Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Возможности беспункционной контрастной полисинусографии в оценке состояния околоносовых пазух в клинике и врачебно-летной экспертизе

Г В 0:1

На правах рукописи

О Г;-.13

гребенников

Александр Николаевич

возможности беспункционной контрастной полисинусографии в оценке состояния околоносовых пазух в клинике и врачебно-летной экспертизе

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОР ЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 19Я5

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор — Г. И. Марков доктор медицинских наук — А. Ю. .Васильев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор — В. А. Демин доктор медицинских наук, профессор — В. Ф. Антонив

Ведущее учреждение — Российский Государственный ме-; " дицинский университет.

Защита состоится . »^9 в час.

на заседании диссертационного Ученого Совета Д.074.04.01 при Российской медицинской академии постдипломного образования (г. Москва, 2-й Боткннскнй проезд, 7, радиологическая клиника, 2 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО. Автореферат разослан - 199^г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Р. Б. Мумладзе

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Состояние околоносовых пазух и их выводных отверстий (соустий), соединяющих пазухи с полостью носа, играет значительную роль не только при патологии околоносовых пазух, но и при ситуациях, когда имеет место быстрый перепад барометрического давления, например, улетного состава Военно-Воздушных.сил (ВВС). По данным Центральной врачебно-летной комиссии (ЦВЛК) за последние годы имеется тенденция к росту заболеваний ЛОР органов у летного состава и отмечается "омоложение" контингента освидетельствованных с выявленной патологией околоносовых пазух. По тем же данным боли в области околоносовых пазух при пилотировании послужили причиной летных происшествий в 4,9 % случаев.

В то же время недостаточная информативность традиционных диагностических методик обследования околоносовых пазух и их соустий, объединенных в сложившуюся схему обследования, требуют пересмотра теоретических и методических подходов всего диагностического алго-ритаа_с_; учетом оценки их функционального состояния и способности пазух переносить значительные перепады барометрического давления во время полета, необходимой для экспертной оценки пригодности кандидатов к летному обучению и летчиков к профессиональной летной деятельности.

Определением проходимости соустий занимались (В.С.Козлов, 1984, 1993; Я.А.Накатис, Н.Е.Конеченкова, 1987; А.И. Лазарев, 1988; К.Аиз^ В. Огеипег, 1974), однако исследованию подвергалась, как правило одна, чаще верхнечелюстная пазуха, как наиболее доступная.

Неоднократные пункции околоносовых пазух и многократные рентгеновские исследования связаны с излишним травматизмом и лучевой нагрузкой, что усложняет лечение и в настоящее время не отвечает требованиям современной врачебно-летной экспертизы.

Определение функционального состояния околоносовых пазух и их выводных отверстий в настоящее время остается открытой проблемой и требует доработки.

При обнаружении нарушения барофункции околоносовых пазух или их заболеваний, необходима правильная оценка полученной информации, с учетом прогнозирования объема лечебной помощи, объективного

контроля проводимого лечения и последующего экспертного решения.

Цель настоящей работы - совершенствование клинико-лучевой диагностики околоносовых пазух и их выводных отверстий для клинической медицины и практики врачебно-летной экспертизы ( ВЛЭ).

Задачи исследования:

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы клинико-лучевого исследования, пато-функциональные изменения, возникающие у лиц летных профессий и особенности проведения врачебно-летной экспертизы.

2.Разработать показания и последовательность клинико-лучевого обследования, пересмотрев методическую эффективность традиционной схемы обследования (диагностический алгоритм).

3.Разработать показания к использованию беспункционной контрастной полисинусография.

4.Разработать семиотику основных пато-функциональных нарушений в околоносовых пазухах и их выводных соустий у летного состава различных родов авиации.

5.Показать значение и место беспункционной контрастной полисинус ографии в некоторых разделах клинической медицины и врачебно-летной экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беспункционная контрастная полисинусография должна входить в число основных методов клинико-лучевой диагностики на всех этапах обследований летного состава: от первичного осмотра до стационарного освидетельствования. Клинико-лучевое исследование должно быть стандартизировано и стать более эффективным при анализе многолетних наблюдений в различные периоды профессиональной деятельности.

2.Первичный медицинский отбор кандидатов к летному обучению должен проводится по разработанному диагностическому алгоритму с учетом функционального состояния соустий околоносовых пазух.

3.Беспункционная контрастная полисинусография повышает качество врачебно-летной экспертизы, позволяя часто определить ранние признаки патологических изменений еще в доклинической стадии.

4.Предлогаемый клинико-лучевой диагностический комплекс с учетом оценки функциональных изменений мокет использоваться в любом практическом медицинском учерездении.

Научная новизна исследования. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей беспункционной контрастной полисинусографии для обследования летных специалистов при врачебно-легной экспертизе.

Впервые определены критерии стандарта для беспункционной контрастной полисинусографии, выявлены закономерности возникновения пато-функциональных изменений при выполнении различных видов профессиональных нагрузок у летного состава.

В работе уточнены основные функциональные нарушения проходимости соустий.

