Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние правых отделов сердца и центральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией различного генеза в процессе антигипертензивной терапии

На правах рукописи />

АРТЕМЬЕВА Ирина Викторовна

СОСТОЯНИЕ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА В ПРОЦЕССЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01,05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005061379

13 '-0.Ч ¿013

Самара 2013

005061379

Диссертация выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Кузнецов Геннадий Петрович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, профессор

Зарубина Елена Григорьевна доктор медицинских наук, профессор, негосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования медицинский институт «Реавиз», кафедра медико-биологический дисциплин, заведующая кафедрой

Ведущая организация:

государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 июня 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (443079, г. Самара, проспект Карла Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гипертоническая болезнь (ГБ) является широко распространенным и опасным своими осложнениями сердечно-сосудистым заболеванием, которое поражает людей в самом активном возрасте (Крюков H.H., Кельцев В.А., 2006; Кузнецов Г.П., 2007; Дупляков Д.В., 2008; Чазов Е.И., 2009).

В декларации совещания Всемирной лиги по гипертензии (2 октября 2012) подчёркивалась значимость артериальной гипертонии (АГ), и было констатировано, что именно это заболевание является важнейшей проблемой здравоохранения всех стран мира.

Высокая распространенность, способность запускать «сердечнососудистый континуум» и приводить к развитию других заболеваний и осложнений диктует необходимость поиска наиболее ранних признаков вовлечения сердца в патологический процесс.

В настоящее время в понятие «гипертоническое сердце» вкладывается структурно-функциональная перестройка лишь левого желудочка (ЛЖ), сопровождающаяся его диастолической дисфункцией (Агеев Ф.Т., 2005). Однако, существуют разрозненные данные о том, что при АГ нередко в процесс ремоделирования сердца первым вовлекается правый желудочек (TDK). Beker B.S. и соавт. (1987) в своём исследовании указывают на то, что на диастолическую функцию (ДФ) при АГ оказывает влияние межжелудочковое взаимодействие. В отечественной и зарубежной литературе нет основополагающих работ, посвященных изучению взаимосвязи структурно -функциональных изменений правого и левого желудочков при ГБ, не определено окончательно место структурно-функциональной перестройки ПЖ при ГБ. По многим вопросам межжелудочковых взаимодействий при АГ отсутствует единая точка зрения. Это связано с трудностями неинвазивной оценки параметров ПЖ (Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова C.B., 2006). В этой связи возникает необходимость изучения взаимосвязи структурных изменений ПЖ и ЛЖ, а также их ДФ.

Из показателей, характеризующих ДФ ЛЖ, наиболее важной прогностической ценностью обладает отношение E/Em (А.Б. Хадзегова, C.B. Иванова, Н.И. Герасимова и др., 2004). Прогностически-значимые показатели нарушения функции ПЖ до сих пор не разработаны.

Достаточное количество исследований посвящено изучению ПЖ при ГБ в стадии развившихся структурных и функциональных изменений ЛЖ (Laragh J., 1974, Ланг Г.Ф., 1950). Но совсем мало работ посвящено изучению возможностей ранней диагностики ремоделирования ПЖ у больных ГБ в то

время, когда гипертрофия ПЖ и ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ и снижение фракции выброса ещё отсутствуют. Это диктует необходимость выявления наиболее информативных показателей, характеризующих ранние изменения функционального состояния ПЖ, что позволит предупреждать его структурные нарушения при АГ.

Нет основополагающих работ по исследованию правых отделов на ранних этапах ремоделирования сердца при вторичных АГ: первичном альдостеронизме (ПА) с гипертензивным синдромом и вазоренальной артериальной гипертонии (ВАГ). Вместе с тем, отличия изменений правых отделов сердца на самых ранних этапах ремоделирования при АГ различного генеза могли бы составить основу ранней дифференциальной диагностики. Концепция лечения пациентов с ПА и ВАГ построена без учета структурно-функциональных изменений ПЖ и их взаимосвязи с прогнозом заболевания.

Исследования, посвященные ремоделированию сердца, часто не имеют прикладного результата. Изучение же вышеизложенных вопросов несёт в себе огромный практический интерес, так как способствует разработке клинических рекомендаций, которые позволят повысить качество обследования пациентов с АГ, усовершенствовать методику обнаружения и дифференциальной диагностики АГ различного генеза, осуществить динамическое наблюдение с целью предотвращения необратимых осложнений.

Цель исследования: оптимизировать раннюю диагностику изменений правых отделов сердца у больных АГ различного генеза.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональные параметры ПЖ и центральной гемодинамики на этапах ремоделирования при АГ различного генеза.

2. Выявить наиболее ранние функциональные изменения ПЖ сердца на доклинической стадии ГБ и при ПА.

3. Исследовать особенности структурно-функциональных изменений ПЖ на этапах ремоделирования сердца при АГ различного генеза.

4. Определить взаимосвязь структурного состояния ПЖ со структурным состоянием И диастолической функцией ЛЖ сердца при АГ различного генеза.

5. Выявить взаимосвязь диастолической функции ПЖ с диастолической функцией и структурным состоянием ЛЖ при АГ различного генеза.

Научная новизна исследования

Осуществлен системный подход в оценке морфофункциональных изменений правых отделов сердца и центральной гемодинамики на этапах ремоделирования сердца при АГ различного гепеза в процессе антигипертензивной терапии. Получены новые данные при изучении комплекса наиболее информативных показателей, характеризующих состояние ПЖ и центральной гемодинамики при АГ.

Впервые изучены особенности структурно-функциональных изменений ПЖ на этапах ремоделирования сердца при ПА и ВАГ. Исследована взаимосвязь структурно-функциональных параметров ПЖ и ЛЖ при вторичных АГ (ПА, ВАГ) и ГБ.

