Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности применения тканевой допплерографии у больных с гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи

РАФИКОВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

доктор медицинских наук, профессор Альберт Сарварович Галявич

доктор медицинских наук, профессор Игорь Перецович Арлеевский кандидат медицинских наук, доцент Нияз Рустемович Хасанов

Российский кардиологический научно-производственный комплекс (г. Москва)

Защита состоится « Л » 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.034.01 при Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (Бутлерова, д. 49 «б»).

Автореферат разослан « »_2004 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Л. К. Шайдукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эхокардиография является простым, доступным и высокоинформативным методом обследования пациентов с сердечнососудистой патологией. Тканевая допплер-эхокардиография, как одно из направлений традиционной эхокардиографии, представляет собой новейшее достижение в области ультразвуковых технологий, дающее возможность неинвазивного исследования и оценки функции сердечнососудистой системы. Новая методика визуализации миокарда с использованием цветных допплеровских алгоритмов разработана для оптимальной визуализации не потоков крови, а медленно движущихся, но высокоэхогенных границ тканей. В отличие от регистрации скоростей крови тканевая допплер-эхокардиография позволяет проводить допплеровское картирование скоростей расслабления и сокращения миокарда в режиме реального времени, а также энергии допплеровского сигнала от тканей (Абдуллаев Р. Я., 2001).

Неинвазивная оценка нарушений локальной сократимости левого желудочка представляет собой одну из наиболее актуальных задач эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца. Двухмерная эхокардиография обладает достаточной временной и пространственной разрешающей способностью для решения этой задачи. Однако субъективность визуальной оценки нарушений локальной сократимости представляет собой существенное ограничение двухмерной эхокардиографии. Наиболее перспективным направлением решения этой проблемы является использование режима тканевого допплера, позволяющего количественно характеризовать движение отдельных сегментов левого желудочка (Birba H. et al., 2000; Cain P. et al., 2001).

Диастолическая дисфункция левого желудочка, наряду с систолической дисфункцией, играет важную роль в возникновении, клиническом течении сердечной недостаточности и прогнозе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование трансмитрального кровотока и потока в легочных венах методом традиционной допплер-эхокардиографии в течение многих лет играло основную роль в неинвазивной оценке диастолической функции левого желудочка. Однако ряд серьезных недостатков метода, часто затрудняют правильную интерпретацию результатов (С. Choong et al., 1987; Н. Voller et al., 1993; К. Kiyoshige et al., 1996; Барац С.С. и соавт., 1998). Тканевая допплерография, как метод позволяющий проводить неинвазивную оценку расслабления миокарда, представляет новую диагностическую информацию о диастолической функции левого желудочка (F. Sherif et al., 1997).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА J СПе Q»

imiiuiciui i

Несмотря на проведение, в последние несколько лет, активных исследований в данной области, многие вопросы практического и диагностического применения тканевой допплер-эхокардиографии остаются до конца не выяснены. Цель исследования

Определение возможностей тканевой допплер-эхокардиографии в диагностике нарушений функции миокарда левого желудочка у больных с гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом. Задачи исследования

1) Оценить воспроизводимость измерений в режиме цветного тканевого допплера

2) Сравнить импульсно-волновой и цветной тканевой допплерографические режимы в оценке скорости движения миокарда.

3) Оценить характеристики движения сегментов левого желудочка у больных с гипертрофией миокарда.

4) Определить параметры движения сегментов левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

5) Изучить влияние лекарственных препаратов на скорость движения миокарда у пациентов с синусовым ритмом и при постоянной форме фибрилляции предсердий.

Научная новизна

Впервые произведена оценка движения всех базальных сегментов левого желудочка у пациентов с гипертрофией левого желудочка и, постинфарктным кардиосклерозом. Изучена воспроизводимость измерений в режиме цветной тканевой допплерографии. Проведена сравнительная оценка различных режимов тканевого допплера. Исследовано влияние различных лекарственных веществ на скорость движения миокарда левого желудочка на синусовом ритме и при постоянной форме фибрилляции предсердий.

Практическое значение работы

Наиболее информативным в практической деятельности является оценка динамики изменения миокардиальных скоростных параметров, а не абсолютных значений скоростей движения миокарда.

Базальные сегменты левого желудочка могут быть использованы для диагностики нарушений миокардиальной релаксации. Однако наиболее информативным следует считать базальный перегородочный сегмент из апикального доступа в позиции на 4 камеры.

Использование отношения диастолических скоростей движения базального перегородочного сегмента левого желудочка Em/Am<1.0,

позволяет проводить раннюю диагностику диастолической

дисфункции левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка скоростей движения миокарда базальных и средних сегментов левого желудочка в режиме цветного тканевого допплера представляет собой объективный и воспроизводимый метод количественной оценки функции миокарда.

2. Базальные сегменты левого желудочка характеризуются наименьшей вариабельностью при измерении систолических и диастолических скоростей движения миокарда.

3. Различные режимы тканевой допплерографии представляют разную информацию о скорости движения миокарда.

