Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возможности диагностики атрофии слизистой оболочки желудка и ее обратного развития у больных с атрофическим гастритом

На правах рукописи

ХУБИЕВА Мадина Магомедовна

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ЕЁ ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ У БОЛЬНЫХ С АТРОФИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.01.04-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 л ДПР 2014

Ставрополь - 2014

005547610

005547610

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Официальные оппоненты:

Корочанская Наталья Всеволодовна доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больницы №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, руководитель гастроэнтерологического центра

Шавкута Галина Владимировна доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится «17» июня 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Котелевец Сергей Михайлович

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Установлено, что раннее выявление атрофии и последующих изменений слизистой оболочки желудка, а также своевременное лечение, направленное на её регресс, являются непременным условием предупреждения онкологической патологии желудка (Stemmermann G.N. 1994; PalliD., 1997; Mihara M. et al., 1999; Oksanen A. et al., 2000; Sipponen P., 2001).

В практике врача-гастроэнтеролога исследование желудка путём фиброгастроскопии с прицельной биопсией является наиболее доступным методом диагностики его заболеваний. Сложность этой процедуры заключается в инвазивности и дороговизне, в силу чего затрудняется обследование большого количества пациентов, обращающихся за медицинской помощью, следовательно этот метод не может применяться как скрининг предрака желудка. Раннее выявление атрофии и последующих изменений СОЖ можно считать непременным условием предупреждения онкопатологии желудка. Доклиническое обнаружение желудочных преканкрозных нарушений, а именно, атрофии при гастрите, должно реально содействовать предотвращению канцерогенеза желудка или его выявлению на курабельных этапах развития (Вашакмадзе JI.A., 1996, 2000; Баранская Е.К., 2002; Аруин Л.И., 2006; Ивашкин В.Т., 1993, 2002, 2009).

Имеет большое значение обнаружение достоверных маркеров, которые были бы недорогими, доступными и неинвазивными, а, следовательно, удобными для применения в обследовании больших групп пациентов. Наиболее эффективный способ борьбы с данной проблемой это диагностика изменений в морфологии СОЖ путем исследования крови на маркеры корпуса и антрума желудка (Miehlke S.et al.,1998, 2000; Sato К., 2004). Существующая взаимосвязь между морфологией и секрецией СОЖ тела, антрума желудка и продукцией соответственно PG-1 и G-17 позволила нам провести данное исследование.

Цель работы. Разработать оптимальную модель скрининга желудочной атрофии и выяснить возможность регресса атрофии слизистой оболочки желудка в результате различных видов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести скрининг желудочной атрофии путём опреде-

ления уровней гастрина-17, пепсиногена-1 и антител к Н. Pylori у достаточного количества пациентов, подлежащих обследованию (не менее 2000 человек старше 40 лет), и выявить возможность определения риска формирования атрофии слизистой оболочки желудка.

2. Выявить распространённость этиологических факторов, формирующих атрофию слизистой оболочки желудка у жителей региона Карачаево-Черкессии: Н. pylori-инфекция, гастродуоде-нальный рефлюктат и аутоиммунный гастрит, а также связь атрофии СОЖ с возрастом пациентов.

3. Выявить специфичность локализации патологических процессов в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка в зависимости от этиологического фактора.

4. Выявить уровень инфицированное™ Helicobacter pylori у прошедших скрининг пациентов.

5. Изучить маркеры атрофии СОЖ и результаты гистологического исследования при различных схемах лечения больных для определения возможностей регресса атрофии.

Научная новизна исследования. На большой группе обследованных впервые изучена проблема диагностики и прогностической оценки атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных ассоциированным с Н. pylori атрофическим гастритом.

Впервые в Карачаево-Черкесской республике осуществлен массовый скрининг желудочной атрофии по серологии с выявлением больных со значительным риском формирования онкологических заболеваний желудка и последующим направлением на фиброгастроскопическое обследование.

Впервые по серологическим маркерам проведён анализ распространённости и тяжести атрофии СОЖ в различных отделах желудка. Впервые осуществлен выборочный подход к оценке синдрома атрофических изменений желудка в зависимости от этиологического фактора.

Впервые показана возможность регрессивного течения нарушений при атрофии СОЖ в результате различных способов лечения.

