Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль функциональных проб в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией

ФЕДОРОВА Елена Александровна

РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск -2004

ФЕДОРОВА Елена Александровна

РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' ««и«)

•мм«)

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Тябут Тамара Дмитриевна доктор медицинских наук Козырев Олег Анатольевич

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В. ТИХОНОВА

¿"■зеэд

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние десятилетия хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала важнейшей эпидемиологической и медико-социальной проблемой как в России, так и во всем мире. Главными причинами развития ХСН в России являются ишемическая болезнь сердца и/или артериальная гипертония (АГ) (ЭГЮХА-О-ХСН, 2003). Прогноз пациентов, страдающих АГ и ХСН, определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, прежде всего - сердца. Для больных АГ и ХСН характерны нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), обусловленные его структурной перестройкой (В .Р. Вебер, 2003). Несмотря на успехи, достигнутые в изучении механизмов ремоделирования и нарушения ДФЛЖ (Р.Т. Агеев, 2002, Ю.Н. Беленков, 2002, Ю.А. Васюк, 2003, Е.В. Шляхто, 2003), вопрос взаимосвязи структурного состояния ЛЖ и параметров его диастол ического наполнения, а также эволюции этих показателей в процессе развития АГ и осложнения ее течения ХСН остается открытым.

В качестве основной причины и механизма декомпенсации сердечной деятельности у больных АГ при развитии ХСН выступает диастолическая дисфункция ЛЖ, о чем свидетельствуют данные Рочестерского, Фрамингемского исследований и ЭПО-ХА-О-ХСН. Для начальных стадий развития ХСН характерны нарушения диастоли-ческого наполнения ЛЖ по гипертрофическому типу (С.А. Терещенко, 2000, Н.В. Ба-канова, 2002). Однако этот вид дисфункции присутствует почти при любой патологии сердца и, прежде всего, при АГ (МЛ. Глотов, 1994, А.И. Мартынов, 2001). Следует различать состояния: диастолическая дисфункция ЛЖ как эхокардиографическое понятие и диастолическая дисфункция ЛЖ как эквивалент клинического симптомоком-плекса диастолической сердечной недостаточности (С.А. Терещенко, 2000, А.Г. Обрезан, 2001). Диастолическая сердечная недостаточность всегда включает в себя диа-столическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствует о наличии сердечной недостаточности. Л.Л. Бобров, А.Г. Обрезан (2001), Н.В. Баканова (2002), R.S. Vasan, D. Levy (2000), P. Banerjee (2002) указывают на несовершенство диагностики начальных стадий ХСН на основе анализа параметров диастолического наполнения ЛЖ в покое. Поэтому для выявления скрытых нарушений внутрисердечной гемодинамики, представляется целесообразным проведение нагрузочных проб.

В качестве нагрузки чаще всего используют тредмил, велоэргометрию, а также чреспищеводную стимуляцию предсердий. Однако во время проведения подобных проб возникают значительные трудности визуализации левого желудочка из-за смещения тела пациента и одышки, а также из-за тахикардии, что значительно затрудняет анализ диастолической функции сердца. Поэтому в последнее время все больший интерес проявляется к пробам с изометрической и холодовой нагрузками, а также к пробе Вальсальвы (Ю.Н. Неласов, 2000, А.Г. Овчинников, 2003, Н.П. Рубанова, 2001, А.Н. Шопин, 2003). Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению реакции сердечно-сосудистой системы на изометрическую и холодовую нагрузки и изменений параметров внутрисердечной гемодинамики при выполнении пробы Валь-сальвы, их значение в ранней диагностике ХСН у больных АГ остается до конца не выясненным. На сегодняшний день отсутствуют четкие дифференциалыю-диапюстические критерии начальных стадий ХСН. Поэтому представляется актуальным на основе комплексного анализа параметров ремоделирования и структуры диа-столического наполнения ЛЖ в покое и на фоне нагрузочных проб выявить специфи-

ческие изменения, характеризующие декомпенсацию сердечной деятельности у больных ЛГ при появлении первых признаков ХСН.

Цель исследования

Оптимизация диагностики начальных стадий хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией путем комплексного анализа параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка в покое и при выполнении нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, Вальсальвы).

Задачи исследования

1. Выявить особености ремоделирования левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией на различных этапах формирования гипертонического сердца.

2. Изучить связь между параметрами диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией и выраженностью процессов ремо-делирования левого желудочка.

3. Определить характер нарушений диастолического наполнения и тип структурно-геометрической перестройки левого желудочка у больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности.

4. Оценить влияние нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, маневра Вальсальвы) на параметры диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

5. Определить роль нагрузочных ЭхоКГ-проб в диагностике начальных признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией.

6. Разработать количественные диагностические критерии параметров ремодели-рования и диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного анализа параметров ремоделирования и диа-столического наполнения левого желудочка разработана модель прогрессиро-вания артериальной гипертонии.

2. Впервые показано, что поражение сердца при артериальной гипертонии проходит в своем развитии ряд этапов: скрытая диастолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка в покое по гипертрофическому типу, декомпенсация сердечной деятельности и развитие диа-столической формы хронической сердечной недостаточности.

3. Впервые установлена количественная связь между параметрами диастоличе-ской функции, структурными изменениями левого желудочка, гемодинамиче-скими и негемодинамическими факторами, влияющими на его морфофункцио-нальную перестройку при артериальной гипертонии.

4. Впервые показано, что начальные этапы формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией сопровождаются значительным увеличением структурных показателей левого желудочка (массы миокарда левого желудочка на 31,3%, индексированной массы на 26,7%), изменением его геометрической модели с преобладанием концентрического типа ги-

пертрофии, нарушением диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу.

5. Впервые показана высокая диагностическая эффективность нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, маневра Вальсальвы) в выявлении скрытой диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

6. Впервые на основе анализа изменений диастолической функции левого желудочка при выполнении нагрузочных ЭхоКГ-проб разработаны специфические количественные критерии, позволяющие проводить оценку компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией и с высокой точностью (94,3%) диагностировать появление у них первых признаков хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Разработана модель развития артериальной гипертонии, выделены этапы формирования гипертонического сердца, определена эволюция параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка при про-грессировании заболевания и осложнении его течения хронической сердечной недостаточностью, что обосновывает индивидуальный, дифференцированный подход к тактике ведения и определению прогноза больных артериальной гипертонией. -

Впервые установленная количественная связь между параметрами структурно-геометрической перестройки и диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией позволит разработать схемы целенаправленной медикаментозной коррекции морфофункциональных изменений сердца на различных этапах развития артериальной гипертонии.

Установленный факт высокой эффективности пробы Вальсальвы в выявлении скрытой диастолической дисфункции важен не только для диагностики поражения сердца как органа-мишени при артериальной гипертонии и уточнения стадии заболевания, но и дает возможность выделить группу больных с высоким риском сердечнососудистых осложнений, что обосновывает дополнительные рекомендации по тактике ведения этих пациентов.

На основе анализа изменений диастолической функции левого желудочка при выполнении изометрической и холодовой ЭхоКГ-проб определены количественные критерии декомпенсации сердечной деятельности, что способствовало разработке алгоритма диагностики ранних стадий хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией. Практическая значимость данного факта заключается в оптимизации традиционной диагностики и возможности доклинического выявления признаков хронической сердечной недостаточности у этого контингента больных, что важно для определения прогноза и выбора схем адекватного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражение сердца при артериальной гипертонии характеризуется структурно-геометрической перестройкой левого желудочка и эволюцией спектра его диасто-лического наполнения от нормального до типа с нарушенной релаксацией. Начальные этапы формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией сопровождаются значительным увеличением структурных показателей левого желудочка, изменением его геометрической модели и на-

рушением диастолической функции. 2. Стресс-допплер-эхокардиография с изометрической, холодовой нагрузками и пробой Вальсальвы эффективно выявляет скрытую диастолическую дисфункцию левого желудочка, а также позволяет определить степень угнетения релаксации левого желудочка и косвенно судить о срыве компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с начальными признаками хронической сердечной недостаточности.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по терапии и функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.

Аиробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (2004 г.), на XXIV межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (2003 г.), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2003,2004 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками, содержит 4 описания клинических наблюдений. Список литературы состоит из 226 источников, в том числе 104 на русском языке и 122 на иностранном.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследовано 138 человек. Основную группу составили: 78 больных АГ (40 пациентов без диастолической дисфункции ЛЖ в покое и 38 человек с диастолической дисфункцией ЛЖ в покое) и 40 больных АГ и ХСН1 - IIA стадии, 1-11ФК (NYHA).

В грушгу больных АГ без диастолической дисфункции ЛЖ в покое вошли 40 человек (26 женщин и 14 мужчин, средний возраст 42,2±1,4 лет), страдающие AT I-III стадии. Среднее офисное АД - 145,0± 1,4/93,7+ 1,4 мм рт. ст. С 1-й стадией гипертонии было 4 пациента, со И-й стадией - 34 пациентов, с 111-й стадией - 2 пациента. Длительность АГ составила в среднем 3,7+0,4 года, таким образом, начало гипертонии у них приходилось на возраст 38,5+1,3 лет.

В группу больных АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ в покое по гипертрофическому типу вошли 38 человек (21 женщина и 17 мужчин, средний возраст 48,0+1,3 лет), страдающие АГ II-III стадии. Среднее офисное АД -148,5+2,2/96,4+ 1,3 мм рт. ст. Со II-й стадией гипертонии было 32 пациентов, с III-й стадией - 6 больных. Длительность АГ составила в среднем 8,1 + 1,3 года, таким образом, начало гипертонии у них приходилось на возраст 39,8+1,3 лет.

В группу больных АГ с начальными признаками ХСН вошли 40 человек (27 женщин и 13 мужчин, средний возраст 51,3±1,2 лет). ХСН I стадии была выявлена у 26 (65%) пациентов, из них I ФК - у 7 (26,9%) и II ФК - у 19 (73,1%). С ХСН II А стадии было 14 (35%) больных, из них I ФК у 3 (21,4%) и II ФК у 11 (78,6%) человек. Среднее офисное АД - 161,4+3,0/105,2+2,0 мм рт. ст. Средняя длительность ХСН -3,2+0,5 лет. Продолжительность АГ составила в среднем 11,6+1,3 года, таким образом, начало гипертонии у них приходилось на возраст 39,7+1,3 лет. Важно отметить, что средний возраст, в котором впервые была выявлена АГ, идентичен для всех трех групп и составляет примерно 39 - 40 лет. Таким образом, обследовав 118 пациентов разного пола, возраста, с различными социальными условиями и спецификой возникновения и прогрессирования заболевания, мы получили возможность наблюдать модель развития АГ у отдельно взятого среднестатистического человека.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых человека, из них 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 45,9+2,2 лет). Среднее офисное АД составило 117,0+2,8/77,9+1,4 мм рт. ст.

Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, тяжелой ХСН (II Б-Ш стадии, III-IV ФК по NYHA, с псевдонормальным и рестриктивным типами диастолической дисфункции левого желудочка), нестабильной стенокардией, нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия, частая желудочковая и наджелудоч-ковая экстрасистолия), с рсстриктивными и обструктивными формами кардиомиопа-тии, гемодинамически значимыми пороками сердца, перикардитами, тяжелыми острыми и хроническими заболеваниями органов дыхательной, мочевыделительной, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Не допускалось наличие у пациентов гематологических и аутоиммунных болезней, злокачественных опухолей, легочной, почечной и печеночной недостаточностей, тяжелых черепно-мозговых травм, патологических процессов в области исследования (воспаления, Рубцовых изменений, поражения периферических нервов).

Всем пациентам проводилось ЭхоКГ исследование на ультразвуковом аппарате «Sonos 2500» фирмы Hewlett Packard (США) датчиком 2,5 МГц по стандартной методике с использованием рекомендаций Американской ассоциации эхокардиографии и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности.

При исследовании структурного состояния миокарда определялся рад параметров. В М-режиме по парастерналыюй длинной оси ЛЖ оценивались: переднезадний размер левого предсердия (ГОР ЛП) в конце диастолы, конечные диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле Американской ассоциации эхокардиографии, модифицированной R. Dcvereux и соавт., 1986. Определялась относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ. Для выделения групп рсмоделирования использовалась классификация A. Ganau и соавт., 1992. В В- режиме из верхушечной 4-х камерной позиции определялись конечный диастолический размер (КДРЛЖА4С) ЛЖ и его продольный размер в диастолу (ПРдЛЖ), переднезадний и продольный размеры левого предсердия в конце диастолы. Рассчитывался индекс сферичности ЛЖ в диастолу. Конечные систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы ЛЖ, конечный диастолический объем левого предсердия (УЛП) рассчитывались по методике Simpson. Определялся индекс «объем - масса» (ИОМ). Выделялись морфофункциональные типы поражения миокарда ЛЖ: гипертрофический, дилатационный и смешанный. Меридио-

нальний миокардиальный стресс вычислялся в систолу (МСс) и в диастолу (МСд).

Рассчитывались основные показатели центральной гемодинамики: фракция выброса (ФВ), ударный объем (УО) ЛЖ, минутный объем (МО) кровообращения, сердечный индекс (СИ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf). Рассчитывался интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР). Исследование параметров систолической функции проводили с помощью импульсной допплер-ЭхоКГ из апикального доступа в 5-ти камерном сечении сердца с положением контрольного объема в выходном тракте ЛЖ под створками аортального клапана. Определялись следующие показатели систолического потока: максимальная (Vmax-ВТЛЖ) и интегральная скорости систолического потока (VTI ВТЛЖ), время ускорения кровотока (AT ВТЛЖ), время изгнания ЛЖ (ЕТ ВТЛЖ).

Для диагностики и количественной оценки гипертонии малого круга кровообращения исследовали кровоток в выходном тракте правого желудочка из парастер-нального доступа по короткой оси на уровне аорты в режиме импульсной допплер-ЭхоКГ с положением контрольного объема под створками клапана легочной артерии. Определяли следующие показатели систолического потока в выходном тракте ПЖ: максимальная (VmaxBTПЖ) и интегральная (VT1 ВТПЖ) скорости систолического потока, время ускорения кровотока (AT ВТПЖ), время изгнания ПЖ (ЕТ ВТПЖ). Рассчитывалось систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по формуле: СДЛА = 79 - 0,45*АТ ВТПЖ.

Определялась величина общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС): 80*АДср/МО.

Оценку диастоличсской функции ЛЖ проводили с помощью импульсной доп-плер-ЭхоКГ в 4-х камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана. Определяли следующие показатели: максимальные скорости раннего (Е) и позднего (А) наполнения, их соотношение (Е/А), интегральные скорости раннего (Ei) и позднего (Ai) наполнения, их соотношение (Ei/Ai), время замедления максимальной скорости раннего наполнения (DTe), продолжительность предсердной систолы (Adur). Определение времени изоволюмет-рического расслабления (IVRT) и изоволюметрического сокращения (IVCT) проводилось при одновременной регистрации систолического потока в выходном тракте ЛЖ и трансмитрального диастолического кровотока. Рассчитывалась фракция позднего наполнения (ФПН): ФПН = Ai/(Ei +Ai)* 100%. Конечное диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ) определялось по формуле Th. Stork.

С целью получения дополнительных данных о диастолической функции ЛЖ проводилась допплер-эхокардиография с изометрической, холодовой нагрузками и пробой Вальсальвы. Изометрическая нагрузка достигалась путем сжатая кистевого динамометра левой рукой (50% максимального волевого усилия) в течение 2 минут. Холодовая проба проводилась путем погружения кисти правой руки в воду с кусочками льда температурой 2 - 4°С на 3 минуты. Маневр Вальсальвы достигался путем натуживания пациента в течение 15 секунд. Регистрация параметров диастолического наполнения проводилась в состоянии покоя, на высоте нагрузки и через 3 минуты отдыха. Рассчитывалась степень угнетения релаксации ЛЖ (%) на высоте нагрузки по формуле: 100% - (Е/А max * 100% / Е/А исх).

