Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма при остром фронтите у военнослужащих молодого возраста

На правах рукописи

БОНДАРЕВА ЛАРИСА АЛЕКСЕЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ ОСТРОМ ФРОНТИТЕ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005 год

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале ВВ МВД России, в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Кирасирова Елена Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Рышардовна доктор медицинских наук Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится

1 2005г. в

. в ч

на заседании диссертационного совета Д.8Л0.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ

«Московский

научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность ранней диагностики и своевременного адекватного лечения острого воспалительного процесса в лобной пазухе подтверждена не эффективностью хирургического лечения хронических форм фронтита (Е.И.Цимеринов, 1985). Склонность фронтита к рецидивированию и переходу в хроническую форму обусловлена, прежде всего, тем, что острое воспаление часто остается не распознанным при латентных и рентгеннегативных формах, а своевременно диагностированный процесс не всегда лечится адекватно. Причиной этого является повсеместно распространенная порочная выжидательная тактика по отношению к воспаленной лобной пазухе в виде консервативного лечения на первых этапах. Отсутствие эффекта от лечения или появление признаков осложнения является показанием к проведению трепанопункции лобной пазухи или другого более радикального хирургического лечения.

Воспаление лобных пазух является наиболее частой причиной орбитальных и внутричерепных осложнений у взрослых, летальность от которых до сих пор составляет от 10 до 40% (A.J. Maniglia et all., 1989, А.Г. Волков, 2000). Данные литературы (В.М. Бобров, 2003; А.В. Борзов, 2002; А.В. Гасымов, 2002; Р.А. Забиров, 2002) подтверждают тот факт, что, как правило, развившемуся риногенному орбитальному или внутричерепному осложнению предшествует длительный анамнез заболевания и неадекватное лечение.

Синуситы распространены среди всех возрастных категорий, но в большей степени среди мужчин молодого возраста (Антонюк М.Р., 1962г.; Ландсберг Е.А., 1967г.; Машкова Г.В.. 1991г.; Пискунов Г.З., 1984г.). Среди военнослужащих молодого возраста данная патология на протяжении многих лет занимает I место в структуре заболеваемости ЛОР-органов. Хронический очаг инфекции отрицательно сказывается в целом на здоровье человека, а для военнослужащего это означает более низкие показатели в боевой и физической подготовке.

В настоящее время существует большое количество диагностических методов, но даже их комплексное использование не всегда дает возможность констатировать наличие или отсутствие воспалительного процесса в околоносовых пазухах, особенно лобных. Это можно достоверно определить лишь путем пункции синуса, с последующим изучением его содержимого и степени проходимости носолобного соустья.

Среди методов инструментальной диагностики и лечения известны и применяются: зондирование пазухи через естественное выводное отверстие, трепанопункция пазухи через переднюю стенку и пункция через нижнюю стенку.

На наш взгляд, зондирование лобной пазухи через естественное соустье, во-первых, не всегда выполнимо по причине анатомических особенностей этой области, во-вторых, не может полностью исключить травму слизистой оболочки в области лобно-носового канала, что может привести в дальнейшем к его рубцовому стенозу, в третьих, не дает возможности оценить степень проходимости соустья.

Метод трепанопункции лобной пазухи через переднюю стенку при всем многообразии его вариантов, как правило, применяется в качестве метода оперативного лечения при неэффективности консервативного и по этой причине не находит широкого применения при лечении острых форм и редко используется как метод диагностики.

К сожалению, имея ряд недостатков, не находит широкого применения пункция лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку по Ю.А. Устьянову.

Сохраняющаяся тенденция к росту заболеваемости фронтитом, увеличение количества хронических форм, рост риногенных внутричерепных осложнений говорит о том, что остается ряд нерешенных вопросов в данной проблеме, которые требуют дальнейших, новых научных исследований, совершенствования известных методов диагностики и лечения. В связи с этим нами определена цель исследования: выявить особенности течения острого

фронтита у военнослужащих молодого возраста и обосновать лечебно-диагностический алгоритм.

Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности клинического течения острого фронтита у военнослужащих молодого возраста.

2. Обосновать лечебно-диагностический алгоритм острого фронтита.

3. Усовершенствовать методику пункционного способа лечения фронтита и выработать показания для его проведения.

4. Выявить причинно-следственную связь между лечебно-диагностической тактикой при фронтите и развитием риногенного орбитального и интракраниального осложнения.

5. Оценить эффективность разработанной тактики ведения больных острым фронтитом по результатам катамнеза.

Научная новизна исследования

1. Впервые на достаточном клиническом материале изучена частота и особенности клинического течения острого фронтита у военнослужащих молодого возраста.

2. Обоснован лечебно-диагностический алгоритм острого фронтита.

3. Показана эффективность оригинального метода пункции лобной пазухи через ее нижнюю стенку и определены показания к ее проведению.

4. Выявлена причинно-следственная связь между лечебно-диагностической тактикой при фронтите и развитием риногенного орбитального или внутричерепного осложнения.

Практическая значимость работы. Разработанные методы диагностики фронтита в структуре полисинусита с учетом бессимптомных и рентгеннегативных форм позволяют выявлять патологию на

ранних стадиях. Усовершенствованный метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку как самый простой и безопасный, дает возможность практическому врачу своевременно диагностировать и активно (на ранних этапах) лечить воспалительный процесс в лобных пазухах, как в стационаре, так и в поликлинике. Комплексная местная терапия острого фронтита позволяет уменьшить сроки лечения, снизить количество радикальных хирургических вмешательств на околоносовых пазухах и возможность развития рецидива заболевания.

Реализация результатов исследования. Результаты проведенной работы внедрены и используются в практике ЛОР-отделения Главного военного клинического госпиталя МВД России, а также в системе лечебных учреждений внутренних войск и МВД, ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ, ЦВГ МВД, МОНИКИ.

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ ВВ МВД (2004), научно-практической конференции ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ (2002), Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (2003).

