Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Переломы костных стенок околоносовых пазух и их лечение у спортсменов

На правах рукописи

ПАВЛОВ ВЕНИАМИН ВИТАЛЬЕВИЧ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТНЫХ СТЕНОК ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ У СПОРТСМЕНОВ

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новокузнецк- 2007

003065243

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава

Научный консультант

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор Пискунов Геннадий Захарович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич (ЦКБ с поликлиникой управления делами президента РФ)

доктор медицинских наук,

профессор Карпова Елена Петровна

(ГОУ ДПО «Российская государственная

медицинская академия последипломного образования» Росздрава)

доктор медицинских наук Капитанов Дмитрий Николаевич

(ГУ НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко)

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится « Х- » октября 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 071.03 при ГОУ ДПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российской государственной медицинской академии последипломного образования по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская 19.

Автореферат разослан « августа 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого и мозгового черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений Повреждения костей верхней и средней зон лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области, на их долю приходится от 18,8 до 42,9% (Николаев М П, 1999, Акадже А, Гунько В И , 2004)

Помимо бытового и производственного травматизма, наблюдается рост числа спортивных травм В значительной мере эти травмы приходятся на носоглазничную область и область околоносовых пазух Они значительно ухудшают здоровье спортсменов, нередко приводят к отказу от дальнейших занятий спортом (Дембо А Г , 1991, Гейсслер Г с соавт, 1999) В связи с разнообразием травм черепно-лицевой области бытовых, производственных, автотранспортных и спортивных, за экспериментальную основу исследования можно было взять любую их разновидность Однако, по вполне определенным причинам, мы выбрали спортивные травмы, так как эта разновидность травматизма имеет «удобные» для исследования особенности во-первых, спортсмены - относительно здоровые, состоящие на учете в физкультурных диспансерах люди, которые находятся под систематическим врачебным контролем, во-вторых, эту группу травмированных отличает заинтересованность в продлении спортивной карьеры, что возможно при комплексном подходе к лечению, сводящем к минимуму посттравматические осложнения Таким образом, спортивные травмы можно рассматривать как идеальную исследовательскую модель поиска путей оптимизации хирургического лечения травм верхней и средней зон лица

Верхняя и средняя зоны лица представляют собой «костную мозаику» с глубокими впадинами орбиты, носовая полость, околоносовые пазухи, ротовая полость В этом костном образовании пересекаются верхние дыхательные и пищеварительные пути, находятся органы зрения, вкуса и обоняния Такой чувственный и функциональный перекресток тесно связан с основанием черепа, твердой мозговой оболочкой и головным мозгом, чем и объясняется междисциплинарный интерес к травмам черепно-лицевой области (Груша Я 0, 1997, Сергеев М М, Песчаный В Г , 2005) Однако, несмотря на междисциплинарный характер, хирургическое лечение больных с переломами верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух остается далеко не решенной проблемой (Ипполитов В П, 1986, Бель-

ченко В А, 1986, Малаховская В И, 1997, Волков А Г, 2000). Об этом свидетельствует неудовлетворительная ранняя диагностика повреждений верхней и средней зоны лица, а также высокий процент осложнений - от 10 до 40% (Вернадский Ю И, 1999, Янов Ю К с соавт, 2005) Недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков при переломах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух (Кручинский Г В , 1985, Медведев Ю А, 1992, Поленичкин В К, 1993, Ипполитов В П, 2003) Предметом дискуссии являются вопросы применения имплантационного материала для замещения дефектов костных стенок околоносовых пазух (Бельченко В А, 1996, Брусова JIА, 1996, Новиков В А, 1996, Набиев Ф X, 1997, Староха А В , 1998, Дробышев А Ю , 2000, Николаев Р М, 2000, Волков А Г, 2003, Михайленко Н Ю с соавт, 2005, Dailey R А, Cohen J1, 1995, Lee D et al, 1998) Несмотря на широкое внедрение эндоскопических технологий в хирургию заболеваний носа и околоносовых пазух, они практически не используются при лечении травматических повреждений околоносовых пазух (Мельников М Н, 1998, Сысолятин П Г с соавт, 2000, Емельянов С И с соавт , 2001, Пискунов Г 3 с соавт, 2003; Никитин А А с соавт, 2004, Давыдов Д В с соавт , 2005)

Вышеизложенное подчеркивает несомненную актуальность разработки и применения наиболее эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух

Цель исследования

Усовершенствование существующих и разработка новых малоинва-зивных способов хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме на основе применения эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов

Задачи исследования:

1 Изучить частоту и характер повреждений костных стенок околоносовых пазух при спортивной травме

2 Разработать наиболее эффективные способы фиксации отломков стенок околоносовых пазух и специальный инструмент для их репозиции

3 Обобщить опыт применения сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов для устранения костных дефектов стенок околоносовых пазух и орбиты у травмированных спортсменов

4 Обосновать необходимость применения эндоскопической техники и границ ее применения в реализации малоинвазивных методов хирургического лечения травм стенок околоносовых пазух

5 Разработать щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух

6 При сопутствующих травме заболеваниях полости носа разработать методику симультантного оперативного вмешательства включающего операцию на травмированных околоносовых пазухах с одновременной хирургической коррекцией внутриносовых структур

7 Обосновать необходимость единой тактики лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов

Научная новизна

Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы ос-теосинтеза при лечении переломов верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства

Впервые установлена клиническая эффективность применения эндоскопических технологий для осмотра и устранения патологических изменений в травмированных околоносовых пазухах с одновременной эндоскопической коррекцией внутриносовых структур

Разработаны принципиально новые операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух

Внедренные в процессе диссертационного исследования устройства и способы лечения защищены пятью авторскими патентами Российской Федерации на изобретения

Установлено, что применение единой тактики хирургического лечения спортсменов с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей предупреждает осложнения и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения

Практическая значимость работы

Применение эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов повышает эффективность хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов

Предложенные оригинальные способы остеосинтеза костей лицевого черепа восстанавливают их анатомическую целостность, позволяют достичь хороших функциональных и эстетических результатов лечения

Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы у спортсменов для реконструкции стенок околоносовых пазух, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики посттравматических осложнений

Выявлены существенные преимущества сохранения костных стенок околоносовых пазух в сравнении с применением эндопротезов из пористого никелида титана и титановой сетки

Разработан и внедрен специальный инструмент для эффективной репозиции костных отломков стенок околоносовых пазух, снижающий операционную травму и сокращающий время оперативного вмешательства

Уточнены показания к симультантным методам хирургического лечения патологических изменений в околоносовых пазухах с проведением одновременной эндоскопической коррекции внутриносовых структур

Разработаны щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух

Положения, выносимые на защиту

1 При травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух обязателен комплекс диагностических мероприятий (рентгенография, компьютерная томография и эндоскопия полости носа и околоносовых пазух), который позволит уточнить характер и распространенность повреждений, определить пути и средства адекватного лечения переломов, сопутствующих аномалий развития и заболеваний полости носа и околоносовых пазух

2 Сохранение поврежденных костных стенок околоносовых пазух является приоритетом хирургического лечения травм верхней и средней зон лица. Способы закрепления костных отломков обусловлены индивидуальными особенностями конкретного больного

3 Эндоскопические технологии осмотра и устранения патологических изменений в околоносовых пазухах делают хирургическое вмешательство минимально травматичным

4. При наличии комплекса патологических изменений в околоносовых пазухах и полости носа, предшествующего травме, проведение одномоментного (симультантного) оперативного вмешательства создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и восстанавливает носовое дыхание

Внедрение в практику

Разработанные по материалам диссертации методы хирургического лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух нашли применение в клинике оториноларингологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава на базе Муниципального лечебно профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г Новокузнецка, Кемеровской областной клинической больнице, в работе врачебно-физкультурных диспансеров г г Новокузнецк, Прокопьевск, Кемерово

Материалы диссертации, ставшие основой двух учебно-методических пособий, используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии Новокузнецкого ГИУВа на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования в разделах «Травмы челюстно-лицевой области» и «Физиология верхних дыхательных путей»

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003), П Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004), П Международном симпозиуме «Дентальные имплантаты - пористые и с памятью формы» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская клиническая больница №1 «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению, Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004), VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2005), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2002-2006г г ), заседании Ученого Совета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 16 - в рецензируемых журналах Издано 2 учебно-методических пособия, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, получено 5 патентов Российской Федерации на изобретения

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста (текстовая часть 175 страниц), состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами Указатель литературы включает 377 отечественных и 160 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения за 208 больными с переломами костных стенок околоносовых пазух, лечившихся в клиниках оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и травматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздрава с 1996 по 2005 годы Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым Отбор пациентов для планируемого исследования проводился согласно критериям «включения, исключения» Критерии включения в исследование- все полученные при занятиях физической культурой и спортом случаи переломов костей верхней зоны лица (B3JI) и средней зоны лица (СЗЛ) с повреждением стенок околоносовых пазух требующие хирургического лечения Критерии исключения из исследования не спортивные травмы Всего, за эти годы, было пролечено 1289 больных с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением костных стенок околоносовых пазух Травма, полученная при занятиях физической культурой и спортом, была у 208 (16,1±1,0%) Лица мужского пола составили 68,3±3,2% (142), женского - 31,7±3,2% (66), что говорит о наибольшем травматизме среди мужчин (х2=9,78 р=0,002)