4. Гипертрофия левого желудочка приводит к изменению скоростей движения миокарда.

5. Нарушение коронарного кровообращения вызывает изменения скоростных показателей движения миокарда левого желудочка.

6. (}-блокаторы оказывают влияние на диастолическую функцию левого желудочка.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции, посвященной новым медицинским технологиям в кардиологии (Санкт-Петербург, 2001); на Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002); на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию учебно-научного центра медицинского центра управления делами президента РФ (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ¿Г страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает в себя $0 источников, в том числе № иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 403 человека (212 женщин и 191 мужчин) в возрасте от 16 до 77 лет (средний возраст 52±12,4 года).

Группу сравнения составили 159 человек (98 женщин и 61 мужчин) в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 48,3±12,2 лет). В данную группу вошли практически здоровые пациенты без кардиальной патологии и больные с гипертонической болезнью 1 стадии. У всех обследованных в группе сравнения отсутствовали эхокардиографические признаки кардиальной патологии. Критериями отбора пациентов в данную группу являлись следующие признаки:

1) отсутствие нарушения глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка (фракция выброса по методу Симпсона >55%, отношение Е/А>1,0)

2) отсутствие нарушений локальной сократимости левого желудочка

3) нормальные размеры полостей сердца и толщины стенки ЛЖ: толщина стенок левого желудочка менее 11 мм в диастолу (X. Фейгенбаум, 1999), при этом исключались пациенты с площадью поверхности тела менее 1,5 м.кв. с толщиной стенок левого желудочка более 7 мм./м.кв. (К. Knutsen, 1989); конечно диастолический размер левого желудочка в диастолу у мужчин менее 58мм, у женщин менее 55 мм (Р. Voogd, 1984); переднезадний размер левого предсердия менее 41 мм у мужчин, у женщин менее 38 мм. (К. КпШзеп, 1989)

4) отсутствие признаков клапанной патологии (нормальные скоростные показатели клапанных потоков, отсутствие аортальной регургитации, наличие регургитации на митральном, трикуспидальном и легочных клапанах не более 1 степени)

Группу пациентов с гипертрофией левого желудочка составили 62 человека (34 женщины и 28 мужчин) в возрасте от 30 до 66 лет (средний возраст 54±8,9 года), с диагнозом гипертонической болезни 2 и 3 стадии и эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка диагностировалась при значении толщины стенки левого желудочка в диастолу 12 мм. У всех пациентов данной группы отсутствовали признаки нарушения глобальной и локальной сократимости левого желудочка. В исследование не входили пациенты с гипертрофией левого желудочка на фоне клапанных пороков сердца и пациенты с гипертрофической кардиомиопатией.

Группу пациентов с постинфарктным кардиосклерозом составили 60 человек (55 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 35 до 73 лет (средний

возраст 53,4±9,1 года). В данную группу вошли пациенты после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом р различной локализации. Эхокардиографическим критерием отбора пациентов являлось наличие зоны нарушения локальной сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия) на базальном и/или среднем уровне левого желудочка. Пациенты с изолированным поражением апикальных сегментов левого желудочка из данного исследования были исключены.

В исследование по изучению воспроизводимости измерений в цветном режиме тканевого допплера и в исследование по сравнению двух режимов тканевого допплера были включены 30 пациентов (22 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 17 до 77 лет (средний возраст 49±13 лет). Из них 10 обследованных не предъявляли жалоб и у них не было выявлено патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе при двухмерной и допплерэхокардиографии. Еще 10 пациентов страдали гипертонической болезнью и имели гипертрофию левого желудочка и/или диастолическую дисфункцию по результатам допплер-эхокардиографического исследования трансмитрального кровотока. 10 пациентов имели систолическую дисфункцию левого желудочка со снижением фракции выброса левого желудочка менее 50%, измеренной методом дисков в двухмерном режиме из верхушечного доступа в позиции на 4-е камеры. Причиной систолической дисфункции у 7 больных был постинфарктный кардиосклероз, у 2 больных - идиопатическая дилатационная кардиомиопатия и у одного больного - длительная перегрузка давлением вследствие артериальной гипертонии.

Наряду с общепринятыми методиками, проводилось секторальное исследование в режиме цветного тканевого доплера скоростей миокарда с регистрацией цифровой кинопетли на жестком диске прибора.

У всех пациентов регистрировались три кинопетли из верхушечного доступа в позициях на 4-е камеры, 2-е камеры и по длинной оси левого желудочка каждым из исследователей. Каждому обследованному все записи были сделаны двумя исследователями в пределах 1 часа с момента включения пациента. Таким образом, для каждого из обследованных было получено два набора цифровых записей трех верхушечных позиций, выполненных двумя исследователями. Каждый исследователь анализировал собственную запись дважды и однократно запись другого исследователя. Измерения выполнялись в базальных и средних сегментах миокарда в соответствии с 16-сегментарной моделью.

При сравнении различных режимов тканевого допплера скорость движения шести базальных сегментов левого желудочка была оценена с помощью двух (импульсно-волнового и цветового) режимов тканевого допплера.

