Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность и факторы риска гастродуоденальных заболеваний у жителей города Красноярска старше 45 лет

Наплавах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА Оксана Викторовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА СТАРШЕ 45 ЛЕТ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2014

2 6 ДЕК 2013

005544551

005544551

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН в отделении патологии пищеварительной системы у взрослых

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Цуканов Владислав Владимирович

Официальные оппоненты:

Бордин Дмитрий Станиславович, доктор медицинских наук, ЦНИИ гастроэнтерологии Московского клинического научно-практического центра ДЗ г. Москвы, ведущий научный сотрудник;

Штыгашева Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова» Минобрнауки России, г. Абакан, ректор.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск.

Защита диссертации состоится «16» января 2014 года в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» _ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент

Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Клиническая симптоматика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время продолжает активно изучаться во всем мире. Это связано с тем, что симптомы патологии верхних отделов пищеварительного тракта определяют стратегию ведения пациентов (Talley N.J. et al., 2005). Исследование диспепсии является одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. В настоящее время продолжают уточнять распространенность (Chang F.Y. et al., 2012; Kim S.E. et al., 2013), обсуждаются детали патогенеза (Yarandi S.S. et al., 2013), заключаются новые консенсусы (Miwa H et al., 2012), дискутируются различные аспекты ведения пациентов с этой патологией (Mapel D. et al., 2013). Новым вопросом, который сейчас интенсивно обсуждается, является синдром перекреста клинической симптоматики, характерной для патологии различных отделов пищеварительного тракта (Choung R.S. et al., 2013; Quigley E.M. et al., 2013). В России внимание к изучению жалоб и синдромов гастродуоденальной патологии не является значительным, что обусловливает необходимость новых исследований.

Актуальность исследования хронического атрофического гастрита обусловлена тем, что он является предшественником некардиального рака желудка (Zabaleta J., 2012). Концепция патогенеза рака желудка заключается в том, что Helicobacter pylori вызывает развитие атрофического гастрита, который в свою очередь детерминирует возникновение и прогрессирование метаплазии, дисплазии и, в конечном итоге, рака (Correa P. et al., 2012). В связи с высокой социальной значимостью рака желудка, активно обсуждаются методы диагностики предраковых изменений. Проведение массовых скринингов населения, направленных на диагностику предраковых изменений и рака желудка, снижает смертность и повышает выживаемость пациентов с этой патологией (Lee K.J. et al., 2006).

Мировым лидером скрининга рака желудка является Япония. Ученые из этой страны последовательно прошли этапы использования в качестве инструмента скрининга крупнокадровой флюорографии и фиброгастроскопии (Yamaji Y. et al., 2009). По ряду технических и финансовых причин эти подходы остались в прошлом. Современный взгляд на проблему скрининга рака желудка заключается в том, что «серологическая биопсия» (измерение содержания пепсиногена и диагностика Helicobacter pylori) является оптимальным решением этого вопроса (Leja М. et al., 2009). Подобную точку зрения поддерживают европейские рекомендации Мааст-

рихт-4 (Malfertheiner P. et al., 2012) и MAPS (M. Dinis-Ribeiro et al., 2012). В России до сих пор не существует программ по ранней диагностике и профилактике предраковых изменений, а применение определения пепсиногенов в сыворотке крови для популяционных исследований носит единичный характер (Решетников О.В. и со-авт., 2008).

В целом изучение клинической симптоматики патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, скрининг предраковых изменений в желудке являются быстро развивающимися направлениями мировой гастроэнтерологии, что обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Изучить распространенность и факторы риска гастродуоденальных заболеваний и сопоставить результаты серологической и морфологической диагностики ат-рофического гастрита у лиц старше 45 лет для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Изучить распространенность и клинические проявления гастродуоденальных заболеваний в популяции населения старше 45 лет.

2.Исследовать факторы риска гастродуоденальных заболеваний в популяции населения старше 45 лет.

3. Изучить распространенность и факторы риска атрофического гастрита при помощи определения пепсиногенов в сыворотке крови в популяции населения старше 45 лет.

4. Исследовать структуру слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с содержанием пепсиногенов в сыворотке крови в популяции населения старше 45 лет.

Научная новизна:

Показана взаимосвязь диспепсии с изжогой, болями в правом и левом подреберье в популяции населения старше 45 лет.

Установлены особенности действия факторов риска диспепсии, язвенной болезни и атрофического гастрита в популяции населения старше 45 лет.

Исследована распространенность атрофического гастрита при помощи определения пепсиногенов в сыворотке крови в популяции г. Красноярска старше 45 лет.

Изучена структура слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка во взаимосвязи с содержанием пепсиногенов в сыворотке крови в обследованной популяции населения старше 45 лет.

Определены показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка во взаимосвязи с содержанием пепсиногенов в сыворотке крови в обследованной популяции населения старше 45 лет.

Практическая значимость:

Определены распространенность, факторы риска диспепсии, атрофического гастрита и язвенной болезни, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий.

Демонстрирует рациональность широкого внедрения серологических методов диагностики атрофического гастрита.

Внедрение в практику:

Результаты исследования в виде методических рекомендаций внедрены в практику МБУЗ ГП №14 г. Красноярска, гастроэнтерологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определена взаимосвязь диспепсии и язвенной болезни с еженедельной изжогой в обследованной популяции.

2. Установлена дифференциация действия факторов риска диспепсии, язвенной болезни и атрофического гастрита у лиц старше 45 лет.

3. Результаты серологической диагностики атрофического гастрита соответствуют данным морфологического исследования слизистой оболочки желудка в обследованной популяции.

