Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Возможности бальнеотерапии углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой водой при заболеваниях почек обменно-воспалительного генеза

2 4 ФЕВ

1397

На правах рукописи

ГВОЗДЕНКО Татьяна Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ УГЛЕКИСЛОЙ ГИДРОКАРБОНАТНОЙ МАГНИЕВО-КАЛЬЦИЕВОЙ ВОДОЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК ОБМЕННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.34. - Курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1997

Работа выполнена в Институте медицинской климатолоТии и восстановительного лечения Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Иванов доктор биологических наук, профессор Ю.С. Хотимченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Т.Н. Зарипова А. В. Гудков

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации: Всероссийский Научный центр медицинской реабилитации и физической терапии МЗ РФ

Защита состоится "20" нии диссертационного совета исследовательском институте

1997 г. на заседа-

084.77.01 при Томском научно-курортолоши и физиотерапии ( 634009, г.Томск, ул. Розы Люксембург, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИКиФ

Автореферат разослан

.1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Г. Г. Решетова

Актуальность проблемы. Тревожная тенденция роста патологии мочевыделительной системы в структуре заболеваемости детского и взрослого населения обусловливает повышенное внимание к ней медицинской науки и практики. За последние 5 лет число больных с данной патологией увеличилось вдвое (М.С.Игнатова, 1996). Эпидемиологические исследования, проведенные в Приморском крае, также свидетельствуют о росте уро-нефрологической заболеваемости среди детского и взрослого населения, причем в сравнении с соответствующими данными по России, в Приморском крае уровень заболеваемости выше у взрослых на 15%, у детей на 30% (П.Ф.Кику, 1996).

Длительные курсы медикаментозной терапии при заболеваниях почек способствуют развитию резистентности к антибактериальной терапии, аллсргизации организма, учащаются случаи лекарственных осложнений в виде тубулоинтерстициальных повреждений (Ю.Е. Вельтищев, 1990, И.В.Тареева, 1993). Наличие метаболических нарушений в почечной ткани, проявляющиеся кристаллуриями в детском возрасте, снижают защитные свойства всей системы, вследствие чего происходит хронизация процесса, раннее развитие хронической почечной недостаточности (М.С.Игнатова, Е.А.Харина, О.И.Ярошевская, 1994). Это диктует необходимость разработки для данной категории больных рациональных методов реабилитационной терапии, направленных на ликвидацию остаточных проявлений патологического процесса и связанных с ним функциональных нарушений. Такими методами являются санаторно-курортные реабилитационные комплексы с использованием углекислых минеральных вод, перспективность которых доказана исследованиями научных школ Пятигорского, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, Всероссийского центра медицинской реабилитации и физиотерапии. Однако эффективность действия минеральных вод при заболеваниях почек у взрослых и детей изучалась преимущественно в западных и южных здравницах ( курорты Трусковец, Железноводск, Кисловодск, Саирме, Краинка, Кука).

Сложность проблемы санаторно-курортной реабилитации почечных больных ДВ региона обусловлена не только особенностями формирования и течения данной патологии в условиях муссонного климата юга Дальнего Востока, отягощенной наслед-

ственностью, нерациональным питанием, ухудшением экологической обстановки, но и нарушением этапного лечения уронеф-рологического больного, в частности, отсутствием как такового этапа восстановительного лечения с использованием комплекса курортных факторов. Целостность реабилитационного процесса данной категории больных Приморского края нарушена из-за резко ограниченной в настоящее время возможности санаторно-курортного лечения в известных западных и южных здравницах, при растущей потребности в таковом детского и взрослого населения и дефицита курортов уронефрологического профиля.

Несмотря на отсутствие на Дальнем Востоке специализированных бальнеолечебниц для больных с патологией почек, Приморский край располагает уникальными и весьма ценными в бальнеологическом отношении гидроминеральными ресурсами, которые по целебным свойствам не уступают известным минеральным водам западных регионов (Боржоми, Смирновская, Сла-вяновская, Кукинская). На перспективность их использования при пиелонефрите указывал Р.Ф. Езерский (1977). Исследованиями И.Л. Алексеевой (19В8) доказана эффективность внутреннего приема минеральной воды источника Пасечный у детей с первичным пиелонефритом и фосфатурией. Необходимо отметить преимущество лечения на региональных курортах, в связи с отсутствием фактора дизадаптации к условиям непривычного климата при переезде в другие климатические пояса. Все это свидетельствует о необходимости интенсивного освоения местных источников минеральных вод с целью их использования для больных уронефрологического профиля.

Цель исследования. Научное обоснование бальнеотерапии углекислой минеральной водой Уссурского участка Шмаковского месторождения и разработка оптимальных методов ее использования на основе изучения ответной реакции организма у больных с хроническим пиелонефритом и метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Изучить действие разных доз углекислой минеральной воды Уссурского участка Шмаковского месторождения на показатели водно-электролитного обмена и функции почек у здоровых крыс в эксперименте.