Статистический анализ полученных данных выполнен с применением программ Microsoft Excel 2000, Statgraphics Plus v. 5.0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (т), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Достоверность различий оценивалась по t-

критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Достоверной считалась разница при уровне р<0,05. При проведении множественных сравнений средних значений трех и более выборочных совокупностей использовался t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни в случае нормального распределения и критерий Краскела-Уоллиса при неравномерности распределения. Для оценки влияния сочетания различных факторов на изучаемые явления проводился регрессионный анализ с построением графиков моделей распределения. Результаты представлены в виде уравнений регрессии вида Y= A + В*Х с вычислением уровня значимости (р) для каждого члена уравнения. Выявление дифференциально-диагностических различий между анализируемыми выборками проводилось с помощью критерия идеального наблюдателя (критерия Котельникова) в пакете Maple v. 8.0 с вычислением полной ошибки диагностического решения.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты изучения структурно-геометрической перестройки левого желудочка у исследуемого контингента

Результаты исследования показали, что диапазон колебаний и средние значения параметров, характеризующих структурное состояние миокарда ЛЖ у пациентов контрольной группы, находились в пределах физиологических величин и соответствовали данным литературы (табл. 1). Развитие АГ сопровождается изменением структурного состояния ЛЖ и характера его геометрии (табл. 1). По сравнению с пациентами контрольной группы происходит достоверное увеличение относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС на 32,1% у больных АГ без ДЦФЛЖ, на 41,1% У больных АГ с ДЦФЛЖ и на 50,4% у больных АГ с ХСН), массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ на 57,1%, 55,1% и 97,3% соответственно) без дилатации его полости (линейные размеры ЛЖ (КДР и КСР) и индекс сферичности в диастолу (ИСд) находятся в пределах нормальных значений). Рсмоделирование ЛЖ при АГ ассоциируется с прогрессирующим повышением его постнагрузки (МСс на 37%, 38,8% и 57,2%) при умеренном увеличении прсднагрузки (МСд на 12,2%, 7% и 12,8). Наряду с этим по мерс развития заболевания наблюдаются признаки гемодинамической перегрузки ЛП (прирост линейных (ГОР ЛП) на 14,7%, 20,6% и 26,5% и объемных (V ЛП) показателей на 50,6%, 53,7% и 91,6% соответственно).

Таблица. 1. Параметры ремоделирования ЛЖ, ЛП у обследуемого контингента (М±т)

При анализе распределения морфофункциональных типов поражения миокарда ЛЖ у больных основной группы обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение доли гипертрофического типа по мере прогрессирования АГ. Так, если у больных АГ без ДДФЛЖ преобладает смешанный тип (62,5%), а гипертрофический составляет лишь 25%, то у больных АГ с ДДФЛЖ на долю последнего приходится 39,5%, а у больных АГ с ХСН - 47,5%. Результаты исследования показали, что развитие АГ сопровождается геометрической перестройкой левого желудочка с увеличением доли концентрической гипертрофии его миокарда по мере прогрессирования заболевания. У больных АГ без ДДФЛЖ она встречается в 37,5% случаев, у больных АГ с ДДФЛЖ - в 52,6% и у больных АГ с ХСН - в 77,5% наблюдений.

Анализ индексов ремоделирования ЛЖ позволил нам выделить три состояния: 1) норма; 2) АГ (вне зависимости от наличия расстройств ДФЛЖ); и 3) ХСН. Каждое из них характеризуется определенными количественными параметрами и отражает эволюцию структурно-геометрического состояния ЛЖ при прогрессировании АГ. Так, у здоровых пациентов ММЛЖ в среднем составила 143 г, ИММЛЖ - 84 г/м2, КДО ЛЖ -102 мл, КСО ЛЖ - 39 мл. У больных АГ вне зависимости от наличия расстройств ДФЛЖ: ММЛЖ -252 г, ИММЛЖ - 131 г/м2, КДО ЛЖ - 130 мл, КСО ЛЖ -53 мл. В нашем исследовании не получено достоверных различий ММЛЖ и объемных показателей ЛЖ у больных АГ без ДДФЛЖ и у пациентов с ДДФЛЖ, однако выявлено прогрессивное увеличение доли концентрического типа гипертрофии миокарда ЛЖ с появлением диастолических расстройств. Это позволяет использовать значения ММЛЖ и ИММЛЖ в качестве независимого критерия оценки стадии патологического процесса. У больных АГ с начальными признаками ХСН ММЛЖ составила 331 г, ИММЛЖ -166 г/м2, КДО ЛЖ -153 мл, КСО ЛЖ - 74 мл.

При проведении регрессионного анализа было выявлено, что у больных АГ на основные параметры ремоделирования ЛЖ оказывают влияние возраст, длительность заболевания, индекс массы тела пациента, уровни систолического и диастолического АД, уровни преднагрузки и постнагрузки.

Увеличение возраста на год ассоциируется с увеличением ИММЛЖ на 1,78 г/м2 (ИММЛЖ = 59,025 + 1,783*возраст, р=0,0000) и ОТС на 0,2 единицы (ОТС = 41,543 + 0,198*возраст, г=0,2, р=0,03). Длительность заболевания оказывает большее влияние на индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС = 47,938 + 0,388*стаж АГ, г=0,3, р=0,006), нежели на массу его миокарда (ИММЛЖ = 134,333 + 1,188*стаж АГ, г=0,21, р = 0,02). Повышение систолического АД на 10 мм рт. ст. ведет к увеличению ИММЛЖ на 12 г/м2 (ИММЛЖ = 1,173*САД - 34,428, г=0,44, р=0,0000) и ОТС на 1,7 единиц (ОТС = 24,703 + 0,173*САД, г=0,3, р=0,001). Влияние диастолического АД выражено в равной степени как на массу миокарда (ИММЛЖ - 64,368 + 0,817* ДАД, г=0,28, р=0,002),так и на относительной толщину стенок ЛЖ (ОТС = 35,341 + 0,161*ДАД, г=-0,37, р=0,005). Большое влияние на параметры структурно-геометрической перестройки ЛЖ оказывает индекс массы тела пациента (ИММЛЖ = 127,42 + 0,57*ИМТ, г= 0,38, р=0,0000; ОТС = 34,14 + 0,59*ИМТ, г=0,33, р-0,0002).

Влияние постнагрузки на ИММЛЖ (ИММЛЖ = 57,901 + 0,561 *МСс, г=0,33, р=0,0003) и ОТС (ОТС - 72,276 - 0,14*МСс, г=0,39, р=0,0000) выражено одинаково. В то же время преднагрузка является определяющим фактором для величины относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС = 91,811 - 0,157*МСд, г=-0,74, р=0,0000) и не влияет на значение массы его миокарда (ИММЛЖ = 145,348 - 0,041 *МСд, г=-0,04, р=0,65). Этот факт отражает последовательность процессов адаптивного и дезадап-тивного ремоделирования ЛЖ при АГ. При адаптивном ремоделировании наблюдает-

ся умеренное увеличение давления в легочных венах с преобладанием гипертрофического морфофункционального типа поражения миокарда. Дезадаптивное ремоделиро-вание ЛЖ ассоциируется со значительной легочной гипертензией и развитием дила-тационного типа поражения миокарда.

Таким образом, при АГ наблюдается структурно-геометрическая перестройка ЛЖ. При этом наибольшее влияние на его состояние оказывают возраст, длительность АГ, индекс массы тела, миокардиальный стресс, уровни систолического и диа-столического АД. Возникновение ХСН у больных АГ сопровождается значительным увеличением морфометрических параметров и изменением геометрической модели ЛЖ (доминированием концентрической гипертрофии на ранних стадиях заболевания).