Личный вклад:

Автором осуществлялись клинический осмотр всех пациентов с последующим заполнением анкет, забор и консервация сыворотки крови, определение содержания пепсиногенов и антител к Н. pylori в сыворотке крови, участие в проведении морфологических исследований слизистой оболочки желудка, анализ и математическая обработка результатов серологического и морфологического обследований, написание тезисов, статей и диссертации.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались на 16-й, 18-й, 19-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2010, 2012, 2013гг.), на 10-й, 11-й и 12-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Абакан, 2010г.; Иркутск, 2011г.; Красноярск, 2012г.), на международных конгрессах Digestive Disease Week (Сан-Диего, США, 2012г.; Орландо, США, 2013г.), на XXIII, XXV международных конференциях Европейской группы по изучению Н. pylori - ассоциированных заболеваний (Роттердам, Нидерланды, 2010г.; Любляна, Словения, 2012г.), на 21-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Берлин, Германия, 2013г.), на 15-м международном конгрессе по приполярной медицине (Фэрбенкс, США, 2012г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 4 рисунка и 40 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 219 источников, в том числе 28 отечественных и 191 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена при поддержке гранта КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» в Советском районе г. Красноярска на базе МБУЗ городская поликлиника №14.

Для определения размеров выборки были получены списки взрослого населения, прикрепленного к поликлинике. Численность населения, прикрепленного к 2 филиалу МБУЗ городская поликлиника №14, в соответствии с данными списками ,на момент исследования составила 29214 человек. Минимальный объем репрезен-

тативной выборки людей, которых предполагалось включить в исследование, был определен по следующей формуле (Паниотто, В. И. и соавт., 2003): 1

t2v(l-v) + N

где N - объем генеральной совокупности, п — объем выборки, t - коэффициент, соответствующий доверительной вероятности, v - доля признака X в генсо-вокупности, Д — величина допустимой ошибки (в долях).

При объеме генеральной совокупности N=29214, ожидаемой распространённости атрофического гастрита 10% (v=0,l), величине допустимой ошибки 5%, (Д=0,05), с вероятностью 0,95 (t=2) минимальный размер выборки составит:

n=1/(0,052/(22*0,1 *(1 -0,1 ))+1/29214)=144 человека.

Для исследования при помощи таблицы случайных чисел из списков населения, прикрепленного к поликлинике, были отобраны 900 человек (444 мужчин и 456 женщин) старше 45 лет. Согласились участвовать и прошли обследование 801 человек (387 мужчин и 414 женщин), отклик оставил 89%. Средний возраст обследованных лиц составил 55,3±0,9 лет.

Критерии включения в исследование: лица в возрасте 45 лет и старше, имеющие гражданство РФ, постоянно проживающие в регионе исследования не менее одного года, добровольно согласившиеся участвовать в научном исследовании и подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: лица младше 45 лет; отказ принять участия в научном исследовании; наличие сопутствующих тяжелых заболеваний внутренних органов в стадии обострения или в стадии декомпенсации; беременность; психические заболевания; пациенты с иными состояниями здоровья, которые будут препятствовать участию в исследовании.

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые ст. 24 Конституции РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki (1964)).

Всем 801 обследованным лицам проводился клинический осмотр и забор венозной крови для серологической диагностики атрофического гастрита. Результаты клинического осмотра и интервьюирования пациентов были зафиксированы в стандартных анкетах, которые позволили регистрировать данные социального статуса, анамнеза, жалоб и объективного статуса. Нами также было проведено изуче-

ние отчетной документации (амбулаторных карт), которые позволяли повысить объективность изучения анамнеза у всех пациентов.

Диагностику диспепсии осуществляли в соответствии с Римскими критериями III. Выделяли два варианта диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром, под которым понимали диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи, и синдром эпигастральной боли или эпигастральный болевой синдром (Tack J. et al., 2006). Под изжогой понимали чувство жжения в ретростернальной области (Vakil N. et al., 2006).

Всем обследованным лицам проведена серологическая диагностика атрофиче-ского гастрита с помощью определения пепсиногенов в сыворотке крови. Лабораторные анализы проводились в клинико-диагностической лаборатории НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. В сыворотке крови определялись пепсиноген-1, пепсиноген-2 и антитела к Helicobacter pylori с помощью иммуноферментного анализа на ИФА-анализаторе «СтатФакс-3000», используя тест-систему «Гастропа-нель» («Биохит», Финляндия). Маркером выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка мы считали уровень пепсиногена-1 менее 25 мкг/л и значение отношения пепсиноген-1/пепсиноген-2 меньше 3; показатели концентрации пепсиноге-на-1 от 25 до 50 мкг/л - относили к слабо и средне выраженной атрофии тела желудка, нормальным уровнем пепсиногена-1 считали концентрацию более 50 мкг/л в сыворотке крови. Титры антител к Н. pylori от 30 EIU и более считали положительным результатом, менее 30 EIU - отрицательным результатом определения Н. pylori.

После определения пепсиногенов в сыворотке крови пациенты были приглашены для прохождения фиброэзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Согласились на это обследование 161 человек (71 пациент, у которых серологическим методом был выявлен выраженный атрофический гастрит, 43 пациента с атрофическим гастритом слабой и средней выраженности и 47 лиц без атрофии СОЖ). Фиброэзофагога-строскопия (Olimpus-lO) проводилась на базе диагностического отделения ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера». Во время эндоскопического исследования осуществлялась прицельная биопсия из антрального отдела, большой и малой кривизны тела желудка. Для качественной гистологической оценки срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Всего были выполнены исследования у 161 человек (76 мужчин, 85 женщин).

Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка исполь-

8

зовали разработанную на основе Сиднейской системы визуально-аналоговую шкалу для определения выраженности воспаления, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Н. pylori (Dixon, M.F. et al., 1997).

Дополнительно для объективной оценки обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка после окраски по Гимзе у всех обследованных мы вычисляли индекс обсемененности (ИО), плотность обсемененности (ПО), индекс адгезии (ИА) и плотность адгезии (ПА) (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1993)

Для верификации изменений слизистой оболочки желудка мы провели морфом етрическое исследование слизистой оболочки желудка у 51 пациента с выраженной атрофией СОЖ, у 32 пациентов с атрофией легкой и средней степени и у 24 лиц с неатрофическим гастритом, установленным по серологическому определению пепсиногенов. Морфометрия структурных элементов слизистой оболочки желудка была осуществлена путем наложения окулярной линейки и точечной сетки Г.Г. Ав-тандилова (1990). Для морфометрии главных, обкладочных и добавочных клеток, а также для гистохимических целей мы использовали селективный метод окраски по В.А. Самсонову (1975).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistica» (версия 8,0) с предварительной проверкой соответствия рассматриваемых переменных нормальному распределению по критерию Шапиро-Уилка. При нормальном распределении вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера в доверительном интервале более 95%. При множественном сравнении использовали поправку Бонферрони. Учитывая, что одним из условий применения данного критерия является равенство дисперсий показателя в сравниваемых совокупностях, для оценки равенства дисперсий был применен тест Левена, показавший допустимость применения критерия Стьюдента. В случае распределения вариационного ряда отличного от нормального достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.