Оптимизирована рабочая схема лучевой диагностики в зависимости от вида патологических изменений, разработана ультразвуковая и компьютерно-томографическая семиотика некоторых заболеваний околоносовых пазух. Выработаны критерии врачебно-летной экспертизы с учетом функционального состояния околоносовых пазух и их выводных отверстий.

Практическая значимость работы. На основе комплексного клини-ко-лучевого исследования, с возможностью оценки функции, уточнены начальные пато-функционалыше и обратные адаптационные сдвиги в состоянии околоносовых пазух и их соустий у лиц летного состава. Это помогает врачам-экспертам своевременно назначать лечебно-профилактические мероприятия, сохраняя квалифицированные кадры.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебную и экспертную практику Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя, ринологического центра г. Ярославля, 25 Центральной поликлиники Военно-Воздушных сил, войсковой части 23242.

По результатам исследований оформлено два рационализаторских предложения, подана заявка на патент Российской Федерации на изобретение за N 94020955 от 03 июня 1994 года: "Способ определения проходимости естественных соустий околоносовых пазух".

- б -

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях ЦВНЙАГ (Москва, 1993 и 1994 гг.), 1-м конгрессе ринологов России (Санкт-Петербург. 1994 г.), 42-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1995 г.).

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совета ЦВНИАГ 01 декабря 1995 года.

Публикация результатов исследования. Результаты исследований; представленных в работе, изложены в 10 публикациях.

Объем и структура работа. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 132 машинописных страницы, 8 таблиц, 11 рисунков. Список литературы включает 100 наименований работ, из них 67 отечественных и 33 зарубежных авторов.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В условиях Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя (ЦВНИАГ) обследовано 143 человека - лиц летного состава различных родов авиации.

Наибольшую группу пациентов составили летчики 82,5 % , далее штурманы 17,5 %.

Анализ обследованного спецконпшгента показал преобладание летчиков истребительной авиации 36.4 % и транспортной 23,0 %

Большое количество летчиков истребительной авиации объясняется двумя аспектами: 1) повышенными требованиями к состоянию здоровья летчика высокоманевренных летательных аппаратов, 2) разнородностью летного состава, летающего на различных видах истребителей (2, 3 и 4 поколений), т.е. имеющие разные статические перегрузки, влияющие на состояние здоровья летного состава.

Стандартизованная методика полисинусографии отрабатывалась именно на этой контингенте, так-как к этой группе пациентов предъявляются самые высокие требования в отношении здоровья. Большой процент обследованных лиц летного состава транспортной авиации объясняется тем, что этот контингент индивидуально оценивается чаще других.

Из числа штурманов наибольшее количества было в транспортной авиации 7.7 % ив дальней бомбардировочной авиации 5,6 % от всего летного состава.

Большинство освидетельствованных во всех группах были•высококвалифицированные специалиста (1 класса) 83 человека. Среди обследуемых 88,8 55 составили лица активного трудоспособного возраста 21-40 лет.

Анализируя вынесенные экспертные заключения, все патологические изменения, выявленные у летного состава, увязывались с характером их летной деятельности. При характеристике пилотажных нагрузок в различных родах авиации выявлено, что наиболее неблагоприятным видом по отрицательным воздействиям является истребительная авиация (ИА). Этим, по-видимому, можно и объяснить у них большой процент выявляемой патологии.

Второй по количеству факторов неблагоприятных воздействий на организм стоит дальняя бомбардировочная и вертолетная авиация. Для вертолетной авиации характерно постоянное присутствие в зоне вибрации.

При исследовании околоносовкх пазух применялись следующие методики: обзорная рентгенография в двух проекциях в 98,7 % (141 человек), беспункционная контрастная полисинусография в 99,6 % (142 пациента), ультразвуковое исследование в 60 % (86 человек) компьютерная томография в 40 % (57 человек). Итак, для принятия экспертного решения, беспункционная контрастная полисинусография выполнялась практически всему освидетельствованному контингенту.

Всем пациентам впервые прибывшим на обследование в госпиталь; остальным по показаниям, проводилась обзорная рентгенография околоносовых пазух в прямой ( носоподбородочной ) и боковой проекциях. Следует отметить, что данные обзорной рентгенографии околоносовых пазух в 58 % (83 наблюдениях) подтвердились компьютерной томографией и беспункционной контрастной полисинусографией, а в 42 % (60 наблюдениях) полной корреляции не наблюдалось.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате Somatom AR.T (Siemens). Исследование производилось в двух проекциях: в поперечной (аксиальной) и фронтальной (коронарной). Компьютерная томография позволила у всех пациентов (57 человек) получить развернутое послойное изображение околоносовых пазух, однако не давала дополнительной информации о функциональном состоянии пазух и их вывод-

ных отверстий.

Беспункционная контрастная полисинусография проводилась по стандартизованной методике в два этапа:

- подготовительный этап - анестезия слизистой полости носа и носоглотки 5 % раствором кокаина, анемизация среднего и верхнего носовых ходов О,1 % раствором адреналина гидрохлорида и 5 % раствором кокаина в пропорции (1/1) и приготовление 40-50 % раствора водорастворимого рентгеноконтрастного препарата.

