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СМ /1=17 16,0±1,8 2,1 ±0,4 1,3±0,6 12,6±1,8

ДП /1=5 50-59 13,2±2,7 0,6±0,04 8,2±2,6 4,4±1,6

р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,001

Примечание'

р- достоверность различий показателей индекса КПУ у пациентов с сирингомиелией и дорсопатией в каждой возрастной группе

Не удалось установить достоверной разницы в интенсивности кариеса зубов и структуре показателей, составляющих индекс КПУ в зависимости от тяжести течения основного заболевания, можно лишь предположить, что возрастная потеря зубов у пациентов с сирингомиелией усугублялась в связи с прогрессированием заболевания. 12

I □ основная Q сравнения |

67,5

46.0

40,0 1-

14,9 140 17,6 N

-tan п

И

КПУ

Анализ интенсивности кариозного процесса у больных сирин-гомиелией в зависимости от выраженности симптомов поражения ствола мозга, трофических расстройств и степени тяжести заболевания показал, что течение сирингомиелии не влияет на этот показатель. При сравнении индекса КПУ при сирингомиелии у больных в возрасте 50-59 лет с нарушением болевой и температурной чувствительности тела (по типу «полукуртки») на «пораженной» стороне определено преобладание удаленных зубов (рис.2.).

120 100 80 60 40 20 о

108

94

67

□ кол-во удаленных зубов В из них - моляров

61

«пораженная» сторона «здоровая» сторона

Рис.2. Сравнительный анализ числа удаленных зубов у пациентов с сирингомиелией в возрасте 50-59 лет на «здоровой» и «пораженной» стороне тела

При выявлении местных факторов риска в развитии кариеса определен низкий уровень резистентности эмали зубов: в 71% случаев в основной группе обследования выявлен очень низкий уровень кисло-тоустойчивости эмали - 7-8 баллов, в группе сравнения аналогичные показатели выявлены у 60% осмотренных.

Кристаллоскопическое исследование смешанной слюны показало преобладание второго типа микрокристаллизации у пациентов обеих групп. Второй и третий типы микрокристаллизации слюны, при которых происходит снижение минерализуещего потенциала слюны, у больных сирингомиелией выявлены в 67,5% случаев, а у больных с дорсопатией позвоночника в 92% случаев. Вероятно, этим объясняется высокая интенсивность кариеса в обеих группах обследованных.

Оценка состояния кислотно-щелочного равновесия показала преобладание РН=5,8-6,2 в 71% случаев у пациентов сирингомиелией,

и в 50% случаев - у пациентов с дорсопатией. По литературным данным величина показателя РН=6,0-6,2 является критической, вызывающей снижение минерализующего потенциала слюны.

Установлена достоверная разница средних значений величины гигиенического индекса в двух сравниваемых группах. «Очень плохой», «плохой» и «неудовлетворительный» уровень гигиены полости рта- выявлен у 47,5% обследованных больных сирингомиелией, в группе сравнения - у 11% осмотренных (табл.4).

Таблица 4

Величина гигиенического индекса в зависимости от возраста

Возраст пациентов (в годах) Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной Р

пациенты с сирингомиелией пациенты с дорсопатией

30-39 1,28±0,23 1,21 ±0,24 >0,05

40-49 1,97±0,18 1,42±0,11 <0,01

50-59 2,5±0,38 1,86±0,26 >0,05

Средний показатель для всех обследованных 2,1±0,14 1,53±0,11 <0,01

Результаты профилометрических исследований поверхности эмали зубов у больных сирингомиелией выявили невысокую шероховатость в сравнении с результатами аналогичных исследований профиля интактных зубов, опубликованных ранее С.М.Ремизовым (1985). На вертикальном профиле губной поверхности коронок зубов у больных сирингомиелией средние значения зубцов Яа и ЯЗг снижены на 48% и 51% соответственно. Кислотное травление эмали зуба, по данным профилометрии, не привело к значительному изменению эмалевой поверхности, что возможно, связано с изначальной сглаженностью рельефа эмали зубов у обследованных.

