Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексные программы восстановительной терапии у больных сирингомиелией и их эффективность

На правах рукописи

\ ' ' I

ШАКУРОВА ДИНА НУРИСЛАМОВНА

^ КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ

%

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СИРИНГОМИЕЛИЕЙ И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор А.В. Густов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.П.Фраерман Доктор медицинских наук, профессор В.М.Назаров

Ведущее учреждение:

Казанская государственная медицинская академия МЗ и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится "_" _ 2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К.208.061.02 при

Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г.Н.Новгород, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук О.В. Халецкая

те '¿ты б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сирингомиелия известна как самостоятельная нозологическая форма уже около 180 лет. Однако и сегодня многие вопросы, касающиеся патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания, пока не нашли окончательного решения (Борисова НА, 1989; Хурамшин ИЛИ., 1995; Ахметов РХ, 1999; Дамулин ИВ. и соавт, 2002).

Одно из самых значимых проявлений при данном заболевании - наличие у большинства больных стойкого, мучительного болевого синдрома. Его патогенез тоже еще остается не до конца изученным, что делает, порой, весьма проблематичным подбор эффективных методов его купирования. Боль - это определенное состояние организма, возникающее под действием болевых информационных (ноциогенных) кодов, формирующихся в периферической нервной системе в результате болевых стимулов или спонтанно в центральной нервной системе (Назаров В.М., Трошин В.Д., Богомолов С.Д., 2001). Происхождение алгических синдромов при сирингомиелии связывают, прежде всего, с поражением сегментарных структур спинального и стволового уровней (Данилов А.Б., 1999), в то время как участие надсегментарных отделов ЦНС в хронизации болей при этом заболевании изучено мало. В течение многих лет ведущими методами считались лучевая терапия, радионуклидная терапия и радоновые ванны (Федорова И.М. и соавт., 1981, Борисова Н.А. и соавт, 1989). Однако применение лучевой терапии ограничено большим числом противопоказаний и риском как ближайших, так и отдаленных побочных эффектов - отрицательного воздействия на гомеостаз и систему иммунитета, развития радиационных миелопатий (Шамбуров Д.А., 1961; Магазаник С.С., Елькина ММ., 1974; Борисова Н.А. и соавт., 1989, 1971; Holdorff В., 1980). Радионуклидный метод и радоновые ванны весьма дороги и мало доступны.

В то же время пока еще мало изучены возможности применения современных препаратов, появившихся в последние годы и обладающих нейротрансмитгерным и

нейрометаболическим действием, отсутствую!;—комплексные—программы

1 POt НАЦИОНАЛЬНАЯ |

киблйотека

C flncrtgpr Лп Л РЭ

восстановительного лечения, интегрирующие применение медикаментозных, физиотерапевтических, рефлексотерапевтических методов и учитывающие разнообразие патогенетических вариантов сирингомиелии. В диагностике сирингомиелии сегодня сделан новый шаг благодаря применению магнитно-резонансной томографии (Менделевия Е.Г., Михайлов М.К. и соавт, 2001, 2002; Сачкова И.Ю. и соавт., 2001; Oldfaild Е. et all, 1994; Milhorat Т. et all, 1995; Smoll J., Sheridan Р., 1996). Однако количество методов ранней диагностики сирингомиелии, доступных на этапе амбулаторного обследования, крайне недостаточно.

Таким образом, анализ проблемы лечения сирингомиелии дает возможность оценить ее состояние, как весьма далекое от удовлетворительного решения. Развитие заболевания в молодом возрасте, прогрессирующее течение, стойкий выраженный болевой синдром, ухудшающий качество жизни большинства больных сирингомиелией, и необходимость подойти к решению проблем, очерченных выше, делают актуальным поиск новых методов диагностики и лечения сирингомиелии, сочетающих в себе эффективность и безопасность. Цель исследования. Разработать комплексные программы дифференцированной терапии больных сирингомиелией в зависимости от особенностей клинической картины заболевания для повышения эффективности и безопасности лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования

1. Изучить особенности патогенеза хронического болевого синдрома при сирингомиелии.

2. Определить возможность применения исследования сыворотки крови методом кристаллографии в диагностике сирингомиелии.

3. Изучить эффективность применения апипунктуры и определить ее место в комплексном лечении больных сирингомиелией.

4. Разработать принципы и методику оценки тяжести состояния больного сирингомиелией, которая позволяла бы реально контролировать состояние

• iÄ«l*»•

больного в любой момент времени течения болезни, оценивать эффективность проводимой терапии.

5. Создать дифференцированные программы восстановительного лечения для различных клинико-реабилитационных групп больных сирингомиелией и оценить динамику клинических показателей в ходе реабилитационного процесса. Научная новизна. Впервые изучена взаимосвязь между выраженностью хронического болевого синдрома и функциональным состоянием головного мозга при сиринГомиелии.

Впервые использован метод кристаллографического исследования сыворотки крови у больных сирингомиелией и показаны возможности его применения в диагностике заболевания.

Создана система формирования клинико-реабилитационных групп и оценки эффективности медицинской реабилитации в соответствии с разработанными критериями. Разработаны дифференцированные реабилитационные программы у больных сирингомиелией с учетом патогенетических и клинических особенностей заболевания, степени выраженности болевого синдрома.

Предложен новый способ оценки эффективности лечения больных сирингомиелией, позволяющий объективизировать тяжесть состояния пациента в любой момент времени, и, при необходимости, адекватно корректировать проводимую терапию (приоритет на заявку № 2005109175 от 30 марта 2005г.). Практическая значимость. Разработана система формирования клинико-реабилитационных групп, позволяющая дифференцированно подходить к выбору лечения с учетом выраженности основных проявлений заболевания. Предложена система мониторинга динамики изменения тяжести состояния больных и система реабилитации больных сирингомиелией, дающая возможность повысить эффективность восстановительного лечения, минимизировать признаки инвалидности у больных трудоспособного возраста, улучшить качество жизни больных.

Рекомендовано использовать у больных сирингомиелией лабораторный метод кристаллофафического исследования сыворотки крови, позволяющий дополнить существующий диагностический комплекс. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Подразделение больных сирингомиелией на клинико-реабилитационные группы в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания создает основу для проведения дифференцированных реабилитационных мероприятий.

2. Применение дифференцированных реабилитационных комплексов, составленных с учетом особенностей клинических проявлений и патогенетических механизмов заболевания, является эффективным и позволяет добиться значительного улучшения состояния больных сирингомиелией.

3. Апипунктура с использованием препарата пчелиного яда «Солапивен» представляет собой эффективный метод лечения болевого синдрома при сирингомиелии и рекомендована для включения в комплексы лечения этих больных.