- исполнительный этап - непосредственное введение синус-катетера в полость носа исследуемой стороны и проведение полисинусография в рентгеновском кабинете.

Рентгенография выполнялась лежа в боковой и носо-подбородочной проекциях по общепринятой методике непосредственно после введения контраста.

Транспортная функция мерцательного эпителия определялась путем проведения серии боковых рентгенограмм в ортостатическом положении.

Анализ характера эвакуации контраста из околоносовых пазух за определенный промежуток времени показал что, при отсутствии патологических изменений в полости носа и околоносовых пазух у 27 пациентов. в 95 % случаев (26 человек), эвакуация водорастворимого рентгеноконтрастного препарата из основных пазух происходила в течение первого часа, для клеток решетчатого лабиринта и лобных пазух эта величина- была в пределах 1 час 30 минут. Особенности строения верхнечелюстных пазух обусловливали увеличение времени выведения контрастного вещества. Через 3 часа из верхнечелюстной пазухи эвакуировалось до 50 % контраста, через 7-8 часов - почти полностью (100 %) контраст выводился из пазухи. К этому времени все остальные пазухи полностью освобождались от контрастного вещества. Таким образом, при отсутствии нарушения функции, через 3 часа после беспункционной контрастной полисинусографии, водорастворимый рентгеноконтрастный препарат сохраняется только в верхнечелюстной пазухе на 50 %

27 пациентам (19%) проводилась контрольная обзорная рентгенография околоносовых пазух через 24 часа после беспункционной контрастной полисинусографии. Ни в одном случае признаков контраста в пазухах не выявлено, поэтому обследуемые были допущены к барока-мерным испытаниям уже на следующие сутки. Таким образом, примене-

ние беспункционной контрастной полисинусографии значительно сокращает общее время обследования пациентов, так-как после пункционной контрастной синусографии обследование пациентов в барокамере разрешается не ранее чем через 3-4 суток после пункции.

Ультразвуковое исследование околоносовых пазух у 76 пациентов выполнялось в положении больного сидя на стуле, аппаратом "Slnus-can-101" (Finland), датчиком с частотой генерирования 3,0 МГц. Небольшое количество исследований - у 10 человек проведено портативным аппаратом "УЗОН-02" (Россия). Контакт между кожей и датчиком в первом случае обеспечивался применением большого количества специального геля, наносимого либо на кожу, либо на рабочую поверхность излучаще-приемного зонда. При применении "У30Н-02" достаточно было смачить датчик водой. Учитывая разную интерпретацию показаний шкал приборов, в работе представлена umna"Sinus-сап-101".

Устройство отрегулировано таким образом, что ультразвуковой импульс проходит через мягкие ткани и кости человека, отражаясь от них примерно на 10 % и на 30 % соответственно, и на 100 % отражается от воздуха. Поэтому при отсутствии патологии в пазухах у 27 пациентов, ультразвук, пульсирующий между датчиком и поверхностью воздуха, вызывал свечение первых двух светодиодов. При наличии "жидкости" у 32 больных ультразвук беспрепятственно проходил через нее и. достигнув задней стенки пазухи отражался, вызывая дополнительное свечение светодиодов, причем расстояние между первыми двумя и последующим сигналом соответствовало глубине пазухи.

Однако, в настоящее время, ультразвуковая аппаратура позволяет исследовать только "передние" околоносовые пазухи (верхнечелюстную и лобную), что в значительной мере ограничивает диагностические возможности метода. Кроме того традиционная методика ультразвукового исследования пазух, по нашему мнению, не отражает функционального состояния околоносовых пазух.

У 26 больных нами применялся способ беспункционной контрастной ультразвуковой синусоэхолокации. В качестве "контрастного" вещества использовался 0,9 % изотонический раствор натрия хлорида, который "доставлялся" в пазухи путем применения синус-катетера "ЯМИК"-2 или "ШИК"- 3.

Исследование выполнялось в положении пациента "лежа" и "сидя". Проходимость соустий околоносовых пазух определялась установлением

факта попадания физиологического раствора в тнззшгисследуемой— стороны при проведении первого сеанса эхолокации, определения степени их заполнения и скорости эвакуации физиологического раствора из околоносовых пазух при проведении последующих сеансов в положении "сидя", после извлечения синус-катетера из полости носа.

В пяти случаях при несостоятельности естественных соустий околоносовых пазух происходило частичное их заполнение физиологическим раствором и, в двух случаях, полное его отсутствие в пазухах.

При восстановлении проходимости естественных соустий физиологический раствор равномерно распределялся по околоносовым пазухам.

Данный метод многократно применялся как для решения экспертных вопросов, так и для оценки эффективности лечения заболеваний околоносовых пазух, учитывая что состоятельность соустий в данном случае - ключ к успеху лечения.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В процессе проводимых исследований летный.состав условно подразделялся на три группы: лечебная, лечебно-экспертная и экспертная. Наибольшая группа лечебно-экспертная - 77 человек (53,8%). Из патологии, чаще всего выявлялись кистозно-полипозные процессы - 88 человек (61,5 %), причем чаще в транспортной 27 человек (19,0 %) и вертолетной авиации 15 (10,5 %), что связано по-видимому с недостаточным медицинским контролем за этой категорией лиц летного состава. а так же общей тенденции к увеличению заболеваемости носа и околоносовых пазух в связи с ухудшением условий жизни, быта и экологии в последнее время.

