Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки

ИОГАНСОН Дмитрий Робертович

Па прапах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17. -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гс ФЕВ 2015

Санкт-Петербург 2015

005559494

005559494

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Научный руководитель:

Глушков Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Гранов Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский Научный Центр Радиологии и Хирургических Технологий», научный руководитель отделения интервенционной радиологии и оперативной хирургии.

Синенченко Георгий Иванович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник 2 кафедры хирургии усовершенствования врачей.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится «08» мая 2015 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан «,

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В связи с неуклонным ростом заболеваемостью раком прямой кишки проблема своевременной диагностики и лечения приобретает с каждым годом все большую значимость. В 2000 году в России «грубый» показатель заболеваемости раком прямой кишки на 100 000 населения составил 14,81%, а в 2010 году - 18,02%. Таким образом, за период с 2000 по 2010 г. в России среднегодовой темп прироста рака прямой кишки составил 1,87%. Рак прямой кишки занял 3-е место (5,0%) среди опухолей желудочно-кишечного тракта и 7-е в структуре злокачественных новообразований всех локализаций [Фокин Д.В., 2009]. Летальность при раке прямой кишки в 2010 г. составила 5,7% [Чиссов В.И. с соавт., 2012]. Это обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (П1-1У стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% больных раком прямой кишки [Аксель Е.М. с соавт., 2001; Барсуков Ю.А. с соавт. 2006]. Хирургический метод лечения больных раком прямой кишки остается основным и доминирует в клинической практике. Наличие раковой опухоли, особенно поздних ее стадий, осложненные формы рака усложняют проведение оперативных вмешательств, что приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и большему числу колостомированных больных. Частота послеоперационных осложнений, по данным разных авторов, достаточно высока — от 20 до 60% [Захарченко А.А. с соавт., 1999; Апс1геот В. е1 а1, 2007; Абелевич А.И. с соавт., 2008]. По сведениям Американского общества колоректальных хирургов, общее количество инфекционно-воспалительных осложнений при проведении плановых радикальных операций на прямой кишке может составлять от 6 до 25%. [ТБиуозЫ К. е1 а1, 2006].

Летальность в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 12% [Кныш В.И. с соавт., 2001; Петров В.П. с соавт., 2001; Абелевич А.И., 2004; Яицкий Н.А., 2004; НеаИ Я. « а1, 1997]. В силу топографо-анатомических соотношений и

функциональных связей органов малого таза обширные операции по поводу злокачественных новообразований, неизбежно сопровождаются расстройствами со стороны органов мочевыделительной системы. [Гуляев А.В., 1988]. Частым осложнением радикальных операций по поводу рака прямой кишки является дисфункция мочевого пузыря, которая наблюдается у 8-50% больных [Fowler J. et al, 1987; Leveckis L. etal, 1995].

Приведенные выше данные говорят о необходимости изучения возможностей профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки.

Степень разработанности темы исследования

До настоящего времени остаётся до конца не изученным вопрос о результатах комплексного применения современных средств лучевой диагностики, технических усовершенствований оперативных вмешательств и иммуннотропной терапии при хирургическом лечении рака прямой кишки. Данные изученной литературы противоречивы, а сущность проблемы не отражена в ней должным образом, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки и снижение частоты послеоперационных осложнений путем оптимизации методов профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить характер и частоту ранних послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки.

2. Изучить возможности ультрасонографии в сочетании с современными методами лучевой диагностики в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики хирургического лечения.

3. Разработать компьютерную программу клинико-математического анализа развития осложнений у больных раком прямой кишки.

4. Разработать комплекс профилактических мероприятий

послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки, с использованием данных современных методов лучевой и ультразвуковой диагностики, технических усовершенствований оперативных вмешательств, оптимальной иммуннотропной терапии.

Научная новизна исследования:

1. Установлено клиническое значение современных методов лучевой (магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография) и ультразвуковой диагностики (эндоректальная и интраоперационная ультрасонография) в диагностике лимфогенного метастазирования, локального распространения злокачественного новообразования прямой кишки и в выборе индивидуальной тактики хирургического лечения.

2. Разработан и внедрен в практику хирургический метод профилактики дисфункции мочевого пузыря у женщин после комбинированных операций по поводу раке прямой кишки.

3. Разработана компьютерная программа клинико-математического анализа развития осложнений у больных раком прямой кишки (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013617405).