Проведенные клинико-рентгенологические исследования показали, что у больных сирингомиелией отмечается 100% распространенность заболеваний пародонта. У всех осмотренных диагностирован хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести, по сравнению с группой больных с дорсопатией у них отмечается более тяжелое течение пародонтита. Так, у пациентов с сирингомиелией пародонтит легкой степени тяжести выявлен в 4% случаев, средней 14

степени - в 48%, тяжелой - в 46%. У пациентов с шейной дорсопатией пародонтит легкой степени тяжести был определен у 20% осмотренных, средней степени - у 76%, а тяжелой - у 4% (рис. 3, 4.).

пациенты с сирингомиелией

■ пародонтит легкой степени

■ пародонтит средней степени

□ пародонтит тяжелой степени

Рис. 3 Состояние тканей пародонтау пациентов с сирингомиелией (в %)

пациенты с дорсопатией

76%

■ пародонтит легкой

степени Р пародонтит средней

степени □ пародонтит тяжелой степени

Рис 4. Состояние тканей пародонтау пациентов с дорсопатией (в %).

Степень тяжести пародонтита у больных сирингомиелией нарастает с увеличением возраста пациентов. Воспалительный процесс в области десны (по индексу PMA) у пациентов с сирингомиелией в возрасте 30-39 лет соответствует гингивиту средней степени тяжести (РМА=47,1±8,3%), а к 40-49 годам переходит в тяжелую форму (РМА=76,9±4,9%). У пациентов с дорсопатией интенсивность воспалительного процесса в области десневого края существенно не изменялась, во всех возрастных группах преобладал гингивит средней степени тяжести Деструктивные процессы в пародонте (по индексу PI) при сирингомиелии уже в возрасте 30-39 лет характеризуется как среднетяжелые (Р1=2,6±3,5). В возрастной группе 50-59 лет у этих

больных значения пародонтального индекса (Р1 = 4,4±0,4) характеризуют выраженные деструктивные явления, характерные для пародон-тита тяжелой степени. Значения пародонтального индекса у пациентов группы сравнения с возрастом нарастают с меньшей интенсивностью и остаются в пределах значений, характерных для пародонтита средней степени тяжести: у пациентов с дорсопатией в возрастной группе 30-39 лет Р1= 1,5±0,3, а в 50-59 лет Р1= 2,9±0,4 (табл.5).

Таблица 5

Тяжесть течения пародонтита у пациентов с сирингомиелией и дорсопатией

Индекс Возраст обследованных, годы

30-39 40-49 50-59 Рз

PMA (СМ) «=36 47,1%±8,3 ПгП 76,9%±4,89 и=21 83,6%±5,58 «=8 <0,05

РМА (ДП) «=25 47,65%±7,4 «=9 54,8%±8,3 п=[ 1 51,6%±6,46 «=5 >0,05

Р 1 р>0,05 /»0,05 /»0,05

PI (СМ) «=34 2,57±0,49 «=6 3,88±0,29 «=17 4,41 ±0,45 «=11 <0,01

Р1(ДП) п=22 1,54±0,34 «=9 2,42±0,19 и=9 2,94±0,4 п=5 <0,01

Рг р>0,05 р<0,01 р<0,01

Примечание:

Pi - достоверность различий индекса PMA у пациентов с сирингомиелией и дорсопатией в разных возрастных группах.

р2 - достоверность различий индекса PI у пациентов с сирингомиелией и дорсопатией в разных возрастных группах.

Рз — достоверность различий пародонтальных индексов пациентов с сирингомиелией и дорсопатией в возрастном аспекте.

Течение сирингомиелии оказывает определенное влияние на степень тяжести пародонтита: наибольшее значение имеет выраженность трофических расстройств и поражение ствола головного мозга, степень тяжести основного заболевания также влияет на тяжесть течения пародонтита и нарастает с возрастом пациента.

Изучение регионарной гемодинамики тканей пародонта по показателям фотоплетизмограмм выявило значительное повышение тонуса сосудов пародонта, наличие стойкой вазоконстрикции, снижение эластичности сосудистой стенки, уменьшение интенсивности кровотока у

лиц с сирингомиелией и дорсопатией позвоночника во всех возрастных группах. Однако, сравнение изменений данных ФПГ пародонта и пальца кисти у обследованных дают возможность предположить системный характер нарушений гемодинамики у больных сирингомиелией и отсутствие этой зависимости у пациентов с дорсопатией позвоночника.