Для сравнения относительных показателей использовали критерий %2 и вычисление отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ) для ОШ. Данные в тексте и в таблицах приведены в виде среднего значения ± стандартной ошибки среднего значения (М+т). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты собственных исследований

Мы провели изучение распространенности ведущих гастроэнтерологических синдромов и жалоб в обследованной популяции. Около 25% обследованных пациентов предъявляли жалобы на диспепсию. 38,6% лиц (37,9% женщин и 39,3% мужчин, р=0,75; 0ш=0,94; ДИ 0,71-1,26) имели жалобы на изжогу (в том числе еженедельную изжогу - 13,5% женщин и 13,2% мужчин, р=0,97; 0111=1,03; ДИ 0,691,55). Боли в правом подреберье встречались у 7,7% женщин и 3,9% мужчин (р=0,03; 0111=2,04; ДИ 1,10-3,80). Эти данные позволяют считать, что около половины пациентов в обследованной популяции имели хронические гастроэнтерологические заболевания, это, несомненно, требует определенных действий для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики патологии органов пищеварения.

В современных исследованиях распространенность диспепсии составляет 16,3% в США (Sobieraj D.M. et al., 2011), 15%-30% в различных регионах Европы (Zagari R.M. et al., 2010), 26,2% - на Тайване (Chang F.Y., 2012), 20,4% - в Корее (Kim S.E. et al., 2013), 10,3% - в Японии (Ohara S. et al., 2011), В России популяци-онные исследования гастроинтестинальных симптомов единичны. Так, распространенность синдрома диспепсии у жителей Новосибирска составила 26% в возрастной группе 25-64 года и 22% в возрасте 45-69 лет (Курилович С.А. и соавт., 2005).

В последние годы придается большое значение ассоциации патологии различных отделов пищеварительного тракта. Мы проанализировали частоту синдромов и жалоб в зависимости от структуры диспепсии. Мы зарегистрировали резко выраженное увеличение частоты болей в правом подреберье, левом подреберье, изжоги, еженедельной изжоги у пациентов с диспепсией в сравнении с лицами без диспепсии (рис. 1).

Столь значительные ассоциации позволяют ставить вопрос о реальном существовании синдрома перекреста клинической симптоматики, характерной для патологии различных отделов пищеварительного тракта (Talley N.J. et al., 2013). Высокая частота изжоги у пациентов с диспепсией была продемонстрирована в систематическом обзоре El-Serag H.B. et al. (2004). Gerson L.B. et al. (2011) показали, что 38% пациентов с ГЭРБ испытывают симптомы диспепсии.

Боли в правом Боли в левом Изжога Еженедельная

подреберье подреберье изжога

В Диспепсия Я Нет диспепсии

Рис. 1. Частота гастроэнтерологических синдромов и жалоб у лиц с диспепсией.

Мы проанализировали анамнестические сведения, полученные при интервьюировании обследованных лиц. 15,8% пациентов (13,9% мужчин и 17,6% женщин; р=0,18; ОШ=1,32; ДИ 0,90-1,93) дали сведения о диагностированном у них хроническом гастрите. При этом только 5,9% лиц указали на ранее проводившиеся у них морфологические исследования слизистой оболочки желудка. То есть, диагноз «гастрит» у 94,1% пациентов не опирался на объективную диагностику (морфологическое исследование). С одной стороны, это свидетельствует о недостаточно высоком уровне подготовки врачей амбулаторного звена, которые не дифференцируют понятия «диспепсия» и «гастрит». С другой стороны, это указывает на практическую малодоступность морфологических исследований слизистой оболочки желудка на амбулаторном уровне. Идеологически именно это обусловливает принципиальную важность и практическую направленность нашего исследования. Серологическая диагностика атрофического гастрита может быть и должна быть реальным выходом из этой ситуации.

Анамнестические сведения о язвенной болезни, верифицированные данными из амбулаторных карт, регистрировались у 8,5% пациентов. Соотношение язвы ДПК к язвам желудка составляло в обследованной популяции 1,8:1. Сам по себе этот факт обращает внимание, так как у европеоидов соотношение язвенная болезнь ДПК : язвенная болезнь желудка составляет, как правило, 4:1. Это важный момент, потому что увеличение доли язвенной болезни желудка, которое отмечается в об-

следованной популяции, характерно для повышенного онкогенного потенциала (Correa Р. et al., 2012). Полученная информация свидетельствует об актуальности проводимого нами исследования.

Распространенность выраженного атрофического гастрита тела желудка, определенная при помощи анализа содержания пепсиногенов в сыворотке крови, составила 10,9%, атрофии легкой и средней степени - 12,6%.

В России до настоящего времени известны всего несколько исследований с применением гастропанели для диагностики атрофического гастрита. В Москве было обследовано 100 пациентов, 61 человек были в возрасте старше 50 лет. Частота выраженного атрофического гастрита была равна в этой работе 20,0% (Пюрвеева К.В. и соавт., 2005). Леонтьева Н.И. и соавт. (2009) в Москве обследовали 391 человека в возрасте от 15 до 84 лет. Частота выраженного атрофического гастрита тела желудка составила 14,0%. Решетников О-В. и соавт. (2008) обследовали 168 человек старше 45 лет в Новосибирске, 90 пациентов старше 45 лет в Якутске и 90 человек старше 45 лет в сельской местности Якутии. Частота выраженного атрофического гастрита тела желудка составила 10,1% в Новосибирске, 16,7% в Якутске и 25,6% в сельской местности Якутии.

