Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности диагностики и пародонтологического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

На правах рукописи

УДК:616.314.17-008.1 -02:616.342-002.44-085.272.4-085.281

СУРМАЕВ Эдуард Вячеславович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

14.00.21. - Стоматология 14.00.05. - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ГОУ ВПО «МГМСУ») Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор МАЕВ Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИБРАГИМОВ Танка Ибрагимович доктор медицинских наук, профессор БУРКОВ Сергей Геннадиевич

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ Российской Федерации

Защита состоится 2004 г. в^^тсов на заседании диссертаци-

онного Совета (К.208.041.02) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»: 109006, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московскоий государственный медико-стоматологического университет» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан М>, 40 2004

года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Дашкова О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Изучение этиологии, патогенеза и вопросов повышения эффективности профилактики и лечения болезней пародонта - одна из актуальных проблем современной стоматологии (Иванов B.C., 1981; Грудянов А.И., 1992; Данилевский Н.Ф. и соавт., 1993; Лемецкая Т.И., 1996; Starka М, 2000).

Важную роль в развитии заболеваний пародонта играет микрофлора полости рта. Содержимое зубной бляшки приблизительно на 70% состоит из микроорганизмов, основными представителями которых являются пародон-топатогенные анаэробные бактерии (Царев В.Н. и соавт., 1999; Дмитриева Л.А., 2003; Максимовский Ю.М., 2003; Rees J., 1991; Kjeldsen М, 1993).

Воспалительные процессы в тканях пародонта тесно связаны с развитием язвенных и воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и кишечника (Кузнецов В.А., 1995; Старченко Т.П., 1995; Сойхер М.Г., 1998).

Среди этиологических факторов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки особое внимание уделяется Helicobacter pylori (Н. pylori), называемой сегодня «одной из самых распространенных инфекций человечества» (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2000). Эта инфекция способствует рецидивирующему течению язвенной болезни и снижению эффективности эради-кационной терапии Н. pylori ассоциированных заболеваний гастродуоде-нальной зоны (Сафонова Н.В., 1995; Сойхер М.Г., 1998; Робакидзе Н.С., 2000).

Учитывая, что заболевания пародонта часто ассоциируются с развитием язвенной болезни, логично предположить, что полость рта является естественным резервуаром Н. pylori. Данная гипотеза подтверждается исследованиями, установившими присутствие Н. pylori в зубной бляшке (Bickley J., Nquen А., 1993).

Открытым остается вопрос об эффективности проведения общей анти-хеликобактерной терапии для эрадикации Н. pylori в полости рта. Высокая частота рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с Н. pylori, и заболеваний тканей пародонта позволяет сделать вывод о недостаточности курса общей противовоспалительной терапии и необходимости проведения санации полости рта и местной антибактериальной терапии. Таким образом, поиск новых технологий в лечении пациен-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ|

БИБЛИОТЕКА I

¿-StM

20957

тов с ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и улучшение пародонтологиче-ского лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Задачи исследования

1. Оценить состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

2. Определить вид биологического материала (содержимое пародонталь-ных карманов, ротовая жидкость, налет с языка) и наиболее эффективный метод исследования для диагностики Н. pylori в полости рта.

3. Изучить влияние инфицированное™ полости рта Н. pylori на эффективность его эрадикации в желудке у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

4. Изучить состав микрофлоры пародонтальных карманов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

5. Определить эффективный способ эрадикации Н. pylori в полости рта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

6. Оценить результаты предложенного метода диагностики и пародонтоло-гического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Научная новизна работы

Впервые оценен пародонтологический статус у пациентов с ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori.

В результате проведенного исследования впервые определены вид биологического материала (содержимое пародонтальных карманов) и наиболее эффективный метод исследования (ПНР или ДНК-ДНК-гибридизация) для диагностики Н. pylori в полости рта.

Впервые у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, установлено отсутствие зависимости эффективности антихеликобактерной терапии от колонизации Н. pylori полости рта.

Разработана схема комплексного лечения пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, позволяющая добиться эрадикации Н. pylori в слизистой оболочке желудка и полости рта.

Практическая значимость исследования

В результате проведенных исследований установлено, что наиболее быстрым и качественным методом обнаружения в полости рта плохо культивируемой облигатно-анаэробной и микроаэрофильной микрофлоры является метод генодиагностики (ПЦР и ДНК-ДНК-гибридизация), позволяющий выявлять бактерии непосредственно в образцах биологического материала, минуя стадию выделения и идентификации чистой культуры микроорганизмов.

Результаты эпидемиологического обследования состояния тканей паро-донта у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, позволяют врачу-стоматологу рационально планировать объем профилактических и лечебных мероприятий при терапии заболеваний пародонта и прогнозировать результаты реабилитационных мероприятий.

Комплексный подход к изучению микрофлоры пародонтальных карманов классическим бактериологическим методом и методами генодиагностики расширяет представление о видовой характеристике резидентной и транзи-торной микрофлоры полости рта - бактериях (микроаэрофильные и облигат-ные анаэробы), грибах и вирусах.

Изучение состава микрофлоры пародонтальных карманов у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, и рациональный выбор антибактериальных препаратов позволяют повысить эффективность лечения пародонтитов у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность заболеваний пародонта у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, составляет 100%.

2. Для диагностики Н. pylori в полости рта требуется проведение молеку-лярно-генетического исследования (ПЦР или ДНК-ДНК-гибридизация) материала, взятого из пародонтальных карманов.

3. Колонизация полости рта Н. pylori не влияет на эффективность антихе-ликобактерной терапии у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori.

4. Микрофлора пародонтальных карманов у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, представлена облигатно-анаэробными микроорганизмами.