2. Изучить действие разных доз Шмаковской минеральной «оды на состояние водно-электролитного обмена и функциональное состояние почек крыс в условиях экспериментального нефрокальциноза.

3. Изучить ответную реакцию организма и разработать лечебные комплексы с использованием углекислой минеральной воды Шмаковского типа для больных с хроническим вторичным пиелонефритом и метаболическими нарушениями.

Научная новизна. Впервые в эксперименте изучено действие разных доз углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды Уссурского участка Шмаковского месторождения на состояние водно-электролитного обмена, функции почек у здоровых крыс и при экспериментальной дизметаболической кальцификации почек, что позволило установить биотропную дозу для внутреннего приема минеральной воды Шмаковского типа, составляющую 1% от массы тела в сутки. Впервые изучена ответная реакция организма и научно обосновано комплексное использование Шмаковской минеральной воды у больных с хроническим вторичным пиелонефритом и метаболическими нарушениями. Впервые доказана возможность использования бальнеотерапии углекислой минеральной водой Шмаковского типа и корригирующих средств у больных с хроническим пиелонефритом и повышенным риском развития уролитиаза, что позволило расширить показания для внутреннего приема минеральной воды.

Практическая значимость работы. Определена возможность комплексной бальнеотерапии углекислой гидрокарбонатной маг-ниево-кальциевой воды Уссурского участка Шмаковского месторождения у взрослых и детей с хроническим вторичным пиелонефритом и метаболическими нарушениями. Расширены показания для внутреннего приема Шмаковской минеральной воды у больных с факторами риска по развитию оксалатного и уратно-го уролитиаза.

Внедрение результатов в практику. На основании выявленных закономерностей действия комплексной бальнеотерапии минеральной водой Шмаковского типа на водно-электролитный обмен и функциональное состояние почек в экспериментально-клинических исследованиях оформлены:

1. Информационное письмо для врачей-курортологов, организаторов здравоохранения и медицинской общественности Приморского края "Внутреннее применение минеральной воды Уссурского участка Шмаковского месторождения при заболеваниях почек у взрослых и детей".

2. Методические рекомендации для врачей учреждений санаторно-курортного и профилактического профиля "Бальнеотерапия минеральной водой Шмаковского типа больных с заболеваниями почек".

Положения выносимые на защиту.

1. Биотропная доза углекислой минеральной воды Шмаковского типа составляет 1 % от массы тела.

2. Минеральная вода Шмаковского типа оказывает протекторное действие при экспериментальном нефрокальцинозе.

3. Комплексное использование минеральной воды Уссурского участка Шмаковского месторождения у больных с хроническим вторичным пиелонефритом и метаболическими нарушениями оказывает терапевтическое действие.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию санатория "Изумрудный" курорта Шмаковка (Шмаковка, 1993), на конференции молодых ученых ВГМИ (Владивосток, 1993), на Краевом обществе физиотерапевтов и курортологов (Владивосток, 1994, 1995), на научно-практической конференции "Первичная профилактика и медицинская реабилитация заболеваний сердечно-сосудистой системы мышьяковистыми минеральными водами" (Ю-Сахалинск, 1996), на Краевом обществе нефрологов (Владивосток, 1996), на совместном заседании отделов ИМКВЛ СО РАМН, лаборатории цитофизиологии и фармакологии ИБМ ДВО РАН, кафедры педиатрии № 2 ВГМУ (1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, содержит 26 таблиц, 19 рисунков. Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов. Указатель литературы включает 177 наименований работ отечественных и 38 - иностранных авторов. .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Программа эксперимента исходила из задач исследования и была направлена на изучение механизмов действия разных доз холодной слабоминерализованной углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды Уссурского участка Шмаковского месторождения на функции почек и состояние водно-электролитного обмена в физиологических условиях и при экспериментальном нефрокальцинозе. В качестве экспериментальных животных использовали крыс самцов, линии Вистар (из питомника ст.Столбовая Московской области) с массой тела 150-180 г в количестве 120 животных. В соответствии с задачами исследования животные были разделены на 6 групп: 1 группа - контрольная, в которой интактные крысы находились на обычном питьевом режиме; 2-я группа - интактные крысы в качестве водных нагрузок получали Шмаковскую минеральную воду в дозе 1% от массы тела; 3 группа - интактные крысы получали Шмаковскую минеральную воду в дозе 3% от массы тела; 4 группа - животные с экспериментально-терапевтической моделью нефрокальциноза получали водопроводную воду; 5 группа - крысы с экспериментальной моделью метаболической калъцификации почек получали Шмаковскую минеральную воду в дозе 1% от массы тела; 6 группа - животные с экспериментальной моделью нефрокальциноза получали Шмаковскую минеральную воду в дозе 3% от массы тела. Создание модели нефрокальциноза (дизметаболической кальцификации почек) осуществляли масляным раствором эргокальциферола в дозе 10 тыс. ед./ 100 г массы тела, интрагастрально, в течение 5 дней (Э.А. Юрьева, 1979). Введение Шмаковской минеральной воды температурой +38^С проводилось в объеме 1% и 3% от массы тела животного, ежедневно, интрагастрально, в течение 24 дней.