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что применение эндосонографии и интраоперационной сонографии в сочетании с современными лучевыми методами диагностики (компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) позволяет повысить информативность оценки местного распространения опухоли прямой кишки, и тем самым, расширить показания к радикальным операциям и снизить число послеоперационных осложнений.

Разработанная компьютерная программа клинико-математического анализа развития осложнений у больных раком прямой кишки позволяет на дооперационном этапе оценить вероятность развития инфекционно-воспалительных, урологических, легочных осложнений и вносить изменения в тактику ведения послеоперационного периода.

Доказано, что разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий применение современных методов лучевой и ультразвуковой диагностики, технических усовершенствований оперативных вмешательств и иммуномодулирующей терапии у больных раком прямой кишки, позволяет улучшить результаты их хирургического лечения и значительно уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде. Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования — больные раком прямой кишки, перенесшие хирургические вмешательства. Предмет исследования - анализ ближайших результатов хирургического лечения при раке прямой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Радикальные операции по поводу рака прямой кишки по-прежнему сопровождаются большим количеством и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде с преобладанием инфекционно-воспалительных процессов.

2. Эндоректальная и интраоперационная сонография в сочетании с компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией позволяют наиболее точно оценить характеристики опухолевого роста, его распространенности и определить выбор адекватной хирургической тактики, обеспечивающей уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде.

3. Применение разработанной компьютерной программы клинико-математического анализа развития осложнений у больных раком прямой кишки позволяет на дооперационном этапе оценить степень риска развития ранних послеоперационных осложнений.

4. Комплексная программа, включающая использование современных методов лучевой диагностики в сочетании с эндоректальной и интраоперационной сонографией, технических усовершенствований оперативных вмешательств, оптимальной иммунотерапии, позволяет улучшить результаты лечения и снизить частоту послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведённого исследования определяется большим количеством больных, включенных в исследование - 1228, наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и лечения и обработкой полученных цифровых материалов методами статистического анализа с использованием современных компьютерных программ. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, а также в учебный процесс кафедры общей хирургии ГОУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. По теме работы опубликовано 9 научных трудов, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013617405.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых СЗГМУ им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009, 2010 г.г.), на международном хирургическом семинаре в Австрии (г. Зальцбург, Австрия 2009, 2012 г.г.), на У1-ой ежегодной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», (Санкт-Петербург, 2011 г.).

Личное участие автора в получении результатов

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, составлены план научного исследования и карты на каждого пациента. Автор участвовал в обследовании, ведении и лечении больных, включенных в исследование. Принимал участие в разработке компьютерной программы прогнозирования. Осуществлял сбор, анализ и статистическую обработку полученных данных.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками. Библиография включает 201 источник, из них 124 отечественных и 77 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 1228 больных раком прямой кишки, обследованных и радикально оперированных в ФГУ «НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова» с 1980 по 2005 годы и в СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» в период с 2007 по 2009 годы. Условием включения пациента в исследование являлся подтверждённый диагноз «рак прямой кишки». Для определения идентичности двух исследуемых групп больных проводился сравнительный анализ по полу, возрасту, локализации и распространенности опухолевого процесса, характеру роста и морфологии опухоли. Для оценки и сравнения результатов проведенных лечебно-диагностических мероприятий применялись как стандартные методы физикального обследование пациента, так и лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, иммунограмма) и инструментальные (рентгенография лёгких, колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов

брюшной полости, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, урофлоурометрия). Также учитывались данные, полученные в ходе оперативных вмешательств. Все больные были разделены на две группы: контрольную - 1012 и основную - 216 пациентов. Из них женщин было 686 (55,9%), мужчин - 542 (44,1%). Средний возраст больных составил 69,9 лет. Таким образом, подавляющее число пациентов находились в старшей возрастной группе. На основе исследований получены данные о локализации опухоли в прямой кишке. Опухоль встречалась во всех отделах прямой кишки. При этом в 65,2% случаев опухоль имела протяжённый характер и распространялась на два и более отдела. По расположению опухоли в прямой кишке 94,4% опухолей поражали ампулярный отдел кишки, и только 5,6% располагались вне ампулярного отдела. Это обстоятельство решающим образом повлияло на структуру выполненных оперативных вмешательств.

