Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом

ЛАВРЕНЧУК Дмитрий Вадимович

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАЙ 2015

0055692**

Санкт-Петербург 2015

005569299

ЛАВРЕНЧУК Дмитрий Вадимович

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент Павлович Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, заведующий;

Першко Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор, СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», гастроэнтерологическое отделение, заведующий.

Ведущая организация:

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Защита диссертации состоится «22» июня 2015 года в /" часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте vmeda.org.

Автореферат разослан «-/У» 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук /)//

Черкашин Дмитрий Викторович / тГ/.

мм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) имеет фундаментальное значение и широко распространена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом (Ивашкин В.Т., Мегре Ф., Лапина Т.Л., 1999; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003). Н. pylori определяется у 90% больных хроническим гастритом, у 95% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% больных язвенной болезнью желудка, у 50% больных неязвенной диспепсией. Инфицированность Н. pylori в четыре раза повышает риск развития язвенной болезни [Ивашкин В.Т., 2002; Данилова и др., 2009; Freedman et al., 2007; Bertuccio et al., 2009]. Ретроспективные исследования показали связь инфекции Н. pylori и рака желудка, в том числе включая лимфому желудка [Васильев Ю.В., 2002]. Риск развития рака желудка, ассоциированного с Н. pylori, достигает 70% в индустриальных районах и 80% в сельской местности [Kikuchi S., Wada О., Nakajima Т., 1995; Tsukanov V.V., Butorin N.N., Maady A.S., 2011]. Поэтому до сих пор актуальным является поиск новых подходов к профилактике рака желудка, предполагающих раннее выявление и лечение предраковых заболеваний и изменений слизистой оболочки желудка, к основным из которых относится хронический гастрит [Кононов A.B., 2009; Genta R.M., Rugge М„ 2006; Kosunen T.U., Pukkala Е., Sama S., 2011].

Активность хронического гастрита характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки на фоне свойственной хроническому гастриту инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами. Нейтрофильную инфильтрацию индуцируют и сами Н. pylori и цитокины, вырабатываемые эпителием желудка под влиянием Н. pylori [Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998; Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., 2012]. Различные факторы патогенное™ Н. pylori запускают целый ряд механизмов патогенеза инфекции: деструктивные процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, цитотоксические эффекты, нарушение секреции, компенсаторные реакции желез, интенсивную воспалительную реакцию с преобладанием нейтрофильной инфильтрации и большим числом в слизистой оболочке плазматических клеток, продуцирующих IgA. Всё это обуславливает появление в слизистой оболочке желудка атрофии и изменений, считающихся предраковыми (кишечной метаплазии и дисплазии), что создает условия для канцерогенеза желудка [Шелехова К.В., 2006; Кононов A.B., 2009].

Степень разработанности темы исследования. Предпосылкой данного научного исследования явилась необходимость изучения влияния инфекции Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки

желудка у больных хроническим гастритом и обратимости морфологических изменений при эрадикации инфекции.

После эрадикации инфекции уже через месяц наблюдается снижение нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающей активность гастрита), а в более поздние сроки исчезает мононуклеарная инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения Н. pylori [Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2006; Kato S., Ozawa К., Koite Т., 2004; Tepes В., O'Connor A., Gisbert J., OMorain С., 2012].

В отношении возможности обратного развития атрофии после эрадикации инфекции в литературе существуют противоречивые мнения [Sakaki N., Kozawa К., Egawa N.. 2002; Kato S., Ozawa К., Koite Т., 2004; Capelle L.G., de Vries A.C., Haringsma J., 2010]. Возможно, что период наблюдения слишком ограничен для оценки таких изменений, однако были и исследования с относительно продолжительным катамнезом, которые также дали противоположные результаты. Тем не менее, представляется вполне обоснованным, что успешная эрадикация Н. pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться, как профилактика рецидивов и развития рака желудка. В пользу эрадикации Н. pylori у больных атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ, доказывающих, что уничтожение инфекции нормализует процессы клеточного обновления в слизистой оболочке желудка [Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2006; Hojo М., Miwa Н., Ohkusa Т., 2002; Walker М.М., 2003].

Таким образом, анализ морфологической картины слизистой оболочки желудка (наличие нейтрофильной инфильтрации, атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии) при хеликобактерном гастрите является важным диагностическим критерием, который может быть использован для оценки течения воспалительных процессов, а также для оценки предракового потенциала слизистой оболочки желудка.

В данной работе будет проведена оценка корреляции между обсемененностью слизистой оболочки желудка Н. pylori и морфологической картиной слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

Цель исследования. Оценить влияние Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите.

2. Проанализировать особенности обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных хроническим гастритом.

3. Выявить влияние Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

4. Исследовать влияние эрадикационной терапии на активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом.

5. Оценить обратимость атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка после эрадикации Н. pylori у больных хроническим гастритом.

Научная новизна:

При изучении H.pylori-ассоциированного гастрита показана взаимосвязь между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и обсеменённостью Н. pylori.