5. Санация полости рта и курс местной противовоспалительной терапии с применением антибиотика группы линкозаминов - линкомицина, способствует эрадикации Н. pylori в полости рта и снижает риск реинфици-рования слизистой оболочки желудка.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ», кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Форма внедрения

Разработанная схема комплексной диагностики заболевания, антихели-кобактерной терапии и санации полости рта, позволяющая повысить эффективность лечения пациентов с ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, внедрена в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ и гастроэнтерологического отделения МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. Результаты клинических и лабораторных исследований включены в методические рекомендации, в учебный курс гастроэнтерологии, доложены на конференциях и симпозиумах по проблемам пародонтологии и язвенной болезни.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав, посвященных результатам собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы.

Текст диссертации изложен на 101 странице, иллюстрирован 4 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы 261 источник, из них 73 отечественных и 188 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Материал диссертационной работы составили результаты клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, бактериологических, иммуноферментных, молекулярно-генетических и статистических исследований, полученные при обследовании пациентов, страдающих ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori. Было изучено 762 образца биологического материала: 423 биоптата, 195 мазков из пародонтальных карманов, 72 образца налета с языка и 72 образца ротовой жидкости.

I (основную) группу составили 47 пациентов с ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, в возрасте от 18 до 65 лет, из них 35 (74,47%) мужчин и 12 (25,53%) женщин (табл. 1). Диагноз ЯБДК был поставлен на основании положительных результатов гистологического исследования и быстрого уреаз-ного теста. Пациенты в течение последних 2 месяцев антибактериальных препаратов, блокаторов протоновой помпы и препаратов висмута не принимали. Длительность язвенного анамнеза у пациентов основной группы варьировала от 5 до 33 лет, при этом средняя длительность заболевания составила 9,27±4,01 года. Среднее число случаев обострений заболевания в год было 2,45±1,15 и варьировало от 1 до 6 рецидивов в течение года.

Таблица 1

Характеристика пациентов по полу и возрасту

Группа Пациенты Возраст (лег)

мужчины женщины

I (основная) 35 12 18-65

II (контрольная) 24 11 25-45

Всего 59 23 18-65

После проведения эндоскопического и стоматологического обследования пациентам была назначена медикаментозная терапия курсом 7 дней, включающая препараты: «Ультон» (Омепразол) («КИКА», Словения) по 20 мг 1 раз в день, «Фромилид» (Кларитромицин) («КЮСА», Словения) по 500 мг 1 раз в день и «Хиконцил» (Амоксицилин) («КККА», Словения) по 1000 мг 2 раза в день.

В период стационарного лечения больные, страдающие ЯБДК, соблюдали диету (стол №1), т. е. принимали мягкую обволакивающую пищу 4 раза в день.

II (контрольную) группу составили 35 добровольцев в возрасте от 25 до 45 лет, признанные практически здоровыми.

Клинические исследования

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с классификацией болезней пародонта, утвержденной на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.). Обследование осуществляли по общепринятой методике, включающей опрос пациента и осмотр рта. Результаты клинического исследования заносили в специализированную карту обследования пациента с заболеваниями пародонта.

При опросе пациентов особое внимание обращали на наличие в анамнезе аллергических реакций, перенесенных и сопутствующих заболеваний; выявляли жалобы пациентов, уточняли время проявлений первых признаков заболеваний пародонта и частоту возникновения обострения воспалительных процессов в полости рта.

При осмотре полости рта пациентов учитывали состояние и глубину преддверия полости рта, особенности прикрепления уздечек верхней и нижней губ, наличие дополнительных уздечек слизистой оболочки. При оценке состояния зубов и зубных рядов учитывали наличие зубного налета, наддес-невых и поддесневых зубных отложений, аномалий положения зубов, а также степень стираемости твердых тканей зуба, наличие травматической окклюзии, образование диастем и трем. Особое внимание уделяли качеству имеющихся протезов, реставраций/реконструкций разрушенных зубов.

Состояние десневого края оценивали по следующим критериям: цвет слизистой оболочки, наличие гиперемии и отека, состояние десневого сосочка, сохранность зубодесневого прикрепления, наличие пародонтальных карманов, кровоточивость тканей десны при инструментальном обследовании. Определяли подвижность зубов, степень рецессии десны, наличие повышенной чувствительности эмали зубов.

Для характеристики степени подвижности зубов использовали следующие оценочные критерии: I степень - зуб смещался в вестибулярном направлении не более чем на 1 мм; П степень - зуб смещался в вестибулярном и ме-

зиодистальном направлениях более чем на 1-2 мм; Ш степень - зуб смещался во всех направлениях.

При определении рецессии десны применяли классификацию Miller (1985). Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний паро-донта использовали индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта -CPITN. Гигиеническое состояние полости рта пациентов оценивали с помощью индекса Green J.C., Vermillion J.R. (1964) - упрощенного индекса гигиены полости рта (ИГР-У). Для оценки тяжести гингивита (а в последующем и регистрации динамики процесса) использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).

Рентгенологическое исследование зубочелюстно-лицевой системы включало ортопантомографию и прицельную радиовизиографию.

Эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) с взятием био-псийного материала для бактериологического и ПЦР-исследований проводили только пациентам основной группы.

Всем больным гастродуоденоскопию выполняли панэндоскопом "Olympus GIF-Q20" или "Olympus GIF-Q10" (Япония). Пациентам выполняли множественные биопсии из антрального отдела и верхней трети тела желудка по большой кривизне. Повторные гастродуоденоскопии проводили после истечения контрольного срока: через 4 недели после начала лечения - для оценки рубцевания язвенного дефекта и спустя 4 и 6 недель после окончания терапии - для оценки эрадикации Н. pylori.

Молекулярно-генетические исследования. Молекулярную диагностику Н. pylori проводили в научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ». Исследование осуществляли с использованием наборов «Хеликопол» НПФ «Литех» (Россия, Москва) для определения ДНК H.pylori в биопсийном материале. Регистрацию результатов выполняли методом прямой твердофазной ДНК-гибридизации с флуоресцентными олигонуклеотидными зондами по технологии «ПлаТАн» (НПФ «Литех», Россия).

