Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности метода ультрасонографии в диагностике неспецифического язвенного колита

На правах рукописи

САВУШКИНА Наталия Юрьевна

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ и в Республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения РТ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Марс Константинович

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Карпухин Олег Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович доктор медицинских наук, профессор Гатауллин Ильгиз Габдуллович

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» _2004 г. в 13.00 часов на

заседании диссертационного Совета Д. 208.033.02 в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н., доцент

Е.КЛарюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени м остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Белоусова Е.А., 1998; К Kirsner J.B. et ah, 1988; Mendelof A.L., 1992; Boerr L.A.R., et al., 1994; Ekbom A., 2000). Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают неспецифический язвенный колит проблемой не только медицинской, но и социальной (Адлер Г., 2001; Саркисян К.А. и соавт., 2002). В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Киркин Б.В. с соавт., 1993; Златкина А.Р., 1994; Григорьева Г.А.., 1996; Hyde G.M. et al., 1997; Marion J.F., 2000; Melange M. et al., 2000). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями, оборачивается серьезным осложнением - раковым перерождением толстой кишки. По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных неспецифическим язвенным колитом в 5-10 раз выше, чем в общей популяции (Binder V. et al., 1995; Gurbuz A.K.. et al.., 1995; Fazio Y.W. et al., 1997; Eaden J. et al., 2000). В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики неспецифического язвенного колита и его осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г.И. и соавт., 1999, Карпухин О.Ю., 2002).

Арсенал диагностических методов при неспецифическом язвенном колите на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Федоров ВД, Дульцев Ю.В., 1984; Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997; Вергасова Е.В., 2001; Hildell S., 1992; Boerr L.A.R et al., 1994). В клинике практически отсутст-

вуют высокоинформативные, малоинвазивр

гос. МЛ1 БИВ.

СОС НАЦИОНАЛЬНАЯ, библиотека

СПепр О»

методики, позволяющие достоверно оценивать степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, прослеживать его динамику в ходе лечения, своевременно выявлять развившиеся осложнения.

Перспективным методом лучевой диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки является эндоректальная эхография (ЭЭ). Применение эн-доректальной эхографии у больных с неспецифическим язвенным колитом представляется целесообразным, поскольку поражение прямой кишки является характерным признаком заболевания, несмотря на то, что процесс редко ограничивается ее пределами. Тем не менее, именно в стенке прямой кишки патологический процесс наиболее продолжителен, носит выраженный характер и во многом обуславливает тяжесть состояния больного (Аруин Л.О. с соавт., 1998).

В литературе имеются лишь единичные зарубежные сообщения о данном исследовании при воспалительных заболеваниях толстой кишки (ВЗТК) (Joseph-AE., 1994; Hata J. et al, 1994; Lim-JH. et Э1., 1994; Ostayen J.A. et. Э1., 1994; Maconi-G. et э1., 1996; Dadli U. et Э1., 1999; Ludvig D. et Э1., 1999). Авторами отмечено, что эндоректальная эхография позволяет оценить состояние не только слизистой оболочки, но и всех слоев кишечной стенки, а также окружающих тканей, параректальных лимфатических коллекторов, проследить динамику изменений в ходе лечения. Авторы подчеркивают высокую информативность метода при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при болезни Крона, что касается неспецифического язвенного колита, то данные о характерных сонографических и допплерографических признаках заболевания носят противоречивый характер.

Необходимо определить информативность ультразвукового метода диагностики неспецифического язвенного колита, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность его использования при дифференциальной диагностике язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки.

Целью исследования явилось определение диагностической ценности метода ультразвуковой диагностики у больных неспецифическим язвенным колитом.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи;

1. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии активного воспаления при неспецифическом язвенном колите по данным эндоректальной эхографии

2. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии ремиссии неспецифического язвенного колита по данным эндоректальной эхографии

3. Оценить информативность метода эндоректальной эхографии при определении степени активности воспалительного процесса, контроле эффективности комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом

4. Исследовать возможности трансабдоминальной эхографии в установлении протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите

5. Определить возможности ультразвукового исследования с применением цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

Научная новизна. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита. Впервые для диагностики неспецифического язвенного колита применен метод эндо-ректальной эхографии. С помощью ультразвукового сканирования и доппле-рографии установлены характерные признаки заболевания, определены коли-

чественные и качественные характеристики различных стадий воспалительного процесса в стенке прямой кишки при неспецифическом язвенном колите.

Доказана высокая информативность метода ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком с целью определения протяженности пораженной ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите. Определены показания к проведению данного метода.

Впервые показана целесообразность применения метода эндоректальной эхографии с использованием энергетического допплера и цветового доппле-ровского картирования в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки.

Практическая значимость. Эндоректальная эхография и трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки значительно расширяют диагностические возможности при неспецифическом язвенном колите. Так, эндоректальная эхография позволяет установить степень выраженности патологического процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях, определить критерии эффективности консервативного лечения, своевременно планировать реконструктивно-восстановительные операции, а также проводить дифференциальную диагностику с аденокарциномой. В свою очередь, метод трансабдоминальной эхографии позволяет достоверно определить протяженность поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно в тех ситуациях, когда выполнение ирригоскопии и эндоскопии противопоказано. Предложенные методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии, хирургии, онкологии и гастроэнтерологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования по диагностике неспецифического язвенного колита внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии и гастротерапии Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения РТ.

Используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики КГМА и на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоректальная эхография - ценный диагностический метод при неспецифическом язвенном колите с помощью которого можно установить степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить динамику патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективность

2. Ультразвуковое сканирование ободочной кишки через брюшную стенку конвексным датчиком открывает новые возможности в неинвазивной диагностике протяженности поражения ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите

3. Эндоректальная эхография с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Конференции «Новые медицинские технологии в хирургии», посвященной 125-летию со дня рождения выдающихся представителей Казанской хирургической школы А.В.Вишневского, В.Л.Боголюбова, 100-летию со дня рождения И.Ф.Харитонова и В.Н.Шубина (Казань, КГМУ, 1999)

• IV Всероссийской научной конференции колопроктологов России' с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999)

• I Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященным 100-летию со дня рождения профессора А.М.Аминева (Самара, 2003)

• IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003)

• заседании научного общества врачей ультразвуковой диагностики (Казань, 2004)

• совместном заседании кафедры лучевой диагностики КГМА и кафедры хирургических болезней КГМУ МЗ РФ (Казань, 2004)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Объем и структура работы: Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 73 отечественных и 117 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Проведено обследование 285 пациентов. Все пациенты разделены на три группы: первую группу составили 124 больных неспецифическим язвенным колитом, вторую группу - 105 пациентов с аденокарциномой прямой кишки и третью - группу сравнения - 56 практически здоровых лиц.

Больные первой и второй группы находились на лечении в отделении колопроктологии РКБ №1 МЗ РТ за период с 1998 по 2003 г.г.

Первая группа. Мужчин было 57 (45,9%), женщин - 67 (54,1%). Острая форма НЖ отмечена у 20 (16,1%), хроническая рецидивирующая - у 72 (58,1%),

хроническая непрерывная»- у 32 (25,8%) больных. 117 (94,4%) пациентов поступили с активным воспалительным процессом в пораженной кишке, 7 (5,6%) в состоянии клинической ремиссии на восстановительную операцию. В зависимости от степени тяжести воспалительного процесса легкая степень была у 24(19,4%) пациентов, средняя - у 74(59,7%) и тяжелая у 26(21,0%).

Вторая группа: Женщин - 40(38,1%), мужчин - 65(61,9%). В 41 (39%) наблюдении новообразование прямой кишки локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки, у 45 (42,9%) - в среднеампулярном и у 19 (18,1%) больных - верхнеампулярном. Гистологически у 104 пациентов с опухолью прямой кишки установлена аденокарцинома. различной степени, злокачественности, у 1 - слизисто-коллоидный рак.

Группу сравнения составили 56 человек без клинических проявлений заболеваний прямой кишки, из них 11 женщин и 45 мужчин.

При постановке диагноза НЯК (в фазе активного воспаления и ремиссии) и колоректальная опухоль использован комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя общеклинические (анамнез, данные физикального обследования), лабораторные, эндоскопические, лучевые и морфологические методы исследования.

Ультразвуковое исследование выполняли с использованием аппаратов HDI-1000, HDI 3000 и HDI 5000 фирмы «ATL» (США). Пациентам двух основных групп и группы сравнения проводили зндоректальное ультразвуковое исследование с. помощью микроконвексного внутриполостного широкополосного датчика С 9-5 ICT с частотой 9-5 MHz и углом обзора 160°. Разработанный протокол эндоректального исследования включал в. себя последовательное изучение ряда ультразвуковых и допплерографических параметров.

У 124 пациентов с НЯК эндоректальную эхографию проводили в первые сутки с момента поступления в клинику и при достижении клинической ремиссии, перед выпиской. У пациентов с тяжелым клиническим течением

заболевания контрольное исследование проводили в динамике лечения, не реже 1 раз в 7-10 дней.

Дополнительно у 48 пациентов с НЯК - 9 (18,7%) - с поражением прямой и сигмовидной кишок, 25 (52,1%)- с левосторонним, 7 (14,6%) - с тотальным и у 7 (14,6%) с субтотальным поражением толстой кишки проводили трансабдоминальное УЗИ ободочной кишки (ТУОК) конвексным датчиком с целью установления протяженности поражения.

У 105 пациентов с опухолями прямой кишки ЭЭ выполняли однократно с целью получения дополнительной информации до операции. У 7 пациентов первичная диагностика опухоли ободочной кишки осуществлена при рутинном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, у 1 - при рутинном трансвагинальном исследовании.

Всего обследовано 285 пациентов, проведено 620 исследований.

Результаты эхографии во всех наблюдениях сопоставляли с данными эндоскопических исследований,- ирригоскопии, операционными находками, результатами макро- и микроскопического исследования резецированных препаратов.