Контрольную группу составили 27 пациентов при комплексном обследовании которых не выявлено изменений околоносовых пазух и" их естественных соустий.

В результате комплексного клинико-лучевого обследования чаще всего выявлялись кистозно-полипозные процессы - 88 человек (61,5 %), воспалительные процессы в околоносовых пазухах у шести больных (4,1 %), утолщение слизистой околоносвых пазух у 22 пациентов (15%).

Утолщение слизистой околоносовых пазух. Обследовано 22 пациента. В том числе по родам авиации: истребительная- семь человек, дальняя бомбардировочная- два, транспортная-девять, вертолетная -

четверо больных.

При поступлении и освидетельствовании трое больных предъявляли жалобы на периодические боли в области лобных пазух, два человека на неприятные ощущения в верхнечелюстных пазухах при выполнении полетных заданий, чаще при снижении самолета. Затруднение носового дыхания и периодические головные боли отмечали пять человек.

При риноскопии у этих пациентов выявлялось искривление перегородки носа на фоне выраженных вазомоторных изменений в полости носа. Слизистая полости носа цианотичного вида у 20 обследуемых, бледно-розовая в двух случаях. Носовые ходы были свободные у девятнадцати пациентов. У трех больных отмечено слизистое отделяемое в носовых ходах на фоне гиперемии слизистой при появлении признаков острого ринита, у этих же больных температура тела повышалась до субфебрильных цифр, в анализах крови отмечался незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Нарушение носового дыхания фиксировалось у десяти человек. При вынесении экспертного решения двое больных признаны негодными к летной работе, пяти больным выполнены коррегирующие оперативные вмешательства в полости носа (подслизис-тая резекция перегородки носа и подслизистая латеропексия носовых раковин), троим больным проведено лечение острого ринита с последующим допуском к летной работе.

В пятнадцати случаях пристеночного утолщения слизистой оболочки передней стенки пазухи, на обзорных рентгенограммах отмечалось "вуалиподобное" снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. У пяти обследуемых рентгенологическими признаками утолщения слизистой служило равномерное циркулярное снижение пневматизации шириной до 3-4 мм., чаще в основной и верхнечелюстных пазухах. В этих случаях пневматизация центральной части пазухи сохранялась. У двух пациентов рентгенологическая картина была нечеткая.

При ультразвуковом исследовании утолщение слизистой передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух определялось в виде свечения первых трех светодиодов. При отсутствии изменений на передней стенке пазухи, светились только первые два светодиода.

При компьютерной томографии вазомоторное набухание слизистой, в 20 наблюдениях не определялось. При усилении отека у пяти пациентов появлялись пристеночные гомогенные образования с четкими

волнистыми контурами, плотностью 15 - 25 ед.Н от 0,3 до 0,4 см. толщиной.

Беспункционная контрастная полисинусография утолщенной слизистой проявлялась наличием светлой полоски между "тенью" контрастного вещества и костными стенками пазухи. В норме, у 27 обследуемых, толщина полоски слизистой околоносовых пазух колебалась от 1,0 до 2, 0 мм.

Проходимость соустий околоносовых пазух оценивалось фактом проникновения контрастного вещества в пазуху, степень» "тугого" контрастирования пазухи и эвакуаторной способностью мерцательного эпителия пазух исследуемой стороны. Во всех наблюдениях отмечалось хорошее контрастирование верхнечелюстных пазух. Неполное заполнение передних, частично задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи наблюдалось в юти случаях. Б двух наблюдениях контрастное вещество не проникло в лобкые пазухи. У этих пациентов при последующем обследовании в барокамере возникло нарушение барофунк-ции лобных пазух в виде набухания и отслойки слизистой оболочки в результате первичной несостоятельности естественного соустья. При хорошем проникновении контрастного вещества в пазухи эвакуаторная функция мерцательного эпителия практически не отличалась от нормы.

Кистозно-полипозные процессы в околоносовых пазух выявлены у 88 человек (61,5 %). Экспертное решение принято при кистах у 43 человек (30,0 %): при полипах у 45 человек (31,4 %); в том числе после лечения у 61 (42,7 %). С клинической точки зрения эти процессы мы объединили в группу хронических кистозно-полипозных сину-итов. Согласно Приказа МО N-220-79 года, при выявлении у летного состава кистозно-полипозной трансформации слизистой околоносовых пазух, проводилось оперативное лечение. При отказе от операции выносилось решение о негодности к летной работе на любых видах летательных аппаратов. По этой причине семь человек признаны негодными к летной работе. У 48 больных проведены оперативные вмешательства на околоносовых пазухах и, после переосвидетельствования, они допущены к летной деятельности.

Итак 88 человек с кистозно-полипозными синуитами составили 61,5 % от всего летного состава, в том числе по родам авиации: истребительная - 33 человек (23 %), дальней бомбардировочной - 13 человек (9 % ), транспортной - 27 человек (19 % ), вертолетной -15 человек ( 10,5 % ).