Бактериологические исследования. Бактериологическую диагностику Н. pylori проводили в научной лаборатории НПФ «Литех» (Россия, Москва). Идентификацию Н. pylori осуществляли с помощью оксидазного, уреазного и каталазного тестов. При положительных результатах всех трех тестов культуру идентифицировали как Н. pylori.

Микробиологическое исследование. Материал, взятый из пародонталь-иых карманов для микробиологического исследования, помещали в специальную транспортную среду (угольная среда). Для выделения факультативно-анаэробных бактерий использовали среду Эндо («BioMerioux», Франция). Видовую идентификацию выделенных чистых культур бактерий проводили общепринятыми методами с использованием номенклатуры Берджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии.

«Quikly»-mecm - быстрый визуальный тест (БВТ) фирмы «Quikly» (США) предназначен для быстрого и качественного определения IgG, специфичных в отношении Н. pylori, для формирования репрезентативной контрольной группы. БВТ основан на иммуноферментном анализе.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием пакета компьютерных программ «Statistica for Windows 5.1» («StatSoft Inc., 1998», США), с помощью которых проводили мультивариант-ный анализ полученных показателей. Рассчитывали коэффициенты корреляции; для сравнения средних величин проводили t-тест, различия между группами показателей изучали с помощью ANOVA/MANOVA методик, включая X2 тест, j

Полученные различия считали достоверными при значениях р^0,05, а при использовании методов непараметрической статистики - при р^0,05 и р<0,01.

Результаты собственных исследований

Результаты проведения «Quickly»-теста При обследовании 35 практически здоровых доноров «Quickly»-TecT позволил выявить в крови у 10 человек IgG против Н. pylori. Эти люди были исключены из дальнейшего исследования. Таким образом, контрольную группу пациентов составили 25 здоровых доноров в возрасте от 25 до 39 лет (16 мужчин и 9 женщин), у которых в крови отсутствовали антитела против Н. pylori.

Результаты клинических исследований Из анамнеза пациентов I (основной) группы были выявлены следующие заболевания: хронический риногенный синусит верхнечелюстных пазух (в 8,52% случаев), хронический тонзиллит (4,26%), хронический бронхит

(12,76%), хронический панкреатит (6,38%), хронический холецистит (8,52%), нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу (31,91%), симптоматическая артериальная гипертензия (19,14%), хронический пиелонефрит (2,13%), хронический цистит (2,13%). Все пациенты перенесли детские инфекционные и простудные заболевания. У одного пациента ранее отмечалась аллергическая реакция на лидокаин в виде крапивницы.

При опросе больных ЯБДК, ассоциированной Н. pylori, в стадии обострения основными жалобами пациентов были следующие: неприятный привкус в полости рта (в 100% случаев наблюдения), обложенность языка налетом (100%), припухлость (97,87%) и покраснение десны (87,23%), неприятные ощущения в полости рта, связанные с наличием налета на спинке языка (85,11%), кровоточивость десны при чистке зубов (82,98%), наличие зубных отложений (82,98%).

В отдельных случаях пациенты указывали жалобы на неприятный запах изо рта (48,94%), периодически возникающую боль в области отдельных зубов при пережевывании пищи (14,89%), подвижность отдельных зубов (12,77%), оголение шеек зубов (21,28%), повышенную чувствительность зубов (6,38%).

Со слов пациентов, первые признаки заболевания пародонта возникли на 3-4 года раньше, чем был установлен диагноз - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Таким образом, средняя продолжительность воспалительных заболеваний пародонта составила 12,46±2,03 года. Одним из ранних симптомов заболевания в 100% случаев была периодически возникающая кровоточивость десны при чистке зубов.

Частота обострений заболеваний пародонта варьировала от 2-х до 6-и случаев в год (3,54±0,91), что было несколько чаще, чем число обострений в год язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2,45±0,95).

При осмотре полости рта у всех пациентов (в 100% случаев) обнаружено наличие твердых и мягких зубных отложений. В 25,53% случаев нами определено низкое прикрепление уздечки верхней губы, в 21,27% случаев - высокое прикрепление уздечки нижней губы, что в половине случаев (50%) сочеталось с наличием мелкого преддверия полости рта. Наличие выраженности дополнительных уздечек слизистой оболочки щек установлено нами в 10,64% случаев, что сопровождало рецессию десны I-II степеней.

Аномалия положения отдельных зубов определена нами в 91,49% случаев. Патологическая стираемость твердых тканей зубов отмечена в 23,40% случаев, что в 100% наблюдения было обусловлено нарушением окюпозион-ных взаимоотношений зубов-антагонистов. У 6-и пациентов (12,77%) выявлено наличие травматических узлов, что в 66,67% случаев было связано с отсутствием отдельных зубов, а в 33,33% случаев - с наличием преждевременных контактов зубов-антагонистов. Наличие диастемы верхней челюсти обнаружено нами у 3-х пациентов (6,38%), дистопозиция центральных резцов нижней челюсти - у 2-х больных (4,26%). У 9-и пациентов (19,15%) отмечено наличие трем.

Слизистая оболочка десны у всех пациентов (100%) была отечной и в 89,36% случаев - гиперемированной. В 17,02% случаев признаки воспаления отмечались только в области папиллярной десны, в 80,85% случаев - и в области маргинального участка десны. В 2,13% случаев отек, и гиперемия слизистой оболочки распространялись на область альвеолярной зоны десны. У 12-и пациентов (25,53%) в области отдельных зубов отмечали атрофию межзубных десневых сосочков. У двух пациентов (4,26%) обнаружено нарушение целостности маргинального участка десны в виде борозды Стильмана (Stillman's cleft), а у других 5-и пациентов (10,64%) - валикообразное его утолщение (McCall's feston).