Прослежены отличительные особенности структурного ремоделирования и нарушения ДФ ПЖ при АГ различного генеза.

Усовершенствован алгоритм использования инструментальных методов диагностики патологических изменений правых отделов сердца при АГ.

Практическая значимость работы

Изучение специфики поражения правых отделов сердца и центральной гемодинамики при различных видах АГ обосновывает поэтапность вовлечения в процесс различных звеньев патологических изменений.

Результаты исследования показали долевое участие ПЖ в процесс ремоделирования сердца, указали на раннее развитие диастолической дисфункции ПЖ, нередко предшествующей структурно-функциональным изменениям ЛЖ. Это повышает эффективность риск-стратификации больных, позволяет уточнить риски сердечно-сосудистых осложнений, связанных с гипертрофией правых отделов сердца и своевременно разработать программу ранней профилактики ремоделирования сердца, предотвращающую развитие сердечной недостаточности.

В ходе исследования выявлены отличительные особенности нарушения ДФ ПЖ и ЛЖ в процессе ремоделирования сердца при ПА и ВАГ, что упрощает процесс дифференциальной диагностики и позволяет своевременно проводить хирургическую коррекцию данных патологий.

Выработан комплекс наиболее информативных показателей

эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, характеризующих структурно-функциональное состояние ПЖ при АГ различного генеза в процессе антигипертензивной терапии. Внедрение диагностического алгоритма при АГ повышает эффективность риск-стратификации больных, оптимизирует медикаментозную коррекцию и улучшает прогноз заболевания.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы врачей отделения кардиологии и Центра артериальной гипертегоии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Самара, клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, в педагогические модули преподавания студентам 5 курса лечебного факультета и врачам по разделу кардиологии в курсе преподавания внутренних болезней на кафедре внутренних болезней СамГМУ. Оформлено рационализаторское предложение «усовершенствование методики ранней эхокардиографической диагностики артериальной гипертонии различного генеза (зарегистрировано под №249 от 16.04.2013 г.).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (Нижний Новгород, 2011 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные -медицине» (Самара, 2010,2011,2012 гг.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней и факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (17 апреля 2013 года).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ' Изолированное изменение ДФ ПЖ на доклинической стадии развития ГБ, в отсутствии структурно-функциональных изменений ЛЖ, можно использовать в качестве дополнительного критерия ранней дифференциальной диагностики данного заболевания.

2. У пациентов с ВАГ чаще, чем при ПА и ГБ, встречается прогностически-неблагоприятная концентрическая гипертрофия (КГ) ЛЖ в сочетании с увеличением КДР и ТС ПЖ, а так же тяжелая степень диастолическои дисфункции (ДД) ПЖ и ЛЖ, что может являться дополнительным фактором при риск-стратификации пациентов с АГ.

3. Усовершенствована программа дифференциально-диагностического поиска первичной и вторичных АГ.

4. При АГ различного генеза эхокардиография должна основываться на исследовании структурно-функциональных параметров правых отделов сердца: толщины передней стенки (ТС) и площади в диастолу, конечного диастолического размера (КДР) и конечного диастолического объёма (КДО), конечного систолического объёма (КСО), максимальной скорости раннего наполнения Е, максимальной скорости наполнения во время систолы

предсердий А и отношения пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения Е/А наряду с левыми его отделами.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ: 6 тезисов и 4 научных статьи, в том числе 3 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 289 источников, из них 87 отечественных и 202 иностранных авторов. Работа содержит 35 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРДАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 150 человек (75 женщин и 75 мужчин) - 110 пациентов с верифицированным диагнозом первичной или вторичной АГ (ПА с гипертензивным синдромом и ВАГ), не достигших целевых уровней артериального давления (АД) в процессе антигипертензивной терапии, и 40 здоровых лиц. Средний возраст - 40,9 ±5,2 лет. Критериями исключения являлось наличие других заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, АГ другого генеза, ГБ III стадии, манифестной сердечной недостаточности, острого или хронического легочного сердца, сахарного диабета, ожирения 2 и 3 степени, ПА и ВАГ после хирургического лечения.

Всем пациентам проводилось антропометрическое, клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее ЭхоКГ, суточное мониторирование АД, ультразвуковую допплерографию брахиоцефального

ствола, ультразвуковое исследование.....почек, дуплексное сканирование

почечных артерий, компьютерную томографию надпочечников, офтальмоскопию. Пациентам с ПА проводилась солевая проба, измерялась активность ренина плазмы, рассчитывалось отношение альдостерона к ренину плазмы. В ходе ЭхоКГ определялись следующие структурно-функциональные параметры ПЖ: ТС в диастолу, площадь в систолу и в диастолу, КДР, КДО,

КСО, фракция выброса, максимальная скорость раннего наполнения (Е), максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий (А) и отношение пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения (Е/А).