В исследование по изучению влияния лекарственных препаратов на скорость движения миокарда левого желудочка у пациентов с синусовым ритмом были включены 64 человека (17 мужчин и 47 женщин) в возрасте от 34 до 75 лет (средний возраст 58±7,8 лет) с диагнозом гипертоническая болезнь.

В исследование по изучению влияния лекарственных препаратов на скорость движения миокарда на фоне фибрилляции предсердий вошли 28 человек с постоянной формой фибрилляции предсердий (20 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст составил 60± 1,3 лет)

Трансторакальная эхокардиография выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении пациентов на левом боку. Исследования проводились на аппаратах Sonos 5500 (Hewlet-Packard, США) и Vivid 7 (General Electric, США) Наряду с общепринятыми методиками (В-режим, М-режим, импульсно-волновая,

непрерывноволновая и цветовая допплерэхокардиография), проводилось секторальное исследование скорости движения миокарда в импульсно-волновом и цветовом режимах тканевого допплера.

Проводилось измерение следующих скоростей движения миокарда:

1. максимальной скорости движения в систолу (Sm), но не раннего пика скорости во время фазы изоволюмического сокращения,

2. максимальной отрицательной скорости движения в раннюю диастолу (Em), но не во время фазы изоволюмического расслабления,

3. максимальной скорости движения в позднюю диастолу в момент предсердной систолы (Am).

Больные с неоптимальной визуализацией сердца при эхокардиографическом исследовании, а также с нарушениями ритма (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярные блокады II-III степени, выраженная синусовая аритмия), нарушениями проводимости по ножкам пучка Гиса, в исследование не включались. У всех пациентов во время обследования на ЭКГ регистрировался синусовый ритм (за исключением пациентов вошедших в исследование по изучению влияния Р-блокаторов на скорость движения миокарда на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий).

Глобальную систолическую функцию левого желудочка оценивали по величине фракции выброса, определяемой по методу Симпсона в апикальной четырехкамерной позиции.

Глобальную диастолическую функцию левого желудочка оценивали по трансмитральному кровотоку. Определялись следующие показатели диастолической функции левого желудочка: максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка - Е, максимальная

скорость позднего диастолического наполнения - А, отношение Е/А Нарушение глобальной диастолической функции диагностировали при отношении Е/А< 1,0.

Для всех допплерографических параметров проводился расчет средних значений по результатам измерений в трех-пяти последовательных сердечных циклах.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 4.0 for Windows и SPSS 10.5 for Windows. Нормальность распределения выборки подтверждалась критерием Колмогорова-Соколова. Однофакторный корреляционный анализ проводился с использованием коэффициентов Пирсона (при нормальном распределении) и Спирмена (при ненормальном распределении данных). Достоверность различий средних величин определяли по парному критерию Стьюдента (t). Во всех процедурах статистического анализа достоверными считали различия при р<0,05. Оценка вариабельности измерений проводилась на основании метода Бленда-Альтмана. Коэффициенты вариации определяли как выраженное в процентах отношение стандартного отклонения индивидуальных различий анализируемого скоростного параметра к его среднему значению.

Результаты собственных исследований

Изучение скоростей базальных сегментов левого желудочка показало, что скорость миокарда зависит от целого ряда анатомо-физиологических факторов.

Одним из основных факторов, влияющих на миокардиальные скорости, является возраст пациентов. С увеличением возраста пациентов наблюдается уменьшение систолической скорости миокарда, ранней диастолической скорости, увеличение поздней диастолической скорости. Наибольшая зависимость наблюдается между возрастом пациентов и скоростями диастолический миокардиальной релаксации. Уменьшение, с увеличением возраста, ранней диастолической скорости Em и увеличение поздней диастолической скорости Am приводит к достоверному уменьшению отношения Em/Am. Результат представлен в таблице 1.

Еще одним фактором, оказывающим влияние на скорости миокарда, является частота сердечных сокращений. В нашей работе наблюдалась достоверная зависимость систолической скорости миокарда от частоты сердечных сокращений. Увеличение частоты сердечных сокращений приводит к достоверному увеличению скорости Sm. Нами не было обнаружено зависимости между частотой сердечных сокращений и диастолическими скоростями миокарда. Результат представлен в таблице 2.

Таблица 1

Коэффициент корреляции (г) между скоростями движения миокарда и возрастом пациентов в группе сравнения (п=159)._

Сегменты Бт Ет Аш Ет/Ат

Базальный перегородочный -0.1* -0.4** 0.3** -0.5**

Базапьный боковой -0.4**# -0.6** 0.1 -0.5**

Базальный нижний -0.3** -0.5** 0.2** -0.5**

Базальный передний -0.4**# -0.6** 0.1 -0.5**

Базальный передне-перегородочный -0.3** -0.4** 0.3** -0.5**

Базальный задний -0.3 **# -0.5** 0.1* -0.5**

** р<0,01 *Р<0,05

# - применялся коэффициент корреляции Спирмена

Таблица 2.

