Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки

Черных, Дмитрий Андреевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Черных, Дмитрий Андреевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки

004610917

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ Дмитрий Андреевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 1 0К7 ?П1П

Санкт-Петербург 2010

004610917

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович доктор медицинских наук профессор Топузов Эскендер Гафурович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « ^ » — 2010 года в ^

часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

ОУ

Автореферат разослан « ^ ' » — 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время по данным литературы значительная часть больных раком прямой кишки поступает в специализированные клиники с местно и регионарно распространенным процессом (ТЗ-Т4, N2-N3) при этом оперируются чаще всего больные с III-IV стадией заболевания (.Яицкий H.A. 1995; Кныш В.И. 1997; Чиссов В.И. 1999). Вместе с тем от степени распространенности опухоли зависит выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства. До сих пор она оценивается хирургами преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и поэтому носит субъективный характер. Используемые стандартные методы исследования больных не позволяют установить распространенность опухолевого процесса, поскольку это находится за пределами их диагностических возможностей. Таким образом, для оптимизации хирургического лечения данной группы больных необходима достоверная дооперационная оценка распространённости карциномы с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований (Земляной В.П. и соавт., 2005).

Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по категориям Т и N существенным образом возросла после внедрения в клиническую практику внутриполостных сонографических технологий и компьютерной диагностики {Дыб А.Ф., 1990; Цыб А.Ф., 1996; BeynonJ., 1989; Hodgmann C.G., 1986; StrunkН., 1988; Yamashita Y., 1988).

В связи с этим, изучение возможностей применения различных методов лучевого обследования больных раком прямой кишки в сочетании с использованием их данных в выборе характера и объёма оперативных вмешательств имеет важное значение в повышении эффективности лечения таких больных.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных раком прямой кишки. Задачи исследования:

1. Разработать рациональный диагностический алгоритм у больных раком прямой кишки с применением современных методов исследования (эндоректальная сонография, интраоперационная сонография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

2. Разработать трёхмерную компьютерную модель опухолевого процесса прямой кишки с учётом данных лучевых методов диагностики.

3. Применить результаты лучевой диагностики и трёхмерной компьютерной модели для выбора объёма оперативного вмешательства при раке прямой кишки.

4. Изучить непосредственные результаты различных видов оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки.

Научная новизна полученных результатов. Разработан алгоритм использования лучевых методов диагностики в дооперационной оценке распространенности рака прямой кишки.

Разработана трёхмерная компьютерная модель опухолевого процесса прямой кишки каждого клинического случая.

Определено клиническое значение эндоректальной и интраоперационной сонографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики хирургического лечения.

На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam получена модель таза пациентов с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище. Положения, выносимые на защиту:

1. Дифференцированное применение ЭС, ИС, СКТ и МРТ органов малого таза в сочетании с прочими клинико-инструментальными методиками повышает точность предоперационной оценки местной распространённости рака прямой кишки.

2. Разработанный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки позволяет индивидуализировать тактику хирургического лечения.

3. Использование программы Power SHAPE позволяет в режиме реального времени моделировать взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента.

4. Внедрение в предоперационную диагностику рака прямой кишки современных лучевых методов исследования и компьютерного моделирования приводит к уменьшению числа послеоперационнйх осложнений, снижению ранней смертности и улучшению прогноза лечения.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучению проблемы, составил программу научного исследования; разработал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативного лечения. Диссертант осуществил сбор и анализ данных диагностических исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (Санкт-Петербург, 2008); Научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции молодых учёных СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции, посвящённая 80-летию проф. С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции «Benign colorectal diseases» (St. Gallen, Switzerland, 2009); IV Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010»; Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (июнь 2010 года).

СПбМАПО Росздрава, хирургических отделениях СПбГУЗ «Мариинская больница», СПБГУЗ Городская больница №26, Госпитале для Ветеранов Войн.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах, содержит 35 рисунков и 9 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 244 источников (131 отечественных и 113 иностранных).

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Издано 1 методическое пособие для врачей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 150 больных раком прямой кишки, обследованных и радикально оперированных в СПб ГУЗ «Мариинская больница» в период с 2007 по 2009 годы.

Условием включения пациента в исследование являлся подтверждённый диагноз «Рак прямой кишки». Для выполнения поставленных в работе задач больные были разделены на 2 группы:

• «основная» группа, прошедшая обследование с помощью современных лучевых методов диагностики - 50 человек;

• «контрольная» группа, прошедшая обследование с помощью традиционных методов лучевой диагностики - 100 человек.

В основной группе было 22 женщины (44,0%) и 28 мужчин (56,0%). В контрольной 43 (43,0%) и 57 (57,0%) человек соответственно. Средний возраст больных в основной группе составил 69,2 года, в контрольной 67,5 лет. Таким образом, подавляющее число пациентов находились в старшей возрастной группе.

При анализе клинического материала явные проявления опухоли у пациентов основной группы встречались со следующей частотой: эвакуаторные нарушения у 23 человек (46,0%), примесь слизи и крови в кале у 19 (38,0%), снижение массы тела у 8 (16,0%). В контрольной группе: эвакуаторные нарушения отмечены у 45 больных (45,0%), примесь слизи и крови в кале у 41

(41,0%), похудание у 14 (14,0%). Таким образом, у большинства пациентов наблюдались клинические проявления поздних стадий рака прямой кишки.

Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса прямой кишки все пациенты основной группы были обследованы с помощью современных лучевых методов диагностики - эндоректальная сонография (ЭС) и интраоперационная сонография (ИС) на аппарате Voluson 730 Pro rus, спиральная компьютерная томография (СКТ) на Somatom Emotion «Siemens», магнитно-резонансная томография (MPT) на установке Magnetom Avanto «Siemens». Эндоректальная сонография и спиральная компьютерная томография выполнены у 8 пациентов, эндоректальная сонография и магнитно-резонансная томография у 22 человек, только СКТ у 4 и только МРТ у 16 обследованных. Двадцати пациентам эндоректальная сонография не выполнялась, что связано со стенотическим характером опухоли.

Кроме того, десяти больным выполнена интраоперационная сонография Т-образным датчиком, прошедшим стерилизацию в формалиновой камере в течение 12 часов. Исследования проводились сразу после хирургической ревизии.

Указанные методы исследования были использованы для оценки следующих показателей: степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, распространённости по кишечной стенке, вовлечения в опухолевый процесс параректальной клетчатки и смежных с прямой кишкой органов малого таза, а также для выявления признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Данные, полученные с помощью лучевых методов диагностики, были сопоставлены с окончательными данными гистологического исследования (ГИ) операционных препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе данных эндоректальной сонографии и гистологического исследования совпадение слоя при оценке степени инвазии в стенку прямой кишки из 30 больных отмечено у 24 (80,0%), отклонение на один слой у 1 (3,3%), на два слоя у 5 (16,7%).

По данным интраоперационной сонографии из 10 больных совпадение слоя имело место у 8 (80,0%), по одному случаю отмечено отклонение на один слой и два слоя (по 10,0%). По результатам спиральной компьютерной томографии из 12 больных после получения данных ГИ совпадение слоя

отмечено у 10 (83,2%), отклонение на один слой у 2 (16,7%). Из 38 больных обследованных с помощью магнитно-резонансной томографии поражение слоя кишечной стенки подтвердилось у 32 (84,2%), по три случая отклонения на один и два слоя (по 7,9%). На основе анализа полученных данных можно сделать вывод, что ЭС и ИС, а также СКТ и МРТ сопоставимы в оценке степени инвазии опухоли в стенку кишки. При этом ЭС и ИС имеют максимальную (по 20,0%), а МРТ минимальную (15,8%) погрешность в определении слоя поражения.

Протяжённость опухоли по данным эндоректальной сонографии у 19 больных (63,3%) совпала с результатами макроскопической оценки размеров опухоли удалённых препаратов; при интраоперационной сонографии - у 7 (70,0%); при спиральной компьютерной томографии совпала - у 9 (75,0%); при магнитно-резонансной томографии - у 34 человек (89,5%). Анализ результатов свидетельствует, что информативность оценки протяжённости опухоли у больных раком прямой кишки при ЭС составляет 63,3%, а при интраоперационной сонографии несколько выше (70,0%). Более точными в оценке протяжённости опухоли являются КТ и МРТ - 75,0% и 89,5% соответственно. Это объясняется их высокой тканевой ■ чувствительностью, стандартизацией этих исследований и меньшей зависимостью от квалификации оператора.

Данные о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки при эндоректальной сонографии подтвердились результатами гистологического исследования у 20 пациентов (66,7%), интраоперационной сонографии - у 7 (70,0%); при спиральной компьютерной томографии совпала - у 12 (100,0%); при магнитно-резонансной томографии - у 32 человек (84,2%). Результаты ЭС и ИС в оценке поражения параректальной клетчатки практически одинаковые. Наибольшей информативностью в оценке данного критерия оказалась спиральная компьютерная томография, позволившей у 100,0% больных обнаружить изменения в параректальной клетчатке. Как известно, спиральная КТ обладает достаточно высокой чувствительностью в распознавании мягких тканей. МРТ на большей чем при КТ выборке больных (38 человек) позволила выявить изменения в параректальной клетчатке у 84,2% больных. Основным симптомом в этих случаях являлись нечёткость контура стенки кишки и инфильтрация параректальной клетчатки опухолью за счёт её инвазии.