Обследуемые (исключая здоровых лиц, вошедших в группу контроля (ГК)) делились на 4 группы в зависимости от генеза АГ: 1 группа - 30 пациентов с ГБ I стадии (ВОЗ 1999); 2 группа - 30 пациентов с ГБ II стадии; 3 группа - 30 человек с ПА, не подвергшихся хирургическому лечению; 4 группа - 20 человек с ВАГ 3 степени, не подвергшихся хирургическому лечению. Первые три группы делились на три подгруппы каждая (по 10 человек) в зависимости от степени АГ (Национальные клинические рекомендации ВНОК, пересмотр 2009 года). Группы были сопоставимы по возрасту, частоте сердечных сокращений. Продолжительность заболевания ПА была несколько ниже (3,17±0,14 лет), чем ВАГ (4,45±0,11 лет) и ГБ (4,75±0,13 лет). Это связано с частым ранним хирургическим лечением данной категории больных. По величине систолического АД группы (исключая ГК) достоверно не отличались, хотя при ВАГ оно было максимальным (в среднем 182,65±5,23 мм рт. ст.). Диастолическое АД при ПА и ГБ в среднем составило 101,70±1,35 и 104,13±1,29 мм рт. ст. соответственно, не имея достоверных различий. При ВАГ оно было достоверно выше и составило в среднем 117,70±1,40 мм. рт. ст. (р<0,05).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ «БгаЙБЙса» (версия 6.0) и Ехсе1-97.'Использовались критерии доказательной медицины. Данные представлены в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (О). Достоверность различий между двумя выборками определяли с помощью г-критерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального - с помощью и-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При выделении трёх и более групп влияние группирующего фактора на результативный признак оценивалось с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Для оценки межгрупповых различий при выделении групп по двум независимым факторам использовался двухфакторный дисперсионный анализ. Межгрупповые различия оценивались по методу Шеффе. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Для - анализа связи переменных использовали корреляцию - Пирсона и ранговую корреляцию Спирмена. Наличие корреляционной взаимосвязи между показателями определяли при г>0,3.

Результаты исследования и их обсуждение Ранние функциональные изменения правого желудочка сердца на доклинической стадии гипертонической болезни и при первичном

альдостеронизме.

При сравнительном исследовании ДФ правого и левого желудочков сердца 20 больных ГБ (10 из которых имели I стадию заболевания и 10 II стадию) и 10 больных ПА с 1 степенью АГ у 25% больных ГБ (40% больных с I стадией и 10% больных с II стадией заболевания) выявлялась изолированная ДД ПЖ по типу аномальной релаксации (АР) (р<0,001). У 35% исследуемых выявлялась АР обоих желудочков сердца (р<0,001). У 40% больных ГБ (60% больных с I стадией и 20% больных с II стадией заболевания) ДД не выявлялось (р<0,001). Изолированного нарушения ДФ ЛЖ не выявлялось ни у одного исследуемого (рис. 1). Таким образом, ДД ПЖ при ГБ 1 степени в 25% случаев предшествует ДДЛЖ.

и I стадия 0II стадия а I и II стадии

40% 30% 20% 10% 0%

норма ПЖ и ЛЖ АРПЖиЛЖ АР

ПЖ

и норма ЛЖ

Рисунок 1. Диастолическая функция правого и левого желудочков сердца у

больных ГБ с 1 степенью АГ Примечание: для всех показателей р<0,001.

У 70% больных ПА с 1 степенью АГ. нарушение ДФ ПЖ проявлялось АР обоих желудочков сердца. У 30% больных ПА не было выявлено ДД сердца (р<0,001) (рис. 2). Таким образом, при 1 степени АГ у больных ПА, в отличие от ГБ, ДД правых и левых отделов сердца развивается параллельно.

Рисунок 2. Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ сердца у больных ПА с 1

степенью АГ

Для выявления функциональных изменений ПЖ на самых ранних этапах развития АГ нами выделялись лица с нормальной геометрией сердца, имеющие 1 степень АГ (30% больных ПА и у 40% больных ГБ I стадии). Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ у лиц с нормальной геометрией сердца отражена на рис.3. Из рис. 3 видно, что у 25% больных ГБ выявлялась изолированная АР ПЖ, у 75% - ДФ сердца не нарушалась (р<0,001). У всех больных ПА диастолическая функция как ПЖ, так и ЛЖ была сохранна (р<0,001) (рис. 3). Таким образом, при ГБ, в отличие от ПА, в отсутствие структурно-функциональных изменений сердца может выявляться начальная ДД ПЖ.

100%

У//////////// ///////////// ///////////// У

///////////// ///////у/////

///////////// //(У///////// ////////////// ////////////// ///////////// ///////////// ////////////У /////////////л

25°/с

норма ПЖ И ЛЖ АР ПЖ и норма ЛЖ

¡а ПА И ГБ

Рисунок 3. Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ у больных ГБ и ПА с нормальной геометрией сердца Примечание: р<0,001.

Особенности структурно-функциональных изменений ПЖ при АГ различного генеза.

Для определения особенностей ремоделирования ПЖ у больных ГБ, ПА и ВАГ мы исследовали геометрию ПЖ у лиц данных групп, отбирали больных со структурными, изменениями ПЖ, рассчитывали частоту встречаемости того или иного вида ремоделирования. Виды ремоделирования ПЖ наглядно представлены на рис. 4.

Рисунок 4. Процентное соотношение видов ремоделирования ПЖ при АГ различного генеза

Примечание: р<0,05 для групп ПА и ГБ;

р<0,001 для группы ВАГ.

Из рис. 4 следует, что при ГБ увеличение ТС ПЖ развивается в 48,2% случаев, увеличение КДР ПЖ - в 44,4% случаев, сочетанное увеличение ТС и КДР ПЖ - в 7,4% случаев (р<0,05). При ПА увеличение КДР ПЖ выявляется в 45,4% случаев, увеличение ТС ШК - в 41% случаев, а сочетанное увеличение ТС и КДР ПЖ - лишь в 13,6 % случаев (р<0,05). При ВАГ в 57,9% случаев ремоделирование ПЖ представлено увеличением ТС, в 36,8% случаев -сочетанным увеличением ТС и КДР и лишь в 5,3% случаев - увеличением КДР (р<0,001). Таким—образом, при ГБ—и—ВАГ преобладающим вариантом ремоделирования ПЖ является увеличение ТС, а при ПА - увеличение КДР. При ГБ и ПА ремоделирование ПЖ реже всего представлено сочетанным увеличением КДР и ТС, при ВАГ - изолированным увеличением КДР.

