Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности диагностики, клиника и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

РГБ ОД 1 7 О KT 1996

На правах рукописи

СПЕСИВЦЕВ Владимир Николаевич

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Калинин A.B.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев П.Я. доктор медицинских наук, профессор Хазаиов А.И.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится "_" _1996 г. в_ ч. на заседали

диссертационного совета (Д 106. 06. 01 ) в Военно-медицинском факультете пр Российской медицинской академии последипломного образования по адресз г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно - медицинског факультета при РМАПО.

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Белков CJ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема язвенной болезни была и остается одной из актуальных в гастроэнтерологии. Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных, и на сегодня имеется явная тенденция к росту заболеваемости. Это заболевание поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а нередко и стойкую нетрудоспособность (Богер М.М.,1986, Василенко В.Х., 1987, Успенский В.М., 1994, Логинов A.C., 1995, Ивашкин В.Т., 1995). На протяжении 1988-93 гг. в нашей стране наблюдается отчетливый рост смертности от язвенной болезни среди мужчин (Хазанов А.И., 1996). Все это позволяет говорить о высокой медицинской и социальной значимости язвенной болезни и заставляет исследователей продолжать поиск причин развития, эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания.

В последнее десятилетие внимание исследователей привлек новый вид спиралевидных бактерий - Helicobacter pylori (HP), которые обнаруживаются преимущественно на слизистой оболочке пилорического отдела желудка. Многочисленными исследованиями отмечена высокая корреляция обсеменения HP слизистых оболочек с хроническим гастритом типа В и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) (Аруин Л.И., 1988; Григорьев ПЛ., 1988; Логинов A.C., 1988; Marshall B.J. et. al.,1985).

Диагностика HP-инфекции в известной мере не представляет больших трудностей. Основными методами обнаружения HP являются биохимические (различные модификации уреазного теста), гистологические, бактериологические, иммунологические и бактериоскопия мазка-отпечатка. Каждому из обилия предложенных методов диагностики HP присущи как преимущества, так и определенные недостатки. В связи с чем продолжаются поиски оптимальных схем диагностики HP, направленные в первую очередь на сокращение временных и материальных затрат для их выполнения.

Имеющиеся данные о клинике ЯБДК, ассоциированной с HP, противоречивы и носят фрагментарный характер. Проведенными исследованиями каких-либо патогномоничных для HP-инфекции признаков у больных ЯБДК не выявлено. Однако ряд авторов сообщают о некоторых особенностях ЯБДК, ассоциированной с HP (Григорьев П.Я. и соавт., 1989; Комаров Ф.И. и соавт., 1989; Калинин A.B. и соавт., 1989; Graham D.Y.,1993).

С получением доказательств, свидетельствующих в пользу участия HP в этиопатогенезе ЯБДК, в схемы лечения этих больных включаются препараты, обладающие антихеликобактерной активностью. При этом добиться устойчивой ирадикации HP удается не всегда.

Остается высокой частота рецидивов дуоденальных язв после лечения. Результаты научных исследований последних лет показали, что значительно-

го уменьшения количества рецидивов язв удается добиться при условии успешного и устойчивого подавления HP по завершению лечения (Аруин Л.И. и соавт., 1993; Минушкин О.Н., 1995; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Rathbone B.J. et al.,1992; Tytgat G.N.J.,1994).

Большое количество предложенных схем ирадикации HP указывает на отсутствие оптимального варианта и оправдывает поиск новых эффективных схем.

Все выше изложенное определило цели и задачи нашего исследования.

Цель работы.

Дать сравнительную оценку чувствительности различных методов диагностики Helicobacter pylori, изучить особенности клиники ЯБДК в зависимости от степени обсеменения HP, уточнить возможности санации и ее влияние на дальнейшее течение ЯБДК, ассоциированной с HP.

Задачи исследования.

1. Дать сравнительную оценку различным методам выявления HP (гистологический, уреазный, бактериоскопия мазка-отпечатка, бактериологический, иммунологический - ИФА).

2. Уточнить распространенность HP-инфекции у больных ЯБДК, среди пациентов различных отделений многопрофильного стационара и условно здоровых лиц (доноров крови).

3. Выявить клинико-эндоскопические особенности ЯБДК, ассоциированной с HP, в зависимости от степени обсеменения бактериями слизистых оболочек.

4. Изучить терапевтическую и санирующую эффективность различных вариантов лечения больных ЯБДК, ассоциированной с HP.

5. Выяснить устойчивость ирадикации HP и ее влияние на дальнейшее течение ЯБДК.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка чувствительности различных методов диагностики НР-инфекции. Показана высокая чувствительность при этом бактериоскопии мазка-отпечатка (окраска по Граму в модификации Синева) 94,8% и иммунологического метода (ИФА) - 97,4%.