Данные о вовлечении в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов при эндоректальной сонографии подтвердились результатами

интраоперационной ревизии и гистологического исследования у 3 (42,9%) из 7 пациентов (в двух случаях - матка; в одном - предстательная железа), интраоперационной сонографии - у 2 (40,0%) из 5 человек (мочевой пузырь и предстательная железа); при спиральной компьютерной томографии - у 3 (60,0%) из 5 больных (во всех случаях - мочевой пузырь); при магнитно-резонансной томографии - у 8 (72,7%) из 11 человек (в четырёх случаях -матка; в двух - предстательная железа; по одному случаю - мочевой пузырь и влагалище). При анализе полученных данных можно сделать вывод, что сходные показатели инвазии опухоли получены при использовании ЭС и ИС. Максимальная информативность (72,7%) получена при МР-исследовании пациентов.

Сведения о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования подтвердились при эндоректальной сонографии у 21 больного (70,0%), интраоперационной сонографии - у 7 (70,0%), спиральной компьютерной томографии - у 8 (66,7%), магнитно-резонансной томографии - у 28 человек (73,7%). Анализ полученных данных свидетельствует о сопоставимой информативности лучевых методов диагностики в оценке метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Данный показатель колеблется в пределах 70,0%. Максимальный процент совпадения с гистологическим заключением получен при использовании магнитно-резонансной томографии — 73,7%.

Критерием вовлечением в опухолевый процесс лимфатического узла остаётся его размер. Метастазом считается размер лимфатического узла 1см и более. В нашем исследовании при оценке препарата получены данные, о наличии опухолевых клеток в лимфатическом узле размером 5 мм и менее. При размерах узла более 1 см отмечена воспалительная гиперплазия. Таким образом, можно говорить о недостаточно высокой информативности лучевых методов в оценке метастатического поражения лимфатических узлов.

Тем не менее, применение современных лучевых методов диагностики является важным дополнением к стандартным диагностическим исследованиям при опухоли прямой кишки. Их использование позволило существенно повысить эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по критериям Т и N. Полученные данные применены нами для выбора вида и объёма оперативного вмешательства, что позволило предотвратить возможные осложнения и чаще выполнять радикальные оперативные вмешательства.

На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam у всех пациентов основной группы получена модель таза с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище. Программа Power SHAPE позволяет в режиме реального времени моделировать взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента. На трехмерной модели оценивали техническую возможность проведения оперативного вмешательства и его объем, имитировали выделение, перевязку и пересечение сосудов, органов и их частей, а также повреждение различных структур, представляющих наибольшую опасность при выполнении конкретной операций.

На первом этапе результаты лучевого исследования конкретного пациента использовались для построения модели костей таза. На втором - при помощи специальной программы в полученную модель последовательно добавлялись органы малого таза - прямая кишки, мочевой пузырь, матка с придатками или предстательная железа с семенными пузырьками, сосуды (артерии и вены), лимфатические узлы. Последовательность построения трёхмерной картины могла меняться произвольным способом. При этом для удобства визуализации различным анатомическим структурам придавалась своя цветовая гамма.

На третьем этапе в полученную модель встраивалась опухолевая ткань. Последняя могла быть представлена в виде сферы либо иной структуры соответствующей анатомическим особенностям опухоли. При этом анализировались результаты лучевых методов исследования о вовлечении в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой анатомических структур. Полученные данные отражались на трёхмерной компьютерной модели (рис. 1). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости (рис. 2).

Одной из задач исследования являлось разработка алгоритма предоперационного обследования больных раком прямой кишки с целью стадирования опухолевого процесса и объективного выбора варианта хирургического вмешательства, основанного на анализе результатов обследования пациентов и оценке клинической значимости и информативности различных диагностических методов.

Рис. 1. Трёхмерная компьютерная модель малого таза. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с вовлечением нижней трети левого мочеточника.

Рис. 2. Трёхмерная компьютерная модель опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки. Проекция со стороны входа в малый таз.

Исходя из поставленной задачи целесообразно придерживаться следующих этапов обследования больных раком прямой кишки:

I этап. Клиническая оценка рака прямой кишки, определение физического состояния пациентов и возможности выполнения оперативного вмешательства.

Определяется наличия синхронных злокачественных новообразований и отдалённых метастазов. На этом этапе используются стандартные клинико-лабораторные, инструментальные, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования.

II этап. Эндоскопическое исследование с биопсией и морфологической верификацией рака прямой кишки. При использовании ректороманоскопии и фиброколоноскопии определяется локализация опухоли, её макроскопическая форма и размеры по отношению к окружности прямой кишки.

По результатам проведенных исследований проводится предварительное стадирование рака прямой кишки.

III этап. Выполнение ЭС и СКТ либо МРТ органов малого таза. С помощью этих методов изучаются степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки, взаимоотношение её с окружающими органами' и анатомическими структурами, определяются косвенные признаки лимфогенного метастазирования.

IV этап. На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam строится модель таза с проекцией опухоли на прямую кишку. Используя программу в режиме реального времени, моделируют взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента. На трехмерной модели оценивают техническую возможность проведения оперативного вмешательства и его объем.

По результатам ЭС, СКТ, МРТ и трёхмерной компьютерной модели проводится стадирование рака прямой кишки в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM.

V этап. Анализ данных предоперационного обследования, выбор объёма хирургического лечения в соответствии с локализацией и стадией рака прямой кишки, определение показаний для лимфодиссекции.

VI этап. Выполнение хирургического вмешательства. На основе данных интраоперационной сонографии и ревизии возможна коррекция тактики операции.

Обобщая вышесказанное, алгоритм диагностики и предоперационного стадирования опухолевого процесса прямой кишки можно представить в виде следующей схемы (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики и стадирования рака прямой кишки.

Представляется, что реализация подобной диагностической программы, в основе которой лежит многофакторный анализ данных клинико-эндоскопического, сонографического, КТ- и МР-томографического обследования и компьютерного моделирования больного, позволяет в наибольшей степени индивидуализировать выбор объёма и метода хирургического лечения рака прямой кишки.

Все больные раком прямой кишки основной и контрольной группы после обследования и соответствующей подготовки подверглись оперативному лечению. В основной группе выбор объёма операции основывался на данных современных лучевых методов диагностики (ЭС, СКТ, МРТ) и трёхмерной компьютерной модели. Окончательно он мог быть скорректирован результатами интраоперационной ревизии и ИС. В контрольной группе вид операции определялся на основе интраоперационной оценки опухоли и органов брюшной полости.

Вид хирургических вмешательств представлен в табл. .1. Как видно из таблицы в основной группе у 82,0% пациентов (р<0,01) выполнены радикальные операции, что позволяет прогнозировать благоприятные результаты послеоперационного лечения и выживаемости. Лишь у 18,0% больных (р<0,01) хирургическое вмешательство ограничено формированием колостомы. Данные современных методов лучевой диагностики и компьютерного моделирования позволили сократить число операций, заканчивающихся формированием противоестественного заднего прохода без удаления первичной опухоли.

Четырём больным (р>0,05) с вовлечением в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов были выполнены комбинированные операции:

• двум пациентам в связи с прорастанием опухоли в левый мочеточник -брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией левого мочеточника и формированием уретероцистоанастомоза;

• одной пациентке с прорастанием опухоли в тело матки и вовлечением левого яичника выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и экстирпация матки с придатками;

• у одного больного с врастанием опухоли в мочевой пузырь была выполнена передняя резекция прямой кишки с субтотальной резекцией мочевого пузыря.

Таблица 1.

Объём хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки основной и контрольной групп

Вид хирургического Количество больных

вмешательства Основная группа Контрольная труппа

Абс. число % Абс. число %

Передняя резекция прямой 12 24,0 11 11,0

кишки

Брюшно-промежностная 17 34,0 8 8,0

экстирпация прямой кишки

Брюшно-анальная резекция 2 4,0 1 1,0

прямой кишки с

низведением сигмовидной

Операция Гартмана 2 4,0 27 27,0

Комбинированная операция

• Бргошно-промежностная 2 4,0 1 1,0

экстирпация прямой кишки с

резекцией левого мочеточника

• Брюшно-промежностиая

экстирпация прямой кишки и 1 2,0 1 1,0

экстирпация матки с

придатками

• Передняя резекция прямой

кишки с субтотальной 1 2,0 0 0

резекцией мочевого пузыря

• Операция Гартмана с

резекцией мочевого пузыря

0 0 1 1,0

Эндоскопическая резекция 4 8,0 0 0

опухоли

Формирование колостомы 9 18,0 50 50,0

Всего 50 100 100 100

При этом 4 пациентам (8,0%) (р>0,05) с инвазией опухоли в подслизистый слой прямой кишки удалось выполнить эндоскопическую резекцию опухоли, что значительно сократило время пребывания больных в стационаре и уменьшило период реабилитации.