Определение степени рецессии десны в области отдельных зубов было затруднено за счет наличия воспалительного отека тканей пародонта. Но, тем не менее, наличие рецессии десны установлено нами у 22-х пациентов (46,81%), при этом в 72,73% случаев диагностирована рецессия I степени, в 27,27% случаев - II степени. В большинстве случаев (90,91%) дистрофические процессы в десне локализовались с вестибулярной поверхности челюстей. В 18,18% случаев у пациентов в области рецессии десны отмечали повышенную чувствительность цемента корня зуба.

Подвижность отдельных зубов обнаружена нами у 24-х пациентов (51,06%), при этом в большинстве случаев (75%) подвижность зубов соответствовала I степени, реже (25%) - II степени. П степень подвижности зубов диагностирована нами в области прямых и отраженных травматических узлов.

На основании данных осмотра полости рта больных и результатов рентгенологического исследования в 6,38% случаев нами установлен диагноз -

хронический генерализованный катаральный гингивит в стадии обострения, в 68,09% случаев - хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии обострения, в 25,53% случаев - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения.

Распространенность болезней пародонта у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, составила 100%, что соответствует высокому уровню заболеваемости. При этом у всех пациентов основной группы отмечали кровоточивость десен во время или после зондирования, а также наличие зубного " камня и зубного налета. У 11-и пациентов (23,40%) были обнаружены нави-

сающие края пломб, у 5-и пациентов (10,64%) - некачественно изготовлен, ные зубные протезы, имеющие широкое основание искусственных коронок и дефекты в области облицовки, что способствовало ретенции остатков пищи и образованию зубного камня. У 44-х пациентов (93,61%) в области отдельных групп зубов обнаружены пародонтальные карманы глубиной до 3 мм, у 12-и из них (25,53%) - глубиной до 4,5 мм.

С помощью оценочных критериев индекса CPITN установлено, что все пациенты нуждались в обучении правилам индивидуальной гигиены, а также в проведении профессиональной гигиены полости рта и местной противовоспалительной терапии. 11 пациентов (23,40%) нуждались в повторном проведении реставрации/реконструкции дефектов твердых тканей зубов по II, III и IV классам. 44-м пациентам (93,61%) было показано проведение юоретажа пародонтальных карманов, 12-и из них (25,53%) - открытого юоретажа паро-донтальных карманов.

При определении уровня интенсивности поражения пародонта получены следующие результаты. Низкий уровень интенсивности поражения тканей пародонта нами установлен в 14,89% случаев, средний - в 51,06% случаев, ) высокий - в 34,05% случаев (рис. 1).

Высокие показатели индекса CPITN у пациентов с ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, обусловлены наличием сопутствующей патологии со стороны ЖКТ, а также низким уровнем гигиены полости рта, что связано с особенностями диеты этих пациентов и низкой мотивацией больных к проведению индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.

□ 14,89%

Рис. 1. Показатель интенсивности поражения тканей пародонта у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. Pylori: □ -низкий уровень, 0 - средний уровень, В - высокий уровень

Показатель индекса гигиены полости рта (ИГР-У) у 47 больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, был равен 2,60±0,45. При этом у 37 пациентов (в 78,72% случаев) уровень гигиены полости рта определялся как удовлетворительный: среднее значение индекса составило 2,41±0,36. У остальных 10-и пациентов (в 21,28% случаев) уровень гигиены полости рта соответствовал значению - плохой. Среднее значение индекса ИГР-У составляло 3,36±0,13 (рис. 2).

Рис. 2. Показатель индекса гигиены полости рта у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Среднее значение показателей зубного налета и зубного камня было равно 1,34±0,22 и 1,2б±0,22 соответственно, что оценивается как удовлетворительное.

Показатель индекса гингивита у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, был равен 45,04±8,21%. При этом у 8 пациентов (в 17,02% случаев наблюдения) индекс РМА соответствовал легкой степени, а среднее значение индекса у данной группы больных равнялось 28,12±1,64%. У 38 пациентов (в 80,85% случаев) среднее значение индекса РМА составило 48,12±6,07%, что соответствовало средней степени тяжести гингивита (рис. 3).

и*«* а 17,02%

В 80,85%

Рис. 3. Показатель индекса гингивита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Тяжелая степень течения воспалительного процесса в слизистой оболочке десны определена только в одном клиническом случае. У этого пациента значение индекса РМА равнялось 63,10%

Результаты эндоскопического исследования больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori

При эндоскопическом исследовании, проведенном до начала комплексного лечения пациентов I (основной) группы, клиническая картина состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризовалась наличием эрозий и язв. Эрозии были диагностированы у 8 пациентов (17,02%), язвы - у 39 (82,98%).

В большинстве случаев (75%) эрозии имели вид плоских дефектов слизистой оболочки различной формы и величины, покрытых кровью, фибринозным или геморрагическим налетом. В отдельных случаях (25%) эрозии представляли собой дефекты с невысокими краями без налета.

Язвенные дефекты имели округлую форму; дно их было покрыто налетом желтого цвета, края - отечные, неровные с зернистыми выбуханиями, слизистая оболочка в периульцеральной зоне резко гиперемированна.

Результаты молекулярно-генетических исследований По данным ПЦР-исследования, ДНК Н. pylori в биоптатах антрального отдела желудка была верифицирована у 46 (97,87%) больных ЯБДК.

При ПЦР-исследовании биологического материала, взятого из полости рта у пациентов I (основной) группы, ДНК Н. pylori была верифицирована в мазках из пародонтального кармана у 23 пациентов (в 48,94% случаев). У двух пациентов (в 4,26% случаев) ДНК Н. pylori была верифицирована в материале, взятом из пародонтального кармана, а также в ротовой жидкости.

При ПЦР-исследовании налета с языка ДНК Н. pylori не была верифицирована ни в одном из клинических случаев.

При ПЦР-исследовании материала, взятого из пародонтальных карманов, нами были верифицированы также ДНК представителей анаэробной и микроаэрофильной микрофлоры полости рта. Так, во всех клинических образцах обнаружена ДНК Bacteroides spp., в 14,89% случаев - ДНК Mycoplasma hominis (табл. 2).