Практическая значимость. Представлены новые данные о распространенности и тяжести, атрофии слизистой желудка в раз-

личных его отделах из среды пациентов с ассоциированным с Н. pylori атрофическим гастритом при хроническом течении и впервые предложена методика применения массового лабораторного обследования для обнаружения риска формирования онкологической патологии у больных с желудочной атрофией. Проведен сравнительный анализ двух методов лечения хронического атро-фического гастрита с эрадикацией H.pylori и с использованием симптоматической терапии без эрадикации H.pylori. Предложены рекомендации по практическому применению методики обследования больных с атрофическим гастритом.

Личный вклад автора в исследование. Автор лично осуществлял отбор пациентов для исследования, проводил анкетирование и врачебный осмотр, назначал актуальное обследование, проводил аналитическую оценку результатов, а также систематизировал полученный клинический материал и выполнял статистическую обработку результатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику МБУЗ «Медико-санитарная часть» города Черкесска и МБУЗ «Черкесская городская поликлиника». Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре внутренних болезней медицинского института ФГБОУ ВПО «СевероКавказская государственная гуманитарно-технологическая академия» и на кафедре терапии с курсом диетологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Основные положения выносимые на защиту:

- Определение содержания в сыворотке пепсиногена-1 и гастрина-17 может быть использовано при проведении скрининга для диагностики и оценки прогноза желудочной атрофии.

- В формировании атрофии СОЖ установлена роль: инфекции Н. pylori, дуоденогастрального рефлюктата, аутоиммунного гастрита, пола и возраста.

-Достижение частичного или полного обратного развития атрофических изменений слизистой оболочки желудка с использованием различных схем, особенно эрадикационной терапии, существенно снижает вероятность формирования желудочной онкологической патологии, представляя собой один из вариантов современной канцерпревенции.

Публикация и апробация работы. По теме диссертации

опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные итоги исследования по диссертации были доложены и обсуждены на III, IV, V Всероссийских конференциях «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» (Кисловодск, 2010, 2011, 2013); IX, X, XI конференциях гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2010, 2011, 2012); международных конференциях «Астана-Гастро, 2010» и «Астана-Гастро, 2011» (Астана, Республика Казахстан, 2010, 2011); конференции с международным статусом «Возможности раннего выявления и профилактики желудочных предраковых заболеваний, проблемы скрининга» (Астана, Республика Казахстан, 2012); на конференции «Достижения науки - в практическую медицину» (Черкесск, 2011); 7-й, 8-й, 9-й врачебных конференциях Карачаево-Черкессии (Черкесск, 2009, 2010, 2011).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедры терапии с курсом диетологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 266 источников, 206 из которых зарубежные. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации 01201352227.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объект исследования -2302 человека, которые прошли серологический скрининг атро-фического гастрита в течение 2010-2011 г. в Карачаево-Черкесской республике и которым были определены маркеры атрофии СОЖ, антрума и тела желудка, а также апй-НР^О.

Критерии включения: больные с диагнозом атрофический гастрит в возрасте сорока лет и более, а также наличие информированного согласия на клиническое исследование.

Критерии исключения: состояния, способные осуществить воздействие на течение изучаемого заболевания (заболевания, требующие применения НПВС, беременность, иммунодефицита, синдром желудочной и дуоденальной язвы, желчнокаменная болезнь, почечная патология, органическая эндокринологическая патология, заболевания нервной системы, онкозаболевания).

Обнаружение геликобактерной инфекции на базе активности уреазы микроорганизма. Определение уреазной активности геликобактера в биоптатах СОЖ проводилось при помощи быстрого теста на уреазу «HELPIL» производитель - Санкт-Петербург ООО «Синтана СМ» (Россия) после получения биопта-та в процессе эндоскопии, а также дыхательным уреазным тестом.

Исследование содержания PG-1, G-17, обнаружения anti-HPIgG

Иммуноферментное исследование проводилось при помощи серологического анализа с применением набора реагентов GastroPanel® (FinlandBiohitPlc, Helsinki) с выявлением значений G-17 и G-17, а также anti-HPIgG. Использовали следующие критерии (табл. 1).