В каждой группе животных через 12 и 24 дня от начала эксперимента определяли суточный диурез, натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор в сыворотке крови и моче, экскрецию оксалатов почками, общие фосфолипиды. После 24-дневного курса введения Шмаковской минеральной воды проводилось гистологическое исследование почек животных с использованием окраски гематоксилин-эозином и серебрения по Коссу.

Клинические наблюдения проводились в бальнеологическом отделении клиники ИМКВЛ СО РАМН на базе санатория "Изумрудный" курорта Шмаковка у 98 детей и 115 взрослых с хроническим вторичным пиелонефритом без нарушений уроди-намики на фоне метаболических нарушений. У 48 взрослых больных (41,8%) была мочекаменная болезнь, протекавшая с частыми рецидивами до 2 -3 раз в год. У 32 больных этой группы (28,7%) обострение разрешалось отхождением камня, мелких конкрементов. В структуре метаболических нарушений у обследуемого контенгента взрослых преобладали патологические изменения пуринового обмена ( уратурии ) у 49 человек (43,2%), ок-салатно-уратные кристаллурии у 36 (31,4%), оксалатно-кальциевые у 18 (16%) , фосфатные у 12 (10,4%). В детской группе у 38 человек (39,6%) были оксалатно- качьциевые кристаллурии, у 30 (30,2%) - мочекислые, у 21 (21,2%) - оксалатные в сочетании с урикозурией, у 9 (10%) - фосфатные.

В зависимости от полученных комплексов бальнеотерапии больные были разделены на следующие группы: 1-ю (контрольную) составили 32 ребенка и 35 взрослых, получавшие базисную терапию (общий режим, диету-5 по Певзнеру, климатотерапию, ЛФК , общие углекислые минеральные ванны (по общепринятой методике) № 10 на курс. 2-ю (опытную) составили 50 детей и 59 взрослых, получавшие базисную терапию и Шма-ковскую минеральную воду внутрь Т+38°С за 1 час до приема пищи из расчета 3 мл/кг массы тела на разовый прием, не более 200 мл 3 раза в день, что составляло 1% от массы тела в сутки. При сопутствующих гипоацидных состояниях Шмаковская минеральная вода назначалась температурой +25°С за 20 мин. до приема пищи. 3-ю (опытную) составили 16 детей и 21 взрослый с повышенной экскрецией мочевой кислоты с мочой, получавшие базисную терапию, внутренний прием MB и корригирующую терапию. Исходя из особенностей циркадных ритмов функции почек, для подщелачивания мочи больным этой группы на ночь назначали окись магния (MgO) в порошке детям с 6 до 10 лет по 0,01 г; с И до 14 лет - по 0,02 г; взрослым - по 0,03 г и отвар трав (тысячелистник : зверобой : крапива - 1:1:1) - по 3 мл/кг, также однократно на ночь.

Для решения поставленных задач, кроме комплекса об-щеклннического обследования у больных дополнительно изучали содержание в сыворотке крови и моче мочевины, креатини-на, мочевой кислоты, а также уровень оксалатов, аммиака, титруемых кислот и антикристаллообразующую способность мочи к оксалатам. Электролиты в сыворотке крови и моче определяли на ионометре EF - ПК "Fresenins" ( Германия ). Креатинин, мочевину и мочевую кислоты определяли на биохимическом анализаторе FP-901M фирмы "Labsystem" (Финляндия) с использованием наборов фирм "Labsystem" и НПО "Синтэко", адаптированных на ФП. Количество оксалатов в моче определяли по Г.А.Сивориновскому (1969), тест на антикристаллообразующую способность мочи к оксалатам ио Э.А.Юрьевой (1984). Показатели функционального состояния ди стальных канальцев почек: аммиак - экспресс методом, титруемые кислоты мочи - ацидомет-рическим титрованием (Ю.Е. Вельтищев с соавт., 1979). Общие фосфолипиды в моче определяли методом микротонкослойной хроматографии ( В.Е. Васьховский с соавт., 1975). Статистическая обработка результатов исследований проводилась на PC/AT IBM-486 с использованием прикладной программы " Statist". Достоверность различий признаков устанавливалась по параметрическому критерию Стъюдента и непараметрического "U"- критерию. Наличие связей между признаками устанавливали с помощью коэффициента ранговой корреляции.

