Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностическое значение пепсинобразующей функции желудка в выявлении предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите

На правах рукописи

АЛЬПЕР Григорий Александрович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕПСИНОБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА В ВЫЯВЛЕНИИ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013 г.

2 5 ДПР7-013

005057736

005057736

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент Павлович Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ кафедра внутренних болезней, заведующий. Гриневич Владимир Борисович доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ 2 кафедра терапии (усовершенствования врачей), заведующий.

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. II. Павлова» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится «13» мая 2013 года в 13 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «8» апреля 2013 года.

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди неопухолевых заболеваний желудка широкое распространение получили такие, как хронический гастрит и язвенная болезнь (Маев И.В, и др., 2008). Что касается злокачественных новообразований, их уровень в России по-прежнему остается высоким, а в мире рак желудка является второй по частоте причиной смертности среди опухолевых заболеваний (Калиновский В.П., Шумаков А.Р., Ткаченко Е.И., 2008; Шептулин A.A., 2012).

Рак желудка характеризуется многофакторной природой возникновения, течения и исхода, стабильно высокой (второй по частоте) заболеваемостью, низкой (до 30%) 5-летней выживаемостью, крайне неблагоприятным прогнозом (Crew K.D. et al., 2006; Van de Velde С.J., 2011). Неудовлетворительные отечественные медико-демографические показатели по раку желудка двукратно превышают общемировые: второе-третье место - по заболеваемости, первое-второе - по смертности (14,4% - у мужчин, 11,5% - у женщин) (Мерабишвили В.М. и др., 2007; Correa М. et al., 2009). Недостаточно изучены современные клинико-морфологические (гендерные, возрастные, топографические, макро- и микроскопические, морфофункциональные, молекулярно-генетические) особенности опухоли (Калиновский В.П. и др., 2008). Особенно актуальным является поиск новых подходов к профилактике рака желудка, предполагающих раннее выявление и лечение предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а также оценку степени прогрессии этих изменений с возможностью прогнозирования вероятности развития рака желудка (Кононов A.B., 2008).

В настоящее время получены убедительные доказательства невозможности развития рака в гистологически неизмененной слизистой оболочке желудка. Ему предшествуют процессы, обозначаемые как предраковые. (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998; Пальцев М.А., Серов В.В., 1998; Чиссов В.И., Франк Г.А., Белоус Т.А., 1999). К основным предраковым процессам относят хронический атрофический гастрит. Длительное течение хронического гастрита способствует глубоким дистрофическим и атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка с высокой вероятностью дисплазии и энтеролизации (Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П., 1993). При этом появление в слизистой оболочке желудка атрофии и изменений, считающихся предраковыми (кишечной метаплазии и дисплазии), создает условия для канцерогенеза желудка (Correa Р., 1995; Resende С. et al., 2011). Неопластическая трансформация вызывает глубокие изменения в структуре и функции слизистой оболочки желудка.

Несмотря на тот факт, что атрофический гастрит является первым и наиболее значимым звеном в цепи морфологических изменений слизистой оболочки желудка, ведущих к развитию аденокарциномы, его диагностике уделяется недостаточное внимание в клинической практике. В настоящее время считают, что хронический гастрит понятие морфологическое, и про наличие хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании (Аруин Л. И. и др. 1998). Это в полной мере

относится к диагностике атрофического гастрита. Однако в нашей стране возможности эндоскопической службы на современном этапе не позволяют проводить эндоскопическое исследование всем пациентам с симптомами желудочной диспепсии и тем более бессимптомному населению. Выполнение же эндоскопического обследования желудка без биопсии слизистой оболочки фундального и антрального отделов, проводимых по установленным стандартам, приводит к тому, что атрофический гастрит часто остается недиагностированным. Нельзя не учитывать и то обстоятельство, что атрофический гастрит и рак желудка в начальной стадии в большинстве случаев протекают с минимальными симптомами желудочной диспепсии, что также затрудняет их раннюю диагностику.

Таким образом, выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка, особенно атрофии слизистой как начального этапа, и рака желудка на ранних стадиях представляет собой серьезную проблему, поскольку для этого надо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать широкие слои населения, т.е. осуществлять скрининг. Объектом такого скрининга должны быть первое звено в цепи предраковых изменений - хронический атрофический гастрит, а метод скрининга, безопасным и достоверным.

Исследования последних лет показали, что пепсин, как основной фермент, синтезируемый эпителием желудка, характеризует функциональное состояние слизистой оболочки желудка и его синтез страдает при патологических состояниях в желудке. Соответственно разной степени выраженности и распространенности атрофии слизистой оболочки желудка уровень пепсина в желудке колеблется от незначительных отклонений от нормы до выраженного снижения. При этом более выраженная степень атрофии характеризуется существенным снижением уровня пепсина (Калиновский В.П., 1968; 2004; 2008). Таким образом, оценка уровня пепсина может быть использована для диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка, что способствует выявлению повышенного риска развития рака желудка.

В данной работе будет проведено сравнение диагностической ценности определения пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке.

Цель исследования:

Оценить диагностическое значение показателей концентрации пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке и в желудочном соке в выявлении предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эндоскопические и морфологические особенности слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите.

2. Исследовать пепсинобразующую функцию желудка при хроническом атрофическом гастрите.

3. Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и пепсинобразующей функцией желудка при хроническом атрофическом гастрите.

4. Оценить влияние Helicobacter pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом.

5. Сравнить диагностическую ценность определения пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке для выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические и эндоскопические проявления хронического гастрита не являются надежными критериями диагностики атрофического гастрита. Решающим в верификации данной патологии является морфологическое исследование.

2. Атрофические и диспластические изменения слизистой оболочки желудка и снижение пепсинобразующей функции тесно коррелируют друг с другом, что является ценным неморфологическим критерием диагностики атрофического процесса, как предракового состояния на самых ранних стадиях его формирования.

3. С ростом атрофии и/или метаплазии снижается интенсивность инвазии Н. pylori, однако, увеличивается риск развития дисплазии и неоплазии.

