Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местного распространения рака прямой кишки

Данные эпидемиологических исследований, опубликованные в литературе, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости колоректальным раком в большинстве экономически развитых государств мира, в том числе и в России. Колоректальный рак среди наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований прочно занимает третье место в большинстве стран мира, как у мужчин, так и у женщин [6, 7]. В связи с этим, одной из актуальных задач в проктологии является своевременное выявление новообразований толстой кишки.

Определение метода лечения рака прямой кишки, как известно, в значительной степени зависит от степени местного распространения опухолевого процесса. Поиск наиболее информативных методов оценки местного распространения опухоли прямой кишки остается одной из важнейших проблем онкопроктологии.

Диагностика и морфологическая верификация рака прямой кишки, как правило, не представляет значительных трудностей, и может быть выполнена с помощью простого пальцевого осмотра и ректороманоскопии. Однако, оценка степени инвазии стенки органа не всегда возможна с использованием общепринятых методов диагностики. В связи с этим, ультразвуковая томография, как неинвазивный метод интроскопии давно привлекал внимание исследователей [55, 56].

По мнению большинства исследователей [51, 62, 99] наиболее существенный интерес для онкопроктологии представляет возможность четкой дифференциации на ультразвуковом изображении мышечной оболочки стенки кишки. Практическая ценность этого факта состоит в том, что именно мышечный слой является ключевым в дифференциальной диагностике локализованного и местнораспространенного рака [34, 45].

Эндоректальная ультразвуковая томография позволяет с высокой точностью оценить глубину инвазии стенки прямой кишки, выявить инфильтрацию параректальной клетчатки, что дает возможность уже на первых этапах обследования пациента определить стадию заболевания и установить тактику предстоящего обследования и лечения.

Все вышеперечисленное требует разработки оптимальных методик эндоректального ультразвукового исследования, определения точности и эффективности метода и обуславливает актуальность изучаемой проблемы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение эффективности эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местного распространения опухолевого процесса у больных раком прямой кишки.

Достижение поставленной цели было реализовано путем решения следующих задач:

1. Выявить особенности семиотики злокачественных новообразований прямой кишки характерные для различной степени местного распространения заболевания.

2. Проанализировать возможности ультразвуковой эндоректальной томографии в стадировании рака прямой кишки.

3. Оценить результативность и диагностическую эффективность эндоректальной ультразвуковой томографии в зависимости от техники выполнения и применяемых методик.

4. Определить место ультразвуковой томографии в диагностическом алгоритме у больных раком прямой кишки.

5. Определить диагностическую эффективность эндоректальной ультразвуковой томографии при выявлении увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке.

Научная новизна работы

Разработаны основные принципы и методические подходы, обеспечивающие получение ультразвуковым методом изображения опухоли прямой кишки и данных, уточняющих ее местное распространение

Определены ультразвуковые критерии оценки степени местного распространения опухолевого процесса. Установлена диагностическая эффективность комплексной ультразвуковой томографии при раке прямой кишки.

Данные, полученные при эндоректальной ультразвуковой томографии сопоставлены с морфологической картиной удаленных новообразований прямой кишки, что позволило сформулировать и систематизировать ультразвуковые критерии опухоли прямой кишки и метастазов в параректальной клетчатке.

Полученные данные позволяют существенно повысить качество диагностического процесса и сократить его сроки.

Данная работа позволяет определить место эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностическом алгоритме исследований проводимых в клинике у больных раком прямой кишки.

Практическая значимость.

Практическое использование результатов исследования даст возможность уменьшить частоту использования инвазивных и дорогостоящих методов диагностики новообразований прямой кишки.

Разработанные подходы и критерии уточненной ультразвуковой диагностики позволяют определить распространенность опухолевого процесса и уточнить стадию заболевания, что облегчает прогнозирование и выбор адекватной тактики лечения больного.

Систематизация ультразвуковых признаков злокачественной опухоли прямой кишки значительно облегчает повседневную работу практических врачей, врачей ультразвуковой диагностики, онкологов, проктологов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 110 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, содержит 10 таблиц, 9 диаграмм и 36 иллюстраций, которые помещены в приложении в качестве атласа ультразвуковых томограмм. Библиографический указатель включает 109 источников, из которых 25 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики, хирургического отделения онкопроктологии и хирургического отделения диагностики опухолей 28 января 2003 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ:

1. Эндоректальная ультразвуковая томография в диагностике рака прямой кишки. Журнал «Медицинская визуализация»,№ 19, 2002 г, стр.66-69 (соавт. Шолохов В.Н.)

2. Опыт сочетанного использования видеолапароскопии и лапароскопической ультразвуковой томографии в оценке степени распространённости рака желудка. Материалы научной конференции с международным участием, Петрозаводск, 19-21 июня 2002, с.52 (соавт. Шолохов В.Н., Поддубный Б.К., Губин А.Н., Кувшинов Ю.П., Вакурова Е.С.)

