Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности допплер-эхокардиографии в оценке диастолического наполнения левого желудочка у больных гипертонической болезнью

8 ОД

3 ФЕЗ

На правах рукописи УДК 616.137.8/9-0( 4.6-073.432-072.85.

АЛЕХИН Михаил Николаевич

ВОЗМОЖНОСТИ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(14.00.06 - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Учебно-научном центре и Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами

Президента РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Борис Алексеевич Сидоренко

Научный консультант: кандидат медицинских наук Всеволод Парисович Седов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Борис Яковлевич Барт доктор медицинских наук, профессор Валентин Борисович Яковлев

Ведущее учреждение:

Московский Медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится " /Л 1997 г.

в /часов на заседании Диссертационного сс&ета Д 151.18.01 в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан £ _ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

И.К.РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Причиной развития сердечной недостаточности при гипертрофии ЛЖ может быть не только нарушение систолической функции. В ряде случаев признаки сердечной недостаточности могут наблюдаться при нормальных размерах камер сердца и сохраненной систолической функции и они обусловлены той или иной степенью диастолической дисфункции ЛЖ [А.П.Юренев с соавт., 1992]. В связи с этим при оценке функционального состояния левого желудочка у больных с заболеваниями сердца целесообразно исследовать не только степень систолической дисфункции, но и выраженность нарушений диастолической функции.

При гипертонической болезни уже на начальных стадиях в ряде случаев отмечается изменение характера диастолического наполнения, отражающее начальные нарушения диастолической функции ЛЖ [В.И.Метелица, 1992]. Они нередко предшествуют как изменениям систолической функции [С.Н. Поливода, 1991], так и гипертрофии ЛЖ \M.Galderisi е1 а!., 1991]. Следовательно, распознавание нарушений диастолической функции ЛЖ является важным для оценки состояния пациента и подбора эффективной терапии.

Допплер-эхокардиографическое исследование трансмитрального кровотока представляет собой неинвазивный и относительно простой метод выявления и оценки степени выраженности диастолической дисфункции ЛЖ в клинической практике, который является незаменимым как при скрининговых, так и динамических исследованиях.

В связи с этим важное научно-практическое значение имеет исследование диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью и возможности ее коррекции с помощью антигипертензивных средств.

Цель исследования. Изучить характер диастолического наполнения левого желудочка у больных гипертонической болезнью и влияние антигипертензивной терапии на показатели диастолического наполнения левого желудочка по результатам допплер-эхокардиографического исследования.

Задачи исследования.

1. Определить взаимосвязь между структурными измененями левого желудочка и характером его диастолического наполнения у больных гипертонической болезнью.

2. Определить взаимосвязь между гемодинамическими факторами и характером диастолического наполнения левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

3. Оценить информативность показателей диастолического наполнения левого желудочка в качестве предикторов курсового влияния антигипертензивных средств на диастолическую функцию левого желудочка по результатам острого лекарственного теста.

4. Оценить влияние терапии дигидропириновым антагонистом кальция - нимодипином, кардиоселективным бета-адреноблокатором - ацебутололом, ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - квинаприлом на показатели диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Научная новизна. Впервые проведено изучение влияния монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента квинаприлом, антагонистом кальция нимодипином и кардиоселективным бета-адреноблокатором ацебутололом на показатели диастолической функции левого желудочка, определяемые с помощью допплер-ЭхоКГ.

При этом было установлено, что применение каждого из трех препаратов помимо антигипертензивного действия может приводить к благоприятным сдвигам в диастолическом наполнении ЛЖ у больных с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ.

Практическая значимость работы. Уточнены факторы, оказывающие влияние на характер диастолического наполнения ЛЖ, которые необходимо учитывать при оценке диастолической функции ЛЖ у больных гипертонической болезнью.

Выявлены предикторы курсового влияния антигипертензивных средств на диастолическую функцию левого желудочка по результатам острого лекарственного теста.

Установлена возможность коррекции нарушений диастолического наполнения левого желудочка у больных гипертонической болезнью под воздействием терапии квинаприлом, ацебутололом и нимодипином.

Внедрение результатов в практику. Материалы исследования внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 4 июля 1996 г. на заседании кафедры общей терапии и кардиологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 27 таблиц, 12 рисунков и 1 клинический пример. Указатель литературы включает 52 отечественных и 228 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследованы 112 пациентов (47 женщин и 40 мужчин в возрасте от 32 до 73 лет, средний возраст обследованных 57,5 ± 0,9 лет). В основную группу включены 87 больных с пограничной артериальной гипертонией и гипертонической болезнью I-II стадий. Диагноз гипертонической болезни I-II стадий устанавливался на основании критериев ВОЗ. Длительность течения гипертонической болезни составляла в среднем 9,5±0,7 лет.

В исследование не включались больные с симптоматической и злокачественной гипертонией, сахарным диабетом, гемодинами-чески значимым стенозирующим атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий и артерий конечностей, обострением ИБС, пороками сердца, выраженными аортальной и митральной регургитациями, а также с сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточностью.

Антигипертензивные препараты отменялись за неделю до проведения обследования.

