Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультрасонография в диагностике заболеваний прямой кишки и параректальной области

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО

11 . / На правах рукописи

ОРЛОВА Лариса Петровна

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИИ

ПРЯМОЙ КИШКИ И ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ВОРОБЬЕВ Г. И.

Официальные оппоненты:лауреат Государственной премии

СССР, доктор медицинских наук, профессор СТРЕКАЛОВСКИЙ В. П.

член-корреспондент Академии творчества, доктор медицинских наук, профессор ДУБРОВ Э. Я.

доктор медицинских наук КОМО В Д. В.

Ведущая организация — Центральный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится Л» сгсг^и 1992 г.

у/</ ...............................................:.................

п « I ( ■ » часов на заседании специализированного совета (Д 001.19.01) института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Адрес: (113811, Москва, Б. Серпуховская, 27).

Автореферат разослан « » (^^¿¿^Г..............1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат мед. наук ШУЛЬГИНА Н. М.

^—^civAH ......,

îeka

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность ггроблота. В настоящее время число воспали-зльных и опухолевых заболеваний прямой кишки продолжает уве-гаваться (БпуспловскиЙ М.И. и соавт., 1981; Бульбулян H.A., 383; Ыерабнязклл В.М. и"соавт., 1983; Двойрнн В.В. з ссавт., 388; leffall L.S.D., 1981; Soaxt O.a., 1986; Kirsnar J., 586). Эпидемиологические исследования, проведенные в Европе я IIA, свидетельствуют о тоы, что заболеваемость неспашсфичзски-i колктаиз составляв? 10-15, а распространенность ах залежатся от 90 до 200 больных на 100 ООО населения ( ¿andeioff а., ?85; Gollop j. et al., 1988; Зоав J. et al., 1988). Число )льных, поступающих в хирургические стационары с иестнорас-юстраненныма фордами рака прямой кишка, на протяжении многих )Т состазляет 70 - 80%, что сказывается на oöz&x результатах ¡ченил заболевания и слузит причиной больного числа послеопе-щионных ослоанений и летальности (Федоров В.Д. н соавт., )77; Кяыш В.И. и соавт., 1982; Мельников P.A., IS85; Сныкина С. и соавт., 1987). Правильность выбора метода лечения, объ-sa и вида хирургического вмезатэлъства у больных с различными 1болеваниями прямой кнжи 2 внеорганкыки образозаяияыз полос-[ малого таза определяется объективным предоперационным длаг->зом и оценкой распространенности процесса. Дифференциальная '.агностика заболеваний, с которыми чаще всего приходится иметь wo проктологу (эпителиальные, глядкошшечные опухоли прямой кпки, неспецифические колиты в форме проктосигмоидита,-рэтро-фвикальный эндокетриоз и внеорганяые образования полости ма-то таза), трудна из-за сходности симптомокомплекса последних, тцествущиэ инструментальные методы исследования (экдсскопи-ские, рентгенологические) далеко не всегда позволяют получить вет на все поставленные вопросы, а нокоторые методики, такие

как ангиография, лимфография, йариетография сложны, -небезразличны для больного и имеют определенный риск осложнений. Поэт ьу продолжается поиск информативных и безопасных методов, кот рыв смогли бы расширить возможности дооперационной диагностик новообразований прямой кишки и параректальной клетчатки. К та ким методам относится уль трас онография, которая заняла достаг но прочные позиции в кардиологии, гастроэнтерологии, урологи гинекологии и т.д. Ультразвуковое исследование имеет ряд пре имуществ перед существующими методами: простота, безвредность безболезненность, экономичность. Научная разработка этого метода в проктологии, определение диагностической значимости в опенке состояния прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки является важной и актуальной темой исследования.

Целью настоящей работа является определение роди и значе ния ультразвукового исследования в распознавании и днфферен-■ опальной диагностике заболеваний прямой кишки и параректальной .клетчатки.

При разработке этой проблемы наши усилия были направлена на разрешение следующих задач.

1. Разработать методики ультразвукового исследования прямой кишки: через переднюю брюшную стенку и с помощью р&к-тального датчика, сравнить их возможности.

2. Определить ультразвуковые критерии диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований прямой киши и степени их распространенности.

3. Изучить ультразвуковые проявления перифокального вое паления при раке грямой кишки и определить критерии диагност! ки.

4. Опенить эффективность ультразвукового метода исследова-я в диагностике внеорганных образована!! полости малого таза.

5. Выявить характерные ультразвуковые признаки неспецифи-ских коллтоз и разработать критерии дифференциальной даагнос-ки ах.

6. Разработать ультразвуковую семиотику позадашеечного эн-метриоза.

7. Определить место ультрасонографнл в дифференциальной да-'ностаке заболеваний прямой кашки и параректальной клетчатка.

Научная новизна настоящего исследования заклинается в создай -нового направления ультразвуковой диагностика - использо-Ш19 ультразвукового метода исследованая в проктологии. Впер-е разработана неинвазивная методака ультразвукового асследо-ная прямой кашка при стенозаруЕщей опухоли (ралионализатор-ое предложение отраслевого значения 0-ЗС74 "Способ ультра-укЬвсй диагностики новообразований прямой кишел через перед-го брюпкуз стенку" с приоритетом от 18.12.1987 г.). Разработа-и внедрена в клиническую практику методика ультразвукового следования прл локализации новообразования з зерхнеампулярком деле прямой кишки с помоцъа ректального датчика, зводимого рез ректоскоп (полозательное решение Всесоюзного научко-иссле-зательского института государственной патентной экспертизы изобретение ^ 4921333/14 "Способ диагностики нозообразова-й прямей кишки" с приоритетом от 04.04.91 г.). Определены л стематизнрсзаны ультразвуковые критерии диагностика рака ямой кишка и степени его распространения. Разработана ультра-укозая семиотика неэпителаальных к ворсинчатых опухолей прямой вки. Впервые изучены ультразвуковые признака перифокального во-алэния.Кроме того, новым в работе является разработка ультра-

звуковых критериев воспалительных изменений прямой кишси, по-задашеечного эндометриоза и внеорганных образований полости малого таза.

Практическая ценность,Практическая значимость работы состоит в обосновании целесообразности применения ультрасоногра-фии в дифференциальной диагностике заболеваний прямой кишки и дараректальной клетчатки. Внедрение разработанных методик ультразвукового исследования прямой кишки в практику работы проктологических, хирургических и онкологических стационаров улучшит дооперационную диагностику степени-распространения* опухолевого процесса, что будет иметь вакное значение в внраб тке лечебной тактики. Ультрасонография способствует сокращению сроков обследования больного, а в отдельных случаях отказ от проведения труд-емких и дорогостоящих методов исследования Применение разработанных нами ультразвуковых критериев перлео кального воспаления способствует раннему выявлению этого осло ннения, что позволяет своевременно начать комплекс лечебно-пр филактических мероприятий, который приведет к уменьшению числ послеоперационных гнойных осложнений и улучшении результатов лечения. В работе определены такке показания к использованию ректального датчика частотой 5 и 7,5 мГц у больных с заболева нияма прямой кишки и околопрямоклпечной клетчатки.

Внедрение з практику. Научные положения, выводы, рекоме далии, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике онкопроктологического, терапевтического общепроктологического отдалений Научно-исследовательского икс тута проктолога Ш РФ. Разработанные методики ультразвуковой диагностики заболевании прямой кишки и околопрямо

ишечной клетчатки внедрены в работ? отделений ультразвуковой хагностхкг. диагностических центров гг. Владимира, Воронежа, катеринбурга, Республиканской клинической больницы г. Злади-авказа. Проведено обучение врачей ультразвуковой диагностике 8 специалистов) из гг. Москвы, Челябинска, Кирова, Гомеля, моленска опухолевых и неопухолевых поражений прямой кишки а неорганных образований полости малого таза.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссер-аггии долохены на научных конференциях НИИ проктологии МЗ ?осин (1986, 1990), на заседании секши Л 18 , 30, 42, 64 новых етодов получения изобрааения Московского научного общества ентгенологов и радиологов (1986, 1987, 1989, 1991 гг.); на аседакии № 365 научного общества онкологов Москвы и йэскоб-кой области (1989 г.); на Всесоюзной конференции проктологов Киев, 1989 г.); на созетско-польском симпозиума " .Диагностика лечение рака пряыой кишки" (г. Москва, 1989 г.); на совет-ко-аыерияанском научно-практической семинаре "Современная льтразвуковая диагностика" (г. Москва, 1990 г.); на регионар-эй научно-практической конференции проктологов (г. Куйбышев, Э90 г.); на Пленуш проблемной комиссии МЗ РСФСР по прокто-эгии (г. Куйбышев, 1990 г.); на I съезде ассоциации специа-ютов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва,1991 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание двух методик ультразвукового исследования ?ерез переднзэа бршную стенку и эндоректально) наиболее инфор-з.тивно в дифференциальной диагностике воспалительного и опу-злевого процессов в прямой кишке.