Характер оперативных вмешательств в контрольной группе был иным. У 50 больных (50,0%) (р<0,01) выполнена паллиативная операция -формирование колостомы. Высокий процент паллиативных операций в контрольной группе связан с субъективностью оценки резектабельности опухоли при интраоперационной ревизии. Не имея объективных показателей распространённости опухолевого процесса, хирург принимает решение о невозможности выполнить радикальную операции в тех случаях, когда она была бы возможна.

Трём больным (3,0%) (р>0,05) контрольной группы выполнены комбинированные операции:

• у одного больного с прорастанием опухоли в мочевой пузырь произведена операция Гартмана с резекцией мочевого пузыря;

• у пациента с вовлечением в опухолевый процесс уретры - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией уретры на катетере;

• у пациентки с врастанием опухоли в тело матки - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с экстирпацией матки без придатков.

Как видно из приведённых данных в основной группе первичный межкишечный анастомоз выполнен в 13 случаях (26,0%), в контрольной группе - в 11 (11,0%) (р<0,05). Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана произведено у 2 больных (4,0%) основной группы и 3 пациентов (3,0%) контрольной (р>0,05). 24 пациента (24,0%) (р<0,01) контрольной группы умерли, недожив до второго этапа хирургического вмешательства. Таким образом, хирургическое вмешательство с формированием межкишечного анастомоза в основной группе выполнено у 30,0% пациентов, тогда как в контрольной в два раза меньше - только в 14,0% (р<0,05).

Формирование колоректального анастомоза на уровне выше 7-8 см от края ануса особых трудностей не представляло, и на нашем клиническом материале ни одной несостоятельности анастомоза, выполненного на этом

уровне, не зарегистрировано. Низкие анастомозы, в связи с отсутствием должного визуального контроля, представляются более сложными в плане техники операции. Наш опыт составил выполнение 4 (8,0%) низких передних резекций прямой кишки у больных основной группы. Ни в одном случае несостоятельности анастомоза не произошло. Стоит отметить, что все операции с формированием межкишечных анастомозов выполнены с применением ручного шва. Опыт показывает, что формирование кишечных анастомозов значительно оптимизирует результаты лечении больных за счёт снижения количества гнойно-септических осложнения и улучшения качества жизни больных.

При распространённых формах опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки и анальном канале, наличии метастазов в лимфатических узлах параректальной клетчатке, больным исследуемых групп производилась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Данная операция выполнена 20 пациентам (40,0%) основной группы и 10 больным (10,0%) контрольной (р<0,01). При этом в некоторых случаях показания для выполнения подобной операции появлялись после обследования больных с помощью современных лучевых методов диагностики. На начальном же этапе до комплексного лучевого обследования объём хирургического вмешательства планировалось ограничить передней резекцией прямой кишки.

Двум пациентам (4,0%) основной и одному (1,0%) контрольной группы выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и формированием колосфинктерного анастомоза (р>0,05). Данная операция не столь популярна в последние годы, хотя у части пациентов служит альтернативой выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с сохранением сфинктерного аппарата.

У ряда больных основной и контрольной группы в послеоперационном периоде развились осложнения, представленные в таблице 2.

Анализ полученных данных свидетельствует, что в основной группе осложнения возникли у 8,0% пациентов, в то время как в контрольной в 5 раза чаще - у 39,0% (р<0,05). Это повлияло на сроки стационарного лечения и дальнейший прогноз выживаемости. Количество летальных исходов в раннем послеоперационном периоде в основной группе было в 2 раза меньше, чем в контрольной (4,0% и 8,0% соответственно) (р>0,05).

Таблица 2.

Виды послеоперационных осложнений

Вид осложнения Количество больных

Основная группа' Контрольная группа

Абс. число % Абс. число %

Нагноение послеоперационной раны - - 16 16,0

Пневмония 1 2,0 7 7,0

Перитонит 1 2,0 6 6,0

Абсцесс брюшной полости 1 2,0 5 5,0

Подкожная эвентрация - - 2 2,0

Некроз колостомы - - 3 3,0

Некроз низведённой кишки 1 2,0 - -

Отсутствие осложнений 46 92,0 61 61,0

Всего 50 100 100 100

ВЫВОДЫ

1. При распространённых формах рака прямой кишки наиболее эффективными лучевыми методами диагностики (92,0%) являются спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, тогда как информативность эндоректальной сонографии составляет лишь 76,7%.

чрезмерной хирургической агрессии, способной привести к тяжёлым осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Трёхмерная компьютерная модель опухолевой ткани у больных раком прямой кишки с использованием программы Power SHAPE позволяет получить интегрированную картину выявленных изменений и тем самым планировать тактику оперативного вмешательства в каждом конкретном случае, снижая при этом риск осложнений.

4. Использование современных методов лучевой диагностики и компьютерного моделирования в предоперационном обследовании больных раком прямой кишки способствует выбору адекватного объёма хирургического вмешательства с повышением числа радикальных операций (с 50,0% до 82,0%), снижением частоты послеоперационных осложнений (с 39,0% до 8,0%), уменьшением ранней летальности (с 8,0% до 4,0%). В итоге улучшается прогноз послеоперационного лечения и выживаемости пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки местного распространения рака прямой кишки необходимо проведение эндоректальной сонографии и спиральной компьютерной томографии либо магнитно-резонансной томографии малого таза. Для исключения повреждений различных анатомических структур, представляющих наибольшую опасность при выполнении операций, целесообразно предварительно оценивать хирургическое вмешательство на трёхмерной компьютерной модели с использованием программы Power SHAPE фирмы Delcam.

Ревизию органов брюшной полости и малого таза во время операции следует дополнять проведением интраоперационной сонографии. Следует шире использовать диагностический алгоритм, в основе которой лежит многофакторный анализ данных клинико-эндоскопического, сонографического, КТ- и MP-томографического обследования и компьютерного моделирования больного, что позволяет в наибольшей степени индивидуализировать выбор объёма и метода хирургического лечения рака прямой кишки.

1. 2.

5. При наличии данных о вовлечении в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов малого таза, полученных в результате предоперационного обследования, в состав операционной бригады целесообразно включить специалистов смежных специальностей (уролог, гинеколог, ангиохирург).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черных Д.А. Оценка эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки / Д.А. Черных, А.В. Гуляев, Х.М. Мусукаев // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАЛО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.; 2008. - С. 186-188.

2. Глушков Н.И. Дооперационная оценка распространённости ракового процесса прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных, Н.М. Хованская // Научно-практическая конференция «Проблемы хирургической гастроэнтерологии», посвященная 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко: сб. ст. - СПб.; 2008. - С. 83-86.

3. Глушков Н.И. Роль лучевого обследования в комплексной дооперациопной оценке рака прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных, Н.М. Хованская // Невский радиологический форум 2009: материалы / Под ред. В.И. Амосова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009. - С. 143-144.

4. Черных Д.А. Возможности компьютерного моделирования оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки / Д.А. Черных // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» Вестн. Рос. Воен-мед. акад. Прил. - 2009. - №1(25). - С. 793.

5. Черных Д.А. Роль лучевых методов в диагностике распространенности опухолевого процесса в прямой кишке / Д.А. Черных // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАЛО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.; 2009. - С. 141-143.

6. Глушков Н.И. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Труды Мариинской больницы. -Вып. VII. - СПб.; 2009. - С. 121-124.

7. Глушков Н.И. Компьютерное моделирование опухолевого процесса прямой кишки / Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, А.К. Лебедев, Д.А. Черных // Российская научная конференция «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов», посвященная 80-летию проф. С.А. Симбирцева: сб. ст. - СПб.; 2009. - С. 58-61.

8. Глушков Н.И. Оптимизация хирургического лечения больных раком прямой кишки путём применения современных методов лучевой диагностики / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, Д.А. Черных // I съезд колопроктологов СНГ: сб. ст. - Ташкент.; 2009. - С. 120-121.

9. Черемисин В.М. Оценка эффективности использования лучевых методов исследования для выбора тактики хирургического лечения больных раком прямой кишки / В.М. Черемисин, Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» Вестн. Рос. Воен-мед. акад. Прил. - 2009. - №4(28). - С. 140-141.

10. Glushkov N.I. Ways of improvement diagnostic and surgical treatment of the rectum cancer / N.I. Glushkov, V.M. Cheremisin, K.V. Pavelets, M.Kh. Musukaev, D.A. Chemykh // Congress «Benign colorectal diseases». - St. Gallen, Switzerland.: 2009. - P. 87.

11. Черемисин В.М. Роль лучевых методов исследования в выборе тактики хирургического лечения больных раком прямой кишки / В.М. Черемисин, Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Медицинская визуализация. - 2009. - №5. - С. 74-79.

12. Глушков Н.И. Диагностика и хирургическое лечение больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, A.B., Гуляев, В.М. Черемисин, К.В. Павелец, Х.М. Мусукаев, Д.А. Черных // СПб.: Издательство СПбМАПО, 2009,—71 с.

13. Черных Д.А. Пути повышения эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки / Д.А. Черных // Сборник тезисов к научно-

практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАЛО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». -СПб.; 2010.-С. 249-251.

14. Глушков Н.И. Роль современных методов лучевой диагностики в оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Материалы IV Всероссийского научного конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» Медицинская визуализация. Спец. вып. -М.; 2010. -С.111-112.