Коэффициент корреляции (г) между скоростями движения миокарда и частотой сердечных сокращений в группе сравнения (п=55).

Сегменты Бш Еш Аш Ет/Ат

Базальный перегородочный 0,4** 0,1 0,2* -0,001

Базальный боковой 0,4** 0,1 0,3** -0,06

Базальный нижний 0,5** 0,01 0,3** -0,1

Базальный передний 0,3* 0,2 0,4** -0,07

Базальны й передне-перегородочны й 0,4** 0,09 0,3* -0,09

Базальный задний 0,3** 0,1 0,3* -0,1

** р<0,01 * р<0,05

Не было выявлено зависимости миокардиальных скоростей от пола пациентов и от площади поверхности тела, что позволяет использовать одинаковые скоростные нормативы у мужчин и женщин.

Одной из серьезных проблем эхокардиографии вообще, и тканевой допплерографии в частности, является воспроизводимость измерений при проведении повторных измерений. В нашей работе, двумя исследователями у 30 обследованных всего было выполнено 6324 (97,6%) измерения из 6480 запланированных в соответствии с дизайном работы (2 исследователя 30 обследованных 12 сегментов 3 скоростных параметра х 3-х кратный анализ). Основной причиной невозможности выполнения измерений явилось отсутствие отчетливых пиков скоростей, соответствующих заданным фазам сердечного цикла. Все измерения удалось выполнить для межжелудочковой перегородки и нижней стенки. Чаще всего не удавалось выполнить измерения в передней (6,8%), боковой (4%) и задней (2,9%) стенках. В передне-перегородочных отделах измерения не удалось выполнить менее чем в 1% случаев.

В таблице 3 приводятся коэффициенты вариации

систолических скоростей движения миокарда в проанализированных сегментах левого желудочка. Как представлено в таблице 3 коэффициенты вариации в базальных сегментах составляли 8-14% для повторного измерения одной и той же записи и 7-17% для измерений по повторной записи. Только в одном базальном сегменте (боковом) коэффициент вариации составил более 20% при выполнении измерений разными исследователями по чужой записи. В средних сегментах коэффициенты вариации для повторного измерения одной и той же записи составляли 818% кроме среднего переднего (27%). В средних сегментах боковой, передней, передне-перегородочной и задней стенок коэффициенты вариации превышали 20% как для повторных измерений одной и той же записи, так и для измерений, выполненных по чужой записи.

Таблица 3.

Коэффициенты вариации систолических скоростей движения миокарда при анализе одним и тем же исследователем и разными исследователями (п=30)

Таблица 4.

Коэффициенты вариации диастолических скоростей миокарда при анализе одним и тем же исследователем и разными исследователями (п=30)

Сегменты

Скорость

Один и тот же исследователь

Повторное измерение

Повторная запись(%)

Перегородочный базальный

Еш Аш

3 7

9

10

Перегородочный средний_

Егп Ат

10 13

14 11

Боковой базальный

Ет Ат

7 19

19 21

Боковой средний

Еш Ат

14 21

25 42

Нижний базальный

Ет Ат

7 6

14 16

Нижний средний

Ет Ат

б 8

14 16

Передний базальный

Ет Ат

11 15

15 26

Передний средний

Ет Ат

23 21

17 44

Передне-

перегородочный

базальный

Ет Ат

14 18

Передне-перегородочный средний_

Ет Ат

12 13

16 29

Задний базальный

Ет Ат

10 12

17 26

Задний средний

Ет Ат

12 19

22 37

В таблице 4. приводятся коэффициенты вариации диастолических скоростей движения миокарда. Наименьшая вариабельность при измерениях ранней диастолической скорости движения миокарда оказалась в базальных сегментах, в которых коэффициенты вариации составляли 3-11% для повторного измерения одной и той же записи и 919% для измерений по повторной записи. В средних сегментах

коэффициенты вариации скоростей Em для повторного измерения одной и той же записи составляли 6-14% кроме среднего переднего (23%). В средних сегментах боковой и задней стенок коэффициенты вариации для измерений скоростей Em, выполненных по чужой записи составили, соответственно, 25% и 22%. Во всех остальных средних сегментах коэффициенты вариации для измерений скоростей Em, выполненных по чужой записи не превышали 20%. При измерениях максимальной скорости движения миокарда в позднюю диастолу коэффициенты-вариации составляли 6-21% для повторного измерения одной и той же записи и 10-44% для измерений по повторной записи. Наиболее значительной была вариация скоростей Am средних сегментов при измерениях разными исследователями чужих записей (17-45%).

В настоящее время существует насколько режимов тканевой допплерографии, представляющих количественную информацию о скорости движения миокарда. В нашей работе мы попытались выяснить, на сколько данные, полученные в импульсно-волновом тканевом допплере (ИВТД) и цветном тканевом допплере (ЦТД) сопоставимы друг с другом.