Результаты изучения параметров центральной гемодинамики у исследуемого контингента

У пациентов контрольной группы и у больных АГ без ХСН основные параметры глобальной сократительной функции ЛЖ (ФВ, ИСИР, Vmax ВТЛЖ, УТ1 ВТЛЖ, ЕТ ВТЛЖ) соответствовали общепринятым нормативам (табл. 2). При возникновении ХСН наблюдалось достоверное снижение фракции выброса ЛЖ (до 51,9%), максимальной (до 86,7 см/с) и интегральной (до 16,5 см) скоростей систолического потока в выходном тракте ЛЖ, интегрального систолического индекса ремоделирования (до 80,5 ед) за счет тенденции к уменьшению ФВ , удлинения времени изоволюметриче-ского сокращения (до 84,1 мсек).

Таблица 2. Параметры центральной гемодинамики обследуемого контингента (М+т)

Показатель 1. Контрольная группа (п=20) 2. АГбез ДДФЛЖ (п=40) З.АГс ДДФЛЖ (п=38) 4. АГ с ХСН (п=40)

ФВ,% 61,5±2,2 59,3±0,8 59,2±0,9 51,9±1,0Ш.....

УО, мл 51,6±2,8 77,5±2,7 * 76,043,2" 78,3±2,5 ***

МО, л/мин 3,7±0,2 5,2*0,2* 5,3±0,3 5,7±0,2 т

СИ, л/мин/м2 2,1 ±0,1 2,7±0,1* 2,7±0,1 ** 2,Ш,\т

1УСТ, мсек 61,3±1,9 773±1,4" 75±1,6 84,1±1,9Ш.....

ИСИР(ФВ/ИСд) 100,8±6,9 91,0±1,8 * 94,3±2,3 ** 80,5±2,0 ......

Ушах ВТЛЖ, см/с 89,9±2,0 91,6±2,3 92,6±2,2 86,7±3,0

УГ1 ВТЛЖ, см 17,7±0,6 17,8±0,5 17,4±3,5 16,5±0,5

СДЛА, мм рт. ст. 17,1±1,9 22,1±1,6* 26,2±1,7" 30,5±1,6***"

ОПСС, дин*с*см-5 1586,8±216,1 1796,6±70,4" 1866,9^82,2"* 1854,2±87,31М#

■ - ■ 1 "■ 1 - — — ■ ■ ц ■ '—1 ДД~""' ' ДЛЯ 1 .......... ' ' "

Различия достоверны (р<0,01): р,.2; рм; рм;*р2.3; ***рз-4

По сравнению со здоровыми лицами, у больных основной группы наблюдается повышение минутного (МО на 28,9% при АГ без ДДФЛЖ, на 30,2% при АГ с ДЦФЛЖ и на 34,9% при АГ с ХСН) и ударного (УО на 33,5%, 32,2% и 34,1% соответственно) объемов ЛЖ с тенденцией к увеличению сердечного индекса (СИ на 22,5%, 22,5% и 25%). Данная зависимость отражает изменение основных параметров центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу и косвенно свидетельствует о неадекватности процессов ремоделирования при АГ. Результаты исследования пока-

зали, что формирование и прогрессирование АГ сопровождается достоверным увеличением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС на 13,2%, 17,7% и 16,9%), что, в условиях более высоких значений сердечного индекса, приводит к несостоятельности сократительной функции ЛЖ. Анализ полученных данных выявил повышение систолического давления в легочной артерии у больных АГ по мере развития заболевания, достигая до 30,5 мм рт. ст. у пациентов с ХСН.

Таким образом, возникновение ХСН у больных АГ сопровождается достоверным изменением основных параметров центральной гемодинамики, что свидетельствует о дезадаптации сердца к перегрузке давлением.

Результаты изучения параметров диастолического наполнения у исследуемого контингента

У пациентов контрольной группы и у больных АГ без ДДФЛЖ допплерограм-ма трансмитрального диастолического потока также характеризовалась преобладанием кровотока в раннюю диастолу (Е/А>1) (табл. 3). Результаты исследования показали, что диапазон колебаний и средние значения параметров диастолического наполнения ЛЖ у пациентов этой группы находились в пределах физиологических величин и соответствовали данным литературы. Анализ материалов исследования не выявил статистически значимой разницы между основными показателями диастолической функции левого желудочка больных АГ без ДДФЛЖ и здоровых лиц.

Таким образом, изолированный анализ параметров диастолического наполнения ЛЖ в покое не дает возможности выявить признаки поражения сердца как основного «органа-мишени» при АГ.

Таблица 3. Параметры диастолического наполнения и конечного диастолического

_дакдения ЛЖ у обследованных пациентов (М±m)

Показатель 1. Контроль- 2. АГ без З.АГс 4. АГ с ХСН

ная группа ДЦФЛЖ ДЦФЛЖ (п=40)

(п=20) (п=40). (п=38)

Е, см/с 72,2±3,0 74,0±2,5 57,8±1,7 59,4±2,1

Л, см/с 48,2±1,9 51,0±1,7 63,5±1,8 68,0±2,0

Е/А 1,48±0,1 1,51±0,1 0,91±0,01 0,88±0,02

1ЭТе, мсек 157,0±4,9 163,3 ±5,9 148,6±5,6 167,1±8,3

А^, мсек 145,5±3,4 131,5±3,1 130,4±3,3 143,9±3,1*

1УЯТ, мсек 83,3±1,6 98±2,3** 118,6±1,9 117,7±1,8

ФПН, % 31,8±0,01 31,8±0,01 41,0±0,01 43,0±0,01

кддлж, 8,2 ±0,3 8,3±0,3 11,5±0,3 13,0±0,5*

мм рт. ст.

Различия достоверны (р<0,05): **Р|_2

У пациентов, страдающих АГ с ДЦФЛЖ, а также у больных АГ с начальными признаками ХСН допплерограмма трансмитрального диастолического потока характеризовалась перераспределением кровотока в пользу позднего диастолического наполнения (Е/А<1), что указывало на гипертрофический тип диастолической дисфункции ЛЖ (табл. 3).

Результаты изучения параметров диастолического наполнения ЛЖ у пациентов, страдающих АГ с ДДФЛЖ, и у больных АГ с ХСН не обнаружили статистически значимых различий в индексах как активного расслабления (Е), так и податливости ЛЖ (А, Е/А, ФПН). Таким образом, анализ показателей диастолической функции ЛЖ

в покое не дает нам возможность провести дифференциальную диагностику начальных стадий ХСН, а лишь констатирует факт наличия дисфункции.

При оценке диастолической функции ЛЖ учитывалось влияние экстра- и ин-тракардиальных факторов на показатели наполнения ЛЖ. При проведении регрессионного анализа было выявлено, что у больных АГ на основной параметр активного расслабления ЛЖ (Е/А) оказывают влияние возраст. Увеличение возраста на 1 год ассоциируется с уменьшением отношения Е/А на 0,2 единицы (Е/А = 1,943 -0,179*возраст, г=-0,48, р=0,0000). Длительность заболевания также оказывает влияние на показатель активного расслабления ЛЖ (Е/А = 1,199 - 0,014* стаж АГ, г=-0,29, р=0,0013). Повышение систолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к ухудшению релаксации ЛЖ на 0,06 единиц (Е/А = 1,981 - 0,006*САД, г=-0,27, р=0,0035). Однако влияние диастолического АД выражено в большей степени (Е/А = 2,024 - 0,009* ДАД, г=-0,3, р=0,0009).

Повышение массы тела пациента на 1 кг ассоциируется с ухудшением расслабления ЛЖ на 0,2 единицы (Е/А = 1,510 -0,15*индекс Кегле, г=-0,22, р=0,0185).

Регрессионный анализ выявил, что нарушение диастолической функции ЛЖ приводит к достоверному ухудшению клинического состояния больных АГ (Е/А = 1,215 - 0,0062*ШОКС, г=-0,35, р=0,0001).

На показатель активной релаксации ЛЖ оказывают большое влияние параметры его структурно-геометрической перестройки. Увеличение индексированной массы миокарда ЛЖ на 10 г/м2 приводит к уменьшению отношения Е/А на 0,02 единицы (Е/А = 1,339 - 0,002*ИММЛЖ, г=-0,23, р=0,0245) (рис. 12). Концентрические типы ремоделирования ЛЖ (ОТ00.45) ассоциируются с нарушением его диастолической функции по гипертрофическому типу (Е/А = 1,589 - 0,0097*ОТС, г=-0,24, р=0,0080). Регрессионный анализ показал, что на релаксацию ЛЖ оказывает влияние как толщина межжелудочковой перегородки (Е/А = 1,706 - 0,461*ТМЖПд, г=-0,3, р=0,0011), так и толщина его задней стенки (Е/А = 1,583 - 0,385*ТЗСЛЖд, г=-0,26, р=0,0053).