2. Эндорэктальная ульграсонография является достоверным ¡¿одой в дифференциальной диагностика ворсинчатой аденома,

неэпителхальных опухолей, рака прямой киши и позадашеечного эндометриоза.

3. Ультрасонография через переднюю бршную стенку при ме-стнораспространенном рахе прямой кишки один из основных дополнительных методов исследования, позволяющий в предоперапионно] периоде выявить прорастание опухолью мышечного слоя и окружающей клетчатки, отдаленные метастаза в лимфатические узлы, печень, прорастание в близлежаще органы.

4. При использовала ультразвукового иэтода исследования возиохна ранняя диагностика перифокального воспаления, ослох-нящего в ряде случаев течение рака прямой кишки, при.отсутст' вии у больного клинических проявлений этого осложнения.

5. При диагностике внеорганных образований полости налог таза ультрасонография (через переднюю бршную стенку и эндо-ректально) занимает ведущее место в общей программе обследова ния больного и предшествует другим методам исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 на учных-работ, поручено авторское свидетельство на изобретение и удостоверение на отраслевое рационализаторское предложение. Объем работы. Диссертация состоит из введения,'5 глав,

заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя лл-

/ _

тературы. Она изложена на 205 страницах машинописи. Текст дас сертахщи иллюстрирован 24"таблицами и 68 рисунками. Библиографический указатель включает 184 источника литературы, из них 89 отечественных и 95 иностранных авторов.

- 7 -

С0ДЕР2АНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических набладешД а.методов

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования 650 проктологаческих больных, находившихся на лечении в Научно-исследовательском институте проктологии МЗ России ло-поводу злокачественных и доброкачественных новообразований прямой кишки, внеорганных образований клетчатки малого таза, позадшпеечного эндометриоза, веспецифическпх колитов, за период с 1984 по 1990 гг. Большая часть обследуемых основной группы - это больные новообразованиями прямой кишки (460), которые составили I группу. Во вторую группу воплз пациентки с позадапеечным эндометриозом (29), в третью - больные неспе-цифзческими воспалительными заболеваниями прямой кишки (67), з четвертую - внеорганными образованиями полоста малого таза (94). Это те заболевания, с которыми проктологи встречаются в зовседнеьной практике, дифференциальную диагностику которых шце всего приходится проводить.

С целью правильной интерпретации патологически измененных гльграсонограмм нами обследовано 20 пациентов с синдромом раздраженной трлстой кишки (контрольная группа) для определения траметров неизмененной прямой кишки и ультразвуковой анатомии юлости малого таза.

При обследовании больных были использованы как общеприня-■ые, так и специальные методы исследования. Состояние прямой дашки, функционально связанных с нею органов, а также органов ¡рюшной полости и забрюшинного пространства изучалось с помо-[ью ультразвукового метода исследования. Помимо этого всем бо-

льным выполнялось рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскодия, проктографня), при необходимости холецис-тография, внутривенная урография, эндоскопическое исследование (колоноскопия, гастроскопия). 3 некоторых случаях проводилась ангиография, лшлрография и компьютерная томография, ¿ля определения метастазов в печени у части больных проводилось радиоизотопное исследование печени на гамма-камере MB-9I00 с ЭВМ

99

9101 (ВНР) с введением радиоактивного коллоидного Тс и 198АП. '

' Комплексное обследование больных включало биохимическое

«

исследование сыворотки крови для определения уровня общего . билирубина, трансаминаз, холестерина, щелочкой фосфатазы, обще го белка и белковых фракций, протромбина, электролитов.

Ультразвуковое исследование выполнялась на приборах ССI-190 и ■ ССД-630 японской фирмы '¡Moka Использованы коквек-сные датчики частотой 3,5 мГЪ с утлом развертки 30° и 60°, линейный датчик той ze частоты, а такке линейные ректальные дг чики частотой 5 и 7,5 мГц. Всего проведено 3170 ультраззуко-•вых исследований, включающих осмотр органов брюшной полости, органов малого таза, забрюоинного пространства малого таза к макропрепаратов печени in vitro в емкости с водой. Ультрасонография прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки выполнялась по разработанным наш методикам:через переднюю брызнув стенку (рационализаторское предлокение отраслевого значения' J£ 0-3074 "Способ ультразвуковой диагностики новообразований прямой кишки через переднею брашуэ стенку" с приоритетом о: 18.12.1987 г.) и эндорекгально (положительное решение BH¡Ú¡ITE на изобретение & 4921333/14 "Способ диагностики новообразован:

:рямой киеки" с приоритетом от 04.04.91 г.). Обследовйние фоводили после пальцевого исследования прямой кипки и ректоро-аноскопии без специальной подготовки натоцак.

Методика ультразвукового исследования прямой киеки ; через пепеднюз бршнуэ. стенку

Обследование прозодят при хорошо наполненном мочевом пу-шре без предварительной специальной подготовки. На I этапе фоводят продольные, поперечные и косые сечения в надлобковой, фазой и левой подвздошных областях с иельа спенки состоянии :тенок мочевого пузыря, внутренних половых органов, подвздохах сосудов и поиска прямой киски, на основании определения юответствуащих анатомических ориентиров, к которым относятся • :дулчин задняя стенка мочевого пузыря, предстательная железа, еменные пузырьки и семязыносяппэ проток::, а у генцин - задняя ■тенка мочевого пузыря, матка, влагалище и яичники. ¿горой таи включает проведение продольных сечений с интервалом 0,5 с:л право и влево от средней линии гавота и поперечных о том -.а нтерзалом от лонного сочленения до пупка с цельз сценки сос-ояния стенки прямой K;:raci, а.и.\:енно ее толщи; и структур:;. Методика ультразвукового исследования прямой к:::::;::: знутриполостным датчиком

Исследование сводится к следующему: з хсроко очиценнуз рямув кишку на расстояние 8 см вводят ректальный датчик час-отой 5 пли 7,5 f.-Гц с предварительно надетым резиновым баллон-нко:.: :: откаченным из неге воздухом. Далее введение датчика атруднено из-за анатомически особенностей строения прямой ;:шк::. Затеи через переходник заполняют дист::лднроза:шой водой

(30 - 50 мл) резиновый баллончик, который с одной стороны о< печивает хорошую проводимость ультразвукового луча, с друто! способствует предохранению от воздействия содержимого кишки. Для осмотра верхнеампулярного отдела или дистальной части ci мовидной кишки, особенно при локализации новообразования в i следних, мы разработали методику ультразвукового исследоваш прямой кишки внутриполостным датчиком, введенном через рек: скоп. Сначала в прямую кишку вводят под контролем зрения peí тоскоп длиной 20 см, Диаметром 2,2 см до уровня на 2 см нлз новообразования в ее верхнеампулярном отделе. Затем из зафщ сированного ректоскопа удаляют световод, через ректоскоп noj водят ректальный датчик с предварительно надетым резиновым баллончиком, с помощью вращательных движений исследуют стру! ру стенки кишки, толщину ее, параректальную клетчатку. Дал< излучательную поверхность ректального датчика прицельно подводят к месту расположения новообразования, заполняют балло! чшс дистиллированной водой до полного соприкосновения с ме< том расположения опухоли, проводят, линейное ультразвуковое' сканирование путем проведения продольных сечений прямой юл ки, вращая датчик, осуществляют поиск и определение размера новообразования прямой кшкл, его структуры и поражения пар; ректальной клетчатки по изображению их срезов на экране мош тора. Затем откачивают воду из баллончика и продвигают датчз дистальнее по кишке, осматривая клетчатку и лимфоузлы П пор:

Результаты ультрасонографии сопоставлялись с данными кл; нического обследования и оперативного лечения, которое пров( дено у 568 борных.

Результаты измерения толщины стенки прямой кишки и коли1 твенная оценка изменения структуры опухоли при перифокально!

зоспалении былл подвергнуты статистической обработке при по-гощи Т-теста Стьюдента с вычислением 95% доверительного интерзала.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТльттсонограФия малого таза и неизмененной

прямой кишки

Отправным пунктом наших исследований служило определение :арактерных ультразвуковых признаков неизмененной прямой киш-и.'С этой цель» обследовано 20 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки, так как при этом состоянии органические [зменения в ободочной и прямой кишке не. выявляются. Контрсль-гую группу составили 9 мужчин к II женщин в зозрасте от 21 (О 65 лет. Всем больным проводилось ультразвуковое исследова-гие прямой кишки через переднюю брюшную стенку и эндоректаль-¡ая ультрасонография по разработанной наш методике. При исследовании прямой кишки через переднюю брппную стенку ш од-гавременно осматривали всю полость малого таза.