Также было проведено обследование 25 человек без артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний (11 мужчин и 14 женщин; средний возраст 54,1±1,7 лет), которые составили контрольную группу для сопоставления

данных ЭхоКГ исследования с показателями, регистрируемыми у больных гипертонической болезнью. Контрольная группа была подобрана таким образом, чтобы она была сопоставима с основной по полу, возрасту и ЧСС.

По данным ЭхоКГ, гипертрофия ЛЖ (по критерию ИММЛЖ) выявлена у 55 больных (63%).

У всех больных проводилось ЭхоКГ обследование. Использовался ультразвуковой аппарат 77030А фирмы Hewlett Packard, США. Определение конечного диастолического (КДР), конечного систолического (КСР) размеров, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСД) проводилось в М-режиме на уровне хорд митрального клапана из парастернального доступа по длинной оси сердца. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г.) рассчитывалась по формуле Американской ассоциации эхокардиографии, модифицированной RDevereux с соавт. [1986]: ММЛЖ=0,8 х (1,04 х [(КДР + ТМЖП + ТЗСд)3 - КДР3] + 0,6) и соотносилась с площадью поверхности тела (для мужчин в норме до 134 г/м2, для женщин до 110 г/м2). Индекс относительной толщины стенки ЛЖ рассчитывался следующим образом:

2H/D = (ТМЖПд + ТЗСд/КДР ЛЖ) х 100%.

При проведении эхокардиографического исследования придерживались рекомендаций, предложенных Американской Ассоциацией эхокардиографистов [N.B.Schiller с соавт., 1989].

Допплер-эхокардиографическое исследование проводилось в импульсно-волновом режиме из верхушечного доступа. Регистрировались внутрисердечные антеградные потоки (в выходном тракте ЛЖ и через митральный клапан) для оценки параметров систолической и диастолической функций ЛЖ.

Оценку диастолического расслабления ЛЖ проводили с помощью импульсной допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока в четырехкамерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана. Определяли следующие параметры диастолической функции ЛЖ: максимальные скорости раннего (Е), позднего (А) наполнения ЛЖ, интегральные скорости раннего (Ei), позднего (АО наполнения ЛЖ, время замедления максимальной скорости раннего наполнения (ВЗ).

Для определения времени изоволюмического расслабления (ВИР) одновременно регистрировали систолический поток в

выходном тракте ЛЖ и диастолический трансмитральный кровоток.

Рассчитывались следующие показатели: отношение макимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ (Е/А); нормализованная максимальная скорость раннего наполнения (Ен.) по формуле: Ен =E/(Ei+Aí), фракция позднего наполнения (ФПН) по формуле: ФПН=Л il(Ei+A г) х 100%.

Протокол исследования.

У 69 больных основной группы проводился ЭхоКГ контроль лечения одним из трех препаратов: нимодипином, ацебутололом или квинаприлом. При подборе оптимальной терапевтической дозировки ориентировались на самочувствие пациентов и динамику АД.

Исходные значения гемодинамики, характер трансмитрального кровотока и систолического кровотока в выходном тракте ЛЖ регистрировали непосредственно перед приемом препаратов.

Дигидропиридиновый антагонист кальция - нимодипин применялся у 26 амбулаторных больных гипертонической болезнью I-II ст. мягкого и умеренного течения по классификации ВОЗ (11 мужчин и 15 женщин) с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией (АДЭ) II ст. (Шмидт Е.В., 1985) в возрасте от 54 до 69 лет (средний возраст 61,4±5,9 года).

Для лечения использовали нимодипин (Nimotop фирмы Вауег, Германия) в дозе 180 мг в сутки в течение двух недель. У 23 больных до начала курсового лечения проводилась медикаментозная проба с нимодипином в дозе 60 мг под контролем ЭхоКГ и исследования мозговой гемодинамики через два часа после первого приема препарата. Повторное ЭхоКГ исследование проводилось у 19 больных после двухнедельного приема нимодипина (на высоте действия препарата).

Бета| -селективный адреноблокатор - ацебутолол (Асесог фирмы Societa Prodotti Antibiótico, Италия и Sectral фирмы Rhone-Poulenc Rorer, Франция) применяли в дозе 400 мг в сутки в течение трех недель у 25 больных (12 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 35 до 64 лет (52±7) гипертонической болезнью I-II стадий по критериям ВОЗ и без противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов. Всем больным до начала курсового лечения проводилась острая медикаментозная проба с ацебутололом в дозе

200 мг под контролем ЭхоКГ исследования через два часа после первого приема препарата и мониторирование АД в течение 12 часов на аппарате Spaselabs фирмы Squibb Company, США. Повторное ЭхоКГ исследование проводилось после трехнедельного приема ацебутолола (на высоте действия препарата).