Зарубежные исследования с применением гастропанели выполняются значительно более активно, чем в России. На Севере Италии (Пьемонт) было обследовано 1387 взрослых пациентов с диспепсией серологическим методом с применением гастропанели. Частота атрофического гастрита тела желудка составила 10,7%, ан-трального атрофического гастрита - 3,6%, мультифокального гастрита - в 2,4% (Lombardo L. et al., 2010). В большом продольном популяционном исследовании в Германии обследовали 5229 человек в возрасте старше 50 лет. Выраженный атро-фический гастрит тела желудка был выявлен у 1,1% пациентов (Adamu М.А. et al., 2011). В Японии (Toyoda К. et al., 2012) для диагностики атрофического гастрита применяли пороговые значения пепсиногена-1 ниже 70 мкг/л и соотношения пеп-синоген 1/пепсиноген 2 ниже 3,0. Частота атрофии СОЖ у Н. pylori-позитивных пациентов составила 40,8%, у Н. pylori-негативных лиц - 7,9%, р<0,001.

Нами изучено действие основных факторов риска гастродуоденальной патологии в обследованной популяции: пола, возраста, курения табака, приема НПВП и Н. pylori.

Язвенная болезнь в анамнезе была зарегистрирована у 11,3% мужчин и 5,8% женщин; р=0,007; 0111=0,48; ДИ 0,29-0,81. Общая частота диспепсии у мужчин и женщин не отличалась (24,5% и 24,4% соответственно, р=0,97; ОШ=0,99; ДИ 0,72-

1,37). Однако у мужчин болевая форма диспепсии встречалась у 11,9% лиц, пост-прандиальный дистресс-синдром - у 12,7% пациентов, а у женщин, соответственно, - у 7,0% обследованных (р=0,02; 01П=0,56; ДИ 0,35-0,91) и у 17,4% лиц (р=0,08; 0111=1,45; ДИ 0,98-2,15). Выраженный атрофический гастрит, диагностированный серологически, определялся у 11,9% мужчин и у 9,9% женщин (р=0,43; ОШ=1,23; ДИ 0,79-1,91). Для легкой атрофии слизистой оболочки тела желудка эти показатели были равны, соответственно, 11,4% и 13,8% (р=0,3б; ОШ=(),81; ДИ 0,53-1,22). То есть мужской пол был фактором риска язвенной болезни, но не диспепсии и ат-рофического гастрита.

Определялись некоторые отличия возрастной динамики частоты гастроэнтерологических синдромов и жалоб у мужчин в сравнении с женщинами. У женщин частота диспепсии увеличивалась в 1,9 раза у лиц старше 65 лет в сравнении с пациентками в возрасте 45-50 лет. Это достигалось за счет возрастания частоты пост-прандиальной диспепсии. У мужчин общая частота диспепсии существенно не варьировала в различных возрастных группах. Это было связано с тем, что значительное возрастание постпрандиальной диспепсии нивелировалось столь же значительным снижением болевой диспепсии с увеличением возраста (рис. 2).

---♦••-Болевая форма —■ - Постпрандиальная форма —*—Общая диспепсия

Рис. 2. Частота диспепсии в зависимости от возраста.

При суммировании показателей мужчин и женщин частота постпрандиальной диспепсии у пациентов старше 56 лет была в 2,2 раза выше, чем у лиц 45-55 лет (р<0,001; 0111=0,40; ДИ 0,26-0,63).

Возможное объяснение этого явления, по всей видимости, связано со снижением кислотопродукции в желудке, мышечного тонуса и мышечной координации у пациентов, что ведет к увеличению частоты дискинетических расстройств (El-Serag Н.В. et al., 2004). В доступной литературе мы не обнаружили исследований, демонстрирующих связь структуры диспепсии с возрастом.

Информация о язвенной болезни в анамнезе встречалась у 8,6% пациентов в возрасте 45-50 лет и у 7,6% пациентов в возрасте старше 65лет (р=0,95; ОШ=1,11; ДИ 0,46-2,69). Возраст старше 55 лет был фактором риска атрофического гастрита тела желудка легкой и средней степени. Частота выраженного атрофического гастрита в группе пациентов 45-50 лет составила 6,7%, при объединении возрастных групп 56-60 лет, 61-65 лет и старше 65 лет - 12,9% (0111=0,50; ДИ 0,26-0,97; р=0,04) (табл. 1). Следовательно, возраст старше 55 лет был фактором риска диспепсии и атрофического гастрита, но не язвенной болезни.

Линейная ассоциация атрофического гастрита с возрастом была показана в ряде зарубежных работ (Leja М. et al., 2012; Kim N. et al., 2008). В немецком попу-ляционном исследовании частота атрофического гастрита повышалась с 0,5% в возрастной группе 50-54 года до 2,1% в возрастной группе 70-74 года (Adamu М.А. et al., 2011).

Систематически курили табак 62,3% мужчин и 25,1% женщин (р<0,001; 0111=0,20; ДИ 0,15-0,48). В США частота курения табака составляет 5,8%-26,8% (Xu F. et al., 2013). Следует заметить, что высокая распространенность курения является неблагоприятным фоном, который может негативно влиять на частоту возникновения язвенной болезни, гастрита и рака желудка.

Курение табака было фактором риска диспепсии, язвенной болезни и серологически диагностированного атрофического гастрита. Курили табак 52,0% пациентов с диспепсией, 40,2% лиц без диспепсии (р=0,005; 0111=1,61; ДИ 1,17-2,23); 54,0% пациентов с выраженным атрофическим гастритом и 40,8% лиц без атрофии СОЖ (р=0,03; 0111=1,70; ДИ 1,09-2,67); 91,2% пациентов с язвенной болезнью в анамнезе и 38,6% обследованных без язвы (р<0,001; ОШ=15,28; ДИ 6,72-34,74).

Прием НПВП определялся в качестве риска диспепсии, но не язвенной болезни и атрофического гастрита. Вполне вероятно, это связано с тем, что лица с язвенной болезнью избегают приема данной группы препаратов. НПВП систематически

принимали 52,0% больных с диспепсией, 42,3% лиц без диспепсических жалоб (р=0,02; ОШ=1,48; ДИ 1,07-2,04); 46,0% пациентов с выраженным атрофическим гастритом, 44,2% лиц без атрофии СОЖ (р=0,84; 0111=1,08; ДИ 0,69-1,68); 54,4% больных с язвенной болезнью и 43,8% лиц без язвенной болезни (р=0,12; ОШ=1,53; ДИ 0,93-2,51).