4. При снижении показателей концентрации пепсиногена в слизистой оболочке желудка можно заподозорить наличие кишечной метаплазии и дисплазии, но отдифференцировать их нельзя.

5. Определение концентрации пепсиногена в слизистой оболочке антрального отдела является перспективным и недорогостоящим скрининговым методом диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом.

Научная новизна:

Доказана возможность использования определения концентрации пепсиногена в слизистой оболочке антрального отдела желудка как скринингового метода для выявления пациентов с высоким риском развития рака желудка.

Исходя из современных представлений, конкретизированы взаимосвязи морфологических изменений слизистой оболочки желудка и протеолитической активности пепсиногена-пепсина в желудочном соке и в экстрактах слизистой оболочки. Уточнены критерии комплексного анализа, позволяющие оценивать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка с учетом его секреторной и кислотообразующей функций, персистенции инфекции Н. pylori. Подтверждена гипотеза об ограничении влияния инфекции Н. pylori на стадии сформировавшейся атрофии. Сформулирована новая характеристика значения дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите, которые могут быть обнаружены при гистологическом исследовании - кишечной

метаплазии и дисплазии желудочного эпителия, с точки зрения оценки их опухолевого потенциала. Практическая значимость:

Полученные данные позволяют систематизировать морфологические и неморфологические критерии хронического гастрита и их клинико-диагностическую и прогностическую значимость. В частности, в качестве скрининговых критериев атрофического процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка могут быть использованы результаты оценки концентрации пепсиногена при помощи наиболее^ простого метода - «метода фотопленок», который может заменить сложные и дорогостоящие исследования. Для клинического морфолога, гастроэнтеролога, терапевта представляет диагностическую значимость трактовка атрофических, метапластических и диспластических предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от локализации и выраженности обнаруженных изменений. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2009" (СПб, 2009); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (СПб, 2009); на научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2010" (СПб, 2010); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (СПб, 2010); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2011" (СПб, 2011); на Итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (СПб, 2012); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург -Гасгро-2012" (СПб, 2012). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с презентацией собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 23 таблицами. Список литературы включает 94 отечественных и 99 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных и методы исследования:

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 118 пациентов, проходивших стационарное лечение в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с сентября 2008 года по апрель 2011 года. В группы исследуемых включали пациентов с различными вариантами хронического гастрита. Всего было обследовано 86 пациентов с хроническим атрофическим гастритом (средний возраст 54,9±1,6 лет) и 32 - хроническим неатрофическим гастритом (средний

возраст 49,6±3,5 лет). Соотношение мужчин и женщин среди больных хроническим гастритом составило 40,7% и 59,3% (48 и 70 пациентов соответственно).

Таблица 1.

Возраст больных Количество больных Всего

Мужчин Женщин N %

До 40 лет 10 8 18 15,2

От 40 до 60 лет 26 28 54 45,8

Старше 60 лет 12 34 46 39

Итого 48 70 118 100

Из представленных данных видно, что среди больных хроническим гастритом преобладали пациенты среднего и пожилого возраста (пациенты в возрасте старше 40 лет составили 84,7% обследованных).

Диагноз заболевания формулировали на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования.

Таблица 2.

Лабораторные и инструментальные методы исследования._

№ п/п Методы исследования

I. Общеклинические методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

II. Биохимические методы исследования

1. Определение в крови концентрации общего билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, глюкозы, холестерина, триглицеридов, фибриногена, протромбинового индекса, натрия, калия, хлора, определение активности ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, амилазы, липазы, трипсина, ЦИК, иммуноглобулина А, иммуноглобулина М, иммуноглобулина G, HBsAg, и anti-HCV.

III. Инструментальные методы исследования

1. УЗИ органов брюшной полости

2. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и забором желудочного сока

3. Количественное определение пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке с помощью фотопленок (по методу Калиновского В.П.)

4. Гистологическое исследование биоптатов

5. Измерение рН желудочного сока

6. Проведение уреазного теста биоптатов

Эндоскопическое исследование осуществляли с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus GIF-Q20» (OLYMPUS, Япония) по общепринятой методике (Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин H.A. и др., 1985). Выполняли прицельную, множественную биопсию из слизистой оболочки тела и

антрального отдела желудка. Два кусочка брали из антрального отдела в 1-2 см от привратника и два кусочка — из средней трети желудка по малой кривизне.

В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции, очагов атрофии. При воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка наблюдали пятнистую гиперемию, отек, подслизистые кровоизлияния, гиперплазию складок. При атрофическом процессе наблюдали бледность, истонченность, повышенную ранимость, сглаженность слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, просвечивание сосудов.

Прицельные биоптаты из слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, полученные при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с Новой международной классификацией хронического гастрита (Dixon М. et al., 1996). Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.

Визуально оценивали выраженность лимфоплазмоцитарной и лейкоцитарной инфильтрации, степень и распространенность атрофии, тип кишечной метаплазии, степень дисплазии. В гистологических препаратах слизистой оболочки желудка основное внимание обращали на наличие или отсутствие атрофии, степень атрофии и дисплазии, тип кишечной метаплазии слизистой оболочки.

Активность гастрита определялась по степени инфильтрации собственной пластинки нейтрофильными лейкоцитами, а выраженность хронического воспаления - по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией оценивали по следующей методике. Биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при эндоскопическом исследовании, помещали в пробирку с забуференным раствором мочевины (среда Христенсена). Если изменение цвета среды (с желтого на ярко малиновый) наступало в течение 20 минут, то пробу считали резко положительной, в течение 3 часов - умеренно выраженная реакция, в течение 24 часов — слабоположительная реакция. Если изменение цвета раствора наступало после 24 часов наблюдения, констатировали отрицательный результат. Обсемененность слизистой оболочки желудка инфекцией Н. pylori также оценивали при гистологическом исследовании биоптатов.