Для выявления взаимосвязи структурного состояния ПЖ со структурным состоянием ЛЖ у больных ГБ, ПА и ВАГ мы отбирали больных, имеющих 3

степенью АГ, т.к. в группу больных ВАГ входили лица только с 3 степенью АГ. Варианты ремоделирования ПЖ при АГ 3 степени различного генеза представлены на рис. 5.

-ТКДР пж + 'Гтс пж

100%^ 80% 60% 40% 20% 0%

'Т'КДР пж -гтспж

ГБ ^ ПА Ш ВАГ

Рисунок 5. Варианты ремоделирования ПЖ сердца при АГ 3 степени различного генеза

Примечание: для всех показателей р<0,001.

Как отображено на рис. 5, КДР ПЖ в группе больных ВАГ был повышен в 40% случаев, в группе ПА в 90% случаев, а в группе ГБ - в 15% (р<0,001). ТС ПЖ при ВАГ была повышена в 90% случаев, при ПА и ГБ - в 40% случаев (р<0,001). Таким образом, КДР ПЖ чаще повышался при ПА, а ТС ПЖ - при ВАГ. Наиболее прогностически неблагоприятный вариант ремоделирования ПЖ - сочетанное увеличение ТС и КДР ПЖ при ВАГ выявлялось чаще - у 35% исследуемых, чем при ПА - у 30% и ГБ - 10% исследуемых (р<0,001).

У больных ГБ 3 степени в 50% случаев развивалось концентрическое ремоделирование (КР) ЛЖ при нормальной геометрии ПЖ, в 25% случаев - КГ ЛЖ в сочетании с увеличением ТС ПЖ, а в 10% случаев КГ ЛЖ сочеталась с совокупным увеличением ТС и КДР ПЖ. По 5% приходилось на эксцентрическую гипертрофию (ЭГ) ЛЖ в сочетании с изолированным увеличением КДР и изолированным увеличением ТС ПЖ соответственна (р<0,001). Наиболее распространённым вариантом ремоделирования при ГБ было сочетание КГ ЛЖ и увеличения ТС ПЖ.

У больных ПА с 3 степенью АГ в 50% случаев выявлялась КГ ЛЖ в сочетании с увеличением КДР ПЖ, в 30% случаев - в сочетании с совокупным увеличением ТС и КДР ПЖ, в 10% случаев выявлялась ЭГ ЛЖ в сочетании с

увеличением КДР ПЖ, в 10% случаев - с увеличением ТС ПЖ (р<0,001). То есть, наиболее распространённым вариантом ремоделирования сердца при ПА было сочетание КГ ЛЖ с увеличением КДР ПЖ.

У 5% больных ВАГ эксцентрическая гипертрофия ЛЖ сочеталась с увеличением КДР ПЖ; у 5% больных - концентрическому ремоделированию ЛЖ соответствовала нормальная геометрия ПЖ, у 15% - увеличение ТС ПЖ. У 40% больных ВАГ концентрическая гипертрофия ЛЖ сочеталась с увеличением ТС ПЖ, у 35% - с увеличением КДР и ТС ПЖ (р<0,001). Таким образом, при ВАГ наиболее распространёнными вариантами ремоделирования сердца являлись: 1) сочетание КГ ЛЖ и увеличения ТС ПЖ (40% случаев); 2) сочетание КГ ЛЖ и совокупного увеличения КДР и ТС ПЖ (35% случаев).

Частота встречаемости прогаостически-неблагоприятного варианта ремоделирования сердца - КГ ЛЖ с совокупным увеличением КДР и ТС ПЖ при АГ различного генеза представлена на рис. 6.

ГБ

ПА

ВАГ

□ КГЛЖиТКДРиТСПЖІ

Рисунок 6. Процент развития прогностически неблагоприятного варианта

ремоделирования сердца при АГ различного генеза Примечание: р<0,001

Как показано на рис. 6, сочетание прогностически-неблагоприятного варианта.ремоделирования-ЛЖ - КГ ЛЖ^_с_увеличением КДР и ТС ПЖ чаще выявлялось при ВАГ (35%), чем при ПА (30%) и ГБ (10%) (р<0,001). Выявленные особенности могут являться дополнительным фактором при риск-стратификации пациентов с АГ.

Особенности нарушения диастолической функции ПЖ сердца при АГ

различного генеза.

Варианты нарушения ДФ ПЖ и частота их развития в зависимости от генеза АГ представлены в таблице 1. При ПА диастолическая дисфункция ПЖ проявлялась только аномальной релаксацией (83,3% случаев). При ГБ диастолическая дисфункция ПЖ выявлялась реже - в 81,7% случаев: у 65% больных развивалась АР, а у 16,7% больных - псевдонормализация (ПН). При ВАГ ДДФ ПЖ выявлялась чаще (95% случаев), чем при ПА и ГБ. У 10% развивалась АР, а у 85% больных - ПН ПЖ. При ГБ преобладающим вариантом нарушения ДФ ПЖ являлась аномальная релаксация (79,6% случаев ДДФ), а при ВАГ - псевдонормализация (89,5% случаев ДДФ) (р<0,001). Частое развитие тяжёлой диастолической дисфункции ПЖ по типу псевдонормализации при ВАГ может являться дополнительным фактором при риск-стратификации пациентов с АГ.