В наших исследованиях в каждом конкретном случае выявись следующие анатомические ориентиры: мочевой пузырь, внут-¡енние половые органы, подвздошные сосуды, мысца, поднимающая адний проход. Ни у одного папиента не визуализировались мо-:еточники. На поперечных сечениях в области лонного сочлене-ия определялись внутренняя запирательная мыпиа у 14 больных 70$), грушевидная - у 5 (25%), копчиковая - у 6 (30^), пояс-ичноподвздошная - у 17 (85$).

Прямая кишка выявлялась у 17 человек (85,1) на основании пределения ее передней полуокрукности слева или справа от редней линии, располагающейся у кенщин за маткой и злагали-ем, у мугчин за предстательной хелезой, семенными пузырьками,

наполненным мочевым пузырем. У 15$ обследуемых прямая кишка визуализировалась на основании определения сразу двух полуокружностей. Определена толщина стенки (0,29 ± 0,01 см), кот рая на всем протяжении прямой кишки одинакова и ее структур представлена двумя слоями. Дерзый, повышенной плотности слой представляет собой слизисто-подслизистую оболочку, второй,пс ниженной плотности, - мышечную. Нала установлено, что визуал зируются все.отделы прямой кишки за исключением анального ка нала, который не одредбляется вследствие затухания сигналов от симфиза. У женщин никнеампулярный отдел прямой кишки соо! ветствует уровню влагалища, среднеампулярный отдел г шейке матки, верхнеампулярный - выше уровня дна матки. С возрастоь эти соотношения меняются. С уменьшением матки в менопаузе верхнеампулярный отдел определяется значительно выше уровня дна матки.

У мужчин нижнеампулярный отдел выявляется на уровне пред -стательной железы, средаеакпулярный - на уровне семенных пузырьков, верхнеампулярный - выше последних.

При исследовании прямой кишки ректальным датчиком удавалось осмотреть анальный канал, нижнеампулярный и среднеампулярный отделы. Верхнеампулярный отрезок обследовали только I разработанной нами методике путем введения ректального датчз ка через ректоскоп. В результате проведенных исследований ус тановлено, что анальный канал при использовании датчиков ча< тотой 5 мГц и 7,5 мГп имеет трехслойную структуру. Наружный тонкий слой повышенной интенсивности соответствует эпителию, и подэлителиаи>ной соединительной ткани. Толстый среднлй сл< пониженной плотности представляет собой внутренний и нарухш

:флнктер. Третий внутренний слой повышенной плотности соответ-;твуе? лерианальной жировой ткани. Дяина анального канала коле-5лется от 2,7 до 3 см. Толщина стенки составила 0,5 - 0,7 см. Утенка прямой кишки имеет пятислойнузо структуру как при использовании датчика частотой 5 ыГп, так и 7,5 uTu. Первый и пятый ювышенвой плотности слои являются границами раздела: мембрана оболочки датчика/поверхность слизистой; мышечный слой/се-зозная оболочка или параректальная сетчатка. Второй и четвертый пониженной плотности слои соответствовали слизистой и мы-сечной оболочкам. Третий слой повышенной плотности является, • зо нашему мнениза, одновременно подслизястым слоем и границей раздела подслззистый слой/мышечный слой. Такая разница в слоях зависит от применяемой частоты датчика. При проведении иссле-. ¡¡ований через переднюю бршнузэ стенку использовали датчик частотой 3,5 мГа. Стенка прямой кишки во всей контрольной группа выявлялась в виде равномерной ленты толщиной 0,2 - 0,3 мм, ',{ ± и - 0,28 ± 0,01.

7 зенщин над передней полуокружностью прямой кишки определялись стенки влагалища толщиной около 0,4 см, шейка матки, в 2 случаях - один аз яичников. 7 всех пациенток визуализировалось ретроцервшсальное пространство, а у мукчин - предстательная аелеза с уретрой, семенные пузырьки, передняя фасция предстательной келезы. С боков ампулы прямой кишки расяолозе-ян параректальяые пространства, в которых у всех обследуемых располагались перистальтиругцие петли тонкой кишки. В около-прякокпсечной клетчатке выявились сосуды, дифференцировать которые не удается. Лимфоузлы не определялись. Леваторы изображались как U-образные структуры пониженной плотности, рас-

- ¿4 -

ширящиеся краниадьно. Другие мышцы выявить не удалось. . 4 Анализ полученных данных обследования больных контрольной группы с использованием двух ¡методик ультразвукового исследования позволил определить ультразвуковые критерии неизмененной прямой кишки, описать нормальную ультразвуковую семиотику структур малого таза, что необходимо для распознавания патологических изменений и проведения дифференциальной диагностики между ними.

Ультразвуковая диагностика рака прямой кишки через переднюю брюшную стенку • .

На ультразвуковое исследование направлено 430 пациентов с диагнозом рак прямой кишки. У 4-х больных при ультрасонографии выявлены воспалительные изменения в яичниках, которые были подпаяны к прямой кишке и вызывали сужение просвета последней,симулируя опухоль прямой кишки. Это обстоятельство подтвердилось • при ревизии органов малого таза и гистологическом исследовании препарата. 58,6/5 пациентов имели циркулярную, суживающую -просвет кишки, опухоль (Т4), в 89,2% наблюдений новообразование прорастало все слои кишечной стенки. Дня разработки диагностических критериев рака прямой кишки ретроспективно проведен анализ ультрасонограмм 55 пациентов, перенесших затем операцию.

Ультрасонографическая картина рака прямой кишки характе-. ризовалась изменениями толщины, структуры и внутреннего контура стенки. У всех больных отмечалось локальное утолщение стенки, соответствующее протяженности опухоли, от 10 и более мм в зависимости от степени ее инфильтрации опухолевым процессом. Сопоставление результатов ультразвукового обследования с данными патогистологического исследования операционного материала представлено в таблице I.

Таблица 'I

Результаты ультразвукового исследования в олр? юлении толщины стенки прямой кишки при различной степени инхильтрашш ее опухолью

Степень инфильтрации стенки

Исследуемые пагаметэы

?4 с прорастанием в окоужагсщую клетчатку

Количество наблюдений ¡Максимальная толщина з см '■'лнимальнал толщина в см !Л + м

6 1.2 1.0

1,Р±

0,04

ю 2,0 1,1

1,25+

0, Св

34

3.2

1.3 1,9 + 0,12

Результаты статистической обраоотки показали, что увеличение толщины стонн;! достоверно при различной степени прорастания (р<0,001). Установлено, что при толщине стенки 1С - II рак инфильтрирует мышечный слой, при 13 - 14 .та прорастает все слои кищечксй стенки, а при толщине более 15 мм врастает з окружающую клетчатку. При раковом поранении структура стенки прямой кишки нарушается, представлена сигналами средней интенсивности, исчезает ее дзуслойность, наружный контур стенки кишки (у 30 больных) неровный за счет неразномерного прорастания опухоли в окружающую клетчатку. На месте расположения новообразования просвет кишки не выявляется ни в одном наблюдении.

Устакозпз эти диагностические критерии, мы сделали попытку оценить эффективность ультрасонографни в распознавании рака прямой кишки, определении глубины опухолевой инфильтрации кишечной стенки, лараректальной клетчатки, соседних органов в поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов, а так-

-16 -ке метастазов в печень.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что процент выявления опухоли высок (%%). Сложности в визуализации могут возникнуть при локализации опухоли в анальном канале из-за затухания сигналов от симфиза. Выявлялись только те новообразовг ния, которые распространялись на нижнеампулярный отдел прямой кишки и глубоко врастали' в окруааюпую клетчатку. При локализации рака в проксимальном отделе опухоль не выявилась из-за ш достаточного наполнения мочевого пузыря и из-за малых размеров В нижнеампулярном отделе неудача связана в небольшими размерами опухоли (Т1) и незначительной инфильтрацией стенки (Р2).

Результаты определения глубины поранения кишечной стенки опухолью представлены в таблице 2.