Методом ИФА показана высокая инфицированность HP больных различных отделений негастроэнтерологического профиля стационара ( от 29 до 46,0%), больных без патологии гастродуоденальной области (37,9%) и условно здоровых лиц ( доноров крови) (44,0%).

Впервые выработаны клинико-эндоскопические признаки высокой степени обсеменения слизистых оболочек НР у больных ЯБДК, которые являются характерными для пилорического хеликобактериоза.

Впервые показан высокий и устойчивый эффект санации слизистых оболочек от НР после лечения де-нолом в сочетании с таривидом.

Практическая значимость работы.

Предложен и внедрен в клиническую практику высоко чувствительный метод диагностики НР - бактериоскопия мазка-отпечатка с окраской по Гра-му в модификации Синева. Методика проста в использовании и позволяет значительно сократить время исследования.

Метод ИФА обнаружения антител класса иммуноглобулинов в к НР является удобным, быстрым и высоко чувствительным. Его использование значительно снижает опасность развития осложнений, связанных с выполнением гастродуоденоскопии и биопсии слизистой оболочки.

Наличие выявленных клинико-эндоскопических признаков высокой степени обсеменения слизистых оболочек НР служит основанием для назначения этиотропного лечения без подтверждения НР специальными методами диагностики.

Назначение в схему лечения больных ЯБДК, ассоциированной с НР, де-нола с таривидом приводит к устойчивой ирадикации НР и значительному уменьшению количества рецидивов язв в течение года, что явно дает определенный экономический и социальный эффект.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для быстрой и полноценной диагностики НР достаточно использовать бактериоскопию мазка-отпечатка с окраской по Граму в модификации Синева в сочетании с уреазным тестом на среде Христенсена.

2. Метод ИФА в клинической практике целесообразно использовать для выявления группы риска развития заболеваний, ассоциированных с НР, особенно бессимптомно протекающих.

3. Высокая инфицированность НР больных различных отделений негастроэнтеролошческого профиля стационара, условно здоровых лиц (доноров крови), а также отсутствие бактерий у части больных ЯБДК и увеличение частоты обнаружения и степени обсеменения ими слизистых оболочек с увеличением язвенного анамнеза заставляют с осторожностью оценивать роль НР как основного этиологического фактора ЯБДК.

4. Выявленные клинико-эндоскопические особенности ЯБДК при высокой степени обсеменения бактериями слизистых оболочек являются характерными признаками пилорического хеликобактериоза. Их наличие служит основанием для назначения в схему лечения антихеликобактерных препаратов без подтверждения НР специальными методами.

з

5. Эффективность и устойчивость ирадикации HP зависит от вида лечения. В частности эффективной и устойчивой санации слизистых оболочек от HP у больных ЯБДК, ассоциированной с HP, удается добиться комбинацией де-нола с таривидом.

6. Имеется отчетливая зависимость частоты рецидивов дуоденальных язв от устойчивости ирадикации HP после курса лечения. При неустойчивой санации слизистых оболочек и обнаружении HP вновь рецидивы язв наблюдаются через 2 месяца в 4 раза, через б месяцев в 3 раза и через год более, чем в 2 раза чаще, чем у больных, устойчиво санированных.

Публикация материалов и апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (1989,1992,1993), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в 1990 г., Российских конференциях гастроэнтерологов (1991, 1992), научно-методической конференции кафедры терапии ВМФ при ЦИУВ (1991). Написан научный литературный обзор в НПО "Союзмединформ" во ВНИИТИ (1991). Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко 27.05.96 года. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко, 2-м Центральном военном клиническом госпитале, б-м Центральном военном клиническом госпитале, используются в практической лечебной работе и учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинского факультета при РМАПО.

Клинические, инструментальные, лабораторные и морфологические исследования, связанные с решением поставленных задач, проведены на базе Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко (Москва).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 85 отечественных и 136 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 127 страницах машинописи, включая 20 таблиц и 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 128 больных ЯБДК в фазе обострения. Все обследованные были мужчинами в возрасте от 18 до 67 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Табл.1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБДК ПО ВОЗРАСТУ

ВОЗРАСТ (в годах) КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

АБС %

18-19 4 3,1

20-29 16 12,5

30-39 35 27,4

40-49 43 33,6

50-59 23 17,9

старше 60 лет 7 5,5

ИТОГО: 128 100,0

Обращает внимание тот факт, что наибольший процент больных (76,5%) приходится на самый активный, трудоспособный возраст - от 20 до 49 лет.

У всех больных язвенная болезнь протекала с наличием болевого синдрома различной степени выраженности. Он характеризовался периодическими, реже постоянными болями в подложечной области, преимущественно на голодный желудок и в ночные часы. Синдром желудочной диспепсии отмечен у 74,0% больных. Чаще всего он проявлялся изжогой, отрыжкой воздухом, тошнотой, запорами.