3. Эндоректальная ультразвуковая томография как метод определения степени местного распространения при раке прямой кишки. Материалы Невского радиологического форума, С-Пб, 2003,с. (соавт. Шолохов В.Н., Царюк В.Ф.)

4. Результаты эндоректальной ультразвуковой томографии в определении степени местного распространения опухолевого процесса у больных раком прямой кишки. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии», Барнаул, 2003, с. 100-101 (соавт. Шолохов В.Н., Царюк В.Ф.)

ВЫВОДЫ

1. Эндоректальная ультразвуковая томография является эффективным методом определения степени местного распространения опухолевого процесса и определяет тактику хирургического лечения.

2. Эндоректальная ультразвуковая томография не может являться методом первичной диагностики рака прямой кишки в алгоритме исследования у больных раком прямой кишки.

3. Эндоректальная ультразвуковая томография является высокоинформативным методом определения степени местного распространения рака прямой кишки. Показатели диагностической эффективности при определении стадии заболевания по категории Т составляют: стадия Т] - точность - 97%, чувствительность - 100%, специфичность - 97%; стадия Т2 - точность - 92%, чувствительность - 67%, специфичность - 91%; стадия Тз - точность - 94%, чувствительность — 96%, специфичность - 91%; стадия Т4 - точность - 84%, чувствительность - 33%, специфичность - 90%.

4. Эндоректальная ультразвуковая томография является высокоинформативным методом выявления увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке, точность метода составила 92%, чувствительность - 90%, а специфичность - 100%.

5. Эндоректальная ультразвуковая томография (в том числе с применением режима энергетического допплеровского картирования), не позволяет дифференцировать гиперплазированный лимфатический узел и лимфатический узел с метастатическим поражением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросам диагностики новообразований прямой кишки посвящено большое количество публикаций в отечественной и зарубежной печати. Тем не менее, ряд вопросов, касающихся диагностики рака прямой кишки, определения степени местного распространения опухолевого процесса, выбора адекватного метода лечения, остаются нерешенными до настоящего времени. Это свидетельствует о сложности и актуальности данной проблемы.

Большой интерес к вопросам диагностики новообразований прямой кишки обусловлен в значительной степени тем, что отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависимости от степени местного распространения опухолевого процесса.

Одним из ведущих методов диагностики опухолей тазовых органов является ультразвуковая томография. Внедрение в клиническую практику новых технологий ультразвуковых исследований позволяет детально изучить состояние как самой прямой кишки, так и состояния параректальной клетчатки и рядом расположенных органов. Однако диагностическая ценность различных методик ультразвукового исследования изучена недостаточно, нет четкого определения последовательности, показаний к применению ультразвуковой томографии у указанной категории больных.

В настоящей работе предпринята попытка проанализировать результаты современных методик ультразвуковой томографии для диагностики и оценки степени местного распространения новообразований прямой кишки.

Основной целью настоящего исследования явилось изучение эффективности ультразвуковой эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местного распространения опухолевого процесса у больных раком прямой кишки.

Для достижения поставленной цели проведен анализ данных комплексного обследования 90 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении онкопроктологии ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН с морфологически подтвержденным диагнозом опухоли прямой кишки.

С целью определения роли эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки мы рассмотрели результаты ультразвуковых исследований, проведенных 90 больным, получавшим лечение по поводу рака прямой кишки.

Рак прямой кишки наиболее часто встречался у больных в возрасте от 61 до 70 лет, что составило 45,5% наблюдений. У всех больных было получено морфологическое подтверждение диагноза: по результатам биопсий при ректороманоскопии - у 15 пациентов и данных гистологического исследования удаленной опухоли - у 75 прооперированных больных. В результате было установлено, что в 61% случаев опухоль имела строение умереннодифференцированной аденокарциномы.

При определении стадии заболевания мы руководствовались данными физикального обследования, ректороманоскопии и результатами эндоректального ультразвукового исследования. Стадия Tj была установлена в 5% наблюдений, стадия Т2 в 12% наблюдений. Опухоль прямой кишки в стадии Т3 была диагностирована у 71% больных. Обширное поражение прямой кишки с распространением на окружающие органы и ткани (стадия Т4) было выявлено у 5% пациентов.

Для характеристики злокачественного новообразования прямой кишки использовались следующие ультразвуковые признаки: расположение опухоли относительно поперечного сечения просвета кишки, состояние кишечной стенки, дифференциация слоев кишечной стенки, четкость наружного контура кишки, тип роста опухоли, изменения в параректальной клетчатке и др. Все эти ультразвуковые признаки оценивались отдельно у больных с определенной стадией заболевания по классификации TNM и по ультразвуковой классификации иТ.