Статистическую обработку данных исследования производили на персональном компьютере Pentium 3 с использованием пакета программ Excel 7.0 в среде Windows 98. Округление цифровых величин проводили до значимых значений. Рассчитывали значение средней арифметической (М), ошибку средней арифметической- (т), дисперсию, среднеквадратичное отклонение. Различия результатов измерения показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента (Фишер Р.А., 1958). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р < 0.05. Для оценки эффективности диагностического теста использовали показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного результата (PVP) и прогностичности отрицательного результата (PVN) (Фишер Р.А., 1958; Касаткин Ю.Н., Видюков В.И., 1983; Власов В.В., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ> И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характерным признаком неспецифического язвенного колита (НЯК) в стадии активного воспаления. по данным эндоректальной эхографии было утолщение слизистой; оболочки - прямой кишки. Толщина слизистой оболочки колебалась от 0,2 до 1,4 см, составила в среднем 0,58±0,019 (М+тп) см и достоверно отличалась от данного показателя в группе сравнения (р<0,001) и группе больных НЯК в стадии. клинической ремиссии (р<0,001). Утолщение слизистой оболочки носило неравномерный, но симметричный характер на протяжении, в результате чего она приобретала бугристый вид (таблица 1).

Таблица 1.

Толщина стенки прямой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом

Вид патологии Количест во исследова ний Общая толщина стенки кишки , в см абс, М±т Толщина слизистой оболочки в см абс, М±т Толщина< мышечного слоя в см абс, М±т

Группа сравнения 56 0,34±0,016 0,18±0,01 0,15±0,008

НЯК в стадии активного воспаления 287 0,33-1,6 0,79±0,02 0,2-1,4 0,58±0,019 р<0,001 0,13-0,22 0,18±0,014 р>0,05

НЯК в стадии ремиссии 124 0,31-0,47 0,44±0,012 р<0,001 р*<0,001 0,18-0,35 0,25±0,014 р<0,001 р*<0,001 0,13-0,2 0,18±0,013 р>0,05 р*>0,05

р- вероятность различия показателей у больных неспецифическими язвенным колитом и лиц группы сравнения р*- вероятность различия показателей у больных неспецифическим язвенным колитом в стадии активного воспаления и стадии ремиссии

Структура слизистой оболочки во всех наблюдениях была гиперэхогенной, в 32% случаев - однородной, в 68% случаев - неоднородной за счет гипоэхогенных ячеистых включений (псевдополипозных разрастаний).

За счет гипертрофии слизистой оболочки суживался просвет кишки, в поперечном сечении исчезала звездчатость просвета. Мышечный слой визуализировался во всех исследованиях в виде тонкой гипоэхогенной структуры толщиной в,13±0,22(М+т)см. Граница между мышечным слоем и слизистой оболочкой была четкой. Наружный контур органа всегда оставался ровным и четким на всем протяжении пораженной кишки.

У всех пациентов с активным воспалительным процессом исследование органной гемодинамики методами, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) выявляло усиление кровотока в подслизисто-слизистом слое стенки прямой кишки. При этом у 89,2% пациентов при цветовом и энергетическом допплеровском картировании интенсивность кровотока была высокой, а у 10,8% - средней.

В отличие от группы сравнения и группы пациентов с клинической ремиссией заболевания при допплерометрии пиковая систолическая скорость кровотока повышалась - 12,54±0,26(М+т)см/с; а индекс резистентности уменьшался - Низкорезистентный характер кровотока

регистрировался в 86,5% наблюдений. В воротах увеличенных лимфатических узлов в большинстве случаев визуализировался активный характерный кровоток. Показатели кровотока регистрируемые при ЦДК, ЭДК и допплерометрии представлены в таблице 2 и 3.

После проведения комплексной терапии и наступления клинической ремиссии наблюдали уменьшение толщины слизистой оболочки с 0,58+0,019 до

ее внутренний контур становился более ровным,

не бугристым.

Таблица 2.

Показатели интенсивности кровотока при неспецифическом язвенном колите и аденокарциноме прямой кишки

Вид Копи Визуализация кровотока

патоло- таг- ЦДК эдк

гии го Интенсивность

• ихл Низкая- Средняя Вьюская Некая Оздл Вьюская

С№ абс абс абс абс абс абс

аний % % % % % %

Группа 56 40 47

сравнения 71,4% 83,9%

НЯК в стадии 287 0 31 256 0 31 256

активного 0% 10,8% 89,2% 0% 10,8% 89,2%

воспаления

НЯК в стадии 124 96 28 0 96 28 0

ремиссии 77,4% 22,6% 0% 77,4% 22,6% 0%

Аденокарци- 105 0 31 74 0 31 74

нома прямой 0% 29,5% 70,5% 0% 29,5% 70,5%

кишки

Эхогенность слизистой оболочки снижалась по мере стихания активного воспаления, приближаясь по эхогенности к нормальной слизистой оболочки, за исключением случаев длительного течения заболевания с многократными рецидивами, когда сохранение гиперэхогенности слизистой оболочки можно объяснить развитием в ней фиброзной ткани. Структура слизистой • оболочки • становилась однородной. Мышечный слой визуализировался в виде тонкой гипоэхогенной структуры динамика воспалительного

процесса достоверно не влияла на показатель его толщины (р>0,05). Граница между мышечным слоем и слизистой оболочкой была четкой. Наружный контур органа всегда оставался четким и ровным на всем протяжении пораженной кишки.