4. Метод кристаллографического исследования сыворотки крови обладает высокой чувствительностью и информативностью в выявлении нарушений гомеостаза у больных сирингомиелией и может быть использован как дополнительный диагностический метод при данном заболевании.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на совместной конференции кафедр,! неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС НижГМА (Нижний Новгород, 2005); на заседании Нижегородского отделения Всероссийского общества неврологов (Нижний Новгород, 2005); на конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии» (Нижний Новгород, 2002), на Шестой Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2001); на Российской научш-првкщческой конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород 2003).

s

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу неврологических отделений Нижегородской областаой клинической больницы им. НАСемашко. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППСНижГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Ахтовегин и инстенон в неврологической практике» тиражом 15.000 экземпляров.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 219 литературных источников, из них 122 отечественных и 97 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач под наблюдением находился 61 больной сирингомиелией в возрасте от 18 до 76 лет. Средний возраст составил 48,7±4,7 лет. Среди обследованных пациентов 26 женщин и 35 мужчин. Средняя длительность заболевания во всей группе составила 23,6±6,7 лет, варьируя от 1,5 лет до 51 года.

Спинальной формой заболевания (сирингомиелией) страдали 54 человека. Значительно реже патологический процесс распространялся на стволовую часть мозга, стволово-спинальная форма заболевания (сирингобульбомиелия) отмечалась у 7 человек.

С целью верификации диагноза использовался метод магнитно-резонансной томографии. У 32 больных, обследованных методом МРТ, было выявлено кистозное расширение центрального канала спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов, у 23 из них полость сочеталась с пролабированием миндалин

мозжечка в большое затылочное отверстие (аномалией Арнольда-Киари). Всем больным 1-3 раза в год проводилось динамическое клиническое обследование в стационарных или амбулаторных условиях. Клиническое обследование больных включало в себя сбор жалоб, анамнестических данных, подробное описание неврологического статуса с заполнением разработанной нами шкалы балльной оценки неврологических нарушений с целью выделения клинических вариантов сирингомиелии и возможности выбора в дальнейшем реабилитационной программы. Шкала предусматривала определение степени выраженности неврологического дефекта по пятибалльной системе в разделах двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических расстройств и признаков дизрафического статуса: минимальные значения шкалы соответствовали отсутствию нарушений, максимальные - наиболее выраженным нарушениям функций (табл.1).

Таблица 1. Шкала клинической оценки неврологических нарушений больных

сирингомиелией

Неврологические симптомы Состояние функции Оценка, баллы

Двигательные функции Нарушений нег Легкий монопарез и/или пирамидная недостаточность Умеренно выраженный moho-, napa-, гемипарез Выраженный moho-, napa-, гемипарез; умеренный теграпарез Моноплегия, параплегия; выраженный тетрапарез 0 1 2 3 4

Нарушений нет Легкая гилестезия («полукурпса» менее 10 сегментов) Умеренная шпеекзия («нолукуртка» 10-15 сегментов) Выраженная гилестезия («куртка», «полукурпса» более 15 сегментов) Резко выраженная гилестезия с проводниковыми нарушениями 0 1 2

Чувствительные функции 3 4

Вегетативно-трофические нарушения Нарушений нет Слабо выраженные нарушения Умеренно выраженные нарушения Выраженные нарушения Резко выраженные нарушения (с наличием грубых остеоартропатий) ú 1 2 3 4

Признаков нет

Наличие не более 3 признаков

Наличие 4-6 признаков

Наличие 7-11 признаков

12 и более признаков, либо наличие грубых

физических аномалий развития

Оценка степени выраженности болевого синдрома проводилась по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), представляющей собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начальная точка которой соответствовала отсутствию боли, конечная - наиболее выраженным болевым ощущениям. Весь отрезок линии равнялся 100 баллам.

Наряду с клинико-неврологическим обследованием всем больным проводились лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные исследования включали в себя общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови для определения состояния ферментативной активности белкового и липидного обмена, кристаллографическое исследование сыворотки крови методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1998), которое позволяло получить информацию не только о концентрации элементов, составляющих биологическую жидкость, но, главным образом, о характере их взаимосвязей, что дало возможность оценивать степень нарушения гомеостаза больного.

Из инструментальных нейрофизиологических исследований применялась пульсометрия, электроэнцефалография, электронейромиография. Пульсометрия (вариант метода кардиоинтервалографии) включала регистрацию синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. Получаемая при этом информация объективно отражала состояние вегетативной нервной системы и адаптационного состояние организма в целом. Обследование больных сирингомиелией проводилось по специальной программе «Оптим-510», разработанной Нижегородским Институтом Прикладной Физики Российской Академии Наук (Леванов В.М., 1995). Анализировались математические показатели анализа вариабельности сердечного ритма: (мода, амплитуда моды, вариационный размах, средняя арифметическая величина,

среднеквадратичное отклонение) и производные от них индексы (индекс вегетативного равновесия, вегетативный показатель ритма, индекс напряжения); осуществлялся спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. С целью оценки адекватности процессов вегетативной регуляции использовались вегетативный показатель ритма, позволявший оценить вегетативный баланс с точки зрения сегментарного уровня регуляции; индекс напряжения регуляторных систем, свидетельствовавший о степени централизации управления ритмом, и индекс вегетативного равновесия, указывавший на соотношение между общей активностью симпатического и парасимпатического отделов. Исследование биоэлектрической активности головного мозга проводилось при помощи электроэнцефалографии по стандартной методике с визуальной оценкой данных и их компьютерной обработкой на анализаторе биоэлектрической активности мозга «Энцефалан -131-01».

Состояние сегментарного аппарата спинного мозга и периферической нервной системы исследовалось с помощью электронейромиографии. Исследования проводились на аппарате МВ1Ч-нейромиограф (Россия). При обработке результатов элекгронейромиографического исследования использовались нормативные показатели разработанные в Центре нервно-мышечной патологии человека при НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (руководитель чл.-корр. РАМН, проф. ГехтБ.М.).

Кроме вышеперечисленного проводилось психодиагностическое тестирование с целью выявления взаимосвязи психологических особенностей личности больного и степени выраженности тех или иных клинических проявлений в картине заболевания. Оно включало применение Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), теста Спилбергера-Ханина для определения личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ), шкалы оценки депрессивных состояний.

Оценка нарушений жизнедеятельности в бытовой, производственной сфере и сфере самообслуживания проводилась с помощью специально разработанной нами формализованной анкеты (табл. 2). Шкала оценки нарушений жизнедеятельности

предложена для отражения мнения больного о своих возможностях и ограничениях в связи с заболеванием. Акцент в ней сделан на удовлетворенность основными сферами жизни. Каждый из вопросов имел 4 варианта ответа, соответствовавших определенному числу баллов. Все баллы затем суммировались, и результат делился на 7 - на число вопросов; в результате получалась итоговая оценка нарушения жизнедеятельности. При отсутствии нарушений и полной удовлетворенности качеством жизни оценка принимала значение 1; при максимальном нарушении жизнедеятельности - 4.