Результаты проведенного анализа выявили, что отношение Е/А является показателем повышенного конечного диастолического давления в ЛЖ (Е/А = 1,961 -0,079*КДД ЛЖ, г=-0,7, р=0,0000) (рис. 13).

Ухудшение активного расслабления ЛЖ ассоциируется с гемодинамической перегрузкой левого предсердия (Е/А = 2,181 - 0,263*ПЗР ЛИ, г=-0,35, р=0,0001) и увеличением давления в малом круге кровообращения (Е/А = 1,345 - 0,0096*СДЛА, г=-0,29,р=0,0013).

Таким образом, на возникновение нарушения диастолического заполнения левого желудочка у больных АГ влияет ряд факторов. С одной стороны, это возраст (как немодифицируемый фактор). С другой стороны, расстройства релаксации ЛЖ обусловлены его структурно-геометрической перестройкой при АГ. В свою очередь, наличие диастолической дисфункции ЛЖ приводит к ухудшению клинического состояния больных АГ за счет ассоциированного повышения давления в малом круге кровообращения.

Анализ параметров диастолического наполнения ЛЖ в покое не обнаружил специфических количественных критериев для ранней диагностики ХСН у больных АГ. Таким образом, для выявления скрытых нарушений гемодинамики представляется целесообразным проведение нагрузочных ЭхоКГ- проб.

Результаты нагрузочного тестирования исследуемого контингента

Результаты исследования показали, что у здоровых лиц параметры диастоличе-ского наполнения ЛЖ как в состоянии покоя, так и под влиянием изометрической на-

грузки (ИН), холодового стресса (ХС) и маневра Вальсальвы (MB) практически не отличались (табл. 4).

У больных АГ без нарушения ДФЛЖ в покое во время нагрузочных проб регистрировалось достоверное повышение КДД в полости ЛЖ до 12,6 мм рт ст при выполнении ИН, до 12,2 мм рт ст при ХС, уменьшение отношение Е/А на 37% при ИН, на 38% при проведении ПВ и на 35% при выполнении ХС, смещение показателей трансмитрального кровотока в сторону увеличения доли позднего наполнения (табл. 4). Таким образом, у этих больных были обнаружены признаки скрытой диастоличе-ской дисфункции ЛЖ.

Таблица 4. Динамика показателей диастолической функции и конечного диастоли-_ческого давления ЛЖ на фоне нагрузочных проб (М±ш)_

Показатель 1. Контрольная группа (п=20) 2. АГ без ДЦФЛЖ (п=40). З.АГс ДЦФЛЖ (п=38) 4. АГ с ХСН (п=40)

Е/А 1 2 3 4 1,48±0,1 1,51±0,1 0,91±0,01 0,88±0,02

],31±0,2* 0,91±0,02* 0,8±0,02* 0,62±0,02*

1,30±0,1* 0,9±0,02* 0,82-Ь0,01 * 0,7±0,02*

1,34±0,1* 0,92±0,02* 0,8±0,01* 0,65±0,02*

КДЦЛЖ, 1 ммртст 2 3 4 8,2 ±0,3 8,3±0,3 11,5±0,3 13,(Ы),5

11,3±0,9» 12,6±0,5* 14,3±0,6* 20,2±1,2*

7,4±0,3» 10,3±3,7* 11,3±0,3 13,040,5

9,6±0,5* 12,2±0,04* 13,5±0,5* 19,ЗЛО,9*

Примечание: 1- значение показателей в покое, 2- при ИН, 3- при MB, 4- при ХС * при р<0,01 по сравнению со значением в покое

Изометрическая проба у данной категории больных вызывает неадекватный прирост постнагрузки (ОПСС), что в свою очередь приводит к значительному повышению КДД ЛЖ, уменьшению градиента давления между ЛЖ и ЛП, это обуславливает наличие большего объема крови в ЛП перед его сокращением. Результатом, по закону Франка-Старлинга, является более сильное сокращение предсердия и увеличение фракции предсердного наполнения. С другой стороны, у больных АГ без ДЦФЛЖ в покое ИММЛЖ на 57% больше, чем у здоровых лиц. Расслабление миокарда является активным процессом, требующим для своей реализации энергетического обеспечения. Увеличение массы миокарда ЛЖ у больных АГ ассоциируется с уменьшением плотности на мембране саркоплазматического ретикулума молекул Са2+-АТФ-азы, увеличением изоформ миозина с низким уровнем АТФ-азной активности. ИН вызывает значительную трату энергии, что, в условиях недостатка энергоресурсов, приводит к декомпенсации нормальных параметров расслабления и появлению диастолической дисфункции ЛЖ. В третьих, при повышенной массе миокарда ЛЖ увеличивается потребность миокарда в кислороде, что усугубляется гиперактивацией симпато-адреналовой системы на высоте нагрузки; уменьшается относительная плотность капилляров; часто встречается стенозирующий атеросклероз субэпикардиальных артерий. Вследствие этого возникает несоответствие между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде на максимуме пробы и ограниченными возможностями его доставки с кровью. Развивается относительная ишемия миокарда, что само по себе провоцирует нарушение диастолического наполнения ЛЖ как энергозависимого процесса.

Холодовой стресс вызывает стимуляцию й-адренорецепторов, приводит к повышению ОПСС, сопротивления коронарных артерий. Появление скрытой диастоли-ческой дисфункции у больных АГ без ДДФЛЖ на высоте ХС также можно объяснить выше перечисленными причинами: неадекватный прирост ОПСС, снижение коронарного резерва и провокация ишемии миокарда, усугубляющейся спазмом коронарных артерий при ХС, дефицит макроэргов в условиях гипертрофированного миокарда.

Выполнение маневра Вальсальвы у больных АГ без ДДФЛЖ в покое ведет к снижению венозного возврата к сердцу, уменьшению повышенного давления в ЛП, раннедиастолического градиента давления между ЛЖ и ЛП. Это создает предпосылки для демаскировки имеющихся нарушений релаксации. Выявляется скрытая диастоли-ческая дисфункция ЛЖ. С другой стороны, выполнение МВ провоцирует гипоксию и ишемию миокарда, что, в условиях дефицита макроэргических соединений, приводит к нарушению расслабления ЛЖ как энергозависимого процесса.

У больных АГ с ДДФЛЖ по гипертрофическому типу в покое на фоне нагрузочных проб происходило дальнейшее угнетение релаксации ЛЖ как энергозависимого процесса, что нашло отражение в достоверном изменении показателей диасто-лической функции ЛЖ: отношение Е/А уменьшилось на 13,6% на фоне ИН, на 13% при выполнении МВ и на 13,7% при ХС; КДД возросло до 14,3 мм рт. ст. на максимуме ИН и до 13,5 мм рт. ст. на ХС (табл. 4). Значения массы миокарда ЛЖ у пациентов этой группы достоверно не отличались от параметров больных АГ без ДДФЛЖ (253 г и 252 г соответственно). Следовательно, количество макроэргических соединений и кровеносных сосудов на единицу массы миокарда одинаково, при этом ЛЖ исчерпал свои компенсаторные возможности по поддержанию нормальной функции расслабления в покое. Поэтому дальнейшее угнетение диастолической функции ЛЖ как энергозависимого процесса на фоне нагрузочных проб выражено незначительно и определяется числом макроэргов и степенью ремодслирования ЛЖ у больных данной группы.