Таблица 1

Серологические критерии синдромов _атрофического гастрита__

Синдром атрофического гастрита Гастрин-17 Пепсиноген-1 Anti-HP IgG

Выраженная НР-ассоциированная желудочная атрофия < 4 пмоль/л Любое значение >35 EIU

Выраженный рефлюкс — атрофический ан-трумгастрит < 4 пмоль/л Любое значение <35 EIU

Выраженный аутоиммунный гастрит с атрофией тела >10 пмоль./л. < 9 мкг/л <35 EIU

Распределение долей выраженного Н. Ру1оп-ассоциированного атрофического антрум-доминирующего гастрита, выраженного рефлюкс - атрофического антрум-гастрита, выраженного атрофического аутоиммунного гастрита в теле желудка и других форм гастрита показано в таблице 2. Из таблицы видно, что наиболее распространённая причина выраженного атрофического антрумдоминирующего гастрита -это инфекция Н.ру1оп, доля которой составляет 22,5%. На втором месте дуоденально-желудочный рефлюкс желчи, доля которого составила 7%. Аутоиммунный гастрит находится на третьем месте, и составляет, соответственно 1,5%. Другие формы гастритов представлены долей в 69%.

Таблица 2

Распространение различных видов хронического гастрита

Форма гастрита Процент больных Абсолютное количество больных

Выраженный Н. Ру1оп-ассоциированный атрофический гастрит 22,5 % 518

Выраженный рефлюкс - атрофический антрум-гастрит 7 % 161

Выраженный аутоиммунный гастрит с атрофией тела 1,5% 35

Другие формы гастрита 69% 1588

ИТОГО 100% 2302

Сравнивая структуры различных форм атрофического гастрита у мужчин и женщин, можно выявить, что доля выраженного ассоциированного с геликобактером атрофического антрум-преобладающего гастрита среди мужчин (27 %) достоверно больше, чем среди женщин (21 %) (р< 0,001). По аналогии доля выраженного рефлюкс атрофического антрум-гастрита среди мужчин (9 %) была достоверно больше, чем среди женщин (6 %) (р<0,01). Доля аутоиммунного атрофического гастрита СОЖ в теле, напротив, у мужского населения (1 %) оказалась достоверно меньшей, чем среди женщин (2%) (р<0,05).

Статистический анализ проведён с помощью Критерия t Стьюдента (вариант двусторонний), методов линейной регрессии и корреляции, критерия z, критерия Фишера и непараметрического критерия х2, вычисляли также парный критерий Уилкоксона W. С помощью русскоязычного варианта компьютерной программы Primer of Biostatistics 4.03 «Биостатистика» были проведены вышеупомянутые статистические методы обработки материала.

Методы проводимого лечения

В приведённой работе представлено проспективное исследование, при котором стартовало две группы больных с желудочной атрофией - 36 и 39 человек. Первая группа больных с желудочной атрофией получала тройную антигеликобактерную терапию. Вторая группа больных с желудочной атрофией получала ферментную, спазмолитическую, а также витаминотерапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных 2302 пациентов с симптомами диспепсии диагностически значимые показатели титров anti-HPIgG в сыворотке крови не выявлялись у 582 пациентов, что составило 25% от их общего числа и свидетельствовало об отсутствии инфицированное™ геликобактером. Соответственно 1720 пациентов (75% от общего числа исследуемых) оказались H.pylori-позитивными, так как титры anti-HPIgG в сыворотке крови у них превышали пороговое диагностическое значение. Наибольшие показатели инфицированности геликобактером выявлены нами среди пациентов в возрасте от 40 до 44 лет: 452 пациента или 19,6% от общего числа исследуемых лиц. Данный показатель существенно отличался от соответствующих показателей в других когортах по возрасту, и обнаруженные различия оказались существенными (р<0,05). Среди исследуемых пациентов мужчины составили 636 человек, при этом H.pylori-позитавными, как и в целом в исследуемой популяции, были 75% от общего числа больных мужчин (476 пациентов). Среди исследуемых пациентов женщины значительно преобладали и составили 1666 человек. При этом H.pylori-позитивными оказались 75% от общего числа пациентов женского пола (1244 человека). В группе женщин от 40 до 44 лет выявлялось наибольшее число исследуемых лиц с наличием серологических

признаков Н.ру1оп-инфицированности, что достоверно отличалось от исследуемого показателя в остальных возрастных когортах (р<0,05). При сравнении доли положительных по геликобактеру пациенток во всех возрастных группах показатели инфицированное™ были сходными и достоверно не различались (р>0,05) за исключением уже упомянутых пациентов из возрастных когорт 8589 лет и более 90 лет. В результате, вышеупомянутое исследование продемонстрировало наличие схожих закономерностей в Н.ру1оп-инфицированности населения Карачаево-Черкессии независимо от принадлежности к мужскому и женскому полу. Вместе с тем выявлена четкая и статистически достоверная высокая Н.ру1оп-инфицированность населения в возрасте пациентов от 40 до 44 лет. Из 2302 обследованных с хроническим гастритом позитивный Н.ру1оп - статус установлен у 1340 человек, что составило 58% от их общего числа. Таким образом, в развитии хронического воспаления желудка у больных мужчин, вероятно, имеет значение воздействие (дополнительно к персистирующей геликобактерной инфекции) иных факторов, способствующих воспалению СОЖ и хронизации процесса. Из 1666 пациенток с хроническим гастритом позитивный Н.ру1оп - статус установлен нами у 1007 человек, что составило 58%.