Для оценки частоты распространения НР группы сравнения составили 42 больных язвенной болезнью желудка, 20 больных хроническим эрозивным гастритом и дуоденитом и 29 больных без гастродуоденальной патологии (нормальная эндоскопическая и гистологическая картина слизистой оболочки).

Кроме этого, методом ИФА при скрининговом исследовании была изучена инфицированность НР 275 больных различных отделений многопрофильного стационара: 53 больных гастроэнтерологических отделений, 26 - пульмонологических, 36 - кардиологических, 60 - гематологических, 38 урологических, 30 - онкологических, 32 - неврологических отделений. Груп-

пу сравнения составили 100 условно здоровых лиц - доноров крови, у которых отсутствовал язвенный анамнез.

У 116 больных ЯБДК была ассоциирована с НР, наличие которых было подтверждено практически всеми примененными методами диагностики. В течение месяца эти больные не получали препараты, к которым чувствительны НР, в том числе антибиотики и не имели указаний в анамнезе аллергических реакций на прием лекарственных препаратов.

Для изучения терапевтической и санирующей эффективности различных вариантов лечения все больные, у которых НР были выявлены до начала лечения, распределены на 5 групп (таблица 2).

Табл. 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБДК, АССОЦИИРОВАННОЙ С НР, ПО ВИДУ ЛЕЧЕНИЯ (п=116)

Группа боль- Вид лечения Количество больных

ных

Первая Де-нол 30

Вторая Де-нол + таривид 30

Третья Циметидин 20

Четвертая Метронидазол 16

Пятая Традиционное противоязвенное лечение 20

Первая группа состояла из 30 человек, которые получали де-нол (коллоидный субцитрат висмута) по 1 таблетке 3 раза в день за 30-40 минут до еды и 1 таблетку на ночь в течение 3-4-х недель.

Во вторую группу вошли 30 больных, получавших де-нол по этой же схеме в сочетании с таривидом (офлоксацином) - по 200 мг утром и вечером после еды (в течение первых 5-7 дней лечения).

Третья группа состояла из 20 больных, которые получали Но-блокатор рецепторов циметидин по 200 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и 400 мг на ночь в течение 3-4-х недель лечения до момента рубцевания язвы.

Четвертая группа включала 16 больных, которым на фоне традиционной противоязвенной терапии (режим, диета в пределах 1 стола, альмагель, викалин, холинолитики, спазмолитики, седативные препараты, физиопроцедуры) назначался трихопол (метронидазол) по 250 мг 4 раза в день после еды в течение первых 10 дней лечения.

Группу сравнения составили 20 больных, получавших традиционное противоязвенное лечение.

При обнаружении рецидива язвы в процессе наблюдения за больными через 2, 6 или 12 месяцев больным повторяли тот же курс лечения в соответствии с избранной схемой лечения в группе.

При этом комбинированную терапию больные переносили достаточно хорошо. Побочных эффектов от применяемых лекарственных препаратов, повлекших за собой отмену препарата, не отмечено.

У всех обследованных больных диагноз гастродуоденальной патологии верифицирован эндоскопически. Во время проведения эзофагогастро-дуоденоскопии проводилась визуальная оценка слизистой оболочки и прицельная биопсия (не менее 3-х биоптатов) из наиболее измененных ее участков пилорического отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, из эрозий и пятен на месте бывших эрозий, краев язвы.

Каждые 2 недели лечения, а также через 1,5-2, 6 и 12 месяцев по окончании его больным ЯБДК выполнялась контрольная эзофагогастродуодено-скопия с биопсией слизистой оболочки и определением НР.

Наличие НР в биоптатах определяли с помощью гистологического, бактериологического методов, бактериоскопии мазка-отпечатка, постановки уреазного теста. Кроме этого, в сыворотке крови, взятой из пальца, исследовали наличие антител к НР класса ^ в методом иммуноферментного анализа. Для гистологического исследования использовали окраску по методике Гимзы.

Для бактериоскопии мазки-отпечатки гастробиоптатов окрашивали по Граму в модификации Синева, которая позволяет полностью сохранить достоинства метода, но дает значительный выигрыш во времени исследования. Для этого кусочки фильтровальной бумаги предварительно погружались в раствор, содержащий 1,0 генциан-виолета и 100 мл 96% этилового спирта и высушивались. Для исследования, приготовленные таким образом, кусочки бумаги помещали на препарат и смачивали небольшим количеством воды, лучше дистиллированной.

Оценку чувствительности всех вышеуказанных методов диагностики НР проводили при сравнении их результатов с данными гистологического метода, как общепризнанного наиболее достоверного способа обнаружения НР.