Таблица 2. Шкала оценки нарушений жизнедеятельности больных

сирингомиелией.

Вопрос Ответ

1. Ухудшает ли болезнь Вашу возможность самообслуживания (умывание, одевание, пользование туалетом)? 1 -нет 2 - незначительно, иногда требуется посторонняя помощь 3 - требуется умеренная помощь, но самостоятельно выполняю более 50% необходимых действий 4 - ухудшает значительно, постоянно требуется помощь окружающих

2. Ограничена ли Ваша способность к выполнению бытовых обязанностей (приготовление пищи, уборка, стирка)? 1-нег 2- незначительно 3-умеренно 4- значительно или полностью ограничена

3. Ухудшает ли заболевание Вашу возможность самостоятельного передвижения? 1-нет 2- передвижение ограничено на длительное расстояние 3- передвижение по улице возможно лишь при наличии сопровождающего 4- передвижение возможно лишь в пределах квартиры, дома

4. Ограничена ли Ваша способность пользоваться транспортом? 1-нег 2- незначительно, требуется помощь при посадке и высадке 3- использование транспорта возможно лишь при наличии сопровождающего 4- пользование транспортом невозможно

5. Ухудшает ли заболевание возможность осуществления Вашей профессиональной деятельносга? 1-нег 2- возможна прежняя трудовая деятельность, но с ограничением интенсивности физических нагрузок 3- трудовая деятельность возможна при условии переобучения новым доступным видам труда 4- любая трудовая деятельность невозможна

б. Изменился ли в связи с заболеванием привычный круг Вашего общения? 1-нет 2- круг общения несколько сузился 3- общение ограничивается лишь давними друзьями 4- общение ограничивается лишь ближайшими родственниками, семьей

7. Ограничивает ли заболевание Вашу сексуальную жизнь?

1-иет

2-незначительно

3-умеренно

4-значительно

Статистическая математическая обработка данных производилась с применением компьютерной программы Statistica 6.0 (Copyright StatSoft inc. USA). Для выборок с нормальным распределением использовались методы вариационной статистики. Из числовых характеристик выборок подсчитывались средняя арифметаческая величина, ошибка средней и дисперсия. Дня определения степени достоверности различия групп применялся критерий Стъюдента t. Для разбивки больных на группы использовался кластерный анализ (метод К средних). При распределениях, отличающихся от нормального, статистический анализ проводился с использованием критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни. Результаты исследования и их обсуждение.

Наиболее тяжелым для больных сири нгомиелией расстройством являлась хроническая боль в одной или обеих верхних конечностях, спонтанно возникавшая в зонах нарушения поверхностных видов чувствительности, характеризовавшаяся жгучим оттенком и сочетавшаяся с вегетативными и трофическими расстройствами в них. Она расценивалась как третий тип комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС), развившегося на фоне поражения ЦНС. Нами изучены взаимосвязь между выраженностью болевого синдрома и функциональным состоянием головного мозга при сирингомиелии; особенности изменений функционального состояния соматической и вегетативной нервной системы, возникавших у больных сирингомислией при развитии комплексного регионарного болевого синдрома.

Из обследованных нами больных сирингомиелией жалобы на боли различной локализации предъявляли 58 человек (96 % больных). Из них боли в руке отмечались у 53 человек (92% пациентов). Средняя интенсивность брахиалгий по ВАШ составила 49,5±4Д баллов. Боли в руке носили умеренно интенсивный характер, описывались больными как жгучие, колющие, пульсирующие; чаще являлись постоянными, периодически спонтанно усиливались.

и

Большинство больных предъявляло жалобы на боли в спине и головную боль. Боли в шейном, грудном и/шш поясничном отделах позвоночника отмечались у 46 человек (81%) и головные боли - у 35 человек (60%). Средняя интенсивность дорсалгий и цефалгий составила соответственно 36,9±4,5 и 24,9±4,1 баллов по ВАШ.

По результатам психодиагностического тестирования средние показатели реактивной тревожности, личностной тревожности и уровня депрессии обследованных больных превышали средненормативные значения, составив 37,1+2,4,51,7±2,1 и 43,4±2,0 баллов соответственно.

При визуальном анализе фоновой ЭЭГ у 85% больных были выявлены легкие и умеренные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности мозга; при компьютерном анализе биоэлектрической активности мозга наблюдались изменения абсолютной и относительной спектральной мощности в диапазонах альфа-, тета- и дельта-активности.

Методом кластерного анализа (с использованием агломеративного способа к-средних) все больные были разделены на две группы (кластеры), каждая из которых объединила пациентов, близких между собой по совокупности всех изучавшихся признаков. Увеличение интенсивности болевого синдрома различной локализации при сирингомиелии оказалось сопряженным с возрастанием уровня эмоционального напряжения, снижением абсолютной и относительной спектральной мощности ЭЭГ в диапазоне альфа- активности и повышением абсолютной и относительной спектральной мощности в диапазоне тета- и дельта активности.

Для уточнения вопросов, касающихся патогенетических механизмов болевого синдрома, были изучены особенности изменений функционального состояния вегетативной нервной системы и получены следующие результаты. Среди обследованных больных, предъявлявших жалобы на боли в руке (руках), у 34 человек симптомы комплексного регионарного болевого синдрома имелись (1 группа), а у 19 человек такие признаки отсутствовали (2 труппа)

Особенностью клинических проявлений комплексного регионарного болевого синдрома при сирингомиелии было возникновение болей жгучего характера в зонах диссоциированного расстройства чувствительности и отсутствие феноменов аллодинии и гипералгезии. Средняя оценка интенсивности боли в руках по ВАШ в 1 группе больных (57Д±4,8 баллов) оказалась достоверно больше, чем во 2 группе (35,7 ±5,0 баллов), р<0,05.

У больных с комплексным регионарным болевым синдромом достоверно чаще (в 70,6%), чем у больных сирингомиелией без его признаков (в 24,6%), выявлялись трофические поражения кожи, подкожной клетчатки, мышечно-связочного аппарата верхних конечностей и выраженные нейроостеоартропатии плечевого или локтевого суставов (р<0,01).