Ингибитор АПФ квинаприла гидрохлорид (Асирго фирмы Godecke Parke-Davis, Германия) в дозе от 10 мг/сут до 40 мг/сут в течение 12 недель назначался 22 больным гипертонической болезнью II стадии по критериям ВОЗ (8 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 42 до 67 лет (56±8,3). Перед назначением препарата, через неделю после начала монотерапии квинаприлом и в конце трехмесячного курса проводилось ЭхоКГ исследование (на высоте действия препарата) у 18 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности диастолического наполнения левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Контрольная и основная группы рандомизировались таким образом, чтобы они не различались по возрасту, ЧСС и конечному диастолическому объему ЛЖ. Систолическое и диастолическое давление, ММЛЖ, индекс ММЛЖ и толщина стенок левого желудочка были существенно выше у пациентов с гипертонической болезнью.

Время замедления потока раннего наполнения ЛЖ и максимальная скорость позднего наполнения (А) были существенно выше, а отношение максимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости позднего наполнения (E/A) было достоверно ниже у больных гипертонической болезнью. Измененные индексы наполнения ЛЖ, свидетельствующие о диастолической дисфункции ЛЖ, чаще регистрировались у больных гипертонической болезнью по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Рис. 1. Частота отклонений индексов наполнения левого желудочка в основной и контрольной группах

Примечание. Е/А - отношение максимальной скорости потока раннего наполнения к максимальной скорости потока позднего наполнения ЛЖ, Е - максимальная скорость потока раннего наполнения, А максимальная скорость позднего наполнения, Аинт. - интеграл скорости потока позднего наполнения, ФПН - фракция позднего наполнения ЛЖ.

Диастолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась почти у каждого второго больного (49,4%) гипертонической болезнью. Изменения трансмитрального кровотока касались как активного расслабления (увеличение времени замедления потока раннего наполнения), так и индексов, отражающих пассивные диастолические свойства ЛЖ (уменьшение отношения Е/А), и характеризовались перераспределением кровотока в пользу предсердной систолы по сравнению с контрольной группой.

При оценке диастолической функции ЛЖ необходимо учитывать влияние экстра- и интракардиальных факторов на показатели наполнения ЛЖ. В связи с этим мы проводили

корреляционный анализ между возрастом, ЧСС, уровнем АД, индексом массы миокарда ЛЖ, относительной толщиной стенок ЛЖ и степенью укорочения переднезаднего размера ЛЖ, с одной стороны, и основными показателями наполнения ЛЖ с другой как в контрольной группе, так и среди больных гипертонической болезнью.

В контрольной группе наблюдалась обратная корреляция возраста с индексами раннего наполнения ЛЖ: максимальной скоростью Е (г=-0,49; р<0,05), интегралом скорости Е1 (г=-0,57; р<0,01), нормализованной максимальной скоростью Ен. (г=-0,41; р<0,05) и отношением Е/А (г=-0,56; р<0,01); и прямая корреляция с фракцией позднего наполнения ЛЖ (г=0,59; р<0,01). Достоверной корреляции между другими анализируемыми факторами и индексами наполнения ЛЖ в контрольной группе обнаружено не было.

В группе больных гипертонической болезнью наблюдалась достоверная корреляция возраста, толщины стенок Л Ж, ЧСС, систолического и диастолического АД, индекса ММЛЖ и доп-плер-ЭхоКГ индексов диастолического наполнения ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1. Коэффициенты корреляции между параметрами диастолического наполнения ЛЖ и анализируемыми признаками

у больных гипертонической болезнью (п=87)

Индексы наполнения ЛЖ Возраст ЧСС АД с АДд ИММЛЖ 2 НЮ СУ

Е А

Е/А

Е1

А1

ВЗ

Ен.

ФПН

£/ВЗ

-0.13

0.35**

-0.37**

0.03

0.32**

0.21

-0.15

0.21

-0.18

-0.17

0.04

-0.21

-0.32**

-0.01

0.03

-0.02

0.34**

-0.08

-0.04 0.10 0.09 -0.16 -0.23* -0.13 0.16 -0.07 0.07

-0.08

-0.08

-0.01

-0.19

-0.32**

-0.13

0.22

-0.08

0.02

-0.07 0.29* -0.26* 0.01 0.12 0.17 -0.12 0.07 -0.14

-0.11

0.22*

-0.25*

0.01

0.14

0.25*

-0.15

0.09

-0.24*

-0.09 0.11 -0.14 -0.11 0.07 0.06 -0.04 0.13 -0.10

Примечание. Е - максимальная скорость потока раннего наполнения, А -максимальная скорость позднего наполнения, Е1 - интеграл скорости потока раннего наполнения, Аг - интеграл скорости потока позднего наполнения, ВЗ -время замедления потока раннего наполнения, Ен. - нормализованная скорость потока раннего наполнения, ФПН - фракция позднего наполнения ЛЖ; Я/ВЗ -среднее замедление максимальной скорости раннего наполнения, АДс -систолическое АД, АДд - диастолическое АД, ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ, 2Н/В - индекс относительной толщины стенки ЛЖ, СУ - степень систолического укорочения переднезаднего размера ЛЖ; * р<0.05; ** р<0.01

Показатель систолической функции ЛЖ (степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ) достоверно не был связан ни с одним из индексов наполнения ЛЖ как в основной, так и в контрольной группах.