15. Глушков Н.И. Оптимизация хирургического лечения больных раком прямой кишки / Глушков Н.И., Черемисин В.М., Мусукаев Х.М., Черных Д.А. // Сборник научных трудов №6 "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов великой отечественной войны". - СПб.; 2010. - С. 285-290.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аспартатаминотрансфераза

ACT - аланинаминотрансфераза

ГИ - гистологическое исследование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИС - интраоперационная сонография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОБП - органы брюшной полости

ОГК - органы грудной клетки

СКТ - спиральная компьютерная томография

ЭС - эндоректальная сонография

Подписано в печать 27.09.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 200. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.

Оглавление диссертации Черных, Дмитрий Андреевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (обзор литературы).

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 Стандартные методы исследования.

2.2.2 Специальные методы исследования.

2.3 Методика ЗО-моделирования органокомплекса малого таза.

2.4 Оценка качества жизни больных раком прямой кишки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ЛУЧЕВЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ТРЁХМЕРНОГО КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

3.1 Возможности диагностических методов исследования.

3.1.1 Результаты применения современных лучевых методов диагностики.

3.1.2 Разработка рационального диагностического алгоритма у больных раком прямой кишки с применением современных методов исследования.

3.2 Использование результатов лучевых методов диагностики в построении модели опухолевой ткани пациента.

3.3 Результаты использования трёхмерной компьютерной модели.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

4.1. Выбор оперативного доступа.

4.2. Результаты использования лучевых методов диагностики в выборе объёма хирургического вмешательства.

4.3. Оценка развития послеоперационных осложнений.

4.4. Оценка качества жизни больных раком прямой кишки после хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Черных, Дмитрий Андреевич, автореферат

В настоящее время по данным литературы значительная часть больных раком прямой кишки поступает в специализированные клиники с местно и регионарно распространенным процессом (ТЗ-Т4, N2-N3) при этом оперируются чаще всего больные с III-IV стадией заболевания {Яицкий H.A., 1995; Книги В.И., 1997; Чиссов В.И., 1999). Вместе с тем от степени распространенности опухоли зависит выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства. До сих пор она оценивается хирургами преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и носит, поэтому субъективный характер. Используемые стандартные методы исследования больных не позволяют установить распространенность опухолевого процесса, поскольку это находится за пределами их диагностических возможностей. Таким образом, для оптимизации хирургического лечения данной группы больных необходима достоверная дооперационная оценка распространённости опухоли с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований (Земляной В.П. и соавт., 2005).

Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по категориям Т и N существенным образом возросла после внедрения в клиническую практику внутриполостных сонографических технологий и компьютерной диагностики {Цыб А.Ф., 1990; Цыб А.Ф., 1996; BeynonJ., 1989; Hodgmann C.G., 1986; Strunk К, 1988; Yamashita Y., 1988).

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных раком прямой кишки.

Задачи исследования:

Научная новизна полученных результатов. Разработан алгоритм использования лучевых методов диагностики в дооперационной оценке распространенности рака прямой кишки. Разработана трёхмерная компьютерная модель опухолевого процесса прямой кишки каждого клинического случая. Определено клиническое значение эндоректальной и интраоперационной сонографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики хирургического лечения.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки. Выработана схема использования современных лучевых методов диагностики. На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam получена модель таза пациентов с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище.

Положения, выносимые на защиту:

4. Внедрение в предоперационную диагностику рака прямой кишки современных лучевых методов исследования и компьютерного моделирования приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению ранней смертности и улучшению прогноза лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2008); Научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения профессора А.И.

Горбашко (Санкт-Петербург, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции молодых учёных СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции, посвященная 80-летию проф. СА. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции «Benign colorectal diseases» (St. Gallen, Switzerland, 2009); IV Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010»; Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (июнь 2010 года).

Реализация результатов работы. Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, хирургических отделениях СПбГУЗ «Мариинская больница», СПБГУЗ Городская больница №26, Госпитале для Ветеранов Войн.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки"

ВЫВОДЫ

2. Применение современных лучевых методов диагностики (ЭС, ИС, КТ и МРТ) позволяет повысить информативность оценки местного распространения опухоли прямой кишки, тем самым, позволяя избежать как необоснованного отказа от выполнения радикальной операции, так и чрезмерной хирургической агрессии, способной привести к тяжёлым осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки местного распространения рака прямой кишки необходимо проведение эндоректальной сонографии и спиральной компьютерной томографии либо магнитно-резонансной томографии малого таза.

2. Для исключения повреждений различных анатомических структур, представляющих наибольшую опасность при выполнении операций, целесообразно предварительно оценивать хирургическое вмешательство на трёхмерной компьютерной модели с использованием программы Power SHAPE фирмы Delcam.

3. Ревизию органов брюшной полости и малого таза во время операции следует дополнять проведением интраоперационной сонографии.

4. Следует шире использовать диагностический алгоритм, в основе которой лежит многофакторный анализ данных клинико-эндоскопического, сонографического, КТ- и МР-томографического обследования и компьютерного моделирования больного, что позволяет в наибольшей степени индивидуализировать выбор объёма и метода хирургического лечения рака прямой кишки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Черных, Дмитрий Андреевич

1. Абдурахманова У.К., Филиппенко В.И., Стамкулов Т.С. Комплексное применение ультразвуковой компьютерной томографии в оценке распространенности рака прямой кишки // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. - С. 222.

2. Аккарпио Г., Скопинаро Г, Клаудиани Ф. и др. Роль эндоректальной сонографии для определения объёма операции // Вопросы онкологии. — 1989. Т. 35, № 3. - С. 339-342.

3. Аксель Е.М., Бармина Н.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) // Российский онкологический журнал. 1999. - № 6. - С. 40-46.

4. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Вузовская книга, 2001. -208 с.

5. Баранов A.A., Потапов A.C., Дублина Е.С. и др. Оценка качества жизни- новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного И Вопросы современной педиатрии.- 2006. Т.5, №2. - С.38-43.

6. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко H.H. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1986. - 402 с.

7. Биленко A.A. Диагностика внекишечных рецидивов рака прямой кишки с помощью ультразвукового исследования // Ультразвуковая диагностика. 1999. - №3. - С. 5-7

8. Блинов H.H., Комяков И.П., Лазо В.В. и др. Пути повышения качества жизни онкологических больных // Пособие для врачей-онкологов и научных работников СПб.; 1996. - 18 с.

9. Блинов H.H., Константинова М.М. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах- СПб.: СОТИС, 2001. 200 с.

10. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Думанский Ю.В. и др. Профилактика и лечение некроза низведённой кишки после брюшно-анальной резекции при раке // Вестник хирургии. 1989. - Т. 143, №10. - С. 84-87.

11. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Осауленко Е.И. и др. Комбинированные операции при колоректальном раке с резекцией мочевого пузыря // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36, №7 - С. 875-876.

12. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х., Бережной В.К. Брюшно-анальная резекция прямой кишки по поводу рака: результаты лечения и медицинской реабилитации // Вестник хирургии. 1990. — Т.145, №9. -С. 64-66.

13. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х. и др. Лечение рака прямой кишки: проблемы и перспективы // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. - С. 348.

14. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки при раке // Хирургия. 1994. - № 10. - С. 2932.

15. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы // Российский онкологический журнал. 1999. - №6. - С. 47-53.

16. Васильев C.B., Нечай H.A., Чания З.Д. и др. Опыт низких переднихрезекций с формированием толстокишечного резервуара // IV Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии»: Тез. докл. Иркутск. - 1999. - С. 198-199.

17. Вашакмадзе JI.A., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: Современное состояние проблемы // Российский онкологический журнал. 1999. - № 6. - С. 47-53.

18. Ветшев П.С., Крылов H.H., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. — 2000. №1. -С. 64-67.

19. Воробьёв Г.И., Севастьянов С.И., Одарюк Т.С. Группы риска рецидива рака прямой кишки после радикальных операций // Хирургия. 1992. -№3. - С. 56-61.

20. Воробьёв Г.И., Ривкин В.А. Хирургия ободочной и прямой кишок // Хирургия. 1994. - №10. - С. 3-7.

21. Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. и др. Выбор метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Хирургия. -1998.-№1.-С. 8-9.

22. Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В., Аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки // Хирургия. 1998. - №4. - С. 4-8.

23. Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Ближайшие и отдалённые результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J-образного резервуара. // Хирургия -2000.-№6.-С. 41-47.

24. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. - 352 с.

25. Гатауллин И.Г. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения рака прямой кишки // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. -М.; 1996. С. 351-352.

26. Дуган И.В., Медведев В.Е. Цветная доплерография в диагностике заболеваний почек. Киев: Украинский доплеровский клуб, 2008. — 235 с.

27. Еропкин П.В., Царьков П.В., Пересада И.В. и др. Трансанальная резекция прямой кишки с мезоректумэктомией // Хирургия. — 2000. — №3. С. 25-29.

28. Захарченко A.A., Штоппель А.Э. Профилактика послоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии // Общая колопроктология. 2008. - №1. - С. 5-7.

29. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая C.JL, Дементьева Т.В. Современные методы диагностики и оценки степени распостранённости рака ободочной и прямой кишки // Практическая онкология. 2005. - Т.6, №2 - С. 71-80.

30. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость исмертность) / Под ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинского. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1999. - 288 с.

31. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина. -1990-С. 5-18.

32. Казакевич В.И., Митина JI.A., Вашакмадзе JI.A. Ультразвуковое исследование внутриполостным датчиком приместнораспространенном раке прямой кишки // Колопроктология. — 2004.-№1 (7).-С. 11-14.

33. Кащуг С.Д., Яковлева Н.И., Колодько В.В., Жуковский К.П. Прогностические факторы при раке прямой кишки // Вопросы онкологии. 1991. - Т. 37, № 9-10. - С. 977-981.

34. Кикоть В.А., Лещенко Ф.И., Гольдшмид Б.Я., Владимиров В.А. Экономные операции при начальных формах рака, малигнизированных аденомах и ворсинчатых опухолях прямой кишки // Клиническая хирургия.- 1990.-№2.-С. 16-18.

35. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. В.Д. Фёдорова, Г.И. Воробьёва, B.JI. Ривкина. М.: ГНЦ колопроктологии, 1994. — 432 с.

36. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997.

37. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Низкие передние (чрезбрюшинные) резекции прямой кишки // Хирургия. 1996. - № 2. - с. 42-44.

38. Кныш В.И., Царюк В.Ф., Ананьев B.C. Рак прямой кишки и проблема сфинктеросохраняющих операций // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 355.

39. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгенология. М.: Медицина,2000. -600 с.

40. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / Под ред. М.М. Генри, М. Своша; пер. с англ. -М.: Медицина, 1988.-464 с.

41. Кудряшов В.И., Семенчен В.А, Информативность специальных исследований в установлении распространенности рака сигмовидной, ободочной и прямой кишок // Клиническая хирургия. 1990. - № 5. -С. 4-5.

42. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического холецистита // Лечащий врач. 2000. - № 7. - С. 20-22.

43. Лазарев Г.В., Петров В.П., Переходов С.И. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // III Всероссийская конференция

44. Актуальные вопросы колопроктологии»: Тез. докл. — Волгоград. -1997.-С. 87-88.

45. Лемешко З.А. Ультразвуковые методы исследования (Болезни кишечника) / Ред. Грубнев А.Л., Мягкова Л.П. М.: Медицина, 1994. -С. 107-122.

46. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: англ. Москва, 1999. -1023 с.

47. Марголин Л.М., Сидоров И.Н., Евдокимов Г.М. Сфинктеросохраняющие операции при раке среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки // Проблемы колопроктологии. -М.: МНПИ, 2000. -Вып.17. С. 350-352.

48. Мартынюк В.В., Фридман М.Х., Соболев A.A. Современные тенденции в хирургическом лечении рака прямой кишки // Вестник хирургии. — 1992. Т. 148, №1. - С. 101-105.

49. Масляк В.М., Савран В.Р., Фульмес М.М. Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки // Материалы I съезд онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 359.

50. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Аналькова И.В., Дятчекно О.Т. Выживаемость онкологических больных на популяционном уровне (данные первого в России канцер-регистра) // Вопросы онкологии. -2000. Т.46, №3. - С. 263-273.

51. Мерджанов А., Стоянов Г., Дамянов Д., Дончев И. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Хирургия. 1990. -№3.- С. 75-78.

52. Минакин H.H., Дворниченко В.В., Москалёв Т.И. и др. Тактика лечения больных раком прямой кишки // IV всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии»: Тез. докл. -Иркутск. 1999. - С. 143-144.

53. Мороз Г.Г., Ярёменко A.B., Дыкин И.Н. Определение содержания раково-эмбрионального антигена как прогностический тест при колоректальном раке // Клиническая хирургия. 1991. - №5. - С. 13-15.

54. Наврузов С.Н., Рустамов Ш.Х., Хакимов A.M. Возможности выполнения комбинированных хирургических вмешательств при местно-распространенной форме рака прямой кишки. // Хирургия. — 2002.-№11.-С. 52-54.

55. Намазов Ф.Р., Мааедов A.M., Севдималиев Ф.Ф. Определение и клиническое значение фактора некроза опухоли и интерлейкина-2 при раке прямой кишки // Матер, науч. конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». М.: ИД Медпрактика - 2005. - С. 263-264.

56. Напалков Н.П. Общая хирургия. JT.: Медицина, 1989. - 648 с.

57. Немытин Ю.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Лечение рака толстой кишки // Военно-медицинский журнал. 1998. - Т.319, №5.-С. 21-24.

58. Ненарокомов А.Ю., Хвастунов P.A., Титаренко Ю.А. Непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки // V Всероссийская конференция «Актуальные вопросы колопроктологии»: Тез. докл. ростов-на-Дону. — 2001. - С. 152-153.

59. Нечай И.А., Васильев C.B., Чания З.Д. и др. применение сшивающих аппаратов в лечении рака прямой кишки за последние 11 лет // IV Всероссийская конференция «актуальные вопросы колопроктологии»: Тез. докл. Иркутск. - 1999. - С. 193-194.

60. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / Под ред. Ю.Л. Шевченко М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. - 320 с.

61. Ожиганов Е.Г., Кузнецова Л.Ф. Карцино-эмбриональный антиген в оценке эффективности хирургического лечения рака прямой кишки // Хирургия. 1989. - №5. - С. 43-48.

62. Одарюк Т.С., Царьков В.П., Калашников В.Н. и др. Непосредственные результаты выполнения расширенной аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомии // Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань. - 2000. - С. 243-245.

63. Одарюк Т.С., Царьков В.П., Калашников В.Н., Колпаков A.B. Применение резервуарной техники в лечении среднеампулярного рака прямой кишки // Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань. - 2000. - С. 245-246.

64. Одарюк Т.С., Царьков В.П., Севостьянов С.И., Колпаков A.B. Применение резервуарной техники в лечении среднеампулярного рака прямой кишки // Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». — Казань. — 2001. С. 155.

65. Оленева Е.И. Лимфатическая система прямой кишки в связи её с органами мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . д-ра мед. Наук. Иваново, 1962. - 27 с.

66. Орлова JI.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6, №19. - С. 20-26.

67. Орлова Л.П., Веселов В.В., Капуллер Л.Л., Скридревский С.Н., Ваганов Ю.Е. Ультразвуковая колоноскопия — новые возможности в диагностике новообразований толстой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №3. - С. 16-23.

68. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Чуприна Л.П. Предоперационная оценка местного распространения опухоли прямой кишки с помощью ультрасонографии // Вестник хирургию 1989. - Т. 142, №2. - С. 33-37.

69. Орлова Л.П., Трубачёва Ю.Л., Максимова Л.В. Возможности интраоперационной ультрасонографии в определении распространения рака толстой кишки // Колопроктология. №2(4). - 2003 - С. 5-9

70. Островский Ю.И. Голография и её применение М.: Наука, 1976.

71. Панфилов С.А., Фомичев О.М., Тарасов М.В., Магомедов P.A. Диагностические возможности трёхмерного ультрасонографического исследования // Визуализация в клинике 2000. - №16. - С. 17-21.

72. Паталогическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2 томах. Т.2 / Под ред. H.A. Краевского, A.B. Смольянникова, Д.С. Саркисова. -4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. 1993. - 688 с.

73. Петров В.П. Ещё раз о названии радикальных операций на прямой кишке // Вестник хирургии. 1998. - Т.157, №1. - С. 92-94.

74. Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия. 2000. - №1. - С. 37-40.

75. Покровский Г.А., Еропин П.В., Шелыгин Ю.А., Пересада И.В. Трансанальная резекция прямой кишки // Хирургия. 1994. - №10. - С. 32-34.

76. Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки // Хирургия. 1998. - №9. - С. 54-61.

77. Попов Д.Е. Новые возможности сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки с использованием сшивающих аппаратов: Автореф. дис. . канд. Мед. Наук. СПб, 2000. - 15 с.

78. Портной JI.M. Некоторые вопросы лучевой диагностики рака толстой кишки // Вестник рентгенол. радиол. — 2004. — № 2. С. 20-33.

79. Правосудов И.В. Хирургическая тактика у больных полипами и ранними формами колоректального рака // Современное состояние проблемы колоректального рака: Тез. межгосударственного симпозиума. Тверь. - 1993. - С. 83-84.

80. Правосудов И.В., Симонов H.H., Гуляев A.B. и др. Актуальные проблемы в лечении колоректального рака // V всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии»: тез. докл. -Ростов-на-Дону. 2001. - С. 160-161.

81. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. М.: Медицина, 1997. - 304 с.

82. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Фёдорова. М.: Медицина, 1987. -320 с.

83. Ратнер Г.Л. Гериатрия в лекциях. М.: Ньюдиамед, 2002. - 440 с.

84. Резолюция Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (Волгоград, 1-3 октября 1997) // Российский онкологический журнал. 1998. - №4. - С. 62-63.

85. Резолюция Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (Ростов-на-Дону, 22-24 июня 1999) // Российский онкологический журнал. 2000. - №3. - С. 54-55.

86. Ривкин В. Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. -М.: «Медпрактика», 2001. 300 с.