По результатам временного анализа пульсограммы, у больных с комплексным регионарным болевым синдромом по сравнению с больными без КРБС оказались достоверно более высокими значения таких показателей, как индекс вегетативного равновесия (768,6±96,01 и 364,6±61,3 в 1 и 2 группах соответственно) и индекс напряжения регуляторных систем (527,£¿73,6 и 283,8±45,2 в 1 и 2 группах). В то же время у них были более низкими такие показатели, как коэффициент вариации (2,84±0,3% и 5,52±1,09% в 1 и 2 группах), вариационный размах (0,13±0,01с и 0,27±0,05с в 1 и 2 группах) и среднеквадратичное отклонение динамического ряда кардиоинтервалов (0,027ю,003с и 0,039±0,005с в 1 и 2 группах), р<0,05. Эти данные указывали на повышение активности симпатического отдела ВНС и ослабление вагусных влияний у больных 1 группы. Абсолютная мощность дыхательных волн, отражающая степень активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, оказалась у больных с КРБС (9,3±1,6 мс2) достоверно ниже, чем у больных второй группы (27,7±8 Д мс2, р <0,03). Электронейромиографическое исследование проведено 56 пациентам. Были выявлены по сравнению с нормальными показателями, достоверные снижения амплитуды моторного ответа срединных нервов (4,4±0,4мВ; р<0,05); амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) (36,9±4,ЗмкВ; р<0,01); возрастание показателя терминальной латенгаосш ВКСП (1,92±0,06мс; р<0,05), что

свидетельствовало о наличии дисфункции сегментарных нейронов на шейно-грудном уровне. Скорость проведения возбуждения, как по сенсорным, так и по двигательным волокнам оказалась сниженной, что указывало на развитие вторичной аксонопатии.

При анализе показателей ВКСП применительно к группам больных с болями в руке установлено, что длительность латентного периода ВКСП у пациентов с проявлениями комплексного регионарного болевого синдрома составила 2,06 ±0,06 мс, и оказалась достоверно выше, чем у больных без признаков КРБС (1,74 ±0,11 мс; р<0,0б). Это подтверждало наличие нарушений в сегментарном вегетативном аппарате у больных с наличием комплексного регионарного болевого синдрома

С целью изучения изменений гомеостаза под влиянием патологического процесса, нами было предложено применение метода клиновидной дегидратации сыворотки крови в комплексной оценке гомеостаза больных сирингомиелией. Метод заключался в изучении морфологии структурированной пленки (фации), получаемой при высыхании (дегидратации) биологической жидкости на открытой подложке. Это позволяло делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень. Фация сыворотки крови здорового человека характеризуется наличием радиальных трещин, которые по краю фации образуют арки, и круглые конкреции (рис. 1) (Шабалин В.Н., Шагохина С.Н., 2001)

Рисунок 1. Фация сыворотки крови здорового человека (увеличение х25).

Обследовано 23 пациента в возрасте от 34 до 70 лет. При кристаллографическом исследовании определялись форма трещин, наличие конкреций. Нами не было выявлено патологических структур, характерных

только для сирингомиелии. Однако у больных сирингомиелией морфологическая картина сыворотки крови была резко нарушена. Изменения затрагивали как периферическую, так и центральную зону фации. Радиальный ход трещин в центральной зоне был сохранен лишь у 3 пациентов. Трещины в центральной зоне фации образовывали сеть или обрывки сети, в периферической зоне отсутствовали конкреции и выявлялись патологические структуры - «морщины», структуры типа «листа», являющиеся признаком интоксикации, и «языки», являющиеся признаком воспаления (рис.2).

Рисунок 2. Фация сыворотки крови больного сирингомиелией (увеличение х25): 1 - «листы», 2 - «морщины», 3 - сеть трещин в центральной зоне.

Проведенное больным сирингомиелией биохимическое исследование крови выявило повышение уровня лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, церулоплазмина и иммуноглобулинов, которые, по данным литературы, являются неспецифическими опухолевыми маркерами. При сопоставлении результатов кристаллографического и биохимического исследования сыворотки крови выявлено, что повышение уровня неспецифических опухолевых маркеров сопровождалось появлением патологических структур в периферической зоне фации сыворотки крови и изменением формы трещин центральной зоны. Морфологическая картина сыворотки крови больных сирингомиелией имела локальные признаки интоксикации и воспаления, а также грубые системные нарушения в виде изменений формы трещин центральной зоны фации, и наличия большого количества различных патологических структур в периферической зоне фации. Полученные данные оказались информативными в плане отражения изменений гомеостаза больных сирингомиелией.

Для решения поставленных задач все больные были разделены на три клинико-реабилитационные группы на основании балльной оценки неврологического ^ дефекта с помощью разработанной нами шкалы оценки неврологических нарушений.

; В первую группу вошли 15 больных, клинической особенностью которых явилось

преобладание двигательных расстройств верхних конечностей в виде выраженных атрофических парезов при относительно умеренно выраженных сегментарных чувствительных и слабо выраженных вегетативно-трофических нарушениях. Вторую группу составили 20 человек, ведущими клиническими проявлениями у которых были болевые ощущения в верхних конечностях в сочетании с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями в виде вазомоторных, судомоторных проявлений, поражений мышечно-связочного аппарата и нейроостеоартропатий плечевого или локтевого суставов.

В третьей группе больных, включившей 26 человек, клиническая картина представляла сочетание вялых верхних парезов, сегментарных чувствительных нарушений, болевого синдрома и вегетативно-трофических расстройств. Средняя балльная оценка неврологических нарушений составила 2,91, 1,65 и 3,1 баллов выраженности двигательного дефицита, 2,89, 2,33 и 3,64 баллов выраженности чувствительных нарушений, 1,72, 2,8 и 3,1 баллов по вегетативно-трофическим нарушениям, 2,4, 2,81 и 3,71 баллов по наличию признаков дизрафического статуса в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Средняя величина болевых ощущений то шкале ВАШ была равна 20,2, 50,36 и 52,91 балла соответственно в 1 -й, 2-й и 3-й группах.

Сформированные клинико-реабилиташонные группы позволили в дальнейшем перейти к этапам медицинской реабилитации - выбору реабилитационных

к

программ и оценке их эффективности.

На первом этапе исследования, в соответствии с поставленными задачами была изучена сравнительная эффективность методов иглорефлексотерапии и апипунктуры в лечении сирингомиелии. Апипушаура проводилась с использованием лекарственного препарата «Солапивен», разработанного совместно

Нижегородским государственным университетом и Латвийской медицинской академией по методике профессора Крылова В Н. (1992 г.). Препарат представляет собой инъекционный стабильный раствор пчелиного яда без его лиофилизации, выпускается в виде 0,06% раствора в ампулах по 1мл. Перед началом лечения препаратом «Солапивен» больным проводилась биологическая проба. При отрицательной биологической пробе препарат вводился подкожно в проекции локально-сегментарных точек и акупунктурных отдаленных точек общего воздействия. Лечение проводилось в возрастающих дозировках, начиная с 0,3 мл 0,06% раствора в первую процедуру. Разовая доза (до 1мл) распределялась на 2-4 акупунктур ные точки. Процедуры проводились через день, суммарная курсовая доза составляла 6 мл. Иглорефлексотерапия проводилась по классической восточной методике в проекции сегментарных точек и точек общего воздействия. Процедуры проводились ежедневно в утренние часы в течение 10-12 дней. Учитывая общепризнанное биологическое действие пчелиного яда на различные звенья нервной системы и его анальгезирующий эффект, а также известные аналогичные эффекты процедур иглоукалывания, было проведено лечение больных сирингомиелией, предъявляющих жалобы на боли в руках, и проведена сравнительная оценка эффективности этих методов.