Признаки наличия рефлюкс-гастрита, определяемые при серологическом скрининге при наличии негативного геликобактер-ного статуса и сывороточных значениях Г17 до 4 пмоль/л, ПГ1 более 25 мкг/л, имели место у пациентов обоего пола в подавляющем меньшинстве вариантов формирования желудочного воспаления; обнаруженные различия были статистически существенными (р<0,05). Признаки наличия аутоиммунного гастрита, определяемые при серологическом скрининге при наличии негативного геликобактерного статуса и сывороточных значениях 0-17 более 10 пмоль/л, РО-1 менее 9 мкг/л, имели место у пациентов обоего пола в подавляющем меньшинстве вариантов формирования желудочного воспаления; различия такие были статистически существенными (р< 0,05). Интересно отметить, что значительное большинство больных с хронической атрофией на фоне аутоиммунного гастрита составляли женщины - 25 случаев по сравнению с 5 пациентами мужского пола. Найденная разница частоты формирования аутоиммунного гастрита в зависимости от пола пациента

представлялась существенной (р< 0,05). Посредством обнаружения сывороточных уровней маркеров функционального статуса СОЖ - С-17, а также РО-1 - мы осуществили неинвазивную диагностику атрофического гастрита с хроническим течением и локализацией соответственно в антруме и в теле желудка. Из 2302 человек, прошедших серологический скрининг, нами выявлены серологические признаки антрум-преобладающего атрофического гастрита с хроническим течением у 1233 пациентов. В том числе: с тяжелой атрофией антрума - 654 пациента, с умеренной атрофией антрума - 331 пациент и со слабой атрофией антрума - 248 пациентов. У 1069 больных атрофии антрума желудка выявлено не было. В процентном соотношении когорты распределились следующим образом: с атрофией антрума тяжёлой степени - 28%, атрофией средней степени - 14%, с атрофией лёгкой степени - 11% пациентов. У 46% пациентов антральной атрофии желудка выявлено не было. Признаки корпус-преобладающего атрофического гастрита с хроническим течением выявлены нами посредством серологического скрининга у 161 пациента. В том числе: с тяжёлой атрофией СОЖ (тела) - 63 пациента, умеренной выраженной атрофией СОЖ тела - 38 заболевших и с атрофическими изменениями СОЖ тела лёгкой степени - 60 пациентов. У 2141 человек атрофии СОЖ тела не было выявлено. В процентном соотношении группы распределялись следующим образом: с тяжёлой атрофией СОЖ корпуса желудка - 3% пациентов, с умеренной атрофией СОЖ корпуса - 2% пациентов и с лёгкой атрофией СОЖ корпуса -3% пациентов. У 92% атрофии СОЖ тела не выявлено. Упомянутые результаты свидетельствуют о преобладании распространенности антрум-преобладающего атрофического с хронизацией гастрита среди пациентов, обратившихся на прием к врачу по поводу диспепсических расстройств. Статистические различия между частотой выявления антрум-доминирующего и корпус-доминирующего гастрита представлялись существенными (р<0,05). В случае выявления антрум-преобладающего атрофического гастрита с хронизацией значимо чаще была представлена тяжелая степень атрофии (р<0,05) в случае сравнения с частотой выявления легкой степени). При выявлении корпус-преобладающего атрофического гастрита с хроническим течением статистическая разница частоты обнаружения различной степени

проявления атрофии оказалась незначимой (р> 0,05).