Также проводили количественное определение пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка с помощью фотопленок (совместно с доктором медицинских наук профессором В.П. Калиновским). Методика основана на том, что протеолитические ферменты вызывают эрозию желатинового слоя фотопленок. Действие исследуемого образца (желудочный сок или экстракт белков слизистой оболочки) в различных разведениях сопоставляли с действием стандартного

раствора пепсина. Растворимые белки слизистой оболочки желудка из биоптата получали экстракцией равным объему 0,9% раствора NaCL при температуре +4°С. Желудочный сок и экстракт белков слизистой оболочки разводили 0,1 Н соляной кислотой в соотношении 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 (в зависимости от протеолитической активности пепсина) и наносили на фотопленку в линейные ряды в виде небольших капель (0,01 мл) из каждого разведения. Параллельно аналогичным образом наносили калибровочный раствор препарата фермента. Радиографические пленки с каплями пробы и стандартного пепсина ставили в термостат при 37°С на 70 мин, после чего ополаскивали холодной водой. Для определения содержания пепсина в исследуемой пробе на фотопленке находили ту пробу, которая разжижает желатин. Сопоставив результаты с аналогичными пробами серии стандартного пепсина, где концентрация фермента известна, устанавливали содержание пепсина в желудочном соке и экстракте белков слизистой оболочки желудка.

В пробах проводили измерение рН желудочного сока. Забор проб желудочного сока проводили натощак во время фиброгастроскопии. При рН 1,5-2,0 (0,06-0,1 Н соляная кислота) и температуре 37°С пепсин растворяет (гидролизирует) слой желатина фотопленки и образует прозрачное пятно.

Также пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинический и биохимический анализы крови с целью исключения другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Статистическая обработка данных производилась при помощи программы Stat Soft STATISTICA 6.0. Была использована первичная статистика: расчет средних, медианы, дисперсии, стандартного отклонения, (анализ достоверных различий средних по t-критерию Стьюдента, для независимых выборок, корреляционный анализ по г - критерию Пирсона). Для выявления взаимосвязей исследуемых параметров был проведен корреляционный анализ.

Результаты собственных исследований

Особенности слизистой оболочки желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом

Клиническая картина у больных хроническим атрофическим гастритом отличается большим разнообразием и не имеет патогномоничных признаков. Различной была также степень выраженности и частота отдельных клинических симптомов заболевания.

Нами показано, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопии и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,6% случаев. Примерно половина больных с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, выявленными морфологическим методом, остается недоступной для адекватной эндоскопической оценки и совершенно обоснована необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом закономерно наблюдали в большей или меньшей степени ее воспалительные изменения. Активность гастрита традиционно определяли по степени инфильтрации собственной пластинки нейтрофильными лейкоцитами, а выраженность хронического воспаления - по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Таблица 3.

Инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ) у больных хроническим гастритом_

Тип гастрита ПЯЛ нет п(%) ПЯЛ обнаружены п(%) Всего п(%)

Хронический неатрофический гастрит 20 (62,5%)* 12 (37,5%) 32(100%)

Хронический атрофический гастрит 38 (44,2%) 48 (55,8%) 86 (100%)

* - достоверность (р<0,05) различий в группе больных хроническим неатрофическим гастритом

Инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами была обнаружена у 60 больных хроническим гастритом, у 58 больных инфильтрации слизистой оболочки желудка не обнаружено. Она определялась у 48 больных хроническим атрофическим гастритом и у 12 больных хроническим неатрофическим гастритом (у 55,8% и 37,5% соответственно), что свидетельствует об активном воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка у большего числа больных. Различия между группами были статистически недостоверными (р>0,05). Достоверно чаще (р<0,05) при хроническом неатрофическом гастрите инфильтрация ПЯЛ не определялась.

Таблица 4.

Локализация активного воспалительного процесса в слизистой оболочке

желудка у больных хроническим гастритом

Тип гастрита Тело желудка п(%) Антрум п(%) Тело и антрум п(%) Всего п(%)

Хронический неатрофический гастрит 4 (33,3%) 2 (16,7%) 6 (50%)** 12 (100%)

Хронический атрофический гастрит 8(16,7%) 4 (8,3%) 36 (75%)* 48 (100%)

* - достоверность (р<0,05) различий в группе больных хроническим атрофическим гастритом между локализацией ПЯЛ в теле и антральном отделе желудка по сравнению с изолированной локализацией;

** - достоверность (р<0,05) различий в группе больных хроническим неатрофическим гастритом между локализацией ПЯЛ в теле и антруме по сравнению с локализацией в антруме

У больных хроническим атрофическим гастритом активный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка достоверно чаще (р<0,05) локализовался одновременно в теле и антральном отделе желудка (у 75% больных). У больных хроническим неатрофическим гастритом активный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка достоверно чаще (р<0,05) был локализован также одновременно в теле и антральном отделе желудка по сравнению с его изолированной локализацией в антральном отделе или в теле желудка (у 50% больных).

Таблица 5.

Степень активности воспаления слизистой оболочки желудка у больных

различными типами хронического гастрита

Тип гастрита 1 степень п(%) 2 степень П(%) 3 степень П(%) Всего П(%)

Хронический неатрофический гастрит 8 (66,7%)** 4 (33,3%) 12 (100%)

Хронический атрофический гастрит 27 (56,3%)* 15(31,2%) 6 (12,5%) 48(100%)

* - достоверность (р<0,05) различий в группе больных хроническим атрофическим гастритом между активностью воспаления 1 степени и 3 степени;

** - достоверность (р<0,05) различий в группе больных хроническим неатрофическим гастритом между активность воспаления 1 и 2 степени.

У больных хроническим атрофическим гастритом чаще имела место 1 степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (56,3% больных), причем различия между активностью воспалительного процесса 1 и 3 степени были достоверны (р<0,05). У больных хроническим атрофическим гастритом 2 степень активности воспаления хотя и встречалась несколько чаще, чем 3 степень, но не достигала достоверности различий (р>0,05). При хроническом неатрофическом гастрите была обнаружена достоверно чаще (р<0,05) 1 степень активности воспаления слизистой оболочки желудка (8 больных или 66,7%). Стоит отметить, что 3 степень активности отсутствовала.