Таблица 3.

Показатели кровотока при неспецифическом язвенном колите и аденокарциноме прямой кишки

Вид патологии Котнэсг воихгв-джаний Показатели кровотока

ПСС М±ш КДС М±ш СДО М±ш ИР М±ш

Группа сравнения 56 4,71±0,13 1,74±0,063 2,6^0,052 0,67±0,01

НЖ в стадии активного воспаления 287 12,54±0,26 р0,001 6,38±0,162 р<0,001 1,9910,028 р<0,001 0,49±0,0066 р<0,001

НЖ в стадии ремиссии 124 5,2210,11 р<0,01 р*<0,001 1,81±0,048 р>0,05 р'<0,001 2,88±0,031 р<0,01 р'<0,001 0,65±0,006 р<0,05 р'<0,001

Аденокарцинома прямой кишки 105 27,23+0,82 р<0,001 р"<0,001 р"*<0,001 13^4+0,57 р<0,001 р"<0,001 р"<0,001 2,04±0,15 р<0,001 р**>0,05 р*"<0,001 0,51±0,022 р<0,001 р">0,05 р"*0,001

р- вероятность различия показателей кровотока у больных неспецифическим язвенным колитом, аденокарциномой прямой кишки и лиц группы сравнения р - вероятность различия показателей кровотока у больных неспецифическим язвенным колитом в стадии активного воспаления и стадии ремиссии р"- вероятность различия показателей кровотока у больных неспецифическим язвенным колитом в стадии активного воспаления и больных с аденокарциномой прямой кишки

р * вероятность различия показателей кровотока у больных неспецифическим язвенным колитом в стадии ремисии и больных с аденокарциномой прямой кишки

У 48 пациентов (38,7%): с остропрогрессирующей формой заболевания (6), продолжительным, трудноподдающимся лечению рецидивом (17) и хроническим непрерывным течением заболевания (25 пациентов) в параректальной клетчатке визуализировались множественные увеличенные лимфатические узлы округлой формы, с четкими контурами и с гипоэхогенной однородной эхоструктурой.

Таблица 4

Ультразвуковая визуализация регионарных лимфатических узлов при < неспецнфическом язвенном колите и аденокарциноме прямой кишки

Вид патологии Количество исслед ований Регионарные лимфатические узлы

Количество исследований Размер в см (М±т) Однород ность Эхоген-ность Контуры

Группа сравнения 56 нет - - - -

НЯК в стадии активного воспаления 287 111 38,7% 0,4-1,0 0,68±0,009 Однород ные Гипоэхо генные Четкие ровные

НЯК в стадии ремиссии 124 нет - - - -

Аденокарцино-ма прямой кишки 105 38 36,2% 1,2-2,6 1,73±0,013 р<0,001 Однород ные Гипоэхо генные Четкие

Неоднородные Смешанные Нечеткие

р- вероятность различия показателей у больных неспецифическим' язвенным колитом и аденокарциномой прямой кишки.

У всех пациентов в стадии ремиссии при ЦДК и ЭДК в подслизисто-слизистом слое стенки прямой кишки определялось снижение интенсивности кровотока. У 77,4% пациентов при цветовом и энергетическом допплеровском картировании интенсивность кровотока была низкой, а у 22,6% - средней.

При допплерометрии в отличие от группы пациентов в стадии активного воспаления пиковая систолическая скорость кровотока достоверно снижалась и составила 5,22±0,11(М+т)см/с (р<0,01), достоверно увеличивался индекс резистентности 0,65±0,006 (М+m) ( р<0,001).

Одним из критериев наступления ремиссии, согласно полученным нами данным, является невозможность визуализации ранее увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке. И, наоборот, их визуализацию после курса консервативной терапии, несмотря на нивелирование большинства клинических признаков заболевания, трактовали как неполную ремиссию. При ЦДК и ЭДК в воротах узлов визуализировался обычный кровоток.

Определена диагностическая ценность установленных ультразвуковых критериев активности воспалительного процесса при НЯК:

1 .Чувствительность показателя толщины слизистой оболочки (за критерий была взята толщина слизистой - 3 мм) составила - 97%, специфичность -80%, точность -67%

2.Чувствительность показателя эхогенности слизистой (гиперэхоген-ность) - 93%, специфичность — 43%, точность - 76%. Довольно низкая специфичность обусловлена большим количеством больных с хроническими формами заболевания, у которых слизистая остается гиперэхогенной в фазу ремиссии за счет фиброзных изменений в ее толще

3.Анализ показателя интенсивности васкуляризации стенки при ЦДК и ЭДК (средняя и высокая) показал чувствительность данного критерия - 100%, специфичность - 77%, точность -91 %

4.Пиковая систолическая скорость (ПСС) (скорость > 8см/с) - чувствительность - 98%, специфичность - 67%, точность - 89%

5.Индекс резистентности (ИР) (<0,6) - чувствительность - 93%, специфичность - 74%, точность - 88%

6.ГТри одновременном использовании всех перечисленных критериев диагностическая ценность метода значительно повышалась, чувствительность при этом составляла 100%, специфичность - 92%, точность - 98%

7.Диагностическую ценность визуализации параректальных лимфоузлов характеризовали следующие показателями: чувствительность - 17% (так как не

во всех случаях острого процесса они обнаруживались), специфичность - 100%, точность - 42%. Согласно полученным нами данным наличие увеличенных пара-ректальных лимфатических узлов является признаком острого воспалительного процесса. Поэтому в случае их обнаружения после окончания комплексного лечения, несмотря на нивелирование большинства клинических симптомов активной фазы воспаления, состояние больного расценивали как неполную ремиссию. Полученные данные отражены таблице 5.