Публикация материалов исследования. По материалам научных исследований опубликованы 3 научные статьи в центральной печати.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии » Департамента здравоохранения г. Москвы 14 января 2005 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, пяти глав, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Работа содержит 5 таблиц, 12 диаграмм, 15 рисунков и 2 схемы, проиллюстрирована 8 выписками из историй болезней больных с полисинуситами, 4 выписками из историй болезней больных с риногенными орбитальными и интракраниальными осложнениями. Список использованной литературы включает в себя 215 источников: 166 отечественных авторов, 49 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раннее выявление острого воспалительного процесса лобной пазухи путем ее пункции позволяет добиться быстрой санации очага, что способствует санации околоносовых пазух, предупреждению рецидивирования, хронизации и развития риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений.

2. Оригинальный метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку является простым и безопасным методом диагностики и лечения фронтита и полисинусита.

3. Эффективность консервативной терапии обеспечивается дренированием лобной пазухи и местным применением антибиотиков широкого спектра действия путем их капельного введения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было проведено несколько исследований.

Для оценки показателей заболеваемости фронтитом военнослужащих в динамике использовался архивный материал госпиталя за период с 1981 по 1999 годы.

Для выявления особенностей течения фронтита у военнослужащих с обоснованием лечебно-диагностического алгоритма под нашим наблюдением находилось 510 больных с воспалительными заболеваниями лобных пазух, находившихся на лечении в ЛОР отделении госпиталя за период с 2000 по 2003 годы. В исследуемой группе по полу и возрасту больные распределились таким образом, что практически все больные - мужчины, подавляющее большинство из которых военнослужащие по призыву в возрасте до 20 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п = 510)

Возраст До 20 лет 21 -40 1 -50

Мужчины 453 34 5

Женщины 10 4 4

Кол-во больных 463 (90,7 %) 38 9

По характеру воспалительного процесса в лобных пазухах больные распределились следующим образом: острое воспаление диагностировано у 474 (92%) больных, из них катаральное воспаление выявлено у 23 (4,5%) больных, гнойное - у 451 (88,4%), хроническое гнойное воспаление диагностировано у 36 (8%) больных. Односторонне поражение лобной пазухи выявлено у 424 (83%) больных, из них правостороннее - у 230 (45%), левостороннее - у 194 (38%). Двусторонне воспаление лобной пазухи выявлено у 86 (17%) больных.

У обследованных больных воспаление лобной пазухи всегда сочеталось с воспалением других околоносовых пазух. B 1И случаях фронтит сочетался с

воспалением решетчатой пазухи, в 365 случаях - с этмоидитом и гайморитом, в 34 случаях - с этмоидитом, гайморитом, сфеноидитом

Таким образом, исследуемая группа больных в основном представлена молодыми людьми мужского пола, в возрасте до 20 лет, военнослужащими по призыву, с острым гнойным фронтитом в структуре полисинуита.

Диагностика заболевания околоносовых пазух осуществлялась анализом жалоб, анамнеза, результатов общеклинического обследования, осмотра, перкуссии и пальпации околоносовых пазух, данных передней и задней риноскопии, в том числе с помощью эндоскопической техники: жестким эндоскопом с углом 30° фирмы «Atmos» (Германия) и фибросинусоскопом фирмы «Olympas» (Япония).

В качестве методов визуальной диагностики использовали реятгеьографкю околоносозых пазух в носопод бород очной и боховой проекциях, компьютерную томографию. По показаниям проводили исследование с контрастированием (йодолиполом).

Инструментальную диагностику и лечение проводили с помощью усовершенствованною нами метода пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку. При вовлечении в воспалительный процесс верхнечелюстной пазухи, применяли общеизвестную пункцию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход иглой Куликовского. При подозрении на воспаление основной пазухи, с целью уточнения диагноза и последующего лечения, мы использовали метод катетеризации основной пазухи, предложенный Разумным В.П. (2000).

Аспирационным способом получали материал для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение проводили повторными (через день) промываниями пазух с введением в их полость антибиотиков, кортикостероидных препаратов, при этом пораженные пазухи на одной стороне промывались одновременно, при фронто-максиллярном синусите лобная и верхнечелюстная пазухи промывались одномоментно. При выраженных явлениях воспаления использовали метод

капельного промывания пазух. В качестве обязательного лечения всем больным дважды в день проводилось промывание полости носа солевым раствором (раствор натрия хлорида 0,9%).

Общую антибактериальную терапию назначали при острых процессах или обострении хронических. По необходимости проводили симптоматическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и физиотерапию.

В процессе лечения фиксировали информацию, полученную при промывании пазух:

1) о количестве и характере патологического экссудата;

2) о проходимости лобно-носового канала для промывной жидкости;

3) динамику объема пазух по количеству вводимой жидкости.

Параллельно оценивали динамику носового дыхания, риноскопической

картины и общего состояния больного. Эти же критерии использовали для оценки эффективности проводимого лечения.

При выявлении патологии со стороны архитектоники внутриносовых структур, проводились оперативные вмешательства по общепринятым методикам и с помощью эндоскопической техники фирмы «Karl Storz» (Германия).

При выявлении сопутствующей патологии со стороны других ЛОР органов и внутренних органов, проводилось их лечение.

Для проведения сравнительного анализа предложенного нами метода пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку с традиционным методом трепанопункцией из общего числа обследованных были выделены 30 человек, которые составили I группу. Лечение больных в первой группе проводили пункцией лобной пазухи через глазничную стенку. Во II группу вошли 30 больных, которые находились на лечение в ЛОР отделении госпиталя с в 1981 по 1983 годы. Лечение больных во второй группе проводилось традиционно путем трепанопункции лобной пазухи через переднюю стенку.

Критериями оценки эффективности метода и степени его травматичности являлись следующие показатели:

и

- простота и безопасность выполнения манипуляции;

- купирование болевого симптома;

- восстановление проходимости лобно-носового соустья;

- санация пазухи;

- субъективные ощущения больного во время процедуры;

- длительность нахождения канюли в пазухе;

- реактивные явления со стороны местных тканей;

- среднее количество дней пребывания больного на койке;

- осложнения;

- рецидив заболевания.

Для проведения сравнительного анализа различных способов местного применения антибактериальных препаратов при фронтите из общего числа обследованных было выделено 40 человек, которые были поделены на 2 группы по 20 человек в каждой:

1. в лечении первой группы местно применялся антибактериальный препарат широкого спектра действия (Аугментин);

2. вторая группа - контрольная, пазуха промывалась чистым физиологическим раствором без добавления лекарственных препаратов.