Результаты экспериментальных исследований. С целью определения оптимально биотропной дозы Шмаковской минеральной воды (MB) в эксперименте изучена ответная реакция на нагрузку в дозе \% и 3% от массы тела. Анализ динамики водно-электролитного обмена на фоне введения MB у здоровых животных выявил следующие закономерности. Шмаковская минеральная вода на фоне 12-дневного введения оказывала диуретический эффект; диурез усиливался при увеличении дозы (от 55% до 86%) по сравнению с контрольной группой животных (р< 0,01). К концу курса введения MB уровень суточного диуреза превышал таковой в контрольной группе на 69% только с 1% нагрузкой (р< 0,05), а при введении 3% нагрузки достоверных различий выявлено не было.

Одним из механизмов диуретического эффекта является, видимо, повышенная экскреция с мочой натрия на 12-й день и в конце курсового введения MB, но достоверного различия между 2-й и 3-й группой не было. Имеющаяся тенденция к гипонат-рийемии (со 151,5+1.5 до 146,9+1,9 ммоль/л) в сочетании с повышенной экскрецией натрия с мочой (с 0,42+0,02 до 1,04+0,04 ммолъ/сут, р<0,02) позволяют предполагать, что MB, содержащая лишь 0,68 ммоль/л натрия, влияет на транспорт этого электролита из интерстициального пространства и выведение его с мочой. Об этом свидетельствует высокий почечный клиренс натрия на фоне введения MB (0,005+0,0001 мл/мин), в 2,5 раза превышающий контрольный показатель (0,002+0,0001 мл/мин) (р<0,02). Такое действие Шмаковской MB позволяет использовать ее при состояниях, характеризующихся задержкой натрия в межклеточном пространстве, в частности, при артериальной ги-пертензии (Dieter H.H.,1992; Favre А. et al.,1994).

Введение MB в дозе 1% от массы тела вызывает недостоверное снижение концентрации калия в сыворотке крови при отсутствии динамики его суточной экскреции с мочой на фоне 12 и 24-дневного курса, что указывает, вероятно, на депонирование этого элемента в клетке и является благоприятным фактом при нарушении процессов энергетического обмена, мышечного сокращения. При увеличении дозы MB до 3% от массы тела на фоне снижения концентрации ионов калия в крови (с 9,38+1,05 до 7,96+0,29 ммоль/л), наблюдается повышенное его выведение с мочой, что сопряжено с усилением диуреза. Однако, этот эффект, значительно выходя за пределы показателей здоровых животных, может вызывать дисбаланс калиевого обмена, что является неблагоприятным для функциональной деятельности сердечно-сосудистой, нервной систем, ферментативных процессов ( Ritskeshoitinga J., Beynen A.C., 1992).

Шмаковская минеральная вода в дозе 1 % вызывала магнийу-ретический эффект, максимально выраженный после 12-ти дней введения MB, в виде повышения концентрации ионов магния в моче с 16,43+0,46 до 17,76+0,29 ммоль/л (р<0,01), а суточной экскреции почками - с 84,6+8,15 до 137,6+9,22 ммоль/сут (р<0,01). Одним из механизмов повышения экскреции магния почками является увеличение его клубочковой фильтрации в 1,5

раза, о чем свидетельствует высокий почечный клиренс электролита в данной группе (0,053+0,001 мл/мин), по сравнению с контрольной (0,036+0,001 мл/мин) (р<0,01). К концу курса введения МВ в лозе 1% магнийуретическмй эффект снижается посредством увеличения реабсорбции магния в канальцах почек, о чем свидетельствовало физиологическое повышение концентрации электролита в сыворотке (с 1,6+0,12 до 1,8+0,14 ммоль/л, р<0,01) при отсутствии достоверного увеличения его почечного клиренса. Надо отметить, что доза МВ 3% от массы тела вызывала гипермаг-ниемию к концу курсового введения (1,98+0,08 ммоль/л) при сохраняющейся высокой экскреции ионов магния (104,4+7,21 ммоль/сут), по сравнению с контролем (63,8+2,87 ммолъ/сут) (р<0,01). Разнонаправленность действия 3% дозы в отношении обмена магния в условиях физиологического функционирования организма может вызвать нарушение сердечной проводимости, нервно-мышечной передачи, а потому является нефизиологичной.