У больных АГ с признаками ХСН во время нагрузки регистрировалось Дальнейшее ухудшение релаксации ЛЖ, выражающееся на только в повышении КДД ЛЖ (до 20 мм рт. ст. на ИН, до 18 мм рт. ст. при ХС), но и в уменьшении отношения Е/А (на 29% - при ИН, на 20% при выполнении МВ и на 28% при ХС) (табл. 4). У пациентов данной группы по сравнению с больными АГ с ДДФЛЖ в покое значения массы миокарда ЛЖ были на порядок больше (331 г против 253 г соответственно). Это означает, что на единицу массы приходится меньшее количество кровеносных сосудов, что приводит к значительному снижению коронарного резерва на фоне нагрузочных проб, это провоцирует ишемию миокарда и усугубление нарушений диастолы. Помимо .того, у больных ХСН наблюдается уменьшение квоты энергетических органелл (митохондрий), что в сочетании со снижением плотности на мембране саркоплазма-тического ретикулума молекул Са2+-АТФ-азы и увеличением изоформ миозина с низким уровнем АТФ-азной активности приводит к недостатку энергетического обеспечения и так нарушенного процесса диастолы, проявляющемся на фоне проб выраженным угнетением релаксации и значительным приростом КДД ЛЖ.

Анализ параметров диастолического наполнения ЛЖ в покое не выявил статистически значимых различий индексов расслабления между больными АГ с ДДФЛЖ и больными АГ, осложненной ХСН. Однако нагрузочные ЭхоКГ-пробы обнаружили достоверные изменения диастолического наполнения ЛЖ у пациентов этих двух групп.

Определение диагностической ценности нагрузочных проб для выявления признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией

Для больных АГ с ДДФЛЖ и больных АГ, осложненной ХСН, с помощью критерия Котелышкова в пакете Maple v. 8 было вычислено диагностическое пороговое значение угнетения релаксации ЛЖ при выполнении нагрузочных проб, позволяющее дифференцировать диастолическую дисфункцию ЛЖ как эхокардиографическое понятие и диастолическую дисфункцию ЛЖ как проявление диастолической сердечной недостаточности.

Пороговое диагностическое значение угнетения релаксации ЛЖ при выполнении изометрической пробы составило 22%. Таким образом, при уменьшении отношения Е/А на фоне изометрической нагрузки менее 22% больше данных за отсутствие ХСН у данного пациента. Если же индекс Е/А при выполнении изометрической пробы уменьшается более чем на 22%, то можно подозревать наличие ХСН у обследуемого. Общая ошибка диагностического решения составила 7,4%. Таким образом, у 7 человек из 100 возможна постановка неверного диагноза. Чувствительность метода (способность давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) составила 82,5%, специфичность (способность метода давать наименьшее число ложноположи-тельных результатов) - 94,7%, прогностическое значение - 94,3%, относительный риск-5,8.

Пороговое диагностическое значение угнетения релаксации ЛЖ при выполнении холодового стресса составило 22%. Таким образом, при уменьшении отношения Е/А на фоне холодовой нагрузки менее 22% больше данных за отсутствие ХСН у данного пациента. Если же индекс Е/А при выполнении пробы уменьшается более чем на 22%, то можно подозревать наличие ХСН у обследуемого. Общая ошибка диагностического решения составила 6,8%. Таким образом, у 7 человек из 100 возможна постановка неверного диагноза. Чувствительность метода составила 80%, специфичность - 89,5%, прогностическое значение - 88,9%, относительный риск - 4,7.

Пороговое диагностическое значение угнетения релаксации ЛЖ при выполнении маневра Вальсальвы составило 16%. Общая ошибка диагностического решения -3,7%. Чувствительность метода составила 67,5%, специфичность - 65,8%, прогностическое значение - 67,5%, относительный риск - 2,0.

Таким образом, стресс-допплер-ЭхоКГ позволяет провести дифференциальную диагностику и выявить специфические для больных АГ с ХСН изменения диастоли-ческого наполнения ЛЖ, развивающиеся на фоне нагрузочных проб.

Комплексный анализ параметров ремоделирования и структуры диастоличе-ского наполнения ЛЖ в покое и на фоне нагрузочных проб (изометрической и холо-довой) позволил нам выделить условные фазы компенсации и декомпенсации того или иного типа диастолической функции ЛЖ:

1. Нормальный тип диастолического наполнения ЛЖ в покое, Е/А> 1:

• Фаза компенсации - выполнение функциональных проб не приводит к нарушению диастолического наполнения ЛЖ, а изменения значений отдельных параметров находятся в пределах физиологических колебаний, Е/А>1 на максимуме нагрузки, КДДЛЖ повышается незначительно (менее 28%). ЛЖ без признаков структурно-геометрической перестройки. Наблюдается у лиц без заболеваний сердечнососудистой системы либо на самых ранних стадиях патологического процесса.

• Фаза декомпенсации - нагрузочные тесты приводят к смещению показателей трансмитрального кровотока в сторону предсердной систолы и уменьшению Е/А<1.

Выявляется скрытая диастолическая дисфункция ЛЖ, происходит значительный прирост КДДЛЖ (более 50% при выполнении изометрической и холодовой проб) на максимуме нагрузки. Ассоциируется со структурно-геометрической перестройкой ЛЖ, в том числе с повышением жесткости ЛЖ у пожилых лиц. Наблюдается на ранних стадиях патологического процесса.

2. Диастолическая дисфункция ЛЖ по гипертрофическому типу, Е/А<1:

• Фаза компенсации - выполнение функциональных проб приводит к незначительному угнетению релаксации ЛЖ (Е/А снижается меньше чем на 22%) и повышению КДДЛЖ (менее 25%). Ассоциируется со структурно-геометрической перестройкой ЛЖ, Наблюдается у лиц с развернутой клинической картиной заболевания.

• Фаза декомпенсации - нагрузочные тесты приводят к значительному угнетению релаксации ЛЖ (Е/А снижается более чем на 22%). На максимуме нагрузки происходит резкий подъем КДДЛЖ (более 45%). Выявляется у лиц с декомпенсацией сердечно-сосудистого заболевания и формированием ХСН. Ассоциируется с прогрессирующим увеличением ММЛЖ.

Подобная классификация может служить одним из объяснений того факта, что большая частота сердечно-сосудистых осложнений (инсульты, инфаркты) наблюдается при мягкой АГ (И.Е. Чазова, 2002), а также на фоне мягкой или умеренной АГ у больных с застойной сердечной недостаточностью (СВ. Зиц, 2000). Это связано с тем, что нагрузка у пациентов с фазой декомпенсации диастолической функции левого желудочка сопровождается значительным, неадекватным приростом КДД ЛЖ и внутрисосудистого сопротивления и, как следствие, высоким риском развития геморрагических инсультов и инфарктов миокарда.

Таким образом, результаты нашего исследования позволили наблюдать модель развития АГ и осложнения ее течения ХСН, эволюцию параметров ремоделирования ЛЖ и его диастолического наполнения при нрогрессировании заболевания, а также на основе комплексного анализа выявить специфические изменения в структуре вышеперечисленных показа!елей, характеризующие декомпенсацию сердечной деятельности у больных АГ при появлении первых признаков ХСН.

Выводы

1. Поражение сердца при артериальной гипертонии проходит в своем развитии ряд этапов: скрытая диастолическая дисфункция левого желудочка, диастоли-ческая дисфункция левого желудочка в покое по гипертрофическому типу, декомпенсация сердечной деятельности и развитие диастолической формы хронической сердечной недостаточности.

2. Структурно-геометрическая перестройка сердца у больных артериальной гипертонией, сопровождающаяся увеличением морфометрических параметров (массы миокарда левого желудочка на 31,3%, индексированной массы на 26,7%, объема левого предсердия на 24,6%) и изменением его геометрической модели с преобладанием концентрических типов ремоделирования (увеличением индекса относительной толщины стенок на 50,4%) способствует развитию диастолической формы хронической сердечной недостаточности (снижение фракции выброса до 51,9%, интегрального систолического индекса ремодели-рования на 20,2%, увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке на 58,5%).

3. Параметры диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией тесно связаны с его структурным состоянием и характером

геометрии. Увеличение индексированной массы миокарда левого желудочка на 10 г/м2 и индекса относительной толщины стенки на 10% приводят к уменьшению отношения Е/А на 0,02 и на 0,1 единицы соответственно.