При переломах костных стенок лобных пазух в 48 (94,1±3,3%) случаях отмечен перелом с сохранением кожных покровов, в 3 (5,9±3,3%) случаях -ранения лобных пазух Следует отметить, что при спортивной травме, мы не наблюдали случаев повреждения церебральной стенки Переломы стенок лобных пазух носили компрессионный характер и сопровождались смещением костных отломков в просвет пазухи

Переломы костей средней зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух наблюдали у 75,5±2,9% больных (157), причем число пострадавших с переломами только латерального отдела СЗЛ было 108 (68,8±3,7%), медиального отдела - 49 (31,2±3,6%) В 149 (94,9±1,7%) случаях повреждений СЗЛ отмечен перелом с сохранением кожных покровов, в 8 (5,1±1,7%) случаях - переломы в сочетании с ранами Открытыми мы считали все переломы костных стенок околоносовых пазух, поскольку они через соустья с носом связаны с внешней средой Следует отметить, что при спортивной травме мы не наблюдали классических переломов СЗЛ, описанных Ле-Фором и Вассмундом (1901)

У 46 (22,1±3,4%) пострадавших с переломами костных стенок околоносовых пазух травма сочеталась с сотрясением головного мозга, у 11 (5,3±1,5%) с ранами лица, у 14 (6,7±1,7%) с переломом костей носа, у 119 (57,2±3,4%) с изменениями со стороны глаза и у 196 (94±1,6%) - с неврологическими нарушениями в зоне иннервации надглазничного и подглазничного нервов

Причины возникновения спортивных травм ВЗЛ и СЗЛ были многообразны падения, столкновения, удары в область лица клюшкой или шайбой в хоккее и другие Кроме того, имели место нарушения спортсменами дисциплины и установленных правил во время тренировок и соревнований

При обследовании у спортсменов уточнялся механизм травмы, проводился осмотр состояния нервной системы, наличие общемозговых и глазных симптомов При визуальном осмотре выявлялась асимметрия, деформация лица, наличие ран, гематом, ссадин При пальпации определяли характер асимметрии, наличие подкожной эмфиземы, крепитации отломков, патологической подвижности и ступенчатой деформации в области верхнего и нижнего края глазницы Клинико-рентгенологическое обследование пострадавших с переломами костей ВЗЛ и СЗЛ подтвердило, что скелетные повреждения многообразнее и обширнее, чем внешние эстетические нарушения

В 79±2,8% случаев спортивная травма была у лиц моложе 30 лет Основной контингент со спортивной травмой ВЗЛ и СЗЛ представлен учащимися и студентами (49,5±3,4%), спортсменов - профессионалов было 16±2,5% Преобладающее количество обратившихся за специализированной помощью при спортивной травме было в первые трое суток после травмы -88,9±2,2% Уровень спортивной квалификации у 52,9±3,4% травмированных был низким (без спортивных разрядов) При анализе спортивного травматизма переломов костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух отмечено, что травмы чаще всего возникли у людей, занимающихся физической культурой и спортом эпизодически Из спортсменов

чаще травмируются представители спортивных игр и горнолыжники Длительность занятия спортом у пострадавших в 82,6±2, % случаев была менее трех лет Травмы чаще возникали на тренировках - 88±2,3%

Клиническое обоснование диагноза строилось на жалобах, данных анамнеза, эндоскопических, лучевых и лабораторных методах исследования

В ходе исследования проводили

1 Оценку состояния пациентов (жалобы, объективная картина) до лечения, перед выпиской из стационара, от одного года до десяти лет после выписки.

2 Общеклинические методы исследования (общий анализ крови и мочи) до и после лечения

3 Лучевые методы (рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях носо-подбородочная и боковая, рентгенография костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции, компьютерная томография на томографе CT Мах 640 фирмы General Electric в коронарной и аксиальной проекциях) до лечения, перед выпиской из стационара, от одного года до десяти лет после выписки

4 Эндоскопическое исследование полости носа с помощью специального эндовидеокомплекса фирмы «Karl Storz» по общепринятой методике до лечения, перед выпиской из стационара и через год после выписки (Messerklmger W, 1970)

5 Эндоскопическое исследование околоносовых пазух с помощью эндовидеокомплекса фирмы «Karl Storz» во время хирургического лечения у группы из 84 (40±3,4%) пациентов Во второй группе больных, состоящей из 124 (60±3,4%) человек, лечение проводилось без применения эндоскопической техники Процесс распределения пациентов по группам проводили при использовании компьютерных рандомизированных кодов, составленных методом случайных чисел по специальным таблицам (простая рандомизация)

6 Определение транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа до лечения и через год после выписки из стационара при помощи сахаринового теста, оценивая двигательную функцию мерцательного эпителия по трем степеням I - 20-30 мин, П - 31-60 мин, III - более 60 мин

7 Цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа до лечения и через год после выписки из стационара Для исследования риноци-тограмм применяли метод мазков — отпечатков Окрашивали по Паппенгей-му - Крюкову и гематоксилином Эрлиха Для более точной идентификации нейтрофилов использовали дополнительную окраску препарат подсушивали

на воздухе и фиксировали над пламенем горелки, теплое стекло помещали на 3 минуты в 0,5% спиртовый раствор эозина, затем промывали водой и красили в течение нескольких секунд 1% водным раствором метиленового синего Данный способ окраски позволил выявить эозинофильную зернистость в случае дегрануляции эозинофильных лейкоцитов _Микроскопию проводили на микроскопе Micros МС50 с масляной иммерсией при увеличении 100x10 Подсчитывали не менее 500 клеток В цитограммах определяли количество нейгрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, отмечали наличие тучных, плазматических клеток, количество эпителия, давали характеристику эпителия (пролиферация, дистрофия, метаплазия)

8 Оценку носового дыхания методом передней активной риномано-метрии с помощью риноманометра PC 300 фирмы «Atmos» (Германия) Исследовался суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) в точке фиксированного давления 150 Паскаль (Ра) до лечения и через год после выписки из стационара

Пациентов консультировали невролог, челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, травматолог

Характеристика материалов и имплантантов для эндопротезиро-вания и остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух применяемых при лечении спортивных травм.

Для остеосинтеза костных фрагментов применялись фиксирующие устройства в виде минискоб П и Т - образной формы из никелида титана, диаметром от 0,2 до 1 мм с индивидуально подобранной во время операции длиной горизонтальной части скобы Фиксаторы изготовлены на основе никелида титана марки ТН-ХЭ, ТН-10, ТН-20 Набор конструкций для фиксации костных отломков выпускается серийно Медико-инженерным центром (г Томск) При остеосинтезе мини-пластинами применялись наборы заготовок из титана, выпускаемые фирмами «Конмет» - Россия и «Матис» - Швейцария

Для фиксации тонкостенных отломков стенок околоносовых пазух нами, впервые в Российской Федерации, применена сверхтонкая композитная нить на основе сплава TiNiMoFe, созданная в НИИ медицинских материалов с памятью формы г Томск

Для замещения посттравматических дефектов костных стенок околоносовых пазух нами использовались дисковые пластинки толщиной 0,5-0,8 мм из пористого проницаемого никелида титана с размерами пор 100-450 мкм и коэффициентом пористости 40-80%, титановая сетка толщиной 0,6-0,8 мм, размер ячеек которой равнялся 0,5 мм, аутогенные материалы - фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи, фрагмент четырехугольного хряща носовой перегородки

Таким образом, выбор современных материалов и имплантантов для эндопротезирования и остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух у спортсменов достаточно широк и отвечает высокому уровню медико-технических требований биосовместимостью, коррозионной стойкостью, проницаемостью и смачиваемостью

Статистический анализ полученных данных проводился методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов STATISTIC А 6 О, SPSS 11 О, INSTAT 2 О

Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием гистограмм, критерия Колмогорова-Смирнова, с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки, проверка гомогенности (однородности) дисперсии - с использованием критерия Левена

Оценка качественных признаков проводилась путем фиксации случая заболевания и расчета показателя распространенности на 100 осмотренных с ошибкой показателя (М±т) Относительный риск воздействия оценивали по отношению шансов (OR) Рассчитывался относительный уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05 Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2) с поправкой Йетса и точечный критерий Фишера Доверительные интервалы (CI) строились для доверительной вероятности р=95% Парное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для адекватной оценки влияния патологических изменений в области осгаомеатального комплекса и прогнозирования последующих лечебно-хирургических мероприятий представляется целесообразным и перспективным исследование полости носа у больных с переломами костных стенок околоносовых пазух В таблице 1 представлены данные, полученные при эндоскопическом исследовании полости носа у спортсменов