Все больные гипертонической болезнью были разделены на две подгруппы в зависимости от возраста: в первую подгруппу вошли 54 больных в возрасте от 32 до 59 лет (52,4±0,9), во вторую подгруппу - 33 больных старше 60 лет (65,9±0,6). Подгруппы достоверно не различались по ЧСС, индексу массы миокарда ЛЖ, систолическому и диастолическому АД и степени укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу.

Корреляционно-регрессионный анализ между ЧСС, АД и допплер-ЭхоКГ индексами наполнения ЛЖ в разных возрастных подгруппах выявил достоверную обратную корреляцию между ЧСС и интегралом скорости раннего наполнения ЛЖ (г=-0,38, р<0,01), отношением E/A (г=-0,37; р<0,01) и положительную корреляцию с фракцией позднего наполнения (г=0,46; р<0,01) только среди лиц в возрасте до 60 лет.

Достоверная корреляция АД с допплер-ЭхКГ индексами диастолического наполнения ЛЖ наблюдалась только в старшей возрастной группе. Систолическое и диастолическое АД обратно коррелировали с интегралом скорости раннего наполнения ЛЖ (г—0,49, р<0,01 и г=-0,55, р<0.01, соответственно), а диастолическое АД еще и с интегралом скорости позднего наполнения ЛЖ (г=-0,47, р<0.01) и нормализованной максимальной скоростью раннего наполнения ЛЖ (г=0,42, р<0.05).

Таким образом, кроме индекса массы миокарда ЛЖ и возраста пациентов, факторами, определяющими характер диастолического наполнения ЛЖ, являлись ЧСС и уровень АД. Причем в возрасте до 60 лет преимущественное влияние на характер наполнения ЛЖ оказывала ЧСС, старше 60 лет - уровень АД.

У больных гипертонической болезнью с сохраненной систолической функцией наполнение ЛЖ существенно не зависило от уровня глобальной сократимости ЛЖ.

Диастолическая функция ЛЖ и тяжесть заболевания. Проводилось сравнение параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики ЛЖ в зависимости от уровня повышения диастолического АД на момент включения пациентов

в исследование. Больные с диастолическим АД менее 95 мм рт.ст. составили подгруппу с пограничной гипертонической болезнью, остальные пациенты с диастолическим АД 95 мм рт.ст. и выше вошли в подгруппу с мягким и умеренно выраженным повышением АД.

По результатам М-модального исследования, отмечались более высокие параметры центральной гемодинамики в группе больных с мягким и умеренным повышением АД.

Допплер-ЭхоКГ исследование систолического потока в выходном тракте ЛЖ показало более высокие значения параметров сократимости ЛЖ у больных гипертонической болезнью в сравнении с контрольной группой.

При оценке параметров диастолического наполнения ЛЖ достоверные различия между подгруппами с неодинаковой тяжестью ГБ были выявлены для ВИР ЛЖ, которое было больше у больных с мягким и умереным повышением АД (91,1 ±3,7 по сравнению с 84,8+2,1 мм рт.ст.; р<0,05) у больных с пограничной артериальной гипертонией.

Гипертрофия ЛЖ и диастолическая функция ЛЖ у больных гипертонической болезнью. Проводилась сравнительная оценка состояния диастолической функции у больных с эхокардиографи-ческими критериями гипертрофии ЛЖ по признаку индекса массы миокарда ЛЖ (п=55) и у пациентов без признаков гипертрофии (п=32).

Больные были сопоставимы по возрасту, частоте сердечного ритма, уровню систолического и диастолического АД, конечному диастолическому размеру ЛЖ.

Показатели центральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ у больных основной группы с гипертрофией ЛЖ и без гипертрофии ЛЖ достоверно не различались.

Достоверные различия у больных ГБ с гипертрофией ЛЖ и без нее были выявлены лишь для максимальной скорости позднего наполнения (75,1±1,5 по сравнению с 68,3±2,2 см/сек; р<0,05). В остальном различия оказались статистически недостоверными.

Варианты структурной перестройки ЛЖ и диастолическая функция ЛЖ у больных гипертонической болезнью. Проводилась сравнительная оценка состояния диастолической функции у больных с различными вариантами структурной перестройки гипертрофированного ЛЖ, определенными по результатам ЭхоКГ

исследования. Эхокардиографическим критерием для выделения различных типов структурной перестройки гипертрофированного ЛЖ мы выбрали индекс относительной толщины стенок ЛЖ, который представляет собой один из показателей, в наибольшей степени отражающий процесс патологического ремоделирования ЛЖ [Беленков Ю.Н. и соавт., 1996]. В первую группу вошли 37 пациентов (14 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 32 до 73 лет с концентрическим типом гипертрофии ЛЖ, т.е. относительная толщина стенок ЛЖ у которых превышала 45%. Во вторую группу вошли 18 пациентов (6 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 38 до 68 лет с эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ, т.е. относительная толщина стенок ЛЖ у которых была менее 45%.

Больные были сопоставимы по возрасту, частоте сердечного ритма, уровню систолического и диастолического АД, индексу массы миокарда ЛЖ, но различались по конечному диастола чес кому размеру ЛЖ (50,3+0,5 по сравнению с 53,7+ 1,1 мм; р<0,05) и ударному объему ЛЖ (85,1±2,2 по сравнению с 94,1±4,1 мл; р<0,05). Однако величины ударного и сердечного индексов не различались между группами.