Таблица 2

Микробная обсемененность пародонтальных карманов у больных, страдающих ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori

№ п/п Название микроорганизма Частота встречаемости (%) Микробное число (CFU/ml)

1. Streptococcus viridans 61,70 3,14±0,93х105

2. Streptococcus faecium 23,40 3,18±0,96x10"

3. Streptococcus pyogenes 31,91 3,27±1,08x10"

4 Staphylococcus epidermidis 10,63 3^0±l,04xl0J

5. Mycoplasma hominis 14,89

6. Gardnerella vaginalis 8,51

7. Lactobacillus spp. 10,63

8. Bacteroides spp. 100

9. Helicobacter pylori 48,94

10. Candida spp. 10,63 2,20*0,64x10'

* - микробное число неизвестно, так как присутствие данного микроорганизма в пародонтальных карманах было определено по наличию его ДНК

ДНК Gardnerella vaginalis и ДНК Lactobacillus spp. идентифицированы в 8,51% и 10,63% случаев соответственно. ДНК вирусов HSV Vi, CMV, EBV,

HPV и ДНК бактерий С. trachomatis, Т. vaginalis, М. genitalium, М. pneumonia, М. curtiss, М. tuberculosis, Ureaplasma spp. верифицированы не были.

Результаты ПЦР-исследования биологического материала, взятого из полости рта у пациентов II (контрольной) группы

При ПЦР-исследовании биологического материала, взятого из полости рта у пациентов контрольной группы, ДНК Н. pylori не была верифицирована ни в одном из клинических случаев.

Результаты бактериологического исследования

В результате проведения бактериологического исследования гастроби-оптатов чистая культура Н. pylori была выделена у 42 (89,36%) пациентов основной группы.

Ни в одном из клинических случаев как у больных ЯБДК, так и у пациентов контрольной группы при бактериологическом исследовании материала, взятого из пародонтальных карманов, Н. pylori выделить не удалось.

Результаты микробиологического исследования материала, взятого из пародонтальных карманов у больных, страдающих ЯБДК, ассоциированной с

Н. pylori

У больных, страдающих ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, факультативно-анаэробная микрофлора пародонтальных карманов была представлена в основном грамположительными бактериями рода Streptococcus. При этом, средний показатель микробной обсемененности пародонтальных карманов составлял 3,23±1,01 * 105 CFU/ml.

В большинстве случаев (61,70%) был выделен Streptococcus viridans, микробное число которого составляло 3,14±0,93*105 CFU/ml (табл. 2). Несколько реже - в 31,91% и 23,40% случаев соответственно были идентифицированы Streptococcus pyogenes и Streptococcus faecium. В 10,63% случаев в материале, взятом из пародонтальных карманов, обнаружен Staphylococcus epidermidis в количестве, не превышающем нормы - 103 CFU/ml.

Также в 10,63% случаев были выделены грибы рода Candida, микробная обсемененность которых - 2,2±0,64хЮ3 CFU/ml - констатировала о субклиническом течении кандидоза.

Сравнительная оценка результатов бактериологического и ПЦР-исследований биологического материала, взятого у пациентов двух групп наблюдения

В результате проведенного бактериологического исследования гастро-биоптатов у пациентов, страдающих ЯБДК, чистая культура Н. pylori была выделена в 89,36% случаев, тогда как при ПЦР-исследовании частота обнаружения Н. pylori составляла 97,87%.

Таким образом, ПЦР-исследование является наиболее рациональным методом-диагностики Н. pylori в слизистой оболочке желудка у больных ЯБДК.

При ПЦР-исследовании:

• налета с языка как у пациентов I (основной), так и П (контрольной) групп ДНК Н. pylori ни в одном из клинических случаев верифицирована не была. Это позволяет предположить, что на спинке языка отсутствуют благоприятные условия для колонизации данного микроорганизма.

• ротовой жидкости пациентов обеих групп ДНК Н. pylori верифицирована только у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом частота верификации была низкой и составляла 4,26%.

• биологического материала, взятого из пародонтальных карманов у пациентов обеих групп, данный микроорганизм был обнаружен, при этом ДНК Н. pylori была верифицирована лишь у больных ЯБДК, а частота верификации была высокой и составляла 48,94%.

При бактериологическом исследовании материала, взятого из пародонтальных карманов, ни у одного из пациентов чистая культура Н. pylori выделена не была, что указывает на отсутствие объективности данного метода при диагностике Н. pylori в полости рта.

Таким образом, налет с языка и ротовая жидкость не являются объективным биологическим материалом для проведения ПЦР-исследования с целью диагностики Н. pylori в полости рта. В полости рта Н. pylori может быть верифицирован только при проведении ПЦР-исследования биологического материала, взятого из пародонтальных карманов.

Влияние колонизации полости рта Н. pylori на успех антихеликобактерной терапии

Для определения влияния колонизации полости рта Н. pylori на успех про-тивохеликобактерной терапии, пациенты I (основной) группы были разделены на две подгруппы - А и Б - в зависимости от результатов ПЦР-исследования биоптатов и материала, взятого из пародонтальных карманов (табл. 3).

Подгруппу А составили 24 пациента в возрасте от 18 до 49 лет (17 мужчин и 7 женщин), у которых Н. pylori был верифицирован только в слизистой оболочке желудка.

В подгруппу Б вошли 23 пациента в возрасте от 23 до 65 лет (18 мужчин и 5 женщин), у которых Н. pylori был верифицирован в слизистой оболочке желудка и в пародонтальных карманах.

Таблица 3

Характеристика пациентов подгрупп А и Б по полу и возрасту

Подгруппа Количество пациентов Возрастной диапазон (лет)

мужчины женщины

I(основная)А 17 7 18-49

I (основная) Б 18 5 23-65

Всего 35 12 18-65

Контроль лечения (оценку эрадикации Н. pylori) проводили на 4 и 6 неделях после начала курса медикаментозной терапии. Для этого всем больным выполняли гастродуоденоскопию с взятием биопсийного материала для гистологического и ПЦР-исследований. У пациентов подгруппы Б также проводили забор материала из пародонтальных карманов для диагностики Н. pylori в полости рта.