При стадии заболевания, классифицируемой по категории Ti( опухоль занимала менее 2/3 просвета кишки в 100%, утолщение кишечной стенки отмечалось в 75% случаев без признаков нарушения дифференциации ее слоев в 100%. Как правило, большинство новообразований, расположенных в слизисто-подслизистом слое характеризовались однородной структурой с отражениями пониженной интенсивности. В 100% случаев наружный контур кишки четко прослеживался и не был деформирован. Также не наблюдалось ни одного случая инфильтрации опухоли в параректальную клетчатку и прорастания ее в рядом расположенные органы. Увеличение параректальных лимфатических узлов наблюдалось у 25% больных.

Опухолевые образования, отнесенные к категории Тг характеризовались утолщением кишечной стенки у всех пациентов в 100% случаев без признаков прорастания в параректальную клетчатку и рядом расположенные органы. В большинстве наблюдений наружный контур кишки прослеживался на всем протяжении у 78%больных и был неизменен. Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке встречались у 44% больных. Сама же опухоль, как и при стадии Ti, была представлена образованием чаще всего однородной гипоэхогенной структуры.

При стадии Тз, как правило, визуализировался нижний полюс опухоли, что связано с преимущественно циркулярным ростом в 68% случаях. Утолщение кишечной стенки имело место в 77% случаев, что в свою очередь определяло неудовлетворительную визуализацию вышележащих отделов кишки, ее наружного контура. При указанной стадии нарушение целостности наружного контура кишки выявлялось в 38%. Опухоль имела неоднородную структуру, с отражениями различной интенсивности. Инфильтрация параректальной клетчатки определялась у 92% пациентов, а в 7% случаев отмечалось прорастание опухолью внутреннего и наружного сфинктера.

Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке визуализировались у 77% пациентов.

При распространении опухолевого процесса на окружающие органы, что соответствовало стадии Т4, во всех случаях отмечалась деформация кишечной стенки - у 100% пациентов, нарушение целостности наружного контура и дифференциации слоев кишечной стенки. Инфильтрация параректальной клетчатки определялась в 67% наблюдений. Увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке не визуализировались ни в одном случае. В 11% наблюдений было выявлено прорастание опухолью наружного и внутреннего сфинктера. (Рис. 25, 26)

Таким образом, для локализованных форм рака прямой кишки, относимым к категории ТрТг, было характерно выявление опухоли однородной структуры, с отражениями пониженной интенсивности, занимающей менее 2/3 окружности кишки (Т2 - в 56%), с утолщением кишечной стенки, без поражения наружного контура кишки и врастания в параректальную клетчатку. Дифференциация слоев кишечной стенки частично встречалась при стадии Tj в 100%), при стадии же Т2 — всего в 11% наблюдений. Увеличенные лимфатические узлы встречались в 25% и 44% соответственно.

При местнораспространенном раке (стадии Т3-Т4) опухолевые образования располагались циркулярно, занимая более 2/3 окружности, часто стенозируя просвет кишки. Структура опухоли была неоднородная, с отражениями различной интенсивности. Характерным было утолщение стенки кишки, смазанность наружного контура кишки, дифференциация слоев кишечной стенки отсутствовала. Более чем в половине случаев отмечалась инфильтрация параректальной клетчатки с наличием в ней увеличенных лимфатических узлов (при стадии Т3 - 77%, при стадии Т4 -лимфатических узлов не наблюдалось). Опухоль со стадией Т4 прорастала в рядом расположенные органы в 67% случаев, поражение наружного и внутреннего сфинктера наблюдалось в 89% случаев

При стадии uTi в 100% наблюдений наружный контур кишечной стенки был неизмененным на всем протяжении, соответственно не наблюдалось выхода опухолевого процесса за пределы кишечной стенки (инфильтрации в параректальную клетчатку), прорастания сфинктеров и врастания в рядом расположенные органы. Опухоль занимала менее 2/3 окружности у 83% пациентов, что говорит о ее локальном расположении. В том же количестве случаев определялось и утолщение кишечной стенки. Слои кишечной стенки дифференцировались в 67% случаев, а увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке визуализировались у 33% пациентов.

Стадия иТ2 характеризовалась той же частотой встречаемости, что и при стадии uTi по неизменности наружного контура кишки, интактности параректальной клетчатки и, соответственно ни в одном случае не было зафиксировано прорастание опухоли в рядом расположенные органы. Также необходимо отметить, что увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке встречались у 33% пациентов. Однако, у 67% больных опухоль распространялась более чем на 2/3 окружности кишки, а в 83% случаев не наблюдалось дифференциации слоев кишечной стенки.