Чувствительность сравниваемых методов определяли по формуле:

Чувстви- истинно-положительные результаты гистологического метода

тельность = --------------------------------------------------------------------------х 100

метода истинно-положит.+ложно-положит.рез-ты гистологич. метода

При обнаружении НР в гистологических препаратах или в мазках отпечатках степень обсеменения слизистой оболочки микроорганизмами оценивали с помощью критериев, предложенных Аруином Л.И. и соавт.:

1) слабая степень (+) до 20 микробных тел в поле зрения при X 630

2) средняя степень (++) - до 50 микробных тел в поле зрения

3) сильная степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Для культурального метода использовали отечественную питательную

среду на основе препарата "Бактофок МК" (Спирина М.П. и др., 1989). Посевы инкубировались в микроаэрофильных условиях в течение 4-6 суток.

Уреазный тест выполнялся на среде Христенсена, куда помещали био-птат сразу после приготовления мазка-отпечатка и выдерживали в термостате в течение 2 часов. При этом положительной считалась реакция с появлением розовой или красной окраски через 20-30 минут, отрицательной - если окраска не изменялась в течение времени наблюдения.

Для определения антител класса в к НР нами использован двухста-дийный иммуноферментный метод с помощью наборов "Анти-Н-ру1оп ^ в ИФА) фирмы "ДИА-плюс".

Общий объем выполненных исследований представлен в таблице 3.

Кроме этого, всем больным ЯБДК по единому плану выполнялось клиническое исследование, которое включало общеклинические анализы крови, мочи, кала, определение уровня глюкозы крови, общего белка, билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, холестерина, щелочной фосфата-зы, креатинина, азота мочевины, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости.

При статистической обработке полученных данных использовалась средняя арифметическая и стандартная ошибка средней арифметической, степень достоверности различий, которые вычислялись по общепринятым методикам с использованием ^критерия Стьюдента.

Табл.3

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ВЫПОЛНЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

НАИМЕНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВО

Гастродуоденоскопия (с тремя биопсиями слизистой оболочки) 783

Гистологическое исследование биоптата 1442

Уреазный тест 783

Бактериоскопия мазка-отпечатка 946

Бактериологическое исследование 358

Метод ИФА 479

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ НР. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НР У БОЛЬНЫХ ЯБДК, ДРУГОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

(ДОНОРОВ КРОВИ).

Распространенность НР у больных ЯБДК, другими заболеваниями га-стродуоденальной области, а также у здоровых лиц представлены в таблице 4.

Как видим, наибольшая обсемененность бактериями как по сравнению с больными ЯБЖ и хроническим эрозивным гастродуоденитом, так и тем более с больными без патологии гастродуоденапьной области выявлена у больных ЯБДК всеми используемыми методами. При этом частота обнаружения НР при ЯБДК колебалась от 57,1% при бактериологическом исследовании до 96,6% методом ИФА. Несколько ниже бактерии выявляются у больных ЯБЖ - от 40,5 до 73,8% и при эрозивном гастродуодените - 55,065,0%.

Низкая частота обнаружения бактерий культуральным методом может быть объяснена высокой избирательностью их к условиям питательных сред и трудностью их культивирования вообще, на что указывают практически все исследователи.

Табл.4

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ НР РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ /%/

Группа Число Частота обнаружения НР различными методами

обследованных больных Гистол метод Б/скоп, мазка Уреазный тест Бактериол метод Метод ИФА

1. Больные ЯБДК 128 89,8 89,1 75,0 57,1 96,6

2. Больные ЯБЖ 42 66,7 71,4 64,3 40,5 73,8

3. Больные эрозивным гастритом, дуоденитом 20 60,0 55,0 55,0 65,0

4. Больные без гастродуоденапьной патологии 29 24,1 20,7 37,9

5. Условно здоровые (доноры крови) 100 - - - - 44,0

Интересными представляются результаты обследования методом ИФА больных без гастродуоденалъной патологии и доноров крови. Инфицирован-

ность НР в этих группах оказалась высокой и составила - 37,9% и 44,0% соответственно.

Оценку чувствительности всех используемых методов диагностики НР у больных ЯБДК проводили при сравнении их результатов с данными гистологического исследования, как общепризнанного наиболее достоверного.

При этом оказалось, что наибольшая чувствительность отмечена у иммунологического метода ИФА - 97,4%, примерно такая же чувствительность выявлена при бактериоскопии мазка-отпечатка - 94,8%, Меньшей она была у уреазного теста - 80,4% и у бактериологического метода - 74,0% (см. таблицу 5).

Табл.5

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВЫЯВЛЕНИЯ НР ПО СРАВНЕНИЮ С ДАННЫМИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (%)

Наименование метода Чувствительность

Иммунологический (метод ИФА) 97,4

Бактериоскопия мазка-отпечатка 94,8

Уреазный тест 80,4

Бактериологический метод 74,0

Значительное сокращение временных и материальных затрат при окраске мазков-отпечатков по Граму в модификации Синева, а также доказанная высокая чувствительность этого метода позволяют нам рекомендовать его в сочетании с уреазным тестом для выявления НР в повседневной практике.