Выраженность хронического воспаления слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом оценивали по выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Таблица 6.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка у _больных хроническим гастритом__

Тип гастрита ЛПИ в норме п (%) ЛПИ выражена п (%) Всегоп (%)

Хронический неатрофический гастрит 4 (12,5%) 28 (87,5%)* 32 (100%)

Хронический атрофический гастрит 12 (14%) 74 (86%)** 86 (100%)

*-достоверность (р<0,01) различий в группе больных хроническим неатрофическим гастритом между выраженной ЛПИ и нормой;

"-достоверность (р<0,01) различий в группе больных хроническим атрофическим гастритом между выраженной ЛПИ и нормой.

Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка была обнаружена у большинства больных обеих групп (у 102 больных хроническим гастритом - 86,4% больных). Причем как в группе хронического атрофического гастрита, так и в группе хронического неатрофического гастрита эти различия были достоверными (р<0,01).

Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка была обнаружена у 74 больных хроническим атрофическим гастритом и у 28 больного хроническим неатрофическим гастритом (86% и 87,5% больных соответственно), достоверные различия между группами больных отсутствовали (р>0,05).

Таблица 7.

Локализация выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации в слизистой

оболочке желудка у больных хроническим гастритом

Тип гастрита Тело желудка п(%) Антрум п(%) Тело и антрум п(%) Всего п(%)

Хронический неатрофический гастрит 4 (14,3%) 4 (14,3%) 20 (71,4%)* 28 (100%)

Хронический атрофический гастрит 4 (5,4%) 6 (8,1%) 64 (86,5%)** 74 (100%)

* - достоверность (р<0,01) различий в группе больных хроническим неатрофическим гастритом между локализацией ЛПИ в антруме и теле и другими локализациями;

** - достоверность (р<0,01) различий между локализацией ЛПИ в антруме и теле у больных хроническим атрофическим гастритом

У больных хроническим атрофическим гастритом выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка достоверно чаще (р<0,01) была ограничена одновременно телом и антральным отделом, значительно реже - антральным отделом желудка или телом желудка (86,5%, 8,1% и 5,4% больных соответственно). Выраженная лимфоплазмоцитарная

инфильтрация слизистой оболочки желудка в группе больных хроническим неатрофическим гастритом была выявлена в теле и в антральном отделе желудка у 4 (14,3%) больных и у 20 (71,4%) — одновременно в теле и антральном отделе. При этом различия между локализацией лимфоплазмоцитарной инфильтрации одновременно в теле и антральном отделе и изолированными локализациями были статистически достоверными (р<0,01).

У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно чаще (р<0,01) обнаружена выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазмоцитами по сравнению неатрофическим гастритом (40,5% и 21,4% больных соответственно). При этом у больных хроническим неатрофическим гастритом чаще наблюдали умеренно выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки желудка - у 14,9% и у 25% больных, различия были достоверны (р<0,05).

Степень выраженности структурных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом была различной. На основании морфологического исследования у 32 пациентов был констатирован неатрофический (поверхностный) гастрит, а у 86 -атрофический гастрит. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом представлены в таблице 3.

Таблица 8.

Особенности структурных изменений у больных хроническим атрофическим

гастритом

Локализация Атрофия Кишечная Дисплазия

процесса п (%) метаплазия N (%)

п(%)

Тело желудка 39 (45,3%)** 16 (29,6%) 2(15,4%)

Антрум 30 (34,9%) 33 (61,1%)* 6(46,1%)***

Тело и антрум 17(19,8%) 5 (9,3%) 5 (38,5%)

Всего 86 (100,0%) 54(100,0%) 13 (100,0%)

*- достоверность (р<0,01) различий между локализацией кишечной метаплазии в антруме и другими локализациями кишечной метаплазии;

** - достоверность (р<0,05) различий в группе больных хроническим атрофическим гастритом между локализацией атрофии в слизистой оболочке тела желудка по сравнению с локализацией в теле и антруме,"

*** - достоверность (р<0,05) различий между локализацией дисплазии в антруме по сравнению с телом.

Из таблицы 8 следует, что достоверно чаще (р<0,05) локализация атрофических изменений у больных хроническим гастритом была ограничена слизистой оболочкой тела желудка - у 39 больных (45,3% больных) по сравнению с ее локализацией одновременно в теле и антральном отделе - 17 (19,8%) больных хроническим гастритом. Реже атрофические изменения слизистой оболочки желудка были обнаружены в антральном отделе - у 30 (34,9%) больных. Причем по

степени выраженности структурных изменений слизистой оболочки желудка достоверных различий выявлено не было.

Для больных хроническим атрофическим гастритом были закономерны дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка - кишечная метаплазия и дисплазия. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка выявлена у 54 больных хроническим атрофическим гастритом, что составило более половины больных этой группы (62,8%). Причем ее локализация в слизистой оболочке желудка была различной. Так, кишечная метаплазия была обнаружена в антральном отделе у 33 больных хроническим гастритом, в теле желудка - у 16, одновременно в теле и антральном отделе - у 5 больных (61,1%, 29,6% и 9,3% пациентов соответственно). При этом, различия между локализацией кишечной метаплазии в слизистой оболочке антрального отдела и другой ее локализацией были достоверны (р<0,01).

Таблица 9.

Типы кишечной метаплазии в слизистой оболочке больных хроническим

Локализация процесса Тонкокишечная метаплазия п(%) Толстокишечная метаплазия п (%)

Тело желудка 13 (37,1%) 3 (15,8%)

Антрум 20 (57,2%)* 13 (68,4%)**

Тело и антрум 2 (5,7%) 3 (15,8%)

Всего 35 (100,0%) 19 (100,0%)

тонкокишечному типу в антруме и одновременно в теле и антруме;

*»-достоверность (р<0,01) различий между локализацией толстокишечной метаплазии в антруме и другими локализациями кишечной метаплазии.