Таблица 1.

Частота диагностики атрофического гастрита серологическим методом у об_следованного населения в зависимости от возраста_

Атрофия Выраженная ат- Легкая и средняя Нет атрофии

рофия (PG-1 атрофия (PG-1

Возраст <25 мкг/л) (PG-1=25-50 мкг/л) >50 мкг/л)

1.45-50 лет Абс. И 11 141

(п=163) % 6,7 6,7 86,5

2. 51-55 лет Абс. 16 17 141

(п=174) % 9,2 9,8 81,0

3. 56-60 лет Абс. 20 26 140

(п=186) % 10,8 14,0 75,3

4. 60-65 лет Абс. 24 29 120

(п=173) % 13,9 16,8 69,4

5. Старше 65 лет Абс. 16 18 71

(п=105) % 15,2 17,1 67,6

6. Всего (п=801) Абс. 87 101 613

% 10,9 12,6 76,5

ОШ; ДИ; р„ 0,72; 0,33-1,59; 0,68; 0,31-1,48; 1,49; 0,83-2,67;

0,53 0,42 0,22

ОШ; ДИ; ры 0,61; 0,29-1,30; 0,46; 0,22-0,94; 2,08; 1,20-3,63;

0,26 0,04 0,01

ОШ; ДИ; рм 0,46; 0,22-0,96; 0,37; 0,18-0,76; 2,79; 1,61-4,84;

0,05 0,008 <0,001

ОШ; ДИ; р,.5 0,41; 0,18-0,91; 0,36; 0,16-0,78; 2,20; 1,18-4,10;

0,04 0,01 0,02

Серологическое исследование позволило продемонстрировать очень высокий уровень распространенности Н. pylori, который составил 91,1% (у мужчин - 89,9%, у женщин - 92,3%).

Инфицированность взрослого населения России, по результатам выборочных ' исследований, колеблется от 50% до 90% (Решетников О.В. и соавт., 2008; Герман C.B. и соавт., 2010). В Нигерии Н. pylori обнаруживалась у 80% населения (Badmos K.B. et al., 2013), в Японии - у 59,9-83,7% лиц (Toyoda К. et al., 2012), в США - у 30,7% населения (Grad Y.H. et al., 2012), в Австралии - у 15,5% обследованных (PandeyaN. et al., 2011).

Диспепсия была отчетливо ассоциирована с Н. pylori. Эта бактерия встречалась у 95,9% пациентов с диспепсическими жалобами и у 88,1% лиц без этих жалоб (р=0,002; 0111=3,01; ДИ 1,45-6,25). Вопрос о связи инфекции Н. pylori с диспепсии продолжает обсуждаться. Ассоциация Н. pylori с диспепсией была продемонстрирована в ряде зарубежных работ (Asfeldt A.M. et al., 2008) и утверждена международным консенсусом Маастрихт IV (Malfertheiner P. et al., 2012). Однако в Новосибирске и Якутии (Курилович С.А., 2006) Н. pylori не была связана с диспепсическими симптомами. В Южной Корее у больных с диспепсией частота Н. pylori составила 60,8%, и не отличалась от показателей асимптоматичных лиц (Kim S.E. et al., 2013).

У пациентов со сведениями о язвенной болезни в анамнезе Н. pylori встречалась в 96,9%, и у лиц без язвенной болезни - в 89,1% (р=0,03; ОШ=5,24; ДИ 1,0226,86). Аналогичные результаты были получены в Грузии: у пациентов с язвенной болезнью частота обнаружения Н. pylori составила 81,8%, у здоровых лиц - 70,2% (Olivares A. et al., 2005). В Китае (Li Z. et al., 2010) частота инфекции H. pylori в общей популяции была равна 73,3%, у пациентов с язвенной болезнью - 92,6% (ОШ=6,77; ДИ 2,85-16,10).

У лиц с выраженной атрофией СОЖ Н. pylori определялась в 81,6%, у лиц без атрофического гастрита - в 91,7% (р=0,005; 01Н=0,40; ДИ 0,22-0,73). Полученные нами данные представляются логичными и полностью соответствуют современным представлениям о возможностях персистенции бактерий в эпителии желудка. Сейчас принято считать, что для поддержания нормальной жизнедеятельности Н. pylori необходимы сохраненные клетки слизистой желудка. При развитии атрофии в желудке бактерии теряют способность поддерживать свою жизнедеятельность и погибают. Таким образом, Н. pylori вызывает развитие атрофического гастрита, но в конечной стадии заболевания частота бактерий у больных пациентов уменьшается (Аруин Л.И., и соавт., 1993).

В целом мы обнаружили очевидные особенности действия факторов риска га-стродуоденальной патологии в обследованной популяции. Факторами риска диспепсии были возраст старше 55 лет, курение табака, прием НПВП и аспирина, инфекция Н. pylori. Факторами риска язвенной болезни являлись мужской пол, куре-

ние, Н. pylori. У пациентов с серологически диагностированным атрофическим гастритом факторами риска были возраст старше 55 лет и курение. Диссоциация действия факторов риска может быть связана с различными патогенетическими механизмами этих заболеваний. Следует заметить, что мы не обнаружили в доступной литературе сведений об одномоментном исследовании факторов риска диспепсии, язвенной болезни и атрофического гастрита.

Интересны данные об использовании ИПП в связи с гастродуоденальными заболеваниями. Женщины были более привержены к лечению, чем мужчины (22,9% и 13,4% соответственно, р<0,001; 0111=1,91; ДИ 1,32-2,77). ИПП принимали 38,8% больных с диспепсией и 11,7% лиц без диспепсии (р<0,001; 0Ш=4,75; ДИ 3,25-6,93), 19,5% пациентов с выраженным атрофическим гастритом и 17,9% лиц без атрофии СОЖ (р=0,83; ОШ=1,13; ДИ 0,64-1,99); 57,4% больных с язвенной болезнью и 14,7% лиц без язвы (р<0,001; 0111=7,72; ДИ 4,60-12,97). Фактически только половина больных с язвенной болезнью получала адекватную терапию.