87. Севастьянов С.И., Воробьёв Г.И., Диагностика и хирургическое лечение рецидивов рака прямой кишки // Хирургия. 1996. - №1. - С. 23-26.

88. Силантьева Н.К., Бердов Б.А., Шавладзе З.Н. Компьютерная томография в оценке глубины инвазии колоректального рака // Российский онкологический журнал. 1997. - № 1. - С. 36-40.

89. Силантьева Н.К., Бердов Б. А., Шавладзе З.Н., Исаакян К.Г. Возможности компьютерной томографии у больных раком прямой кишки // V Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии»: Тез. Докл. Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 168-169.

90. Симбирцев С.А., Трунин Е.М., Лойт A.A., Лебедев А.К., Смирнов C.B. Использование 3-D моделирования в хирургии и анатомии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2003. - № 3. - С. 49-51.

91. Симонов H.H., Гуляев A.B., Правосудов И.В. и др. Современные подходы к радикальному хирургическому и комбинированному лечению рака прямой кишки // Вестник хирургии 1997. - Т. 156, №6. -С. 27-30.

92. Симонов H.H., Правосудов И.В., Гуляев A.B. и др. Современные тенденции в развитии проблемы колоректального рака // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. - С. 362-363.

93. Слизов В., Менер М. Метастазирование рака прямой кишки // Вопросы онкологии. 1991.- Т.37, №1.- С. 76-80.

94. Соколов В.Н., Степула В.В., Биленко A.A. и др. Компьютерная и внутриполостная ультразвуковая томография в оценкераспространенности рака прямой кишки // Материалы съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. - С. 363-364.

95. Соловьёв В.И., Шахтлин М.Р. Непосредственные и отдалённые результаты лечения нижне-ампулярного рака прямой кишки // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. - С. 365.

96. Соловьёв В.И., Шахтлин М.Р., Аникеев В.М. Пятилетний опыт лечения больных со злокачественными опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки // Проблемы колопроктологии. 1998. - Вып. 16. - С. 230-232.

97. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В., Шаров Ю.К., Ставровиецкий В.В., Литвинов А.Ю. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком // Практическая онкология. -2005. Т.6, № 2. - С. 92-102.

98. Теплоухова И.М., Кныш В.И. Причины возникновения и возможности ранней диагностики колоректального рака // Вопросы онкологии. -1990. Т.36, № 1.-С. 101-107.

99. Топузов Э. Г., Плотников Ю. В., Шишкина Г. А. и др. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2003. - Т. 162, №.3 . - С. 46-48.

100. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения СНГ в 1998 г. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2000. - 270 с.

101. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в онкологии // Практическая онкология. 2005. - Т.6, №1. - С. 6-10.

102. TNM Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание / Пер. и ред. H.H. Блинова. СПб.: «Эскулап», 1998. - 190 с.

103. Филатов H.H., Храпунова И.А., Матвеев С.И. Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах хирургического профиля // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М. 1999 - С. 254-255.

104. Харченко В.П., Нуднов Н.В., Котляров П.М. Магнитно-резонансная томография. Методика исследования. — М.: Триада-Фарм, 2002. 32 с.

105. Царьков П.В. Хирургическая реабилитация больных раком нижнего отдела прямой кишки и анального канала: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1997.-36 с.

106. Цыб А.Ф., Слесарев В.И., Комарцев В.Н., Федяев Е.Б. Диагностика опухолей мочевого пузыря и прямой кишки методом трансвагинальной эхографии высокого разрешения // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. -№ 1. - С. 36-41.

107. Цыб А.Ф., Федяев Е.Б., Мухамеджанов И.Х. Ультразвуковое исследование и лимфография в диагностике метастазов рака прямой кишки // Медицинская радиология. 1990. - Т.35, №5. - С. 32-34.

108. Цыб А.Ф., Федяев Е.Б., Гришин Г.Н. и др. Ультразвуковая томография в диагностике параректальных метастазов рака прямой кишки // Вопросы онкологии. 1996. - Т.42, №2. - С. 95-100.

109. Чеканов М.Н. Сохранение и реконструкция удерживающих структур тазового дна в хирургии прямой кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск., 2005. - 41 с.

110. Чиссов В.И., Вашакмадзе A.A., Дарьялова C.JI. и др. Выбор метода лечения больных раком прямой кишки (Методические рекомендации). -М., 1997.-10 с.

111. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременский Л.В. и др. Лечение больных со злокачественными новообразованиями в России в 1998 г. // Российский онкологический журнал. 1999. - №4. - С. 38-42.

112. Шабашкова Н.Я., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М., Попова С.П. Смертность от злокачественных новообразований в демографических показателях Санкт-Петербурга // Вопросы онкологии. 2000. - Т.46, №5.-С. 538-543.

113. Шакалис Д.А. Количественные критерии качества жизни пожилого человека // Клин, геронтология. 2003. - №12. - С. 48.

114. Шапоров И.Н., Овчинников В.А. Роль и место рентгеновской компьютерной томографии в диагностике опухолевых заболеваний ободочной кишки // Новости лучевой диагностики. 1999. - №3. -С.21-23.

115. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача. М.: Советский спорт, 2001. - 400 с.

116. Яицкий H.A., Васильев C.B., Нечай И.А. и др. Клиническая оценка эффективности различных сфинктеросохраняющих операций при низких локализациях рака прямой кишки // Вестник хирургии. 2000. -Т.159, №4. - С. 127-128.

117. Яицкий H.A., Васильев C.B., Нечай И.А., Русейкин И.М. Целесообразность формирования толстокишечных резервуаров при низкой резекции прямой кишки // V Всероссийская конференция

118. Актуальные проблемы колопроктологии»: Тез. докл. Ростов-на-Дону.-2001.-С. 181-182.

119. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Чания З.Д. и др. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохраняющие операции // Практическая онкология. -2002.-№2. -С. 114-122.

120. Яновой В.В., Назаров А.А., Малаев А.А. Реконструкция анального канала при краевых некрозах низведённой кишки после операции брюшно-анальной резекции с низведением // Вестник хирургии. 1993. -Е.150, №1-2. - С. 102-103.

121. Яновой В.В., Доровских Ю.В., Мартынов А.С., Орлов С.В. Отдалённые результаты варианта сфинктеросохраняющей операции при дистальном раке прямой кишки // Хирургия. — 2000. №10. - С. 141143.

122. Янушкевич В.Ю., Янушкевич С.Ф. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // IV Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии»: Тез. докл. Иркутск. - 1999. - С. 170171.

123. Adachi Y., Inomata М., Miyasaki N, et al. Distribution of lymph node metastasis and level of inferior mesenteric artery ligation in colorectal cancer // J. Clin. Gastroenterol. 1998. - Vol. 26, N3. - P. 179-182.

124. Aeberhard P., Fasolini F., del Monte G. Anatomical basis and rationale of total mesorectal excision // Swiss Surg. 1997. - Vol. 3, N6. - P. 243-247.

125. Bass E.B., Pitt H.A., Lillemoe K.D. Am. J. Surg. 1993. - №4. - P.466-471.

126. Beynon J. An evaluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer//Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1989. - Vol. 71, № 2. - P. 131-139.

127. Briccoli A., Beghi M., Farinetti A. et al. La stadiazione preoperatoria del cancero del retto con tomografia computerizzata // Minerva Med. 1989. -Vol. 80, № l.p. 7-10.

128. Brown G., Daniels I.R. Preoperative staging of rectal cancer: the MERCURY research project // Recent Results Cancer Res. 2005. - Vol. 165, №58. -P. 74.

129. Brown G., Kirkham A., Williams G.T., Bourne M., Radcliffe A.G. Highresolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum // AJR Am. J. Roentgenol. 2004. - № 182. - P. 431-439.

130. Brown G., Richards C.J., Newcombe R.G., Dallimore N.S. Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients // Radiology. 1999. -№ 211. - P. 215-222.

131. Bruzzi J.F., Moss A.C., Fentol H.M. Clinical results of virtual colonoscopy //Eur. Radiol.-2001-Vol. 11,№ 11.-P. 2188-2194.

132. Bucci L., Salfi R., Meraviglia F. Rectal lymphoscintigraphy // Dis. Colon rectum. 1990. - Vol. 27, № 3. - P. 370-375.

133. Camilleri-Brennan J., Steele R.J. Objective assessment of morbidity and quality of life after surgery for low rectal cancer // Colorectal Dis. 2002. -Vol. 4, № 1. - P. 61-66.

134. Chapius P., Bokey L., Fahrer M. et al. Mobilization of the rectum. Anatomic concepts and the bookshelf revisited // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol.45, № l.-P. 1-9.

135. Cotton P.B., Schmitt C. Scand J. Gastroent. 1993 - №28. - P. 44-46.

136. Cotrim H., Pereira G. Impact of colorectal cancer on patient and family: implications for care // Eur J Oncol Nurs. 2008. - Vol. 12, № 3. - P. 217226.

137. Dousset B., Benoist S. What is new in the surgical treatment of rectal cancer? // J. Chir. 1999. - Vol. 136, № 1. - P. 35-40.

138. Dragsted J., Gammelgaarol J. Endoluminal ultrasonic scanning in the evaluation of rectal cancer: preliminary report of 13 cases // Gastrointestinal. Radiol. 1983. - Vol. 8, № 4. - P. 367-369.