Продемонстрирована прямая корреляция между

инфицированностью Н. pylori и атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, а также выраженностью и активностью воспалительных процессов. Изучена корреляция инфекции Н. pylori с кишечной метаплазией и дисплазией слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

Доказано снижение активности воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка на фоне успешной эрадикационной терапии, но вместе с этим получены данные о необратимости атрофических процессов, кишечной метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке желудка.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные в диссертации результаты могут быть использованы в теоретической подготовке медицинских специалистов, слушателей курсов повышения квалификации по специальности "внутренние болезни".

С практической точки зрения в работе продемонстрирована прямая связь обсеменённости Н. pylori у больных хроническим гастритом с наличием активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, а также прогрессированием атрофических изменений. Дано обоснование необходимости применения морфологического исследования и определение уреазной активности в гастробиоптате при постановке окончательного диагноза H.pylori-ассоциированного гастрита. Доказана регрессия активного воспалительного процесса в СОЖ и отсутствие прогрессирования диспластических изменений после проведения эрадикационной терапии. Обоснована необходимость проведения активного динамического наблюдения за пациентами, входящими в "группу риска" (с наличием кишечной метаплазии и дисплазии), эндоскопический контроль динамики распространённости кишечной метаплазии и дисплазии даже после успешной эрадикационной терапии.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы - наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные и статистические методы обработки полученных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У преобладающей части больных хроническим атрофическим гастритом выявляют активный воспалительный процесс с преимущественной локализацией в теле желудка.

2. Хеликобактерная инфекция ассоциирована с прогрессированием атрофического процесса. На этапе сформировавшейся атрофии у больных хроническим гастритом интенсивность инвазии Н. pylori существенно снижается.

3. Инфицированность Н. pylori коррелирует с выраженностью и активностью воспаления слизистой оболочки желудка, однако, не оказывает влияния на дисрегенераторные изменения (кишечную метаплазию и дисплазию) эпителия.

4. Эрадикация Н. pylori достоверно снижает степень активности хронического гастрита, при этом не влияет на атрофические и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о необратимости данных процессов.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточным количеством наблюдений, адекватностью методов исследования, применением современного оборудования и информативных методов обработки информации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Основные положения диссертации доложены на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА имени С.М. Кирова (СПб., 2011); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2011" (СПб., 2011); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА имени С.М. Кирова (СПб., 2012); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2012" (СПб., 2012); на Международной научно-практической конференции "Многопрофильная клиника XXI века" (СПб., 2013).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии и 2 кафедры (терапии

усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 20 января 2015 года, протокол №1.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации.

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант проводил наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с описанием собственных данных, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает 110 отечественных и 63 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследования

Нами было обследовано 93 пациента, которые проходили наблюдение в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с сентября 2010 года по март 2012 года. В группы исследуемых включали пациентов с различными вариантами хронического гастрита. Всего было обследовано 48 пациентов с хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) (средний возраст 57,3±2,4 лет) и 45 - хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ) (средний возраст 49,6±3,5 лет). Соотношение мужчин и женщин среди больных хроническим гастритом составило 56,9% и 43,1% (53 и 40 пациентов соответственно).

Таблица 1 - Распределение больных хроническим гастритом по полу и возрасту_

Возраст больных Количество больных Всего

Мужчин Женщин N %

До 40 лет 7 6 13 13,9

От 40 до 60 лет 34 11 45 48,3

Старше 60 лет 12 23 35 37,6

Итого 53 40 93 100

Из представленных данных видно, что среди больных хроническим гастритом преобладали пациенты среднего и пожилого возраста (пациенты в возрасте более 40 лет составили 85,9% - 80 обследованных).

Контрольную группу составили 34 пациентов, прошедшие обследование после эрадикационной терапии. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 57,5±3,1 года.

Окончательный диагноз устанавливали исходя из характерных жалоб, анамнеза заболевания, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования.

Таблица 2 - Лабораторные и инструментальные методы исследования._____

№ п/п Методы исследования

I. Общеклинические методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

II. Биохимические методы исследования

1. Определение в крови концентрации общего билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, глюкозы, холестерина, триглицеридов, фибриногена, протромбинового индекса, натрия, калия, хлора, определение активности ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, 11 "111, амилазы, липазы, трипсина, ЦИК, иммуноглобулина А, иммуноглобулина М, иммуноглобулина G, HBsAg и anti-HCV.

III. Инструментальные методы исследования

1. УЗИ органов брюшной полости

2. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией

3. Гистологическое исследование биоптатов

6. Проведение уреазного теста

Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью эндоскопа "OLYMPUS GIF-Q20" (OLYMPUS, Япония) всем больным утром натощак. В случае обнаружения у больного признаков гастрита, брали по 2 биопсийных образца из антрального отдела и тела желудка (из малой кривизны, из большой кривизны). Повторную фиброгастродуоденоскопию проводили через 6-12 месяцев после начала эрадикационной терапии для оценки обратимости морфологических изменений в слизистой оболочке желудка после устранения Н. pylori.