Результаты неинвазивного выявления желудочной атрофии использовались нами для определения возможности и уровня риска генеза рака желудка и основывались на вычислении отношения шансов (ОШ). Проведено изучение риска генеза желудочного рака, ассоциированного со степенью атрофии СОЖ, а также пола и возраста пациентов. В зависимости от отношения шансов генеза злокачественных опухолей желудка при обследовании заболевших выделено 9 групп: 1-кратный риск, 2-кратный, 3-кратный, 4-кратный, 5-кратный, 10-кратный, 18-кратный, 36-кратный, 90-кратный. Проведённый анализ риска генеза опухолей желудка у обследованных с помощью «Гастропанели» показал, что риск меньше 5(ОШ) имел место у 1586 (68,9%) человек, риск 5 и более (ОШ) оказался у 716 (31,1%) человек. Из последней группы 716 (31,1%) человек риск генеза рака желудка распределялся следующим образом: риск был равен 5 (ОШ) у 60 (2,6%) человек, риск равный 10 (ОШ) отмечен у 2 ( 0,1% ) человек, риск равный 18 (ОШ) имел место у 640 (27,8%) человек, риск равный 36 (ОШ) выявлен у 11 (0,5%) человек, риск 90 (ОШ) был выявлен у 3 (0,1%) больных.

Анализируя риски генеза злокачественных новообразований желудка у женщин и мужчин, выявили существенную разницу. Так, риск меньше 5 (ОШ) среди женщин имел место у 1183 (71%) человек, среди мужчин был обнаружен у 403 (63%) человек. Риск равный и более 5 (ОШ) среди женщин имел место у 483 (29%) человек, среди мужчин соответственно у 233 (37%) человек.

Из группы в 716 (31,1%) человек риск генеза опухолей желудка по полу распределялся следующим образом: риск был равен 5 (ОШ) у 51 женщины и у 9 мужчин, риск равный 10 (ОШ) отмечали у 2 больных женского пола (у мужчин отсутствовал), риск равный 18 (ОШ) имел место у 421 (25%) женщин и у 219 (34%) мужчин, риск равный 36 (ОШ) выявлен у 8 женщин и у 3 мужчин, риск равный 90 (ОШ) был выявлен у 1 женщины и у 2 мужчин. Следует обратить внимание на большую долю мужчин со значительным риском генеза РЖ, чем женщин, среди обследованных и выявленных пациентов с предраком желудка. Повышение заболеваемости желудочным раком в связи с увеличением возраста пациентов не зависит от увеличения группы с атрофией СОЖ (ан-

трума) как тяжёлой степени, так умеренной и лёгкой степени.

При анализе степени связи между долей атрофии СОЖ тела тяжёлой степени в связи с возрастанием возраста пациентов с 40 до 80 лет и заболеваемостью раком желудка в связи с увеличением возраста пациентов оказалось, что у мужчин коэффициент взаимосвязи равен 0,3, а у женщин - 0,9277. В группе пациентов со сред-невыраженной атрофией СОЖ (тела) коэффициент корреляции у мужчин равен 0,4, а у женщин 0,8. В когорте больных с лёгкой атрофией СОЖ коэффициент корреляции между долей пациентов этой группы и заболеваемостью РЖ в связи с увеличением возраста составил у мужчин 0,7, у женщин - 0,5.

Становится понятным, что между повышением заболеваемости желудочным раком в связи с увеличением возраста и ростом группы пациентов с атрофией СОЖ тела тяжёлой, умеренной и лёгкой степеней имеется сильная корреляционная связь у женщин и умеренная - у мужчин. В соответствии с поставленными целью и задачами в проспективном исследовании, которое мы провели, стартовало две группы больных с желудочной атрофией (36 и 39 человек). До начала лечения сывороточные уровни 6-17 в первой группе колебались в пределах от 0,5 до 23,2 пмоль/л и в среднем составили 2,8 ± 0,69 пмоль/л (табл. 3).

Таблица 3

Изменение сывороточных количеств G-17, PG-1 и anti-HP IgG в первой группе больных в процессе _антигеликобактерной терапии _

G -17, пмоль/л PG-1, мкг/л IgG, ElU/1

До лечения 2,8±0,69 136,4±19,7 54,0±6,03

Спустя 1 год 16,6±2,9 69,9±8,4 33,9± 1,29

Р <0,05 <0,05 <0,05

Во второй группе сывороточные уровни 0-17 колебались в пределах от 0 до 23,0 пмоль/л и в среднем составили 3,7 ± 0,8 пмоль/л (табл. 4). Таким образом, исходные показатели С-17 в обеих группах пациентов были практически идентичными и статистически не различались (р>0,05).