Таблица 1

Диастолическая функция правого желудочка у больных АГ различного

генеза

Группы ДФПЖ Итого

N % АР ПЖ % ПНПЖ %

ГК 40 100,0 0 0,0 0 0,0 40

ПА 5 16,7 25 83,3 0 0,0 30

ГБ 11 18,3 39 65,0 10 16,7 60

ВАГ 1 5,0 2 10,0 17 85,0 20

Примечание: р<0,001.

При ПА нарушение ДФ ПЖ по типу аномальной релаксации чаще возникало при увеличении КДР ПЖ (в 40% случаев), чем при нормальной геометрии (20% случаев), увеличении ТС ПЖ (36% случаев) или двух данных параметров ПЖ (4% случаев) (р<0,05) (рис. 7). Аномальная релаксация ПЖ в данной группе больных чаще наблюдалась при ЭГ ЛЖ (40% случаев), реже - при КГ ЛЖ (36%), КР (20%) и нормальной геометрии ЛЖ (4%) (р<0,05).

В 36,67 % случаев ГБ аномальная релаксация ПЖ предшествовала

структурным его изменениям (Р<0,001).

Как отображено на рис. 8, ДД ПЖ по типу аномальной релаксации чаще выявлялась при нормальной геометрии ПЖ (56,41%), реже - при увеличении КДР ПЖ (30,77%) и увеличении ТС ПЖ (12,82%) (р<0,05).

4%

V АР и увеличение

КДР ПЖ

И АР и N

геометрия

ИЗ АР и увеличение ТС ПЖ

АР и увеличение КДР ПЖ и ТС ПЖ

Рисунок 7. Взаимосвязь ДЦ и структурных изменений ПЖ при первичном

альдостеронизме

Примечание: р<0,05.

Рисунок 8. Взаимосвязь диастолической дисфункции ПЖ по типу аномальной релаксации и геометрии ПЖ при гипертонической болезни Примечание: р<0,05.

Аномальная релаксация ПЖ при ГБ чаще наблюдалась при КР ЛЖ (35,9% случаев), реже - при ЭГ ЛЖ (33,33%), КГ ЛЖ (12,82%) и нормальной геометрии ЛЖ (17,95%)..(р<0,05). Более тяжёлая_форма ДЦ ПЖ - псевдонормализация -чаще выявлялась при прогностически неблагоприятном варианте ремоделирования ЛЖ - КГ ЛЖ (80% случаев выявления), реже - при ЭГ ЛЖ (20% случаев выявления) (р<0,05).

--- N геометрия

Увеличение КДР ™ Увеличение ТС

При ВАГ АР ПЖ развивалась с одинаковой частотой (50%) при всех данных структурных изменениях: увеличении КДР и нормальной геометрии ПЖ (р<0,001), ЭГ и КР ЛЖ (р<0,05). Частота развития ДД ПЖ отображена на рис. 9.

5%

ю% шат

Псевдонорллали зация

Аномальная релаксация

Ш Норлла

Рисунок 9. ДФ ПЖ при вазоренальной артериальной гипертонии

Примечание: р<0,001.

Как показано на рис. 9, в отличие от ГБ и ПА, у преобладающего большинства больных ВАГ (85%) выявлялась тяжёлая степень нарушения ДФ ПЖ - псевдонормализация, у 10% больных выявлялась АР и лишь у 5% больных ДФ ПЖ не нарушалась (р<0,001). Таким образом, при ВАГ преобладающим вариантом нарушения диастолической функции ПЖ является псевдонормализация (89,5% случаев ДДФ) (р<0,001). Это можно объяснить тем, что в группу ВАГ входили больные только с 3 степенью АГ из-за трудностей диагностики ВАГ на ранних этапах, в то время как в группы ГБ и ПА входили больные с различными степенями АГ. ПН ПЖ чаще развивалась при увеличении ТС ПЖ (58,8% случаев), реже - при увеличении ТС и КДР ПЖ (41,2% случаев) (р<0,001), чаще при КГ ЛЖ (82,35% случаев), реже - при ЭГ ЛЖ (17,65% случаев) (р<0,05).

Таким образом, при АГ различного генеза имелись отличительные особенности распространённости структурно-функциональных изменений правого и левого желудочков сердца.

Сочетание диастолической функции ПЖ и ЛЖ при АГ различного генеза.

Для выявления особенностей сочетания ДФ правого и левого желудочков мы сравнивали больных трёх групп, независимо от степени АГ. При ГБ в 11,7% случаев выявлялась АР ПЖ при сохранной ДФ ЛЖ (р<0,001), в 8,3 % случаев -

чЧЧЧ\\ЧЧ\\ЧЧ\\\\\\\\Ч\\Ч\ЧЧЧч ЧЧ\\\\Ч\Ч\Ч\\\\Ч\\\ЧЧХ\\'

\\\\\\\\\\\\\Ч\\\\\\Ч\\Ч\ЧЧ\\\\\\\Ч\ \\\ч\\ч\ч\\ч\\ч\\\\\\\\\ч\ч\\\\\\\ч^\\\\\\ч\\\ч\ч\\\\ч\ч\\ч\\\ч\\\\\ччч\;