Результаты работы показали (таблица 5), что систолическая и диастолические скорости, измеренные в цветном тканевом допплере ниже по сравнению со скоростями в импульсно-волновом допплере. Можно было предположить, что отношения скоростей Em/Am при измерении разными методами более сопоставимы друг с другом. Действительно, в базальном нижнем сегменте не было достоверной разницы между значениями Em/Am, но в пяти других отношения Em/Am при измерении в цветном тканевом допплере превышали значения Em/Am, полученные в импульсно-волновом режиме тканевого допплера. Помимо сравнения количественных показателей различных режимов тканевого допплера, мы изучили взаимосвязь данных тканевой допплерографии и традиционной допплерографии трансмитрального потока. Сравнив два метода измерения можно сделать вывод, что измерения диастолических скоростей миокарда обоими методами хорошо коррелируют с показателями трансмитрального кровотока. При этом взаимосвязь отношений скоростей Em/Am и Е/А на много лучше, чем корреляция отдельных диастолических скоростей Em -Е, Am - А. Следует отметить, что показатели, измеренные в импульсно-волновом тканевом допплере лучше, чем при измерении в цветном режиме коррелировали со скоростями трансмитрального кровотока. Результат представлен в таблице 6.

Таблица 5.

Скорость движения (см/сек) базальных сегментов левого желудочка при измерении различными режимами тканевого допплера (п=30).

** - достоверное отличие показателей ЦТД от ИВТД, р<0,01 * - достоверное отличие показателей ЦТД от ИВТД, р<0,05

Таблица 6.

Коэффициент корреляции (г) между показателями трансмитрального кровотока и скоростью движения базальных сегментов левого желудочка (п=30).

Сегменты ИВТД ЦТД

Еш- Аш- Еш/Ат- Ет- Ат- Ет/Ат-

Е А Е/А Е А Е/А

Базальный 0,5** 0,6** 0,94** 0,4** 0,5** 0,93**

перегородочный.

Базальный боковой 0,4* 0,4* 0,88** 0,3 0,09 0,73**

Базальный нижний 0,3* 0,5* 0,94** 0,4* 0,4* 0,91**

Базальный передний 0,4* 0,5** 0,91** 0,1 0,4* 0,87**

Базальный передне- 0,5** 0,5** 0,92** 0,2 0,6** 0,89**

перегородочный

Базальный задний 0,4** 0,5* 0,91** 0,4* 0,05 0,88**

** - р<0,01 * - р<0,05

Среди всех базальных сегментов левого желудочка можно выделить базальный перегородочный сегмент, диастолические скорости движения

которого, как в цветном, так и в импульсно-волновом тканевом допплере, лучше других базальных сегментов левого желудочка коррелировали со скоростями трансмитрального диастолического потока.

Для изучения влияния гипертрофии левого желудочка на скорость движения миокарда была отобрана группа пациентов с эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка. Контрольную группу составили пациенты того же возраста без эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Как представлено в таблице 7, в группе пациентов с гипертрофией левого желудочка во всех базальных сегментах наблюдалось достоверное снижение скорости раннего диастолического расслабления Em, и достоверное уменьшение отношения Em/Am. В четырех базальных сегментах наблюдалось достоверное снижение систолической скорости миокарда Sm.

Таблица 7.

Скорость движения (см/сек) базальных сегментов левого желудочка (М±m) в контрольной группе и в группе пациентов с гипертрофией левого желудочка (п=62)._ _____

Сегменты Контрольная группа Группа с ГЛЖ'

Sm Em Am Em /Am Sm Em Am Em /Am

Базальный перегородочный 10,3 ±0,1 12± 0,3 12± 0,2 1,0± 0,02 9,5± 0,1** 9,5± 0,3** 12± 0,3 0,8± 0,02*

Базальный боковой 10,0 ±0,1 15,1 ±0,3 11,2 ±0,2 1,3 ±0,04 9,3 ±0,1* 11,2 ±0,3** 11,5 ±0,4 1,0 ±0,03*

Базальный нижний 10,7 ±0,1 13,5 ±0,3 12,4 ±0,2 1,1 ±0,04 9,5 ±0,1* 9,7 ±0,3** 12,6 ±0,3 0,8 ±0,03*

Базальный передний 9,9 ±0,1 14,4 ±0,3 10,4 ±0,2 1,4 ±0,04 9,2 ±0,1* 10,9 ±0,3** 10,8 ±0,3 1,0 ±0,04*

Базальный передне- перегородочный 9,3 ±0,1 11,9 ±0,3 11,3 ±0,2 1,0 ±0,02 9,3 ±0,1 9,3± 0,3** 11,7 ±0,3 0,8± 0,03*

Базальный задний 10,0 ±0,1 14,7 ±0,3 11,6 ±0,3 1,3 ±0,3 9,5 ±0,2 11,2 ±0,3** 11,0 ±0,3 1,0± 0,04*

Возраст (годы) 56,9±0,7 54,8±1,1

Из пациентов с гипертрофией левого желудочка были

сформированы две группы. В первую группу вошли пациенты с признаками гипертрофии левого желудочка без нарушения его глобальной диастолической функции (отношение Е/А>1). Во вторую группу вошли пациенты с эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка и нарушением его глобальной диастолической функции (отношение трансмитральных диастолических потоков Е/А<1).. Контрольную группу составили пациенты без гипертрофии левого желудочка. Количество пациентов в каждой подгруппе составило 20 человек. Группы не отличались друг от друга по возрастному составу.