Таблица 4

Динамика содержания G-17, PG-1 и anti-HP IgG в процессе

антигеликобактерной терапии у пациентов второй группы

G-17, пмоль/л PG-1 мкг/л IgG, EIU/1

До лечения 3,7±0,77 123,3±14,6 80,3±6,9

Спустя 1 год 22,4±3,7 78,9±9,1 39,8±0,9

Р <0,05 <0,05 <0,05

Уровни PG-1 в сыворотке больных первой группы до лечения колебались в пределах от 5,2 до 444,8 мкг/л и в среднем составили 136,4 ± 19,7 мкг/л. Во второй группе сывороточные уровни PG-1 колебались в пределах от 4,7 до 341,8 мкг/л и в среднем составили 123,3 ± 14,6 мкг/л. Таким образом, исходные показатели уровней PG-1 в обеих группах пациентов были сходными и статистически не различались (р>0,05). Исходные показатели титров антител к геликобактеру в двух группах исследуемых были выше пороговых значений и свидетельствовали о наличии активной ге-ликобактерной инфекции. Титры anti-HPIgG у пациентов второй группы достоверно превышали таковые в первой (р<0,05).

На старте исследования в первой группе из 36 пациентов, которые после определения титра антигеликобактерных антител получали тройную антигеликобактерную терапию (париет, фро-милид и хиконцил), оказалось 13 человек H.pylori- негативных и 23 человека H.pylori-позитивных. Через 1 год из числа 13 H.pylori-негативных пациентов не появилось ни одного H.pylori- позитивного, что указывает на эффективность применявшейся антигеликобактерной терапии. Что касается H.pylori-положительных больных, то в данной группе из 23 человек 9 стали H.pylori-негативными, у 14 пациентов снизились титры антител к H.pylori.

Во второй группе из 39 пациентов, которые после определения титра антигеликобактерных антител получали заместительную, спазмолитическую и витаминотерапию, на старте исследования оказалось 6 человек H.pylori-негативных и 33 человека гели-кобактер-позитивных. Через год из числа H.pylori-негативных пациентов один больной инфицировался и стал H.pylori -положительным, что соответствует утверждению о том, что в те-

чение года не менее 3% населения в популяции инфицируется Н.ру1оп. Из 33 геликобактер- положительных больных 4 стали Н.ру1оп-негативными, а у остальных 29 человек имело место снижение титра антител к геликобактеру.

Из 31 пациента с тяжёлой атрофией антрума желудка наблюдался регресс в антрум-доминирующий неатрофический гастрит у 11 пациентов, в атрофический гастрит лёгкой степени - у 10 пациентов, в атрофический гастрит средней тяжести - у 3 пациентов. У 7 пациентов констатирована прежняя — тяжелая степень атрофии. Атрофический антрум-преобладающий гастрит средней тяжести у одного пациента перешёл в атрофический гастрит лёгкой степени и у одного пациента атрофический антрум-доминирующий гастрит лёгкой степени перешёл в неатрофический гастрит.

Что касается регресса атрофии корпуса желудка, то через 1 год из 3 пациентов с тяжёлой атрофией корпуса у одного корпус-доминирующий гастрит стал неатрофическим, ещё у 1 пациента -перешёл в атрофический гастрит лёгкой степени и у 1 - остался корпус-преобладающим атрофическим гастритом тяжёлой степени. Из 2 больных с корпус-доминирующей атрофией тяжести среднего уровня, через год произошла трансформация в 1 случае в неатрофический гастрит и в 1 случае - в тяжёлый корпус-доминирующий гастрит с атрофией. У 2 больных с корпус-доминирующей атрофией желудка лёгкой степени, через год в 1 случае отмечалась трансформация в неатрофический гастрит.

Из 23 пациентов второй группы с тяжёлой атрофией в ан-труме желудка у 13 отмечен регресс в неатрофический антрум-преобладающий гастрит, у 3 пациентов - в атрофический гастрит лёгкой степени, у 4 пациентов - в атрофический гастрит тяжести среднего уровня и у 3 пациентов динамика антрум - преобладающего атрофического гастрита отсутствовала. Из 9 пациентов с атрофическим антрум-преобладающим среднетяжелым гастритом у 3 пациентов отмечена трансформация в неатрофический гастрит, у 2 в гастрит с атрофией лёгкой степени, у двух пациентов степень атрофии осталась средней, у 2 развился гастрит с атрофией антрума желудка тяжелого уровня. У 1 пациента атрофический антрум-преобладающий гастрит лёгкой степени перешёл в неатрофический.

Из 2 пациентов с тяжёлой атрофией желудочного тела у 1 через год корпус-доминирующий гастрит стал неатрофическим, у 2 остался тяжёлым. У 3 пациентов с корпус-преобладающим атро-фическим гастритом лёгкой степени, через год выявлялся неатро-фический гастрит.