Таблица 2

Оценка диагностическое эффективности ультразвукового исследования в определении глубины прорастания кишечной стенки • и окружающей клетчатки при исследовании через переднюй брюшную стенку

Глубина инвазий кишечной стенки по : Правильная опенка данным патогистологического исследова- : по данным УЗИ

ния препарата :----------

: абс. : %

I

Р2 прорастание опухолью подслизистого 0/3 0% ■ '

слоя

РЗ прорастание опухолью мышечного слоя 10/26 38%

Р4 прорастание опухолью всех слоев 85/115 74%

Р4 врастание в окружающую клетчатку 170/180 94%

При инфильтрапии опухолью только подслизистого слоя пли

- 17 -

юверхностных отделов мышечного ультрасонографзя через' передней брюшную стенку малоэффективна. Прл ультразвуковом исследовании отчетливо выявляется прорастание всей толци стенки. При анфильтраиии опухолью всех слоев и окружающей клетчатки данные :ультрасонографии не совпали с результатами гистологического исследования в 10 наблюдениях и указывали на прорастание зсех слоез (логаоотрипательный результат). При инзазии опухолью всех слоев в двух наблюдениях по результата!! ультрасонографни определялось прорастание только мышечного слоя (лотдоотрпиа-гельннй результат), в остальных (28) - врастание в окрунаюп^й клетчатку (лоннополонительный результат). При инфильтрации только мышечного слоя данные ультрасонографии указызали на прорастание опухолью всей толщи стенки (локнополозительный результат) .

Таким образом, точность дооперапионной диагностики степени йнфильтрашш опухолью кишечной стенки составляет 82%.

Метастазы рака прямой кишка в регионарные лимфатические узлы I порядка при исследовании через переднюю брющуа стенку практически не выявились (см. табл. 3). Отдаленные лииЬогепкые метастазы при лаларотомии определялись у 20 больных, что подтвердилось срочным цитологическим или гистологическим исследованием. У 10 больных пораженные лимфоузлы располагались по ходу аорты я подвздошных сосудов, у 6 - по ходу верхней прямокишечной артерии, у 4 - з паховых областях.. При ультрасонографии увеличенные лимфатические узлы в видо округлых образоза-нпй понпзенноП плотности, размером не менее I см выявились у зсех больных в паховых областях, у 7 пациентов - по ходу аорты и подвздошных сосудов. Ни в одном наблюдении не определялись лигЛоузлы по ходу верхней прямокишечной артерии, так как послед-

няя не визуализируется при ультразвуковом исследовании.. 7 15 пациентов осмотреть парааортальную зону не удалось из-за метео ризма.

Таблица 3

Определение лим£огенных метастазов рака прямой кишки с помощью ультрасонографии через переднюю брюшную стенку

:Число : Результаты исследования

Метод исследования :боль- :-------- ------ —

: ных :Метастазы в пара-: Метастазы з : .-ректальной кле?- : отдаленные

: : чатке : лимфоузлы

Ультрасонография 426 2 II

Ладаротомия 426 - 20

Патогистологическое

исследование микро- 426 152 20

препарата

Таким образом, метастазы в регионарные лимфоузлы I- по-

,рядка по методике исследования через переднюю брюшную'стенку выявляются лишь как исключение. Точность диагностики отдаленных лим£огенных метастазов составила 97,8;1.

Метастазы рака прямой кигки в яичник диагностированы при ультрасонографии у 7 пациенток, во всех случаях измененной яичник представлял собой опухолевидное образование размерами, от 7 до 20 см в диаметре смешанной структуры, где имелся солидный и кистозный компонент: кисты с толстыми перегородками.

Метастазы в печень при ультрасонографии выявлены у 54 бо; ных раком прямой кишки . 3 2 случаях метастазы, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, при лапаротомии и ревизии печени не подтвердились. Это были единичные образования размерог

от 1,0 до 2,8 см, располагающиеся в толще правой доле печени. Однако при повторном исследовании через 3-5 месяцеБ отмечалось увеличение этих очагов з размерах, изменение их структуры, появление новых метастазов. У одной пациентки во время операционной ревизии органов брхшой полости были выявлены в правой доле печени две гемакгиомы размером от 3 до 5 см, представленные сигналами повышенной интенсивности (ложноположительный результат) .

В 20 случаях метастазы при ультразвукозом исследовании найдены не были (ложноотринательный результат). Размеры их варьировали от 0,8 см до 3 см. В двух наблюдениях выявились единичные метастазы, в остальных - множественные. Располагались они у всех больных яодкапсульно, при множественной локализации метастазы встречались и внутрилеченочно.

3 послеоперационном периоде трем патентам проводилось повторное прицельное ультразвуковое исследование печени, но метастазы, выявленные при ревизии печени, так и не удалось обнаружить. иегастазы в печень по интенсивности отраженных сигналов изображались по-разному. Определялось 6 типов изменения структуры метастазов в печень при раке прямой ки^ки. I тип - метастазы по плотности практически не отличаются ог нормальной паренхимы печени, но окружены тонким кольцом, не содержащим сигналов; констатированы в II случаях (202).

П тип - метастазы представлены сигналами пониженной интенсивности - в 6 случаях (11$). ш тип - метастазы представлены сигналами средней интенсивности - в 7 (13*).

- 20 -

17 тип - метастазы представлены сигналами повышенной интенсивности - в 4 (82). 7 тип - метастазы представлены сигналами повышенной интенсивности, окружены ободком, не содержащим сигналов - в 8 (152).

71 тип - смешанный - в 18 наблюдениях (332)•

Смешанный тип, включающий несколько предыдущих, встречали наиболее часто, несмотря на то, что у всех больных первичная опухоль имела строение аденокарцинош.

Анализируя результаты морфологического.исследования уда-ленных метастазов печени, мы пришли к заключению, что гистологическая структура их различна.Проведены сопоставления изменений структуры метастазов с продолжительностью основного заболевания и размера*»и их. Установили, что смешанный тип характерен для больных с более длительным анамнезом заболевания. Следует отметить, что небольшие метастатические узлы, как щм вило, представлены I и П типом изменения структуры.

С пелью определения причины отсутствия каких-либо признаков поражения печеночной паренхимы при некоторых метастазах обследованы 10 макропрепаратов печени в емкости с зодой. При этом исследовании подкапсульные метастазы не определялись. Последние были плоскими, размерами от I до 2 см и недостаточно проникали в толщу печени, выявились лишь в тех случаях, когда глубоко врастали в паренхицу печени (на 7-8 мм) или значительно изменяли наружный контур ее. Диагностическая точность улирасонографии печени составляет 952.

Для решения вопроса о возможности оперативного вмешательства на печени при метастатическом ее поражении, сравнивая радиоизотопное исследование и ультрасонографию, предпочтение отдаем последней в связи с тем, что открылась возможность диф-

беренцированно подходить к очаговым поражениям и появились новые перспективы топической диагностики метастазов. При комплексном обследовании 142 больных раком прямой кишки точность радиоизотоп:-" : метода исследования в диагностике метастазов в печень составила 11%. Обращает на себя внимание высокая част',.-а локнополокительных результатов (25,3;Я. Недостаточная специфичность признаков, получаемых при исследовании, не дает возможности дифференцированно подходить к очаговым поражениям печени.

Дгя определения возможностей ультрасонографии б диагнос-'. тике прорастания рака прямой кипкл в сменные органу проанализированы результаты ультразвукового исследования 42 больных, перенесших расширенные операции по поводу зовлечения в опухолевый процесс различных органов. У 17 пациентов с местнорас-пространенкым раком прямой кишки з патологический процесс вовлечем мочевой пузырь, у б - предстательная железа, у I? - влагалище, у 3 - матка.

Результаты патогистологических исследований операционных препаратов показали, что истинное прорастание опухоли прямой кишки в сменные органы имелось лишь у 10 человек, а в остальных наблюдениях новообразования связаны с соседними структурами вследствие перпфокального воспаления (см. табл. 4).

Проведенный анализ ультрасонограмм показал, что при прорастании рака прямой кглки в близлежащие органы тлеется истинное прилежание опухоли к пораненному участ^, т.е. отсутствует транша мекду шили

Таблица 4

Сопоставление результатов ультрасонографии, лапаротомии и патогистологического исследования у (Зольных местно-распространенным раком прямой кишки

Результат исследования

Метод исследования

УЭСг1 :лапаротомия гпатогистологическое : : исследование

Прорастание опухоли в близлежащие органы

14

42

10

Следует отметить, что в случае инфильтрации стенки мочевого пузыря, при опороннении его ультразвуковая картина не меняется.

Прорастание опухоли в мочевой пузырь, влагалище проявилось утолщением стенки органа. Опираясь на эти признаки, мь допустили 4 ложноположительных. результата. Анализ этих наблюдений показывает, что утолщение стенки мочевого пузыря может быть не только за счет инвазии, но и вследствие перифокг ного воспаления. Точность диагностики прорастания опухолью соседних органов составляет 90,5%.