В опытной группе исследования была выделена подгруппа из 50 пациентов, у которых с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса, обследование проводили с применением современных методов ультразвуковой и лучевой диагностики. Эндоректальная сонография и спиральная компьютерная томография выполнены у 8 пациентов, эндоректальная сонография и магнитно-резонансная томография у 22, только СКТ у 9 и только МРТ у 16 обследованных. Кроме того, у 30 пациентов выполнена интраоперационная сонография (ИС) Т-образным датчиком. Исследования проводили сразу после хирургической ревизии. Группу сравнения составили 100 больных, у которых применялись традиционные методы лучевой и эндоскопической диагностики.

Для проведения клинико-математического анализа и изучения возможности прогнозирования послеоперационных осложнений нами проведен ретроспективный рандомизированный анализ 762 историй болезни. На основе каждой истории болезни на каждого пациента была создана база данных в программе Excel. Из историй болезни пациентов для анализа были выделены факторы, с учетом которых строился прогноз развития послеоперационных

осложнений. Группу факторов составили: пол, возраст, локализация опухоли в прямой кишке, стадия опухоли по ТЫМ, метод оперативного вмешательства. Ввиду большого разнообразия послеоперационных осложнений (более 40 видов осложнений) очевидна необходимость их классификации. Принимая во внимание описанные в литературных источниках классификации послеоперационных осложнений В.Д. Федорова (1987) и С.А. Холдина (1977), мы сгруппировали все осложнения на инфекционно-воспалительные, урологические и легочные. Каждый фактор считали информативным или значимым по отношению к цели прогнозирования при определенном уровне достоверности. Значимость (достоверность) признака определялась общепринятым статистическим непараметрическим критерием х2- На основании значимости факторов риска по целям прогнозирования была разработана компьютерная программа клинико-математического анализа. Программа создана на компьютерном языке С++.

Для изучения эффективности применения сшивающих аппаратов было обследовано 148 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки. В опытной группе исследования была выделена подгруппа из 97 больных (65,5%), у которых применялся аппарат для формирования циркулярного межкишечного анастомоза и «контрольная», в которую вошли 51 человек (34,5%), перенесших переднюю резекцию прямой кишки с использованием ручного шва. Механический шов анастомозов выполнялся с помощью аппаратов одноразового применения с дозированной компрессией и диаметром рабочей части 33 мм фирмы ЕЙисоп. При этом в основной группе у 14,4% больных опухоль поражала нижнеампулярный отдел, тогда как в контрольной группе только у 7,8% больных.

Ввиду тесного анатомического расположения прямой кишки и органов мочеполовой системы у женщин при местной распространенности опухолевого роста не всегда возможно выполнять нервосохраняющие операции, что в послеоперационном периоде приводит к неизбежным расстройствам мочеиспускания. При мобилизации прямой кишки повреждается фиксирующий

связочный аппарат матки, что в свою очередь приводит к вторичной ретроверсии матки. При этом возникает опущение задней стенки мочевого пузыря и смещение ее кзади, что изменяет угол между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и приводит к недержанию мочи. В наибольшей степени описанные расстройства возникают после комбинированных операций — брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ) и брюшно-анальной резекции (БАР), сопровождающихся удалением задней стенки влагалища и матки.

С целью профилактики возникающего осложнения в опытной группе исследования у подгруппы из 29 пациенток нами проведена хирургическая коррекция пузырно-уретрального сегмента подшиванием круглых связок матки к задней поверхности мочевого пузыря путем их укорочения или сшивания их культей между собой после удаления матки.

Укорочение круглых связок матки выполнено у 15 больных, после БПЭ с задней стенкой влагалища, а 14 больным осуществлено сшивание между собой культей круглых связок матки после комбинированных операций, сопровождавшихся гистерэктомией — задняя экзентерация таза (9 больных); БАР с экстирпацией матки с придатками (4 больных) и внутрибрюшная резекция прямой кишки с надвлагалищной ампутацией матки с придатками (2 больных).

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки мы применяли иммуномодулирующие препараты Неовир® и Беталейкин®. Под наблюдением находилось 40 больных из группы исследования. 25 больным назначали Неовир® по следующей схеме: до операции 2,0 мл 12,5 % раствора внутримышечно 5 инъекций через 48 часов, после операции введение препарата повторяли по указанной схеме. Препарат Беталейкин® получали 15 больных начиная с 3 суток после операции по 500 нг на кг массы тела подкожно ежедневно в течение 5 дней.