85%

ПН ПЖ при АР ЛЖ (р<0,001). При ПА, наоборот, в 6,7% случаев выявлялась ПН ЛЖ при сохранной ДФ ПЖ (р<0,001), в 10% случаев - ПН ЛЖ при АР ПЖ (р<0,001) и ни у одного из исследуемых группы не было выявлено изолированного нарушения ДФ ПЖ. При ВАГ наблюдались оба вышеописанных варианта сочетания ДФ желудочков: в 5% случаев при сохранной ДФ ПЖ выявлялась ПН ЛЖ (р<0,001), в 5% случаев - при неизменённой ДФ ЛЖ - АР ПЖ (р<0,001). В 30% случаев в данной группе больных выявлялось более тяжёлое нарушение ДФ ПЖ, чем ЛЖ (сочетание ПН ПЖ и АР ЛЖ) (р<0,001). АР обоих желудочков выявлялась в 53,3% случаев ГБ, в 73,3% случаев ПА и в 5% случаев ВАГ (р<0,05). ПН обоих желудочков выявлялась в 8,3% случаев ГБ и в 55% случаев ВАГ и не была прослежена ни у одного из исследуемых группы ПА (р<0,05). Таким образом, при ГБ развитие ДД ПЖ предшествует диастолической дисфункции ЛЖ, при ПА, наоборот, ДД ЛЖ предшествует нарушению диастолической функции ПЖ, а при ВАГ встречаются оба варианта. Тяжёлое нарушение ДФ обоих желудочков чаще развивается при ВАГ, чем при ГБ, и не развивается при ПА. Полученные данные могут лечь в основу дифференциальной диагностики ГБ и ПА.

Корреляционный анализ взаимосвязи структурно-функциональных параметров ПЖ и ЛЖ при АГ различного генеза.

Для поиска взаимосвязи между структурно-функциональными показателями нами проводился корреляционный анализ. При ГБ выявлялись следующие корреляционные взаимосвязи между структурными параметрами ПЖ и ЛЖ: ТС ПЖ коррелировала с толщиной задней стенки (ЗС) ЛЖ (г=0,524; р<0,001) и межжелудочковой перегородки (МЖП) (г=0,541; р=0). КДР ПЖ достоверно коррелировал с КДР ЛЖ (г=0,434; р=0,001). Между структурными показателями ПЖ и параметрами ДФ ЛЖ при ГБ выявлялись следующие взаимосвязи: ТС ПЖ коррелировала с отношением E/A ЛЖ (г=0,345; р=0,007) и отношением пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в лёгочных венах (S/D) (г=-0,448; р<0,001). КДР ПЖ достоверно коррелировал с отношением E/A (г=-0,314; р=0,015) и временем замедления раннего наполнения (ВЗР) (г=0,405; р=0,001). Таким образом, при ГБ изменение размеров ТС ПЖ связано с ремоделированием ЗС ЛЖ, МЖП и с параметрами диастолической функции ЛЖ, а изменение-КДР ПЖ - с изменением КДР и диастолической функции ЛЖ. Отношение E/A ПЖ коррелировало с КДР ЛЖ (г=0,544; р<0,001) и параметрами диастолической функции ЛЖ: ВЗР (г=-0,509; р<0,001), отношением E/A (г=0,585; р<0,001) и отношением S/D (г=-0,339; р-0,002). То есть, изменение диастолической функции ПЖ связано с изменением КДР и диастолической функции ЛЖ. Из вышеописанного следует,

что при ГБ структурные параметры ПЖ связаны со структурными параметрами ЛЖ и с диастолической функцией обоих желудочков сердца. Диастолическая функция ПЖ связана со структурными параметрами и диастолической функцией ЛЖ.

При ПА между структурными параметрами ПЖ и ЛЖ выявлялись следующие корреляции: КДР ПЖ и ЗС ЛЖ (г=0,686; р<0,001), КДР ПЖ и МЖП 0=0,491; р=0,006), ТС ПЖ и КДР ЛЖ (r=0,521; р=0,003). Также наблюдалась достоверная корреляционная взаимосвязь отношения E/A ПЖ и КДР ЛЖ (г=-0,373; р=0,042). Достоверной корреляционной взаимосвязи между параметрами ДФ ПЖ и ЛЖ выявлено не было. При ПА МЖП положительно коррелировала с ЗС ЛЖ (i=0,655; р<0,001). Таким образом, увеличение МЖП связано с увеличением ЗС ЛЖ, что косвенно может говорить о развитии фиброза не только левых, но и правых отделов сердца при ПА (т.к. МЖП имеет непосредственное отношение к ПЖ сердца). Из вышеописанного следует, что при ПА структурно-функциональные параметры ПЖ связаны только со структурными параметрами ЛЖ и, в отличие от ГБ, не связаны с ДФ желудочков сердца. При ПА величина КДР ЛЖ достоверно коррелирует с отношением E/A ЛЖ (г=-0,419; р=0,021) и ВЗР (г=0,508; р=0,004).

При ВАГ коррелировали между собой следующие структурные показатели желудочков сердца: ТС ПЖ и КДР ЛЖ (г=0,530; р=0,016), ТС ПЖ и МЖП (г=0,510; р=0,022). Также выявлялись достоверные корреляционные связи структурных параметров ПЖ с показателями ДФ ЛЖ: ТС ПЖ и отношения E/A ЛЖ (г=0,502; р=0,024), ТС ПЖ и отношения S/D ЛЖ (г=-0,498; р<0,025), ТС ПЖ и ВЗР (г=-0,450; р<0,047), КДР ПЖ и E/A ЛЖ (г=0,696; р<0,001), КДР ПЖ и ВЗР (г=-0,718; р<0,001), КДР ПЖ и S/D (г=-0,757; р<0,001). Наблюдается сильная достоверная корреляционная взаимосвязь между ТС ПЖ и отношением E/A ПЖ (г=0,732; р<0,001). То есть, при ВАГ толщина передней стенки ПЖ связана с отношением E/A обоих желудочков (г=0,502 для ЛЖ и г=0,732 для ПЖ), но больше ПЖ. Из вышеописанного следует, что при ВАГ структурные параметры ПЖ связаны со структурными показателями ЛЖ, а также с ДФ обоих желудочков сердца. В отличие от ГБ, при ВАГ взаимосвязи ДФ ПЖ и ЛЖ не выявляется.