Данные таблицы свидетельствуют о том, что патологические изменения в полости носа у спортсменов с переломами костных стенок околоносовых пазух составляют 55,4±3,5% Заболевания полости носа, предшествующие травме, выявлялись у 101 (48,6±3,5%) больного Как видно из нашего исследования, наиболее распространенным заболеванием, предшествующим травме была деформация носовой перегородки (43,8±3,4%) У

больных выявлены самые различные виды искривлений носовой перегородки Тип искривления во многих случаях был связан с предшествующими ранее травмами носа

Таблица 1

Структура сочетаний переломов костных стенок околоносовых пазух с патологией носа (на 100 осмотренных МШ)

Наличие изменений в носу % Количество больных

Перелом носовой перегородки с явлениями травматического ринита 6,7±1,8 14

Деформация носовой перегородки (не связанная с конкретной травмой) 43,8±3,4 91

Гипертрофия средней носовой раковины 0,5±0,6 1

Полипозный этмоидит 1±0,7 2

Гипертрофия нижней носовой раковины 3,4±1,2 7

Изменений не выявлено 44,6±3,5 93

ВСЕГО (п) 100 208

Имеющиеся патологические изменения в области остиомеатального комплекса ведут к блокаде естественных соустьев околоносовых пазух, нарушению их аэрации, развитию застойных явлений, удлиняя и усложняя процесс выздоровления в травмированной пазухе и, приводят, к развитию вялотекущего посттравматического синусита

Переломы костных стенок лобных пазух носили компрессионный характер и сопровождались смещением костных отломков в просвет пазухи Всем спортсменам проведено хирургическое лечение Определяя тактику хирургического лечения, мы учитывали характер перелома и степень смещения фрагментов, а также предполагаемый косметический эффект Исходя из этого, вырабатывали план хирургического лечения, предполагающий восстановление контуров костных стенок пазух

Хирургическое лечение переломов костей верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух включало репозицию костных отломков, стабильную их фиксацию, сохранение васкуляризации поврежденной кости В 94,1±3,3% случаев нам удалость восстановить костные стенки и только в трех случаях мы применили эндопротезирование

Распределение больных с переломами костей верхней зоны лица с повреждением лобных пазух в зависимости от метода хирургического лечения (на 100 оперированных М±т)

Группы Метод лечения В% Кол-во

1 Репозиция костных отломков без их фиксации 35,3±6,6 18

2 Остеосинтез П-образными минискобами из никелида титана 7,8±3,7 4

3 Фиксация титановой нитью через фрезевые отверстия 51 ±7,0 26

4 Удаление костных отломков с закрытием дефекта костной стенки лобной пазухи эндопротезом 5,9±3,3 3

Всего (п) 100 51

Наибольшая трудность фиксации возникла у 51% пострадавших, с толщиной костных стенок менее 2 мм (чаще в диапазоне 0,4-1,0 мм) Нами предложен метод лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух (патент Российской Федерации на изобретение № 2271166) Отличительной особенностью данного метода является фиксация костных отломков между собой и к неразрушенной кости через фрезевые отверстия композитной сверхтонкой нитью на основе сплава ЪММоРе, что обеспечивает надежную фиксацию и полностью восстанавливает форму пазухи Использование данного метода лечения переломов костных стенок лобных пазух упрощает технику выполнения операции, так как нет необходимости точно выдерживать расстояние между фрезевыми отверстиями, и возникает возможность сохранения костных отломков в «тонкостенных» пазухах (Рис 1 а, б)

и проведена фиксация отломков к неразрушенной кости и между собой.

Для удобства репозиции отломков передней и нижней стенок лобных пазух нами разработан специальный инструмент (патент Российской Федерации на изобретение № 2271162) - рисунок 2

Инструмент содержит ручку с нанесенными на ней рифлениями и рабочую часть, которая выполнена в виде лопатки, отогнутой под углом в 30 градусов по отношению к ручке В лопатке выполнено окно для прохождения фрезы при формировании фрезевых отверстий в костных отломках

Все больные с переломом костей ВЗЛ с повреждением стенок лобных пазух разделены на две группы В первую группу вошли 18 (35,3±6,6%) пациентов, оперированных с применением эндоскопической технологии, во второй группе больных, состоящей из 33 (64,7±6,6%) человек, лечение проводилось без применения эндоскопической техники

Эндоскопию травмированной лобной пазухи проводили во время хирургического лечения У 14 (77,8±10,1%) пациентов отломки после репозиции становились «подвижными» и эндоскоп легко вводился в просвет пазухи по линии перелома в месте введения элеватора У 4 больных (22,2±10,1%) отломок был большим и плотно встал после репозиции на свое место, не оставляя возможности введения эндоскопа В этих ситуациях мы, используя фрезу, сформировали фрезевое отверстие диаметром 0,5 см в передней стенке лобной пазухи по линии перелома Эндоскоп для осмотра вводился в сформированное фрезевое отверстие Эндоскопами Хопкинса осматривали стенки пазухи Электроотсосом и этмоидальными щипцами Блексли удаляли сгустки крови и свободно лежащие в просвете пазухи костные отломки Производили тщательную ревизию задней стенки лобной пазухи, межпазушной перегородки, лобно-носового канала

Вид спереди

Вид сбоку

Рис. 2 Инструмент для репозиции костных отломков стенок лобных пазух.

Структура эндоскопических находок по результатам эндоскопического исследования лобных пазух при хирургическом лечении переломов костей верхней зоны лица (на 100 осмотренных М±т)

Выявленные изменения % Количество больных

Свободно лежащие костные отломки 11,1±7,6 2

Киста лобной пазухи 5,6±5,5 1

Изменений не выявлено 83,3±9,1 15

Всего (п) 100 18

Как видно из представленной таблицы 3, количество находок при эндоскопическом исследовании лобных пазух - 16,7±9,1% При этом, доля заболеваний слизистой оболочки лобной пазухи, предшествующая травме, не велика и составила 5,6±5,5% Задняя стенка лобной пазухи была сохранена во всех случаях, что подтвердили данные компьютерной томографии Дефект межпазушной перегородки выявлен у 2 (11,1±7,6%) травмированных Лобно-носовой канал был не изменен во всех наблюдениях, и после проверки его проходимости, сохранен

Таким образом, применение эндоскопических технологий сделало хирургическое вмешательство на лобной пазухе минимально травматичным, позволило обнаружить и удалить мелкие костные отломки, оценить состояние слизистой оболочки, выявить и устранить патологические изменения, произвести тщательную ревизию задней стенки лобной пазухи, межпазушной перегородки, оценить состояние и проходимость лобно-носового канала При эндоскопическом вмешательстве появилась возможность сохранения небольших костных отломков, не потерявших связь с надкостницей, сохранения слизистой оболочки передней стенки лобной пазухи, (что невозможно при радикальном вмешательстве), полного восстановления функции лобной пазухи

Под нашим наблюдением находились 157 больных со спортивными переломами костей средне зоны лица с повреждением стенок верхнечелюстных пазух В таблице представлены методы хирургического лечения переломов костных стенок лобных пазух при спортивной травме В 86,6±2,7% случаев нам удалость восстановить костные стенки, у 21 (13,4±2,7%) больного мы применили эндопротезирование, У 53 (33,8±3,7%) пострадавших нами была проведена репозиция костных отломков без их фиксации Отсутствие необходимости фиксации отломков было следствием их стабильного сопоставления после репозиции

Распределение больных с переломами костей средней зоны лица с повреждениями стенок верхнечелюстных пазух в зависимости от метода хирургического лечении (на 100 оперированных М±т)

Группы Метод лечения В% Кол-во

1 Репозиция костных отломков без их фиксации 33,8±3,7 53

2 Фиксация проволочным швом 6,4±1,9 10

3 Остеосинтез минипластинами 12,0±2,6 19

4 Остеосинтез конструкциями из никелида титана 29,3±3,6 46

5 Фиксация костных отломков титановой нитью через фрезевые отверстия 5Д±1,7 8

6 Остеосинтез с закрытием дефекта стенок верхнечелюстной пазухи эдцопротезом (комбинированная фиксация) 13,4±2,7 21

Всего (п) 100 157

Во время хирургического лечения, все больные были распределены на две группы В первую группу вошли 66 (42±3,9%) пациентов, оперированных с применением эндоскопической технологии, во второй группе больных, состоящей из 91 (58±3,9%) человека, лечение проводилось без применения эндоскопической техники Эндоскопами Хопкинса осматривали стенки пазухи во время хирургического лечения При этом оценивали степень и размеры дефектов костных стенок, состояние слизистой оболочки пазухи, состояние естественного выводного отверстия, наличие и локализацию инородных тел

Эндоскопическое вмешательство, вскрытие и санация верхнечелюстной пазухи производилась тремя путями

1 Эндоскоп вводился в просвет пазухи по линии перелома в передней стенке верхнечелюстной пазухи Таким образом, нам удалось осмотреть пазуху у 32 (48,5±6Д%) больных

2 При отсутствии костного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи режущим бором выпиливали фрагмент кости в стенке пазухи округлой формы диаметром 0,5 см После удаления фрагмента передней костной стенки образовывалось отверстие достаточное для проведения ушной воронки №6 Эндоскоп вводили в просвет пазухи через воронку Для обзора всех отделов синуса осуществлялась ротация эндоскопа

3 В 3 (4,5±2,5%) случаях вскрытие и санация травмированной пазухи произведено через средний носовой ход путем удаления крючковидного отростка

Таблица 5

Структура эндоскопических находок по результатам эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух при хирургическом лечении переломов костей средней зоны лица (на 100 осмотренных М±т)

Выявленные изменения % Число лиц

Свободно лежащие костные отломки 10,6±3,7 7

Кисты верхнечелюстных пазух 7,6±3,2 5

Полипозно-измененная слизистая оболочка 9,1±3,5 6

Казеозное содержимое в пазухе 1,5±1,5 1

Инородные тела 3±2,1 2

Изменений не выявлено 68,2±5,7 45

Всего (п) 100 6(.