Достоинствами метода ИФА является высокая чувствительность, простота осуществления, небольшие временные затраты, а также существенное снижение опасности развития осложнений, обусловленных выполнением га-стродуоденоскопии и забором биоптата СО. В клинической практике данный метод может быть использован для определения группы риска развития га-стродуоденальной патологии, ассоциированной с хеликобактер, особенно бессимптомно протекающей.

При скрининговом исследовании инфицированное™ НР методом ИФА у 275 больных многопрофильного стационара (таблица б) оказалось, что ин-фицированность НР также довольно высокая и колеблется от 28,3% у больных гематологических до 47,3% урологических отделений. Наибольшая и статистически достоверная инфицированность НР отмечена у больных гастроэнтерологических отделений, что по-нашему мнению может быть объяснено концентрацией в них больных с патологией гастродуоденальной области, ассоциированной с НР.

Табл.6

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ АНТИТЕЛ К НР МЕТОДОМ ИФА ПРИ СКРИНИНГОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Наименование отделений Количество больных Антитела к НР обнаружены

абс. %

Гастроэнтерологические 53 43 81,2*

Пульмонологические 26 11 42,3

Кардиологические 36 12 33,3

Гематологические 60 17 28,3

Урологические 38 18 47,3

Онкологические 30 10 33,3

Неврологические 32 12 27,5

Практически здоровые лица (доноры крови) 100 44 44,0

ИТОГО: 375 167 44,7

Примечание: * - р < 0,01

Высокая инфицированность НР у больных без гастродуоденальной патологии, различных отделений негастроэнтерологического профиля в стационаре, у доноров крови, а также отсутствие микроорганизмов у части больных ЯБДК заставляют с осторожностью оценивать роль НР как основного этиологического фактора ЯБДК. Нам представляется, что НР являются одним из ульцерогенных факторов, реализующих генетическую предрасположенность к этому заболеванию, нарушая равновесие между факторами "агрессии" и "защиты" и приводят к образованию язвы.

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯБДК, АССОЦИИРОВАННОЙ С НР, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ОБСЕМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЯМИ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Проанализировав зависимость сроков рубцевания язв от наличия НР мы установили, что присутствие НР не оказывает существенного влияния на сроки и скорость рубцевания язв. Достоверных различий между группами больных НР-положительных и -отрицательных не выявлено.

При анализе особенностей клиники ЯБДК в условиях инфицированно-сти НР в зависимости от частоты выявления и степени обсеменения НР нами установлено: (см. таблицу 7).

Частота обнаружения и степень обсеменения бактериями слизистых оболочек увеличивается у больных с увеличением длительности язвенного

н

анамнеза. При анамнезе ЯБДК более 5 лет микроорганизмы выявляются у всех больных, и у более половины из них обсеменение бактерий было высоким. С увеличением длительности анамнеза ЯБДК увеличивается количество больных с высокой степенью обсеменения и уменьшается доля низкой обсе-мененности.

Табл. 7

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ И СТЕПЕНЬ ОБСЕМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НР У БОЛЬНЫХ ЯБДК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ ЯЗВЕННОГО АНАМНЕЗА.

Длительность язвенного анамнеза N Обнаружено НР Степень обсеменения НР

НР + НР++ НР+++

абс % абс % абс % абс %

1 До 1 года 21 14 * ** ) 66,6 10 «, «» 71,5 3 21,4 1 +,++ 7,1

2 От 1 до 3 лет 22 19 86,4 4 7 36,8 8 42,1 21,1

3 От 3 до 5 лет 26 25 96,2 8 32,0 10 40,0 7 28,0

4 От 5 до 10 лет 37 37 * 100,0 6 « 16,2 14 37,8 17 + 45,9

5 0т 10 до 15 лет 14 14 ** 100,0 1 «» 7,1 3 21,4 10 ++ 71,4

6 Более 15 лет 8 7 87,5 - 1 14,3 6 ++ 85,7

ИТОГО 128 116 90,6 32 27,6 39 33,6 45 38,8

Примечание: *, **,«,«», +, ++ - р < 0,05

Частота обнаружения и степень обсеменения НР увеличиваются и с учащением рецидивов ЯБДК (см. таблицу 8).

При редкорецидивирующем течении заболевания бактерии выявляются у 81,8%, однако высокая степень обсеменения НР отмечена лишь у 22,2%, а почти у половины больных она была слабой. Тогда как при часто и непрерывно рецидивирующем течении бактерии обнаруживаются у всех больных, и высокая степень обсеменения наблюдается у 53,1%.