Из вышеописанного следует, что при АГ структурные параметры ПЖ взаимосвязаны со структурными параметрами и ДФ ЛЖ, однако характер данных взаимосвязей определяется её генезом.

В ходе нашего исследования мы выявили отличительные особенности изменения структуры и функции ПЖ, а также взаимосвязи данных изменений со структурно-функциональным состоянием ЛЖ при АГ различного генеза. Установленные нами факты об изолированном нарушении ДФ ПЖ у больных

ГБI стадии 1 степени и отсутствии данных изменений при ПА с 1 степенью АГ; о развитии более тяжёлой ДЦ ЛЖ при ПА и, наоборот, более тяжёлой ДЦ ПЖ при ГБ и ВАГ позволяют рекомендовать детальное исследование правых отделов сердца на ранних этапах развития АГ для упрощения дифференциальной диагностики и проведения ранней профилактики. Полученные нами данные о том, что у пациентов с ВАГ чаще, чем при ПА и ГБ, встречается прогностически неблагоприятный вариант ремоделирования сердца - КГ ЛЖ в сочетании с увеличением КДР и ТС ПЖ, а так же тяжелая степень ДЦ сердца, могут являться дополнительным фактором при риск-стратификации пациентов с АГ.

ВЫВОДЫ

1. При I стадии ГБ у 40% больных с 1 степенью АГ, в отсутствии структурных изменений правых и левых отделов сердца и диастолической дисфункции ЛЖ, выявляется аномальная релаксация ПЖ. При ПА в сочетании с 1 степенью АГ в отсутствие структурных изменений сердца диастолическая дисфункция не выявляется.

2. Ремоделирование правых отделов сердца при различных вариантах АГ имеет свои особенности. При ГБ и ВАГ преобладающим вариантом ремоделирования ПЖ является увеличение ТС (48,2% (р=0,002) и 57,9% (р=0) случаев соответственно), а при ПА - увеличение КДР (45,4% (р=0,008) случаев). При ГБ и ПА наиболее редким вариантом ремоделирования ПЖ является сочетанное увеличение толщины стенки и конечного диастолического размера (7,4% (р=0,002) и 13,6% (р=0,008) соответственно), при ВАГ -изолированное увеличение КДР (5,3% (р=0)).

3. Нарушение диастолической функции ПЖ при различных вариантах АГ имеет свои особенности. Диастолическая функция ПЖ при ВАГ нарушается чаще, чем при ПА и ГБ (в 95% случаев против 83,3% и 81,7% случаев соответственно, (р=0)).

При ГБ диастолическая дисфункция ПЖ в 11,7% случаев (р=0) развивается раньше, чем ЛЖ. При ПА, наоборот, изменение диастолической функции ЛЖ в 6,7% случаев (р=0) опережает аналогичные изменения ПЖ. При ВАГ диастолическая дисфункция как ПЖ, так и ЛЖ является предшествующей в 5% случаев (р=0).------------- -----------

При ПА встречается только I тип диастолической дисфункции ПЖ аномальная релаксация. При ГБ преобладает I тип нарушения диастолической функции ПЖ - аномальная релаксация, а при ВАГ - II тип -псевдонормализация - (79,6% и 89,5% случаев ДЦФ соответственно, р=0).

4. При ПА аномальная релаксация ПЖ в преобладающем большинстве случаев выявлялась у больных с увеличенным конечным диастолическим размером ПЖ (40%, р=0,008) и ЭГ ЛЖ (40%, р=0,005); при ГБ - у больных с нормальной геометрии ПЖ (56,41%, р=0,002) и KP ЛЖ (35,9%, р=0,001); при ВАГ - с одинаковой частотой (50%) при всех данных структурных изменениях: увеличении КДР и нормальной геометрии ПЖ (р=0), ЭГ и KP ЛЖ (р=0,003). При ГБ и ВАГ псевдонормализация диастолической функции ПЖ в преобладающем большинстве случаев выявлялась у больных с увеличенной ТС ПЖ (80% (р=0,002) и 58,8% (р=0) соответственно) и КГ ЛЖ (80% (р=0,001) и 82,35% (р=0,003) соответственно).

5. При АГ структурные параметры ПЖ взаимосвязаны со структурными параметрами и диастолической функцией ЛЖ, однако характер данных взаимосвязей определяется её генезом. При ПА выявляется взаимосвязь конечного диастолического размера ПЖ с толщиной задней стенки ЛЖ (г=0,686; р<0,001) и межжелудочковой перегородки (г=0,491; р=0,006); при ГБ -с конечным диастолическим размером (г=0,434; р=0,001) и параметрами диастолической функции ЛЖ: E/A (i=-0,314; р=0,015), ВЗР (г=0,405; р=0,001); при ВАГ - только с параметрами диастолической функции ЛЖ: E/A (г=0,696; р<0,001), ВЗР (г=-0,718; р<0,001) и S/D (г=-0,757; р<0,001).

6. При ПА выявляется взаимосвязь толщины стенки ПЖ с конечным диастолическим размером ЛЖ (г=0,521; р=0,003); при ГБ - с толщиной задней стенки ЛЖ (i=0,524 ; р<0,001), межжелудочковой перегородки (г=0,541; р=0) и показателями диастолической функции ЛЖ: E/A (г=0,345; р=0,007) и S/D (г=-0,448; р<0,001); при ВАГ - с конечным диастолическим размером ЛЖ (г=0,530; р=0,016), толщиной межжелудочковой перегородки (г=0,510; р=0,022) и показателями диастолической функции ЛЖ: Е/А(г=0,502; р=0,024), S/D(r=-0,498; р<0,025) и ВЗР (r=-0,450; р<0,047).