Как видно из представленной таблицы 5, количество эндоскопических находок, при исследовании верхнечелюстных пазух, достаточно велико и составляет 31,8± 5,7% При этом у 14 (21,2+5,0%) травмированных спортсменов выявилась патология верхнечелюстной пазухи, предшествующая травме Состояние естественного выводного отверстия у 12 (18,2±4,7%) больных расценено нами как неудовлетворительное, о чем свидетельствовали эндоскопические находки в области остиомеатального комплекса По нашему мнению, наиболее информативной является гаймороскопия через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи Эндоскопия через дефект стенки синуса отличается атравматичностью, так как проводится без наложения дополнительного отверстия При эндоскопии через средний носовой ход отмечена недостаточная мобильность эндоскопа, что существенно затрудняло осмотр пазухи Тактика дальнейшего хирургического лечения зависела от результатов эндоскопического исследования Применение эндоскопических технологий сделало хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе минимально травматичным, позволило обнаружить и удалить мелкие костные отломки, оценить состояние слизистой оболочки, выявить и устранить патологические ее изменения, оценить состояние и проходимость естественного выводного отверстия Как и при исследовании лобных

пазух, эндоскопическое вмешательство дает возможность сохранения небольших костных отломков, не потерявших связь с надкостницей и слизистой оболочки передней стенки пазухи, способствуя полному восстановлению функций пазухи

Эндоскопические исследования полости носа у спортсменов с переломами костных стенок околоносовых пазух выявили патологические изменения в 55,4±3,4% случаев Наличие таких патологических изменений требует выполнения оперативных вмешательств на структурах остиомеа-тального комплекса с целью восстановления аэрации пазухи и архитектоники полости носа Одним из вариантов решения проблемы хирургического лечения повреждений околоносовых пазух, при сопутствующей патологии полости носа, следует признать необходимость пересмотра положений об очередности и этапности оперативного вмешательства на основе комплексного и системного подходов путем разработки новых методов одномоментной хирургии

Совершенствование эндоскопических методов диагностики и лечения, знание эндоскопической анатомии полости носа и околоносовых пазух явились основанием для изменения тактики хирургического лечения больных с переломами костных стенок околоносовых пазух Все больные с переломами костных стенок околоносовых пазух, при наличии у них сопутствующей патологии полости носа, были распределены на 2 группы В I группу включены 59 (58,4±4,9%) больных, которым проведено только хирургическое лечение травмированных околоносовых пазух Во II группу включены 42 (41,6±4,9%) больных, которым проведено симультантное оперативное вмешательство, включающее проведение щадящей хирургической коррекции костных стенок околоносовых пазух и, непосредственно после ее завершения, проведение корригирующего вмешательства в полости носа Пациенты обеих групп статистически достоверно не отличались по возрасту (р=0,166), сроком обращения после травмы (р=1,000), операции им проведены одним и тем же хирургом

Как видно из таблицы 6, в 100% случаев основная операция по восстановлению носового дыхания - септопластика При наличии комплекса патологических изменений в полости носа тринадцати больным (31±7,1%) выполнены по две операции (септопластика + вазотомия нижней носовой раковины, септопластика + эндоскопическая этаоидотомия с эндоназаль-ным расширением естественного соустья), причем все эти операции выполнялись одномоментно

Распределение больных с переломами костных стенок околоносовых пазух, при наличии у них сопутствующей патологии полости носа, в зависимости от метода эндоназального хирургического вмешательства, выполненного одномоментно - симультантные операции (на 100 оперированных М±т)

Название операции Количество операций Доля в %

Септопластики (по собственным методикам) 29 69,0±7,1

Сепгопластика + подслизистая вазотомия нижних носовых раковин 7 16,7А5,7

Септопластика + частичная эндоскопическая этмоидотомия с расширением естественного соустья пазух 6 14,3±5,4

Всего оперировано больных (п=42) 42 100

Восстановление носового дыхания у наблюдаемых спортсменов было возможным только при хирургическом вмешательстве на носовой перегородке и структурах полости носа Вместе с тем имеются рекомендации, предписывающие отстранение спортсменов от занятий борьбой, боксом, спортивньми играми, то есть контактными видами спорта, после выполнения подслизистой резекции носовой перегородки Подобные рекомендации основываются на том, что классические методы операций на носовой перегородке имеют существенные недостатки и главным из них для спортсменов является лишение опоры носа из-за удаления значительных участков кост-но-хрящевого остова, что не приемлемо дам продолжения занятий спортом в виду опасности возможных повторных травм носа (Левандо В А, 1986) Исходя из специфики травм у спортсменов, стремящихся продолжить занятия спортом после хирургического лечения, нами разработаны и применены щадящие методы пластической коррекции перегородки носа Они дают возможность восстановления носового дыхания и вентиляции околоносовых пазух, при этом сохраняя опору наружного носа (патент Российской Федерации на изобретение № 2187261, патент Российской Федерации на изобретение № 2269311)

На основе использования уже существующих и разработанных нами современных методик хирургического лечения переломов костных стенок околоносовых пазух в 88,5±2,2% случаев была успешно решена задача фиксации отломков В тоже время у 24 (11,5±2,2%) спортсменов возникли дефекты костных стенок

Устранение дефектов лобных пазух было проведено у трех травмированных спортсменов Показанием для эндопротезирования костных стенок околоносовых пазух явились в одном случае обширные разрушения передней стенки с большим количеством мелких, не связанных с надкостницей отломков и в двух случаях - позднее обращение больных за специализированной помощью с наличием у них, к моменту обследования, посттравматического гнойного фронтита

Замещение дефектов лобных пазух включало ревизию синуса, удаление отломков, участков измененной слизистой оболочки, а также проверку работы лобно-носового канала Эндопротез формировали непосредственно во время операции Измеряли величину костного дефекта, выкраивали им-плантат необходимой формы и размера из пористого никелида титана (в одном случае) и из сетчатого титана (в двух случаях) таким образом, чтобы он перекрывал края костного дефекта на 0,5-0,8 см Затем эндопротезу придавали конфигурацию, соответствующую архитектонике замещаемой области Имплантат фиксировали к неразрушенным костным краям через фрезевые отверстия сверхтонкой композитной нитью на основе сплава Т]№МоРе, проволочным швом и в одном случае для фиксации применили П - образной минискобки с памятью формы

Устранение дефектов костных стенок верхнечелюстных пазух и глазницы было проведено 21 пострадавшему спортсмену Показаниями для восстановления костных стенок являлись а) невозможность использования большого количества мелких, не связанных с надкостницей отломков;

б) необходимость сохранения глазного яблока в правильном положении,

в) восстановление объема пазухи с коррекцией лицевых деформаций

Эндопротезирование передней стенки верхнечелюстной пазухи проведено 9 спортсменам, нижней стенки глазницы - 12 Восстановление костных стенок эндопротезами проведено одновременно с остеосинтезом СЗЛ, так как лечение происходило в первые дни с момента травмы

Замещение дефектов верхнечелюстных пазух включало в себя осмотр синуса, удаление мелких костных отломков, сгустков крови, измененной слизистой оболочки, ревизию естественно! о соустья с носом Формировали эндопротез непосредственно во время операции Измеряли величину костного дефекта, далее с помощью ножниц выкраивали имплантат необходимой формы и размера, таким образом, чтобы он перекрывал края костного дефекта на 0,5 см Затем эндопротезу придавали конфигурацию, соответствующую архитектонике замещаемой области, сгибая его руками Прикрепляли эндопротез минискобами из никелида титана «П» или «Т» образной формы к неразрушенным костям

При эвдопротезировании орбиты в двух случаях применили имплан-таты из пористого никелида титана толщиной 0,5-1,0 мм с изоляцией ксе-нодермой, в 3 случаях применен разработанный нами эндопротез глазницы из титановой фольги Помимо этого, в качестве материала для замещения костных дефектов нижней стенки орбиты, использованы аутогенные материалы - фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи у 4 травмированных, фрагмент четырехугольного хряща носовой перегородки применен у 3 (при выполнении одновременной операции - септопластики) Контроль за расположением в орбите имплантата осуществлялся при помощи эндоскопа введенного в верхнечелюстную пазуху

Результаты хирургического лечения, проведенного 208 больным, были прослежены в сроки от 1 года до 10 лет

Таблица 7

Сравнительная оценка длительности и стоимости стационарного лечения больных с переломами костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух (N=208, Mim)