Достоверные различия между подгруппами были выявлены лишь для времени изоволюмического расслабления ЛЖ, которое было длиннее в группе больных с концентрическим типом гипертрофии ЛЖ (91,8±3,2 по сравнению с 82,8±3,4 мсек; р<0.05).

Таким образом, у больных гипертонической болезнью с различными вариантами гипертрофии ЛЖ более выраженные нарушения показателей диастолической функции ЛЖ наблюдались при концентрической гипертрофии ЛЖ.

Результаты применения исследуемых антигипертензивных средств

Значение острого лекарственного теста в прогнозировании курсового влияния антигипертензивных средств на параметры диастолического наполнения левого желудочка. Проводилась оценка изменений ряда допплер-ЭхоКГ параметров диастолического наполнения ЛЖ после острого лекарственного теста и в конце курсового применения антигипертензивных препаратов.

Динамика допплер-ЭхоКГ параметров, характеризующих диастолическое наполнение, не всегда была однонаправленной по

результатам острого лекарственного теста и курсовой терапии. Значения оценок по так называемым истинно положительным и истинно отрицательным результатам (совпадение динамики параметра при проведении острого лекарственного теста и курсовой терапии) и ложным (разнонаправленная динамика) представлены на рис. 2.

Е А E/A Ei Ai ВЗ ВИР Ен.ФПК

показатели

Рис. 2.Диагностическая значимость острого лекарственного теста в оценке результатов курсовой терапии

Примечание. Е - максимальная скорость потока раннего наполнения, А - максимальная скорость предсердного наполнения, Ei - интеграл скорости потока раннего наполнения, Ai - интеграл скорости потока позднего наполнения, ВЗ - время замедления потока раннего наполнения, Ен. - нормализованная скорость потока раннего наполнения, ФПН -фракция предсердного наполнения ЛЖ.

Наибольшей предсказательной ценностью обладали показатели, характеризующие жесткость полости ЛЖ и вклад предсердного наполнения, а именно: отношение скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) и интеграл скорости позднего наполнения (Ai). Диагностическая значимость этих показателей составила соответственно 62 и 71%, и она увеличивалась до 81 и 76% при оценке показателей среди лиц с исходной диастолической

дисфункцией ЛЖ, т.е. в той группе пациентов, среди которых направленность динамики показателей диастолического наполнения ЛЖ представляет наибольший интерес.

Результаты лечения нимодипином. После однократного приема 60 мг нимодипина систолическое АД достоверно не изменилось, а диастолическое АД снизилось (с 98,7±5,4 до 90,4± 9,5 мм рт.ст.; р<0,01). После проведения курсового лечения достоверно снизились систолическое (с 171,0±13,1 до 151,7±17,9 мм рт.ст.; р<0,01) и диастолическое АД (с 98,7±5,4 до 85,4±10,3 мм рт.ст.; р<0,01). ЧСС достоверно не изменилась как после острой фармакологической пробы, так и к концу курсовой монотерапии.

Изменения систолической функции и параметров центральной гемодинамики были недостоверными.

После острой фармакологической пробы отмечалось статистически достоверное увеличение максимальной скорости раннего наполнения Е (с 66,4±2,6 до 69,4±3,2 см/сек; р<0,05) и отношения E/A (с 1,02±0,04 до 1,09+0,04; р<0,05). Изменения других индексов наполнения ЛЖ при приеме нимодипина как после острой фармакологической пробы, так и в конце курсовой монотерапии были статистически недостоверными.

Особый интерес представляет изменение параметров наполнения ЛЖ под воздействием медикаментозной терапии у больных с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ. Таких пациентов с уменьшением отношения E/A менее 1,0 из-за перераспределения диастолического наполнения ЛЖ в пользу предсердной систолы было 11 из 23 обследованных.

У лиц с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ после острой фармакологической пробы отмечалось статистически достоверное увеличение интеграла скорости раннего наполнения ЛЖ (Ei) и отношения E/A, а к концу курсового приема препарата наблюдалось достоверное увеличение максимальной скорости (Е) и интеграла скорости раннего наполнения (Ei) (табл. 2).

Таблица 2. Изменение допилер-ЭхоКГ параметров под влиянием нимодипина у больных с исходной диастолической дисфункцией

ЛЖ (Е/А менее 1,0) (М±ш)

Параметры Исходно Через 2 часа Исходно (п=8) Через 14 дней

(п=11) после приема приема

60 мг нимодипина

нимодипина 180 мг/сут

(п=11) (п=8)

£(см/сек) 63,2± 4,0 67,3± 5,3 65,1± 5,2 70,9± 4,6*

А (см/сек) 75,7+ 4,1 71,3± 4,4 75,6± 4,3 75,2+ 1,7

Е/А 0,83± 0,03 0,95± 0,05* 0,86 ±0,03 0,94± 0,05

£7(см) 9,3+ 0,5 10,7+ 1,0* 9,5± 0,5 10,8+ 0,9*

Ai( см) 7,8±0,7 7,5±0,5 7,8±0,7 8,0±0,7

ВЗ (мсек) 166,7+12,4 172,8±11,8 164,7+16,1 156,6±8,5

Примечание. Е - максимальная скорость раннего наполнения; А - максимальная скорость позднего наполнения; Л1 - интеграл скорости потока позднего наполнения; ВЗ - время замедления потока раннего наполнения. * - при р<0,05 при сравнении с исходными значениями.