Таблица 5.

Диагностическая ценность ультразвуковых критериев активностиг воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите

Ультразвуковые критерии Чувствительность (%) Специфичность (%) Точность (%)

Толщина слизистой оболочки более Змм 97 80 91

Гиперэхогенность слизистой оболочки 93 43 76

Интенсивность кровотока (средняя и высокая) 100 77 91

Пиковая систолическая скорость кровотока более 8см/сек 98 67 89

Индекс резистентности меньше 0,6 93 74 88

Сочетание всех вышеописанных критериев 100- 92 98

Визуализация лимфоузлов 17 100 42'

У 48 пациентов с НЯК проводили трансабдоминальное УЗИ ободочной кишки конвексным датчиком с целью установления протяженности поражения.

Активное воспаление в стенке ободочной кишки при НЯК имело аналогичные эндоректальной эхографии признаки: утолщение стенки органа в 1,5-2 раза за счет слизистой оболочки. При этом слизистая приобретала бугристый вид и имела высокую или среднюю эхогенность. В поперечном сечении определялся симптом поражения - полого органа. Кроме того, отмечали сглаженность или отсутствие гаустр и складок слизистой. Просвет кишки .равномерно суживался. При исследовании васкуляризации методом ЦДК выявляли

усиление кровотока в подслизисто-слизистном слое. При этом кровоток в артериальных сосудах носил низкорезистивный характер.

У 42 (87,5%) из 48 больных метод трансабдоминальной эхографии позволил достоверно определить протяженность патологического процесса.

В группе больных с аденокарциномой прямой кишки выделено 4 подгруппы пациентов в соответствии с ультразвуковой классификацией рака прямой кишки предложенной Hildenbrandt с соавторами в 1985 году и отражающей степень местного распространения опухоли по категории Т (классификации TNM). Изменения показателя толщины стенки прямой кишки и возможность диффе-ренцировки ее слоев в зависимости от стадии аденокарциномы отражены в таблице 6

Таблица 6.

Толщина стенки прямой кишки у больных аденокарциномой прямой кишки

Подгруппы больных с аденокарциномой прямой кишки Количество исследований Толщина стенки кишки в см абс, М±т Толщина -слизистой в см абс, М±ш Толщина мышечного слоя в см абс, М±ш

Подгруппа I 4 0,8-1,2 1,0±0,08 0,8-1,0 0,96±0,02 0,10-0,17 0,12±0,03

Подгруппа II 69* 1,0-2,0 1,63±0,07 р<0,001 Слои не дифференцируются

Подгруппа III 12 1,5-2,6 1,94±0,23 р*>0,05 Слои не дифференцируются

Подгруппа IV 20 от 1,6 и более Слои не дифференцируются

р - вероятность различия показателей у больных аденокарциномой в I и II подгруппах р* - вероятность различия показателей у больных аденокарциномой в II и III подгруппах

В пораженном участке при ЦДК и ЭДК визуализировался кровоток средней интенсивности. При допплерографии определялось достоверное увеличение скоростей кровотока и снижение ИР по сравнению с группой сравнения: ПСС-26,35±1,21(М±т)см/с (р<0,05), ИР-0,54±0,056(М±т) (р<0,05). Особенности васкуляризации опухоли, регистрируемые при ЦДК, ЭДК и допплерометрии отражены в таблицах 2 и 3.

Пораженные метастазами опухоли параректальные лимфатические узлы по данным эндоректальной эхографии характеризовались неоднородной смешанной структурой и нечеткими контурами. При ЦДК определялись нетипичные цветовые локусы в толще стромы узлов.

Полученные в ходе исследования результаты эндоректальной эхографии вполне позволяют провести дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита в стадии активного воспаления и аденокарциномы прямой кишки. Основные из установленных нами ультразвуковых критериев дифференциальной диагностики аденокарциномы прямой кишки и неспецифического язвенного колита в стадии активного воспаления отражены в таблице 7.

Установленные в ходе эндоректальной эхографии ультразвуковые и допплерографические признаки опухоли толстой кишки вполне могут быть обнаружены при скрининговом трансвагинальном или трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. В таком случае метод УЗИ может стать методом первичной диагностики опухоли, что было проиллюстрировано в работе рядом клинических наблюдений. Таким образом, считаем целесообразным изучение эхоструктуры толстой кишки в ходе рутинной трансвагинальной и транс -абдоминальной ультрасонографии у пациентов с жалобами на кишечный дискомфорт, пальпируемой опухолью брюшной полости, характерными для онкопатологии показателями клинико-лабораторных исследований, а также отдаленными метастазами без установленного первичного опухолевого очага.

Таблица 7.

Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики рака прямой кишки и • неспецифического язвенного колита в стадии активного воспаления

Ультразвуковые критерии Чувствительность (%) Специфичность (%) Точность (%)

Толщина стенки кишки более 10мм 95 51 63

Мышечный слой не дифференцируется 88 100 97

Слои кишечной стенки не дифференцируются 88 100 97

Отсутствие симметричности поражения стенок кишки 74 96 90

Равномерность поражения на протяжении 86 97 94

Нечеткость и неровность наружного контура кишки 23 96 77

Эхогенность слизистой - гипоэхогенная или смешенная 90' 65 72

Пиковая систолическая скорость кровотока более 20 см/сек 92 100 98

Высокая интенсивность кровотока при ЦДКиЭДК 30 11 16

Мозанчность кровотока при ЦДК и ЭДК 89 97 96

выводы

1. Характерными признаками неспецифического язвенного колита в стадии активного воспаления являются: гиперэхогенность и неравномерное утолщение слизистой оболочки - 0,61 ±0,04 (М+т)см; низкорезистентный характер кровотока в подслизисто-слизистном слое с увеличением количества регистрируемых сосудов и повышением пиковой скорости кровотока в ее артериях (86,5%); визуализация пакетов увеличенных параректальных лимфоузлов с четкими контурами и гипоэхогенной эхоструктурой (38,7%)

2. Характерными признаками неспецифического язвенного колита в стадии ремиссии являются: средняя эхогенность слизистой оболочки, сглаживание

внутреннего контура и уменьшение толщины слизистой 0,25±0,014 (М+т)см (р<0,001), уменьшение интенсивности кровотока с увеличением индекса резистентности, увеличенные в стадии активного воспаления параректальные лимфоузлы не визуализируются (77,4%)

3. Эндоректальная эхография является высокоинформативным методом при определении степени выраженности воспалительного процесса в стенке кишки и окружающих тканях при неспецифическом язвенном колите, позволяет проследить его динамику в ходе лечения, оценить эффективность лечения. При комплексном использовании разработанных эхографических и допплерографических критериев чувствительность, специфичность и точность метода соответственно составили 100%, 92%, 98%

4. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (конвексным датчиком) позволяет оценить протяженность поражения ободочной кишки у пациентов с острыми атаками заболевания или тяжело протекающими рецидивами неспецифического язвенного колита в 87,5% случаев

5. Эндоректальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии является - высокоэффективным методом в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки. Наиболее чувствительным критерием является толщина стенки прямой кишки - 95%, а наиболее специфичным - ее слоистость и выявление локального высокоскоростного и мозаичного кровотока - 97%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

1. У больных неспецифическим язвенным • колитом показано проведение эндоректальной эхографии с последовательным изучением ряда ультразвуковых и допплерографических параметров согласно предложенному протоколу исследования. Выполнение эндоректальной эхографии необходимо при

постановке диагноза, а также в ходе комплексного консервативного лечения и предоперационной подготовки

2. У пациентов с ремитирующими рецидивами заболевания рекомендуется выполнение ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком вместо контрольной ирригоскопии с целью выявления протяженности поражения. Проведение данного исследования целесообразно- также у пациентов с острой атакой заболевания и невозможностью выполнения ирригоскопии из-за угрозы развития осложнений

3. При проведении дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки необходимо применять эндоректальную эхографию с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования

Список печатных работ по теме диссертации

1.0пыт использования эндоректальной эхографии в диагностике заболеваний прямой кишки //Программа и материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы колопроктологии». Иркутск 1999г., с. 462-464 (соавт. Карпухин О.Ю., Коломенский С.Н., Терегулова Л.Е., Абдульянов А.В.).

2.Новый метод инструментальной диагностики заболеваний прямой кишки //Материалы юбилейной конференции, посвященной 185-летию КГМУ: Новые медицинские технологии. Казань, Буквица, 1999, Т.1. с. 19-21 (соавт. Карпухин О.Ю., Абдульянов А.В., Можанов Е.В.).

3.Возможности эндоректальной эхографии в оценке эффективности лечения неспецифического язвенного колита //Эхография-2000-том I, №2, с.210-212 (соавт. Карпухин О.Ю., Терегулова Л.Е.).

4. Ультразвуковая диагностика неспецифического язвенного колита //Тез. докл. Конференции, посвящ. 70-летию профессора О.С.Кочнева

«Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». Казань, 2002, с. 103-106 (соавт. Михайлов М.К., Карпухин О.Ю.)

5.Эндоректальная эхография в диагностике опухолей прямой кишки и внеорганных опухолей малого таза // Эхография-2003-том 4, №1, с. 47-50 (соавт. Михайлов М.К.,Карпухин О.Ю., Терегулова Л.Е.).

6.Случай первичной диагностики аденокарциномы прямой кишки у больной при трансвагинальном ультразвуковом исследовании // Эхография-2003-том 4, №1, с. 56-58.

7.Метод эхографии в диагностике неспецифического язвенного колита: показания и возможности // Эхография. - 2003-том. 4, №3, С.328. (соавт. Михайлов М.К., Карпухин О.Ю., Терегулова Л Е).