Влияние Шмаковской МВ на показатели обмена кальция характеризуется фазностью действия. После 12-ти дней введения МВ отмечается увеличение концентрации кальция в сыворотке крови в обеих сравниваемых группах (с 2,5+0,16 до 3,04+0,21 и 3,69+0,28 ммоль/л соответственно, р<0,05) с последующим снижением уровня катиона до исходного значения к концу курса приема МВ. Гиперкальцийуретический эффект при введении МВ ( в 1-й гуппе уровень кальция в моче 1,26+0,08 ммоль/л, во 2-й и 3-й соответственно 1,75+0,77 и 1,78+0,25 ммоль/л) сопряжен с повышенной экскрецией ионов натрия и магния. Однако, при отсутствии достоверного различия концентрации кальция в крови и моче и почечного клиренса при введении 1% и 3% доз МВ, в последнем случае отмечается повышение экскретируемой фракции кальция с 16,4+1,39 ммоль/сут (2-я группа) до 19,4+_1,07 ммоль/сут (3-я группа) , что является следствием ухудшения реабсорбции электролита в почечных канальцах и, вероятно, дополнительным выведением из депо организма (внеклеточной жидкости). Повышенная потеря биодоступного кальция в условиях водной нагрузки значительно снижает адаптационные возможности организма, что увеличивает частоту метаболических

нарушений ( А.А.Королев, Б.П.Суханов, 1996, С.Ф.Хотимченко с соавт., 1996). : ■

В экспериментальных исследованиях Шмаковская MB активно не влияет на показатели обмена неорганического фосфора и оксалатов у здоровых крыс. При 3% дозе MB разлитое концентраций в моче этих метаболитов, видимо, связано с эффектом разбавления при повышении диуреза. Уровень общих фосфоли-пидов в сыворотке и моче крыс при действии 1% дозы MB был без динамики. Однако, с увеличением дозы MB отмечается тенденция к увеличению фосфолипидов в моче до 5,3+0,02 % в сравнении с соответствующим показателем в контрольной группе 4,9+0,03 %, что является показателем усиления мембранодеструк-тивных изменений в клетках.

Для выяснения особенностей ответной реакции организма на действие Шмаковской минеральной воды при метаболических нарушениях создавалась экспериментальная модель нефро-кальциноза с использованием токсических доз эргокальциферола, характеризовавшаяся олигоурией, гипермагниемией (3,5+0,37 ммоль/л), гиперфосфатемией (3,8+0,25 ммоль/л) и нарушением выделительной функции почек, вследствие их калъцификации, выявленной при гистологическом исследовании.

В условиях дизметаболической калъцификации введение биотропной дозы углекислой минеральной воды Шмаковского типа способствует улучшению выделительной функции почек животных, выражающемуся в отсутствии периода олигоурии. Сохранение высокого диуреза в 5-й группе (5,07+0,21 мл) в сравнении с 4-й (2,75+0,17 мл) (р<0,01) поддерживалось повышенной экскрецией натрия с мочой' в соответствующих группах (170,7+4,57 и 119,3+2,0 ммоль/сут, р<0,01) на фоне снижения его концентрации в крови с 152,5+0,9 до 148,9+3,1 ммоль/л. Введение животным MB в дозе 3% от массы тела, вызывало обратное действие на интенсивность обмена натрия, что связано с задержкой натрия в крови при интерстициальных повреждениях. Выявленные изменения согласуются с данными литературы о нежелательности больших водных нагрузок при пиелонефрите в связи с низким почечным кровотоком, отсутствии повышения клубочко-вой фильтрации при гипергидратации, задержкой натрия и дру-

гих осмотически активных веществ (Т.А.Ларионова,1986, И.В.Тареева, 1993).

Сохранение более низких показателей уровня калия у крыс 5-й и 6-й групп в крови (7,76+0,14 и 7,95+0,30 ммоль/л) и в моче (39,1 + 1,61 и 38,6+2,0 ммоль/л) в сравнении с таковыми в 4-й группе (8,30+0,25 и 46,4+1,70 ммоль/л соответственно), не исключает влияние этой воды на депонирование калия в клетке не только в норме, но и в условиях метаболической кальцификации почек, что подтверждено данными И.Л.Алексеевой (1988).

В условиях дизметаболической кальцификации сохраняется закономерность фазного действия МВ и обратная дозовая зависимость. Механизмами кальцийуретического действия МВ в дозе 1% явилось увеличение клубочковой фильтрации, о чем свидетельствовал высокий почечный клиренс ионов кальция (0,008+0,001 мл/мин) по отношению к контролю (0,004+0,0001 мл/мин); а также снижение реабсорбции электролита в канальцах, вследствие увеличения его суточной экскреции с 15,66+2,78 до 27,20+2,46 ммоль/сут (р<0,05) и снижения гиперкальциемии к концу курсового введения с 3,07+0,12 до 2,37+0,25 ммоль/л (р<0,05). Однако увеличение дозы МВ характеризовалось ростом уровня кальция в сыворотке (с 2,36+0,14 до 2,77+0,12 ммоль/л) и способствовало усилению нарушений кальциевого обмена, подтвержденных гистологически.