При поступлении в госпиталь 67 человек жалоб не предъявляли,

16 человек беспокоило периодическое затруднение носового дыхания, у пяти появлялись боли в области верхнечелюстных и лобных пазух при перепаде барометрического давления в полете или при обследовании в барокамере. Десять больных отмечали слезотечение, нарушение обоняния, периодические головные боли, усиливающиеся после полетов. Необходимо отметить, что летный состав склонен скрывать свои заболевания.

При осмотре болезненность при пальпации в тригеминальных точках отмечалась только при обширном поражении и в фазе воспаления у шести освидетельствованных. Тогда же температура тела у этих больных повышалась до субфебрильных или фебрильных цифр.

При эндоскопии у 59 человек в той или иной степени определялась девиация перегородки носа. Слизистая носа бледно-розовая влажная у 26 человек, цианотичного цвета у 45 человек, бледная у

17 человек. Носовые ходы свободные в 71 наблюдении, слизисто-гной-нсе отделяемое у 11 обследуемых, полипы и полипозное изменение слизистой среднего и верхнего носовых ходов в шести случаях. Нарушение носового дыхания отмечалось у 24 больных.

Анализ данных обзорных рентгенограмм околокосовых пазух показал, что снижение пневматизации определялось в 58 % случаев (51 человек). У 28 человек (32 %) патологических изменений не установлено. В 10 % случаев (9 человек) рентгенологическая картина была неопределенной.

При обзорной рентгенографии полипозные изменения околоносовых пазух у 38 больных проявлялись в виде неравномерного утолщения слизистой множественных бесструктурных теней с неросными, бугристыми очертаниями на фоне гиперпластических пристеночных наслоений. В верхнечелюстной, лобной и основной пазухах полипозные разрастания у 27 больных локализовались по периметру, в клетках решетчатого лабиринта в виде гомогенного снижения пневматизации. Такая же картина наблюдалась в других пазухах и носовых ходах при полной их обтурации полипами у пяти больных. У 27 освидетельствованных отмечалось гипертрофия носовых раковин. Кистозные изменения в 30 случаях визуализировались в виде полусферических образований, чаще на нижней и нижне-латералыюй стенках пазух, с четкими контурами. Размеры кист колебались от 0,5 см. до занимающих весь обьем пазухи. Значимым рентгенологическим признаком ретенционных кист ели-

зистой оболочки мы считали сохранность костных стенок пазух , в том числе и в местах непосредственного прилегания кисты, однако при заполнении кистой всей пазухи и длительным давлением на костные стенки в 4 наблюдениях появлялись симптомы истончении стенок пазухи вплоть до образования дефекта задне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи в двух случаях. Для одонтогенных ( радикулярных и фолликулярных ) кист в пяти случаях характерным симптомом было наличие сохранившегося костного ободка вокруг кисты, непосредственная связь их с корнями зубов - наличие дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты, примыкающего к верхушке корня пораженного зуба ( или к месту отсутствующего зуба ).

Рентгенологическая картина в фазу воспаления принимала "стертый" характер, контуры кисты "размывались" вплоть до появления горизонтального уровня жидкости.

При хроническом полипозном процессе ультразвуковое исследование околоносовых пазух (лобной и верхнечелюстной) было информативным в 25 наблюдениях при локализации изменений на передней стенке пазухи. При этом определялось свечение первых двух светодиодов и еще нескольких, соразмерно толщине патологического образования. Кистозные изменения так же определялись при их контакте с передней стенкой пазухи в виде дополнительного свечения одного или двух светодиодов, соответственно величине кисты.

При компьютерной томографии вне фазы воспаления полипозные изменения слизистой у 30 освидетельствованных характеризовались неравномерными пристеночными образованиями, плотностью 40 - 60 ед. Н. Контуры слизистой имели четкий "мелкобугристый " вид ( 2 - 3 мм.). При воспалении у шести больных, в результате отека слизистой полипозные разрастания заполняли большую часть или всю полость пазухи, определялось снижение плотности патологически измененной слизистой оболочки на 10 - 15 ед.Н.

Компьютерная томография ретенционных кист в 41 наблюдении характеризовалась в виде одиночных неправильной округлой формы образований, прилежащих к нижней и нижне-латеральной стенке пазухи с отсутствием деструктивных изменений. Радикулярные кисты верхней челюсти в двух случаях, напротив отличались деструкцией костных стенок пазухи в области корня пораженного зуба. Плотность кист зависши от содержимого и варьировала от -3 до + 60 ед.Н.

При беспункшонной контрастной полисинусограФии у 88 больных с

кистозно-полипозной патологией одномоментному контрастированию подвергались все околоносовые пазухи одной стороны. Благодаря этому состояние всех пазух оценивалось как единая система. Полипозные изменения у 45 больных выявлялись в виде множественных мелких округлых дефектов наполнения на фоне контрастной массы. При одиночном полипе в 7 наблюдениях выявлялся единичный дефект наполнения неправильной округлой формы с четкими, бугристыми контурами. При кистозно-полипозной форме синуита и 43 больных, наряду с бугристыми ■ очертаниями дефектов наполнения, отмечались четкие округлые формы.