Клинические результаты анализировали с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA).

Анализ частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов у2, '/} с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в обследованных группах осуществлялось с использованием критериев Манна — Уитни, Вальда, медианного %2 и модуля АЫОУА. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. За критерий статистической достоверности приняли р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные раком прямой кишки после обследования и соответствующей подготовки подверглись оперативному лечению. Распределение больных контрольной и основной групп по виду оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных контрольной и основной групп по видам

оперативных вмешательств

Вид хирургического вмешательства Число больных

Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

Брюшно-промежностная экстирпация 511 50,5 51 23,6

Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной 362 35,8 9 4,2

Операция Гартмана 60 5,9 10 4,6

Наложение колостомы 35 3,5 9 4,2

Передняя резекция (ручной шов) 22 2,2 26 12,0

Передняя резекция (аппаратный шов) 0 0,0 97 44,9

Прочие операции 22 2,2 14 6,5

Всего 1012 100,0 216 100,0

Из таблицы видно, что отмечается значительное уменьшение частоты выполнения БПЭ, радикальной, но инвалидизирующей операции - с 50,5% до

23,6% (р<0,05). Это объясняется более широким распространением методов дооперационной лучевой диагностики и внедрением в практику применения сшивающих аппаратов для наложения низких и ультранизких колоректальных и колоанальных анастомозов, отвергая тем самым, ранее незыблемое «правило 5 сантиметров». Также почти в 9 раз - с 35,8% до 4,2% (р>0,05) стала реже выполняться БАР - операция с высокой частотой послеоперационных осложнений низведенного участка кишки и крайне неблагоприятными отдаленными функциональными результатами. Обращает на себя внимание тот факт, что почти у половины пациентов основной группы (44,9%) передняя резекция сопровождалась аппаратным формированием анастомоза, тогда как в контрольной группе сшивающие аппараты не использовались вообще.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 413 (40,8%) больных. У одного и того же больного иногда развивалось несколько взаимообусловленных друг другом осложнений. Поэтому общее количество осложнений составило 518 (51,2%).

После 511 выполненных БПЭ (в том числе и комбинированных БПЭ) прямой кишки осложнения имели место у 228 (44,8%) больных (таблица 2).

Таблица 2

Частота осложнений в послеоперационном периоде после брюшно-

промежностной экстирпации в контрольной группе

Характер осложнений Число наблюдении

абсолютное в % к числу больных (1012) в % к числу осложнений

Урологические 157 15,5 53,9

Инфекцпонно-воспалительные 100 9,8 34,3

Легочные 34 3,5 11,8

Всего 291 28,8 100

Среди этих пациентов зарегистрировано 100 случаев инфекционно-воспалительных осложнений, 157 случаев урологических осложнений, 34 случая послеоперационной пневмонии. Летальный исход отмечался у 5-х

пациентов (0,9%). Один пациент погиб из-за разлитого перитонита, причиной смерти у 2-х стала тромбэмболия легочной артерии, еще 2 пациента скончались из-за острой сердечной недостаточности. Приведенные данные подтверждают тот факт, что помимо инвалидизации пациента, БПЭ часто осложняет течение ближайшего послеоперационного периода.

БАР прямой кишки является вторым по частоте оперативным вмешательством в структуре радикальных операций. В техническом отношении БАР с низведением является сложной операцией, которая сопровождается большим числом осложнений. После данной операции (в том числе и комбинированной операции) у 362 пациентов в контрольной группе, послеоперационный период осложнился у 150 (41,4%) больных (таблица 3).

Таблица 3

Частота осложнений в послеоперационном периоде после брюшно-

анальной резекции в контрольной группе

Характер осложнений Число наблюдений

абсолютное в % к числу больных (1012) в % к числу осложнений

Урологические 49 4,8 27,1

Инфекционно-воспалительные 119 11,7 65,7

Легочные 13 1,4 7,2

Всего 181 17,9 100

Развитие инфекционно-воспалительных осложнений наблюдалось в 119 случаях, послеоперационной пневмонии в 13 случаях, урологических осложнений в 49 случаях. Большинство инфекционно-воспалительных осложнений локализовалось в зоне анастомоза и дистального отдела низведенной кишки. Нарушение питания низводимой кишки являлось причиной ее некрозов абсцессов и флегмон полости малого таза. Летальность после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением в контрольной группе составила 0,3% (1 пациент), непосредственной причиной смерти

которого стала полиорганная недостаточность на фоне некроза низведенной кишки и пневмонии.

Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза, выведение одноствольной колостомы и ушивание культи прямой кишки. Часто эта операция выполняется при острой кишечной непроходимости и перифокальном воспалении. В контрольной группе из 60 прооперированных больных послеоперационный период был осложненным у 29 (48,3%) больных (таблица 4).

Таблица 4

Частота осложнений в послеоперационном периоде после операции

Гартмана в контрольной группе

Характер осложнений Число наблюдении

абсолютное в % к числу больных (1012) в % к числу осложнений

Урологические 3 0,2 10

Инфекционно-воспалительные 21 2,1 70

Легочные 6 0,6 20

Всего 30 2,9 100

Инфекционно-воспалительные осложнения отмечались у 21 больного. Летальный исход был отмечен у 7-х пациентов (1,2%). 4 пациентов скончались в виду запущенности онкологического процесса и обострения на этом фоне сопутствующих хронических заболеваний. Причиной смерти 3 пациентов был перитонит. Следует отметить, что средний возраст умерших пациентов был 80,3 года, у 3-х пациентов имелись отдаленные метастазы.

В общей сложности у пациентов контрольной группы послеоперационный период осложнился развитием инфекционно-воспалительных осложнений у 232 больных (22,9%). При этом среди больных отмечено 55 (5,4%) случаев некроза низведенной кишки, 44 (4,3%) случая нагноения лапаротомной раны, 19 (1,8%) случаев абсцессов малого таза, 18 (1,7%) случаев нагноения промежностной раны. На втором месте по распространенности стоит группа урологических

осложнений. Эта группа осложнений выявлена у 184 (18,2%) больных. Среди них превалировала атония мочевого пузыря — у 131 пациентов (12,9%) и цистит 56 (5,5%) наблюдений, соответственно.

Подводя итог изучения зависимости осложнений от вида операции, следует отметить преобладание инфекционно-воспалительных осложнений после БАР по сравнению с БПЭ - 11,7% и 9,8%, соответственно. Различие является статистически значимым (р<0,05). Также статистически значимым (р<0,05) является различие в частоте урологических осложнений: здесь отмечается преобладание у БПЭ, чем у БАР - 15,5% и 4,8%, соответственно. Также БПЭ является операцией, после которой чаще всего возникают осложнения - у 44,8% больных (р<0,05). Другие межгрупповые отличия статистически незначимы (р>0,05). Общая послеоперационная летальность составила 1,6% (16 наблюдений).

Данные современных методов ультразвуковой и лучевой диагностики позволили сократить число операций, заканчивающихся формированием противоестественного заднего прохода без удаления первичной опухоли. Так у 82,0% пациентов (р<0,05) выполнены радикальные операции, что позволило прогнозировать благоприятные результаты послеоперационного лечения и выживаемости. Лишь у 18,0% больных (р<0,05) хирургическое вмешательство было ограничено формированием колостомы.

Характер оперативных вмешательств в группе сравнения был иным. У 50 из 100 больных (р<0,05) выполнялась паллиативная операция - формирование колостомы. Высокий процент паллиативных операций в контрольной группе связан с субъективностью оценки резектабельности опухоли при интраоперационной ревизии. Не имея объективных показателей распространённости опухолевого процесса, хирург принимает решение о невозможности выполнить радикальную операцию в тех случаях, когда она была бы возможна. В основной группе первичный межкишечный анастомоз выполнен в 13 случаях (26,0%), в контрольной группе - в 11 (11,0%) (р<0,05). Анализ полученных данных свидетельствует, что в основной группе

осложнения возникли у 8,0% пациентов, в то время как в контрольной в 4,5 раза чаще - у 39,0% (р<0,05). Это повлияло на сроки стационарного лечения и дальнейший прогноз выживаемости.