Статистически достоверной корреляции между изменением артериального давления, с одной стороны, и изменением индексов диастолической функции ЛЖ с другой после острой фармакологической пробы и после курсового лечения нимодипином не выявлено.

При лечении нимодипином у двух пациентов наблюдались побочные эффекты в виде кратковременной тошноты после вечернего приема препарата в конце курса лечения. В остальных случаях препарат хорошо переносился пациентами.

После проведения курса лечения нимодипином наблюдалось улучшение субъективного состояния пациентов в виде уменьшения или прекращения головной боли, головокружения, снижения утомляемости, что отметили 24 (92%) пациента. В неврологическом статусе в половине случаев отмечалось уменьшение тремора.

Таким образом, выявлено положительное действие нимодипина на параметры раннего диастолического наполнения ЛЖ у больных с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ, которое не было непосредственно обусловлено снижением артериального давления.

Результаты лечения ацебутололом. После однократного приема препарата отмечалось достоверное снижение систолического АД

через 6 часов (на 13%; р<0,05) и диастолического АД уже через 2 часа (на 8%; р<0,05). Достоверное урежение ЧСС, измеряемой в положении сидя, наблюдалось уже через 1 час (на 9%; р<0,05), которое сохранялось в течение 12 часов наблюдения (через 12 часов на 17%; р<0,001). Урежение ЧСС, измеряемой в положении лежа, было недостоверным.

180 -160 -■ 140 -

I-

и

к 120 -

а

1 100 -

80 -

60 -

исходно 1 2 4 6 8 12 Время в часах

| систолическое ЙД ——— диастолическре ЙЦ |

Рис. 3. Динамика мониторирования АД после разового приема ацебутолола в дозе 200 мг, п=20

Примечание. Достоверность различий по сравнению с исходными значениями: *-р<0,05,***-р<0,001.

При курсовой монотерапии ацебутололом выявлено достоверное снижение АД по сравнению с исходным уровнем начиная с седьмого дня лечения (АДс снизилось на 7%; АДд - на 12%; р<0,05). Снижение систолического и диастолического АД сохранялось в дальнейшем в течение 14 дней лечения. К 21 дню терапии ацебутололом АДс снизилось на 15% (р<0,01), АДд на 21% (р<0,001) по сравнению с исходными показателями.

ЧСС при курсовой монотерапии ацебутололом начала достоверно уменьшаться по сравнению с исходным уровнем с шестого дня (на 8%; р<0,05) при регистрации ЧСС в положении сидя.

К концу лечения урежение ЧСС составило 17% в положении сидя (р<0,01). При регистрации ЧСС в положении лежа урежение было статистически недостоверным.

1)Допплер-эхокардиограмма трансмитрального кровотока больной С., 52 лет с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ до лечения. Преобладает позднее наполнение (А) над ранним (Е)._

2)Нормализация трансмитрального потока после однократного приема ацебутолола в дозе 200 мг. Перераспределение кровотока в пользу раннего наполнения, пик Е преобладает над пиком А._

3)К концу курсового применения ацебутолола сохраняется нормальный трансмитральный поток.

Рис. 4. Клинический пример.

Ацебутолол в дозе 200 мг однократно и к концу трехнедельного курса 400 мг в сутки не оказал существенного влияния на основные показатели систолической и диастолической функций сердца в целом по группе и у больных с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ.

Однако у ряда пациентов отмечалось выраженное изменение характера трансмитрального кровотока по сравнению с исходными данными как после острой пробы с ацебутололом, так и к концу курсового лечения. Например, у пациентки С., 52 лет с гипертрофией ЛЖ и исходно измененным характером диастолического наполнения в пользу предсердной систолы, что свидетельствует о снижении податливости ЛЖ (рис. 4-1), после однократного приема ацебутолола в дозе 200 мг наблюдалась нормализация трансмитрального кровотока (рис. 4-2), которая сохранялась и в конце курсового применения препарата (рис. 4-3).

Больные с исходно нарушенной диастолической функцией ЛЖ достоверно не различались по возрасту, КДР, ЧСС, АД, толщине МЖП и индекса ММЛЖ в сравнении с больными с нормальной диастолической функцией ЛЖ .