Каждая группа в свою очередь подразделялась на 2 подгруппы: А и В. В подгруппе А лекарство вводилось в пазуху струйно, в подгруппе В - капельным методом.

Критериями оценки эффективности метода и используемого лекарственного препарата явились следующие показатели:

- купирование болевого симптома;

- восстановление проходимости лобно-носового соустья;

- характер патологического отделяемого, его количество;

- среднее количество дней пребывания больного на койке;

Для выявления факторов риска развития риногенного орбитального и внутричерепного осложнений использовался архивный материал ЛОР отделения МОНИКИ за период с 2000 по 2003 годы.

Результаты всех проведенных объективных исследований заносили в компьютерную базу данных. Расчет статистических значений, доверительных интервалов для зависимых выборок по различным группам, t-критерия Стьюдента, производили на персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium- Ш с использованием пакета программ Statistica 7,5.

Оригинальный метод пункции лобной пазухи

Для дренирования лобной пазухи мы применяли модифицированный нами метод пункции через верхнюю глазничную стенку по Ю.А. Устьянову. Набор, используемых при этом инструментов прост и доступен. В отличии от автора, который использует для пункции тонкие иглы, мы используем иглу для переливания крови И - 157. Предварительно она укорачивается до 14 мм, конец иглы затачивается под углом 45° .В качестве рукоятки пункционной иглы используется шприц типа «Рекорд» объемом 5 мл. В качестве мандрена применяется одноразовая игла для внутримышечных инъекций. Обезболивание места пункции осуществляется 1% раствором Новокаина в количестве 1,0 мл.

Перед проведением пункции лобной пазухи больному выполняется обзорная рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях.

Техника пункции:

Для пункции мы используем точку, предложенную Ю.А.Устьяновым, она находится на середине расстояния между средней линией лба и надглазничной вырезкой и на 0,5 см ниже выступающей части надбровной дуги.

1 этап - вкол: после обработки кожи места пункции спиртом проводим местную анестезию. Левая рука фиксирует голову. Правой рукой проводим анестезию кожи, подкожной клетчатки до упора с костью. Затем берем иглу, надеваем ее на шприц, прокалываем кожу до кости и фиксируем ее в надкостнице;

2 этап - прокалывание костной стенки: игла обхватывается сверху так, чтобы указательный палец ложился на иглу, упираясь в кожу. Полувращательными движениями почасовой и против часовой стрелки с легким давлением проводим иглу через костную стенку до ощущения проваливания.

При этом игла направляется перпендикулярно глазничной стенке. Упирающийся в стенку палец контролирует направление иглы, усиливает фиксацию ее в данном месте, ограничивая резкое проваливание иглы в пазуху.

3 этап - промывание пазухи: шприц удаляется, игла прочищается от костной стружки. Вводя мандрен, мы не выходим за пределы иглы, их колющие части находятся на одном уровне.

Особенностями оригинального метода является его малая травматичность и абсолютная безопасность. Данный метод может широко использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Он позволяет без особых сложностей эвакуировать содержимое из пазухи, восстановить проходимость естественного соустья, ввести в пазуху лекарственные вещества. Мы не использовали метод длительного дренирования, считая, что любое инородное тело (в частности, катетер), длительно находящееся в пазухе вызывает реактивное воспаление в самой пазухе и в окружающих мягких тканях. При необходимости проводили повторные пункции пазух. При повторной пункции практически всегда удается произвести пункцию в имеющееся отверстие, иногда можно промыть пазуху через иглу для анестезии, которой легко определяется отверстие в кости. Показания к пункции лобной пазухи С диагностической целью.

1) Боль в области лобной пазухи или болезненная перкуссия в проекции лобной пазухи, характерная рентгенологическая картина фронтита отсутствует (жидкий гной в пазухе, большая пазуха, фронто-максиллярный синусит).

2) Наличие затемнения лобной пазухи на рентгенограмме, боль в области лобной пазухи отсутствует (фронтит при пневмонии, одонтогенный фронтит, хронический гнойный фронтит).

3) Отсутствие эффекта от проводимого лечения гнойного гайморита при отсутствии боли в области лба и характерной рентгенологической картины фронтита (рентгеннегативный латентный фронтит, фронто-максиллярный оинусит).

4) Периодическая нелокализованная боль в области лба, усиливающаяся во время простудных заболеваний, рентгенологические признаки фронтита отсутствуют (хронический гнойный фронтит, острый катаральный фронтит, подострый гнойный фронтит). С лечебной целью.

1) Острый гнойный фронтит.

2) Острый катаральный фронтит с характерным болевым симптомом в проекции лобной пазухи: «признак закупорки носолобного соустья».

3) Обострение хронического гнойного фронтита.

4) Одонтогенный гемисинусит.

Методы санации околоносовых пазух

Капельное промывание околоносовых пазух. Для более эффективного лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух мы широко применяли метод капельного промывания их. Суть метода состоит в создании достаточной концентрации лекарственных препаратов в очаге воспаления (пазухе). Преимущества капельного промывания пазух обусловлены закономерностями всасывательной способности воспаленной слизистой оболочки пазухи: в условиях воспаления поступление лекарственных препаратов из кровяного русла в слизистую оболочку резко снижается, а внутрипазушное капельное введение создает в слизистой оболочке высокую концентрацию лекарственного препарата, в сотни раз превышающую концентрацию его при внутримышечном или внутривенном введениях (И.В. Ельков и соавт, 1990).

Для осуществления данного метода мы использовали систему для внутривенного капельного введения препаратов, теплый стерильный физиологический раствор в объеме от 200 до 400 мл. Антибактериальные, кортикостероидные и другие лекарственные препараты подбирали индивидуально в каждом конкретном случае.

Метод промывания носа солевым раствором. С целью очищения полости носа от патологического содержимого, уменьшения отека слизистой оболочки носа и, как следствие, восстановления дренажной функции естественных

соустий, а также улучшения цилиарной активности мерцательного эпителия мы применяли метод промывания полости носа солевыми растворами. В качестве солевого раствора используется теплый физиологический раствор, в качестве инструментов - пластиковый шприц Жане и укороченная до 50 см. система для ирригоскопии. Эффект восстановления носового дыхания после промывания носа данным методом значительно выше эффекта от применения только сосудосуживающего средства.