Были выявлены достоверные различия скоростей движения миокарда в группе пациентов с гипертрофией левого желудочка без нарушения диастолической функции и контрольной группе.

Во всех базальных сегментах у пациентов с гипертрофией левого желудочка без нарушения диастолической функции наблюдалось достоверное снижение ранней диастолической скорости миокарда Em, в четырех сегментах достоверное снижение отношения Em/Am, в одном сегменте снижение систолической скорости Sm. Результат представлен в таблице 8.

Таблица 8.

Скорость движения (см/сек) базальиых сегментов левого

желудочка (М±m) в контрольной группе и группе пациентов с гипертрофией левого желудочка без нарушения глобальной диастолической функции (НДФ) левого желудочка (п=20)._

Сегменты Контрольная группа ГЛЖ без НДФ

Sm Em Am Em /Am Sm Em Am Em /Am

Базальный 10,3 12,5 12,6 1,0 9,8 10,3 12,2 0,8

перегородочный ±0,2 ±0,6 ±0,3 ±0,05 ±0,2 ±0,4* ±0,4 ±0,04*

Базальный 10,2 14,9 11,9 1,3 9,3 12,9 11,0 1,1

боковой ±0,3 ±0,5 ±0,5 ±0,07 ±0,2 ±0,8* ±0,6 ±0,07

Базальный 10,9 13,5 12,9 1,0 10,0 11,0, 12,0 0,9

нижний - ±0,2 ±0,6 ±0,4 ±0,06 ±0,3 ±0,6* ±0,5 ±0,05*

Базальный 10,2 14,0 10,4 1,3 9,1 12,0 9,7 1,2

передний ±0,3 ±0,4 ±0,4 ±0,8 ±0,2* ±0,7* ±0,4 *0,05*

Базальный 9,3 12,3 11,5 1,0 9,2 10,2 11,5 0,8

передне- ±0,2 ±0,7 ±0,4 ±0,06 ±0,2 ±0,4* ±0,4 ±0,04*

перегородочный

Базальный 10,4 14,7 11,5 1,3 9,6 12,9 11,0 1,2

задний ±0,2 ±0,5 ±0,5 ±0,08 ±0,1 ±0,5* ±0,5 ±0,07

При сравнении группы пациентов с гипертрофией без нарушения диастолической функции и группы с гипертрофией левого желудочка и нарушением диастолической функции так же были выявлены достоверные различия. В группе пациентов с гипертрофией левого желудочка и нарушением диастолической функции во всех базальных сегментах наблюдалось достоверное снижение ранней диастолической скорости миокарда Em и отношения Em/Am по сравнению с пациентами с гипертрофией левого желудочка без нарушения диастолической функции. Изменения систолической скорости были статистически недостоверны. Результат представлен в таблице 9.

Таблица 9.

Скорость движения (см/сек) базальных сегментов левого желудочка (М±т) в группе пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) без нарушения диастолической функции и группе пациентов с гипертрофией левого желудочка и нарушением глобальной диастолической функции (НДФ) левого желудочка(п=20).

Сегменты ГЛЖ без НДФ ГЛЖ и НДФ

Sm Em Am Em /Am Sm Em Am Em /Am

Базальный 9,8 10,3 12,2 0,8 9,5 8,3 12,6 0,6

перегородочный ±0,2 ±0,4 ±0,4 ±0,04 ±0,2 ±0,2* ±0,4 ±0,03*

Базальный 9,3 12,9 11,0 1,1 9,3 10,1 11,0 0,9

боковой ±0,2 ±0,8 ±0,6 ±0,07 ±0,3 ±0,3* ±0,6 ±0,04*

Базальный 10,0 11,0, 12,0 0,9 9,4 8,2 12,0 0,6

нижний ±0,3 ±0,6 ±0,5 ±0,05 ±0,2 ±0,3* ±0,5 ±0,03**

Базальный 9,1 12,0 9,7 1,2 9,1 9,7 11,1 0,8

передний ±0,2 ±0,7 ±0,4 ±0,05 ±0,4 ±0,5* ±0,5 ±0,05*

Базальный 9,2 10,2 11,5 0,8 9,2 8,4 12,3 0,7

передне- ±0,2 ±0,4 ±0,4 ±0,04 ±0,2 ±0,2* ±0,3 ±0,03*

перегородочный

Базальный 9,6 12,9 11,0 1,2 9,7 10,2 11,5 0,9

задний ±0,1 ±0,5 ±0,5 ±0,07 ±0,4 ±0,4* ±0,5 ±0,06*

**-р<0,01; *-р<0,05 по сравнению с группой без НДФ

По результатам нашего исследования на этапе развития гипертрофии левого желудочка (норма - гипертрофия левого желудочка - гипертрофия левого желудочка + нарушение диастолической функции) наблюдалось ухудшение скоростей миокардиальной релаксации, что позволяет сделать предположение о том, что прогрессирование нарушений миокардиальной релаксации при гипертрофии левого желудочка приводит к появлению нарушений глобальной диастолической функции левого желудочка.