Таким образом, ультрасонография через переднюю брюшную стенку при раке прямой кишки, является одним из основных мете дов исследования. С помощью этого метода можно одновременно без использования ионизирующего излучения, специальных датч; ков и без подготовки осмотреть все органы брюшной полости и малого таза. Эта методика позволяет в-предоперационное пзрис де выявить прорастание опухолью мышечного слоя и окружающей клетчатки, отдаленные метастазы в лиьйоузлы, печень, прорас-

- 23 -

тание в близлежащие органы. Ка основании всех этих данных возможно в предоперационном периоде определить объем операции, учесть квалификацию хирурга, которому предстоит выполнить это вмешательство и провести соответствуйте профилактические мероприятия, направленные на коррекцию возможных нарушений с целью уменьшения послеоперационных осложнений.

. _ Ультразвуковая диагностика персонального воспаления По клиническим данным и результатам патоморфологического исследования операционного препарата перифокальное зоспаление, осложняющее течение рака прямой юшки, отмечено у 115 больных. Для разработки диагностических критериев последнего проанализированы результаты ультразвукового исследования этих больных. Подавляющее большинство пациентов с перифокальным воспалительным процессом страдали местнораспространенныма формами рака. У 68 больных отмечены выраженные клинические признаки лерпфскаль-ного' воспаления (гипертермия, изменения в крови, боли в области прямой кишки). У 20 пациентов они появились в период после ультразвукового исследования. 3 23,55$ случаев (27 больных) сопутствующий перифокальный воспалительный процесс выявлен при морфологическом исследовании.

У зсех больных раком прямой кппки, осложненным пернфскаль-ным воспалением, отмечалось утолщение стенки от 17 и болео мм. Структура опухоли изменялась по двум типам. I тип - структура опухоли однородная, представлена сигналам

пониженной интенсивности (25 человек) 21,7£. П тип - структура опухоли неоднородная в виде мозаики, могут выявляться единичные полостные образования (80 человек) 69,653.

- 24 -

У 10 больных (8,1%) изменений структуры новообразования не выявлено. Отмечалось поникание плотности опухоли по данным гистограммы по сравнению с контрольной группой до 12,8 ± 0,9; р< 0,001).

Разработанные в ходе ретроспективного анализа ультразвук' вые критерии персонального воспаления позволили установить этот диагноз у 102 из 115 больных, что составляет 88,7%. Впервые для диагностики перифокального воспалительного процесса применен ультразвуковой метод исследования, который способствует раннему выявлению этого осложнения, в тех случаях, когда у больного нет клинических проявлений. Своевременно начатый комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений.

Эндоректальная ульттасонограйия в диагностике рака прямой кишки

Эндоректальная ультрасонография проведена 75 больным раком' прямой кишки. Внутрипросветная часть опухоли занимала от Т2 до Т4. II пациенткам с циркулярной опухолью исследование прямой кишки проводили ректальным датчиком, введенным интра-вагинально.

Ультразвуковая диагностика рака прямой кишки базировалась на определении опухолевидного образования в области стенки с нарушением ее пятислойной структуры в зависимости от степени инфильтрации кишки. Структура образования, в основном, лредст; влена сигналами средней интенсивности, но монет быть неоднородной за счет выраженности соединительнотканной стромы; при перифокальном воспалении структура представлена сигналами пониженной интенсивности. При количественной опенке плотности

опухоли данные такие хе, как при исследовании через переднюю брюпиую стенку. При прорастании опухоли в окружающую клетчатку наружный контур неровный. Внутренний контур новообразования во всех наблюдениях ровный за счет давления датчиком и наполненным баллончиком. Проведена опенка диагностической эффективности экдоректадькой ультрасонографии в определении глубины прорастания кишечной стенки (таблица 5).

Таблица 5

Оценка диагностической эффективности ультразвукового исследования в определении глубины прорастания кишечной стенки и окружающей клетчатки

Инвазия кишечной стенки по данным: Правильная оценка по данным

патогистологического исследования: * УЗИ

препарата :--------------

: абс. : %

PI .прорастание опухолью слизис-?* того слоя 0/1 0%

?2 прорас-ание опухолью подели-зистой основы 2/4 50£

РЗ прорастание опухолью мышечного слоя 7/8 88%

?4 прорастание опухолью всех слоев 21/22 эъ%

Р4 с врастанием в окружающую клетчатку 31/31 I005Í

При определении глубины опухолевой инфильтрации стенки прямой кишки мы имели 4 лознодоложительных и I логшоотрипа-тельнкй результат.

Таким образом, точность предоперационной диагностики глубины прорастания кишечной стенки опухолью составляла 93$. При морфологическом исследовании злокачественное поражение рэгио-

- 26 -

нарных лимфатических узлов I 'порядка выявлено у 17-больных. Выявляемые метастазы размером от 0,5 см и более представляют собой округлые образования пониеонноё плотности. При использовании эндоректальной ультрасонографии мы имели 6 локноотрицательных и 6 локнополонительных результатов. Таким образом, точ ность ультрасонографии в диагностике метастазов параректальной клетчатки составила 81,8£.

В 3 наблюдениях опухоль прорастала в заднюю стенку влагала ща, что подтверждено гистологически.

Диагностика основывалась на отсутствии*соединительнотканной прослойки ыекду опухолью и влагалищем в на утолщении стенк: последнего.

Сравнивая ультрасонограммы, полученные при работе с датчиком частотой 5 л 7,5 мГп, установлено, что инфильтрация слоев стенки опухолью лучше выявляется более высокочастотным датчиком, тк. увеличивается масштаб изображения. Таким образом, с помощью эндоректальной ультрасонографии стало возможным диф- ■ ференцировать слои кишечной стонки и выявлять прорастание опухоли в подслизистую основу и мышечный слой. При использовании высокочастотных датчиков определяется 5 слоев. Однако эта методика требует использования специальных датчиков и не может применяться при сгенозируодей форма рака прямой кишки, а также при локализации опухоли в верхнеампулярном (а иногда и в сред-неашулярном) отделе прямой кишки. Разработанная наш методика ультразвукового исследования прямой кишки через ректоскоп позволяет устранить второй фактор. Одновременно определяются степень поражения параректальной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, прорастание опухоли в соседние органы, а также

осложнения в виде перифокалыюго воспаления, что ь значительной степени определяет выбор способа хирургического лечения. Однако опыт напей работы показал, что провести дифференциальную диагностику мекду околопрямоккшечными лимфогенными метастазам и реактивной гиперплазией лимфатических узлов этой локализации не всегда удается.

Ультразвуковая диагностика ворсинчатой опухоли В определении тактики ведения больного ворсинчатой опухолью ванное значение имеет выявление признаков малпгнязацнн новообразования. 3 этом случае лечебная тактика зависит :т глубины-инфильтрации к:шечной стенки. Поэтому необходима ранняя диагностика малпгкизацпи ворсинчатой аде ко.'.а. 3 связи с этим на основан:::! анализа результатов эндоректальной ультрасонсграфпп, прсзеденлой у 20 больных, разработана ультразвуковая семиотика ворсинчатой опухоли. У 12 пациентов выявили узловую форму, в 8 случаях стелющуюся. Узловой формы опухоль локализовалась на одной из стенок кишки и определялась в виде опухолевидного узла с выраженным основанием. При стелющейся форме ворсинчатая опухоль располагалась по поверхности слизистой оболочки плоско. Проведенный анализ улътрас скограммы показал, что структур-а ворсинчатой опухоли монет быть двух типов: I тля- структура неоднородная, представлена плотными тязами, менду которыми выявляются участки, образованные сигналами сродней интенсивности. П тип - структура однородная, представлена сигналами повышенной интенсивности. При ворсинчатой опухоли структура стенки не нарушена, остается 5=слойной. В околопрямокпшзчной клетчатке лимфоузлы не определяются. ■

С целью установления ультразвуковых критериев озлокачест-влення ворсинчатой опухоли проведено сопоставление результатов морфологического исследования макропрепаратов и.эндоректальной

ультрасонографии. Установлены следующие основные признаки малягнизации ворсинчатой опухоли: I) изменение описанной структуры опухолевидного образования, появление участков пониженной плотности; 2) инфильтрация кишечной стенки. Разработанные в ходе ретроспективного анализа ультразвуковые критерии озлокачест-вления ворсинчатой опухоли в последующем позволили установить ■ ■ этот диагноз в 902 случаев. Следует откатить, что ультразвуковое исследование прямой кишки через переднюю брюшную стенку малоэффективно в диагностике малигнизаиии ворсинчатой опухоли.

Ультразвуковая д:агноот;1ка гладкокыиечкых опухолей прямой

кишки

Ультрасонография проведена у 7 больных гладкошшечныш опухолями прямой кишки. Из них трое пациентов имели лейомиосар-коьу, остальные - лейсглзску. Всем больным выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки через переднюю брюшную стенку, а трем с помощью ректального датчика частотой 7,5 мГц. Вре пациенты оперированы. Размеры опухоли колебались от 1,6 х-2 см до 12 х II см.