Среди больных хроническим атрофическим гастритом в 35 случаях (64,8%) обнаружена метаплазия по тонкокишечному типу, а у 19 (35,2%) - по толстокишечному типу, но без статистически значимых различий (р>0,05). Метаплазия по тонкокишечному типу локализовалась у 20 пациентов в антральном отделе (57,2% случаев), реже - 13 пациентов ограничена слизистой оболочкой тела желудка (37,1% случаев), а также одновременно - телом и антрапьным отделом желудка 2 пациента (5,7% случаев). Важно то, что различия по локализации метаплазии тонкокишечного типа в антральном отделе и одновременно в теле и антральном отделе желудка носили достоверный характер (р<0,001). Метаплазия по толстокишечному типу достоверно чаще локализовалась в антральном отделе (р<0,01). У 13 пациентов метаплазия по толстокишечному типу была ограничена слизистой оболочкой антрального отдела (68,4% случаев), в слизистой оболочке тела и одновременно - телом и антральным отделом желудка по 3 пациента (15,8% случаев).

Диспластические изменения слизистой оболочки желудка обнаружены у 13 больных хроническим атрофическим гастритом (15,1% обследованных). При этом случаи дисплазии были обнаружены в слизистой оболочке всех отделов желудка.

Стоит отметить, что локализовалась дисплазия достоверно чаще (р<0,05) в антральном отделе (46,1% больных), по сравнению с локализацией в теле желудка (15,4% больных). В слизистой оболочке одновременно тела и антрального отдела . желудка дисплазия обнаружена у 38,5% больных.

Следует учесть, что показатель частоты дисплазии, равный 15,1%, является весьма серьезным, тем более что сама дисплазия обладает высоким предраковым потенциалом.

Поэтому был проведен анализ диспластических изменений по степени ее выраженности. Чаще всего была выявлена дисплазия слизистой оболочки желудка 1 степени у 9 больных хроническим атрофическим гастритом (10,4% случаев) и 2 степени - у 4 больных (4,6% случаев). Важно отметить, что дисплазию слизистой оболочки желудка 3 степени (тяжелую) у больных хроническим атрофическим гастритом мы не обнаружили.

У многих больных хроническим гастритом атрофические изменения имеют мультифокальный характер, а атрофия в ряде случаев ограничена или антральным отделом или телом желудка. Поэтому представляет интерес рассмотрение степени выраженности атрофических изменений, дисплазии, типа кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка в зависимости от локализации атрофического процесса.

При оценке степени атрофических изменений слизистой оболочки было замечено, что у большинства больных имеют место атрофические изменения 1 (слабой) - у 70 пациентов (81,4%), значительно реже - 2 (умеренной) у 16 пациентов (18,6%). Пациентов с атрофией 3 (тяжелой) степени выявлено не было

Анализируя связь степени атрофических изменений слизистой оболочки от ее локализации можно убедиться, что достоверно чаще (р<0,05) изменения нетяжелой степени были диагностированы при ее локализации в теле желудка - у 35 пациентов при изменениях 1 степени, что составило 50% случаев. Необходимо также отметить, что изменения 2 степени преобладали в антральном отделе - 10 случаев (11,6%), что достоверно (р<0,05).

При оценке частоты кишечной метаплазии в зависимости от локализации атрофических изменений у больных хроническим гастритом установлено, что метапластические изменения достоверно чаще (р<0,05) были обнаружены в слизистой оболочке антрального отдела желудка, особенно при сочетании с атрофией слизистой оболочки этого же отдела желудка.

Таблица 10.

Диспластические изменения слизистой оболочки у больных хроническим

Локализация Атрофии Дисплазия 1 степени % Дисплазия 2 степени % Всего %

Тело - - 2 15,4 2 15,4

Антрум 6* ' 46,2 - — 6 46,2

Тело и антрум 3 23 2 15,4 5 38,4

Всего 9 69,2 4 30,8 13 100

• достоверность различий (р<0,05) по локализации дисплазии в антральном отделе по сравнению с другими локализациями

Следует отметить, что дисплазия 1 степени была обнаружена у 9 больных (10,5%) хроническим атрофическим гастритом, а дисплазия 2 степени - у 4 (4,6%). Вероятно, эти случаи в большей степени были связаны с сопутствующим воспалением слизистой оболочки желудка. Достоверно чаще (р<0,05) в 6 случаях (46,2%) диспластические изменения 1 степени были диагностированы при локализации атрофии в слизистой оболочке антрального отдела по сравнению с локализацией в слизистой оболочке тела и антрального отдела в 3 случаях (23%). У больных хроническим атрофическим гастритом диспластические изменения 1 степени при локализации атрофии в слизистой оболочке тела желудка не обнаружены. Напротив, диспластические изменения 2 степени обнаружены при выявлении атрофии в слизистой оболочке тела желудка, а также одновременно в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка (по 2 случая в каждом из отделов). При наличии атрофии в слизистой оболочке антрального отдела желудка диспластические изменения 2 степени не обнаружены. В целом различия по локализации и тяжести диспластических изменений были статистически не достоверны (р>0,05).

Таким образом, у больных хроническим атрофическим гастритом существует прямая взаимосвязь между локализацией атрофии в антральном отделе и наличием 1 степени диспластических изменений в зонах атрофии.

Вероятно, поэтому диагностическую значимость может иметь не столько выраженность дисплазии, сколько сам факт ее наличия и локализация в той или иной зоне слизистой оболочки желудка.

Таким образом, у больных хроническим гастритом при локализации атрофических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка и тела желудка диспластические изменения были выявлены преимущественно в соответствующих зонах атрофии слизистой оболочки.

В заключение, учитывая результаты данного исследования, можно утверждать, что при хроническом гастрите, прежде всего, поражается слизистая оболочка антрального отдела желудка с развитием более тяжелого атрофического гастрита с высокой вероятностью формирования кишечной метаплазии и

дисплазии эпителия, а затем в этот процесс может вовлекаться и слизистая оболочка тела желудка.