Средний уровень содержания пепсиногена-1 в сыворотке крови в обследованной популяции составил 95,4±7,2 мкг/л, пепсиногена-2 14,5±1,3 мкг/л, соотношения пепсиноген-1/ пепсиноген-2 - 6,6±0,2. Содержание пепсиногенов и их соотношение значительно снижались у пациентов с атрофией слизистой тела желудка в сравнении с лицами без атрофии (табл. 2).

Таблица 2.

Уровень пепсиногенов в сыворотке крови у больных с атрофическим гастритом

Диагноз PG-1 PG-2 PG-1/PG- 2

(мкг/л) (мкг/л) М±т

М±т М±т

1. Выраженная атрофия (РО-К25 мкг/л), п=87 21,2±1,5 11,3±0,9 2,0±0,1

2. Легкая и средняя атрофия (РО-1 =25-50 мкг/л), п=101 44,6± 2,3 12,8± 0,8 4,1±0,2

3. Нет атрофии (Рв-1>50 мкг/л), п=613 114,2 ±8,4 15,3± 1,1 8,1±0,4

Р1-2 <0,001 0,21 <0,001

Р1-3 <0,001 0,005 <0,001

Р2-3 <0,001 0,07 <0,001

Подобные показатели были получены в работах европейских исследователей:' средний уровень пепсиногена 1 составил в Латвии 79,3 мкг/мл, пепсиногена 2 - 14,0 мкг/мл; в Литве - 76,7 мкг/мл и 15,1мкг/мл; в Италии - 109,8 мкг/мл и 12,3 мкг/мл соответственно (Di Mario F. et al., 2006; Leja M. et al., 2009). В Республике Мордовия (Матвеева Л.В. и соавт., 2012) концентрация пепсиногена-1 у здоровых лиц составила - 63,4±8,5 мкг/л, при хроническом гастрите она снижалась в среднем на 12,3%.

Мы сопоставили результаты серологической диагностики атрофического гастрита и морфологического исследования слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне. В антральном отделе желудка у лиц с нормальным уровнем пепсиногена-1 в сыворотке крови атрофический гастрит был диагностирован у 4,3% лиц; среди пациентов с гастритом легкой и средней степени атрофия определялась у 18,6% лиц; среди больных с выраженным атрофическим гастритом этот показатель составил 45,1% (pi.2=0,07; 0111=4,36; ДИ 1,00-19,08; р,_ з<0,001; 0111=14,97; ДИ 3,86-58,06). Частота кишечной метаплазии в слизистой оболочке антрального отдела желудка составила в этих группах, соответственно, 0%; 9,3% и 18,3% (р,-2=0,10; ОШ=Ю,82; ДИ 0,57-207,21; р,.3<0,05; ОШ=21,92; ДИ 1,27378,44). Следует подчеркнуть, что, так называемая мультифокальная атрофия является наиболее опасным видом атрофии в плане развития рака желудка (Correa P. et al, 2012). Сочетание атрофии в теле желудка с атрофией в антральном отделе создает именно такой повышенный риск развития новообразований (Gonzalez С.А. et al., 2010).

По малой кривизне желудка среди лиц с нормальным уровнем пепсиногенов в сыворотке крови атрофический гастрит был выявлен в 10,6%, среди лиц с уровнем пепсиногена-1 25-50 мкг/л - в 76,7%, у больных с уровнем пепсиноген-1<25 мкг/л -в 94,4% (pi-2<0,001; 0111=24,65; ДИ 7,99-76,06; Pl.3<0,001; ОШ= 1425,0; ДИ 74,9427096,33). Частота кишечной метаплазии в слизистой оболочке антрального отдела желудка у лиц без атрофии СОЖ была равна 0%; у пациентов с атрофией легкой и средней степени - 7,0%; у больных с выраженной атрофией - 16,9% (рЬ2=0,21; ОШ=8,21; ДИ 0,41-163,70; р,.3=0,008; ОШ=19,96; ДИ 1,15-345,88). Аналогичные явления были зафиксированы нами и по большой кривизне желудка (табл. 3).

В России известно всего несколько исследований, в которых данные серологического метода диагностики атрофического гастрита верифицировались морфологическим исследованием слизистой оболочки желудка. Однако эти работы были клиническими, и включали небольшие группы пациентов. В сообщении Азанчев-

ской C.B. и соавт. (2009) было показано, что низкие показатели пепсиногена 1, пеп-еиногена 2 и их соотношения свидетельствуют о выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка. Сидоркин А.О. и соавт. (2010) провели корреляционный анализ между наличием неморфологических критериев атрофии слизистой оболочки тела желудка и степенью атрофии и выявили наличие отрицательной корреляции между уровнем PG-I и умеренной, выраженной атрофией тела желудка (г= -0,44 и г= -0,58 соответственно; р<0,05), а также между уровнем PG-2, отношением PG-1 /PG-2 и выраженной атрофией тела желудка (г= -0,42 и г= -0,38 соответственно; р<0,05).

Таблица 3.

Структура СОЖ по большой кривизне в зависимости от уровня пепсиногенов

в сыворотке крови.

Диагноз Норма Неатроф гастрит Атрофия ier-кой ст Атрофия средней с Выраж. атрофия Атрофия всего км

1.Выражен, атрофия (Рв-1<25 мкг/л), п=71 Абс. 0 3 3 11 54 68 11

% 0,0 4,2 4,2 15,5 76,1 95,8 15,5

2. Легкая и средняя атрофия (РС-1 25-50 мкг/л), п=43 Абс. 0 8 10 23 2 35 3

% 0,0 18,6 23,3 53,5 4,7 81,4 7,0

3. Нет атрофии (Р0-1>50 мкг/л), п=47 Абс. 8 35 4 0 0 4 0

% 17,0 74,5 8,5 0,0 0,0 8,5 0,0

ОШ; ДИ; ри - 0,21; 0,060,79; 0,03 0,16 0,05 0,59 0,00. 0,17; 0,070,39; <0,001 51,70; 12,94206,59; <0,001 4,69; 1,2717,35; 0,03 2,20; 0,627,76; 0,29

ОШ;ДИ; Ры 0,03; 0,000,58; 0,001 0,02; 0,010,06; <0,001 0,49 0,12 2,10 0,57 18,06; 1,04314,31; 0,01 295,86; 17,325053,3; <0,001 189,19; 44,48804,62; <0,001 18,06; 1,04314,31 ; 0,01