По данным ультрасонографии через переднюю брюшную стенку • отмечено расположение основной массы опухоли вне кишки независимо от размеров и повышение звукопроводимости через это обра/

зование. Анализ полученных ультрасонограмм позволил выделить 2 т;ипа структуры гладкомышечной опухоли: I - структура однородная без отраженных сигналов (у 292 больных); П - структура неоднородная, с сочетанием зон высокой или средней интенсивности с низкой (у 712 больных), состоит из отдельных узлов. Контур опухоли в 3 случаях ровный, в 4-х - неровный.

Эндоректальная ультрасонография проведена у 2 больных лей-

омиосаркомой и у I пациента лейомиомой. В одном случае из-за большие размеров опухоли ректальный датчик вводили интравагп-нально.

Неэпителиальные опухоли по ультразвуковой картине отличаются от других новообразований прямой кишки. Для них характерно: I) подслизнстое расположение опухоли; 2) выраженный знекишеч-

ный компонент при средних и Йолыпих размерах нозообразовс^йи:; «

3) нарушение пятислойности килечной стенки; 4) повышение звукопроводимости через опухоль; 5) округлая форма с четким контуром. Нарушение пятислойности кишечной стенки не является истинным, а возникает за счет давления и деформации слоев подслизис-тым образованием. При злокачественном варианте гладкомыпечной опухоли определяется неоднородная структура, единичные и множественные кпетозныэ включения в паренхиме ее. Разработанные ультразвуковые критерии диагностики гладкемышечных опухолей помогут" своезремекноглу распознаванию этих новообразований и тем самым определить объем оперативного вмешательства, а следовательно и результаты хирургического лечения.

Ультразвуковая диагностика неспецпфлческпх колитоз 3 проктологическои практике наиболее часто приходится проводить ди;|фере>шиальную диагностику мааду опухолевыми и нео-пухолевылк заболеваниями прямой кишки. Исходя из этого, мы разработали на основании анализа результатов ультразвукового исследования 67 больных с неспецифическими колитами (46 пациентов с неспеш:фическим язвенным колитом и 21 - с болезнью Крона толстой кишки) ультразвуковую семиотику воспалительного процесса прямой кишки (таблица 6).

Таблица 6

Ультразвуковые критерии воспалительного процесса прямой кишки

: Количество больках

Ультразвуковые критерии : ----------- ■

: абс. : %

Утолщение стенки равномерное неравномерное до 10 мм до 10 - 15 мм Протяженность процесса малая большая Структура стенки измененная неизмененная Просвет кишки

выявляется не выявляется

На ультрасонограммах выявляется утолщение стенки прямой кишки за счет слизисто-подслизистого слоя. Утолщение стенки определялось на большом протяжении и, как правило, равномерное. Визуализируется просвет кишки и движение содержимого' в

/

нем.

Проводилось сопоставление изменений, выявленных при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Статистически достоверной разницы в показателях определено не было.

Полученные данные свидетельствуют о том, что дифференциальную диагностику между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона с помощью ультразвука проводить очень сложно. С достоверностью можно говорить о наличии гранулематозкого ко-

67

59 8

88, 11,92

67

100-2

67

100;?

63 4

94%'

- 31 -

лита лишь при выявлении анальных поранений и инфильтратов в Зрюшной полости разной локализации.

С помощью ультразвукового исследования прямой кишки через зереднвю брюшную стенку и эндоректальной ультрасонографил на оснозании разработанных критериев возможна дифференциальная диагностика опухолевого и воспалительного процессов в прямой кил-яв, что весьма важно для выбора лечебной тактик:!.

Ультг>асоногра$ия в диагностике •ретроиервпкальяого

эндометоиоза

К наиболее частым заболеваниям, с которыми приходится дифференцировать рак прямой кипки, относится позадишеечный эндо-!:етриоз. С эт:ил заболеванием приходится сталкиваться проктологам, когда речь идет о прорастании позадипеечного эндометрпоза з прямую кишку, зндометриозе ректозагикальной перегородки.

Проанализированы результаты 62 ультразвуковых исследований Т 29 больных с ретроцервнкалышм эндометриозом в возрасте с 21 до 40 лет. Всем пациенткам проведена ультрасонография полости малого таза через переднюю брюшную стенку, а 7 - эндоректаль-з'ая ультрасонография.

При ультразвуковом исследовании зо всех наблюдениях определялось овальной формы образование, располагающееся в области перехода шейки в тело матки над передней полуокружностью прямой кишки с неровным зубчатым контуром. Размеры образования колебались от 2,3 х 1,5 см до 7 х 3 см.

Проведенный анализ ультрасонограмм показал, что при ретро-юрвикальном зндометриозе в зависимости от фазы менструального гасла постоянно изменяется структура образования и его размеры. Структура зндометриомы разнообразна: в 17 (58,6%) наблюдениях эднородная и в 12 (41,4$2) неоднородная. По интенсивности отра-

кенных сигналов структуру однородных эндоматриом подразделили на 2 типа:

I тип - однородная, представленная сигналами средней интенсивности.

П тип - однородная, представленная сигналами пониженной интенсивности.

Неоднородность структуры определялась сочетанием зон средней и пониженной интенсивности - I тип (42%), пониженной интенсивности и не содержащих сигналов - П тип (50$), средней интенсивности и не содержащих сигналов (8^) - Ш тип. 3 15 наблюде- " ниях отмечено повышение звукопроводимости через определяемое образование, в остальных она не была изменена. Утолщение стенки кишки под зндометриоидкым образованием выявлено у 4 больных. Однако во всех случачх прорастание зндометриош в стенку кишки отмечено нарушением целостности слоя, представленного сигналами довыпанной интенсивности (сигналы от слизистой и содэ!ь кимого кишки) при методике ультразвукового исследования . через переднюю брюшную стенку. Помимо этого, у 27 женщин выявились признаки внутреннего эндоматриоза тела и шейки матки в виде "кистозных" структур диаметром от 2 до 5 мм. У 9 пациенток обнаружены кисты яичников.

При проведении эндоректальной ультрасонографии изменения со стороны прямой кишки выявлены у I пациентки в виде утолщения стенки и определения "распластанного" лодслизистого образования. В параректальной клетчатке около шейки матки определены различной структуры образования.

Полученные на'*а данные представляют интерес в дзух аспектах. Во-первых, с помощью ультразвукового исследования возможна диагностика позадишеечного эндоматриоза на основании вы-

явления овальной формы образования, располагающегося за шейкой матки и висе, над передней полуокружностью прямой киски. Отмечено, что образование изменяет свои размеры, структуру, звукопроводимость в зависимости от фазы менструального цикла. Накануне менструации и во время ее определяется увеличение размеров, структура становится более "кистознсй". Во-вторых, при ультра-$онографии можно предположить прорастание позадишеечкого экдо-метрноза в стенку прямой клики а, таким образом, изменить тактику лечения больной. Используя эндоректальную ультрасонографив можно четко выявить степень прорастания кишки. Поэта:,у при подозрении на ретропервикальный эндометрноз необходимо проводить обследование двумя методиками ультразвукозого исследования для получения информации о вовлечении в процесс смежных органоз. Ультрасонография является простым и надежным методом ранней и дифференциальной диагностики позадипеечного эндометрноза.

• Ультрасоногпа^ия в диагностике внеорганных образований полости малого таза

К числу заболевший, которые могут симулировать опухоль прямой кишки, относят знеорганные образования полости малого таза (каудалыше тератомы и внеорганные опухоли). Ретроспективный анализ ультрасоногракм у 51 больного и результатов патогис-тологического исследования операционных препаратов показал,что несмотря на различную патогенетическую пр;гооду каудальных тератом, провести дифференциальную ультразвуковую диагностику между эпидермалькой, дермопдной кистам: и тератомами не представляется воз.\:о~:ным из-за наличия общих симптомов.

Англизируя признаки каудальных тератом в зависимости от частоты повторяемости, все ультразвуковые критерии мы разделили на 2 основные группы.

- 34 -

I группа - основные признаки (постоянно встречающиеся):

I) обнаруженные в полости малого таза образования, не связанного с внутренними половыми органами и прямой кишкой; 2) структура образования трех типов: однородная, не содержит сигналов - 54,(эпидермальная, дермоидная кисты, тератома кистозного строения;

неоднородная, представлена сигналами пониженной и средней интенсивности (тератош солидного строения) - 32,3,^;

неоднородная с множественными перегородками (тератош кистозного строения, эпидермальная киста) - 12,9%.