В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали структурные и морфологические изменения в слизистой оболочке желудка,

наличие, распространённость и выраженность признаков воспалительной реакции, таких как: гиперемия, отёк, кровоизлияния. Выявляли наличие атрофических изменений, при которых желудок хорошо расправлялся воздухом, перистальтика была несколько снижена, но прослеживалась во всех отделах, рельеф слизистой сглажен, слизистая истончена, через неё прослеживались сосуды подслизистого слоя.

Прицельные биоптаты из слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, полученные при эндоскопическом исследовании фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с Новой международной классификацией хронического гастрита [Dixon М. et al., 1996]. Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки желудка проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.

В гистологических препаратах слизистой оболочки желудка основное внимание обращали на выраженность лимфоплазмоцитарной и лейкоцитарной инфильтраций, степень и распространенность атрофии, тип кишечной метаплазии, степень дисплазии.

Активность гастрита определяли по степени инфильтрации эпителия и собственной пластинки полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ), а выраженность хронического воспаления - по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ).

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией оценивали по следующей методике. Биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при эндоскопическом исследовании, помещали в пробирку с забуференным раствором мочевины (среда Христенсена). Если изменение цвета среды (с желтого на ярко малиновый) наступало в течение 20 минут, то пробу считали резко положительной, в течение 3 часов - умеренно выраженная реакция, в течение 24 часов - слабоположительная реакция. Если изменение цвета раствора наступало после 24 часов наблюдения, констатировали отрицательный результат.

Лечение проводили в соответствии с рекомендациями 4 Маастрихтского соглашения по схеме "тройной терапии": омепразол (20 мг 2 р/день) + кларитромицин (500 мг 2 р/день) + амоксициллин (1000 мг 2 р/день) в течение 10-14 дней.

Для статистической оценки использовали пакет прикладных программ Statistic program for Windows (v.7). Рассчитывали достоверность различия встречаемости случаев в соответствии с рекомендациями по

обработке результатов медико-биологических исследований [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическая и патоморфологическая характеристики слизистой оболочки желудка больных хроническим гастритом

Клиническая картина больных хроническим гастритом достаточно разнообразна. В процессе объективного обследования были выявлены все возможные симптомы, чаще других гастрит сопровождала симптоматика болевого и диспептического синдромов, но встречалось также и бессимптомное течение заболевания.

В нашей работе мы проводили как эндоскопическую, так и морфологическую диагностику хронических гастритов, результаты которых не всегда совпадали. Результаты нашего исследования показали, что совпадение эндоскопического заключения с морфологическим анализом имело место только в 54,1% случаев (26 пациентов). Причем результаты эндоскопического исследования различались в зависимости от локализации атрофических изменений в разных отделах желудка. Так, наибольший процент совпадений отмечали при локализации атрофии в антральном отделе желудка (в 78,9% случаев), наименьший - при локализации атрофии в антральном отделе и в теле желудка (в 33,3% случаев).

Таким образом, учитывая полученные данные, нами показано, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопии и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,1% случаев. Таким образом, примерно у 1/2 больных атрофические изменения слизистой оболочки желудка, выявленные морфологическим методом, остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки и совершенно обоснована необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.

Инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами была проанализирована у всех 93 больных хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Наличие инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами при атрофическом и неатрофическом гастритах_

Тип гастрита

ПЯЛ обнаружены

ПЯЛ не

обнаружены

Всего п(%)

А трофический гастрит

42 (87,5%)*

6 (12,5%)

48 (100%)

Неатрофический гастрит_

21 (46,6%)

24 (53,4%;

45 (100%)

Примечание: * - достоверность различий (р<0,01) между наличием и отсутствием ПЯЛ; А - достоверность различий (р<0,05) между атрофическим и неатрофическим гастритами

Из приведённых в таблице данных следует, что при атрофическом гастрите значительно чаще инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами встречалась (у 87,5% пациентов), эти данные достоверны (р<0,01). Стоит отметить, что при отсутствии признаков атрофии распределение полиморфно-ядерной инфильтрации (отсутствие или наличие) было практически равным: в 21 случае (46,6%) ПЯЛ были обнаружены и в 24 случаях (53,3%) инфильтрация отсутствовала. При наличии ПЯЛ различия между типами хронического гастрита были достоверными (р<0,05).

Степень активности воспаления удалось установить лишь у 34 пациентов. Результаты приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Степень активности воспаления слизистой оболочки

1 степень п(%) 2 степень п(%) 3 степень п(%) Всего п(%)

Количество обследуемых 9 (26,5%) 14 (41,2%) И (32,3%) 34(100%)

Приведённые в таблице данные свидетельствуют о достаточно высокой степени активности воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка до начала лечения. Наиболее часто у пациентов наблюдалась 2 степень активности воспалительного процесса - у 14 человек (41,2% случаев), 3 степень активности встречалась в 11 случаях (32,3%), 1 степень активности воспалительных процессов встречалась реже, всего у 9 пациентов (26,5%), но не достигала достоверности различий (р>0,05).