139. Freitag J., Rosenkranz N., Freitag G. et al. Computed tomographic diagnosis of rectal tumors // Radiol. Diagn. 1989. - Vol. 30, № 3. - P. 257-262.

140. Fucini C., Gattai R., Urena C. et al. Quality of life among five-year survivors after treatment for very low rectal cancer with or without a permanent abdominal stoma // Ann Surg Oncol. 2008. - Vol. 15, № 4. - P. 1099-1106.

141. Fukuda H., Nakagawa T., Shibuya H. Metastases to pelvic lymph nodes from carcinoma in the pelvic cavity: diagnosis using thin-section CT // Clin. Radiol. 1999. - Vol. 54, № 4. - P. 237-242.

142. Fujisawa M., Nakamura T., Ohno M. et al. Surgical management of the urinary tract in patients with locally advanced colorectal cancer // Urology. -2002. Vol.60(6). - P. 983-987

143. Goligher J.C. What can done to improve the results in colorectal cancer? // Scand. J. Gastroent. 1988. - Vol. 23, № 2. - P. 190-199.

144. Greene FL., Page D., Morrow M. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. / Balch C., Haller D., Fritz A., Fleming I., eds. New York: Springer, 2002.

145. Greenlee R. Cancer statistics, 2000 // CA, Cancer J. Clin. 2000. - Vol.50, №1.-P. 7-33.

146. Grumann M. M., Noack E. M., Hoffmann I. A., Schlag P. M. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer // Ann Surg. 2001. - Vol. 233, № 2. -P. 149-156.

147. Gupta A.K., Nelson R.C., Jonson G.A. et al. Optimization of Eight-Element Multi-Detector Row Helical CT Technology for Evaluation of the Abdomen // Radiology. 2003. - Vol. 231. - P. 164.

148. Guren M. G., Eriksen M. T., Wiig J. N. et al. Quality of life and functional outcome following anterior or abdominoperineal resection for rectal cancer //Eur. J. Surg. Oncol. -2005. Vol. 31, № 7. - P. 735-742.

149. Haarberg G., Vengen O.A., Aasen A.O., Serck-Hansen A. Cancer recti. Vurdering av dybdevekst med transrectal ultrasonografi // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1992. - Vol. 112, № 12. - P. 2061-2064.

150. Heald R.J., Moran B.J. Embryology and Anatomy of the Rectum // Semin. Surg. Oncol. 1998.-Vol.15.-P. 66-71.

151. Helfritzsch H., Bohm B., Thiele M. et al. Results of the surgical therapy in advanced colorectal cancer // Zentralbl. Chir. 2002. - Vol. 127(4). - P. 302-306

152. Herzog U., Flue M. von, Tondelli P., Schuppisser J.P. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer? // Dis. Colon Rectum. 1993. - Vol. 36, № 2. - P. 127-132.

153. Hida J., Yasutomi M., Tokoro T. Examination of nodal metastases by a clearing method supports pelvic plexus preservation in rectal cancer surgery //Dis. Colon. Rectum. 1999. - Vol. 42, № 4. - P. 510-514.

154. Hildebrandt U., Feifel P. Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. // Dis Colon Rectum. 1992. - № 28. - P. 42-46.

155. Himal H.S. Anastomotic reccurence of carcinoma the colon and rectum. The value of endoscopy and serum CEA levels // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 57, №2.-P. 334-337.

156. Hodgmann C.G., MacCarty R.L., Wolff B.G. et al. Preoperative staging of rectal carcinoma by competer tomography and 0,15 magnetic resonance imaging. Preliminary report // Dis. Colon Rectum. 1986. - Vol. 29, № 10. -P. 946-950.

157. Holzer B., Matzel K., Schiedeck T. et al. Do geographic and educational factors influence the quality of life in rectal cancer patients with a permanent colostomy? // Dis Colon Rectum. 2005. - Vol. 48, № 12. - P. 2209-2216.

158. Huber F.T., Herter B., Siewert J.R. Colonic pouch vs. side-to-end anastomosis in low anterior resection // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42.-P. 896-902.

159. Ito N., Tanaka M., Kazuma K. Health-related quality of life among persons living in Japan with a permanent colostomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2005. - Vol. 32, № 3. - P. 178-183.

160. Jeong Y. Y., Kang H. K., Chung T. W. Uterine cervical carcinoma after therapy: CT and MR imaging findings // RadioGraphics. 2003. - Vol. 23, №4.-P. 969-981.

161. Jess P., Christiansen J., Bech P. Quality of life after anterior resection versus abdominoperineal extirpation for rectal cancer // Scand. J. Gastroenterol. -2002.-Vol. 37, № 10.-P. 1201-1204.

162. Jessup J.M., Loda M., Bleday R. Clinical and molecular prognostic factors in spincter-preserving surgery for rectal cancer // Semin. Radiat. Oncol. -1998. Vol. 8, № 1. - P. 54-69.

163. Johnson P. M., Malatjalian D., Porter G. A. Adequacy of nodal harvest in colorectal cancer: a consecutive cohort study // J. Gastrointest. Surg. 2002. -Vol. 6.-P. 883-890.

164. Kallimanis G., Benjamin S.B., Nguyen C.C. et al. The feasibility of three-dimensional endoscopic ultrasonography: a preliminary report // Gastrointest. Endosc. 1995. - №41(3). - P. 235-239.

165. Khalil S. A., El-Zohairy M., El-Shahawy M. Sphincter sparing procedures // J. Egypt Natl. Cane. Inst. 2004. - Vol. 16, № 4. - P. 210-215.

166. Kim J.C., Yu C.S., Jung H.Y. et al. Source of errors in the evaluation of early rectal cancer by endoluminal ultrasonography // Dis. Colon Rectum. -2001.-Vol. 44, №9.-P. 1302-1309.

167. Kim N. K., Kim M. J., Park J. K. Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness // Ann. Surg. Oncol. 2000. - Vol. 7, № 10.-P. 732-737.

168. Kopp I., Lorenz W., Rothmund M., Koller M. Relation between severe illness and non-completion of quality-of-life questionnaires by patients with rectal cancer // J. R. Soc. Med. 2003. - Vol. 96, № 9. - P. 442-448.

169. Kyei-Mensah A., Tan S.L., Campbell S. et al. Transvaginal three-dimensional ultrasound: reproducibility of ovarian and endometrial volume measurements // Fertil. Steril. 1996. - № 66(5). - P. 718-722.

170. Lange M. M., den Dulk M., Bossema E. R. et al. Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment // Br. J. Surg. 2007. - Vol. 94, №10.-P. 1278-1284.

171. Law W.L., Choi H.K., Lee Y.M., Chu KW. Palliation for advanced malignant colorectal obstruction by selfexpanding metallic stents: prospective evaluation of outcomes // Dis. Colon. Rectum. 2004. -Vol.47(l) . - P. 39-43.

172. Leppek R., Klose K.J. 3-D imaging of the liver // Radiology. 1995. -№35(10).-P. 769-777.

173. Leroy J., Jamali F., Forbes L. et al. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes // Surg. Endoscop. -2004. Vol. 18(2). - P.281-289.

174. Lexzi R., Ritch R., Walsh J.B. et al. Personal computer-based 3-dimensional ultrasound biomicroscopy of the anterior segment // Arch. Ophthalmol. -1996. № 114(5). - P. 520-524.

175. Lindmark G., Gerdin B., Pehlman L. et al. Prognostic Predictors in colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1994. Vol. 37, № 10. - P. 12191227.

176. Matzel K. E., Bittorf B., Gunther K., Stadelmaier U. Rectal resection with low anastomosis: functional outcome // Colorectal Dis. 2003. - Vol. 5, № 5.-P. 458^464.

177. Mcandrew M. R., Saba A. K. Efficacy of routine preoperative computed tomography scans in colon cancer // Amer. Surg. 1999. - Vol. 6, № 3. - P. 205-208.

178. McLeod R.S. Screening strategies for colorectal cancer: A systematic review of the evidence // Can. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 15, № 6. - P. 647660.

179. Meinel J.F., Wang G., Jiang M. Et al. Spatial variation of resolution and noise in multi-detector row spiral CT // Acad. Radiol. 2003. - Vol. 10. -P.607.

180. Merz E., Macchiella D., Weber G., Bahimann F. Three-dimensional ultrasonography in prenatal diagnosis // J. Perinat. Med. 1995. - № 23(3). -P. 213-222.

181. Morris E., Quirke P., Thomas J. D. et al. Unacceptable variation in abdominoperineal excision rates for rectal cancer // Gut. 2008. - Vol. 57, № 12. -P. 1690-1697.

182. Moskalik A., Roubidoux M.A., Rubin J.M. et al. Registration of three-dimensional compound ultrasound scans of the breast for refraction and motion correction // Ultrasound Med. Biol. 1995. - № 21(6). - P. 769-778.

183. Napel S., Rubin G., Beaulieu C. et al. Perspective volume rendering of cross-sectional images for simulated en-doscopy and intra-parenchymalviewing. SPIE's Medical Imaging, 1996, Newport Beach, CA, 2707-07, 1996, February 10-15, P. 16.