Лечение проведено 29 больным в возрасте от 24 до 60 лет, 14 из них применялась апипунюура (группа А) на фоне традиционного лечения (нейромегаболиты, витамины, антиоксиданты), 15 - иглорефлексотерапия (группа В). В результате лечения отмечено существенное уменьшение выраженности болевых ощущений у пациентов обеих групп и изменение амплитуды вызванных кожных симпатических потенциалов до и после лечения. Средний показатель по ВАШ в группе А составил до лечения 54,2 балла, а в группе В - 55,1 балла. Нами была изучена динамика положительных изменений для каждого больного, которая измерялась в процентах по отношению к периоду до начала лечения. В группе А выраженность болевого синдрома после лечения по отношению к периоду до лечения достоверно отличалась от аналогичного показателя в группе сравнения (р<0,05) и составила (в процентах) 32,3%±9,4%, при этом средний показатель по ВАШ равнялся 17,5

баллам. В группе В выраженность болевого синдрома после лечения по отношению к периоду до лечения уменьшилась и составила 70,1%±8,1%, при этом средний показатель по ВАШ равнялся 38,6 балла. В группе А амплитуда вызванных кожных симпатических потенциалов после лечения по отношению к периоду до лечения равнялась 139±15,1%, в группе В амплитуда вызванных кожных симпатических потенциалов после лечения по отношению к периоду до лечения оказалась равной 104,2 ± 3,8% (р> 0,05).

Полученные результаты указали на целесообразность включения «Солапивена» при лечении больных 2-й и 3-й клинико-реабилитационных групп. Программы реабилитации для различных клинико-реабилитационных групп составлялись нами с учетом особенностей клинических проявлений болезни, что определило комплексный характер программ, в состав которых вошли следующие разделы.

Медикаментозная терапия, включала инстенон, убретид, амитриптилин, финлепсин, ксефокам, витамины группы В.

Инстенон, улучшающий функциональное состояние коры и подкорково-стволовых структур, стимулирующий кровообращение и восстановление синагггаческой передачи, назначался внутривенно по 2 мл на 200 мл физраствора (5 инфузий), затем перорально по 1 драже форте 3 раза в день. Курс лечения продолжался в течение 21 дня в условиях стационара и 4-х недель амбулаторно. Убретид, пролонгированный ингибитор холинэстеразы, регулирующий проведение импульсов в синапсах, назначался при наличии двигательных нарушений по 5 мг (1 таб.) один раз в день в течение 30 дней.

В терапии невропатической боли использовались препараты следующих фармакологических групп. Препаратом выбора являлся амигриптилин по 12,5- 25 мг в сутки - трициклический антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, усиливающий серотонинергачсскую активность. Применение его обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при хронических болях, сочетающихся с депрессивными нарушениями. В комплексную терапию входил финлепсин по 200-400 мг в сутки и ксефокам по 8 мг 2 раза в супси. Также в

лечении использовалась витаминотерапия - витамины группы В внутримышечно и перорально, аскорбиновая кислота внутривенно, витамин Е перорально. Из немедикаментозных методов лечения были включены гипербарическая оксигенация в виде курса из 8-10 сеансов по 40-60 мин. при давлении кислорода 1,2 атм. или озонотерапия в виде курса ежедневного внутривенного введения 200 мл озононасьпценного раствора 0,9% хлорида натрия при концентрации озона 1000мкг/л в течение 7-8 дней.

Назначались также физиотерапевтические методы: переменное магнитное поле частотой 50 Гц, модулированное прямоугольными импульсами с периодом повторения 1 сек., отношение импульс - период 3/10, интенсивность поля от 10 до 30 мТ, в виде курса из 10 процедур по 15-20 мин.; электрофорез лидокаина на область верхнегрудных симпатических узлов в виде курса из 6-8 процедур по 10-20 мин. через день; классический лечебный массаж, точечный массаж, жемчужные ванны.

В следующей сводной таблице представлены комбинации лечебных мероприятий проводимые в разных клинико-реабилитационных группах.

Таблица 3. Комбинации лечебных мероприятий в клинико-

реабилитационных группах больных сирингомиелией.

Лечебные мероприятия 1-я клинико- реабклигационная группа 2-я юшнико-реабилитационпая группа 3-я клинико-реабшпггационная группа

Инсгенон + + +

Убрегид + - +

Витаминотерапия + + +

Финлепсин - + +

Ксефокам - + +

Амигрштгилии - + +

Апипуиктура - +/-

ИРТ + + +

ГБО - +/- +/-

В/в озонотерапия + +/- +/-

ПеМП + - +

Электрофорез - + +

Массаж + + +

Водолечение + + +

Примечания: + мероприятие проводилось; - мероприятие не проводилось; +/-мероприятие проводилось не всем больным данной группы из-за индивидуальной непереносимости.

Система оценки эффективности реабилитации больных сирин гомиелией. Для

объективной оценки эффективности лечения была применена предложенная нами математическая функция оценки тяжести состояния (ТС), полученная статистическим методом.

Степень тяжести состояния (ТС) при сирингомиелии оценивалась по комбинации двух параметров:

- Степень нарушения жизнедеятельности.

Диапазон значений от 1 до 4. Формируется по результатам обработки анкеты оценка нарушений жизнедеятельности.

- Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ. Диапазон значений от 0 до 10 см (от 0 до 100 баллов).

В принципе, в этих двух показателях сосредоточены все значимые для сирингомиелии факторы, влияющие на восприятие самим пациентом и его окружением тяжести состояния больного и эффективности лечебных мероприятий. Мы целенаправленно не включили сюда оценку самим лечащим врачом нарушений двигательной функции, чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. При определении данной функции использовался статистический метод. Данные, полученные в результате опроса, проведенного в экспертной группе врачей-неврологов городов Нижнего Новгорода и Дзержинска, были обработаны с помощью модуля Nonlinear Estimation компьютерной программы Statistica 6.0 (Copyright StatSoft inc. USA). В экспертную группу вошли 12 врачей, имевших богатый опыт амбулаторного либо стационарного лечения больных сирингомиелией. Опрошенным предлагалось оценить по десятибалльной шкале тяжесть состояния реальных больных сирингомиелией. При этом о больном им сообщалась информация, состоящая лишь из степени нарушения жизнедеятельности и выраженности болевого синдрома. Результаты опроса

экспертной группы усреднялись и были затем использованы при поиске функции наиболее точно отражающей практический опыт врачей в оценке тяжести заболевания. Указанная выше компьютерная программа 81айзйса 6.0 искала обобщающую функцию в виде многочлена второй степени. Была получена следующая функция:

Т003419-У2-Ю,0077Х2+0,1026-У-Х-0Г?419

где,

ТС - показатель тяжести состояния больного сирингомиелией (от 0,0 до 10,0 баллов)

X - выраженность болевого синдрома по ВАШ от 0,0 до 10 см (от 0,0 до 100,0 баллов)

У - степень нарушения жизнедеятельности (от 1,0 до 4,0 баллов) Для целей нашего исследования мы приняли тяжесть состояния (ТС) кавдого больного до поступления в стационар за 100% и дальнейшее изучение динамики развитая патологического процесса проходило для каждого пациента в процентах по отношению к его состоянию на момент первой госпитализации.