Из всех обследуемых нами пациентов, только у 31 с хроническим атрофическим гастритом и 3 пациентов с неатрофическим гастритом удалось оценить локализацию активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Результаты продемонстрировали, что при

хроническом атрофическом гастрите воспалительный процесс почти в половине случаев (45,1%) охватывал одновременно тело и антральный отдел желудка. Несколько реже, в 29% случаях, воспаление локализовалось в слизистой оболочки тела желудка и в 8 случаях (25,9%) - в антральном отделе. Что касается неатрофического гастрита, то здесь, также как и при атрофическом гастрите, активный воспалительный процесс чаще локализовался одновременно в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка (66,7% случаев). Важно отметить, что при неатрофическом гастрите различия между локализацией активного процесса одновременно в теле и антральном отделе желудка с исключительной локализацией в антральном отделе не достигали достоверных значений (р>0,05).

Выраженность хронического воспалительного процесса в слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом оценивали по выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Полученные результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5 - Наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом_

Тип гастрита ЛПИ нет п(%) ЛПИ обнаружена п(%) Всего п(%)

Хронический неатрофический гастрит 5(11,2%) 40 (88,8%)* 45 (100%)

Хронический атрофический гастрит 2 (4%) 46 (96%)* 48 (100%)

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) между наличием и отсутствием ЛПИ

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка была обнаружена у преобладающего числа обследованных, значительно реже она отсутствовала. Причем как в группе хронического атрофического гастрита, так и в группе хронического неатрофического гастрита эти различия были достоверными (р<0,05).

Однако при наличии лимфоплазмоцитарной инфильтрации она не достигала значимых различий при разных типах гастрита (88,8% и 96% случаев, р>0,05).

Нами также проанализирована локализация хронического воспаления (лимфоплазмоцитарной инфильтрации) в слизистой оболочке желудка. Полученные данные демонстрируют, что у больных хроническим атрофическим гастритом лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка достоверно чаще (р<0,01) локализовалась одновременно в теле и антральном отделе желудка, значительно реже - в антральном

отделе желудка или теле желудка (84,8%, 4,3% и 10,9% больных соответственно). В группе больных с хроническим неатрофическим гастритом лимфоплазмоцитарная инфильтрация в значительной степени также ограничивалась одновременно телом и антральным отделом желудка (82,5% случаев), и гораздо реже - изолированно телом желудка и антральным отделом (по 12,5% соответственно). При этом различия между локализацией лимфоплазмоцитарной инфильтрации одновременно в теле и ангральном отделе и локализациями исключительно в теле или антральном отделе были статистически достоверными (р<0,01).

Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом

В нашем исследовании мы проанализировали локализацию атрофических изменений. У многих больных хроническим гастритом атрофические изменения имели мультифокальный характер, а атрофия в ряде случаев была ограничена или антральным отделом или телом желудка. Мы провели анализ локализации атрофических изменений. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Локализация атрофии в слизистой оболочке желудка_

Тело желудка п(%) Антрум п(%) Тело и антрум п(%) Всего п(%)

Атрофия 23 (47,9%)* 19 (39,6%) 6 (12,5%) 48 (100%)

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) между локализацией атрофии в теле желудка и одновременной локализацией в теле и антральном отделе желудка.

По данным таблицы можно заключить, что у 23 обследуемых, практически в половине случаев (47,9%), атрофические изменения локализуются в теле желудка, и значительно реже - в антральном отделе желудка и одновременно в теле и антральном отделе - 19 (39,6%) и 6 (12,5%) соответственно. При этом различия в локализации атрофии в теле желудка были достоверны (р<0,05). В дальнейшем мы решили оценить степень выраженности атрофических явлений в слизистой оболочке желудка.

Анализируя выраженность атрофических изменений, было установлено, что у больных имеют место атрофические изменения 1 степени (слабой) у 21 пациентов (43,8%), примерно на том же уровне - 2 степени (умеренной) - у 22 пациентов (45,8%) и лишь у 5 пациентов (10,4%) - 3 (тяжелой) степени.

Стоит отметить, что для больных хроническим гастритом характерно наличие таких морфологических изменений как кишечная метаплазия и дисплазия. Кишечная метаплазия выявлена у 47 больных хроническим гастритом, что составило половину обследуемой группы (50,5%). Дисплазия слизистой оболочки желудка была обнаружена всего у 11 больных (11,8%).

Важно также оценить не только наличие кишечной метаплазии, но и её тип, так как именно метаплазию по толстокишечному (неполная кишечная метаплазия) типу относят к предраковым изменениям слизистой оболочки желудка. В нашем исследовании кишечная метаплазия встречалась у половины больных хроническим гастритом (50,5%). Выделяли два типа метаплазии: полную (тонкокишечную) и неполную (толстокишечную).

Наши данные демонстрируют, что из всех обследуемых больных хроническим гастритом в 27 случаях (57,4%) обнаружена тонкокишечная метаплазия, а у 20 пациентов (42,6%) - метаплазия по толсто кишечному типу. Эти данные не имели достоверных статистических различий (р>0,05).

У 8 обследуемых метаплазия по тонкокишечному типу была локализована в теле желудка (29,6% случаев), незначительно реже - у 5 пациентов (18,5% случаев) в теле и антральном отделе желудка и, наиболее часто тонкокишечная метаплазия была ограничена слизистой оболочкой антрального отдела - у 14 обследуемых (51,9% случаев). Достоверных различий в данной группе также выявлено не было (р>0,05).