Влияние Н. pylori на морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом

В работе проведен анализ вариантов колонизации слизистой оболочки желудка Н. pylori в представленной клинической выборке. Хеликобактерная инфекция при гистологическом исследовании биоптатов была обнаружена у 39 больных хроническим атрофическим гастритом, что составило 45,4% в группе и у 20 больных хроническим неатрофическим гастритом, что составило 62,5% в группе.

У больных хроническим атрофическим гастритом изолированное инфицирование слизистой оболочки антрального отдела Н. pylori наблюдали в 56,4% случаев (22 больных), инфицирование слизистой оболочки тела желудка - в 23,1% случаев (9 больных), в 20,5% случаев (8 больных) имело место сочетанное инфицирование слизистой оболочки тела и антрального отдела.

У больных хроническим неатрофическим гастритом изолированное инфицирование слизистой оболочки тела желудка Н. pylori отмечено у 5 пациентов (25,0%), инфицирование слизистой оболочки антрального отдела - у 7 пациентов (35,0%), инфицирование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - у 8 больных (40,0%). Таким образом, у больных хроническим атрофическим гастритом хеликобактерная инфекция преимущественно локализовалась в слизистой оболочке антрального отдела, реже ее выявляли одновременно в слизистой оболочке тела и антрального отдела. Различия по локализации инфекции Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела у больных хроническим гастритом и у больных хроническим неатрофическим гастритом были достоверны (р<0,05).

Степень инфицированное™ слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных хроническим гастритом оценивали при помощи уреазного теста. Уреазный тест был выполнен у 86 больных хроническим атрофическим гастритом и у 32 больных хроническим неатрофическим гастритом.

Уреазный тест был положительным у 34 больных (39,5%) хроническим атрофическим гастритом, а у 52 больных (60,5%) результат был отрицательным. В этой группе с верифицированной хеликобактерной инфекцией степень обсемененности слизистой оболочки желудка была слабой в 9,3% случаев (8 больных), умеренной - в 12,8% случаев (11 больных) и выраженной - в 17,4% случаев (15 больных).

У больных хроническим неатрофическим гастритом отрицательный результат уреазного теста был получен у 10 пациентов (31,3%), а положительный -у 22 пациентов (68,7%). Различия при отсутствии хеликобактерной инфекции у больных хроническим атрофическим и- неатрофическим гастритом были достоверны (р<0,01).

Учитывая особенности распределения Н. pylori и атрофии слизистой оболочки желудка, нами проведена оценка взаимосвязи локализации атрофии при различных вариантах обсеменения слизистой оболочки желудка Н. pylori.

При локализации атрофии в слизистой оболочке тела и антрального отдела у обследованных больных чаще инфекция Н. pylori определялась в слизистой оболочке - у 12 (70,6%) больных, у 5 (29,4%) больных инфекция Н. pylori отсутствовала. В целом у больных хроническим гастритом при наличии персисгенции в слизистой оболочке желудка Н. pylori достоверно чаще (р<0,05) атрофические изменения локализовались в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка по сравнению с другой локализацией атрофии. Стоит отметить, что достоверно чаще (р<0,05) персистенция Н. pylori отсутствовала в сочетании с атрофией в слизистой оболочке тела желудка по сравнению с локализацией в слизистой оболочке одновременно в антральном отделе и теле желудка.

При атрофии слизистой оболочки тела желудка у больных хроническим гастритом инфекция Н. pylori была обнаружена в 28,2% случаев (11 пациентов), при локализации атрофии в слизистой оболочке антрального отдела - в 36,7% случаев (11 пациентов), при сочетании атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - в 70,6% случаев (12 пациентов). Следует заметить, что при локализации атрофии в слизистой оболочке тела желудка и в слизистой оболочке антрального отдела обсемененность Н. pylori могла иметь различную выраженность, в то время как при изолированной атрофии слизистой оболочки тела или антрального отдела мы наблюдали чаще слабую или умеренную степени обсемененности.

При атрофии слизистой оболочки тела желудка у больных хроническим гастритом слабая степень обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori выявлена у 3 пациентов (7,7%), умеренная - у 3 (7,7%), выраженная - у 5 пациентов (12,8%).

При атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных хроническим атрофическим гастритом слабая степень инфицирования Н. pylori выявлена у 2 пациентов (6,7%), умеренная - у 5 (16,7%), выраженная - у 4 пациентов (13,3%).

При атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка слабая степень инфицирования слизистой оболочки желудка Н. pylori выявлена у 3 пациентов (17,6%), умеренная - у 9 пациентов (53,0%). При этом статистический анализ показал, что умеренная обсемененность Н. pylori встречалась достоверно чаще (р<0,01) у больных хроническим гастритом при сочетании атрофии слизистой

оболочки тела и антрального отдела.

Хеликобактерная инфекция у больных хроническим гастритом при атрофии слизистой оболочки антрального отдела была выявлена в 36,7% случаев (11 пациентов), а отсутствие инфекции - в 63,3% случаев (19 пациентов). Причем при инфицировании слизистой оболочки антрального отдела желудка атрофия 1 степени обнаружена у 7 больных (63,6%), 2 степени - у 4 больных (36,4%). При отсутствии инфекции Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка

атрофия 1 степени зарегистрирована у 13 больных (68,4%), 2 степени - у 6 больных (31,6%). Достоверных различий между полученными результатами нами не получено (р>0,05).

Таким образом, можно еще раз убедиться в том, что у больных хроническим гастритом инфицирование слизистой оболочки антрального отдела Н. pylori не оказывает существенного влияния на глубину атрофии слизистой оболочки этого отдела желудка, либо Н. pylori утрачивает свою изначальную «провоспалительную» и «проатрофическую» патогенную значимость.

Анализируя взаимосвязь персистенции инфекции Н. pylori с типом метаплазии, дисплазией в слизистой оболочке антрального отдела статистически значимых различий мы не обнаружили.