При исследовании динамики показателей серологического скрининга после лечения через один год получены следующие результаты. Сывороточные уровни 0-17 в первой группе колебались в пределах от 2,9 до 62,1 пмоль/л и в среднем составили 16,6 ± 2,9 пмоль/л. В результате показатели количества в-17 в группе больных, получавших антигеликобактерную терапию, после года лечения существенно повысились и полученная динамика оказалась значительной (р<0,05). Уровни РО-1 в сыворотке крови больных первой группы после года лечения колебались от 3,0 до 252,5 мкг/л и в среднем составили 69,9 ± 8,4 мкг/л. Таким образом, параметры сывороточного содержания РО-1, значимо снижаясь, оставались в диапазоне нормальных показателей (р<0,05). Титры специфических антигеликобактерных антител в сыворотке больных первой группы после года лечения варьировали в пределах от 21,6 до 47,6 ЕШ/л и в среднем составили 33,9 ± 1,29 ЕШ/л, что указывало на их достоверное уменьшение (р<0,05).

Во второй группе пациентов сывороточные уровни 0-17 после года симптоматической терапии колебались в пределах от 3,2 до 84,2 пмоль/л и в среднем составили 22,4±3,7 пмоль/л. Следовательно можно констатировать, что показатели О-17 в данной группе пациентов значительно и достоверно повысились (р < 0,05).

Сывороточные уровни РО-1 в другой группе больных через год после лечения колебались в пределах от 2,1 до 228,0 мкг/л и в среднем составили 78,9±9,1 мкг/л. На протяжении года от начала симптоматической терапии показатели содержания РО-1 в данной группе пациентов, достоверно снижаясь, оставались в диапазоне нормальных параметров (р< 0,05).

Титры сывороточных апй-НР^О во второй группе пациентов после года лечения варьировали в пределах от 27,8 до 49,6 ЕШ/л и в среднем составили 39,8 ± 0,9 ЕШ/л. На протяжении года от начала симптоматической терапии показатели антител по титрам к Н.рукю^О в данной группе доминировали существенное и достоверное понижение (р< 0,05). Полученные результаты показа-

ли также, что динамика маркеров атрофии через два и через четыре года от начала исследования в результате обоих вариантов лечения была положительной в отношении регресса атрофии.

Результаты морфологического исследования через четыре года после лечения оказались следующими. Из 12 пациентов с ан-трум-доминирующим гастритами с тяжёлой атрофией, получивших антигеликобактерную терапию, динамика состояния СОЖ выглядела следующим образом: трансформация в неатрофический гастрит - у 5 пациентов, регресс тяжелой степени атрофии в среднюю - у 3 пациентов, сохранение тяжёлой степени атрофии - у 4 пациентов. Из числа обследуемых первой группы со среднетяжё-лой атрофией СОЖ средней тяжести у одного больного наблюдалась трансформация в тяжелую степень атрофии, у одного пациента антрум-доминирующий гастрит с атрофией лёгкой степени регрессировал в неатрофический гастрит.

Во второй группе из 4-х пациентов с тяжёлой антральной атрофией у троих выявлен регресс из атрофического гастрита в неатрофический, у одного по-прежнему сохранялась тяжёлая степень атрофии в антральном отделе желудка. У одного пациента антрум-доминирующий гастрит с атрофией средней степени регрессировал в неатрофический гастрит. У 4 из 5 пациентов с антральной атрофией лёгкой степени наблюдалась трансформация в неатрофический гастрит.У одного пациента с антральным атрофи-ческим гастритом средней степени тяжести атрофия прогрессировала до тяжёлой степени.

ВЫВОДЫ

1. Массовый скрининг серологических маркеров гастрина-17 и пепсиногена-1 даёт возможность охарактеризовать риск формирования атрофии слизистой оболочки желудка.

2. Чаще всего фактором формирования атрофического гастрита у жителей региона Карачаево-Черкессии является гелико-бактерная инфекция. Значительно реже атрофический гастрит вызывается дуоденогастральным рефлюксом желчи. Наиболее редким фактором, приводящим к развитию атрофического воспаления слизистой оболочки желудка, является аутоиммунный гастрит. Установлено, что формирование желудочной атрофии нарастает по мере увеличения возраста пациентов.

3. Геликобактерная инфекция и присутствие дуоденога-стрального рефлюкса в структуре желудочной атрофии выявляются достоверно чаще у мужчин. Гастрит аутоиммунного генеза приводит к атрофическим изменениям слизистой тела желудка достоверно чаще у женщин.