Из 20 обследуемых с метаплазией по толстокишечному типу более чем в половине случаев - у 11 пациентов (55%), она была ограничена антральным отделом желудка, в 7 случаях (35%) - телом желудка и у 2 пациентов (в 10% случаях) - одновременно телом и антральным отделом желудка.

Диспластические изменения были обнаружены у 11 обследуемых с хроническим гастритом (11,8% от всех обследуемых), и локализовались во всех отделах слизистой оболочки желудка. Следует подчеркнуть, что во всех выявленных случаях дисплазия была 1 степени. У 6 пациентов (54,6% случаев) дисплазия ограничивалась телом желудка, у 4 (36,4% случаев) -одновременно телом и антральным отделом и лишь у 1 (9,1% случаев) обследуемого локализовалась в антральном отделе желудка. Несмотря на недостоверность различий в локализации диспластических изменений в слизистой оболочке желудка (р>0,05), стоит обратить внимание на немалый показатель частоты (11,8%) встречаемости, учитывая высокий предраковый потенциал дисплазии.

Таким образом, инфильтрация ПЯЛ, а соответственно и наличие активного воспаления в СОЖ, достоверно чаще встречалась при хроническом атрофическом гастрите. Стоит отметить, что при отсутствии

признаков атрофии распределение ПЯЛ (отсутствие и наличие) было практически равным. До проведения эрадикации у контрольной группы были выявлены все степени активности, с преобладанием умеренного воспаления (41,1% случаев). Достоверно чаще локализация ПЯЛ охватывала одновременно тело и антральный отдел желудка, как при атрофическом, так и при неатрофическом гастритах. Кишечная метаплазия была обнаружена у половины обследуемых (50,5% случаев), причем чаще - кишечная метаплазия по тонкокишечному типу (у 27 пациентов, 57,4%). Кишечная метаплазия по толстокишечному типу чаще встречалась в антральном отделе. Частота диспластических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом была достаточно высокой (11,8% больных).

Особенности морфологической структуры слизистой оболочки желудка у больных Н. pylori-ассоциированным гастритом

Нами было обследовано 93 больных, из которых H.pylori-ассоциированный гастрит был обнаружен у 54 больных (58,1%), у 39 пациентов (41,9%) хеликобактерная инфекция отсутствовала. Данные об обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori при хроническом гастрите представлены в таблице 7 .

Таблица 7 - Обсеменённость Н. pylori слизистой оболочки желудка больных хроническим гастритом._

Н. pylori + Н. pylori - Всего

Хронический 19 29 48

атрофический (39,5%) (60,5%) (100%)

гастрит

Хронический 35 10 45

неатрофический (77,7%)* (22,3%)* (100%)

гастрит

Всего 54 39 93

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) с хроническим атрофическим гастритом.

Из представленных данных следует, что из 93 больных у 54 (58,1%) уреазный тест был положительным, что свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции, а у 39 (41,9%) - отрицательным. Среди данных 54 пациентов присутствуют больные, как с атрофическим, так и неатрофическим хроническим гастритами. Hpylori-ассоциированный неатрофический гастрит встречался значительно чаще, в 77,7% случаев (35 больных), в отличие от атрофического гастрита, при котором Н. pylori была выявлена лишь в 39,5% случаях (19 больных), что подтверждается и статистически — эти данные достоверны (р<0,05).

Степень обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных хроническим гастритом также оценивали при помощи уреазного теста. Оценить обсеменённость удалось у 34 больных. Полученные данные представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Степень обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori___

Степень обсеменённости СОЖ Н. pylori Всего п(%)

ггсутствует слабая умеренная выраженная

Хронический атрофический гастрит 12 (38,7%) И (35,5%) 7 (22,6%) 1 (3,2%)* 31 (100%)

Хронический неатрофический гастрит - 2 (66,6%) 1 (33,4%) - 3 (100%)

Примечание: * - достоверность различий (р<0,01) между выраженной и другими степенями обсеменённости у больных хроническим атрофическим гастритом.

Данная таблица демонстрирует распределение Н. pylori по степени выраженности у больных хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами, которое было следующим: при атрофическом гастрите слабая степень обсеменённости была обнаружена в 38,7% случаев (12 больных), умеренная - в 35,4% случаев (11 больных) и выраженная - в 3,2% случаев (1 больной), при этом в 38,7% случаев (12 больных) Н. pylori отсутствовала. При статистическом анализе различных степеней обсеменённости слизистой оболочки желудка достоверно чаще встречалась слабая и умеренная степень выраженности процесса (р<0,01), вероятно, это объясняется небольшой выборкой случаев, поскольку полученные нами данные подтверждаются достаточно большим количеством исследований, которые демонстрируют обратную корреляционную связь между степенью обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori и наличием атрофических изменений в слизистой оболочке.

У больных хроническим неатрофическим гастритом положительный уреазный тест был зафиксирован всего у 3 пациентов: у 2 (66,6%) наблюдалась слабая степень обсеменённости Н. pylori и у 1 (33,4%) больного - умеренная.