Группы больных Длительность лечения (койко-дни) Стоимость лечения одного больного (рубли)

Хирургическое лечение без применения эндоскопической техники (п = 124) 14,1 ±0,4* 5565, 35

Хирургическое лечение с применением эндоскопической техники (п = 84) 11,8±0,3* 4657,52

Примечание * р=0,001

В первой группе больных, состоящей из 124 (60±3,4%) человек, лечение которых проводилось без применения эндоскопической техники, осложнения зарегистрированы у 17 (13,7±3,0%) Среди них наиболее часто развивался посттравматический гнойный синусит (9,7±2,6%), неврит подглазничного нерва (1,6±1,1%), выворот века (0,8±0,8%), вторичная деформация лица (1,6±1,1%) Эндоскопический метод лечения повреждений околоносовых пазух продемонстрировал высокую эффективность Из 84 (40±3,4%) пациентов, оперированных с применением эндоскопической технологии (18 с травмой лобных пазух и 66 с повреждением верхнечелюстной), осложнение в виде посттравматического неврита подглазничного нерва отмечено лишь у одного (1,2±1,2%) Случаев гнойных осложнений и вторичных деформаций не было Как видно из таблицы 7, при применении

эндоскопической техники в хирургическом лечении больных с переломами ВЗЛ и СЗЛ средние сроки лечения в стационаре составили 11,8±0,3 (М±т) дней В контрольной группе 14,1±0,4 дней Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении переломов костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух статистически достоверно улучшает результаты лечения, приводит к сокращению сроков лечения, при этом снижая стоимость лечения одного больного в стационаре на 907,83 рублей (Х2=5,390, р=0,02, OR- 0,06, CI 2,199-2,401)

Таблица 8

Сравнительная оценка длительности и стоимости стационарного лечения больных с переломами костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух и сопутствующей патологией носа, с симультантным оперативным вмешательством и с традиционным (N=101, М±т)

Группы больных Длительность лечения (койко-дни) Стоимость лечения одного больного (рубли)

Больные, получавшие стандартное оперативное вмешательство только на околоносовых пазухах и костях ВЗЛ и СЗЛ (п=59) 13,7±0,5* 5565,35

Больные, которым проведено си-мультантное оперативное вмешательство (п=42) 10,8±0,3* 4387, 28

Примечание *р=0,0001

При анализе результатов применения одномоментного (симультант-ного) оперативного вмешательства - таблица 8, отмечается статистически достоверное сокращение сроков лечения больных в стационаре до 10,8±0,3 за счет уменьшения количества осложнений и, в первую очередь, таких как постгравматический гнойный синусит (С1 2,720-3,072, р=0,0001) Таким образом, применения одномоментного (симультантного) оперативного вмешательства в лечении повреждений околоносовых пазух достоверно улучшает результаты лечения, при этом снижая стоимость лечения одного больного в стационаре на 1178,07 рублей

Следует подчеркнуть, что больные II группы в дальнейшем не потребовали повторной госпитализации в отделение оториноларингологии для хирургического лечения сопутствующего заболевания полости носа, тем самым, сократив сроки лечения в стационаре еще на 9,3 койко-дня (средний срок лечения в стационаре при эндоназальных операциях), дополнительно снизив стоимость лечения на 4771,89 рублей (по ценам 2005 года)

За 2005 год в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении Городская клиническая больница №1 г Новокузнецка пролечено 167 больных с переломами костей ВЗЛ и C3JI с повреждением стенок околоносовых пазух Стоимость лечения этих больных составила 929413,45 рублей По данным нашего исследования, применение эндоскопической техники в хирургическом лечении данных больных, наряду с уменьшением риска возникновения осложнений, снизило стоимость лечения до 777805,84 рублей При этом экономия составила 151607,61 рублей При применении симультантного оперативного вмешательства, при наличии сопутствующей патологии полости носа, у 25% травмированных (по показаниям), стоимость лечения больных удалось бы еще снизить на 249898,32 рублей Следовательно, использование эндоскопической техники и симультантных оперативных вмешательств, при лечении больных с переломами костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух, может дать экономию 401505,93 рублей в год

Средний показатель транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, при сахариновом тесте, у обследованной группы до операции был 47,1±2,5 минут В качестве положительного исхода лечения в отношении транспортной функции мерцательного эпителия мы расценивали восстановление скорости перемещения сахарина до нормальных величин, за норму был принят средний показатель 22±2,8 минуты Через год после хирургического лечения наблюдалось достоверное увеличение мукоцилиарной активности до 24,1±2,8 (р=0,001) минут и она практически стала соответствовать принятым за норму величинам

Динамика показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) через 1 год после проведения симультантного хирургического лечения выявила достоверное снижение суммарного объемного потока воздуха и увеличение суммарного сопротивления у всех больных с травмой костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух и с сопутствующей патологией полости носа При этом произошло нарастание среднего значения суммарного объемного потока (СОП) до 632±56 Pa/ccm/s (до лечения 354±67), что почти приблизилось к принятым за норму величинам -676±110 Pa/ccm/s В то же время среднее значение суммарного сопротивления (СС) в группе после лечения - 0,34±0,01 Pa/ccm/s (до лечения 0,54±0,02), при значении нормы в 0,38±0,12 Pa/ccm/s, свидетельствует о полном отсутствии признаков назальной обструкции (р=0,001)

При сравнении показателей риноцитограммы в группе до и после хирургического лечения - таблица 9, обнаружены статистически значимые различия в количестве нейтрофилов и эпителиальных клеток, что свидетельствует о значительном снижении воспалительной реакции в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах

Динамика показателей риноцитограммы у больных с переломами костей B3JI и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух при проведении симультантного хирургического лечения (п=42, Mim)

Клеточный состав, % До лечения Через 1 год после лечения

Нейтрофилы 42,66±3,19** 0,9±0,1**

Эозинофилы 0,86±0,46** 0,3±0,1**

Лимфоциты 3,06±1,79* 2,7±0,2*

Эпителиальные клетки 44,87±3,59** 2,5±0,5**

Примечание *-р=0,199, **-р<0,001

Таким образом, разработанная методика одномоментной эндоскопической коррекции внутриносовых структур с операцией на поврежденных околоносовых пазухах является новым, высокоэффективным направлением в лечении переломов костей верхней и средней зоны лица Симультантная риносинусохирургия обеспечила хороший анатомо-функциональный результат, снизила количество осложнений, позволила получить вполне конкретные положительные социальные эффекты за счет снижения количества госпитализаций в два раза и ускорения сроков лечения больных с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух Малая травматичностъ предлагаемых способов хирургического лечения позволила исключить появление послеоперационных осложнений

Применение эндопротезов из пористого никелида титана и сетчатого титана в качестве замещающих имплангатов костных стенок околоносовых пазух позволило достичь хороших эстетических и функциональных результатов лечения у 85,7±7,6% пострадавших с дефектами костных стенок верхнечелюстных пазух При пластике нижней стенки орбиты у спортсменов предпочтительны аутогенные материалы фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи или фрагмент четырехугольного хряща носовой перегородки Представляет интерес анализ осложнений при устранении костных дефектов верхнечелюстных пазух и эндопротезировании орбиты у травмированных спортсменов Осложнения зарегистрированы у 3 (12,5±6,7%) больных, где в качестве эндопротеза применена титановая сетка и пластины из пористого никелида гитана При использовании аутогенных материалов осложнений не было Основными причинами неудовлетворительных исходов были прорезывания имплантата с его смещением у двух пациентов, и, в одном случае, возникло недовольство больного косме-

тическим результатом (небольшой рубцовый выворот века после подрес-ничного разреза) Нагноения и отторжения титановых имплантатов мы не наблюдали, также ни разу не возникла поломка имплантированной конструкции По нашему мнению, негативные результаты проведенного эндо-протезирования, в первую очередь, были вызваны отсутствием фиксации эндопротеза к стабильным костям Фиксация эндопротеза к стабильным костям, проводимая нами в последующие годы, привела к исключению подобных осложнений

Нами отмечено, что после хирургического лечения, полное восстановление анатомо-функциональной и эстетической структуры лица наступило у 205 (98,5±0,8%) спортсменов, все они продолжили занятия спортом Не менее интересно то обстоятельство, что спортсмены, перенесшие восстановительные операции, не просто продолжили занятия спортом, но и сумели повысить свою спортивную квалификацию Данные десятилетнего наблюдения показывают, что из 110 спортсменов, не имеющих спортивных разрядов, повысили свою квалификацию 43 (51,8±4,7%), из 57 спортсменов, имеющих первый спортивный разряд, повысили свою квалификацию 29 (50,9±6,6%), из 26 кандидатов в мастера спорта - повысили свою квалификацию 15 (57,7±9,6%) Кроме этого, 8 спортсменов выполнили нормативы мастера спорта международной категории, два спортсмена стали чемпионами мира

Таким образом, основываясь на собственном опыте проведения хи-рургическо! о лечения переломов костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме, мы разработали алгоритм действий хирурга -- рисунок 3, направленный на профилактику и снижение постгравматических и послеоперационных осложнений

Представленный алгоритм показывает, что лечение переломов костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме должно основываться на своевременной и в полном объеме оказанной специализированной помощи, так как только она способствует снижению количества осложнений, уменьшению сроков лечения и улучшает исходы лечения

Применение разработанных нами новых функционально обоснованных и эффективных способов фиксации отломков стенок околоносовых пазух и специального инструмента для их репозиции позволили осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства при лечении переломов костей верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух

Переломы костей ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме

Остеосинтез по линиям контрфорсов (мигашластины, I конструкции из никелида титана, проволочный шов)

Остеосинтез стенок околоносовых | пазух (титановая нить, конструкции из никелида титана)

Введение катетера - дренажа на 3-5 суток для ликвидации гемосинуса

Наличие патологических изменений в остиомеатальном комплексе с блокадой соустьев околоносовых назух

Одномоментное (симультантное) вмешательство на травмированной пазухе + реконструктивная операция в полости носа с целью восстановления носового дыхания и создания оптимальных ! условий для вентиляции пазух

Эндоскопическое исследование полости носа

Создание стойкого соустья с носом за счет расширения | естественного отверстия пазухи

Рис. 3. Алгоритм хирургической тактики лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме.