Результаты исследования

Динамика показателей заболеваемости фронтитом военнослужащих молодого возраста.

В период с 1981 по 2003 годы было пролечено 1856 человек с воспалением лобной пазухи. За указанный период времени число больных фронтитом увеличилось практически в 10 раз. Особенный рост заболеваемости отмечается в первое десятилетие.

Данные по заболеваемости за три первых года каждого десятилетия представлены на диаграмме 1. В первое десятилетие произошел скачек, заболеваемость увеличилась почти в 10 раз, в последующее десятилетие отмечается постепенный рост заболеваемости фронтитом среди военнослужащих.

1981ЮД 1983год 1991 ГОД 1993Г0Д 2001 год 2003год

Диаграмма 1. Динамика роста заболеваемости фронтитом в период с 1981 по 2003 годы.

Удельный вес фронтита в структуре ЛОР патологии в 1981 году составил 2,3%, в структуре синуситов - 5,6%. В 1991 году - 17,9% и 44,8% соответственно. В 2001 году число больных с воспалением лобной пазухи составило 25,7% от поступивших больных с патологией ЛОР органов, среди патологии околоносовых пазух фронтит составил 63% (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Удельный вес фронтита в структуре ЛОР патологии и среди синуситов в динамике за 20 лет.

Особенности клинического течения фронтита у военнослужащих молодого возраста

Сезонность заболевания фронтитом не выявлена, однако, отмечается относительный подъем заболеваемости в зимнее время и некоторый спад в летнее, что связано с предшествующим синуситу общим переохлаждением и респираторными заболеваниями, которые чаще возникают в холодное время года.

Выявлена зависимость возникновения заболевания от срока службы военнослужащих срочной службы. В частности, в первое полугодие службы заболело фронтитом 234 (52%) военнослужащих, во второе - 89 (20%), в третье - 62 (13%), в четвертое - 68 человек (15%). Такая высокая заболеваемость в первое полугодие военной службы может быть объяснена адаптационными процессами к новым условиям жизни. Стрессовые нагрузки ведут к снижению иммунитета, что в свою очередь, повышает риск общей заболеваемости.

В исследуемой группе ведущими клиническими симптомами были жалобы на боль в проекции лобной пазухи и болезненность при перкуссии в этой области. Рентгенологическая картина выглядела следующим образом: явные рентгенологические признаки фронтита имели место у 312 (62%) человек, у 198 (38%) - были сомнительными или отсутствовали, в этих случаях только диагностическая пункция лобной пазухи позволила выставить правильный окончательный диагноз. Всем больным была проведена пункция лобной пазухи по нашей методике. Содержимое пазух подвергалось бактериологическому обследованию. Полученные результаты соответствуют литературным данным. Преимущественно возбудителями воспаления в лобных пазухах являются Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae.

Особенности клинической диагностики фронтита были связаны с тем, что во всех случаях воспалительный процесс в лобных пазухах сочетался с воспалением в других околоносовых пазухах. Клиническая симптоматика полисинусита определялась соотношением выраженности воспаления в лобных, верхнечелюстных, а так же в клиновидных пазухах.

Самую многочисленную группу составили больные с острым гнойным фронтитом. Диагностика гнойных форм фронтитов при наличии жалобы на боль в проекции лобной пазухи и характерной рентгенологической картины не вызывала сложностей.

Основная жалоба на интенсивную головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, резко болезненная перкуссия лобной пазухи, интенсивное тотальное или субтотальное с горизонтальным уровнем затемнение лобной пазухи на рентгенограмме позволяло диагностировать острый гнойный фронтит. При пункции лобной пазухи получали гной, часто выделяющийся через пункционную иглу ретроградно «симптом напряженного экссудата», при промывании обнаруживались различной степени нарушения проходимости соустья от полного «блока» до частичного затруднения или проходимость соустья была нормальной. В основном при первом промывании проходимость соустья удавалось восстановить. При повторной пункции лобной

пазухи, проводимой через день, в большинстве случаев получали слизь в небольшом количестве или промывной раствор был чистым, а проходимость соустья была нормальной. В редких случаях, когда анамнез заболевания был более длительным и воспалительный процесс был более выраженным или распространялся практически на все пазухи, требовалось проведение третьей и более пункций. При одновременной санации других воспаленных околоносовых пазух наступало выздоровление. На санацию лобных пазух, как правило, времени затрачивалось меньше, чем на другие пазухи.

В ряде случаев диагностика воспалительного процесса в лобных пазухах была непростой, когда мы встречались с редким вариантом лобно-носового сообщения с участием верхнечелюстной пазухи. В течение 4-х лет мы наблюдали 12 случаев с редко встречающимся лобно-носовым сообщением. Имеющиеся анатомические особенности у этих пациентов определили своеобразие клинического течения заболевания.

В одних случаях для них характерно доминирование симптомов гайморита, отсутствие симптомов фронтита, затемнения лобной пазухи на рентгенограмме и отсутствие эффекта от проводимого лечения. Проведение диагностической пункции лобной пазухи на одноименной стороне одновременно с пункцией верхнечелюстной позволяет своевременно диагностировать фронтит и проводить лечение в необходимо полном объеме. В других случаях диагноз фронтита с первых дней не вызывал сомнений и лишь выявление фронтомаксиллярного сообщения и изменения тактики лечения -одномоментное промывание лобной и верхнечелюстной пазух на одной стороне, позволило добиться санации пазух. Наши наблюдения подтвердили возможность сообщения лобной пазухи с верхнечелюстной.

Осложненные формы фронтита у данной категории больных встречались редко по причине того, что военнослужащие являются организованным коллективом. В частях Московского гарнизона налажена система мероприятий по оказанию медицинской помощи, благодаря чему заболевший военнослужащий, обращаясь в медицинский пункт части за помощью, не

остается без внимания. В редких случаях мы сталкивались с фронтитом, осложненным периоститом и реактивным отеком век глаза. Своевременная активная тактика по отношению к воспаленной лобной пазухе по предложенной методике: пункция лобной пазухи с последующим капельным промыванием ее раствором антибиотика приводила к быстрому выздоровлению больного.