3) повышена звукопроводимость (в 100%);

4) изменение контура образования - розный 23,3;?, ровный с выраженной капсулой - 66,7%, неровный с отрогами -'10$.

П группа -дополнительные признаки (не постоянно встречающиеся):

1) деформация задней стенки мочевого пузыря;

2) оттеснение внутренних половых органов; • 3) расширение чашечно-лоханочной системы.

Обе группы признаков являются одинаково достоверными, а их наличие зависит от размеров образования и топографо-анато-мических особенностей (взаимоотношение его с тазовым отделом

мочеточников, мочевым пузырем и внутренними половыми органами).

/

Таким образом, наши исследования показали высокую разрешающую способность ультразвука в определении каудальных тератом, точность диагностики которых составила 90,6^. 3 5,6% образования не удалось выявить через переднюю брюшную стенку из-э небольших размеров и затухания сигналов от сшйпза при низком располояении кисг_' или от содержимого кишки. Но при исследовании ректальным датчиком, исключающем такого рода помехи, ультразвуковая диагностика возможна.

- 35 -

С помощью данной методика возможна и визуализация небольших образований, и более точная топическая диагностика по отношению к леваторам. При ультрасонографии возможно определение верхнего полюса образования, что важно для выбора операционного доступа. В.настоящем исследовании было только два ложнопо-ложительных результата (3,72). Природа образования определена правильно, но локализация была ошибочной. Ретроспективный анализ данных случаев показал, что переднее сакральное меникгопе-ле может давать ультразвуковую картину, подобную пресакралъяой кисте. Важным признаком в дифференциальной диагностике этих состояний является указание на высокое расположение в пресак-ральной области спинномозговых грыж (не ниже П крестцового позвонка) . Решающим фактором при дифференцировании переднего сакрального менингопеле является миелография: проникновение контраста из субарахноидалъного пространства в полость пресакрально расположенной кисты свидетельствует о наличии менингоцеле.Кроме того, можно выявить расщепление тел крестцовых позвонков.

Ультразвуковое исследование проведено у 41 пациента с диагнозом внеорганной опухоли полости таза. 3 ходе обследования у . 18 больных диагностированы злокачественные новообразования, у

3 пациентов выявлена.хордома, которая при ультразвуковом иссле-

* -

дозанпи принята за внеорганную опухоль (лозкополознтелькыЯ результат).

Размеры опухолей колебались от 2,5 до 17 см. При ультразвуковом исследовании органов малого таза через переднюю брюпчую стенку не удалось еыявить незриному размерами 2x3 см, расположенную пресакрально (ложноотрицательный результат).

Проведен анализ ультразвуковых признаков внеорганных опухолей полости малого таза. Все ультразвуковые критерии в зазиси-

- 36 -

мости от частоты повторяемости разделили на 2 группы: I группа - основные признаю: (постоянно встречающиеся).

I) Наличие в полости малого таза образования, на связанного с внутренними половыми и другими органами - 100%;

2) контур образования ровный -37,5% неровный - 42,5$

розный с. выраженной капсулой - 20%

3) структура образования

. пониженной плотности 22,5%

однородная

средней плотности 10% неоднородная 67,5?;

4) Звукопроводимость

повышена 42,5£ смешанная 4,5%

понижена '27,5,1 не изменена 22,5$?

П группа - дополнительные признаки (не постоянно встречающиеся)

1) деформация задней стенки мочевого пузыря;

2) оттеснение внутренних половых органов;

3) расширение чашечно-лоханочяой системы;

4) прорастание стенки прямой киски; / 5) отдаленные метастазы.

Выявление некоторых дополнительных признаков зависит от #

локализации размеров опухоли. Наличие метастазоз в печень и лимфоузлы П порядка свидетельствует о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса и его распространенности за пределы пара-ректальной клетчатки.

Разработанная ультразвуковая семиотика внеорганных опухолей дает возможность даффвренциальной диагностики с каудаль-

шми тератомами. С другой стороны дифференциальная диагностика различных внеорганных опухолей полости малого таза невозможна 5ез биопсии. Для определения характера новообразования сопоставлены результаты ультразвукового исследования с данными патогис-гологичесгого заключения. В результате сравнения установлено, что для злокачественных новообразований в 88,9$« случаев характерен неровный контур опухоли за счет инфильтративного роста. 1ри анализе структуры злокачественных новообразований отмечено, чтЬ кистозное образование имеет толстостенную капсулу с неровен внзгтренним контуром и пристеночными полиповидными разрастаниями. При солидном строении опухоли на этом фоне могут возникать толстостенные кисты с неровным контуром. Таким образом зри ультрасонографии еще на дооперапибнном этапе можно говорить о доброкачественности или злокачественности определяемого образования. Наши исследования доказали высокую разрешающую способность ультразвука в диагностике внеорганных опухолей па-раректальной клетчатки. Точность диагностики составила 30,3%. Для более точной диагностики внеорганных образований полости малого таза использовали две взаимодополняющие друг друга методики ультразвукового исследования. При исследовании через переднюю брюшную стенку определяются размеры образования, расположение верхнего полюса, что важно для .выбора операционного доступа, выявляются взаимоотношения с тазовым отделом мочеточ-аикоз, мочевым пузырем. Однако небольшие образования диаметром около 2 см, располагающиеся пресакральнс, а также в ишео-ректальной области, осмотреть не удается из-за затухания сиг-калов от симфиза и содержимого кишки. С помощью эндоректаль-яой ультрасонографии возможна диагностика небольших образований, более точная топическая диагностика по отношению к лева-

торам, а также определение прорастания опухоли в стенку, прямой кишки.

Учитывая вышеизложенное, а также простоту методик обследования, отсутствие лучевой нагрузки, следует рекомендовать уль-трасонографию как первое исследование, позволяющее либо определить патологическое состояние, либо наметить рациональную . программу дальнейшего обследования.

Опыт проведения ультрасонографии более чем у 10 ООО больных позволил нам определить показания к ультразвуковому исследованию прямой кишка и параректальной области. Таковыми являют ся:

1. Пальпируемое образование в области прямой кишки.

2. Наличие рака прямой кишки для определения степени распространения и осложнения в виде перифокального воспаления.

3. Наличие ворсинчатой опухоли для выявления возможных признаков малигнизашш.

■ 4. Подозрение на позадишеечный эндометриоз.

5. Подозрение на гладкомышечную опухоль прямой кишки.

6. Выявление увеличения пресакрального пространства или смещения прямой кишки при рентгенологическом исследовании.

7. Выявление вдавления или деформации прямой кишки при эндоскопическом исследовании.

Для получения полнопенной информации о состоянии прямой кишки, близлежащих органов и забрюшинного пространства полости малого таза необходимо проводить две методики ультразвукового исследования - через переднюю брюшную стенку и эндорек-тальное. Эндорек^альную ультрасонографлю рекомендуется проводить только после пальцевого и ректороманоскопического иссле-

дования прямой кишки. Единственным противопоказанием к проведению эндоректальной ультрасонографин является выраженный стеноз прямой кишки. Каких-либо ограничений для выполнения ультразвукового исследования полости «алого таза через переднюю брюшную стенку на установлено.

При сравнении результатов, полученных при работе с датчиком частотой 5 и 7,5 мГц, установлено, что при новообразованиях прямой кишки инфильтрация слоев стенки опухолью и порааение

в

регионарных лимфоузлов лучше выявляются при использовании более высокочастотного датчика из-за большего увеличения масштаба.' Датчик частотой 7,5 мГц следует применять при подозрении на прорастание стенки кишки позадишеечной эндометриомой или вне-органными образованиями полости малого таза, а такзе неспецифических колитах для оптимальной визуализации слоев кишечной стенки. Я"-: диагностики каудальных тератом и внеорганных опухолей рекомендуем использовать датчик частотой 5 .'¿Гц из-за большей излучательной поверхности и увеличения обзора.

Таким образом, полученные данные указывают на большие разрешающие возможности ультрасонографяи в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний прямей кишки и околопрямокишечной клетчатки. 7льтрасонографля является методом, который позволяет без существенной подготовки и без больших технических трудностей определить состояние прямой кишки и соседних органов. Нередко уке при первом осмотре позволяет выявить патологическое состояние, принять правильное тактическое решение. Точность диагностики зависит во многом от правильной интер- • претапии полученных данных и от опыта исследователя. Поэтому в литературе имеются противоречивые результаты относительно точности ультразвукового метода при применения однотипной аппаратуры .

вывода

1. Современная комбинированная ультрасонография является ценным методом диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных и*опухолевых поражений прямой кишки и параректаль-ной области. . .