При наличии комплекса патологических изменений в травмированных околоносовых пазухах и в полости носа, предшествующего травме, нами впервые проведены одномоментные (симультантные) оперативные вмешательства создавшие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и восстанавливающие носовое дыхание

Системный подход с пересмотром положений об очередности и этап-ности оперативных вмешательств привел к улучшению аэрации пазух, ускорил процесс выздоровления в травмированной пазухе и исключил развитие вялотекущего постгравматического синусита

Учитывая, что люди, занимающиеся физической культурой и спортом, рассчитывают продолжить в дальнейшем занятия спортом, нами разработаны и внедрены принципиально новые операции на носовой перегородке, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и улучшающие вентиляцию околоносовых пазух

В ходе исследования выяснено, что при возникновении дефектов костных стенок околоносовых пазух у спортсменов, возможно применение эндопротезов из пористого никелида титана и сетчатого титана в качестве замещающих имплантатов, которые позволяют достичь хороших эстетических и функциональных результатов лечения Однако, следует подчеркнуть, что при пластике нижней стенки орбиты предпочтительны аутогенные материалы фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи или фрагмент четырехугольного хряща носовой перегородки

Таким образом, использование эндоскопической техники и симуль-тантной риносинусохирургии позволяет реализовать малоинвазивные методы хирургического лечения и улучшить результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением костных стенок околоносовых пазух при спортивной травме С их применением открываются новые возможности в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии

выводы

1 Частота спортивных травм верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух составляет 16,1±1,0% от всех травм данной локализации Изучение данного вида травм позволяет характеризовать их как условно изолированные

2 Эффективная репозиция костных отломков стенок околоносовых пазух и их удержание во время наложения фрезевых отверстий достигается специально разработанным и запатентованным инструментом, снижающим операционную травму и сокращающим время оперативного вмешательства

3 Предложенный способ фиксации костных отломков передней и нижней стенок лобной пазухи обеспечивает наибольшую их стабильность, делает излишней дополнительную внутрипазушную фиксацию и позволяет получить хороший косметический и функциональный результат в 95,2±1,5% случаев

4 Комплекс традиционных диагностических мероприятий, проводимых при травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух, должен включать эндоскопию полости носа и околоносовых пазух

5 Хороший функциональный и эстетический результат при дефектах костных стенок околоносовых пазух у травмированных спортсменов получен при применении эндопротезов из пористого никелида титана и сетчатого титана

6 Устранение повреждений стенок околоносовых пазух с максимальным сохранением костных отломков является высокоэффективным направлением в лечении спортсменов с травмой верхней и средней зоны лица, позволяющим впоследствии продолжить занятия спортом

7 Эндоскопические технологии хирургии околоносовых яазух сделали хирургическое вмешательство минимально травматичным, позволили выявить и устранить предшествующие травме заболевания

8 Симультантная риносинусохирургия, включающая оптимальные способы остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух с одновременной коррекцией внутриносовых структур, опирающаяся на принципиально новые операции на носовой перегородке у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, восстанавливает носовое дыхание, создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и сокращает время пребывания больного в стационаре более чем в два раза

9 Применение единой тактики хирургического лечения спортивных травм ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей сокращает осложнения на 17,6±2,4%, позволяя улучшить отдаленные результаты лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Закрытые переломы костных стенок околоносовых пазух со смещением отломков у спортсменов требуют обязательной хирургической ревизии

2 Основным направлением хирургического лечения поврежденных костных стенок околоносовых пазух у спортсменов является их сохранение

3 Закрепление костных фрагментов стенок околоносовых пазух к неразрушенной кости и между собой необходимо проводить индивидуально для каждого случая при толщине более 2 мм их фиксируют П-образными минискобами из никелида титана толщина костных стенок менее 2 мм предполагает их фиксацию титановой нитью через фрезевые отверстия

4 Щадящее отношение к естественным соустьям околоносовых пазух, при сохранении их целостности и проходимости, оправдано

5 Необходимо активно дренировать околоносовые пазухи в послеоперационном периоде для ликвидации гемосинуса

6 Целесообразно применение эндоскопических технологий осмотра и санации околоносовых пазух во время хирургического вмешательства

7 У спортсменов необходимо использовать новые, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания и сохранения опоры наружного носа, операции на носовой перегородке

8 При пластике нижней стенки орбиты у спортсменов предпочтительны аутогенные материалы фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи или фрагмент четырехугольного хряща носовой перегородки.

9 Подготовка необходимых аутогенных материалов, должна осуществляться при эндоскопии верхнечелюстной пазухи, или в процессе одновременно проводимой операции на носовой перегородке - септопластики

10 Одномоментная эндоскопическая коррекция внутриносовых структур с операцией на поврежденных околоносовых пазухах является предпочтительней, чем их растянутость во времени

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Павлов В В Влияние многократных спортивных травм носа на спортивную работоспособность спортсмена / В В Павлов // Российская ринология -2001 -№2 - С 56

2 Павлов В В Реабилитация спортсменов с посттравматической деформацией наружного носа и носовой перегородки с нарушением носового дыхания/В В Павлов//Российская ринология -2002 -№2 -С 164-166

3 Павлов В В Патент на изобретение 2187261 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/24 Способ лечения деформации носовой перегородки у спортсменов / В В Павлов // Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2001113823/14, заявлено 21 05 2001, опубликовано 20 08 02, Бюл №23 - 10с

4 Павлов В В Реабилитация спортсменов с травмами околоносовых пазух / В В Павлов // Российская ринология - 2003 - №2 - С 87

5 Павлов В В Лечение травм околоносовых пазух у спортсменов / В В Павлов, К А Сиволапов // Проблема реабилитации в оториноларингологии труды Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти и 80-летию со Дня рождения академика И Б Солдатова, Самара, 15-16 мая 2003 года - Самара, 2003 - С 309-311

6 Павлов В В Хирургическое лечение посправматических нарушений носового дыхания у спортсменов / В В Павлов // Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии материалы Российской научно-практической конф, Москва 18-19 ноября 2003 года - М Вестник оториноларингологии, 2003 - С 72-73

7 Павлов В В Производственный и спортивный травматизм челюстно-лицевой области пути оптимизации хирургического лечения / В В Павлов, К А Сиволапов // Человек Природа Общество сборник материалов I межвузовской научно-практической конф , Новокузнецк, 9 апреля 2004 года -Новокузнецк РИОКуз ГПА, 2004 - С 12-15

8 Павлов В В Применение сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов у спортсменов с травмами околоносовых пазух / В В Павлов, К А Сиволапов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине материалы международной конф , Томск 17-19 мая 2004 года - Томск ИПФ, Изд-во НТЛ, 2004 - С 321-322

9 Павлов В В Хирургическое лечение спортсменов с травмами околоносовых пазух с применением сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов / В В Павлов // Российская оториноларингология -2004.-№3 -С79-81

10 Павлов В В О некоторых условиях эффективного хирургического лечения спортивных и производственных травм челюстно-лицевой области / В В Павлов, К А Сиволапов // Медицинская помощь трудящимся промышленных предприятий в период перехода к рыночным отношениям и медицинскому страхованию материалы научно - практической конф, посвященной 75-летию поликлиники-медсанчасти КМК - Новокузнецк ЛОТ ОАО «НКМК», 2004 - С 172-175

11 Павлов В В Сверхэластичные термомеханические устройства и эндопротезы в хирургическом лечении травм околоносовых пазух у спортсменов / В В Павлов // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению Российские стандарты в здравоохранении материалы Всероссийской научно-практической конф , посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г Новокузнецка, Новокузнецк, 28-30 сентября 2004 года -Кемерово Кузбасс, 2004 -Том 1 -С 408-410