При выявлении Н. pylori у многих пациентов развивается активный хронический гастрит, поэтому мы проанализировали взаимосвязь наличия инфекции и степени активности воспалительных процессов в СОЖ. Активность процесса в слизистой оболочке желудка оценивали по наличию ее инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами. Выделяли три

степени активности хронического гастрита. Полученные данные представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Н. pylori и активность процесса в слизистой оболочке у больных хроническим гастритом_

Степень активности Всего п, (%)

1 степень 2 степень 3 степень

Н. pylori - 7 (58,3%)* 5 (41,7%) - 12(100)

Н. pylori + 2(9%) 9 (40,9%) 11 (50,1%) 22 (100)

Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) 1 степени активности процесса при наличии и при отсутствии Н. pylori

Данные таблицы свидетельствуют о том, что наличие Н. pylori тесно связано с формированием инфильтрации ПЯЛ и, как следствие, активности воспалительного процесса в СОЖ. У больных хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori были выявлены все степени активности воспаления, с преобладанием выраженной (3 степени) активности (50,1%), с другой стороны, у пациентов с отсутствием микроорганизма выраженная степень активности не встречалась. При обнаружении 1 степени активности процесса в слизистой оболочке желудка, она достоверно чаще встречалась при отсутствии хеликобактерной инфекции (р<0,05).

Помимо атрофических изменений у больных хроническим гастритом в слизистой оболочке желудка были обнаружены также дисрегенераторные изменения, такие как кишечная метаплазия и дисплазия поверхностного и/или железистого эпителия. Поскольку существует мнение, что Н. pylori является не только этиологическим фактором хронического гастрита и индуцирует появление атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, но и провоцирует более серьёзные, предраковые изменения, к которым относятся кишечная метаплазия и дисплазия, нами проведён анализ возможной связи между наличием дисрегенераторных изменений в слизистой оболочки желудка и наличием Н. pylori. Результаты анализа представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Кишечная метаплазия и обсеменённости СОЖ Н.

pylori

Кишечная метаплазия Всего

отсутствует 1 тип 2 тип п, (%)

Н. pylori - 16(41%) 11 (28,2%) 12 (30,8%) 39(100)

Н. pylori + 30 (55,5%) 16 (29,6%) 8 (14,9%) 54(100)

Всего 46 (49,4%) 27 (29%) 20(21,6%) 93 (100)

Данные таблицы демонстрируют, что в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом в сочетании с Н. pylori кишечная метаплазия была выявлена у 24 пациентов (44,5%). При этом кишечная

метаплазия 1 типа (тонкокишечная) обнаружена у 16 больных (29,6%), 2 типа (толстокишечная) - у 8 больных (14,9%). Достоверно значимых различий между метаплазией по тонкокишечному и толстокишечному типам при наличии хеликобактерной инфекции не получено (р>0,05).

При хроническом гастрите, не ассоциированном с Н. pylori, кишечная метаплазия наблюдалась у 23 больных (58,5%), при этом метаплазия по тонкокишечному и толстокишечному типам встречалась практически одинаково: 11 больных (28,2%) и 12 больных (30,8%) соответственно. У 16 больных (41%) метаплазия отсутствовала.

В таблице 11 представлена частота дисплазии в слизистой оболочке желудка и связь с наличием инфекции Н. pylori.

_Таблица 11 - Дисплазия и обсеменённости СОЖ Н. pylori_

Дисплазия Всего

Нет 1 степени

Н. pylori - 33 (84,6%) 6(15,4%) 39 (100)

Н. pylori + 51 (94,4%) 5 (5,6%) 54 (100)

Из представленных данных можно заключить, что дисплазия была обнаружена только у 11 больных (21%) хроническим гастритом. Стоит отметить, что все случаи выявленной дисплазии имели слабую степень выраженности (1 степень) и не зависели от наличия или отсутствия в слизистой оболочке желудка хеликобактерной инфекции. Таким образом, мы определили, что по мере прогрессирования атрофических изменений снижается обсеменённость Н. pylori. Наличие инфекции тесно связано с формированием инфильтрации ПЯЛ и, как следствие активности воспалительного процесса в СОЖ. У больных хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori были выявлены все степени активности воспаления, с преобладанием высокой активности (50,1% случаев), а у пациентов с отсутствием микроорганизма выраженная степень активности не встречалась. При анализе взаимосвязи кишечной метаплазии с Н. pylori выяснили, что у инфицированных больных метаплазия была выявлена в 44,5% случаях (24 пациента), при этом достоверных различий между разными типами кишечной метаплазии не получено (р>0,05). Не получено достоверных различий кишечной метаплазии у больных хроническим гастритом при наличии и при отсутствии хеликобактерной инфекции (р>0,05). Дисплазия была выявлена только у 11 пациентов с хроническим гастритом, причем достоверных различий при наличии и при отсутствии инфекции Н. pylori в слизистой оболочке желудка также не выявлено (р>0,05).