Введение МВ в дозе 1% от массы тела способствовало снижению гипермагннемии (до 1,7+0,06 ммоль/л, р<0,01), увеличению суточной экскреции магния (до 71,06+2,33 ммоль/сут, р<0,01) в сравнении соответствующими данными у крыс 4-й группы (2,04+0,06 ммоль/л, р<0,01 и 56,37+2,83 ммоль/сут, р<0,01). Большая доза МВ (3% от массы тела) обладает менее быстрым корригирующим действием на показатели обмена магния, чем доза 1% от массы тела, видимо, за счет большей диуретической нагрузки на фильтрационные системы почек и сопряженного с ней суммарного количества минеральных веществ. Патологическая гиперфосфатемия снижалась до 2,09+0,04 и 1,84+0,13 ммоль/л соответственно в 5-й и 6-й группах(р<0,02), вследствие увеличения суточной экскреции неорганического фосфора (78,64+2,53 и 93,90+7,35 ммоль/сут) и его почечного

клиренса (0,026+0,001 и 0,036+0,006 мл/мин) при введен!»! МВ в обеих сравниваемых группах (р<0,02).

Увеличение экскрет«: метаболитов щавелевой кислоты в 1,5 и 1,6 раза (р<0,05) у крыс 5-й и б-й групп при отчетливом снижении концентрации оксалатов в моче у этих животных соответственно в 1,9 и 2,1 раза (р<0,01) , свидетельствовало об улучшении у них выделительной функции почек. Уменьшение мембра-нодеструктивных процессов в почке характеризовалось снижением уроня фосфолипидов в моче крыс с экспериментальным неф-рокалыданозом, получавших МВ соответственно в дозе 1% и 3% от массы тела в 1,6 и 1,5 раза (р<0,05).

Проведенные гистоморфологические исследования свидетельствуют о более эффективном действии 1%- дозы МВ при курсовом введении, посредством уменьшения деструктивных изменений апикальной мембраны проксимальных и дистатьных канальцев и их освобождению от микрообструкций клеточным детритом и микролитами, снижению зернистой инфильтрации интерстициальной ткани почек. Это в целом улучшает уро- и гемодинамику в почке, способствует профилактике вторичной гипоксии почечной паренхимы (Н.А.Лопаткин, 1986).

Результаты клинических исследований Полученные экспериментальные результаты выявили биотропную дозу МВ (1% от массы тела), которая оказалась наиболее эффективной и в условиях экспериментального нефрокаяьциноза. Это послужило поводом для клинического использования Шмаковской минеральной воды в дозе 1% от массы тела у больных с заболеваниями почек. Учитывая, что внутреннее применение МВ является одним из основных методов лечения при заболеваниях почек (Т.В.Карачевцева, 1980; М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтшцев, 1989; Н.И.Нестеров, 1994), предпринята попытка оценить возможность бальнеотерапии Шмаковской МВ при ее наружном применении и в комплексе с внутренним приемом у детей и взрослых с патологией почек.

При наружном применении МВ в группе у взрослых отмечалось увеличение суточного диуреза на 19,1% на фоне повышенной экскреции с мочой натрия на 35% (р<0,05), что определялось механизмом действия углекислых ванн, при которых под вдияни-

ем теплового фактора, углекислоты рефлекторно расширяются сосуды, в том числе и почечные, что способствует улучшению гемодинамики (В.М.Боголюбов, 1986). В детской группе при наружном использовании МВ достоверного изменения диуреза и натрийуреза не выявлено, что но данным Р.И.Айзмана,

H.И.Великановой (1983) объясняется особенностями функционирования детского организма, вследствие десинхронизации развития почечных функций.

Комплексная бальнеотерапия способствовала увеличению суточного диуреза на 27,5% в группе взрослых(р<0,01) и на 47,2% у детей (р<0,02), экскреции натрия до 30,1% в обеих возрастных группах (р<0,02), что соответствовало данным литературы о механизме диуретического действия слабоминерализованных углекислых вод (И.Г.Агаджанян,1981; М.С.Яременко, 1989; В.А.Картазаева,1994). Данные о лимитирующей роли канальце-вых систем позволяют объяснить зависимость выведения натрия от величины диуреза (И.А.Борисов,1992).

Влияние комплексной бальнеотерапии на показатели обмена катыш я сопровождалось снижением его концентрации в моче у взрослых в 1,4 раза (рис.1), в детской группе в 1,3 раза на фоне повышения суточной экскреции катиона в 1,5 раза (р<0,02), сопряженной с увеличением клубочковой фильтрации и повышением факторов стабильности мочи к кристаллизации оксалатов в

I,6 раза (р<0,05). Суточная экскреция метаболитов щавелевой кислоты снизилась при данном комплексе бальнеотерапии на 20,7% (р<0,05) у взрослых и 26,5% у детей (р<0,05) и прямо коррелировала с концентрацией фосфолипидов в моче (р<0,05), свидетельствовавшей о стабилизации мембранодеструктивных процессов в почечных канальцах. Только наружное применение Шмаковской МВ не вызывало достоверных изменений в показателях обмена кальция, оксалатов и фосфолипидов в обеих возрастных группах.