Компьютерная программа клинико-математического анализа развития послеоперационных осложнений дала следующие результаты. При оценке по критерию х ПРИ 5%-м уровне достоверности статистически значимые отличия среди пациентов отсутствуют для значений фактора «пол» во всех прогнозируемых группах осложнений. Для остальных факторов статистически значимые отличия присутствуют. При этом наиболее статистически значимым фактором для развития инфекционно-воспалительных и урологических осложнений является выбор способа операции и локализация опухоли в кишке, а наименее значимым — возраст пациента. По результатам данной статистической обработки была построена прогностическая модель. Модель представляет расчет суммы весов факторов для каждого прогнозируемого результата. Вес факторов определяют по частотам встречаемости значений факторов. После того как модель построена, проводится оценка прогноза по обучающей выборке (то есть по базе данных) пациентов. Прогноз строится вычислением веса для каждого из возможных результатов и сортировкой результатов по полученным весам. Результат с числовым значением веса, превышающим вес других результатов, наиболее вероятен. Проводится оценка качества модели. Все результаты прогнозов сравнивают с известными фактическими результатами.

Для внешней валидизации программы (проверка на пациентах, не включенных в обучающую выборку программы) случайным образом отобрано 40 пациентов (20 мужчин и 20 женщин) с заранее известными исходами. Совпадение реального результата с прогнозируемым наблюдалось у 75% пациентов (13 мужчин и 17 женщин).

Среди больных, где изучались результаты применения сшивающих аппаратов, были получены следующие результаты. В контрольной группе пациентов при расположении опухоли в верхне- (41,2%), средне- (31,4%) и

нижнеампулярном отделах (7,8%) формирование межкишечного анастомоза осуществлялось ручным способом. При этом в основной группе отмечалось преобладание пациентов с локализацией в нижнеампулярном отделе (14,4%). В основной группе послеоперационный период осложнился несостоятельностью анастомоза в 7 случаях (7,2%). В этих случаях опухоли располагались: в верхнеампулярном отделе - 2, в среднеампулярном отделе - 3, в нижнеампулярном отделе — 2. В 2 случаях несостоятельность анастомоза сопровождалась формированием пресакрального абсцесса. У этих больных выполнялось вскрытие и дренирование полости гнойника. Летальный исход был у одного больного, у которого послеоперационное кровотечение сочеталось с несостоятельностью межкишечного анастомоза. В контрольной данное осложнение имело место у 6 пациентов (11,8%). 2 пациентам потребовалось выполнение разгрузочной трансверзостомии.

Таким образом, использование сшивающего аппарата позволило снизить число несостоятельности шва в 1,5 раза (р<0,05). Это способствовало снижению сроков госпитализации и улучшению прогноза выживаемости.

Предложенный способ хирургической профилактики атонии мочевого пузыря у женщин, перенесших комбинированные операции по поводу рака прямой кишки, доказал свою эффективность. Катетер удаляли из мочевого пузыря на 5-9 сутки после операции. У 28 (96,5%) пациенток произвольное мочеиспускание восстановилось в течение первых суток после удаления постоянного мочевого катетера. Раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания позволило избежать длительной катетеризации мочевого пузыря и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Среди пациентов, где исследовалось влияние иммуннотропной терапии, получены следующие результаты. Среди пациентов контрольной группы (25 человек) у 7 больных (28%) в послеоперационном периоде наблюдались инфекционно-воспалительные осложнения. В 2 случаях - диффузный фибринозно-гнойный перитонит, в 2 случаях - абсцессы брюшной полости и в 3 - нагноение послеоперационной раны. Однако, несмотря на положительное

влияние иммуннотропной терапии, у одного пациента (2,5%) развилось нагноение послеоперационной раны (р<0,05) . Послеоперационный койко-день составил 14,1±1,2 против 18,4±2,7 в контрольной группе (р<0,05). Статистически значимо снизилось количество послеоперационных койко-дней

- 13,8±1,2 против 18,4±2,7 в контрольной группе (р<0,05).

Таким образом, в основной группе пациентов (216 человек), где применялся комплекс профилактических мероприятий, послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения были отмечены у 14 больных — 6,5%, тогда как в контрольной группе - 22,9% (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных раком прямой кишки частота послеоперационных осложнений остаётся достаточно высокой и отмечается почти у каждого второго пациента. Из них более половины составляют инфекционно-воспалительные осложнения

- 22,9% больных. Наиболее часто осложнения встречаются после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

2. Применение эндосонографии и интраоперационной сонографии в сочетании с современными методами лучевых методов диагностики (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) позволяет повысить информативность оценки местного распространения опухоли прямой кишки, и тем самым, расширить показания для радикальных операций, снизить частоту послеоперационных осложнений в 4,5 раза.

3. Компьютерная программа клинико-математического анализа послеоперационных осложнений позволяет на дооперационном этапе оценить вероятность развития инфекционно-воспалительных, урологических, легочных осложнений и определить тактику ведения послеоперационного периода.

4. Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включающий применение ультразвуковой и лучевой диагностики, использование технических усовершенствований оперативных вмешательств и

иммуномодулирующей терапии, позволяет снизить число инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует шире использовать возможности современных ультразвуковых и лучевых методов диагностики, что позволяет в наибольшей степени индивидуализировать выбор объёма хирургического лечения рака прямой кишки.

2. На дооперационном этапе целесообразно использовать разработанную компьютерную программу для прогнозирования рисков развития послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки.

3. У больных с низкой локализацией опухоли в прямой кишке, без признаков перифокального воспаления, кишечной непроходимости и отсутствии заболеваний органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации, следует чаще применять аппараты для формирования межкишечного анастомоза, что позволяет выполнить сфинктеросохраняющую операцию и обеспечить меньшую вероятность несостоятельности соустья.

4. У пациентов женского пола с местнораспространенной опухолью прямой кишки, поражающей смежные органы малого таза, для профилактики развития расстройств мочеиспускания после расширенных операций, необходимо выполнять коррекцию пузырно-уретрального сегмента, путем подшивания или укорачивания круглых связок матки.

5. В лечение больных операбельными опухолями прямой кишки должны быть включены иммунотропные лекарственные средства. Их применение позволяет уменьшить количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, улучшить качество течения послеоперационного периода.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы связаны с внедрением технических усовершенствований оперативных вмешательств, улучшением качества предоперационного обследования и расширением рамок операбельное™ путём применения современных методов дооперационного стадирования рака прямой кишки; проведением адекватной иммунномодулирующей фармакологической коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глушков Н.И. О результатах сфинктеросохраняющих операций с использованием аппаратов для формирования циркулярного межкишечного анастомоза у больных раком прямой кишки / Н.И Глушков, A.B. Гуляев, Х.М. Мусукаев, A.A. Лойт, P.M. Калибатов, Д.Р. Иогансон // Современные проблемы хирургии. Сборник трудов научно-практической юбилейной конференции. — 2007. — С. 301-304.

2. Глушков Н.И. Анализ результатов брюшно-анальной резекции и сфинктеросохраняющих операций с формированием аппаратного циркулярного межкишечного анастомоза у больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, Д.Р. Иогансон // Сборник тезисов к Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - 2009. - С.157-158.

3. Иогансон Д.Р. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки / Д.Р. Иогансон // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», - 2009.-С. 133-135.

4. Иогансон Д.Р. Профилактика и лечение послеоперационных урологических осложнений у больных раком прямой кишки / Д.Р. Иогансон // Сборник тезисов десятой юбилейной научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО «Актуальные

вопросы клинической и экспериментальной медицины». — 2010. - С. 247— 249.

5. Глушков Н.И. Профилактика и прогнозирование послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, A.B. Гуляев, Х.М. Мусукаев, Д.Р. Иогансон, Д.А. Черных // Труды шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». — 2011. — С. 140-144.

6. Глушков Н.И. Методы профилактики и прогнозрования послеоперационных осложнений у больных раком прямой кншки / Н.И. Глушков, A.B. Гуляев, Х.М. Мусукаев, Д.Р. Иогансон, Д.М. Хейфец, Д.А. Черных // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2012. — Т.4, №1. — С. 8-14.

7. Глушков Н.И. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, A.B. Гуляев, К.В. Павелец, Х.М. Мусукаев, Д.А. Черных, Д.Р. Иогансон Л Вопросы онкологии. - 2012. — Т. 58, № 4. - С. 498-501.

8. Глушков Н.И. Профилактика, лечение и прогнозирование послеоперационных урологических осложнений у больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, A.B. Гуляев, Х.М. Мусукаев, Д.Р. Иогансон, Д.А. Черных // Вестник Санкт-петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2012. - Вып. 1. - С. 165-170.

9. Глушков Н.И. Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, A.B. Гуляев, К.В. Павелец, Д.Р. Иогансон, Д.А. Черных // Фундаментальные исследования. - 2013. — №3.-С. 53-58.

Подписано в печать 19.01.2015 Формат 60x90/20 Бумага офсетная. Усл. Печ. Л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ 97

Отпечатано в полиграфическом центре «СоруОо» 191123, Санкт-Петербург, пр-т Чернышевского, д. 17, 915-02-30.