12 Павлов В В Анализ обращаемости больных с травмами носа и придаточных пазух за 2003 год (по данным ЛОР-отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г Новокузнецка) / В В Павлов, К А Сиволапов, Н В Мингалев, В В Вавин // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению Российские стандарты в здравоохранении материалы Всероссийской научно-практической конф, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г Новокузнецка, Новокузнецк, 28-30 сентября 2004 года — Кемерово Кузбасс,2004 -Том 1 -С 416-419

13 Павлов В В Травматизм челюстно-лицевой области условия эффективного хирургического лечения / В В Павлов // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения материалы II Всероссийской научно - практической конф , Ленинск-Кузнецкий, 7-8 октября 2004 года - Новосибирск Издатель, 2004 - С 181-182

14 Павлов В В Патент на изобретение 2271162 Российской Федерации, МПК 7 А 61 В 17/24 Инструмент для репозиции отломков передней и нижней стенок лобных пазух / В В Павлов // Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - № 2004116021/14, заявлено 25 05 2004; опубликовано 10 03 2006, Бюл №7 -456 с

15 Павлов В.В К вопросу о тактике хирургического лечения травм лобных пазух / В В Павлов // Актуальные вопросы дентальной имплантологии сборник научных трудов -Новокузнецк Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы, международный журнал «Клиническая имплантология и стоматология» Санкт-Петербург, 2004 - С 41-42

16 Павлов В В Патент на изобретение 2269311 Российской Федерации, МПК 7 А 61 В 17/00 Способ фиксации хряща носовой перегородки при его подвывихе / В В Павлов // Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2004116022/14, заявлено 25 05 2004, опубликовано 10 02 2006, Бюл №4 - 640 с

17 Павлов В В Хирургическое лечение травм лобных пазух у спортсменов / В В Павлов // Наука и практика в оториноларингологии материалы Ш Российской научно-практической конф, Москва, 16-17 ноября 2004 года. - М Вестник оториноларингологии, 2004 — С 99-100

18 Павлов В В Патент на изобретение 2271166 Российской Федерации, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух / В В Павлов, В К Поленичкин, А В Поленичкин, В Э Гюнтер // Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2004114374/14, заявлено 11 05 2004, опубликовано 10 03 2006, Бюл №7 -457 с

19 Павлов В В Метод щадящей хирургической коррекции в восстановлении носового дыхания спортсменов / В В Павлов // Медицина и спорт -2005 -№1 -С 30

20 Павлов В В Хирургическое лечение закрытых переломов костей верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух / В В Павлов // Новые технологии Человек Природа Медицина сборник материалов межрегиональной научно-практической конф , Новокузнецк, 28-29 апреля 2005 года -Новокузнецк РИОКуз ГПА -2005 -С 40-47

21 Павлов В В Травмы носа (клиника, диагностика, лечение) Учебно-методическое пособие для врачей-оториноларингологов - Новокузнецк ГИДУВ, 2005 -28 с

22 Павлов В В Переломы костей верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух (клиника, диагностика, лечение) Учебно-методическое пособие для врачей оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, травматологов - Новокузнецк ГИДУВ, 2005 - 40 с

23 Павлов В.В Хирургическое лечение спортсменов с травмами лобных пазух с применением эндоскопической техники / В В Павлов // Российская оториноларингология - 2005 - №3 - С 62-66

24 Павлов В В Эндоскопическая техника в хирургическом лечении закрытых переломов стенок лобных пазух / В В Павлов // Российская ринология -2005 -№2 -С 108-109

25 Павлов В В Травмы средней и верхней зоны лица ошибки в лечении политравмы / В В Павлов // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы Всероссийской научно-практической конф, Ленинск-Кузнецкий СО РАМН, ФГЛ11У «НКЦОЭШ», 29-30 сентября 2005 года - Новосибирск Издатель, 2005 - С 127

26 Павлов В В Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении закрытых переломов стенок лобных пазух / В В Павлов // Актуальные проблемы современной оториноларингологии материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Новосибирской медицинской академии и кафедры оториноларингологии, Новосибирск, 20-21 октября 2005 года -Новосибирск Сибмедиздат НГМА, 2005 - С 114-116

27 Павлов В В Патент на изобретение 2299043 Российской Федерации, МПК 7 А 61 В 17/24 Эндопротез глазницы / ВВ. Павлов, К А Сиволапов, В Ю Вьюгов, Е Н Калашникова // Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2005130606/14, заявлено 3 10 2005, опубликовано 20 05 2007, Бюл -№14

28 Павлов В В Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении закрытых переломов стенок лобных пазух / В В Павлов // Медицина в Кузбассе Спецвыпуск №7 - 2005 Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы тезисы докладов межрегиональной научно-практической конф , Кемерово, 29-30 ноября 2005 года - Кемерово ИД «Медицина и просвещение», 2005 - С 208

29 Павлов В В Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении закрытых переломов верхней зоны лица с повреждением стенок лобных пазух / В В Павлов // Новые технологии в стоматологии тезисы областной научно-практической конф , Кемерово, 1 декабря 2005 года -Кемерово Кузбассвузиздат, 2005 - С 80-82

30 Павлов В В Комплексный подход к лечению больных с повреждением стенок лобных пазух / В В Павлов // Здоровье человека Образование Медицина сборник материалов межрегиональной научно-практичес-кой конф, Новокузнецк, 27-28 апреля 2006 года - Новокузнецк РИО Куз ГПА, 2006 - С 36-39

31 Павлов В В Комплексный подход к лечению больных с повреждением околоносовых пазух / В В Павлов // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии материалы научно-практической конф, Новокузнецк, 5 мая 2006 года - Новокузнецк Типография ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ», 2006 - С 48-53

32 Павлов В В Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении закрытых переломов стенок околоносовых пазух / В В Павлов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 года - Санкт-Петербург, 2006 - С 323-324

33 Павлов В В Комплексный подход к хирургическому лечению переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух / В В Павлов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук -2006 -№2 -С 178-181

34 Павлов В В Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении повреждений околоносовых пазух / В В Павлов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук -2006 -№4 -С.237-241

35 Павлов В В Принцип комплексности в хирургическом лечении травм околоносовых пазух / В В Павлов // Многопрофильная больница проблемы и решения материалы П Всероссийской научно-практической конф , Ленинск-Кузнецкий СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЭШ», 21-22 сентября 2006 года -Новосибирск Издатель, 2006 -С 143-144

36 Павлов В В Комплексный подход к хирургическому лечению переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух / В В Павлов // Наука и практика в оториноларингологии материалы V Всероссийской научно-практической конф, Москва, 14-15 ноября 2006 года - М Вестник оториноларингологии - 2006 - №5 Приложение - С 255-256

37 Павлов В В Хирургическое лечение переломов костных стенок околоносовых пазух с применением эндоскопической техники / В В Павлов // Российская оториноларингология — 2007 - Приложение — С 380-384

38 Павлов В В Эндоскопическая риносинусохирургия при переломах костных стенок околоносовых пазух / В В Павлов // Российская ринология -2007 - №2. - С 96

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

взл - верхняя зона лица

СЗЛ - средняя зона лица

кт - компьютерная томография

м - среднее значение признака

ш — стандартное отклонение

N - количество обследованных в выборке

ок - относительный риск

С1 - доверительный интервал

ПАРМ — передняя активная риноманометрия

СОП - суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

Ра/ссш/в - давление в паскалях на сантиметр кубический в секунду

Подписано в печать 06 08 2007 г Гарнитура Тайме Бумага ксероксная Печать на ризографе 1*2-300 ЕР Тираж 100 Заказ №867

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность проблемы

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого и мозгового черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений. Повреждения костей верхней и средней зон лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области, на их долю приходится от 18,8 до 42,9 % [1, 236].

Помимо бытового и производственного травматизма, наблюдается рост числа спортивных травм. В значительной мере эти травмы приходятся на носо-глазничную область и область околоносовых пазух. Они значительно ухудшают здоровье спортсменов, нередко приводят к отказу от дальнейших занятий спортом [68, 94]. В связи с разнообразием травм черепно-лицевой области: бытовых, производственных, автотранспортных и спортивных, за экспериментальную основу исследования можно было взять любую их разновидность. Однако по вполне определённым причинам мы выбрали спортивные травмы, так как эта разновидность травматизма имеет удобные для исследования особенности: во-первых, спецификой травм, полученных в процессе занятиями спортом; во-вторых, спортсмены - относительно здоровые, состоящие на учёте в физкультурных диспансерах люди, которые находятся под систематическим врачебным контролем; в-третьих, эту группу травмированных отличает заинтересованность в продлении спортивной карьеры, что возможно при комплексном подходе, сводящем к минимуму посттравматические осложнения. Таким образом, спортивные травмы можно рассматривать как идеальную исследовательскую модель поиска путей оптимизации хирургического лечения травм верхней и средней зон лица.