Активное влияние МВ при ее комплексном использовании на показатели обмена магния выражалось в увеличении его суточной экскреции у взрослых на 89,6% (р<0,02), у детей на 135,9% (р<0,05). Более выраженный магнийурез в детской группе, вероятно, связан с особенностями транспорта магния в ка-нальцевой системе почек у детей. Гипермагнийурия в данной

Кровь (взрослые)

Моча (взрослые)

Мочевая кислота

Мочевина ?

Се

Мочевая

кислота ч^-- -л

Мочевина

Кровь(дети)

Мочевая кислота

. -

Л «V-

N3

120 т 100^

Мочевина

/

4 / * *

>Са

vMg

Мочевая кислота

Мочевина

Рис. 1. Биохимические показатели у больных после курса внутреннего приема минеральной воды (в % к показателям до лечения)

группе на фоне внутреннего приема МВ сочеталась с повышением рН мочи (с 5,47+1,05 до 6,21+2,27 т.ед.) и стабильности ее к кристаллизации оксалатов, что сопровождалось снижением уровня оксалурии на 36,3% (р<0,05) в 83,3% случаев. Механизмом магнийуреза у взрослых соответствующей труппы являлось повышение клубочкоаой фильтрации и снижение реабсорбции электролита в почечных канальцах.

Комплексное использование МВ у взрослых и детей способствовало снижению концентрации неорганического фосфора в моче(рис.1), что в сочетании со снижением рН мочи в утренние часы предупреждало кристаллизацию фосфатов, при их исходно повышенном уровне.

На фоне питьевого лечения Шмаковской МВ показатели обмена мочевой кислоты (рис.1) в обеих возрастных группах характеризовались положительной динамикой. Увеличение суточной экскреции данного метаболита у детей сопровождалось снижением уровня мочевой кислоты в моче на 16,1% (р<0,05), что в условиях достоверного увеличения аммониогенеза на 42,4% (р<0,05) препятствовало развитию патологической урикозурии у больных с метаболическими нарушениями и свидетельствовало об улучшении функционального состояния дистальных канальцев почек (А.И.Гадсеев,1992). В группе взрослых с исходно повышенным значением мочевой кислоты в моче, при соответствующем комплексе лечения, уровень урикозурии снизился на 19% (р<0,02), при повышении ее почечной экскреции на 30,5% (р<0,02). Улучшение клинических симптомов у больных при сочетанием использовании Шмаковской МВ проявлялось в нормализации самочувствия, АД, купировании болей в поясничной области, животе, исчезновению дизурических явлений, лейкоцитурии.

Выявленные свойства Шмаковской МВ при ее комплексном использовании влиять на диурез, обмен кальция, магния, экскрецию щавелевой и мочевой кислоты у больных с хроническим вторичным пиелонефритом при метаболических нарушениях согласуется с данными Е.Я.Зинченко, Р.А.Гешвандтнера, И.Л.Алексеевой. Однако, увеличение концентрации в моче перечисленных метаболитов как факторов риска кристаллообразования имеет большее значение, чем величина их экскреции, кроме того, определенную роль имеет рН мочи и соотношении ионов (БсЬгогег ./.,1993). Формирование кристаллов и конкрементов в условиях снижения рН, нарушения уродинамики возможно в связи с тем, что при повышении концентрации мочевой кислоты в моче последняя служит стимулятором их роста. При сочетании наружного и внутреннего приема Шмаковской МВ в комплексе с корригирующими веществами в виде окиси магния и отвара трав выявлено повышение водородного показателя мочи у взрослых с

Взрослые

-и день 1-й день

Дети

24-й день -й день

Рис. 2. Клинико-биохимичесие показатели мочи у больных при комплексном приеме МВ и корригирующих средств

исходной урикозурией (более 6,51 мкмоль/суг) на 17,3% в опасное для кристаллизации время (24 и 6 часов) и снижением уровня мочевой кислоты в моче на 21,3% при повышении стабильности мочи к кристаллизации оксалатов до 61,2% (рис.2). При использовании соответствующего комплекса у детей с повышенной концентрацией мочевой кислоты в моче до 5,4 ± 2,11 ммоль/л выявлено ее снижение до 4,6 ± 0,38 ммоль/л, повышение рН мочи до 6,2 (р<0,02) и АКСМО до 61,2% (р<0,05), что наряду с сохранением высокого диуреза и магнийуреза (рис.2) предупреждало процесс кристаллизации у больных с метаболическими нарушениями и факторами риска камнеобразования. Вывленные в наших исследованиях особенности метаболического действия углекислой минеральной воды Уссурского участка Шмаковского месторождения, обусловлены, возможно, высоким содержанием кремния, органические соединения которого в моче выступают в роли защитных коллоидов, снижение их концентрации в моче приводит к выпадению в осадок кристаллоидов и способствует камнеобразованию (А.М.Погосян,1982). Содержание в минеральной воде кремния способствует формированию дополнительных механизмов (структур), регулирующих метаболические процессы в клетке в условиях водно-солевой нагрузки (А.П.Авцын,1991; Ю.Н.Королев,1994; С.Ф.Хотимченко, 1996).