Эвакуаторная функция мерцательного эпителия околоносовых пазух оценивалась по эвакуации контрастного препарата из пазухи в единицу времени. Если патологические изменения в пазухе не захватывали область соустий у 40 человек и морфологически не отличались от окружающей слизистой, время эвакуации контрастного препарата из пазух было в пределах нормы (7-8 часов для верхнечелюстных пазух), а в 23 случаях уменьшалось до 3-5 часов. Это можно объяснить сохранением кистозно-полипозных образований своих функциональных способностей при меньшем фактическом объеме пазухи.

При обследование в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления со скоростью "подъема"/"спуска"- 30/50 м/сек., нарушения барофункции пазух не выявлено ни в одном наблюдении.

Ухудшение,эвакуаторной функции мерцательного эпителия при хорошей проходимости контрастного вещества в пазуху, наблюдалось у 20 человек при локализации кистозно-полипозных изменений в области соустий пазух, что можно объяснить клапанным эффектом либо в результате "ложного" увеличения полипа или кисты из-за уменьшения действия анемезирувщих средств в области соустья, либо местным отеком слизистой в ответ на раздражающее действие контраста, либо сочетанием этих факторов, либо перерождением слизистой. В двух наблюдениях, при кистозно-полипозном процессе в верхнечелюстной пазухе отмечалось выраженное замедление.эвакуации контраста, через 7 часов сохранялось до 75 % контрастного препарата. При гистологическом исследовании оболочек кисты пазухи выявлено перерождение мерцательного эпителия в многорядный цилиндрический. Таким образом применение данной методики позволяет на ранней стадии выявлять тенденцию к трансформации слизистой пазух и, с учетом этого, про-

водить соответствующе оперативные вмешательства.

При обследовании в барокамере на переносимость умеренных степеней гипоксии или перепадов барометрического давления три пациенты предъявляли жалобы на сильную боль в лобных и два в области верхнечелюстных пазух. Этим больным проведены оперативные вмешательства. При повторном обследовании, нарушения проходимости соустий, эвакуаторной функции и барофункцш пазух не выявлено, допущены к летной работе.

В целом для оценки состояния околоносовых пазух применялся комплексный подход с применением всех современных высокоинформативных методов исследования. Беспункционная контрастная полисину-сографии и беспункционная контрастная ультразвуковая синусоэхоло-кация позволили оценить функциональное состояние околоносовых пазух и их выводных отверстий. У 48 больных проведены щадящие оперативные вмешательства на пазухе с коррегирующими операциями в полости носа, направленные на восстановление функции носа и околоносовых пазух. В последующем все они допущены к летной работе. В 15 наблюдениях при единичных полипах или кистах без нарушения функции пазух оперативные вмешательства не применялись. Таким пациентам проводили динамический контроль.

На основе "ЯМИК"-метода нами проведено лечение острого гнойного теми- и пансинуита у 26 больных наземной службы и шести больных летного состава, с последующим экспертным решением.

На обзорных рентегенограммах околоносовых пазух в пятнадцати наблвдениях в результате несостоятельности соустий и полном заполнении пазух патологическим отделяемым, отмечалось гомогенное снижение пневматизации, в семнадцати случаях при сохраненной проходимости соустий выявлялся уровень жидкости в лобных и верхнечелюстных пазухах.

У всех 32 больных пансинуитом при ультразвуковом исследовании околоносовых пазух в зависимости от их объема определялось свечение двух и дополнительно нескольких светодиодов, что свидетельствовало о наличии "жидкости" в лобных и верхнечелюстных пазухах.

На КТ околоносовых пазух у пятнадцати больных с несостоятельностью соустий, в пазухах определялся экссудат плотностью до 50 ед.Н (гной), с наличием пузырька воздуха в центре пазухи. У семнадцати больных с относительной несостоятельностью соустий определялся параболический уровень жидкости в результате частичного рас-

сасывания остаточного воздуха. Кроме того, при выраженном отеке слизистой в случае подострого течения заболевания, у пяти больных отмечался эффект "естественного контрастирования", когда между густым, высокой плотности гноем и костными стенкам.визуализировалась утолщенная, меньшей плотности слизистая оболочка.

. При использовании синус-катетера "ЯШК" в 12 наблюдениях получено жидкое слизистое отделяемое с гнойными хлопьями, в • 15 случаях слизисто-гнойное содержимое и в 5 наблюдениях густое гнойное отделяемое, в количестве до 15-20 мл. Контроль извлечения патологической и проникновения лекарственной "жидкости" в пазухи проводился ультразвуком на аппарате "УЗОН-01".

Лечение проводилось с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. По результатам двухсот бактериологических исследований отделяемого полости носа и околоносовых пазух в 136 случаях (68 %) не было получено роста микрофлоры, что может свидетельствовать об анаэробной природе возбудителей заболевания. По-видимому это является одной из причин высокой эффективности "ЯШГ'-метода, так-как при его применении одновременно из всех околоносовых пазух извлекается патологическое содержимое и вводится воздух (кислород), губительно действующий на анаэробы.