Функциональная нагрузка с использованием сосудорасширяющих препаратов у пациентов с сирингомиелией не привела к нормализации показателей ФПГ в тканях пародонта, что указывает на стойкую вазоконстрикцию, обусловленную структурными (органическими) изменениями стенок капилляров пародонта. В группе сравнения проба с нитроглицерином приводила к нормализации значений ФПГ сосудов пародонта, что говорит о функциональном характере изменений, происходящих в них (рис.5(а,в)).

нитроглицериновой пробы у обследованных в возрасте 40-49 лет. СМ - сирингомиелия, ДП - дорсопатия.

Анализ зависимости течения основного заболевания и изменений гемодинамики тканей пародонта выявил тенденцию зависимости степени тяжести сирингомиелии и фотоплетизмографических показателей в возрастном аспекте. В возрастной группе 50-59 лет при тяжелой степени сирингомиелии фотоплетизмографические показатели увеличены (а=0,19±0,03 сек.; ФИ=0,25±0,04 отн.ед.; ИПС= 134,0±0,08%) и достоверно отличаются от показателей у больных с легкой степенью заболевания (а=0,18 сек.; ФИ=0,53±0,02 отн.ед.; ИПС= 121,0±3,0%) (табл.6).

Таблица 6

Показатели ФПГ тканей пародонта у пациентов с сирингомиелией в зависимости от возраста и степени тяжести основного заболевания

Степень тяжести Воз-ряст (в годах) Показатели ФПГ пародонта Показатели ФПГ с концевой фаланги пальца

а (сек.) ФИ (ом.) ИПС (%) а (сек.) ФИ (ом.) ИПС (%)

легкая 30-39 0,168±0,007 0,32±0,02 115,8±10,6 0,11±0,014 1,23±0,27 83,3±8,99

средняя - 0,185±0,05 0,362±0,63 127+2,02 0,П±0,01 1,1510,25 76,5+6,6

Р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

легкая 40-49 0,186±0,004 0,28±0,03 124,4±3,5 0,126*0,007 0,67*0,14 80,1±7,7

средняя - 0,18±0,007 0,37±0,04 124,1±4,2 0,15±0,009 0,56±0,1 Ю6±3,7

Р >0,5 <0,05 >0,5 <0,05 >0,5 <0,01

легкая 50-59 0,18 0,53±0,025 121±3,03 0,13±0,01 0,83±0,13 105±5,05

средняя и тяжелая - 0,193±0,035 0Д53±0,045 134±0,078 0,17±0,01 0,38±0,18 135±15,1

Р >0,05 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 >0,2

Примечание:

р- достоверность отличий показателей ФПГ при легкой и средней степени тяжести сирингомиелии

У пациентов с выраженными симптомами поражения ствола мозга выявлено достоверное увеличение средних значений ИПС по сравнению с пациентами без симптомов поражения ствола мозга (ИПС= 129,06+ 2,5% и ИПС=118,0 ± 3,5% соответственно) (табл.7).

Таблица 7

Показатели ФПГ тканей пародонта у пациентов с сирингомиелией в зависимости от выраженности симптомов поражения ствола мозга (в возрастной группе 40-49 лет).

Показатели ФПГ пародонта Пациенты с СМ с выраженными симптомами поражения ствола мозга (я=8) Пациенты с СМ без симптомов поражения ствола мозга или с умеренно выраженными симптомами (я-8) Р

а (сек.) 0,185±0,003 0,179*0,006 >0,5

ФИ (ом.) 0,35±0,03 0,28±0,04 <0,1

ИПС (%) 129,06±2,5 118,1±3,5 <0,05

Показатели ФПГ с концевой фаланги пальца

а (сек.) 0,13±0,005 0,15±0,01 >0,5

ФИ (ом.) 0,57±0,09 0,56±0,1 >0,5

ИПС (%) 90,1±7,6 93,1±8,4 >0,5

Примечание:

р - достоверность различий показателей ФПГ тканей пародонта у больных сирингомиелией с различной степенью выраженности симптомов поражения ствола мозга.