Согласно проведенным исследованиям, у пациентов подгруппы А эра-дикация Н. pylori в желудке наступила в 83,33% случаев, у пациентов подгруппы Б - в 78,26% случаев.

Таким образом, у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, эффективность антихеликобактерной терапии не зависит от колонизации полости рта Н. pylori.

При ПЦР-исследовании материала, взятого из пародонтальных карманов у пациентов подгруппы Б на 4 и 6 неделях после начала курса медикаментозной терапии, ДНК Н. pylori была верифицирована в 21,74% случаев. Таким

образом, при проведении курса антихеликобактерной терапии, включающего препараты «Омепразол», «Формилид» и «Хиконцил», частота эрадикации Н. pylori в полости рта составляла 78,26% (рис. 4).

Рис. 4. Частота эрадикации Н. pylori в полости рта при проведении курса антихеликобактерной терапии

Комплексное стоматологическое лечение больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, начинали с обучения правилам индивидуальной гигиены полости рта. Курс профессиональной гигиены полости рта состоял из четырех посещений: в одно посещение под аппликационной и инфильтрационной анестезией в области одного квадранта челюстей проводили удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера системы «Piezon-Master-400» («EMS SA», Швейцария). Далее проводили полирование поверхности твердых тканей зубов пастой «Detartrine Z» («Septodont», Франция). Затем на поверхность зубов наносили фторидсодер-жащую жидкость «Fluocal» («Septodont», Франция). Местная противовоспалительная терапия включала аппликацию на слизистую оболочку десны лекарственного средства «Metrogyl Denta» («Unique Pharmaceutical Laboratories», Индия) (на 10 минут) и фиксацию на десневой край с вестибулярной и оральной сторон пародонтальной повязки из стоматологического материала «Periocare» («Pulpdent», США). Через 24 часа повязку удаляли, проводили антисептическую обработку полости рта раствором «Eludril» («Pierre Fabre», Франция) и на слизистую оболочку десны с вестибулярной и оральной сторон фиксировали адгезивную стоматологическую пленку «Дип-лен-ГЛ» («Норд-Ост», Россия), содержащую иммуномодулятор «Галавит» и

антибиотик «Линкомицин». Курс местной противовоспалительной терапии составлял пять дней. Удаление над- и поддесневых зубных отложений в остальных квадрантах челюстей проводили в последующие посещения с интервалом в 48 часов.

При наличии у пациентов пародонтальных карманов глубиной до 3 мм во время профессиональной гигиены полости рта проводили кюретаж пародонтальных карманов: кюретками удаляли грануляции, деэпителизировали внутреннюю поверхность пародонтального кармана, поверхность корней зубов обрабатывали полирами, проводили антисептическую обработку раневой поверхности антисептиком «Eludril» («Pierre Fabre», Франция). Затем раневую поверхность прижимали к поверхности цемента корня зуба и на десне-вой край с вестибулярной и оральной сторон фиксировали пародонтальную повязку из стоматологического материала «Periocare» (США). Повязку обновляли дважды через каждые сутки. На четвертые сутки стоматологического вмешательства пациентам на слизистую оболочку десны с вестибулярной и оральной сторон фиксировали пленку «Диплен-ГЛ». Курс местной противовоспалительной терапии составил 7 дней.

Для реставрации/реконструкции дефектов твердых тканей зубов использовали композиты класса гибридов - «Spectrum ТРН» («Dentsply», Германия), «Prisma ТРН» («Dentsply», Германия) и «Prismaphyl» («Стомадент», Россия). По результатам микробиологических исследований (Арутюнов С.Д. и соавт., 2001), к данным реставрационным материалам наименее выражена адгезия пародонтопатогенных представителей резидентной микрофлоры полости рта.

У 12 пациентов хирургическое лечение пародонтита включало проведение открытого кюретажа с использованием биокомпозиционного материала «Колапол КП-2» («Полистом», Россия), представляющего собой комплекс коллагена с гидроксиапатитом. Оперативное вмешательство осуществляли по методике Kirkland. На слизистую оболочку раневой поверхности десны с вестибулярной и оральной сторон фиксировали пленку «Диплен-ГЛ». Курс местной противовоспалительной терапии включал ежедневное применение пленки в течение 10 дней. В зависимости от сроков эпителизации раны швы удаляли на 10-12-14 сутки. Во всех случаях наблюдения достигнута стойкая ремиссия заболевания. Отторжения остеопластического материала или нагноения послеоперационной раны не отмечали.

После окончания стоматологического лечения пяти пациентам (подгруппа В), у которых ранее в пародонтальных карманах был верифицирован

H. pylori, проводили ПЦР-исследование биологического материала с целью определения эффективности местной противовоспалительной терапии. Забор материала проводили из области контактных поверхностей зубов - в зоне, расположенной ниже экватора, над поверхностью слизистой оболочки межзубных десневых сосочков. Ни в одном из клинических случаев ДНК Н. pylori верифицирована не была.

Таким образом, комплексное стоматологическое лечение с курсом антибактериальной и местной противовоспалительной терапии в 100% случаев позволило добиться эрадикации Н. pylori в полости рта, что снизило риск ре-инфицирования слизистой оболочки желудка данным микроорганизмом.

Выводы

I. Распространенность болезней пародонта у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, составляет 100%, что соответствует высокому уровню заболеваемости. Интенсивность поражения тканей пародонта в 14,89% случаев соответствует низкому уровню, в 51,06% случаев - среднему и в 34,05% случаев - высокому.

2. Полость рта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, является вторичным резервуаром Н. pylori-инфекции.