Результаты оценки эффективности реабилитации в клинико-реабилитационных группах. При анализе во всех трех клинико-реабилитационных группах прослеживалась закономерность изменения тяжести состояния в зависимости от регулярности проводимого лечения. Л. Первая клинико-реабилитационная группа. Средняя ТС больных до лечения составила 1,0±0Д балла После первого курса лечения в стационаре 1С снизилась до 93,7±5,4% от исходной (р<0,05). Спустя 6 месяцев после лечения ТС возросла до 105Д±5,9% от исходной. В это время 9 пациентов прошли повторный курс лечения, после чего их ТС снизилась до 96,8±7,3% от исходной, а еще через полгода вновь возросла до 109,9±7,5%. В подгруппе больных, не прошедшие по тем или иным обстоятельствам повторный курс лечения, тяжесть состояния неуклонно возрастала, составив через следующие 6 месяцев 128,1±9,4 % от исходной, что оказалось достоверно (р<0,05) выше показателя первой подгруппы.

Б. Вторая клинико-реабилитационная группа. Средняя ТС бальных до лечения составила 2,4±0,6 балла. После первого курса лечения в стационаре ТС снизилась до 72,3+5,1% от исходной (р<0,01), а через 6 месяцев после лечения ТС возросла до . 95,5+6,0% от исходной. Одиннадцать пациентов в это время вновь поступили на стационарное лечение, после которого ТС в подгруппе снизилась до 69,7+6,2% ог исходной, а еще через полгода вновь возросла до 95,4+6,3% от исходной. ТС в подгруппе не прошедшей повторного курса лечения к этому времени возросла до 148,1+12,5% от исходной, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателя другой подгруппы.

В. Третья клинико-реабилитационная группа. Средняя ТС больных до лечения составила 3,21+0,6 балла. После первого курса лечения в стационаре ТС снизилась до 65,4+4,1% от исходной (р<0,01), а через 6 месяцев после лечения ТС возросла до 91,1+6,2% от исходной. Через 6 месяцев повторный курс лечения прошли 17 пациентов, после чего ТС в подгруппе снизилась до 63,5+5,0% от исходной, а через полгода после окончания второго курса лечения вновь возросла до 88,1+5,2% от исходной. ТС в подгруппе не прошедшей повторного курса лечения к этому времени возросла до 128,9+10,3% от исходной, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателя другой подгруппы.

Таким образом, использование предложенной нами функции оценки тяжести состояния дало возможность достоверно оценивать степень тяжести больных сирингомиелией в процессе восстановительного лечения. В результате лечения в большей степени регрессировали болевые ощущения и выраженность вегетативно-трофических нарушений. Было установлено, что примененные нами лечебные комплексы позволяют достаточно эффективно решать основную задачу в лечении сирингомиелии: удается достичь стабилизации проявлений патологического процесса, замедления прогрессировал™ заболевания, уменьшения выраженности болевого синдрома и степени нарушения жизнедеятельности.

ВЫВОДЫ

1. Патогенетические механизмы развитая комплексного регионарного болевого синдрома связаны с дисфункцией как сегментарных, так и надсегментарных структур вегетативной нервной системы. При этом возникает функциональный дисбаланс между эрш- и трофотропными системами, симпатическими и парасимпатическими влияниями, что проявляется усилением локальных вегетативных и трофических расстройств в конечностях. Установлена также тесная взаимосвязь выраженности болевого синдрома при сирингомиелии с функциональным состоянием структур головного мозга, регулирующих психоэмоциональную сферу, и уровнем психического напряжения больных.

2. Метод кристаллографии (клиновидной дегидратации) сыворотки крови дает возможность в ранние сроки и более точно выявить нарушения гомеостаза у больных сирингомиелией. Его использование при обследовании больных с указанной патологией позволяет дополнить перечень методов диагностики.

3. Использование разработанной нами шкалы клинической оценки неврологических нарушений у больных сирингомиелией позволяет определить принадлежность пациента к соответствующей клинико-реабилитационной группе с целью подбора способов и средств для дифференцированной терапии.

4. Апипунктура с использованием препарата пчелиного яда «Солапивен» является эффективным методом купирования болевого синдрома при сирингомиелии. Он обладает преимуществом перед классической иглорефлекшгерапией по силе воздействия на болевой синдром, уменьшая его выраженность.

5. Применение дифференцированных реабилитационных комплексов в соответствующих клинико-реабилитационных группах больных является эффективным и позволяет добиться значительного улучшения состояния у большинства пациентов. Необходимым условием достижения долгосрочного благоприятного результата лечения больных сирингомиелией является планомерность лечения, применение дифференцированных комплексных

реабилитационных программ с необходимой периодичностью, что позволяет достичь длительной стабилизации состояния.

6. Предложенная нами математическая функция оценки тяжести состояния больного сирингомиелией дает возможность сравнивать эффективность различных методов проводамой терапии и своевременно корректировать программу лечения больного в зависимости от динамики течения болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать разработанную нами шкалу клинической оценки неврологических нарушений для отнесения больного сирингомиелией к одной из трех кпинико-реабилитационных групп, что позволяет в дальнейшем назначить адекватный терапевтический комплекс и добиться максимального лечебного эффекта.

2. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения, а также коррекции терапии в зависимости от динамики состояния пациента, целесообразно использовать предложенную нами математическую функцию оценки тяжести состояния больного сирингомиелией. Определения тяжести состояния следует проводить перед началом курса лечении, по его завершении, а, кроме того, в тех случаях, когда пациент отмечает ухудшение самочувствия как в ходе проведения курса лечения, так и в период между запланированными лечебными курсами.

3. Апипунктуру с использованием препарата пчелиного яда «Солапивен» целесообразно включать в комплексы лечения больных сирингомиелией, и в первую очередь пациентов с признаками комплексного регионарного болевого синдрома. Этот метод сравнительно прост, эффективен, и имеет ограниченные противопоказания; может быть использован как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.

4. В зависимости от особенностей клинической картины заболевания нам представляется целесообразным рекомендовать больным с резким болевым сивдромом в сочетании с вегетативно-трофическими нарушениями проведение курсов лечения не реже одного раза в семь месяцев. Больным, у которых

преобладают двигательные расстройства, рекомендуется проведение полных курсов лечения один раз в полгода.