Осмотр слизистой оболочки полости рта и языка выявил у пациентов с сирингомиелией симптомы, характерные для начальных проявлений стоматоглоссита у 1/3 части обследованных с сирингомиелией.

Снижение болевой и тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта установлено у 91% больных сирингомиелией, а вкусовой чувствительности - у 65%. В группе сравнения изменения болевой и (или) тактильной чувствительности обнаружены у 24% осмотренных, вкусовая чувствительность была нарушена у 20% обследованных больных с дорсопатией (рис.6).

Рентгенологическое обследование пациентов с сириногомиели-ей выявило изменения структуры костной ткани альвеолярных отростков челюстей в виде выраженной равномерной убыли высоты межальвеолярных перегородок - в 66% случаев. Степень резорбции межальвеолярных перегородок различна, деструктивные процессы прогрессируют с возрастом. По данным непрямой денситометрии при сириного-

миелии определено увеличение оптической плотности и уменьшение минерализации костной ткани нижней челюсти в возрастном аспекте.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

болевая и тактильная вкусовая

чувствительность чувствительность

□ пациенты с

сирингомиелией В пациенты с дорсопатией

Рис 6 Распространенность нарушений чувствительности слизистой оболочки полости рта в группах наблюдения.

Таким образом, проведенные клинико-функциональные исследования подтверждают высокую интенсивность и распространенность кариеса зубов и болезней пародонта у больных сирингомиелией, снижение болевой, тактильной и вкусовой чувствительности слизистой оболочки полости рта, что обосновывает необходимость в диспансерном наблюдении этих пациентов у врача стоматолога, наряду с диспансеризацией у невролога.

выводы

1. У всех обследованных больных сирингомиелией определена высокая интенсивность кариеса зубов (КПУ=15,8±0,9) и диагностирован хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести.

2. В структуре индекса КПУ у больных сирингомиелией преобладал процент удаленных зубов: от 62% в возрасте 30-39 лет до 79% в возрастной группе 50-59 лет. Местные факторы риска характеризовались «плохим» уровнем гигиены полости рта, низкой кислотоустойчи-востью эмали, снижением минерализующего потенциала слюны, сдвигом рН ротовой жидкости в кислую сторону. Профилометрические исследования свидетельствовали о сглаженности рельефа эмали зубов, по сравнению с показателями у здоровых лиц. Не удалось выявить достоверной связи между интенсивностью кариозного процесса и степенью тяжести основного заболевания.

3. У 46% больных сирингомиелией выявлена тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита. Степень тяжести пародонтита у этих больных коррелирует (связана) с выраженностью трофических расстройств в тканях верхних конечностей и грудной клетки (г = 0,212).

4. Функциональные исследования регионарной гемодинамики позволили выявить у больных сирингомиелией системный характер нарушений, снижение эластичности сосудистой стенки, повышение периферического тонуса сосудов, которые связаны с их органическим поражением.

5. При изучении ортопантомограмм у больных сирингомиелией в 66% случаев определена выраженная равномерная убыль высоты межальвеолярных перегородок, а при сравнительной оценке оптической плотности костной ткани нижней челюсти выявлено уменьшение минерализации костной ткани, нарастающее с увеличением возраста больных.

6. У 91% больных сирингомиелией изменена (снижена) болевая и тактильная чувствительность слизистой оболочки полости рта и у 65% - вкусовая чувствительность на фоне ареактивного течения заболеваний слизистой оболочки полости рта.

7. Комплексное стоматологическое лечение, с учетом выявленных изменений органов полости рта, должно составлять необходимый компонент медицинской реабилитации больных сирингомиелией и включать применение методов и средств, повышающих резистентность твердых тканей зубов, улучшающих микроциркуляцию в тканях пародонта, обязательное обучение гигиене полости рта и лечение у ортопеда-стоматолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с сирингомиелией нуждаются в динамическом наблюдении у стоматолога, поскольку проведенные исследования выявили высокую интенсивность кариеса, стопроцентную распространенность пародонтита, низкий уровень гигиены полости рта.