7. При ГБ, в отличие от ПА и ВАГ, диастолическая функция правого и левого желудочков взаимосвязана. Отношение E/A правого желудочка достоверно коррелирует с ВЗР (г=-0,509; р<0,001), отношением E/A (г=0,585; р<0,001) и отношением S/D ЛЖ (г=-0,339; р=0,002). При ПА и ГБ, в отличие от ВАГ, диастолическая функция ПЖ взаимосвязана со структурным параметром ЛЖ - конечным диастолическим размером. При ГБ корреляционная

взаимосвязь между отношением E/A ПЖ и КДР ЛЖ более значима -----------------

(г=0,544; р<0,001), чем при ПА (г=-0,373; р=0,042).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании сердечно-сосудистой системы на ранних этапах АГ практическим врачам терапевтам и кардиологам необходимо уделять особое

внимание исследованию параметров ПЖ: КДР, КДО, КСО, ТС и площади в диастолу, максимальной скорости раннего наполнения Е, максимальной скорости наполнения во время систолы предсердий А и отношению пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения Е/А.

2. Для упрощения дифференциальной диагностики ГБ и ПА в отсутствие структурных изменений сердца на ранних этапах развития АГ при проведении ЭхоКГ исследования следует учитывать, что выявление изолированной диастолической дисфункции ПЖ свидетельствует в пользу ГБ.

3. При возникновении трудностей в дифференциальной диагностике ГБ, ПА и ВАГ на более поздних этапах развития АГ при проведении ЭхоКГ исследования следует учитывать:

1) выявление аномальной релаксации ПЖ в сочетании с псевдонормализацией ДФ ЛЖ свидетельствует в пользу ПА;

2) при выявлении псевдонормализации ДФ ПЖ в сочетании с аномальной релаксацией ЛЖ дальнейший дифференциально-диагностический поиск следует вести между ГБ и ВАГ.

4. При выявлении изолированной диастолической дисфункции ПЖ у больных ГБ с 1 степенью АГ практическим врачам необходимо своевременно назначать антигипертензивную терапию для предотвращения развития структурных изменений миокарда.

Список работ, сиуилвкованных по теме диссертации

1. Состояние правых и левых отделов сердар ?ри гипертонической болезни // Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование - залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене» - Самара, 2010. - С. 147-152 (соавт. Крюков H.H., Качковская Т.А., Рябова E.H.).

2. Выявление диастолической дисфункции правого желудочка при I стадии гипертонической болезни (клинический случай) // Журнал «Аспирантский вестник Поволжья» - Самара, 2012. - №1-2. - С. 9-11.

3. Состояние правых и левых отделов сердца при первичной и вторичной артериальной гипертонии // Журнал «Аспирантский вестник Поволжья» -Самара, 2012. - №5-6. - С. 91-96.

4. Ремоделирование правых отделов сердца и изменение центральной гемодинамики у больных первичным альдостеронизмом с мягкой артериальной гипертонией // ММЖ «Морфологические ведомости» - Москва, 2012. - №4. - С. 6-12.

5. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией различного генеза // Тезисы докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень, 2010. С. 20.

6. Состояние камер сердца у больных артериальной гипертонией различного генеза // Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», приложение. Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2010. - № 9 (6), прилож. 1. С. 21 (соавт. Кирпичева Г.Н., Качковская Т.А.).

7. Состояние правых отделов сердца и центральной гемодинамики при гипертонической болезни // Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» - Самара, 2010.-С. 56-60.

8. Ремоделирование правых отделов сердца и изменение центральной гемодинамики при вторичном синдроме артериальной гипертонии у больных вазоренальной гипертонией и первичным альдостеронизмом // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые -медицине» - Самара, 2011. - С. 72-75.

9. Ремоделирование правых отделов сердца и изменение центральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией различного генеза // Журнал «Медицинский альманах», спецвыпуск. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных

исследований к клинической практике» - Нижний Новгород, 2011. - С. 19-20 (соавт. Крюков Н.Н.).

10. Ремоделирование правых отделов сердца и изменение центральной гемодинамики при первичном альдостеронизме // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» -Самара, 2012. - С. 42-44.

11. Усовершенствование методики ранней эхокардиографической диагностики артериальной гипертонии различного генеза // Рационализаторское предложение № 249 - Самара, 2013. - 2 С.

Рационализаторское предложение утверждено 16 апреля 2013 г. заведующий отделом по управлению и охране объектов интеллектуальной собственности ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ Б.Г. Перевозчиковым.

Список сокращений

А - максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АР - аномальная релаксация

ВАГ - вазоренальная артериальная гипертония

ВЗР - время замедления раннего наполнения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГК — группа контроля

ДЦ - диастолическая дисфункция

ДФ - диастолическая функция

Е - максимальная скорость раннего наполнения

E/A - отношение пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения

ЗС —толщина задней стенки

КГ - концентрическая гипертрофия

КДО - конечный диастолический объём

КДР - конечный диастолический размер

KP - концентрическое ремоделирование

КСО - конечный систолический объём

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки ПА - первичный альдостеронизм ПЖ - правый желудочек ПН - псевдонормализация

ТС - толщина передней стенки правого желудочка ЭГ — эксцентрическая гипертрофия ЭхоКГ - эхокардиография

S/D - отношение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в лёгочных венах

Подписано в печать 13.05.2013 г. Формат 60x80/16. Объём 1 печ. л.Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1291. Тираж 100 экз. Заказ Л»

Отпечатано в

Типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ

443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»