Постинфекционный миокардит был диагностирован у 48 человек (9,4%), острый бронхит - у 62, пневмония - у 46 военнослужащих. Санация околоносовых пазух способствовала разрешению сопутствующей патологии.

Лечебно-диагностический алгоритм при фронтитах

Зависимость клинических проявлений и исхода заболевания от сроков диагностики, степени активности проводимого лечения и времени его начала В ходе исследования выявлена прямая зависимость клиники и длительности течения заболевания от степени активности проводимого лечения и времени его начала.

Исследуемые 510 больных были поделены на 4 группы в зависимости от срока обращения к специалисту со дня заболевания:

• в первую группу вошли больные, обратившиеся к специалисту до 5 суток со дня заболевания (155);

• во вторую группу - больные, обратившиеся в срок от 6 до 10 суток со дня заболевания (224);

• в третью группу - больные, обратившиеся за медицинской помощью в срок от 11 до 15 суток (73);

• в четвертую группу - больные, длительность заболевания которых превышала 15 суток в момент обращения к специалисту за помощью (58). Началом заболевания считали не предшествующие синуситу симптомы

ОРВИ, а первые проявления бактериального синусита. В ходе исследования оценивались следующие критерии:

- среднее общее количество пункций околоносовых пазух на одного человека;

среднее количество пункций и катетеризации каждой пазухи в отдельности на одного человека;

среднее количество дней пребывания больного на койке. Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Зависимость клиники и длительности течения заболевания от степени

активности проводимого лечения и времени его начала (п = 510)

-в к и X среднее количество пункций околоносовых пазух на одного больного

группь X 3 2 Й 1 з £ о И 1« число больных всех пазух лобной пазухи верхне-чел. пазухи основной пазухи средний койко-день

1 до 5 115 3,5±0,01* 2,0±0,01* 1,6±0,02* - 11,7±0,1*

II 6-10 224 4,5±0,02* 2,2±0,01* 2,4±0,01* - 12,8±0,1*

III 11-15 73 5,4±0,03* 2,3±0,01* 3,1±0,02* - 14,4±0,3*

IV >16 58 7,3±0,03* 2,7±0,02* 4±0,03* 0,5±0,0Г 21,3±0,2*

Примечание: * -Р<0,0001

В первой группе меньше общее количество пункций околоносовых пазух на одного больного, меньше среднее количество дней пребывания больного на койке, количество пункций лобных пазух превалирует.

Во второй группе увеличивается общее количество пункций околоносовых пазух, увеличивается койко-день, соотношение пункций лобной пазухи и верхнечелюстной приблизительно равны или пункции верхнечелюстной пазухи превалирует.

В третьей группе продолжает увеличиваться общее количество пункций околоносовых пазух, увеличивается койко-день, увеличивается количество пункций верхнечелюстных пазух.

В четвертой группе так же увеличивается общее количество пункций на одного больного, увеличивается количество пункций верхнечелюстной пазухи, появляется катетеризация основной пазухи.

Проведенное исследование показало, что, чем длительнее воспалительный процесс, тем большее количество пазух вовлекается в воспаление, чем позже начато лечение, тем больше требуется усилий для санации околоносовых пазух, тем больше длительность пребывания больного на койке. Для разрешения воспаления в верхнечелюстных пазухах требуется больше времени и соответственно большее количество пункций, чем для лобных пазух. В последнюю очередь в воспалительный процесс вовлекаются основные пазухи.

Чем раньше дренируется лобная пазуха, тем раньше наступает ее санация (диаграмма 3,4).

Диаграмма 3. Среднее количество пункций на одного больного

Диаграмма 4. Средняя длительность пребывания больного на койке

Сравнительный анализ оригинального метода пункции лобной пазухи и традиционного метода трепанопункции. Результаты проведенного исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительный анализ оригинального метода пункции лобной пазухи и традиционного метода трепанопункции (п = 60)

Критерии I группа (п-30) И группа конпиюлкная{п=Ш

Простота и безопасность Пункция Операция

Купирование болевого симптома: после I промывания пазухи после II промывания пазухи -послеГО и более 100% «0% 40%

Восстановление проходимости лобно-носового соустья: после I промывания пазухи после II промывания пазухи послеШ ■ более промывания пазухи 100% 27% 60% 13%

Санация пазухи : после I промывания пазухи после II промывания пазухи послеШ и более промывания пазухи 80% 20% 27-100%

Переносимость больным процедуры хорошая удовлетворительна

Длительность нахождения канюля в пазухе - от 3-х до 9-ти дней

Реактивные явления со стороны местных тканей - 100%

Койко-день 14,9±0,09* 18,«±0,25*

Осложнения - •

Рецидив заболевания - 4

Примечание: * - Р<0,0001

В первой группе у всех больных купирование болевого симптома и восстановление проходимости носолобного соустья произошло сразу после пункции. Многие больные переносили пункцию лобной пазухи легче, чем пункцию верхнечелюстной. Мы не использовали метод длительного

дренирования. Осложнений от пункции не было. Рецидивов заболевания не было. Средний койко-день составил - 14,9.

Во второй группе на купирование болевого симптома и восстановление проходимости соустья потребовалось больше времени. Сохраняющаяся боль после дренирования пазухи была, возможно, связана с большей травматизацией тканей во время самой трепанопункции лобной пазухи. Длительное нахождение инородного тела в пазухе поддерживало в ней воспаление (от 3 до 9 дней). Для санации лобной пазухи при трепанопункции требовалось большее количество дней. Средняя длительность пребывания больного на койке составила 18,6 дней. Со стороны кожи и подкожной клетчатки всегда имелись явления реактивного воспаления, больные в течение всего времени нахождения канюли в пазухе предъявляли жалобы на боль в этом месте.

Сравнительный анализ различных способов местного применения антибактериальных препаратов при фронтите.