4. Антральная атрофия слизистой оболочки желудка развивается чаще под воздействием дуоденогастрального рефлюктата, а также инфекции Helicobacter pylori; атрофия слизистой оболочки только тела желудка обычно развивается в результате аутоиммунного гастрита.

5. Специфическая этиотропная терапии атрофического гастрита различной этиологии вызывает более выраженный регресс атрофии слизистой оболочки желудка через один и четыре года после её проведения, чем при осуществлении только неспецифической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение и реализация серологического скрининга желудочной атрофии способствуют выявлению значительного количества больных с риском формирования желудочного рака.

Для осуществления оптимальной модели скрининга желудочной атрофии у пациентов с диспепсическими жалобами использовать алгоритм, включающий определение пепсиногена-1 и антител к Н. pylori. В случае снижения уровней гастрина-17, пепсиногена-1 и выявления повышенного титра антител к Н. pylori больного следует направлять на фиброгастроскопическое исследование с биопсией для выявления атрофии и, возможно, её этиологического фактора, а также назначать специфическое этиотропное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Практическое применение и перспектива применения в гастроэнтерологии классификации атрофического гастрита «OLGA» / С.М. Котелевец, М.Г. Пронько, М.М. Хубиева и др. // Врач - аспирант. - 2012. - № 2.2(51). С. 287-292.

2. Котелевец С.М., Пронько М.Г., Хубиева М.М. Как проводить скрининг и профилактику предраковых состояний желудка

в рамках национального проекта «Здоровье»? По итогам программы скрининга и профилактики атрофического гастрита, реализующейся в Карачаево-Черкесской республике // Врач скорой помощи. - 2012. - № 2. - С. 43-47.

3. Котелевец С.М., Пронько М.Г., Хубиева М.М. Роль различных видов фармакотерапии в регрессе предрака желудка по результатам серологического скрининга в рамках национального проекта «Здоровье» // Врач скорой помощи.- 2012. - № 3. - С. 4852.

4. Наурузова М.М., Котелевец С.М. Значение хромоэндо-скопии при выявлении кишечной метаплазии в слизистой оболочки желудка // Актуальные проблемы клинической медицины: сборник трудов 7-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. - Черкесск, 2009. - С.143-146.

5. Котелевец С.М., Наурузова М.М Маркеры функциональной недостаточности при хроническом атрофическом гастрите // Актуальные проблемы клинической медицины: сборник трудов 7-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. - Черкесск, 2009. - С. 107-110.

6. Котелевец С.М., Хубиева М.М., Пронько М.Г. Возможен ли регресс атрофии слизистой оболочки желудка в результате ан-тигеликобактерной терапии // Вопросы практической и теоретической медицины: сборник трудов 9-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. - Черкесск, 2011.-С. 139-142.

7. Котелевец С.М., Пронько М.Г., Хубиева М.М. Рекомендации по лечению атрофического гастрита // Вопросы практической и теоретической медицины: сборник трудов 9-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. - Черкесск, 2011. - С. 135-139.

8. Котелевец С.М., Пронько М.Г., Хубиева М.М. Риск развития рака желудка и степень тяжести атрофии слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка в зависимости от возраста пациентов М.М. Хубиева // Вопросы практической и теоретической медицины: сборник трудов 9-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. — Черкесск, 2011.-С. 126-129.

9. Котелевец С.М., Пронько М.Г., Хубиева М.М. Риск раз-

вития рака желудка и инфицированность Helicobacterpylori, в зависимости от возраста пациентов, а также другие причины атрофи-ческого гастрита // Вопросы практической и теоретической медицины: сборник трудов 9-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. - Черкесск, 2011. - С. 129-132.

10. Котелевец С.М., Пронько М.Г., Хубиева М.М. Структура патологии желудка по итогам скрининга предрака желудка в 2010 году в Карачаево-Черкесской республике // Вопросы практической и теоретической медицины: сборник трудов 9-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики. — Черкесск, 2011. - С. 132-135.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства РЖ- рак желудка СОЖ - слизистая оболочка желудка ОШ - отношение шансов ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь Anti-HPIgG - антитела к Helicobacterpylori G-17-racTpHH-17 Н. pylori - Helicobacter pylori PG-1 -пепсиноген-1

ХУБИЕВА Мадина Магомедовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 15.04.14. Подписано в печать 15.04.14. Формат 60x84 '/]6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2040. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.