8.Ультрасонография в диагностике неспецифического язвенного колита, опухолей прямой кишки и неорганных опухолей малого таза // Сб. науч. трудов конференции, посвящ. 50-летию РКБ МЗ РТ. Казань, 2003, С. 372. (соавт. Карпухин О.Ю.).

9.Новые методы лучевой диагностики неспецифического язвенного колита //Тез. Докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с. 453-454 (соавт. Карпухин О.Ю., Можанов Е.В.).

№15 9

13

Отпечатано в 000 «Печатный двор». Казань,ул. Журналистов, 1/16. Тел. 72-74-59,41- 76-41,41-76-51.

Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 10.08.04. Усл. печ. л. 7,5. Заказ№К-1898. Формат 60x841/16. Тираж 100экз. Бумага офсетная. Печать -ризография

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) до настоящего времени остается одной из самых трудных в клинической колопроктологии (Белоусова Е.А., 1998; К Kirsner J.B., Shorter R., Gleds S., 1988; Mendelof A.L., 1992; Boerr L.A.R., Sambuelli A.M., Bai S.C., Graziano A. et al., 1994; Ekbom A., 2000). Увеличение заболеваемости, заметное омоложение контингента больных, серьезные осложнения, приводящие к инвалидности, делают неспецифический язвенный колит проблемой не только медицинской, но и социальной (Адлер Г., 2001; Саркисян К.А., Агавелян A.M., Агавелян Ар.М., Энфенджян А.К. и соавт., 2002). В последние годы расширились возможности медикаментозной терапии этого тяжелого страдания (Киркин Б.В., Румянцев В.Г., Михайлова T.J1., 1993; Златкина А.Р., 1994; Григорьева Г.А., 1996; Hyde G.M., Sewell D.P., 1997; Marion J.F., 2000; Melange M., D' Haens G., Devos V. et al., 2000). Однако возможность длительно поддерживать удовлетворительное состояние больного консервативными мероприятиями, оборачивается серьезным осложнением - раковым перерождением толстой кишки. По данным ряда авторов риск возникновения рака у больных неспецифическим язвенным колитом в 5-10 раз выше, чем в общей популяции (Binder V., Langholz Е., Munkholm P. et al., 1995; Gurbuz A.K., Giardiello F.M., Bayless T.M. et al., 1995; Fazio Y.W., Oakley J.R., 1997; Eaden J., Abrams K., Ekbom A. et al., 2000). В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики неспецифического язвенного колита и его осложнений является актуальной проблемой клинической колопроктологии (Воробьев Г.И., Михайлова T.J1., Костенко Н.В. и соавт., 1999; Карпухин О.Ю., 2002).

Арсенал диагностических методов при неспецифическом язвенном колите на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997; Вергасова Е.В., 2001; Hildell S., 1992; Boerr L.A., Sambuelli A.M., Bai S.C. et al., 1994). В клинике практически отсутствуют высокоинформативные, малоинвазивные и недорогие диагностические методики, позволяющие достоверно оценивать степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, прослеживать его динамику в ходе лечения, своевременно выявлять развившиеся осложнения.

Перспективным методом лучевой диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки является эндоректальная > эхография (ЭЭ). Применение эндоректальной эхографии у больных с неспецифическим язвенным колитом представляется целесообразным, поскольку поражение прямой кишки является наиболее характерным признаком этого заболевания, однако процесс редко ограничивается ее пределами, постепенно распространяясь на проксимальные отделы сигмовидной, а также другие отделы толстой кишки, вплоть до ее тотального поражения. Тем не менее, именно в стенке прямой кишки патологический процесс наиболее продолжителен, носит выраженный характер и во многом обуславливает тяжесть состояния больного (Аруин JI.O., Капуллер JI.JI., Исаков В.И. с соавт., 1998). Однако, в настоящее время оценка состояния прямой кишки имеющимися в арсенале колопроктолога способами (ректоскопия, биопсия слизистой оболочки прямой кишки) дает представление об изменениях лишь в слизистой оболочке, не отражая состояния всей стенки органа и окружающих тканей.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о данном исследовании при воспалительных заболеваниях толстой кишки (ВЗТК) (Joseph-АЕ., 1994; Hata J. Haruma К., Suenaga К. et al., 1994; Lim-JH., Ko-YT., Lee-DH., Lim-JW, Kim-TH. et al., 1994; Ostayen J.A., Wasser M.N.J.M., Hogezand R:A. et. al., 1994; Maconi-G., Imbesi -V, Bianchi-Porro-G. et al.,

1996; Dadli U., Over H., Tezela A., Ulkert A. et al., 1999; Ludvig D., Wiener S., Bruning A. et al., 1999). Авторами отмечено, что эндоректальная эхография позволяет оценить состояние не только слизистой оболочки, но и всех слоев кишечной стенки, а также окружающих тканей, параректальных лимфатических коллекторов, проследить динамику изменений в ходе лечения. Авторы подчеркивают высокую информативность метода при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при болезни Крона, что касается неспецифического язвенного колита, то данные о характерных сонографических признаках заболевания носят противоречивый характер.