Частота и степень обсеменения НР зависят и от выраженности постяз-венной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (таблица 9). При отсутствии или незначительной деформации луковицы бактерии выявлены лишь у 68,2%, из них сильная степень обсеменения отмечена только у 13,3%.

При выраженной деформации бактерии выявлены у всех больных, а высокая степень их обсеменения - у 61,0%.

Табл.8

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ И СТЕПЕНЬ ОБСЕМЕНЕНИЯ НР СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ У БОЛЬНЫХ ЯБДК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Характер течения ЯБДК N Выявлено НР Степень обсеменения НР

НР + НР++ НР+-Н-

абс % абс % абс % абс %

Редко рецидивирующее и впервые выявленная язва 44 36 81,8 17 # 47,2 11 30,6 8 ** 22,2

Рецидивирующее 52 48 92,3 11 22,9 17 35,4 20 41,7

Часто и непрерывно рецидивирующее 32 32 100 4 * 12,5 И 34,5 17 53,1

ИТОГО 128 116 90,6 32 27,6 39 33,6 45 38,8

Примечание:*, ** - р<0,05

Табл.9

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ И СТЕПЕНЬ ОБСЕМЕНЕНИЯ НР СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ У БОЛЬНЫХ ЯБДК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОСТЯЗВЕННОЙ ДЕФОРМАЦИИ ЛУКОВИЦЫ.

Степень деформации N Обнаруже но НР Степень обсеменения НР

луковицы НР + НР++ НР+++

абс % абс % абс % абс %

Деформации нет или незначительная 61 50 78,9 21 * 47,2 16 30,5 13 ** 22,3

Умеренная 44 43 97,7 8 18,6 17 39,5 18 41,9

Выраженная 23 23 100 3 * 13,0 6 26,0 14 ** 61,0

Примечание: *, ** - р < 0,05

Таким образом с удлинением язвенного анамнеза, с учащением рецидивов язв и с увеличением степени постязвенной деформации увеличивается частота и степень обсеменения слизистых оболочек НР.

При сочетании язвы с эрозивным антральным гастритом или дуоденитом у всех 8 больных выявляется высокая степень обсеменения бактериями слизистых оболочек.

С учетом вышеизложенного мы предлагаем следующие клинико-эндоскопические критерии высокой степени обсеменения НР СО у больных ЯБДК:

- язвенный анамнез более 5 лет

- часто и непрерывно рецидивирующее течение заболевания

- сочетание язвы с выраженной рубцово-язвенной деформацией луковицы 12-перстной кишки или пилородуоденальной области

- сочетание язвы с эрозивным антральным гастритом или дуоденитом

По нашему мнению наличие указанных критериев с высокой долей

вероятности может указывать на присутствие бактерий и служить основанием для назначения в схему лечения больных .ЯБДК препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью, даже без подтверждения присутствия бактерий специальными методами.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И УСТОЙЧИВОСТЬ САНАЦИИ НР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ДАЛЬНЕЙШЕЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Устойчивость ирадикации НР в зависимости от проведенного лечения и ее влияние на дальнейшее течение ЯБДК оценивали в выше указанных группах лечения. При этом статистически достоверных различий между эффективностью Н2-блокаторов, метронидазолом и традиционным лечением не получено, в связи с чем больные этих групп объединены в одну группу.

Высокой антимикробной активностью по отношению к НР обладают де-нол и де-нол с таривидом (таблица 10). Бактерии в конце лечения выявлены лишь у 10,0% и 6,7% соответственно, тогда как при традиционном у более чем 70% леченных.

При этом оказалось - (таблица 11) монотерапия де-нолом дает хороший по сравнению с традиционным лечением, но кратковременный эффект санации. Доля санированных больных в этой группе за время наблюдения уменьшается и через год почти у половины леченных вновь были выявлены бактерии.

Наиболее устойчивой санации слизистых от НР удается добиться при сочетании де-нола с таривидом, после лечения которыми количество устойчиво санированных больных оставалось высоким весь период наблюдения,

что значительно больше, чем после традиционного лечения или лечения одним де-нолом.

Табл.10

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НР-ИНФЕКЦИИ ПРИ ЯБДК

Вид Количество Исчезновение НР после лечения

лечения больных абс %

Де-нол 30 27 * 90,0

Де-нол + таривид 30 28 93,3 **

Традиционное 56 15 * 27,5 **

противоязвенное

Примечание: *, ** - р < 0,05

Табл.11

УСТОЙЧИВОСТЬ САНАЦИИ НР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

НР ОТСУТСТВОВАЛИ

ВИД после через через через

ЛЕЧЕНИЯ лечения 1-2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

абс % абс % абс % абс %

# « + #

Де-нол 30-27 90,0 25-18 72,0 28-17 60,7 30-16 53,3

Де-нол + ** «» ++ ##

таривид 30-28 93,3 30-26 86,6 28-24 85,7 26-21 80,8

Традиционное 56-15 27,4 56-13 «,«» 23,8 54-9 +,++ 16,6 51-8 #, ## 15,6

Примечание: *, **, «, «», +, ++, #, ## - р < 0,05

Сочетанная терапия де-нолом и таривидом обладает и наибольшим противорецидивным эффектом (таблица 12).