Результаты проведенного исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты сравнительного анализа различных способов местного

применения антибактериальных препаратов при фронтите (п = 40)

Способ введения I группа п=20 11 группа контрольная п=20

А струйно п=10 а капельно п=10 А струйно п=10 в капельно п=10

Купирование болевого симптома: после I пувции после II пувции послеШ нунции 10 10 10 10

Восстановление проходимости лобно-носового соустья: после I пувции после П нунции послеШ нунции 9 1 10 7 3 7 3

Санация пазухи: после I нунции после II нунции послеШ пунции 8 2 10 (П (Л 5 5

ВСЕГО количество пункций 22 20 30 30

Купирование болевого симптома произошло в обеих группах после первой пункции.

Восстановление проходимости лобно-носового соустья после первой пункции произошло у всех больных в подгруппе В, у 9 из 10 в подгруппе А -I-ой группы; у 7 больных - во П-ой группе. У остальных больных проходимость соустья восстановилась после второй пункции.

В подгруппе с капельным введением антибиотика всего было проведено 20 пункций лобной пазухя, т. е. по 2 пункции каждому больному. При второй пункции пазухи были чистыми, значит, санация их наступила после первой пункции.

В подгруппах со струйным введением антибиотика всего было проведено 22 пункции лобной пазухи, в том числе, 8 больным - по 2 пункции, 3 больным для санации пазухи похребовалось проведение 3 пункции лобной пазухи.

Во 11-ой группе больным было проведено всего по 30 пункций в каждой подгруппе. Санация лобной пазухи наступила после второй пункции у 10 больных, после третьей - у 5 и еще 5 больным потребовалось проведение 4 пункция лобной пазухи.

Проведенное исследование показало, что наиболее эффективным является капельное промываю;:: пазухи с добавлением антибиотока. В контрольной группе потребовалось проведение значительного большого количества пункций пазух для их полной санации. Различий в подгруппах II группы выявлено че было.

Факторы риска развития риногенного орбитального и внутричерепного осложнения

С целью выявления причин развития орбитального и интракраниального осложнения фронтита, нами проанализирован архивный материал ЛОР отделения МОНИКИ за период с 2000 по 2003г. Истории болезни больных с риносинусогенными орбитальными и внутричерепными осложнениями отбирались произвольно. В ходе исследования основное внимание уделялось

анамнезу заболевания, который предшествовал развитию осложнения: срокам постановки правильного диагноза, началу лечения и степени его активности (проведение инвазивных мероприятий).

Всего в исследуемой группе было 30 больных. По характеру осложнения они распределились таким образом, что основная группа 24 человека (80%) были представлены орбитальными, у 9 (30%) больных имело место интракраниальное, у 3 больных было сочетание орбитального о интракраниального осложнений. В результате исследования выявлены следующие факты:

- все больные молодого трудоспособного возраста, 27из 30 мужского пола;

- у всех больных имело место гнойное воспаление лобных пазух, которое не было вовремя диагностировано даже при наличии первых признаков осложнения;

- несмотря на то, что у всех больных на ранних этапах заболевания основной жалобой была боль в проекции лобной пазухи, и у 27 из 30 имелись характерные рентгенологические признаки фронтита, правильный диагноз был выставлен только в 6 случаях;

- все больные с реактивными явлениями со стороны глаза обращались сначала к офтальмологу;

- всем больным в разные сроки от начала заболевания была назначена общая антибактериальная терапия, и были проведены пункции верхнечелюстной пазухи и только у трех из 30 больных на догоспитальном этапе (имеется в виду госпитализация в ЛОР отделение МОНИКИ) при помощи трепанопункции была дренирована лобная пазуха;

- всем больным были проведены радикальные оперативные вмешательства на околоносовых пазухах;

- у 12 из 30 интраоперационно выявлены костные дефекты стенок лобной пазухи;

- средний койко-день составил 34 дня.

Таким образом, из представленного материала следует вывод: одной из причин, лежащей в основе развития риногенного орбитального и

внутричерепного осложнения является отсутствие своевременного и адекватного лечения фронтита на ранних стадиях.

Результаты проведенных исследований позволили нам обосновать лечебно-диагностический алгоритм при остром фронтите:

1) раннее подключение активных методов диагностики и лечения;

2) щадящий метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку, с помощью которого осуществляется ранняя активная диагностика и лечение;

3) одновременная санация всех воспаленных околоносовых пазух с использованием для дренирования лобной пазухи предложенного метода пункции, как самого простого и безопасного;

4) применение метода капельного введения антибактериальных препаратов в пазуху, как наиболее эффективного, легко осуществляемого при фронтите с помощью оригинального метода пункции.

Внедрение в практику предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило улучшить диагностику фронтита на ранних этапах, включая латентные и ренттеннегативные формы, значительно сократить сроки лечения и добиться полного выздоровления пациентов, что подтверждено катамнестическими данными.

ВЫВОДЫ

1. За последние 20 лет показатели заболеваемости фронтитом военнослужащих по призыву увеличились в 10 раз и составляют: 25,7% в структуре патологии ЛОР органов и 63,0% среди воспалительных заболеваний других околоносовых пазух. Во всех случаях фронтит сочетается с воспалением решетчатой пазухи, в 78% случаев одновременно с воспалением верхнечелюстной пазухи и в 7% - с воспалением основной пазухи. Преобладает

острое гнойное воспаление - 88,4 %. Выявлена корреляция возникновения синусита от срока службы. Высокая заболеваемость в первое полугодие военной службы связано с адаптационными механизмами к новым условиям жизни.

2. Сопутствующей патологией синусита является искривление перегородки носа, последнюю можно рассматривать как один из этиологических факторов развития воспалительной патологии околоносовых пазух.

3. Модифицирован существующий метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку. Метод прост и безопасен, может использоваться, как в лечении, так и в диагностике фронтита.

4. Комплексное лечение острого воспаления околоносовых пазух включает дренирование всех воспаленных пазух на ранних этапах с местным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия путем их капельного введения.

5. При упорном, часто рецидивирующем воспалительном процессе в околоносовых пазухах необходимо исключить фронто-максиллярный синусит путем одномоментной пункции лобной и верхнечелюстной пазух на одноименной стороне.

6. Эффективность разработанной тактики ведения больных с острым воспалением лобной пазухи подтверждена катамнестическими исследованиями: отсутствием рецидива заболевания, осложнений и осложненных форм, требующих оперативных вмешательств.