4. Определение параметров диастолического наполнения левого желудочка в покое не дает возможности выявить ранние признаки поражения сердца как «органа-мишени» при артериальной гипертонии и определить специфические количественные критерии индексов расслабления, характерные для начальных стадий хронической сердечной недостаточности.

5. Стресс-допплер-эхокардиография с маневром Вальсальвы представляет собой простой, неинвазивный и эффективный метод выявления скрытой диастоличе-ской дисфункции левого желудочка. Нагрузочная эхокардиография с изометрической пробой и холодовым стрессом позволяет определить степень угнетения релаксации левого желудочка и с высокой точностью (94,3%) диагностировать срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с начальными признаками хронической сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Для решения экспертных вопросов и определения адекватной тактики лечения больным артериальной гипертонией, а также при подозрении на наличие у больного артериальной гипертонией признаков хронической сердечной недостаточности рекомендуется проведение ультразвукового исследования сердца с оценкой диастолического наполнения, фракции выброса, массы миокарда, конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка, типа его геометрической перестройки, объема левого предсердия.

2. Больным артериальной гипертонией с нормальным типом диастолического наполнения левого желудочка в покое с целью выявления скрытой диастоличе-ской дисфункции целесообразно проведение пробы Вальсальвы.

3. Больные артериальной гипертонией и наличием скрытой диастолической дисфункции левого желудочка составляют группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поэтому им рекомендуется лечение антигипер-тензивными препаратами, обладающими кардио- и ангиопротективным действием.

4. Для диагностики начальных проявлений хронической сердечной недостаточности больным артериальной гипертонией следует проводить донплер-эхокардиографическое исследование с изометрической и холодовой нагрузками. Угнетение релаксации левого желудочка более чем на 22% на максимуме нагрузки свидетельствует о срыве компенсаторных процессов в левом желудочке и формировании хронической сердечной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Отрохова Е.В., Агеенкова ОА., Крылосова Е.А. Влияние периндоприла на морфофункциональное состояние миокарда и процессы постинфарктного ре-моделирования сердца у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: Тез. докл. ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.- М, 2001.- С. 145-146.

2. Отрохова Е.В, Агеенкова О.А., Крылосова Е.А. Эхокардиографическая оценка

морфофункциональных особенностей миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка // Эхография.- № 4.- 2001.- С. 442.

3. Отрохова Е.В., Агеенкова О.А., Крылосова Е.А. Целесообразность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка // Кардиология 21 век: Тез. докл. Всероссийской научной конферен-ции.-СПб., 2001.-С. 167.

4. Отрохова Е.В., Агеенкова О.А., Крылосова Е.А. Влияние периндоприла на клинический статус и постинфарктное ремоделирование сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка // Человек и лекарство: Матер. 9 Российского национального конгресса.- М, 2002.- С. 336.

5. Отрохова Е.В., Крылосова Е.А., Силаева Н.Н., Агеенкова О.А. Эффективность и безопасность лацидипина в лечении постинфарктных больных с диастоличс-ской формой хронической сердечной недостаточности // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности,- М., 2003.-С. 81.

6. Отрохова Е.В., Крылосова Е.А. Влияние конкора на клинический статус и диа-столическую функцию миокарда левого желудочка у больных сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией // Человек и лекарство: Матер. 10 Российского национального конгресса.- М., 2003.- С. 302-303.

7. Отрохова Е.В., Агеенкова О.А., Крылосова Е.А. Эффективность и безопасность телмисартана в лечении сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией // Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний: Сб. науч. трудов.- М., 2003.- С. 46.

8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Милягин В.А., Отрохова Е.В., Крылосова Е.А. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое обследование больных ХСН п реальной практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная недостаточность.- № 3.- 2003.- С. 116-120.

9. Крылосова Е.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики и параметров ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией // Вестник Смоленской медицинской академии.- Вып. 1.- 2004.- С. 26-28.

10. Отрохова Е.В., Агеенкова О.А., Крылосова Е.А. Влияние телмисартана на клиническое течение, внутрисердечную гемодинамику и функциональный резерв у больных диастолической сердечной недостаточностью // Человек и лекарство: Матер. 11 Российского национального конгресса.- М., 2004.- С. 284-285.

ll.Otrokhova E.V., Krylosova Е.А. Isometric and cold stress-dopplerechocardiography in left ventricle diastolic function estimation in patients with chronic heart failure and safe ventricle systolic function // Ultrasonografia: Thesis of 14th congress of European federation of societies for ultrasound in medicine and biology.- Warsaw, 2002.- P. 235.

Дата сдачи в печать: 19.11.2004 г.

Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 5634/1. Печ. листов 1.25 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т: (0812) 32-80-70

У2 63 5 9

Актуальность проблемы

В последние десятилетия хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала важнейшей эпидемиологической и медико-социальной проблемой как в России, так и во всем мире. Это обусловлено высокой распространенностью (2,5% - Framingham study, 4% - Rotterdam study, 11,7% - ЭПОХА, Россия), прогрессирующей заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении (5-летняя смертность - 65% у мужчин, 47% у женщин, Framingham study), а также увеличивающейся стоимостью терапии декомпенсиро-ванных больных.

Главными причинами развития ХСН в России, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертония (АГ) (ЭПОХА-О-ХСН, 2003). Прогноз пациентов, страдающих АГ и ХСН, определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, прежде всего -сердца. Для больных АГ и ХСН характерны нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), обусловленные его структурной перестройкой [21]. Ремоделирование JDK, включающее процессы гипертрофии, дилатации, миокардиального фиброза, представляет собой универсальный механизм прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [165]. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении механизмов ремоделирования и нарушения ДФЛЖ [2, 8, 29, 39, 71, 72], вопрос взаимосвязи структурного состояния ЛЖ и параметров его диастолического наполнения, а также эволюции этих показателей в процессе развития АГ и осложнения ее течения ХСН остается открытым.

В качестве основной причины и механизма декомпенсации сердечной деятельности у больных АГ при развитии ХСН выступает диастолическая дисфункция ЛЖ, о чем свидетельствуют данные Рочестерского, Фрамингем-ского исследований и ЭПОХА-О-ХСН [17]. Для начальных стадий развития ХСН характерны нарушения диастолического наполнения ЛЖ по гипертрофическому типу [27, 69]. Однако этот вид дисфункции присутствует почти при любой патологии сердца и, прежде всего, при артериальной гипертонии [24, 54]. Следует различать состояния: диастолическая дисфункция ЛЖ как эхокардиографическое понятие и диастолическая дисфункция ЛЖ как эквивалент клинического симптомокомплекса диастолической сердечной недостаточности [9, 16]. Диастолическая сердечная недостаточность всегда включает в себя диастолическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствует о наличии сердечной недостаточности [12]. Л.Л. Бобров и А.Г. Обрезан (2001), Н.В. Баканова (2002), R.S. Vasan и D. Levy (2000), P. Banerjee (2002) указывают на несовершенство диагностики начальных стадий ХСН на основе анализа параметров диастолического наполнения ,ЛЖ в покое. Поэтому для выявления скрытых нарушений внутри-сердечной гемодинамики, представляется целесообразным проведение нагрузочных проб.

В качестве нагрузки чаще всего используют тредмил, велоэргометрию, а также чреспищеводную стимуляцию'предсердий. Однако во время проведения подобных проб возникают трудности визуализации ЛЖ из-за смещения тела пациента и одышки, а также из-за тахикардии, что значительно затрудняет анализ диастолической функции сердца. Поэтому вшоследнее время все больший интерес проявляется.к пробам с изометрической и холодовой нагрузками, а также к пробе Вальсальвы [57, 61, 64, 81, 98]. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению реакции сердечнососудистой системы на изометрическую5 и холодовую нагрузки и изменений параметров- внутрисердечной гемодинамики при выполнении пробы Вальсальвы, их значение в ранней диагностике ХСН у больных АГ остается до конца не выясненным. На сегодняшний день отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии начальных стадий ХСН. Поэтому представляется актуальным на основе комплексного анализа параметров ремоде-лирования и структуры диастолического наполнения ЛЖ в покое и на фоне нагрузочных проб выявить специфические изменения, характеризующие декомпенсацию сердечной деятельности у больных АГ при появлении первых признаков ХСН.