В данной работе мы попытались определить

диагностическую значимость инверсии скоростей миокардиальной релаксации (Em/Am<1.0) для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка по сравнению с отношением скоростей трансмитрального потока (Е/А<1.0). У пациентов с гипертрофией левого желудочка без признаков нарушения глобальной диастолической функции (Е/А>1.0) при сравнении с контрольной группой средние значения отношения Em/Am в трех базальных сегментах левого желудочка (базальный перегородочный, базальный передне-перегородочный, базальный нижний) были менее 1,0. Таким образом, можно сделать вывод, что инверсия диастолических волн движения миокарда при гипертрофии левого желудочка (Em/Am<l) более ранний признак нарушения диастолы левого желудочка по сравнению с отношением диастолических волн трансмитрального потока (Е/А<1).

При изучении влияния нарушения коронарного кровообращения на скорость движения миокарда пациенты после перенесенного инфаркта миокарда были разделены на группы в зависимости от поражения той или иной стенки левого желудочка. Критерием поражения стенки левого желудочка являлось наличие зоны нарушения локальной сократимости на среднем и/или базальном уровне левого желудочка. Наибольшее количество пациентов было в группе с поражением передне-перегородочной стенки (23 человека), задней стенки (22 человека), нижней стенки левого желудочка (31человек). Контрольную группу составили пациенты того же возраста без эхо кардиографических признаков патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Во всех группах пациентов с инфарктом миокарда наблюдалось достоверное снижение систолической и ранней диастолической скоростей движения миокарда по сравнению с пациентами контрольной группы. В группе пациентов с передне-перегородочным и нижним инфарктом отмечалось достоверное снижение поздней диастолической скорости. В группе пациентов с нижним инфарктом наблюдалось снижение отношения Em/Am.

Учитывая, что нарушение коронарного кровообращения и гипертрофия левого желудочка вызывают схожие изменения скоростей движения миокарда, был проведен сравнительный анализ скорости движения базального нижнего сегмента левого желудочка у пациентов с нижним инфарктом и у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Группу пациентов с инфарктом миокарда составили 26 человек с нарушением локальной сократимости нижней стенки левого желудочка без признаков его гипертрофии. У пятерых пациентов с нижним инфарктом наблюдались признаки нарушения глобальной диастолической

функции. Контрольную группу составили пациенты с

гипертрофией левого желудочка без нарушения его глобальной диастолической функции. Результат представлен в таблице 10.

В группе пациентов с инфарктом миокарда по сравнению с группой больных с гипертрофией левого желудочка наблюдалось достоверное снижение систолической и поздней диастолической скорости движения миокарда. Изменения ранней диастолической скорости и отношения Em/Am были статистически недостоверны.

Таблица 10.

Скорость движения (см/сек) базального нижнего сегмента левого желудочка в группе пациентов с перенесенным нижним инфарктом миокарда (М±т) и в группе пациентов с гипертрофией левого желудочка (n=26).

** р<0,01; * р<0,05 по сравнению с группой пациентов с ГЛЖ

Нарушение коронарного кровообращения и гипертрофия левого желудочка вызывают схожие изменения миокардиальных скоростей: снижение систолической, диастолических скоростей и отношения Em/Am. По результатам нашей работы можно сделать вывод, что влияние каждой из вышеперечисленных патологий на скорости движения миокарда имеет свои особенности. Снижение систолической скорости при нарушении локальной сократимости более выраженное, чем при гипертрофии. Результатом влияния гипертрофии на диастолические скорости миокарда является уменьшение ранней диастолической скорости, отсутствие изменения поздней диастолической скорости и уменьшение отношения Em/Am. При нарушении коронарного кровообращения происходит уменьшение как ранней диастолической, так и поздней диастолической скорости мнокардиальной релаксации, и уменьшение отношения Em/Am.

В исследование по изучению влияния лекарственных препаратов на скорость движения миокарда левого желудочка у пациентов с синусовым ритмом были включены 64 человека (17 мужчин и 47 женщин) в возрасте от 34 до 75 лет (средний возраст 58±7,8 лет) с диагнозом гипертоническая болезнь. Пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 20 человек, принимавшие в качестве основной антигипертензивной терапии препарат из группы антагонистов кальция: 18 человек принимали нифедипин ретард в дозе 40 мг/сут. 2 человека находились на комбинированной терапии (нифедипин ретард 40 мг/сут +

эналаприл 10 мг/сут). Вторую группу составили 20 человек, принимавшие в качестве основной антигипертензивной терапии препарат центрального действия: 19 человек принимали моксонидин в дозе от 0,2 до 0,4 мг/сут., 1 человек находился на комбинированной терапии (моксонидин 0,2мг/сут.+ эналаприл 10 мг/сут.). Третью группу составили 24 человека принимавшие в качестве основной антигипертензивной терапии препарат из группы ^-блокаторов. 22 человека принимали целипролол в дозе от 100 до 200 мг/сут. 2 человека находились на комбинированной терапии (1 человек принимал атенолол 50 мг/сут. + периндоприл 4мг/сут, 1 человек принимал целипролол 200 мг/сут + эналаприл 20 мг/сут.). Срок наблюдения составил 2,5±0,3 мес.