ОШ; ДИ; р2.3 0,05; 0,001,96; 0,01 0,08; 0,030,23; <0,001 3,03 0,92 9,99 0,11 108,90; 6,311880,09; <0,001 5,72; 0,27122,64; 0,43 40,37; 11,85137,52; <0,001 8,21; 0,41163,70; 0Д1

В работе Rugge М et al. (2010) было проведено объединение обследований' пациентов серологического скрининга и гистологической диагностики. В течение 12 лет наблюдали 93 пациента с атрофическим гастритом на Севере Италии. Клинический осмотр, определение пепсиногенов в сыворотке крови, эндоскопическое и морфологическое исследования с оценкой слизистой оболочки желудка по шкале OLGA проводились в начале и конце наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали обратную корреляцию между соотношением уровня пепсиногенов в сыворотке крови и стадией гастрита по классификации OLGA (р<0,001).

Для верификации обнаруженных нами атрофических изменений слизистой оболочки желудка мы провели морфометрию структурных элементов слизистой оболочки желудка в теле желудка по малой и большой кривизне, которая была осуществлена путем наложение окулярной линейки и точечной сетки. Следует отметить, что подобных исследований в доступной литературе мы не нашли.

По большой кривизне желудка у пациентов с серологически диагностированным атрофическим гастритом отмечались снижение высоты поверхностного эпителия, высоты железистого эпителия и увеличение ширины и глубины желудочных ямок, а так же расстояния между желудочными железами (табл. 4). Аналогичные изменения фиксировались в теле желудка по малой кривизне. Увеличение вышеназванных показателей отражает тенденцию к развитию атрофии слизистой оболочки желудка у лиц с низкими показателями пепсиногена-1 в сыворотке крови.

Следующим этапом подтверждения точности серологической методики было вычисление формулы желез у пациентов с различными уровнями пепсиногена в сыворотке крови. Нами было выявлено, что по малой кривизне желудка у пациентов с уровнем пепсиногена-1 ниже 25 мкг/л количество главных клеток было равно 24,33±1,64%, обкладочных клеток - 17,57±0,96%, добавочных клеток -53,80±2,71%, плотность желез в 1 мм2 - 186,41±6,17. У больных с уровнем пепсиногена-1 25-50 мкг/л эти показатели составили, соответственно, 30,09±1,64% (pi.2=0,01), 22,45±1,44% (pi.2=0,005), 48,53±2,37% (р 1-2=0,14), 242,45±5,41(Pi_ 2<0,001); у лиц с уровнем пепсиногена-1 выше 50 мкг/л - 34,42±1,51% (р1.3<0>001), 26,96±1,13% (р|_з<0,001), 43,11±2,23% (р,.3=0,002) и 293,65±4,91 (р,.3<0,001). Подобные изменения были зафиксированы по большой кривизне желудка: у больных с серологически верифицированным выраженным атрофическим гастритом было снижено количество главных, обкладочных клеток, плотность желез, и увеличено содержание добавочных клеток в сравнении с пациентам с атрофией легкой и средней тяжести и лицами без атрофии.

Таблица 4.

Морфометрическая структура СОЖ по большой кривизне в зависимости от

Диагноз Высота поверх, эпителия (мкм) М±т Ширина ямки (мкм) М±т Глубина ямки (мкм) М±ш Высота желез, эпителия (мкм) М±ш Расст-е между железами (мкм) М±т

1.Выраженная атрофия (PG-K25 мкг/л), п=51 19,23±1,19 36,42±1,24 198,56±5,29 11,09±0,83 12,44±0,86

2.Легкая и средняя атрофия (PG-1 25-50 мкг/л), п=32 21,36±0,89 30,18±0,75 161,64±5,13 14,11±0,65 10,66±0,73

З.Нет атрофии (PG-1>50 мкг/л), п=24 22,44±0,68 25,81±0,83 144,15±4,32 16,37:t0,54 9,3 6±0,45

Pl-2 0,02 <0,001 <0,001 <0,001 0,11

Pl-3 0,15 <0,001 <0,001 0,004 0,001

P2-3 0,33 <0,001 0,009 0,007 0,13

Нами были исследованы показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка в зависимости от уровня непсиногенов в сыворотке крови. Н. pylori была обнаружена у 71,8% пациентов с выраженной атрофией СОЖ, 90,6% больных с атрофией легкой и средней степени (pi.2=0,03), 95,8% лиц без атрофии (pw=0,01). У пациентов с уровнем пепсиногена-1 ниже 25 мкг/л ИО был равен 46,4±3,2%, ПО - 162,4±9,3%, ИА - 47,1±3,4%, ПА - 47,1±3,4. У больных с уровнем пепсиногена-1 25-50 мкг/л эти показатели составили, соответственно, 59,6±4,1 (р1.2<0,05), 205,6±12,4% (р,.2=0,005), 58,6^4,3% (pi-2=0,)3), 96,1±7,2 (pi_2=0,007); у лиц с уровнем пепсиногена-1 выше 50 мкг/л - 65,7±5,8% (pN з=0,003), 218,8±13,6%(рьз<0,001), 61,7±5,2% (p(.3=0,02) и 123,6±9,4 (р,. з<0,001). То есть показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных с низким содержанием сывороточных пепси-ногенов были ниже в сравнении с лицами с нормальными уровнем этих проферментов.

Результаты нашего исследования подтверждают данные итальянских коллег (Di Mario F. et al., 2006), в их работе у пациентов с хроническим гастритом уровень

21

сывороточных пепсиногенов коррелировал со степенью обсемененности Н. pylori как в теле желудка (г= 0,32, р< 0,001), так и в антральном отделе (г= 0,41, р<0,001). Однако в этом исследовании оценка обсемененности проводилась полуколичественно по визуально-аналоговой шкале модифицированной Сиднейской системы. В нашей работе впервые были применены количественные методы оценки обсемененности бактерии в зависимости от уровня пепсиногенов в сыворотке крови.