У больных, получавших это лечение, количество рецидивов язв было наименьшим в течение всего периода наблюдения. Через год рецидивы язв у этих больных отмечены у более чем в 3 раза меньшего количества больных, чем при традиционной терапии - 16,6 и 51,7% (р<0,01) и значительно меньшим, чем при лечении только де-нолем -16,6 и 28,0%.

Выявлена также отчетливая зависимость частоты рецидивов дуоденальных язв от устойчивости санации НР через 2, 6 и 12 месяцев после лечения (таблица 13).

Табл. 12

ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ЯЗВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

КОЛИЧЕСТВО РЕЦИДИВОВ ЯЗВ

ВИД через 1-2 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

ЛЕЧЕНИЯ

абс % абс % абс %

Де-нол * + «

(п=30) 2 6,6 " 4 14,3 7 28,0

Де-нол + таривид ** ++ «»

(п=30) 1 з,з 2 6,6 5 16,6

Традиционное ле- * ** 9 +, ++ «,«»

чение (п=56) 15 27,4 23 42,4 29 51,7

Примечание: **, ++ - р <0,01; *, +, «,«»- р < 0,05

Табл.13

ВЛИЯНИЕ НР НА ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЯЗВ

Через 1-2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Наличие НР Кол- Кол- Кол-

после во Количество во Количество во Количество

лечения боль рецидивов боль рецидивов боль рецидивов

ных ных ных

абс % абс % абс %

Обнаружены 34 8 23,5 34 12 34,3 22 12 54,5

вновь

Отсутствовали 34 2 5,9 27 3 11Д 20 5 25,0

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

При неустойчивой санации и обнаружении бактерий вновь после лечения рецидивы язв наблюдаются через 2 месяца в 4 раза, через 6 месяцев - в 3 раза, через год более, чем в 2 раза чаще, чем у больных, устойчиво санированных.

Таким образом из изученных схем лечения высокой антимикробной активностью по отношению к НР обладают де-нол и де-нол с таривидом. Наиболее устойчивой санации слизистых оболочек от бактерий и значительного уменьшения количества рецидивов язв в течение первого года после лечения удается добиться только применяя в схему лечения больных ЯБДК, ассоциированной с НР, де-нол с таривидом.

выводы

1. Бактериоскопия мазка-отпечатка с окраской по Граму в модификации Синева является высоко чувствительным методом диагностики НР.

Данный метод в комбинации с уреазным тестом позволяет подтвердить наличие и жизнедеятельность НР и значительно сократить время исследования (до 15-20 минут вместо 5-7 дней при гистологическом исследовании).

2. Тест обнаружения антител к НР класса ^ в методом ИФА является удобным и высоко чувствительным методом диагностики НР-инфекции.

Достоинствами метода являются простота осуществления и небольшие временные затраты. Кроме этого, определение антител к НР в капиллярной крови из пальца существенно снижает опасность возникновения осложнений, связанных с проведением гастродуоденоскопии и забором биоптата слизистой оболочки.

В клинической практике метод ИФА может быть использован для выявления группы риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР, особенно бессимптомно протекающей.

3. Высокая инфицированность НР пациентов различных отделений многопрофильного стационара - 28,3% -47,3%, условно здоровых лиц (доноров крови) - 44,0% и больных без гастродуоденальной патологии -37,9% указывает на широкую распространенность данной инфекции не только у больных с гастродуоденальной патологией.

4. Выявленные клинико-эндоскопические критерии высокой степени обсеменения слизистых оболочек НР (язвенный анамнез более 5 лет, часто рецидививрующее течение заболевания, сочетание дуоденальной язвы с эрозивным антральным гастритом или дуоденитом, с выраженной рубцо-воязвенной деформацией луковицы или пилоро-дуоденальной области) являются характерными признаками пилорического хеликобактериоза. Их наличие у больных ЯБДК с высокой долей вероятности указывает на присутствие НР и может служить основанием для назначения препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью.

5. Частота развития рецидивов дуоденальных язв зависит от устойчивости санации слизистых оболочек от НР. При неустойчивой санации и обнаружении НР вновь рецидивы язв наблюдаются через 1-2 месяца в 4 раза, через 6 месяцев - в 3 раза и через год более чем в 2 раза чаще, чем у больных, устойчиво санированных.