2. Эндоректальная ультрасонографрл - важный дополнительный метод дифференциальной диагностики ворсинчатой аденомы, гладкомышечных опухолей, рака прямой кишки и позадшпеечного эндометриоза. .

3. Высокая разрешающая способность эндорвктальной ультра-сонографии позволила определить признаки малигнизации ворсинчатой опухоли в 90^ случаев. Основными признаками малигнизации ворсинчатой опухоли пились: I) изменения структуры опухолевидного образования, появление участков пониженной плотности; 2) инфильтрация стенки прямой кишки.

4. Комбинированное применение двух методик ультразвукового исследования (через передай брюшную стенку и эндоректаль-но) помогает провести дифференциальную диагностику воспалительного и опухолевого процессов в прямой кишке (дистальйые неспецифические колиты - рак).

' 5. Разработанная нами методика исследования прямой кишки через переднюю брюшную стенку явилась ценным дополнительным методом, позволившим на дооперационном этапе определить степень инфильтрации кишечной стенки опухолью. Точность предоперационной диагностики глубины прорастания новообразованием кишечнай стенки при этом мргоде составила 82%.

6.Традиционно применяемая эндоректальная ультрасонография, обладающая высокой разрешающей способностью в визуализации ело-

- 41 -

ез килечной стенки, способствовала правильной интерпретации степени распространения опухоли в стенке прямой кишки на доопе-рационноы этапе в 93£ случаев.

7. Метод ультразвуковой диагностики позволил выявить пери-фокальное воспаление, осложнившее течение рака прямой кишки. Для этого процесса характерно: I) локальное утолщение стенки более 17 ш; 2) изменение структуры, опухоли по двум типам (однородная структура, представленная сигналами пониженной интенсивности и неоднородная структура з вида мозаики; 3) понижение плотности опухоли по гистограмме до 12,8 ед. Точность йпаг-ностики пернфокального воспаления составила 88,1%.

8. диагностическая точность ультрасонографии. печени яри метастатическом ее поражении у больных раком прямой кишки составила Зой. При подкапсульном расположении метастатического узла изменения з паренхиме печени при ультразвуковом исследовании на выявляются.

9. Ультрасонография дает возможность диагностировать распространение злокачественной опухоли за пределы прямой кишки - в мочевой пузырь, предстательную железу, матку и влагалище. Точность дооперационзой диагностики прорастания опухолью соседних органов составила 90,555.

10. Ультразвуковой метод исследования обладает высокой информативностью и диагностической эффективностью в выявлении отдаленных и регионарных лимфогенных метастазов. Точность диагностики составила 97,8% и 81,8% соответственно. С большой надежностью выявляются увеличенные лимфоузлы не менее 0,5 см з диакетро.

11. Ультрасонография должна занимать ведущее место в диагностике вчеорганных образований полости малого таза и предшествовать более сложным методам исследования. В таких случаях

ультразвуковое исследование становится не только первым, .но и единственный методой исследования Сне считая биопсии). На основании разработки собственной ультразвуковой семиотики проведена дифференциальная диагностика каудальных тератом и внеорганных опухолей с точностью диагностики 90,6% и 90,3% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При наличии опухолевого сужения прямой кишки для определения местного- распространения ракового процесса на .кооперационном этапе может быть' использована разработанная наш методика исследования прямой кишки через переднюю брюшную стеику".

2. Для оценки локализации новообразования в прямой кишке при ультразвуковом исследовании через переднюю брюшную стенку в качестве ориентиров следует использовать внутренние половые органы. У женп&~1 нижнеампулярный отдел прямой кишки соответствует уровню влагалищ, среднеампулярный отдел - шейке матки, верхнеампулярный - выше уровня дна штки. У мужчин нижнеампулярный отдел выявляется на уровне предстательной железы, . среднеампулярный на уровне семенных пузырьков, верхнеампуляр- ■ ный - выше последних.

3. При проведении эндоректальной ультрасонографии у больных с внеорганными образованиями полости малого таза рекомендуем использовать датчик частотой 5 мГп.

4. Для определения степени прорастания прямой кишки опухолью или позадишеечной эндометриомой следует выполнять эндо-• ректальную'удьтрасонографию датчиком частотой 7,5 мГц.

5. С пелъю повышения диагностических возможностей эндоректальной ультрасонографии рекомендуем при- новообразовании, локализующемся в верхнеампулярном отделе прямой кишки, проводить ультразвуковое исследование по разработанной наш методике введения ректального датчика через ректоскоп.

сш;сох работ, опубегкозайей по таз ¿"юс^ртац;::;

1. Возможности у ль т р ас он огр сипи в диагностике сбъег.мнх про-

о

цессов в полости .'.алого таза. 3 сб.: Проблем проктологии. -1Э86. - Вып. 5. - С. 42-45.

2. Ультрасонограт-ня в диагностике метастазоз з печень пси раке толстой киакн. Терапевтический архив. - 1287. - .V 2. -

C. I2I-I23.

3. Ультразвуковое исследование з диагностике забол-зза:-:::.: т.с-лудка и кишечника. Терапевтический архив. - 1Э87. - 2. - C.I42-144 (з соавт. с O.K. ыннупкиккм, К.С. ^сенко).

4. 7льтраззуковое исследование желудка :: толстой кигд:и. Герапезтнческй: архиз. - 1987. - .4 12. - C.IG2-IC4 £з соазт. с

D.H. ;,^нупкг.кым, Н.С. ¿¿:енко).

5. Клиническое значение ультраззукового нсследоза>-:пл 2 диагностика рака прямой . Хирургия. - IS88. - i." 4. - C.ÁC8 -ПС (в соазт. с A.A. Тихоновым).

6. Предоперационная опенка местного распространения опухоли прямой кпглсн с помощью ультрасонографпи. Зостник хирургии.

- 1989. -'.12 . С. 33-37 (з ссазт. с 3.3. Маркове::, Д.П.Чупрпной).

7. Ультразвуковое исследование з клинике внутренних болезней (учебное пособие). 4 ГУ при ;.3 СССР. - ;<I.: 1987. С. 123 (3 соазт. с Н.Б.Бабошлной,3.3.Болдыревым, К.С.Дгнашным, Н.С.Хщ-зн-so ,С.Л.Красиковой,А.!,'.¡¿Шохиным,0.К.Ь1инуллиным, Л. Г.Паниной).

В. ^:фХ-эре опальная диагностика опухолевого и воспалительного процессов з прямой клпге с помощью ультраззукозогс мегома псслздозгипгя. Ахтуалыше вопросы проктологи::. Тез. до::.:.

эсесо:;зн. кон.;?. - ллез-Иоскза: 1989. С. 146-147.

Э. У ль граз вуксвая семиотика ретроперзгкалького эндометрита. Проблема проктологии. - LI.: 1989. С. 156-159 (з соазт. с 3.3. Скесоьоп, З.А. Садознпчиы).

- 44 -

10. Возможности ультразвукового исследована ь диагностике внеорганных образований малого таза. Сов. медицина. - 1989. -Ji- 12. - С. 83-85 (в соавт. с 3.3. Марковой, Л.П.Чуириной).

11. Возможности ректальной у льтрас оногра-пш при раке прямой юшки. ¿двертикулез толсто!-! кишки и нетрадиционные метода в проктолог::::. Тез. докл. регион, научно-практ. конф. - • Куйбышев: 1990. С. 97-98 (в соавт. с Е.З. Марковой, Л.А. Ынти-ной)х

12. Ultrasonography 1л* Diagnosis of uectal Cancer, Conp-licatod by perifocal Inflaauation. 3-d Biennial Congress of the European Council of ColoproctoiOQr. - Advanes in Calo-proctology, 2-4 Lfcy, I?SO, Barlin, p. 2£—2?.

13. Ультразвуковая семиотика перпфокального воспаления при раке прямой кишки. Проблемы проктологии. - 1!.: 1990. Вып.II С. 105-108 (в соавт. с Ю.А. Шелыгпным, Л.П. Чуприной).

14. Интраректадьная ульграсонографпя в диагностике взе-оргашшх образований малого таза. Тез. докл. I съезда асс'оила-1Ий специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1991. С. 105.

ИЗОЕРЯГЙИЯ И PALCI0HAJL-I3AT0?C;C2 ПРЗДЕОшЕ^

1. Способ диагностики новообразований прямой кишки. Половительное решение ВКуБИПЭ 'Л 4921333/14 от 04.04.I9SI г. (е соавт. с П.В. Царьковым, Е.З. Марковой).

2. Способ, ультразвуковой диагностик:: новообразований прямой кишки через переднюю брюшную стенку. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения C-S074 от 18.12.1987 г.

Подписано в печать 17.09.92. Заказ 60. Тир.100. Тил.ЛНПО "Союз