Влияние эрадикации Н. pylori на изменение морфологической картины слизистой оболочки желудка у больных хроническим

гастритом

Группу контроля, прошедшую обследование до и после проведения терапии, составили 34 человека. Как уже отмечалось ранее, Н. pylori-ассоциированный гастрит в контрольной группе был обнаружен у 22 пациентов, которые были обследованы через 6-12 месяцев после эрадикации. Результаты анализа степеней обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori до и после эрадикации представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Обсеменённость слизистой оболочки желудка до и после проведения эрадикации

Этап Обсеменённость СОЖ Н. pylori Всего п(%)

слабая умеренная выраженная

До эрадикации 13 (38,2%) 8 (23,5%) 1 (2,9%) 22

После эрадикации 1 (2,9%)* 1 (2,9%)* ш 2

Примечание: *- достоверность различий (р<0,001) с показателями больных до проведения эрадикационной терапии

Из таблицы следует, что эрадикация Н. pylori после проведённой терапии составила 90,9% - у 20 пациентов. Различия с показателями до лечения оказались достоверными (р<0,001). Стоит отметить, что до проведения эрадикационной терапии имели место все степени обсеменённости. С незначительным преимуществом встречалась слабая степень обсеменённости - у 13 больных (38,2%), у 8 пациентов (23,5%) отмечалась умеренная обсеменённость и лишь у 1 (2,9%) - выраженная. Значительным образом обсеменённость слизистой оболочки желудка Н. pylori изменилась после проведённого лечения. Выраженная степень обсеменённости не встречалась ни у одного больного и лишь у двоих пациентов сохранилась Н. pylori. Однако стоит заметить, что у одного из данных больных выраженная степень обсеменённости после эрадикационной терапии сменилась на умеренную, а у второго с умеренной на слабую. В данной ситуации допустимо говорить об индивидуальной резистентности пациентов к проводимому лечению.

Результаты нашего морфологического исследования показали, что до проведения эрадикационной терапии активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация) различной степени выраженности была

выявлена у всех инфицированных. Данные о степени активности воспаления слизистой оболочки желудка после проведённого лечения представлены в таблице 13.

Таблица 13 - Степень активности воспаления слизистой оболочки желудка до и после проведения эрадикации__

1 степень 2 степень 3 степень Всего

Этап п(%) п(%) п (%) п(%)

До эрадикации 2 (9%) 9 (40,9%) 11 (50,1%) 22 (100%)

После 18 4(18,2%) - 22 (100%)

эрадикации (81,8%)*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий активности воспаления 1 степени до и после эрадикации

Данные таблицы демонстрируют наличие всех степеней активности до проведения антихеликобактерной терапии. Чаще имела место 2 степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка - у 9 больных (40,9%), 1 степень диагностирована у 2 пациентов (9%), выраженная - у 11 пациентов (50,1%).

Что касается степени активности воспаления слизистой оболочки желудка после проведённой терапии, то здесь отчётливо прослеживается следующая динамика: чаще имела место 1 степень активности, она диагностирована у 18 больных (81,8%), и эти данные достигают достоверных различий (р<0,05), 3 степень активности и вовсе не встречается. Таким образом, достигнутая эрадикация приводила к значительному снижению воспалительной активности в слизистой оболочке желудка.

Помимо оценки инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами и обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori большое внимание в нашей работе было уделено влиянию эрадикационной терапии на динамику предраковых изменений, в особенности атрофии и кишечной метаплазии, что представляет большой клинический и научный интерес с учётом того, что Н. pylori является доказанным канцерогеном. По существующим данным предраковые изменения слизистой оболочки желудка после успешной эрадикации не прогрессируют и даже могут подвергаться регрессии [Ito М., Haruma К., Kamada Т., 2002].

Результаты нашей работы также демонстрируют отсутствие положительных изменений при атрофии слизистой оболочки желудка. После проведённой эрадикационной терапии у всех пациентов осталась

прежняя степень атрофическнх изменений. Стоит сказать о том, что прогрессировать морфологических изменений также не отмечалось, что может свидетельствовать о предотвращении или снижении темпа прогрессировавши атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а с учётом известного каскада Correa, возможно и остановке на данном этапе.

Нами также был проведён анализ динамических изменений кишечной метаплазии и дисплазии. В контрольную группу из 34 человек, обследованных после эрадикационной терапии, вошли лишь 17 человек с кишечной метаплазией. Данные представлены в таблице 14.

Таблица 14 — Наличие кишечной метаплазии до и после проведения эрадикации_

Этап Кишечная метаплазия Всего

1 типа 2 типа п(%)

До эрадикации И (64,8%) 6 (35,2%) 17(100)

После эрадикации И (64,8%) 6 (35,2%) 17(100)

Из таблицы следует, что после проведения эрадикации Н. pylori кишечная метаплазия также не претерпела никаких изменений. Полученные нами данные соответствуют большинству исследований, направленных на изучение кишечной метаплазии.

Как и при оценке изменений слизистой оболочки желудка при кишечной метаплазии, при дисплазии также не наблюдалось никакой динамики. Все 5 больных, у которых до эрадикационной терапии были обнаружены диспластические изменения, они сохранились и после проведённого лечения. Стоит только отметить, что прогрессирования морфологических изменений также не было, у всех 5 больных осталась слабая дисплазия. Данные приведены в таблице 15.