Использование синус-катетера "ЯМИН" в лечении острого гнойного теми- и пансинуита показало, что в 27 наблюдениях, в первые три-четыре дня пазухи полностью освобождались от патологического содержимого, (при отсасывании не получено патологического отделяемого). В трех случаях понадобилось проводить лечение в течение 10 дней. У двух больных, с выраженным снижением уровня иммунитета, выздоровление наступило только после соответствующего лечения иммуностимуляторами и повторного применения "ЯМИК"-метода. Оценка эффективности проводимого лечения, проходимости соустий околоносовых пазух проводилась ежедневно ультразвуковой синусоэхолокацией. Эти данные коррелировали с результатами КТ: У 24 больных в течение десяти дней пазухи полностью освободились от патологического содержимого, в пяти случаях отмечалось преходящее пристеночное утолщение слизистой оболочки плотностью (5-12 ед. Н), которое исчезало в среднем через 15 дней. У одного больного после ликвидации острого процесса пристеночный отек слизистой правой верхнечелюстной и лобной пазух сохранялся в течение полутора месяцев. При беспункци-онной контрастной полисинусографии у него отмечалось замедление

эвакуации контрастного вещества из лобной пазухи и, только после проведения частичной подслизистой резекции перегородки носа, воз-духоностность пазух полностью восстановилась. При контрольной бес,-пункционной контрастной полисинусографии патологических и функциональных изменений не выявлено. У двух больных постоянно сохранялся отек слизистой оболочки в виде неравномерного пристеночного утолщения плотностью 40-60 ед.Н на фоне снижения пневмагизации всей пазухи, как показатель хронического полипозного синуита.

Экспертное решение после окончания лечения острого гнойного геми- и пансинуита принято у шести лиц летного состава из них: три летчика, два штурмана, один борттехник. На основании данных КТ, беспункционной контрастной полисинусографии и синусоэхолокации все допущены к летной работе.

Таким образом, проведенные исследования показали, что "ЯМИК-метод" является не только диагностическим, но и диапевтичес-ким методом, позволяющим проводить полноценное атравматичное лечение гнойных пансинуитов с ультразвуковым контролем его эффективности. В случае наличия анатомических предпосылок к нарушению проходимости соустий околоносовых пазух, после ликвидации воспалительного процесса, рекомендуется в плановом порядке проведение коррегирующих щадящих вмешательств в полости носа с последующей оценкой проходимости соустий и эвакуаторной функции мерцательного эпителия. Полное восстановление функции полости носа и околоносовых пазух - основной критерий при решении вопроса о годности пациента к работе с препадами барометрического давления.

Итак, в результате проведенных исследований разработана стандартизованная методика беспункционной контрастной полисинусографии водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, методика беспункционной контрастной синусоэхолокации, определены сроки эвакуации водорастворимых контрастных препаратов из околоносовых пазух. Применение данных методик позволяет с принципиально новых позиций оценить состояние околоносовых пазух, прогнозировать развитие патологических изменений, определять показания к проведению необходимых лечебных мероприятий, выносить обоснованное экспертное заключение при решении вопроса о годности обследуемых к работе в условиях быстрых перепадов барометрического давления. Кроме того применение беспункционной контрастной полисинусографии экономически выгодно, т. к. значительно сокращает общее время обследования

пациентов и нахождение их в стационаре.

выводы.

1. Беспункционная контрастная полисинусография повысила эффективность традиционного клинико-лучевого обследования, помогая определить степень функциональных изменений околоносовых пазух" и, на основе этого, уточнять объем хирургического вмешательства и принятия экспертного решения при допуске лиц к работе с перепадами барометрического давления.

2. Применение ультразвуковой контрастной полисинусоэхолокации с целью определения функционального состояния околоносовых пазух исключает лучевую нагрузку при исследовании и сокращает пребывание обследуемых в стационаре на 4 дня.

3. При лечении острых гнойных паноинуитов "ЯМИК"-методом у 32 больных с ежедневным ультразвуковым контролем позволило добиться купирования процесса и полного восстановления функции пазух в 93 % случаев, в среднем в течение 10 дней.

4. Применение беспункционной контрастной полисинусографии и ультразвуковой полисинусоэхолокации, как ведущего метода нового алгоритма в комплексе клинико-лучевого обследования, улучшило результаты ранней и уточненной диагностики по всем формам синуитов на 42 % в сравнении с группой обследуемых традиционными методами.

5. Медико-социальная реабилитация освидетельствуемых, с учетом комплексного клинико-лучевого обследования и лечения, вернула к прежней профессиональной деятельности 94 % летного состава ВВС.

6. При выявлении изменений в околоносовых пазухах, вопрос о допуске к летному обучению, летной работе или о проведении лечебно-профилактических мероприятий может быть решен только на основе определения функциональных способностей пазух и их выводных отверстий. Наличие кистозно-полипозных изменений в околоносовых пазухах при сохраненной функции не является абсолютным основанием для проведения "так называемых", радикальных операций или для дисквалификации летного состава. Такие пациенты подлежат динамическому наблюдению.