Практические рекомендации

1. Необходима активная тактика по отношению к воспаленной лобной пазухе с широким применением предложенного нами метода пункции лобной пазухи через глазничную стенку, как с диагностической, так и с лечебной целью. Пунктировать лобную пазуху необходимо так же часто, как верхнечелюстную.

2. Использование в комплексе лечебных мероприятий при синусите предложенного нами метода капельного промывания пазух с местным

применением антибактериальной терапии приводит к быстрой санации пазухи и значительно сокращает сроки лечения.

3. Одновременная санация всех воспаленных околоносовых пазух позволяет добиться скорого выздоровления. В случае выявления фронто-максиллярного синусита, успеха в лечении можно добиться только при одномоментном промывании лобной и верхнечелюстной пазухи на одноименной стороне.

4. Всем больным с пневмонией и миокардитом выполнять рентгенографию околоносовых пазух для исключения сопутствующего синусита, способного утяжелить течение основного заболевания.

6. Рассматривать категорию военнослужащих срочной службы как группу риска по заболеваемости синуситами, в связи, с чем проводить профилактические мероприятия, особенно в первое полугодие службы.

7. Военнослужащим при наличии патологии со стороны внутриносовых структур своевременно проводить плановую хирургическую коррекцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «К вопросу о лобно-носовом сообщении». Л.А.Бондарева. Медицинский вестник МВД, 2003, № 4 (5), стр. 25-26.

2. «Наш метод пункции лобной пазухи». Л.А.Бондарева, В.П. Разумный, А.В. Смирнова. Вестник оториноларингологии, 2005, № 3 (4).

3. «Редкое наблюдение обширного риносинусогенного абсцесса головного мозга». Л.А. Бондарева, В.М. Джафаров. Вестник оториноларингологии, 2005, № 3(4).

Подписано к печати 14.02.2005г. Формат 60x84/16. Печать офсетная.

Заказ № 16, тир. 100 экз. Объем 1 усл.п.л. Типография ГВКГ ВВ МВД России. Реутов-3, тел. 365-07-84; е: mail: gvkgw @ mail.ru.

!

í

\ - : J ^ ■ 1С-?2AHF?ÛÛ5 Ibíí

Патология носа и околоносовых пазух занимает ведущее место в структуре заболеваемости ЛОР-органов. По данным JIOP-отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, за последние 10 лет воспалительные заболевания околоносовых пазух составили 32-36% от общего числа отоларингологических больных, находившихся на стационарном лечении (В .А. Горбунов, ПА. Олейник, 1998). Несмотря на значительные достижения в оториноларингологии в последнее десятилетие: широкое внедрение современных методов лучевой диагностики, развитие эндоскопической ринохирургии, появление большого количества новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, отмечается упорная тенденция роста данной патологии. По наблюдениям С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова (1991) за период с 1981 по 1990 годы число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. По данным клиники Самарского государственного медицинского университета в период 1990-1997г. удельный вес заболеваемости носа и околоносовых пазух составил 29,7%. С 1998 по 2000г. число больных с данной патологией увеличилось до 44,4%, что в структуре общей заболеваемости составило 3,8%. Это в свою очередь ведет к длительной общей нетрудоспособности, к значительным экономическим затратам (Н.В. Тарасова, 2002).

Проблема воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух широко освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Л.Б. Дайняк, 1978; В.Г. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.А. Дмитриев, 1982; М.Р. Богомильский, Г.И. Гаращенко, 1995; B.C. Козлов, 1997; Б.В. Шеврыгин, В.И. Сигарев, 1997; А.С. Лопатин, 1998; В.Ф. Антонив, ТА. Машкова, 2002; В.М. Бобров, 2002; А.А. Григорьева, Г.З. Пискунов, 2003; F.W. Oeken, 1986). Однако, продолжается рост хронических форм заболевания, не уменьшается количество риногенных внутричерепных осложнений, остается высоким уровень часто не оправданного радикализма в хирургическом лечении, что, к сожалению, не всегда приводит к выздоровлению пациентов.

Синуситы распространены среди всех возрастных категорий, но в большей степени среди мужчин молодого возраста (М.Р. Антонюк, 1962; Е.А. Ландсберг, 1967). Несвоевременная санация острого процесса в лобных пазухах незамедлительно приводит к увеличению числа хронических форм. Хронический очаг инфекции отрицательно сказывается в целом на здоровье человека, а для военнослужащего это означает более низкие показатели в боевой и физической подготовке.

Воспаление лобной пазухи занимает третье место в структуре параназальных синуситов, что составляет 35,6% (В.П. Разумный, 2000). Именно воспалительные процессы в лобных пазухах становятся основной причиной риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений у взрослых. Смертность при внутричерепных осложнениях до сих пор составляет более 10% от общего числа больных (А.Г. Волков, 2000). Важным этапом профилактики рецидива фронтита и его осложнений является ранняя диагностика и рациональная терапия.

В последние годы снизилась значимость классических признаков воспаления лобной пазухи. Снижение реактивности макроорганизма ведет к появлению вялотекущих, бессимптомных воспалительных процессов. Нередко при наличии гнойного воспаления в лобной пазухе отсутствуют традиционные клинические симптомы: локальная боль, характерная риноскопическая и рентгенологическая картина. А отсутствие характерной клинической картины трактуется как отсутствие патологии. В итоге, фронтит часто остается нераспознанным. Неправильная диагностика, а соответственно и неверный выбор тактики лечения, в конечном счете, ведет или к осложнению течения воспалительного процесса или к хронизации заболевания.

Сложившаяся традиция активной тактики по отношению к верхнечелюстной пазухе при ее воспалении существует на протяжении многих десятилетий и ни у кого не вызывает сомнений. При выявлении гнойного воспаления проводится пункция пазухи. Подобного не скажешь о лобной пазухе. Повсеместно распространена выжидательная тактика в виде консервативной терапии на первых этапах и только при ее неэффективности или при появлении первых признаков осложнения лечение дополняется хирургическими вмешательствами. Не находит широкого применения пункция лобной пазухи через глазничную стенку, которая по своей простоте и безопасности может быть сравнима с пункцией верхнечелюстной.