Верхняя и средняя зоны лица представляют собой «костную мозаику» с глубокими впадинами: орбиты, носовая полость, околоносовые пазухи, ротовая полость. В этом костном образовании пересекаются верхние дыхательные и пищеварительные пути, находятся органы зрения, вкуса и обоняния. Такой чувственный и функциональный перекрёсток тесно связан с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом, чем и объясняется междисциплинарный интерес к черепно-лицевой области [77, 300]. Однако, несмотря на междисциплинарный характер, хирургическое лечение больных с переломами верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух остаётся далеко не решённой проблемой [27, 59, 195]. Об этом свидетельствует неудовлетворительная ранняя диагностика повреждений верхней и средней зоны лица, а также высокий процент осложнений - от 10 до 40 % [2, 33]. Недостаточно изученными остаются способы фиксации костных отломков при переломах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух [131, 170, 204, 269]. Предметом дискуссии являются вопросы применения импланта-ционного материала для замещения дефектов костных стенок околоносовых пазух [60, 107, 239, 309, 318, 338, 411]. Несмотря на широкое внедрение эндоскопических технологий в хирургию заболеваний носа и околоносовых пазух, они практически не используются при лечении травматических повреждений околоносовых пазух [198,215, 260,288, 329].

Вышеизложенное подчёркивает несомненную актуальность разработки и применения наиболее эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух.

Цель исследования

Усовершенствование существующих и разработка новых малоинвазив-ных способов хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух при спортивной травме на основе применения эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер повреждений костных стенок околоносовых пазух при спортивной травме.

2. Разработать наиболее эффективные способы фиксации отломков стенок околоносовых пазух и специальный инструмент для их репозиции.

3. Обобщить опыт применения сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов для устранения костных дефектов стенок околоносовых назух и орбиты у травмированных спортсменов.

4. Обосновать необходимость применения эндоскопической техники и границ её применения в реализации малоинвазивных методов хирургического лечения травм стенок околоносовых пазух.

5. Разработать щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.

6. При сопутствующих травме заболеваниях полости носа разработать методику симультантного оперативного вмешательства включающего операцию на травмированных околоносовых пазухах с одновременной хирургической коррекцией внутриносовых структур.

7. Обосновать необходимость единой тактики лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей: оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов.

Научная новизна

Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы остео-сиптеза при лечении переломов верхней и средней зон лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства.

Впервые установлена клиническая эффективность применения эндоскопических технологий для осмотра и устранения патологических изменений в травмированных околоносовых пазухах с одновременной эндоскопической коррекцией внутриносовых структур.

Разработаны принципиально новые операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.

Внедрённые в процессе диссертационного исследования устройства и способы лечения защищены пятью авторскими патентами Российской Федерации на изобретения.

Установлено, что применение единой тактики хирургического лечения спортсменов с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей предупреждает осложнения и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость работы

Применение эндоскопической техники, сверхэластичных термомеханических устройств и эндопротезов повышает эффективность хирургического лечения переломов костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух у спортсменов.

Предложенные оригинальные способы остеосинтеза костей лицевого черепа восстанавливают их анатомическую целостность, позволяют достичь хороших функциональных и эстетических результатов лечения.

Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы у спортсменов для реконструкции стенок околоносовых пазух, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики посттравматических осложнений.

Выявлены существенные преимущества сохранения костных стенок околоносовых пазух в сравнении с применением эндопротезов из пористого нике-лида титана и титановой сетки.

Разработан и внедрён специальный инструмент для эффективной репозиции костных отломков стенок околоносовых пазух, снижающий операционную травму и сокращающий время оперативного вмешательства.

Уточнены показания к симультантным методам хирургического лечения патологических изменений в околоносовых пазухах с проведением одновременной эндоскопической коррекции внутриносовых структур.

Разработаны щадящие и функционально обоснованные операции на носовой перегородке у спортсменов, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания, сохранения опоры наружного носа и создающие оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух.

Положения, выносимые на защиту

1. При травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух обязателен комплекс диагностических мероприятий (рентгенография, компьютерная томография и эндоскопия полости носа и околоносовых пазух), который позволит уточнить характер и распространенность повреждений, определить пути и средства адекватного лечения переломов, сопутствующих аномалий развития и заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

2. Сохранение повреждённых костных стенок околоносовых пазух является приоритетом хирургического лечения травм верхней и средней зон лица. Способы закрепления костных отломков обусловлены индивидуальными особенностями конкретного больного.

3. Эндоскопические технологии осмотра и устранения патологических изменений в околоносовых пазухах делают хирургическое вмешательство минимально травматичным.

4. При наличии комплекса патологических изменений в околоносовых пазухах и полости носа, предшествующего травме, проведение одномоментного (симультантного) оперативного вмешательства создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и восстанавливает носовое дыхание.

Внедрение в практику

Разработанные по материалам диссертации методы хирургического лечения спортсменов с переломами костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух нашли применение в клинике оториноларингологии Новокузнецкого ГИУВа на базе Муниципального лечебно профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Кемеровской областной клинической больницы, в работе врачебно-физкультурных диспансеров г.г. Новокузнецк, Прокопьевск, Кемерово.

Материалы диссертации, ставшие основой двух учебно-методических пособий, используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии Новокузнецкого ГИУВа на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования в разделах «Травмы челюстно-лицевой области» и «Физиология верхних дыхательных путей».

Апробации работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); II Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 2003); международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); II Международном симпозиуме «Дентальные имплантаты -пористые и с памятью формы» (Новокузнецк, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летшо муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская клиническая больница № 1 «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению, Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2005); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006); заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2002-2006г.г.); заседании Ученого Совета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 16 - в рецензируемых журналах. Издано 2 учебно-методических пособия, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, получено 5 патентов Российской Федерации на изобретения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 377 отечественных и 160 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Частота спортивных травм верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух составляет 16,1±1,0 % от всех травм данной локализации. Изучение данного вида травм позволяет характеризовать их как условно изолированные.

2. Эффективная репозиция костных отломков стенок околоносовых пазух и их удержание во время наложения фрезевых отверстий достигается специально разработанным и запатентованным инструментом, снижающим операционную травму и сокращающим время оперативного вмешательства.

3. Предложенный способ фиксации костных отломков передней и нижней стенок лобной пазухи обеспечивает наибольшую их стабильность, делает излишней дополнительную внутрипазушную фиксацию и позволяет получить хороший косметический и функциональный результат в 95,2+1,5% случаев.

4. Комплекс традиционных диагностических мероприятий, проводимых при травмах костей верхней и средней зоны лица с повреждением стенок околоносовых пазух, должен включать эндоскопию полости носа и околоносовых пазух. t \

5. Хороший функциональный и эстетический результат при дефектах костных стенок околоносовых пазух у травмированных спортсменов получен при s применении эндопротезов из пористого никелида титана и сетчатого титана.

6. Устранение повреждений стенок околоносовых пазух с максимальным 1 сохранением костных отломков является высокоэффективным направлением в лечении спортсменов с травмой верхней и средней зоны лица, позволяющим впоследствии продолжить занятия спортом.

7. Эндоскопические технологии хирургии околоносовых пазух сделали 1 хирургическое вмешательство минимально травматичным, позволили выявить и устранить предшествующие травме заболевания. I

8. Симультантная риносинусохирургия включающая оптимальные способы остеосинтеза костных стенок околоносовых пазух с одновременной коррекцией внутриносовых структур, опирающаяся на принципиально новые oneрации на носовой перегородке у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, восстанавливает носовое дыхание, создает оптимальные условия для вентиляции околоносовых пазух и сокращает время пребывания больного в стационаре более чем в два раза.

9. Применение единой тактики хирургического лечения спортивных травм ВЗЛ и СЗЛ с повреждением стенок околоносовых пазух специалистами смежных специальностей сокращает осложнения на 17,6±2,4%, позволяя улучшить отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закрытые переломы костных стенок околоносовых пазух со смещением отломков у спортсменов требуют обязательной хирургической ревизии.

2. Основным направлением хирургического лечения повреждённых костных стенок околоносовых пазух у спортсменов является их сохранение.

3. Закрепление костных фрагментов стенок околоносовых пазух к неразрушенной кости и между собой необходимо проводить индивидуально для каждого случая: при толщине более 2 мм их фиксируют П-образными миниско-бами из никелида титана, толщина костных стенок менее 2 мм предполагает их фиксацию титановой нитью через фрезевые отверстия.

4. Щадящее отношение к естественным соустьям околоносовых пазух, 1 при сохранении их целостности и проходимости, оправдано. 1

5. Необходимо активно дренировать околоносовые пазухи в послеопера1 ционном периоде для ликвидации гемосинуса!

6. Целесообразно применение эндоскопических технологий осмотра и санации околоносовых пазух во время хирургического вмешательства.

7. У спортсменов необходимо использовать новые, отвечающие требованиям восстановления носового дыхания и сохранения опоры наружного носа, операции на носовой перегородке.

8. При пластике нижней стенки орбиты у спортсменов предпочтительны аутогенные материалы: фрагмент кости передней стенки верхнечелюстной пазухи или фрагмент четырёхугольного хряща носовой перегородки.

9. Подготовка необходимых аутогенныхшатериалов, должна осуществI ляться при эндоскопии верхнечелюстной пазухи, или в процессе одновременно проводимой операции на носовой перегородке ептопластики.

10. Одномоментная эндоскопическая коррекция внутриносовых структур с операцией на повреждённых околоносовых пазухах является предпочтительней, чем их растянутость во времени.