184. Nicholls R.J., Mason A.Y., Morson B.C. et al. The clinical staging of rectal cancer // Br. J. Surg. 1982. - Vol. 69, № 4. - P. 404-409.

185. Nielsen M.B., Qvitzau S., Petersen J.F. Ultralydmaessing vurdaering af periintestinale lymfeknuder hos patienter med kolorectal cancer // Ugeskr-Laeger.- 1994.-Vol. 156 (41), № 10.-P. 6021-6024.

186. Nishida O., ohmori K., Shroto H. Et al. Clinical evaluation of CA-50 in cases with a colorectal cancer // Jpn. J. Cancer. 1989. — Vol. 35. - P. 605608.

187. Mantyh C.R., Hull T.L., Fasio V.W. Coloplasty in low colorectal anastomosis: manometric and functional comparison with straight and colonic J-pouch anastomosis // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44. - P. 37-42.

188. Maurer C.A., Zgraggen K., Zimmermann W. et al. Experimental study of neorectal physiology after formation of a transverse coloplasty pouch // Brit. J. Surg. 1999.-Vol. 86.-P. 1451-1458.

189. Northover J.M., Arnott S., Jass J.R., Williams N.S. Colorectal cancer // Oxford Textbook of Oncology. 2001. - Vol. 2 Second edition. - P. 15451589.

190. Orrom W.J., Wong W.D., Rothenberger D.A. et al. Endorectal ultrasound in the preoperative stsging of rectal tumors. A learning experience // Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33, № 4. - P. 654-657.

191. Paudos A., Falcetto G., Alluminio P. Jmpiego della tomografia asciale computerizzata a della ecografica transretta nella valutazione preoperatoria del cancro del retto // Minerva Chir. 1989. - Vol. 44, № 1. - P. 13-14.

192. Park Y.G., Youk E.G., Choi H.S. et al. Experience of 1446 rectal cancer in Korea and analysis of prognostic factors // int. J. Colorectal Dis. 1999. -Vol. 14, №2.-P. 101-106.

193. Paty P.B., Enker W.E., Cohen A.M. et al. Long-Term Functional Results of Coloanal Anastomosis for Rectal Cancer // Amer. J. Surg. 1994. - Vol. 167.-P. 90-95.

194. Payne J.E. International colorectal carcinoma staging and grading // dis. Colon Recrum. 1989. Vol. 32, № 2. - P. 282-285.

195. Peeters C. M. J., Marijnen C. A. M., Nagtegaal I. D. The TME trial after a median followup of 6 years. Increased local control but no survival benefit irradiated patients with resectable rectal carcinoma // Ann. Surg. 2007. -Vol. 246, №5.-P. 693-701.

196. Prévost F., Puech J.L., Chalabi F. et al. L'echographie endorectale dans le bilan d'extension des cancer du rectum. A propos de vingt cas opérés // Ann. Chir. 1988. - Vol. 42, № 8. - P. 652-655.

197. Renner K. Quality of life after surgery for rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42, № 9. - P. 1160-1167.

198. Renner G., Rennert H.S., Miron E., Peterburg Y. Populatio colorectal cancer screening with fecal occult blood test // cancer Epidemiol. Biomarkeers Prev.-2001.-Vol. 10, №10.-P. 1165-1168.

199. Robb R.A. Three-Dimensional Biomedical Imaging. Principles and Practice. VCH Publishers, Inc., New York, NY, 1995.

200. Rockwood T. H., Church J. M., Fleshman J. W. et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence // Dis Colon Rectum. 2000. - Vol. 43, № 1. - P. 9-16.

201. Rothbarth J., Bemelman W.A., Meijerink W.J. et al. What is the impact of fecal incontinence on quality of life? // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44.-P. 67-71.

202. Ruf G., Kolerberger E., Radecke J. et al. Praoperatives Staging des Rectumcarcinoms: Endosonographie versus Computertomographie // Langenbecks Arch. Chir. 1989 - Bd. 374, № 2. - S. 164-168.

203. Rydber Schoder H., Yeung H.W.D., Gonen M. Et al. Head and Neck Cancer: Clinical Usufuless and Accuracy of PET/CT Image Fusion // Radiology. -2004. Vol. 231. - P. 65.

204. Sailer M., Fuchs K. H., Fein M., Thiede A. Randomized clinical trial comparing quality of life after straight and pouch coloanal reconstruction // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, № 9. - P. 1108-1117.

205. Salmon R.J. Les facteurs pronostiques des cancers colo-rectaux // Pathol. Biol. 1989. - Vol. 37, № 8. - P. 912-915.

206. Salo J.O., Mecklin J.P., Jarvinen R., Lehtonen T. Endo-ultrasonography for preoperative staging of rectal cancer // Ann. Chir. Et Gynaecol. 1988. -Vol. 77, № 1. -H. 57-60.

207. Schumpelick V., Braun J. Die intersphinctare Rectumresektion mit radikaler Mesorectumexcision und coloanaler Anastomose // Chirurg. 1996. -Vol.67(2). - P. 110-120.

208. Semelka R.C., Susan M., Ascher C.A., Rolilve Reinhold. MRI of the abdomen and pelvis // WILEY-LISS. 1997. - P. 175-182.

209. Scott N., Jackson P., Al.Jaberi T. et al. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumor spread in the mesorectum distal to rectal cancer? // Brit. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 1031-1033.

210. Shank B., Dershaw D.D., Caravelli J et al. A prospective study of the accuracy of preoperative computed tomographic staging of patients with biopsyptoven rectal carcinoma // Dis. Colon Rectum . 1990. - Vol. 33, № 2.-P. 285-290.

211. Sideris L., Zenasni F., Vernerey D. et al. Quality of life of patients operated on for low rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol. 48, № 12. - P. 2180-2191.

212. Simon D. Rectal carcinoma oncologically adequate resection // Schweiz Rundsch. Med. Prax. -2001. Vol.90(14). -P.575-580.

213. Stelzner F., Ruhlmann J. PET Untersuchungen des rückfälligen Rectumcarcioms, Teil 2 // Chirurg. 2001. - Vol.72(7). - P. 818-821.

214. Sobin L. N. TNM classification of malignant / Sobin L. N. Willey, 2002. -272 p.

215. Steup W. N., Moriya Y., van de Veld C. J. H. Patterns of lymphatic spread in rectal cancer. A topographical analysis on lymph node metastases // Eur. J. Cancer. 2002. - Vol. 38, № 7. - P. 911-918.

216. Strasser H., Bartsch G., Horninger W., Janetschek G. Three-dimensional sonographic guidance for interstitial laser therapy in benign prostatic hyperplasia // J. Endourol. 1995. - № 9(6). - P. 497-501.

217. Strunk H., Frank K., Kuntz Ch. et al. Endorektake Sonographie beim Rektumkarzinom // Fortschr. Rontgentsr. und Nuklearmed. 1988. - Bd. 149, № 3. - S. 420-422.

218. Szczepkowski, M. Do we still need a permanent colostomy in XXI-st century? // Acta Chir Iugosl. 2002. - Vol. 49, № 2. - P. 45-55.

219. Takahashi T., Veno M., Kaoru A. Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer // Dis. Colon. Rectum. 2000. - Vol. 43, № 10.-P. 59-68.

220. Tepper J. E., CTConnell M. J., Niedzwiecki D. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer // J. Clin. Oncol. 2001. -Vol. 19.-P. 157-163.

221. Thommer M., Vanbeckevoort D., Bielen D. et al. Virtual colonoscopy: a new screening tool for colorectal cancer // JBR-BTR. 2001. - Vol 84, № 2. -P. 155-163.

222. Vironen J.H., Kairaluoma M., Aalto A.M., Kellokumpu I.H. Impact of functional results on quality of life after rectal cancer surgery // Dis. Colon Rectum. 2006. - Vol. 49, № 5. - P. 568-578.

223. Visser O., Bakx R., Zoetmulder F. A. N. The Influence of total mesorectal excision on local recurrence and survival in rectal cancer patients: a population-based study in Greater Amsterdam // J. Surg. Oncol. 2007. -Vol. 95, №6.-P. 447-454.

224. Wang K.Y., Kimmen M.B., Nyberg D.A. et al Colorectal neoplasms: accuracy of US in demonstrating the depth of invasion // Radiology. 1987. Vol. 165.-P. 827-829.

225. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item Short-Form Health Survey // Med. Care. 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

226. Weitz J., Koch M., Debus J. Colorectal cancer // Lancet. 2005. - Vol. 365. -P. 153-165.

227. Weng N., Pierson R., Yang Y.H. Three-dimensional surface reconstruction using optical flow for medical imaging // IEEE Trans. Med. Imaging. -1997. -№ 16(5). P. 630-641.

228. Wong J.H., Severino R., Honnebier M. B. Number of nodes examined and staging accuracy in colorectal carcinoma // J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 17. -P. 2896-2900.

229. Yamamoto S., Watanabe M., Hasegawa H., Kitajima M. Oncologic outcome of laparoscopic versus open surgery for advanced colorectal cancer // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol.48(41). - P. 1248-1251

230. Yamashita Y., Machi J, Shirouza K. et al. Evaluation of endorectal ultrasound for the assessment of wall invasion of rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1988. - Vol. 31, № 4. - P. 617-623.