2. При санации полости рта у этих больных целесообразно использовать для пломбирования зубов стеклоиономерные цементы, для профилактики кариеса применять фторсодержащие препараты.

3. Для профилактики пародонтита необходимо прививать пациентам гигиенические навыки с использованием лечебно-профилактических средств индивидуальной гигиены, а при лечении - использовать средства, стимулирующие кровообращение в тканях пародонта и повышающие эластичность сосудистой стенки: ауто- и гидромассаж десен, электрофорез или магнитофорез 10%-ным раствором димексида.

4. Динамическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки полости рта у больных сирингомиелией на фоне ареактивного течения воспалительного процесса должно проводиться с назначением минимального количества специфических медимекаментозных средств.

5. Раннее удаление зубов и высокая нуждаемость в протезировании (49% обследованных с сирингомиелией) определяют необходимость в своевременном протезировании.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гигиены полости рта у больных сирингомиелией// Сб. тезисов докладов научно-практической конференции. -Пермь. - 1997. - С. 14. (Соавт.: Н.А.Белова).

2. Изменения твердых тканей зубов у больных сирингомиелией// Сб. тезисов докладов научной сессии ПГМА. - Пермь. - 1997. — С. 369.

3. Состояние органов полости рта у больных сирингомиелией// Материалы III международной конференции «Проблемы здоровья семьи 2000». -Пермь-Халкидики. - 1998.-С. 184-185.

4. Интенсивность кариеса зубов у больных сирингомиелией// Сб. тезисов докладов научной сессии ПГМА. - Пермь,- 1999.-С. 224.

5. Состояние микрорельефа поверхности эмали зубов у больных сирингомиелией // Сб. тезисов докладов научной сессии ПГМА. -Пермь. - 1999. - С. 217. (Соавт.: Н.В. Гущина).

6. Возможности применения композиционных материалов для реставрации зубов у больных сирингомиелией// Материалы III международной конференции «Проблемы здоровья семьи 2000». -Египет(Хургада). - 1999.- С. 178-179. (Соавт.: Н.В. Гущина, М.В. Иванова).

7. Шероховатость поверхности эмали зубов у больных сирингомиелией и ее изменение под влиянием кислотного травления// Сб. тезисов докладов научно-практической конференции Пермь. -2000. - С. 84-85. (Соавт.: Н.В. Гущина).

8. Результаты исследования гемодинамики тканей пародонта у больных сирингомиелией// Материалы научной сессии ПГМА. -Пермь. -2001. - С. 178-179. (Соавт.: Л.Е. Леонова).

9. Состояние твердых тканей зубов у больных сирингомиелией // Материалы общероссийского конгресса стоматологов «Стоматология XXI века: вопросы профилактики,- Пермь.- 2001.-С.104-108

10. Исследование чувствительности в челюстно-лицевой области у больных сирингомиелией// Материалы научной сессии ПГМА. -Пермь.-2002.-С. 145-146.

11. Нарушение чувствительности в челюстно-лицевой области у больных сирингомиелией // Сборник тезисов докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». - Пермь. - 2002. - С.69-70.

12. Комплексная оценка чувствительности челюстно-лицевой области у больных сирингомиелией// Материалы всероссийского конгресса: «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии». - Пермь. -2002. - С.80-82.

13. Результаты стоматоневрологического обследования больных сирингомиелией// Деп. в ГЦНМБ 26.06.2002. Д-27075. - 7 с. (Соавт.: Л.Е. Леонова, Г.А. Павлова).

14. Сравнительная оценка состояния твердых тканей зубов и паро-донта у неврологических больных // Материалы всероссийского конгресса: «Стоматология XXI века». - Пермь. - 2003. С.88-93.

Лицензия ГТД-11 -0002 от 15.12.99

Подписано в печать 26.02 2004. Тираж 100 экз Уел печ л 1,56 Бумага ВХИ Формат 60X84/16. Набор компьютерный Заказ №331/2004.

Отпечатано па ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г Пермь, Комсомольский пр, 29, к.113, т.(3422) 198-033

I ¡

I

!

I I

I

Î

I

I

I 1

i

Î

i *

i

i

¡

i

4

I i

РНБ Русский фонд

2006-4 3462

13 :" : m