Данные литературы (В.М. Бобров, 2003; А.В. Борзов, 2002; А.В. Гасымов, 2002; Р.А. Забиров, 2002) подтверждают тот факт, что, как правило, развившемуся риногенному орбитальному или внутричерепному осложнению предшествует длительный анамнез заболевания и неадекватное лечение.

Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости фронтитом, увеличение количества хронических форм его, рост риногенных внутричерепных осложнений говорит о том, что остается ряд нерешенных вопросов в данной проблеме, которые требуют дальнейшей научной разработки и совершенствования существующих .методов диагностики и лечения.

Изложенное является подтверждением актуальности проводившихся в течение многих лет в ГВКГ ВВ МВД России исследований, направленных на усовершенствование диагностики и лечения фронтита и основанием для проведения настоящих исследований.

Цель исследования:

Выявить особенности течения острого фронтита у военнослужащих молодого возраста и обосновать лечебно-диагностический алгоритм.

Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности клинического течения острого фронтита в структуре полисинусита у военнослужащих молодого возраста.

2. Обосновать лечебно-диагностический алгоритм острого фронтита.

3. Усовершенствовать методику пункционного способа лечения фронтита и выработать показания для его проведения.

4. Выявить причины развития риногенного орбитального и интракраниального осложнения.

5. Оценить эффективность разработанной тактики ведения больных острым фронтитом по результатам катамнеза.

Научная новизна исследования

Впервые на достаточном клиническом материале изучена частота и особенности клинического течения острого фронтита у военнослужащих молодого возраста.

Обоснован лечебно-диагностический алгоритм острого фронтита.

Показана эффективность оригинального метода пункции лобной пазухи через ее нижнюю стенку и определены показания к ее проведению.

Выявлена причинно-следственная связь между лечебно-диагностической тактикой при фронтите и развитием риногенного орбитального или внутричерепного осложнения.

Практическая значимость работы и реализация результатов исследования

Разработанные методы диагностики фронтита в структуре полисинусита с учетом бессимптомных и рентгеннегативных форм позволяют выявлять патологию на ранних стадиях. Усовершенствованный метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку как самый простой и безопасный, дает возможность практическому врачу своевременно 6 диагностировать и активно (на ранних этапах) лечить воспалительный процесс в лобных пазухах, как в стационаре, так и в поликлинике. Комплексная местная терапия острого фронтита позволяет уменьшить сроки лечения, снизить количество радикальных хирургических вмешательств на околоносовых пазухах и возможность развития рецидива заболевания.

Результаты проведенной работы внедрены и используются в практике JIOP-отделения Главного военного клинического госпиталя МВД России, а также в системе лечебных учреждений внутренних войск и МВД, ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ, ЦВГ МВД, МОНИКИ.

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ ВВ МВД (2004), научно-практической конференции ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ (2002), Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (2003).

Опубликованы 3 научные статьи в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раннее выявление острого воспалительного процесса лобной пазухи путем ее пункции позволяет добиться быстрой санации очага, что, в свою очередь, способствует санации околоносовых пазух, предупреждению рецидивирования, хронизации и развития риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений.

2. Оригинальный метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку является простым и безопасным методом диагностики и лечения фронтита и полисинусита.

3. Эффективность консервативной терапии обеспечивается дренированием лобной пазухи и местным применением антибиотиков широкого спектра действия путем их капельного введения.

выводы

1. За последние 20 лет показатели заболеваемости фронтитом военнослужащих по призыву увеличились в 10 раз и составляют: 25,7% в структуре патологии JIOP органов и 63,0% среди воспалительных заболеваний других околоносовых пазух. Во всех случаях фронтит сочетается с воспалением решетчатой пазухи, в 78% случаев одновременно с воспалением верхнечелюстной пазухи и в 7% - с воспалением основной пазухи. Преобладает острое гнойное воспаление - 88,4 %. Выявлена зависимость возникновения синусита от срока службы. Высокая заболеваемость в первое полугодие военной службы связана с адаптационными механизмами к новым условиям жизни.

2. Сопутствующей патологией синусита является искривление перегородки носа, последнюю можно рассматривать как один из этиологических факторов развития воспалительной патологии околоносовых пазух.

3. Модифицирован существующий метод пункции лобной пазухи через верхнюю глазничную стенку. Метод прост и безопасен, может использоваться, как в лечении, так и в диагностике фронтита.

4. Комплексное лечение острого воспаления околоносовых пазух включает дренирование всех воспаленных пазух на ранних этапах с местным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия путем их капельного введения.

5. При упорном, часто рецидивирующем воспалительном процессе в околоносовых пазухах необходимо исключить фронто-максиллярный синусит путем одномоментной пункции лобной и верхнечелюстной пазух на одноименной стороне.

6. Эффективность разработанной тактики ведения больных с острым воспалением лобной пазухи подтверждена катамнестическими исследованиями: отсутствием рецидива заболевания, осложнений и осложненных форм, требующих оперативных вмешательств.

Практические рекомендации

1. Необходима активная тактика по отношению к воспаленной лобной пазухе с широким применением предложенного нами метода пункции лобной пазухи через глазничную стенку, как с диагностической, так и с лечебной целью. Пунктировать лобную пазуху необходимо так же часто, как верхнечелюстную.

2. Использование в комплексе лечебных мероприятий при синусите предложенного нами метода капельного промывания пазух с местным применением антибактериальной терапии приводит к быстрой санации пазухи и значительно сокращает сроки лечения.

3. Одновременная санация всех воспаленных околоносовых пазух позволяет добиться скорого выздоровления. В случае выявления фронто-максиллярного синусита, успеха в лечении можно добиться только при одномоментном промывании лобной и верхнечелюстной пазухи на одноименной стороне.

4. Всем больным с пневмонией и миокардитом выполнять рентгенографию околоносовых пазух для исключения сопутствующего синусита, способного утяжелить течение основного заболевания.

5. Рассматривать категорию военнослужащих срочной службы как группу риска по заболеваемости синуситами, в связи, с чем проводить профилактические мероприятия, особенно в первое полугодие службы.

6. Военнослужащим при наличии патологии со стороны внутриносовых структур своевременно проводить плановую хирургическую коррекцию.