Особенности пепсинобразующей функции желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом

При анализе активности пепсиногена-пепсина целесообразно сопоставление с морфологическими данными состояния слизистой оболочки желудка. Полученные результаты свидетельствуют об угнетении биосинтеза и секреции пепсиногена у больных во взаимосвязи с различной тяжестью атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

Показатели pH желудочного сока и пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке у больных хроническим гастритом в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Показатели pH желудочного сока и пепсиногена-пепсина_

Степень атрофии pH желудочного сока Концентрации пепсиногена-пепсина

Желудочный сок Гмг/100 мп! Слизистая оболочка (мг/гттчни^

Нет 3,7±0,5 98,2 ± 15,9 110,0± 24,5

Слабая 4,8±0,4 45,3 ± 7,3 56,1 ± 11,5Л

Умеренная 5,1±0,2* 27,4 ± 11,0** 17,1±7,1***&

* - достоверность (р<0,05) различий по сравнению с показателями у больных с отсутствием атрофии слизистой оболочки желудка;

** - достоверность различий (р<0,001) по сравнению с показателями больных с отсутствием атрофии слизистой оболочки желудка;

*** — достоверность различий (р<0,001) по сравнению с показателями больных с отсутствием атрофии слизистой оболочки желудка;

& - достоверность (р<0,05) различий по сравнению с показателями у больных со слабой степенью атрофии;

л достоверность (р<0,05) различий по сравнению с показателями у больных при отсутствии атрофии.

Из таблицы следует, что снижение содержания 1-й фракции пепсиногена до 45,3±7,3 мг/100 мл в желудочном соке и до 56,1±11,5 мг/г в ткани слизистой

оболочки тела желудка имеется при хроническом гастрите уже в группе больных с начальными проявлениями атрофии слизистой оболочки желудка. При этом более сильная степень атрофии в большинстве случаев сопровождается еще более выраженным снижением уровня пепсиногена-пепсина. Так, при умеренном атрофическом гастрите уровень пепсиногена в желудочном соке составил в среднем 27,4±11 мг/100 мл и 17,1±7,1 мг/г ткани - в слизистой оболочке желудка, что было достоверно 0X0,001) ниже по сравнению с больными в группе неатрофического гастрита. Стоит отметить, что наиболее выраженное снижение концентрации пепсиногена-пепсина при увеличении степени атрофических изменений наблюдается в пробах слизистой оболочки. Так, при отсутствии атрофических изменений концентрация пепсиногена-пепсина составляет 110,0±24,5 мг/г ткани, при слабой степени атрофии снижается до 56,1 ± 11,5 мг/г ткани, при этом различия достоверны (р<0,05), при умеренной степени атрофии -17,1±7,1 мг/г ткани, что также статистически значимо (р<0,05). Следовательно, характер поражения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, является основным фактором, влияющим на содержание в слизистой оболочке, как пепсиногена-пепсина, так и соляной кислоты. При этом стоит отметить, что содержание пепсиногена-пепсина при дисрегенераторных процессах снижается как в желудочном соке, так и в слизистой оболочке.

У больных хроническим гастритом чаще всего отмечалось снижение показателей кислотности желудочного сока по сравнению с нормой, при этом снижение показателей содержания протеолитических ферментов прямо коррелировало со снижением концентрации ионов Н+ в желудочном соке. При рН желудочного сока равном 3,7±0,5 уровень пепсиногена в слизистой оболочке желудка составил 110,0±24,5 мг/г ткани, а при рН 5,1±0,2 - 17,1±7,1мг/г ткани, что соответствует морфологической картине выраженного атрофического гастрита. Эти факты свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между кислотностью желудочного сока и активностью ферментов при хроническом гастрите.

Таким образом, в ходе анализа концентрации пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка установлено, что достоверно различаются концентрации пепсиногена-пепсина при отсутствии атрофии и при атрофии умеренной степени. Кроме того, достоверно различаются показатели концентрации пепсиногена в СОЖ при умеренной и слабой степени атрофии.

Нами была оценена функциональная активность слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия кишечной метаплазии и дисплазии на фоне атрофических изменений.

Так, кишечная метаплазия была обнаружена у 54 из 86 пациентов с хроническим атрофическим гастритом (62,8%). Чаще всего в препаратах наблюдали тонкокишечную (полную) метаплазию (29,6% больных), а в ряде случаев - очаги толстокишечной (неполной) метаплазии (16,1%) с наличием бокаловидных клеток, разделенных высокими призматическими эпителиальными клетками и с высоким содержанием сульфомуцинов. Значительно реже у больных

хроническим атрофическим гастритом наблюдали диспластические изменения слизистой оболочки желудка. Взаимосвязи кислотности, пепсинобразутощей функции желудка и дисрегенераторных нарушений эпителия представлены в таблице 12.

Таблица 12.

рН желудочного сока, содержание пепсиногена во взаимосвязи с

дисрегене раторными нарушениями

Атрофия Метаплазия Дисплазия

Полная Неполная

рН 4,5±0,8 5,8±0,6 5,5±0,1 6,2±0,3

Пепсиноген мг/г ткани 46,0±13,9 14,4±4,3* 12,0±5,7* 12,4±3,5**

* — различия статистически достоверны (р<0,05) по сравнению с отсутствием метаплазии;

** - различия статистически достоверны (р<0,05) по сравнению отсутствием дисплазии

При наличии кишечной метаплазии и дисплазии наблюдается наиболее низкая активность пепсиногена (при неполной метаплазии — 11,0±5,8 мг/г ткани, а при дисплазии - 12,4±3,5 мг/г ткани), что достоверно (р<0,05) отличалось по сравнению с больными группы хронического гастрита, но без дисрегенераторных нарушений.

Таким образом, нарушения дифференцировки эпителия желудка и снижение пепсинобразующей функции тесно коррелируют друг с другом, что может служить ценным неморфологическим критерием диагностики атрофического процесса, как предракового состояния желудка на самых ранних стадиях его формирования.