Таблица 15 — Наличие дисплазии до и после проведения эрадикации _

Этап Дисплазия

До эрадикации 5

После эрадикации 5

Таким образом, успешно проведенная эрадикационная терапия продемонстрировала регрессию активного воспалительного процесса и предупреждение прогрессирования пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка.

22

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно чаще (р<0,01) определяется активный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка (у 87,5% больных). Атрофические изменения в слизистой оболочке желудка достоверно чаще (р<0,05) локализуются в теле желудка, при этом преобладает атрофия первой и второй степеней. У больных хроническим гастритом кишечная метаплазия (как тонкокишечного типа, так и толстокишечного типа) чаще локализуется в антральном отделе, а дисплазия - в теле желудка.

2. С развитием атрофических изменений у больных хроническим гастритом инвазия хеликобактерной инфекцией слизистой оболочки желудка снижается.

3. При наличии хеликобактерной инфекция у больных хроническим гастритом возрастает степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. С другой стороны, хеликобактерная инфекция не оказывает существенного влияния на развитие дисрегенераторных изменений (кишечную метаплазию и дисплазию) слизистой оболочки желудка.

4. Эрадикация Н. pylori достоверно снижает инфильтрацию слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами и, соответственно, степень активности хронического гастрита.

5. Степень атрофических изменений после проведения элиминации Н. pylori не меняется, что свидетельствует о необратимости данного процесса. Кишечная метаплазия (как тонкокишечного типа, так и толстокишечного типа) и дисплазия слизистой оболочки желудка также остаются неизменными после успешной эрадикационной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рутинное эндоскопическое исследование не может быть использовано для верификации атрофических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите. Решающим должно являться морфологическое исследование слизистой оболочки желудка.

2. Для купирования активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка больных хроническим гастритом, связанного с инфекцией Н. pylori, и недопущения прогрессирования дисрегенераторных изменений (кишечной метаплазии и дисплазии) целесообразно осуществлять устранение данной инфекции.

3. Наибольшая вероятность выявления атрофических изменений и дисплазии у больных хроническим гастритом появляется при исследовании

тела желудка, кишечной метаплазии — при исследовании антрального отдела.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

В данном научном исследовании дана оценка корреляции между обсемененностью слизистой оболочки желудка Н. pylori и морфологической картиной слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Проведенное нами исследование свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшей разработки мер по предупреждению опухолевой трансформации предраковых изменений желудка при хроническом гастрите.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлович, И.М. Хронический гастрит: особенности активности процесса в слизистой оболочке желудка / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. - СПб., 2011. — С. 284-285.

2. Павлович, И.М. Хронический гастрит: особенности хронизации процесса в слизистой оболочке желудка / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. - СПб., 2011. — С. 285-287.

3. Альпер, Г.А. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом / Г.А. Альпер, И.М. Павлович, А.И. Бондаренко, Д.В. Лавренчук // Сборник научных работ 442 ОВКГ МО РФ - СПб.: 2011. -С.279

4. Павлович, И.М. Хронический атрофический гастрит: влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. - 2012. - № 4. - С. М26.

5. Гордиенко, A.B. Активность и степень хронизации процесса в слизистой оболочке желудка у больных с различными типами хронического гастрита / A.B. Гордиенко, И.М. Павлович, В.П. Калиновский, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Врач-аспирант. - 2012. -№4.3 (S3).-С. 475-480.

6. Павлович, И.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на активность процесса в слизистой оболочке у больных хроническим атрофическим гастритом / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2012. - Т. 22, №5: Приложение № 40: Материалы 18 Российской гастроэнтерологической недели. - С. 30.

7. Павлович, И.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук, А.В. Гордиенко, Г.А. Альпер // Вестник современной клинической медицины. - 2012. - Т. 5 (приложение № 1). - С. 85-88.

8. Павлович, И.М. Хронический гастрит: Helicobacter pylori и кишечная метаплазия / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук / Материалы итоговой конф. Воен.-науч. общества курсантов и слушателей акад. - СПб.: ВМедА, 2013. — С.148.

9. Гордиенко, А.В. Влияние Helicobacter pylori на морфологическое состояние слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите. / А.В. Гордиенко, И.М. Павлович, С.С. Бацков, Д.В. Лавренчук // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2013. - № 2. — С. 32-35.

Ю.Павлович, И.М. Оценка информативности эндоскопического и морфологического методов диагностики хронического атрофического гастрита / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Сборник научных работ 442 ОВКГ МО РФ - СПб.: 2014. - С. 149

П.Павлович, И.М. Хронический гастрит: Helicobacter pylori и кишечная метаплазия / И.М. Павлович, Д.В. Лавренчук // Сборник научных работ 442 ОВКГ МО РФ - СПб.: 2014. - С.150

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛПИ - лимфоплазмоцитарная инфильтрация ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты СОЖ - слизистая оболочка желудка ХАГ - хронический атрофический гастрит ХНГ - хронический неатрофический гастрит Н. pylori - Helicobacter pylori