Таблица 3. Динамика показателей ЦГД и допплер-ЭхоКГ параметров после однократного и курсового приема ацебутолола у пациентов с исходно нарушенной диастолической функцией ЛЖ

(М±ш)

Показатели исходные данные (п=8) через 2 часа (п=8) через 3 недели (п=8)

ЧСС (уд/мин) 63.6±1.7 58.0+2.2 58.8±2.7

Е (см/сек) 54.3+3.1 66.9±4.4* 68.3+5.2*

А (см/сек) 71.4+3.2 66.4±6.1 68.3+5.1

Е/А 0.76+0.05 1.03+0.07* 1.01+0.07*

Ei (см) 8.4±0.6 10.3+0.7 9.8+0.6

Ai (см) 6.8+0.6 6.9+0.8 6.1+0.3

ВЗ (мсек) 187.2±8.4 193.3+15.3 181.8+12.6

ВИР (мсек) 107.6+9.9 101.1+6.1 100.7+6.9

Ен. 3.60±0.23 3.93±0.21 4.25+0.18*

ФПН (%) 44.7+1.2 39.6±1.5* 38.8±2.0*

СИ (л/мин/м2) 2.73+0.4 2.70±0.5 2.72+0.4

УИ (мл/м2) 49±4 42±8 43±10

Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений; Е - максимальная скорость потока раннего наполнения; А - максимальная скорость позднего наполнения; £7 -интеграл скорости потока раннего наполнения; Л/ - интеграл скорости потока позднего наполнения; ВИР - время изоволюмического расслабления Л Ж; ВЗ -время замедления потока раннего наполнения, Ен - нормализованная скорость

потока раннего наполнения, ФПН - фракция позднего наполнения ЛЖ; УИ -ударный индекс; СИ - сердечный индекс. Достоверность различий по сравнению с исходным уровнем показателей: * - при р<0.05 при значимых различиях по сравнению с исходным уровнем показателей.

Как видно из табл. 3 у пациентов с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ как после однократного приема ацебутолола, так и в конце трехнедельного курса увеличивалась скорость раннего наполнения ЛЖ (на 23%; р<0,05 и на 26%; р<0,05), отношение E/A (на 36%; р<0,05 и на 33%; р<0,05), уменьшалась фракция позднего наполнения (на 11%; р<0,05 и на 13%; р<0,05). К концу курса отмечалось достоверное увеличение и нормализованной максимальной скорости раннего наполнения (на 18%; р<0,05). При этом показатели систолической функции ЛЖ существенно не менялись.

Корреляционный анализ изменений ЧСС и АД, с одной стороны, и изменений допплер-ЭхоКГ параметров наполнения ЛЖ с другой выявил достоверную связь между урежением ЧСС после острого лекарственного теста с ацебутололом и увеличением максимальной нормализованной скорости раннего наполнения ЛЖ (г=-0,50; р<0,05).

После 3 недельного курса лечения 23 (88%) из 26 пациентов отметили ощущение "светлой головы", улучшение общего состояния, нормализацию сна, исчезновение или уменьшение головных болей и головокружения.

Мы не наблюдали выраженных побочных эффектов применения ацебутолола. У одной больной к концу курса лечения, несмотря на увеличение дозы препарата до 600 мг в сутки, вновь отмечено повышение АД до 190/100 мм рт.ст., появление головных болей в утренние часы, шум в ушах.

Досрочно прекратить лечение ацебутололом потребовалось одному пациенту в связи с выраженным урежением ЧСС (до 37-40 в минуту). Из побочных явлений шесть пациентов отметили легкую головную боль, возникновение которой они связывали с приемом препарата. Головная боль прекращалась самостоятельно и не требовала отмены препарата. Других побочных явлений отмечено не было.

Таким образом, применение ацебутолола у больных с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ приводило к благоприятному

перераспределению трансмитрального кровотока в пользу раннего наполнения. Обнаружена достоверная корреляционная связь между урежением ЧСС после острого лекарственного теста с ацебутололом и увеличением максимальной нормализованной скорости раннего наполнения ЛЖ.

Результаты лечения квинаприлом. В целом по группе у 18 больных отмечалась тенденция к снижению среднего АД. У 11 из 18 больных с исходным уровнем АД более 160/95 мм рт.ст. снижение АД было статистически достоверным. У 7 из 18 больных с невысоким исходным уровнем АД (менее 159/94 мм рт.ст.) препарат не оказывал существенного влияния на АД. ЧСС во время лечения существенно не изменялась.

Достоверных изменений морфометрических параметров (ММЛЖ, КДР), параметров центральной гемодинамики, общей сократимости и допплер-ЭхоКГ параметров наполнения ЛЖ, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, к концу трехмесячного курса применения квинаприла не наблюдалось.

Изменения некоторых допплер-ЭхоКГ параметров наполнения ЛЖ у лиц с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ на фоне применения квинаприла приведены в табл. 4.

Таблица 4. Изменение допплер-ЭхоКГ параметров у пациентов с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ в ходе лечения квинаприлом (М±а)

Параметр До лечения Через неделю Через 3 месяца

(п=10) лечения (п=10) лечения (п=10)

£(см/с) 62+9.1 72+12.6 77+12.6*

А (см/с) 78+8.9 78+9.7 71113.3

Е/А 0.79+0.1 0.9310.2 1.0910.2***

Ei (см) 8.5+2.0 10.212.4 9.912.2

A i (см) 6.5+0.9 6.411.1 6.2+1.3

ВЗ (мс) 199±25 189+37 187+38

Ен. 4.1510.48 4.5710.52 4.85+0.77

ФПН (%) 43.9±6.7 38.9+5.2 38.814.7

ВИР(мс) 95±14.9 8818.3 89118.1

Примечание. Е - максимальная скорость раннего наполнения; А - максимальная скорость позднего наполнения; £7 - интеграл скорости раннего наполнения; А1 -позднего наполнения; ВЗ - время замедления потока раннего наполнения; Ен. -нормализованная скорость потока раннего наполнения; ФПН - фракция позднего наполнения ЛЖ; ВИР - время изоволюмического расслабления; * - р<0.05, *** -р<0.001 в сравнении с исходным значением.