Выводы

1. Клинические и эндоскопические проявления хронического гастрита не являются надежными критериями диагностики атрофического гастрита. Решающим является рутинное морфологическое исследование. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка достоверно чаще локализуются в теле и антральном отделе желудка, при этом преобладает атрофия первой степени. Для метаплазии толсто кишечного типа и дисплазии первой степени наиболее характерна локализация в слизистой оболочке антрального отдела.

2. У больных хроническим атрофическим гастритом низкие показатели секреторной функции желудка имеют место при локализации атрофии в слизистой оболочке антрального отдела желудка с тенденцией к уменьшению по мере нарастания степени тяжести атрофии, а также с наличием дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка.

3. Сниженные показатели уровня пепсиногена-пепсина в желудочном соке и в ткани слизистой оболочки антрального отдела желудка в большинстве случаев отражают наличие атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Однако только концентрация пепсиногена в ткани слизистой оболочки антрального отдела желудка дает возможность констатировать не только сам факт наличия атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, но при этом позволяет дифференцировать степень атрофии, а также наличие дисрегенераторных (метаплазии, дисплазии) изменений.

4. Хеликобактерная инфекция не оказывает влияния на развитие и прогрессирование атрофии в слизистой оболочки антрального отдела желудка. Не получено убедительных данных о влиянии Helicobacter pylori на дисрегенераторные процессы (метаплазия, дисплазия) в слизистой оболочке желудка. На этапе сформировавшейся атрофии интенсивность инвазии Helicobacter pylori существенно снижается.

5. В качестве неморфологических критериев риска опухолевой трансформации слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом можно использовать показатели уровня пепсиногена в ткани слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Практические рекомендации

1. Для выявления предраковых изменений всем больным хроническим атрофическим гастритом целесообразно проводить определение концентрации пепсиногена в слизистой оболочке антрального отдела желудка. А при обнаружении снижения концентрации пепсиногена в слизистой оболочке антрального отдела желудка, проводить гистологическое исследование.

2. В качестве простого, доступного, информативного и экономичного метода оценки прогрессирования атрофии в слизистой оболочке желудка, включая вероятность кишечной метаплазии и дисплазии, мы рекомендуем использовать тест «фотопленок», позволяющий определить концентрацию пепсиногена в экстрактах из биоптатов слизистой оболочки желудка и оценить риск развития опухолевой трансформации.

Публикации по теме диссертации

1. Павлович И.М. Диагностическая ценность эндоскопического исследования в выявлении хронического атрофического гастрита / И.М.Павлович, Г.А. Альпер // Вестник Российской Военно-медицинской академии: Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях» 2122 апреля 2009. - СПб., 2009. - № 1 (25). - С. 476-477.

2. Павлович И.М. Взаимосвязь пепсинобразующей функции желудка и степени обсемененности Helicobacter pylori у больных хроническим атрофическим гастритом / И.М. Павлович, В.П. Калиновский, Ю.А. Лимарева, Г.А. Альпер // Итоговая конференция Военно-научного общества курсантов и слушателей академии - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 125-126.

3. Павлович И.М. Взаимосвязь пепсинобразующей функции желудка и возраста у больных хроническим атрофическим гастритом / И.М. Павлович, В.П. Калиновский, Ю.А. Лимарева, Г.А. Альпер // Итоговая конференция Военно-научного общества курсантов и слушателей академии - СПб. ВМедА, - 2010. - С. 126-127.

4. Гордиенко А.В. Современные представления о хроническом атрофическом гастрите как о предопухолевом заболевании желудка / И.М. Павлович, И.А. Литовский, А.В. Гордиенко, Г.А. Альпер // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2011. - № 2. - С. 40-43.

5. Павлович И.М. Хронический гастрит: особенности хронизации процесса в слизистой оболочке желудка / И.М.Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. - СПб., 2011. - С. 285-287.

6. Павлович И.М. Хронический гастрит: особенности активности процесса в слизистой оболочке желудка / И.М.Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. - СПб., 2011. - С. 284-285.

7. Павлович И.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом / И.М.Павлович, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Сб. научных работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. - СПб., 2011. - С. 279-280.

8. Гордиенко А.В. Активность и степень хронизации в слизистой оболочки желудка у больных с различными типами хронического гастрита / А.В. Гордиенко, И.М. Павлович, В.П.Калиновскнн, Д.В. Лавренчук, Г.А. Альпер // Врач-аспирант. - 2012. - №4.3 (53). - С. 475-478.

9. Гордиенко А.В. Диагностическая значимость показателей кислотообразующей и пепсинобразующей функций желудка в выявлении предопухолевого потенциала у больных хроническим атрофическим гастритом / А.В. Гордиенко, И.М. Павлович, С.С. Бацков, Г. А. Альпер // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - №3. - С. 29-32.

10. Павлович И.М. Способ настройки освещенности и четкости изображения аппарата перед проведением ФГДС. Усовершенствование способов и

аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практике / И.М. Павлович, Г.А. Альпер // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб. - 2012. - Выпуск 43. - С. 151.

11. Павлович И.М. Способ измерения размеров язв у пациентов при проведении ФГДС. Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практике / И.М. Павлович, Г.А. Альпер И Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб. - 2012. - Выпуск 43. - С. 152.

12. Павлович И.М. Использование4 показателей пепсинобразующей функции желудка в качестве критериев риска опухолевой трансформации слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом / И.М. Павлович, А.В. Гордиенко, В.П. Калиновский, Д.В. Лавренчук, В.В. Курьянов, Г.А. Альпер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2012. - Т. 22, №5: Приложение № 40: Материалы 18 Российской гастроэнтерологической недели. - С. 37.

13. Павлович И.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом / Павлович И.М., Лавренчук Д.В., Гордиенко А.В., Альпер Г.А. // Вестник современной клинической медицины. - 2012. - Т. 5: Приложение № 1. - С. 85-88.

Подписано в печать 04.04.13 Формат 60x84/16

Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Заказ №.247

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.