5. В работе с больными сирингомиелией необходимо учитывать психологические особенности, свойственные этим больным. В частности, присущее многим из этих пациентов игнорирование своей болезни препятствует формированию у них устойчивой мотивации на строгое выполнение предложенного врачом плана лечебных мероприятий. С целью обеспечения своевременного выполнения намеченных мероприятий необходимо проведение индивидуальной разъяснительной работы, как с больным, так и с его родственниками, которые должны быть информированы о возможных тяжелых последствиях нарушения планомерности лечения.

6. Описанный в настоящей работе метод кристаллографии сыворотки крови рекомендуется использовать для оценки степени нарушения гомеостаза организма больного сирингомиелией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения препарата пчелиного яда «Ссшапивен» в лечении комплексного регионарного болевого синдрома Ш типа у больных сирингомиелией // Материалы Шестой Нижегородской сессии молодых ученых: Тез. докл..-Нижний Новгород, 2001.- С.156.

2. Апипунктура в комплексном лечении больных сирингомиелией // Сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора В.Г.Вогралика «Актуальные вопросы внутренней патологии»,-Нижний Новгород, 2001,- С.168. (соавт. А.В. Густов, Е.А. Антипенко).

3. Особенности морфологических свойств биологических жидкостей у больных сирингомиелией // Материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье

человека Новые технологии»: Тез. докл.- Нижний Новгород, 2002.- С.219. (соавт. Д.В.Седышев, Ю.П. Потехина, Л.М. Белова).

4. Роль вегетативных механизмов в формировании комплексного регионарного болевого синдрома у больных сирингомиелией // Материалы Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь»: Тез. докл., Новосибирск, 2002.- С. 122. (соавт. В.Н.Григорьева).

5. Особенности кристаллографической картины плазмы крови у больных сирингомиелией // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ: Тез. докл. - Нижний Новгород, 2002.- С. 145. (соавт. Д.В.Седышев, Ю.П.Потехина).

6. Опыт применения препарата пчелиного яда «Солапивен» в неврологической практике // Материалы 1 Международной научно-практической конференции по пчеловодству и пчелотерапии «Белорусский мед - 2002» «От медоцелигельстаа до научной пчелотерапии Ш тысячелетия»: Тез. докл.- Минск, 2002.- С.19. (соавт. Е.А.Ангипенко, Л.М.Анисимова, КМБеляков, А.В.Густов, В.Н.Крылов)

7. Актовегин и штстенон в неврологической практике: Метод, рекомендации / A.B. Густов, В.И. Шмырев, A.A. Смирнов, Т.А. Боброва, Д.Н. Шакурова // Нижний Новгород, 2002.- 67с.

8. Функциональное состояние головного мозга у больных сирингомиелией, страдающих хроническими болями // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли»: Тез. докл.- Нижний Нов1х>род, 2003,- С.38. (соавт. ВШригорьева, A.B. Лаптев).

Подписано к печати 12.04.05. Формат 60х84'Л6. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 67.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

-7063

РНБ Русский фонд

2Q06-4 5058

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сирингомиелия известна как самостоятельная нозологическая форма уже около 180 лет. Развитие заболевания в молодом возрасте, прогрессирующее течение, стойкий выраженный болевой синдром, ухудшающий качество жизни больных, мотивируют исследователей на поиски рациональной терапии. В настоящее время предложены различные методы лечения, однако отсутствие единой патогенетической концепции значительно затрудняет реабилитацию больных сирингомиелией (Борисова H.A., 1989; Хурамшин И.Ш., 1995; Ахметов Р.Х., 1999; Дамулин И.В. и соавт., 2002). Одно из самых значимых проявлений при данном заболевании - наличие у большинства больных стойкого, мучительного болевого синдрома. Его патогенез тоже еще остается не до конца изученным, что делает, порой, весьма проблематичным подбор эффективных методов его купирования. Данные об эффективности большинства существующих на сегодняшний день методов лечения достаточно противоречивы. В течение многих лет ведущими методами считаются лучевая терапия, радионуклидная терапия и радоновые ванны (Венгерова А.Н., 1966; Плешакова Н.М., 1968; Герман Д.Г. и соавт., 1980; Федорова И.М. и соавт., 1981, Борисова H.A. и соавт., 1989). Однако использование этих методов ограничено по ряду причин. Применение рентгенотерапии на протяжении всей жизни больного невозможно в связи с: 1) большим числом противопоказаний к проведению и риском ближайших побочных эффектов от каждого курса терапии (отрицательного воздействия на гомеостаз и депрессии иммунной системы) (Негомедзянова М.Х., 1953; Шамбуров Д.А., 1961; Корчемный В.А., 1963; Борисова H.A. и соавт., 1989, 1971); 2) недопустимостью проведения большого числа курсов терапии из-за риска отдаленных побочных эффектов, проявляющихся в виде развития радиационных миелопатий (Магазаник С.С., Елькина М.М., 1974).

Радионуклидный метод и применение радоновых ванн не всегда возможны вследствие их высокой стоимости и малой доступности. В то же время пока еще мало изучены возможности применения современных препаратов, появившихся в последние годы и обладающих нейротрансмиттерным и нейрометаболическим действием, отсутствуют комплексные программы восстановительного лечения, интегрирующие применение медикаментозных, физиотерапевтических, рефлексотерапевтических методов и учитывающие разнообразие патогенетических вариантов сирингомиелии.

Если говорить о диагностике заболевания, то наиболее информативным методом сейчас является магнитно-резонансная томография (Менделевич Е.Г. и соавт., 2001, 2002; Сачкова И.Ю. и соавт., 2001; Oldfaild Е. et al., 1994; Milhorat Т. et al., 1995; Smoll J., Sheridan Р., 1996). Однако, количество методов дополнительной диагностики сирингомиелии все еще недостаточно. Таким образом, даже беглый взгляд на проблему лечения сирингомиелии дает возможность оценить ее состояние, как весьма далекое от удовлетворительного решения целого ряда вопросов. Например, неясно как относиться к назначению лучевой терапии, суммируя ее достоинства н недостатки? В каких случаях от нее следует, безусловно, отказаться, и какими диагностическими критериями руководствоваться в решении этого вопроса? Какие методы лечения, и в каких сочетаниях могут явиться для большинства больных эффективной альтернативой? Какие из проблем больных сирингомиелией в наибольшей степени актуальны и требуют решения в первую очередь? Как должно видоизменяться сочетание лечебных методов в зависимости от особенностей клинической картины заболевания? Необходимость подойти к решению этих вопросов определила актуальность настоящего исследования, что и позволило нам следующим образом сформулировать его цели и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать комплексные программы дифференцированной терапии больных сирингомиелией в зависимости от особенностей клинической картины заболевания для повышения эффективности и безопасности лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности патогенеза хронического болевого синдрома при сирингомиелии.

2. Определить возможность применения исследования сыворотки крови методом кристаллографии в дополнительной диагностике сирингомиелии.

3. Изучить эффективность применения апипунктуры и определить ее место в комплексном лечении больных сирингомиелией.