Цель исследования

Оптимизация диагностики начальных стадий хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией путем комплексного анализа параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка в покое и при выполнении нагрузочных эхокардиографических проб (изометрической, холодовой, Вальсальвы).

Задачи исследования

1. Выявить особености ремоделирования левого желудочка и внутри-сердечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией на различных этапах формирования гипертонического сердца.

2. Изучить связь между параметрами диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией и выраженностью процессов ремоделирования левого желудочка.

3. Определить характер нарушений диастолического наполнения и тип структурно-геометрической перестройки левого желудочка у больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности.

4. Оценить влияние нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, маневра Вальсальвы) на параметры диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

5. Определить роль нагрузочных ЭхоКГ-проб в диагностике начальных признаков хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией.

6. Разработать количественные диагностические критерии параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Для решения поставленных задач обследовано 138 человек. Основную группу составили 78 больных артериальной гипертонией (40 пациентов без, диастолической дисфункции левого желудочка в покое и 38 человек с диа-столической дисфункцией левого желудочка в покое) и 40 больных артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью I-II А стадии, I-IL ФК. Контрольную группу составили 20 человек без заболеваний сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам проводилось эхокардиогра-фическое исследование на ультразвуковом аппарате «Sonos 2500» фирмы Hewlett Packard (США) датчиком 2,5 МГц с оценкой ремоделирования левого желудочка, параметров его диастолического наполнения в покое и при выполнении нагрузочных изометрической, холодовой проб и маневра Валь-сальвы.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного анализа параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка разработана модель прогрессирования артериальной гипертонии.

2. Впервые показано, что поражение сердца при артериальной гипертонии проходит в своем развитии- ряд этапов: скрытая диастолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка в покое по гипертрофическому типу, декомпенсация сердечной деятельности и развитие диастолической формы хронической сердечной недостаточности.

3. Впервые установлена количественная связь между параметрами диастолической функции, структурными изменениями левого желудочка, гемодинамическими и негемодинамическими факторами, влияющими на его морфофункциональную перестройку при артериальной гипертонии.

4. Впервые показано, что начальные этапы формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией сопровождаются значительным увеличением структурных показателей левого желудочка (массы миокарда левого желудочка на 31,3%, индексированной массы на 26(1%), изменением его геометрической модели с преобладанием концентрического-типа гипертрофии, нарушением диа-столической функции левого желудочка по гипертрофическому типу.

5. Впервые показана высокая диагностическая эффективность нагрузочных ЭхоКГ-проб (изометрической, холодовой, маневра Вальсальвы) в выявлении, скрытой диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

6. Впервые на.основе анализа изменений диастолической функции левого желудочка при выполнении нагрузочных ЭхоКГ-проб разработаны специфические количественные критерии, позволяющие проводить оценку компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией и с высокой точностью (94,3%) диагностировать появление у них первых признаков хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований' имеют непосредственное отношение к практической медицине. Разработана модель развития.артериальной гипертонии, выделены этапы формирования гипертонического сердца, определена эволюция параметров ремоделирования и диастолического наполнения левого желудочка при прогрессировании заболевания и осложнении его течения хронической сердечной недостаточностью, что обосновывает индивидуальный, дифференцированный подход к тактике ведения и определению прогноза больных артериальной гипертонией.

Впервые установленная количественная' связь между параметрами структурно-геометрической перестройки и диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией позволит разработать схемы целенаправленной медикаментозной коррекции морфофункциональ-ных изменений сердца на различных этапах развития артериальной гипертонии.

Установленный, факт высокой эффективности пробы Вальсальвы в выявлении скрытой диастолической дисфункции важен не только диагностики поражения сердца как органа-мишени при артериальной гипертонии и уточнения стадии заболевания, но и дает возможность выделить группу больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, что обосновывает дополнительные рекомендации*по тактике ведения этих пациентов.

На основе анализа изменений диастолической функции» левого желудочка при выполнении изометрической и холодовой ЭхоКГ-проб определены количественные критерии-декомпенсации сердечной деятельности, что способствовало разработке алгоритма диагностики, ранних стадий хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией. Практическая значимость данного факта заключается^' оптимизации традиционной' диагностики и возможности доклинического выявления признаков хронической сердечной.недостаточности у этого контингента.больных, что важно для определения прогноза и выбора схем адекватного лечения:

Положения, выносимые на защиту 1. Поражение сердца при артериальной гипертонии характеризуется структурно-геометрической перестройкой левого желудочка и эволюцией спектра его диастолического наполнения от нормального до типа с нарушенной релаксацией. Начальные этапы формирования хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией сопровождаются значительным увеличением структурных показателей левого желудочка, изменением его геометрической модели и нарушением диастолической функции.

2. Стресс-допплер-эхокардиография с изометрической, холодовой нагрузками и пробой Вальсальвы эффективно выявляет скрытую диастолическую дисфункцию левого желудочка, а также позволяет определить степень угнетения релаксации левого желудочка и косвенно судить о срыве компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с начальными признаками хронической сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Поражение сердца при артериальной гипертонии проходит в своем развитии ряд этапов: скрытая диастолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка в покое по гипертрофическому типу, декомпенсация сердечной деятельности и развитие диастолической формы хронической сердечной недостаточности.

2. Структурно-геометрическая перестройка сердца у больных артериальной гипертонией, сопровождающаяся увеличением морфометрических параметров (массы миокарда левого желудочка на 31,3%, индексированной массы на 26,7%, объема левого предсердия на 24,6%) и изменением его геометрической модели с преобладанием концентрических типов ремоделирования (увеличением индекса относительной толщины стенок на 50%) способствует развитию диастолической формы хронической сердечной недостаточности (снижение фракции выброса до 51,9%, интегрального систолического индекса ремоделирования на 20,2%, увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке на 58,5%).

3. Параметры диастолического наполнения левого желудочка у больных артериальной гипертонией тесно связаны с его структурным состоянием и характером геометрии. Увеличение индексированной массы миокарда левого желудочка на 10 г/м и индекса относительной толщины стенки на 10% приводят к уменьшению отношения Е/А на 0,02 и на 0,1 единицы соответственно.

4. Определение параметров диастолического наполнения левого желудочка в покое не дает возможности выявить ранние признаки поражения сердца как «органа-мишени» при артериальной гипертонии и определить специфические количественные критерии индексов расслабления, характерные для начальных стадий хронической сердечной недостаточности.

5. Стресс-допплер-эхокардиография с маневром Вальсальвы представляет собой простой, неинвазивный и эффективный метод выявления скрытой диастолической дисфункции левого желудочка. Нагрузочная эхо-кардиография с изометрической пробой и Холодовым стрессом позволяет определить степень угнетения релаксации левого желудочка и с высокой точностью (94,3%) диагностировать срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с начальными признаками хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения экспертных вопросов и определения адекватной тактики лечения больным артериальной гипертонией, а также при подозрении на наличие у больного артериальной гипертонией признаков хронической сердечной недостаточности рекомендуется проведение ультразвукового исследования сердца с оценкой диастолического наполнения, фракции выброса, массы миокарда, конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка, типа его геометрической перестройки, объема левого предсердия.

2. Больным артериальной гипертонией с нормальным типом диастолического наполнения левого желудочка в покос с целью выявления скрытой диастолической дисфункции целесообразно проведение пробы Вальсальвы.

3. Больные артериальной гипертонией и наличием скрытой диастолической дисфункции левого желудочка составляют группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поэтому им рекомендуется лечение антигипертензивными препаратами, обладающими кардио- и ангиопротективным действием.

4. Для диагностики начальных проявлений хронической сердечной недостаточности больным артериальной гипертонией следует проводить допплер-эхокардиографическое исследование с изометрической и хо-лодовой нагрузками. Угнетение релаксации левого желудочка более чем на 22% на максимуме нагрузки свидетельствует о срыве компенсаторных процессов в левом желудочке и формировании хронической сердечной недостаточности.

143