7. При выраженном нарушении проходимости соустий и транспортной функции слизистой околоносовых пазух показано эндоскопическое оперативное вмешательство на пазухе с одновременным коррегирующим

вмешательством в полости носа (частичная подслизистая резекция перегородки носа, кристотомия, подслизистая конхотомия и т. д.), с целью устранения причинной связи изменений в полости носа и нарушений функции пазух. Вопрос о допуске к летной работе может быть решен после повторного послеоперационного исследования функции пазух.

8. Беспункционная контрастная полисинусография и беспункцион-ная контрастная полисинусоэхолокация повышают качество врачеб-но-летной экспертизы (ВЛЭ) и медико-социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма комплексного клинико-лучевого обследования околоносовых пазух.

1. При первичном отборе кандидатов в летные училища целесообразно проводить компьютерную томографию околоносовых пазух ("компьютерный паспорт"). Исходное изображение всех околоносовых пазух необходимо постоянно хранить в медицинской книжке (форма-3).

2. Для определения функциональных способностей околоносовых пазух и их выводных отверстий должна применяться беспункционная контрастная полисинусографию или беспункционная контрастная ультразвуковая полисинусоэхолокация.

3. Решение о допуске к летному обучению и летной работе должно приниматься на основе определения функциональных возможностей околоносовых пазух. При любом нарушении функций пазух кандидаты в летные училища признаются негодными. Наличие у летного состава кистозно-полипозных изменений в околоносовых пазухах при сохраненной функции не является абсолютным основанием для проведения "так называемых", радикальных операций или для дисквалификации летного состава. Такие пациенты подлежат динамическому наблюдению.

4. При подозрении на наличие синуита, после риноскопии необходимо проводить стандартное ультразвуковое исследование околоносовых пазух и, при получении патологического содержимого - компьютерную томографию околоносовых пазух с учетом исходного "компьютерного паспорта" пазух.

5. При подтверждении геми- и пансинуига лечение проводить

"ЯМИК"-методом с ультразвуковым контролем его эффективности.

6. Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах рекомендовано выполнять эндоскопически с одновременными коррегируюшими операциями в полости носа (частичная подслизистая резекция перегородки носа, кристотомия, подслизистая конхотомия и т.д.).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. А.Н.Гребенников, А.Г.Шевченко, А.Ю.Васильев, Г.И.Марков, В.С.Козлов. Беспункционкая контрастная рентгенография околоносовых пазух в практике зрачебно-летной экспертизы.// Тезисы докл. юбилейной научно-практической конференции ЦВНИАГ. - М., - 1993. С. 91-92.

2. А.Ю.Васильев, А.Г.Шевченко, А.Н.Гребенников. Компьютерная томография в оценке состояния верхнечелюстных пазух при врачеб-но-летной экспертизе.// Тезисы докл. юбилейной научно-практической конференции ЦВНИАГ. - М. , - 1993. С. 47.

3. А.Н. Гребенников, А.Г.Шевченко, А.Ю.Васильев, В.С.Козлов. Роль функциональной оценки проходимости соустий околоносовых пазух в практике врачебно-летной экспертизы. Журнал "Российская Ринология"., - 1994. N 1 - С. 26-31.

4. А.Н.Гребенников, А.Г.Шевченко, А.Ю.Васильев. Значение функциональной оценки проходимости соустий околоносовых пазух в практике врачебно-летной экспертизы.// Тезисы докл. 1-го Конгресса российского общества ринологов. Журнал "Российская ринология" Приложение 2., - 1994. С. 23-24.

5. А.Н.Гребенников, О.В.Бессонов, Г.И.Марков. Применение ультразвуковой эхолокации для определения проходимости естественных соустий околоносовых пазух.// Тезисы докл. научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей. - М., -1995. - С. 180-182.

6. О.В.Бессонов, А.Н.Гребенников. Усовершенствованный алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.// Тезисы докл. научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей. - М., -1995. - С. 178-179.

7. О.В.Бессонов, А..Н.Гребенников, И.В.Мустафова, В.Л.Шемякин. Компьютерно-томографическая скиалогия аэросинуитов.// Тезисы докл. научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей. - М., - 1995. - С. 179-180.

8. А.Ю.Васильев, О.В.Бессонов, А.Н.Гребенников. Современные возможности компьютерной томографии в диагностике хронических воспалительных изменений околоносовых пазух у летного состава.// Журнал "Авиа-космическая и экологическая медицина". - М.. - 1995 N 1С. 12-16.

9. А.Н. Гребенников, О.В. Бессонов. Новый подход к проведению лечения и экспертиза летного состава при хронических заболеваниях околоносовых пазух. // Тезисы докл. научно-практической конференции. "Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации летного состава и лиц работающих в особых условиях деятельности." - М., - 1995. - С. 32-33.

10. А.Н.Гребенников. Диагностика и лечение параназальных синуи-тов у летного состава. // Тезисы докл. 42 научно-практической конференции молодых.ученых оториноларингологов. - Санкт-Петербург., -1995. С. 68-70.

Зак. Тир. 100. ИПТК " Логос " Москва, Маломосковская, 8.