4. Разработать методику количественной оценки тяжести состояния больного сирингомиелией в любой момент времени, что даст возможность определять эффективность проводимой терапии.

5. Создать дифференцированные программы восстановительного лечения для различных клинико-реабилитационных групп больных сирингомиелией и оценить динамику клинических показателей в ходе реабилитационного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена взаимосвязь между выраженностью хронического болевого синдрома и функциональным состоянием головного мозга при сирингомиелии.

Впервые использован метод кристаллографического исследования сыворотки крови у больных сирингомиелией и показаны возможности его применения в дополнительной диагностике заболевания.

Создана система формирования кпинико-реабилитационных групп и оценки эффективности медицинской реабилитации в соответствии с разработанными критериями.

Разработаны дифференцированные реабилитационные программы у больных сирингомиелией с учетом клинических особенностей заболевания, степени выраженности болевого синдрома.

Предложен новый способ оценки эффективности лечения больных сирингомиелией, позволяющий объективизировать тяжесть состояния пациента в любой момент времени, и, при необходимости, адекватно корректировать проводимую терапию (подана заявка на изобретение па рассмотрение в ФИБС № 2005109175, приоритет от 30 марта 2005г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана система формирования клинико-реабилитациоиных групп, позволяющая дифференцированно подходить к выбору лечения с учетом выраженности основных проявлений заболевания.

Предложена система мониторинга динамики изменения тяжести состояния больных и система реабилитации больных сирингомиелией, дающая возможность повысить эффективность восстановительного лечения, минимизировать признаки инвалидности у больных трудоспособного возраста, улучшить качество жизни больных.

Рекомендовано использовать у больных сирингомиелиеи лабораторный метод кристаллографического исследования сыворотки крови, позволяющий дополнить существующий диагностический комплекс.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены и обсуждены па совместной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ (Нижний Новгород, 2005); на заседании Нижегородского отделения Всероссийского общества неврологов (Нижний Новгород, 2005); на конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии» (Нижний Новгород, 2002); на Шестой Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2001); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу неврологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выделение ютинико-реабилитационных групп больных сирингомиелией в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания создает основу для проведения дифференцированных реабилитационных мероприятий.

2. Применение дифференцированных реабилитационных комплексов, составленных с учетом особенностей клинических проявлений и патогенетических механизмов заболевания, является эффективным и позволяет добиться стабилизации состояния больных сирингомиелией.

3. Апипунктура с использованием препарата пчелиного яда «Солапивен» представляет собой эффективный метод лечения болевого синдрома при сирингомиелии и рекомендована для включения в комплексы лечения этих больных.

4. Метод кристаллографического исследования сыворотки крови обладает высокой чувствительностью и информативностью в выявлении нарушений гомеостаза у больных сирингомиелией и может быть использован как дополнительный диагностический метод при данном заболевании.

ВЫВОДЫ.

1. Патогенетические механизмы развития комплексного регионарного болевого синдрома связаны с дисфункцией как сегментарных, так и надсегментарных структур вегетативной нервной системы. При этом возникает функциональный дисбаланс между эрго- и трофотропными системами, симпатическими и парасимпатическими влияниями, что проявляется усилением локальных вегетативных и трофических расстройств в конечностях. Установлена также тесная взаимосвязь выраженности болевого синдрома при сирингомиелии с функциональным состоянием структур головного мозга, регулирующих психоэмоциональную сферу, и уровнем психического напряжения больных.

2. Метод кристаллографии (клиновидной дегидратации) сыворотки крови дает возможность в ранние сроки и более точно выявить нарушения гомеостаза у больных сирингомиелией. Его использование при обследовании больных с указанной патологией позволяет дополнить перечень методов диагностики.

3. Использование разработанной нами шкалы клинической оценки неврологических нарушений у больных сирингомиелией позволяет определить принадлежность пациента к соответствующей клинико-реабилитационной группе с целью подбора способов и средств дифференцированной терапии.

4. Апипунктура с использованием препарата пчелиного яда «Солапивен» представляет собой эффективный метод купирования болевого синдрома при сирингомиелии. Он обладает преимуществом перед классической иглорефлексотерапией по силе воздействия на болевой синдром, уменьшая его выраженность.

5. Применение дифференцированных реабилитационных комплексов в соответствующих клинико-реабилитационных группах больных является эффективным и позволяет добиться стабилизации состояния у большинства пациентов. Необходимым условием достижения долгосрочного благоприятного результата лечения больных сирингомиелией является планомерность лечения, применение дифференцированных комплексных реабилитационных программ с необходимой периодичностью, что позволяет достичь длительной стабилизации состояния.

6. Предложенная нами математическая функция оценки тяжести состояния больного сирингомиелией дает возможность сравнивать эффективность различных методов проводимой терапии, и своевременно корректировать программу лечения больного в зависимости от динамики течения болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать разработанную нами шкалу клинической оценки неврологических нарушений для отнесения больного сирингомиелией к одной из трех клинико-реабилитационных групп, что позволяет в дальнейшем назначить адекватный терапевтический комплекс и добиться максимального лечебного эффекта.

2. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения, а также коррекции терапии в зависимости от динамики состояния пациента, целесообразно использовать предложенную нами математическую функцию оценки тяжести состояния больного сирингомиелией. Определения тяжести состояния следует проводить перед началом курса лечении, по его завершении, а, кроме того, в тех случаях, когда пациент отмечает ухудшение самочувствия как в ходе проведения курса лечения, так и в период между запланированными лечебными курсами.

3. Апипунктуру с использованием препарата пчелиного яда «Солапивен» целесообразно включать в комплексы лечения больных сирингомиелией, и в первую очередь пациентов с признаками комплексного регионарного болевого синдрома. Этот метод сравнительно прост, эффективен, и имеет ограниченные противопоказания; может быть использован как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.

4. В зависимости от особенностей клинической картины заболевания нам представляется целесообразным рекомендовать больным с резким болевым синдромом в сочетании с вегетативно-трофическими нарушениями проведение курсов лечения не реже одного раза в семь месяцев. Больным, у которых преобладают двигательные расстройства, мы рекомендуем проведение полных курсов лечения один раз в полгода.

5. В работе с больными сирингомиелией необходимо учитывать психологические особенности, свойственные этим больным. В частности, присущее многим из этих пациентов игнорирование своей болезни препятствует формированию у них устойчивой мотивации на строгое выполнение предложенного врачом плана лечебных мероприятий. С целью обеспечения своевременного выполнения намеченных мероприятий необходимо проведение индивидуальной разъяснительной работы, как с больным, так и с его родственниками, которые должны быть информированы о возможных тяжелых последствиях нарушения планомерности лечения. 6. Описанный в настоящей работе метод кристаллографии сыворотки крови рекомендуется использовать для оценки степени нарушения гомеостаза организма больного сирингомиелией.