Таким образом, выполненная работа позволила подтвердить целесообразность широкого применения серологической диагностики атрофического гастрита. Нами была продемонстрирована высокая частота совпадений результатов морфологической и серологической диагностики. Следует подчеркнуть, что нам неизвестны популяционные работы в России с применением серологической диагностики атро-фичйского гастрита, верифицированные морфологическими, морфометрическими и гистохимическими методиками.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность диспепсии в обследованной популяции составила 25,5%, а анамнестических сведений о язвенной болезни — 8,5% (соотношение язвы ДПК к язве желудка было равно 1,8:1). Еженедельная изжога встречалась у пациентов с диспепсией в 4,3 раза чаще, а у лиц с язвенной болезнью в 2,5 раз чаще, чем у лиц без этой патологии.

2. Инфекция Н. pylori определялась у 91,1% обследованных (у мужчин — 89,9%, у женщин - 92,3%) и являлась фактором риска диспепсии и язвенной болезни.

3. Факторами риска диспепсии были курение, прием НПВП и аспирина. Частота постпрандиальной диспепсии у пациентов старше 56 лет была в 2,2 раза выше, чем у лиц 45-55 лет. Факторами риска анамнестических сведений о язвенной болезни являлись мужской пол, курение.

4. Распространенность выраженного атрофического гастрита тела желудка, определявшегося по содержанию пепсиногенов в -сыворотке крови, составила в обследованной популяции 10,9% (у мужчин - 11,9%, у женщин - 9,9%). Для атрофии легкой и средней степени этот показатель был равен 12,6% (у мужчин - 11,4%, у женщин - 13,8%). Факторами риска выраженного атрофического гастрита у обследованных лиц были возраст старше 55 лет и курение.

5. В теле желудка у пациентов с выраженным атрофическим гастритом, диагностированным серологическим методом, морфологически верифицированная атрофия выявлялась в 8,9-11,3 раз чаще, чем у лиц без атрофического гастрита. Кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка наблюдалась в 2 раза чаще у лиц с выра-

женной атрофией тела, чем у лиц с легкой и средней атрофией по серологическому методу.

6. В слизистой оболочке тела желудка у больных с серологически верифицированным атрофическим гастритом было снижено количество главных, обкладочных клеток, плотность желез, и увеличено содержание добавочных клеток в сравнении с лицами без серологически определенной атрофии.

7. Н. pylori были обнаружены у 71,8% пациентов с выраженной атрофией СОЖ, у 90,6% больных с атрофией легкой и средней степени, у 95,8% лиц без атрофии. Индекс и плотность обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных с низким содержанием сывороточных пепсиногенов были ниже в сравнении с лицами с нормальными уровнем этих проферментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам в возрасте старше 55 лет целесообразно проводить серологическую диагностику атрофического гастрита. Особое внимание следует обращать на пациентов, имеющих диспепсические жалобы и курящих табак.

2. Пациентам с атрофическим гастритом тела желудка (содержание пепсиногена-1 меньше 50 мкг/л) должна проводиться фиброгастроскопия с забором биопсий из антрального и фундального отделов желудка и морфологическим исследованием био-птатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Amelchugova, О. S. Differentiation of relation of pathogenicity factors H. pylori with apoptosis in the gastric mucosa in genetically diverse populations i O. S. Amelchugova, V. V. Tsukanov, О. V. Tretyakova // Helicobacter. - 2010. - Vol. 15, Iss. 4. -P. 386-387.

2. Genetic aspects of the pathogenesis corpus gastritis / O. S. Amelchugova, V. V. Tsukanov, О. V. Tretyakova, E. V. Kasparov // Helicobacter. - 2010. - Vol. 15, Iss. 4. -P. 398.

3. Третьякова, О. В. Меняются ли распространенность и клинические проявления язвенной болезни в России / О. В. Третьякова, В. В. Цуканов // Рос. ж урн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 5, Прил. 38. — С. 37.

4. The prevalence of peptic ulcer disease and Helicobacter pylori infection in the urban population of Siberia over 45 years old / V. Tsukanov, A. Vasyutiri, O. Amelchugova, O. Tretyakova // Helicobacter. - 2012. - Vol. 17, Suppl. 1. - P. 86.

5. Prevalence and risk factors of uninvestigated dyspepsia and atrophic gastritis in the urban population of Siberia over 45 years old / V. V. Tsukanov, O. S. Amelchugova, А. V. Vasyutin, О. V. Tretyakova // Gastroenterologe - 2012. - Vol. 142, Suppl. 1. -P. S467.

6. Распространенность атрофического гастрита-тела желудка у населения г. Красноярска старше 45 лет / В. В. Цуканов, О. В. Третьякова, О. С. Амель-чугова, Э. В. Каспаров, Д. В. Родина, А. В. Васютин, Н. Н. Буторин, Ю. Л. Тонких И Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2012.-№4.-С. 27-31.

7. Этнические особенности взаимосвязи апоптоза и атрофии в слизистой оболочке антрального отдела желудка / В. В. Цуканов, О. С. Амельчугова, Т. Б. Бичурина, А. Б. Салмина, О. В. Третьякова, Э. В. Каспаров, Н. Н. Буторин, А. В. Васютин // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - № 5. - С. 37-41.

8. Распространенность неисследованной диспепсии и атрофического гастрита у жителей города Красноярска старше 45 лет / О. В. Третьякова, В. В. Цуканов, О. С. Амельчугова, Д. В. Родина, А. В. Васютин // Эксперим. и кли-нич. гастроэнтерология. - 2012. - № 8. - С. 35-39.

9. Взаимосвязь атрофии и апоптоза в слизистой оболочке тела желудка у представителей генетически разнородных популяций населения / В. В. Цуканов, О. С. Амельчугова, О. В. Третьякова, Т. Б. Бичурина, Э. В. Каспаров, Н. Н. Буторин, А. В. Васютин // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2012. - № 12. - С. 40-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверитель ный интервал

ДПК — двенадцатиперстная кишка

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОШ — отношение шансов

СОЖ — слизистая оболочка желудка

Н. pylori - Helicobacter pylori

PG - пепсиноген

Подписано в печать 9.12.2013 г. Формат 60x84/16, объем 1,5 п.л., 1,4 усл.п.л., тираж 100 экз. Заказ 1663 ООО «Издательство «Гротеск» 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26 '