У лиц с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ наблюдалась статистически достоверная нормализация как максимальной скорости раннего наполнения Е, так и отношения E/A.

Следует подчеркнуть, что в ходе лечения квинаприлом статистически достоверной корреляции между изменением максимальной скорости раннего наполнения Е и отношения E/A, с одной стороны, со степенью снижения АД (г=0,23 и г=0,16; р>0.05) и изменением массы миокарда ЛЖ (г=-0,04 и г=0,19; р>0.05) с другой, не выявлено.

Переносимость квинаприла в целом оказалась хорошей. У 3 из 22 больных была отмечена недостаточная гипотензивная реакция на прием первой дозы. Побочные явления в виде болей в эпигастрии отмечены у одной больной, страдающей хроническим панкреатитом. У другой больной отмечались явления коньюнктивита с 15 по 25 день приема квинаприла, что не привело к прекращению терапии и не может быть расценено как побочный эффект препарата. У 8 (36%) больных в течение первых трех недель терапии отмечались выраженные головные боли и плохое самочувствие из-за неадекватной коррекции АД. Терапия этим больным тем не менее была продолжена.

Таким образом, в процессе лечения квинаприлом у лиц с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ отмечались изменения параметров наполнения ЛЖ, отражающие нормализацию диастолической функции ЛЖ, которые не были непосредственно обусловлены снижением артериального давления.

ВЫВОДЫ

1. Почти у каждого второго больного (49,4%) гипертонической болезнью, по результатам допплер-эхокардиографического исследования, наблюдались изменения наполнения левого желудочка с перераспределением трансмитрального кровотока в пользу предсердной систолы, свойственные диастолической дисфункции левого желудочка.

2. У больных гипертонической болезнью более выраженные изменения показателей расслабления левого желудочка наблюдались при более высоком уровне артериального давления.

3. У больных гипертонической болезнью с концентрической гипертрофией левого желудочка по сравнению с пациентами с эксцентрической гипертрофией наблюдались более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.

4. У больных гипертонической болезнью факторами, определяющими диастолическое наполнение левого желудочка сердца, наряду с массой миокарда, являются уровень артериального давления и частота сердечных сокращений.

5. По нашим данным, у больных в возрасте до 60 лет доминирующее влияние на параметры диастолической функции левого желудочка оказывала частота сердечных сокращений, а у больных старше 60 лет - уровень артериального давления.

6. Антигипертензивная терапия нимодипином, ацебутололом и квинаприлом сопровождалась нормализующим влиянием на характер наполнения левого желудочка у больных с исходной диастолической дисфункцией. Этот эффект проявлялся независимо от степени снижения артериального давления.

7. Проведение острых лекарственных тестов с нимодипином и ацебутололом позволяло предсказать эффективность влияния препарата на диастолическую функцию левого желудочка. При этом наиболее достоверными и информативными параметрами являлись отношение скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) и интеграл скорости позднего наполнения (Ai).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неинвазивной оценке диастолической функции левого желудочка методом допплер-ЭхоКГ исследования трансмитрального кровотока у больных гипертонической болезнью следует учитывать такие факторы, как возраст, массу миокарда левого желудочка, частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления.

2. Во время острого лекарственного теста у больных гипертонической болезнью с сопутствующей диастолической дисфункцией левого желудочка увеличение отношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) и уменьшение интеграла скорости позднего наполнения (Ai) позволяет прогнозировать нормализующее влияние курсового применения препарата на характер диастолического расслабления левого желудочка.

3. У больных гипертонической болезнью применение дигидропиридинового антагониста кальция - нимодипина, бетаi-селективного адреноблокатора - ацебутолола и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - квинаприла способствует коррекции диастолической дисфункции левого желудочка, независимо от выраженности антигипертензивного эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Алехин М.Н., Седов В.П., Ершова А.Е., Сидоренко Б.А. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью.//Кардиология.-1996.-№ 7,-С. 38-41.

2. Алехин М.Н., Седов В.П., Боцина Г.И., Сидоренко Б.А., Носенко Е.М. Влияние нимодипина на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией.// Клин, медицина,-1996.-№ 8.-С. 50-52.

3. Алехин М.Н., Седов В.П. Факторы влияющие на диастолическую функцию левого желудочка у лиц с гипертонической болезнью.//Тер.арх.-1996.-№ 9.-С. 23-26.

4. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка.//Тер.арх.-1996.-

№ 12.-С. 84-88.

Материалы диссертации доложены на 16-м международном

симпозиуме по артериальной гипертонии в июне 1996 г. в Глазго,

Шотландия.