В исследование по изучению влияния лекарственных препаратов на скорость движения миокарда на фоне фибрилляции предсердий вошли 28 человек с постоянной формой фибрилляции предсердий (20 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст составил 60±1,3 лет). Все пациенты находились на монотерапии препаратом из группы р-блокаторов. 27 человек принимали метопролол в дозе от 12,5 до 150 мг/сут., 1 человек принимал атенолол в дозе 50 мг/сут. Срок наблюдения составил от 4 до 8 месяцев (в среднем 6,1±0,16 мес).

Всем пациентам проводилось измерение скорости базальных сегментов левого желудочка в режиме импульсно-волнового тканевого доплера до, и после лечения.

У пациентов принимавших антагонист кальция и антигипертензивный препарат центрального действия не было выявлено достоверных- изменений скоростей базальных сегментов левого желудочка. В группе пациентов с синусовым ритмом принимавших блокатор в базальном боковом сегменте отмечалось достоверное увеличение ранней диастолической скорости Ет, в базальном нижнем сегменте наблюдалось достоверное снижение поздней диастолической скорости Ат. В четырех базальных сегментах наблюдалась тенденция к увеличению скорости раннего диастолического расслабления Ет, однако, изменения были статистически недостоверны. Не обнаружено достоверных изменений скоростей миокарда у пациентов принимавших блокаторы на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.

ВЫВОДЫ:

1. Измерения систолических и ранних диастолических скоростей движения миокарда базальных и средних сегментов левого желудочка в режиме постобработки цифровой кинопетли цветного тканевого допплера представляют собой объективный и воспроизводимый метод количественной оценки локальной продольной функции миокарда.

2. Измерениям разных записей скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме цветового тканевого допплера свойственна большая вариабельность по сравнению с повторными измерениями одной и той же записи.

3. Абсолютные значения скоростей движения миокарда, получаемые при измерении в различных режимах тканевого допплера, отличаются друг от друга.

4. Гипертрофия левого желудочка и нарушение коронарного кровообращения вызывают изменения движения миокарда левого желудочка в виде снижения систолической скорости и нарушения диастолического расслабления миокарда

5. Р-блокатор - целипролол увеличивает скорость раннего диастолического расслабления миокарда левого желудочка.

6. Наличие у пациента тахисистолической формы фибрилляции предсердий не позволяет проводить качественный анализ данных тканевого допплера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практической работе наиболее приемлемым является использование динамики изменения миокардиальных скоростных параметров, а не абсолютных скоростей движения миокарда.

2. Для диагностики нарушений миокардиальной - релаксации следует использовать базальный перегородочный сегмент из апикального доступа в позиции на 4 камеры, как наиболее информативный.

3. У пациентов с гипертрофией левого желудочка, отношение диастолических скоростей движения базального перегородочного сегментов Em/Am<1.0, является простым и легко воспроизводимым показателем, позволяющим проводить раннюю диагностику диастолической дисфункции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Галявич А. С. Применение пульсового тканевого допплера для оценки диастолической функции левого желудочка. / Галявич А. С, Рафиков А. Ю. // Новые медицинские технологии в кардиологии. Тезисы докладов и сообщений. - Санкт-Петербург. -2001.-С.85.

2. Рафиков А. Ю. Влияние гипертрофии левого желудочка на скорость движения миокарда по данным тканевого допплера. / Рафиков А. Ю., Галявич А. С // Сборник тезисов национального конгресса кардиологов. - Санкт-Петербург. - 2002. - С.338.

3. Рафиков А. Ю. Взаимосвязь скорости движения миокарда левого желудочка и частоты сердечных сокращений по данным тканевого допплера. / Рафиков А. Ю., Галявич А. С // Сборник тезисов национального конгресса кардиологов. - Санкт-Петербург. - 2002. - С.339.

4. Рафиков А. Ю. Влияние Р-блокаторов на скорость движения миокарда левого желудочка по данным тканевого допплера. / Рафиков А. Ю., Галявич А. С //Тезисы докладов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья. - Эхокардиография. -2003. - Том 4. - №3. - С.328.

5. Рафиков А. Ю.. Цветная тканевая допплерография. / Рафиков А. Ю., Галявич А. С //Казанский медицинский журнал. - 2003. -Том84.-№6.-С.463-467

6. Ахунова С. Ю. Воспроизводимость измерений систолических скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме тканевого допплера. / Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю., Алехин М. Н. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию учебно-научного центра медицинского центра управления делами президента РФ. - Москва. - 2003. - С. 11-12

»- 72 8 1

Подписано в печать_

Ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 352 г. Казань, ул. Бутлерова, 30а, ООО «Тайп»