3. В полости рта Н. pylori может быть верифицирован только молекулярно-генетическими методами (ПЦР-исследование) при исследовании биологического материала, взятого из пародонтальных карманов.

4. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, колонизация полости рта Н. pylori не влияет на эффективность антихеликобактерной терапии.

5. Эффективность эрадикации Н. pylori в полости рта с применением препаратов «Ультон», «Фромшшд» и «Хиконцил» составляет 78,26%.

6. Микрофлора пародонтальных карманов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, в 100% случаев представлена облигатно-анаэробными микроорганизмами, микробное число которых составляет 3,23±1,01 х 105 CFU/ml.

При проведении этиопатогенетической терапии пародонтитов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, рационально использование антибиотика линкомицина, обладающего наибольшей активностью против облигатных анаэробов.

Практические рекомендации

В связи с тем, что особенности диеты пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori способствуют формированию зубных отложений, врачу-стоматологу необходимо проводить обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта и формировать у пациентов высокую мотивацию к данной процедуре.

В период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта с курсом местной противовоспалительной терапии с применением геля «Метрогил Дента» и стоматологической адгезивной пленки с линкоми-цином.

Стоматологическую адгезивную пленку с линкомицином рекомендуется фиксировать на десну ежедневно раз в сутки после индивидуальной гигиены полости рта в течение 7 дней.

Плановая санация полости рта, включающая лечение кариеса и его осложнений, устранение дефектов пломб и ортопедических конструкций, которые травмируют слизистую оболочку полости рта и вызывают воспаление тканей пародонта, должны осуществляться через две недели после начала курса общей противовоспалительной терапии. По окончании курса общей противовоспалительной терапии целесообразно проводить пародонтологическое лечение. Оно должно быть направлено на снятие воспаления в тканях пародонта и устранение полостей (а именно, пародонтальных карманов), наличие которых является благоприятным условием для колонизации Н. pylori. В период ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется 3 раза в год приглашать пациентов на осмотр к врачу-стоматологу для проведения профессиональной гигиены полости рта и курса местной противовоспалительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сурмаев Э.В., Романенко Н.В., Черкезешвили Т.Н., Савкина Н.И.. Адгезия микроорганизмов к базисным пластмассам. // Сб. трудов конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов города Москвы, посвященный памяти профессора В.Ю. Курляндского. - М., 2000. - С. 23-24.

2. Арутюнов С.Д., Маев И.В., Кудрявцева Л.В., Сурмаев Э.В. Инфициро-ванность ротовой полости Helicobacter pylori до и после эрадикационной терапии. // Сборник трудов Научно-практического симпозиума «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении». 20-21 июня 2002 г. г. Москва. - М., 2002. - С. 271,272.

3. Арутюнов С.Д., Сурмаев Э.В., Романенко Н.В. Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». 10-13 февраля 2004 г. г, Москва. - М2004. - С . 29-31.

4. Романенко Н.В., Арутюнов С.Д., Сурмаев Э.В. Применение пленки «Ди-плен-ГЛ» при лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». 10-13 февраля 2004 г. г. Москва. - М., 2004. - С . 241-243.

5. Арутюнов С.Д., Маев И.В., Романенко Н.В., Сурмаев Э.В. Состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 5. - С. 8-10.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палша-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

г

#20208

РНБ Русский фонд

2005-4 20957

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Изучение этиологии, патогенеза и вопросов повышения эффективности профилактики и лечения болезней пародонта является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии (20, 44).

Важная роль в развитии заболеваний пародонта принадлежит микрофлоре полости рта. Содержимое зубной бляшки приблизительно на 70% состоит из микроорганизмов, основными представителями которых являются пародонтопатогенные анаэробные бактерии (53).

Многочисленные исследования ряда отечественных и зарубежных авторов показывают, что1 воспалительные процессы в тканях пародонта тесно связаны с развитием язвенных и воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и кишечника (52,55,62,67),

Среди этиологических факторов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки особое внимание уделяется Helicobacter pylori (Н. pylori), называемой сегодня «одной изхамых распространенных инфекций человечества». На сегодняшний день известно, что среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) инфицированность Н. pylori составляет 90-100% случаев (24).

Открытие данного микроорганизма привело к кардинальному пересмотру взгляда ученых на этиопатогенез, принципы лечения и профилактику большинства заболеваний гастродуоденальной области. Эта инфекция способствует рецидивирующему течению язвенной болезни и снижению эффективности эрадикационной терапии Н. pylori ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны (55,65,67). На сегодняшний день не вызывает сомнений, что Н. pylori является возбудителем активного хронического гастрита и важнейшим фактором этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Достоверно известно, что патогенез ЯБДК неразрывно связан с инфекцией Н. pylori, хотя взаимоотношения бактерии и хозяина сложны и неоднозначны (4).

В человеческом организме Н. pylori определяется преимущественно в антральном и фундальном отделах желудка, а также в двенадцатиперстной кишке в зонах кишечной метаплазии. Это позволяет изучать как природу возбудителя, так и аспекты патогенеза вызываемых им заболеваний при помощи эндоскопического исследования, с последующим применением микробиологических, гистологических, иммунологических и молекулярно- генетических методов, благодаря которым успешно развивается разработка и применение методов антибактериальной терапии.

Учитывая, что заболевания пародонта часто ассоциируются с развитием язвенной болезни; логично предположить, что полость рта является естественным резервуаром Н. pylori. Данная гипотеза подтверждается исследованиями, установившими присутствие Н. pylori'в зубной бляшке (85,186).

Открытым остается вопрос об эффективности проведения общей анти-хеликобактерной терапии для эрадикации Н. pylori в полости рта. Высокая частота рецидивов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваний тканей пародонта позволяет сделать вывод о недостаточности курса общей противовоспалительной терапии и необходимости проведения санации полости рта и местной антибактериальной терапии. Таким образом, поиск новых технологий в лечении пациентов с ЯБДК, ассоциированной с Н: pylori, представляется чрезвычайно актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики и улучшение пародонтологиче-ского лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

2. Определить вид биологического материала (содержимое пародонталь-ных карманов, ротовая жидкость, налет с языка) и наиболее эффективный метод исследования для диагностики Н. pylori в полости рта.