6. Устойчивой санации слизистых оболочек от НР у больных ЯБДК и уменьшения количества рецидивов язв более чем в 3 раза в течение пер-

вого года после лечения удается добиться сочетанной терапией де-нолом и таривидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления НР достаточно использовать комбинацию бактериоскопии мазка отпечатка с окраской по Граму в модификации Синева и уреаз-ного теста с постановкой на среде Христенсена. Данные методы просты в использовании, позволяют значительно сократить время исследования, сохраняя при этом высокую чувствительность.

Иммунологический метод (ИФА) диагностики НР-инфекции целесообразно использовать в клинической практике для выявления группы риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР.

При невозможности диагностики НР-инфекции традиционными или иммунологическим методами с этой целью могут быть использованы предлагаемые нами клинико-эндоскопические критерии высокой степени обсеменения НР слизистых оболочек. Наличие 2-х и более из указанных критериев служит доказательством присутствия НР и может быть основанием для назначения в схему противоязвенной терапии препаратов, обладающих ан-тихеликобактерной активностью.

Для лечения ЯБДК, ассоциированной с НР целесообразно назначать де-нол в сочетании с таривидом. Данная комбинация приводит к устойчивой ирадикации НР и уменьшению количества рецидивов заболевания в течение года после лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности диагностики гастродуоденальных заболеваний, вызванных кампилобактером//Клиническая диагностика: состояние, возможности, перспективы: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.,1988.- С. 140-141 (соавт. Калинин А.В., Белоголовцев В.А., Седлецкий В.А., Пак Т.Ф.).

2. Роль Campylobacter pylori в клиническом течении хронического антрального гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной киш-ки//Клин. мед. - 1989,- Т. 67, № 10.- С. 64-66 (соавт. Калинин А.В., Белоголовцев В.А., Седлецкий В.А.).

3. Особенности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при выявлении желудочных кампилобактеров// Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике: Тез. докл. науч. практ. конф. - М., 1989,- С.177-178 (соавт. Калинин А.В., Седлецкий В.А., Белоголовцев В.А.).

4. Эффективность различных методов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки//Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике: Тез. докл. науч.-практ. конф,- М.,1989.- С. 202-203 (соавт. Калинин А.В., Феофанов В.П., Белоголовцев В.А.).

5. Эффективность лечения кампилобактерной инфекции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.//Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии: Тез. докл. конф. Смоленск. - 1989.- С. 103(соавт. Калинин А.В., Седлецкий В.А., Белоголовцев В.А., Пак Т.Ф.).

6. Причины возникновения ранних рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.-Л,- 1990. - Т.1. - С. 577-578 (соавт. Калинин А.В., Белоголовцев В.А.).

7. Сравнительная оценка различных методов диагностики Helicobacter ру1оп.//Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. - Материалы конф,-Смоленск. -1991. - С. 78-79 (соавт. Калинин А.В., Белоголовцев В. А., Седлецкий В.А., Скворцов С.В., Пак Т.Ф.).

8. Helicobacter (Campylobacter) pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни (клинический обзор).// НПО "Союзмединформ", Медицина и здравоохранение. - М.- 1991.- 55 с (соавт. Зайцева К.К., Калинин А.В.).

9. Возможности использования метода ИФА обнаружения HP у больных многопрофильного стационара.//Тез. докладов 2-й Всесоюзной

конф. (Применение ИФА-диагностики в практическом здравоохранении). 21-26.10.91.- Москва. - С.77 (соавт. Калинин А.В., Скворцов С.В.).

10. Диагностические возможности иммунологического метода выявления Helicobacter (Campylobacter) pylori.// Клин. мед. - 1992.- №. 11-12.-С. 55-57 (соавт. Калинин А.В., Седлецкий В.А., Белоголовцев В.А., Скворцов С.В., Пак Т.Ф.).

11. Оценка эффективности современных противоязвенных препара-тов.//Клинические аспекты фармакотерапии и презентации нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии. - Труды конф. - Смоленск. 1992.-С. 170-173.(соавт. Калинин А.В., Логинов А.Ф.)

12,0 патогенной роли Helicobacter pylori./ZTep.apx. - 1993.- №2.-С. 11-13(соавт. Ивашкин В.Т., Положенцев С.Д., Султанов В.К., Блинов В.Д., Соломахин С.В., Крецу А.П., Калинин А.В.).

13. Инфицированность Helicobacter pylori различных групп больных многопрофильного стационара и доноров крови.// Клин. мед. - 1993.- №.3. - С. 38-39 (соавт. Калинин А.В., Скворцов С.В., Лыцарь Б.Н.).

14. Инфицированность Helicobacter pylori больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрастном аспекте.//Вторая Российская гастроэнтерологическая неделя. - М.,- 1996,- (принята к печати).