Необходимо определить информативность ультразвукового метода диагностики неспецифического язвенного колита, установить четкие показания к применению, обосновать целесообразность его использования при дифференциальной диагностике язвенного колита и аденокарциномы толстой кишки

Целью исследования явилось определение диагностической ценности метода ультразвуковой диагностики у больных неспецифическим язвенным колитом.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии активного воспаления при неспецифическом язвенном колите по данным эндоректальной эхографии

2. Изучить эхографические и допплерографические характеристики стадии ремиссии неспецифического язвенного колита по данным эндоректальной эхографии

3. Оценить информативность метода эндоректальной эхографии при определении степени активности воспалительного процесса, контроле эффективности комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом

4. Исследовать возможности трансабдоминальной эхографии в установлении протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите

5. Определить возможности ультразвукового исследования с применением цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

Научная новизна. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита. Впервые для диагностики неспецифического язвенного колита применен метод эндоректальной эхографии. С помощью ультразвукового сканирования и допплерографии установлены характерные признаки заболевания, определены количественные и качественные характеристики различных стадий воспалительного процесса в стенке прямой кишки при неспецифическом язвенном колите.

Доказана высокая информативность метода ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком с целью определения протяженности пораженной ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите. Определены показания к проведению данного метода.

Впервые показана целесообразность применения метода эндоректальной эхографии с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки.

Практическая значимость. Эндоректальная эхография и трансабдоминальное ультразвуковое исследование ободочной кишки значительно расширяют диагностические возможности при неспецифическом язвенном колите. Так, эндоректальная эхография позволяет установить степень выраженности патологического процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях, определить критерии эффективности консервативного лечения, своевременно планировать реконструктивно-восстановительные операции, а также проводить дифференциальную диагностику с аденокарциномой. В свою очередь, метод трансабдоминальной эхографии позволяет достоверно определить протяженность поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно в тех ситуациях, когда выполнение ирригоскопии и эндоскопии невозможно. Предложенные методики ультразвуковой диагностики неспецифического язвенного колита могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии, хирургии, онкологии и гастроэнтерологии. Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования по диагностике неспецифического язвенного колита внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, колопроктологии и гастротерапии Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения РТ. Используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики КГМА и на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Положения, выносимые на защиту:

1 .Эндоректальная эхография - ценный диагностический метод при неспецифическом язвенном колите с помощью которого можно установить степень выраженности патологического процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить динамику патологических изменений в ходе лечения и оценить его эффективность.

2. Ультразвуковое сканирование ободочной кишки через брюшную стенку конвексным датчиком открывает новые возможности в неинва-зивной диагностике протяженности поражения ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите

3. Эндоректальная эхография с использованием энергетического допплера и цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки

ВЫВОДЫ

1. Характерными признаками неспецифического язвенного колита в стадии активного воспаления являются: гиперэхогенность и неравномерное утолщение слизистой оболочки - 0,61±0,04 (М+ш)см; низкорезистентный характер кровотока в подслизисто-слизистом слое с увеличением количества регистрируемых сосудов и повышением пиковой скорости кровотока в ее артериях (86,5%); визуализация пакетов увеличенных параректальных лимфоузлов с четкими контурами и гипоэхогенной эхоструктурой (38,7%)

2. Характерными признаками неспецифического язвенного колита в стадии ремиссии являются: средняя эхогенность слизистой оболочки, сглаживание внутреннего контура и уменьшение толщины слизистой 0,25±0,014 (М+ш)см (р<0,001), уменьшение интенсивности кровотока с увеличением индекса резистентности, увеличенные в стадии активного воспаления параректальные лимфоузлы не визуализируются (77,4%)

3. Эндоректальная эхография является высокоинформативным методом при определении степени выраженности воспалительного процесса в стенке кишки и окружающих тканях при неспецифическом язвенном колите, позволяет проследить его динамику в ходе лечения, оценить эффективность лечения. При комплексном использовании разработанных эхографических и допплерографических критериев чувствительность, специфичность и точность метода соответственно составили 100%, 92%, 98%

4. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (конвексным датчиком) позволяет оценить протяженность поражения ободочной кишки у пациентов с острыми атаками заболевания или тяжело протекающими рецидивами неспецифического язвенного колита в 87,5% случаев 5. Эндоректальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии является высокоэффективным методом в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки. Наиболее чувствительным критерием является толщина стенки прямой кишки - 95%, а наиболее специфичным - ее слоистость и выявление локального высокоскоростного и мозаичного кровотока - 97%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных неспецифическим язвенным колитом показано проведение эндоректальной эхографии с последовательным изучением ряда ультразвуковых и допплерографических параметров согласно предложенному протоколу исследования. Выполнение эндоректальной эхографии необходимо при постановке диагноза, а также в ходе комплексного консервативного лечения и предоперационной подготовки

У пациентов с ремитирующими рецидивами заболевания рекомендуется выполнение ультразвукового сканирования толстой кишки через брюшную стенку конвексным датчиком вместо контрольной ирригоскопии с целью выявления протяженности поражения. Проведение данного исследования целесообразно также у пациентов с острой атакой заболевания и невозможностью выполнения ирригоскопии из-за угрозы развития осложнений При проведении дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и аденокарциномы прямой кишки необходимо применять эндоректальную эхографию с использованием энергетического допплера и цветового дпплеровского картирования