3. Изучить влияние инфицированности полости рта Н. pylori на эффективность его эрадикации в желудке у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

4. Изучить состав микрофлоры- пародонтальных карманов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

5. Определить эффективный способ эрадикации Н. pylori в полости рта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

6. Оценить результаты предложенного метода диагностики и пародонтоло-гического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность заболеваний пародонта у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, составляет 100%.

2. Для диагностики Н. pylori в полости рта требуется проведение молеку-лярно-генетического исследования (ПЦР или ДНК-ДНК-гибридизация) материала, взятого из пародонтальных карманов.

3. Колонизация полости рта Н. pylori не влияет на эффективность антихе-■ ликобактерной терапии у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori.

4. Микрофлора пародонтальных карманов у пациентов ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, представлена облигатно-анаэробными микроорганизмами.

5. Санация полости рта и курс местной противовоспалительной терапии с применением антибиотика группы линкозаминов - линкомицина, способствует эрадикации Н. pylori в полости рта и снижает риск реинфици-рования слизистой оболочки желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые состояние тканей пародонта оценено у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori.

В результате проведенного исследования впервые определены вид биологического материала (содержимое пародонтальных карманов) и наиболее адекватный метод исследования (ПЦР или ДНК-ДНК-гибридизация) для диагностики H.pylori в полости рта.

Впервые у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, установлено отсутствие зависимости эффективности противохеликобактерной терапии от колонизации H.pylori полости рта.

Разработана схема комплексного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, позволяющая добиться эрадикации H.pylori в слизистой оболочке желудка и полости рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование определило быстрый и качественный метод обнаружения в полости рта плохо культивируемой облигатно-анаэробной и микроаэрофильной микрофлоры - метод генодиагностики (ПЦР и ДНК-ДНК-гибридизация), позволяющий выявлять бактерии непосредственно в образцах биологического материала, минуя стадию выделения и идентификации чистой культуры микроорганизмов.

Результаты эпидемиологического обследования состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоцииро-ван-ной с H.pylori, позволяют врачу-стоматологу грамотно определить объем лечеб-ных и профилактических мероприятий при лечении гингивита и паро-донтита.

Комплексный подход к изучению микрофлоры пародонтальных карманов классическим бактериологическим методом и методами генодиагностики расширяет возможности познания всего спектра резидентной и транзиторной микрофлоры полости рта - бактерий (микроаэрофильные и облигатные анаэробы), грибов и вирусов.

Изучение состава микрофлоры пародонтальных карманов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, и рациональный выбор антибактериальных препаратов позволяют повысить эффективность лечения пародонтитов у данной категории пациентов.

Разработанный комплексный подход к диагностике заболевания, проти-вохеликобактерной терапии и санации полости рта позволяет повысить эффективность лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ» (Москва, 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 печатных работ и получен патент РФ на изобретение №2185806.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 5 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 73 отечественных и 188 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность болезней пародонта у больных ЯБДК, ассоцииро-I ванной с Н. pylori, составляет 100%, что соответствует высокому уровню f заболеваемости. Интенсивность поражения тканей пародонта в 14,89% ; случаев соответствует низкому уровню, в 51,06% случаев — среднему и в

34,05% случаев - высокому.

2. Полость рта у больньгх язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, является вторичным резервуаром Н. pyloriv инфекции.

3. В полости рта Н; pylori может быть верифицирован только молекулярно-генетическими методами (ПЦР-исследование) при исследовании биологического материала, взятого из пародонтальных карманов.

4. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоцииро-i ванной с Н; pylori, колонизация полости рта Hi pylori не влияет на'эффективность антихеликобактерной терапии.

5. Эффективность эрадикации Н. pylori в полости рта с применением препаратов «Ультон», «Фромилид» и «Хиконцил» составляет 78,26%.

6. Микрофлора пародонтальных карманов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, в 100% случал ев представлена в основном облигатно-анаэробными микроорганизмами,

I микробное число которых составляет 3,23± 1,01 х 105 CFU/ml. i 7. При проведении этиопатогенетической терапии пародонтитов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной; с Н. ? pylori, рационально использование антибиотика линкомицина, облаt ' дающего наибольшей активностью против облигатных анаэробов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что особенности диеты пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori способствуют формированию зубных отложений, врачу-стоматологу необходимо проводить обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта и формировать у пациентов высокую мотивацию к данной процедуре.

2. В период обострения язвенной» болезни двенадцатиперстной'кишки-рекомендуется-проведение-профессиональной-гигиены, полости рта с курсом местной^ противовоспалительной терапии с применением, геля «Метрогил Дента» и стоматологической адгезивной пленки с линкоми

ЦИНОМ

3. Стоматологическую адгезивную пленку с линкомицином .рекомендуется фиксировать на-десну ежедневно раз в1 сутки после индивидуальной гигиены полости'рта в течение 7 дней.

4. Плановая санация полости рта,' включающая лечение кариеса и его осj ложнений, устранение дефектов пломб т ортопедических конструкций, которые травмируют слизистую оболочку полости рта и вызывают воспаление тканей пародонта, должны осуществляться-через две недели!по-сле начала* курса-общей противовоспалительной терапии.

5. По окончании курса общей противовоспалительной терапии-целесообразно проводить пародонтологическое лечение. Оно должно быть направлено на снятие воспаления в тканях пародонта и устранение полостей- (а именно, пародонтальных карманов), наличие которых является благоприятным условием для'колонизации Н. pylori.

6. Bi период ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется 3 раза в год приглашать пациентов на осмотр к врачу-стоматологу для проведения профессиональной гигиены полости, рта и курса местной-противовоспалительной терапии.