При опухолевом поражении кишечной стенки на всю глубину при стадии иТ3 новообразование располагалось циркулярно у 68% больных, утолщение кишечной стенки наблюдалось у 80%. Наружный контур кишки был неровный у 55% пациентов, не определялось его четкости в 58% случаев. Частичная дифференциация слоев кишечной стенки определялась лишь в 7%, опухоль инфильтрировала параректальную клетчатку в 43%, увеличение же параректальных лимфатических узлов наблюдалось у 80% пациентов. У 7% больных наблюдалась инвазия опухоли во внутренний и наружный сфинктеры, без прорастания в рядом расположенные органы — в 100%.

При стадии иТ4 у 33% больных выявлено прорастание опухолью внутреннего и наружного сфинктера, в остальном, во всех 100% случаев наблюдалась циркулярно расположенная опухоль, с утолщенной стенкой, с инфильтрацией параректальной клетчатки и прорастанием в рядом расположенные органы. Как следствие, наружные контуры кишечной стенки не визуализировались, дифференциации слоев кишечной стенки не определялось, визуализировались увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке.

Полное соответствие отмечалось по циркулярному расположению опухоли при Тз и Т4 стадиях. Утолщение кишечной стенки встречалось в одинаковом количестве случаев при Т2 и Т4 стадиях. Характеристики наружного контура кишечной стенки были одинаковы только при Ti стадии. Совпадения дифференциации слоев кишечной стенки и увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке не наблюдалось ни в одной из стадий. Инфильтрации параректальной клетчатки в обеих группах не было только при Ti стадии, а соответствия в прорастании опухоли в рядом расположенные органы, и сфинктеры не наблюдалось при Ть Т2 и Т3 стадиях.

Во всех остальных случаях не определялось полного соответствия в частоте встречаемости ультразвуковых признаков, характерных для новообразования прямой кишки.

По большинству ультразвуковых признаков чаще всего совпадали стадии Ti и иТ1} менее всего -стадии Т4 и 11Т4.

Наибольший показатель точности в определения стадии опухолевого процесса был выявлен при стадии Tt - 97%, далее в порядке убывания следовала стадия Т3 (94%), Т2 (92%) и Т4 (84%).

При определении показателей чувствительности метода наибольший показатель 100% был выявлен при стадии Т1} при стадии Т3 он был ниже -96%. В стадии Т2 чувствительность составила 67%, и при стадии Т4 - 33%.

Высокая специфичность была выявлена при стадии Ть при стадиях Т2 и Т3 она была одинакова, и составила 97%, при стадии Т4 - 90%.

Анализируя ошибки ультразвукового метода при определении стадии заболевания, отмечалось, что большинство из них было обусловлено объективными причинами, создающими дополнительные трудности в диагностике. В первую очередь это относилось к стадии Т4. При данной стадии, как правило, стеноз просвета кишки наблюдался на уровне ее нижнего полюса, в связи с чем ультразвуковой датчик выше данного уровня не мог быть проведен. Соответственно, визуализация вышележащих отделов опухоли и взаимоотношение ее с окружающими структурами малого таза не представлялась возможной из-за акустической тени, создаваемой нижним полюсом опухоли. Это относилось как к методике с применением механического датчика, при использовании которого на ультразвуковой томограмме визуализировался только поперечный срез ниже самой опухоли, так и к методике с использованием конвексного ультразвукового датчика.

Средние показатели информативности эндоректальной ультразвуковой томографии в оценке степени местного распространения опухоли при раке прямой кишки составили: точность - 92%, чувствительность - 74%, специфичность - 92%

Эндоректальная ультразвуковая томография позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы в параректальной клетчатке с точностью в 92%, специфичностью - 90% и специфичностью - 100%, однако, применение данной методики (в том числе и с применением режима энергетического допплеровского картирования), не позволяет дифференцировать гиперплазированный лимфатический узел и лимфатический узел с метастатическим поражением.

Исходя из сказанного выше, можно рекомендовать следующее. Эндоректальная ультразвуковая томография должна использоваться в комплексе диагностического обследования пациента. При этом в протоколе исследования должны в обязательном порядке отображаться не только данные о топической внутриорганной локализации, но и степень местного распространения опухолевого процесса по категории Т, что значительно сокращает время обследования пациента. Показатели диагностической эффективности ультразвуковой томографии при определении степени местного распространения рака прямой кишки, не уступают показателям диагностической эффективности рентгеновской компьютерной томографии, магниторезонансной томографии (в том числе и эндоректальной), а также эндоскопической ультразвуковой томографии. В связи с этим эндоректальная ультразвуковая томография более предпочтительна для оценки степени местного распространения опухолевого процесса при новообразованиях прямой кишки, как эффективный, неионизирующий и менее затратный метод.