Выводы

1. Биотропная доза углекислой слабоминерализованной воды Уссурского участка Шмаковского месторождения составляет 1% от массы тела в сутки (экспериментальное исследование).

2. Биотропная доза углекислой минеральной воды Шмаковского типа при введении здоровым животным оказывает модулирующее действие на водно-электролитный обмен. В условиях экспериментального нефрокальциноза введение биотропной дозы углекислой минеральной воды Шмаковского типа предотвращает действие токсических доз эргокальциферола на почечную ткань, оказывает протекторное действие на развитие гиперкальций- и гипомагнийурии, улучшает нарушенные функции почек.

3. Увеличение биотропной дозы (в 3 раза) вызывает у здоровых экспериментальных животных нарушения обмена калия,

кальция, магния. При дизметаболической кальцификации почек введение минеральной воды Шмаковского типа в дозе, превышающей биотропную, усиливает нарушения обмена кальция, магния и мор ф о ф у н кц и о и ал ъ н ы е сдвиги.

4. Бальнеотерапия углекислой минеральной водой Уссурско-го участка Шмаковского месторождения у больных с хроническим вторичным пиелонефритом и метаболическими нарушениями увеличивает диурез, корригирует обмен кальция, магния, щавелевой и мочевой кислот, что способствует улучшению функционального состояния почек.

5. У больных с повышенной экскрецией мочевой кислоты, оксалатов, уратов и исходно низких значениях водородного показателя мочи с целью предупреждения уролитиаза необходимо комплексное применение минеральной воды Шмаковского типа и корригирующих средств (окись магния, фитосбор).

6. Бальнеолечение детей и взрослых с патологией почек об-менно-воспалительного генеза Шмаковской минеральной водой принципиальных отличий не имеет.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Углекислая гидрокарбонатная магниево-кальциевая вода Шмаковского месторождения показана больным с хроническим вторичным пиелонефритом и дизметаболиями (оксалатно-кальциевая, оксалатно-уратная, уратная кристаллурия) без нарушений уродинамики.

2. Больным с патологией почек обменно-воспалительного генеза рекомендуется биотропная доза минеральной воды Шмаковского типа, составляющая 1% от массы тела в сутки, применяемая температурой+38-40°С, за 1 час до приема пищи.

3. При внутреннем приеме Шмаковской минеральной воды для профилактики уролитиаза у взрослых и детей с повышенным уровнем мочевой кислоты в моче, оксалатов, уратов и низким значением водородного показателя мочи рекомендуется дополнительно на ночь фитотерапия и окись магния ( в возрастных дозировках).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гвозденко ТА, Рудич В.В. Применение минеральной воды Шма-ковского месторождения при патологии почек у детей // Сборник трудов молодых ученых.-Новосибирск, 1993.-С. 159-160.

2. Каргина А.П., Гвозденко ТА, Рудич В.В. Перспективы использования холодных углекислых вод Приморского края// II Междунар. симпоз. "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных": Тез. докл.-Анапа, 1994.-СД17-118.

3. Гвозденко ТА, Рудич В.В. Возможности реабилитации бальных с патологией обменно-Еоспалителъного генеза углекислыми минеральными водами // Проблемы первичной профилактики и восстановительного лечения: Сб. науч. тр.- Новосибирск,1994.- Ч. 2.-С.95-101.

4. Лучанинова В.Н., Гвозденко ТА Возможности внутреннего применения углекислой минеральной воды Уссурского участка Шмаковского месторождения у бальных с патологией почек обменно-воспалительного генеза : Инф. письмо,- Владивосток,1994.-6с.

5. Гвозденко ТА, Лучанинова В.Н., Рудич В.В. Эффективность применения Шмаковской минеральной воды у детей с патологией почек // Междунар. науч.-лракт. конф. "Актуальные проблемы охраны материнства

и детства с экологических позиций": Тез. докл.- Хабаровск, 1994.- С.74-75.

6. Гвозденко ТА Применение минеральной воды при патологии почек на курорте Шмаковка// Науч.- практ. конф. "Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России" : Тез. докл. - Пятигорск, 1995,-С. 141- 143.

7. Гвозденко ТА, Ни АН. Дозовая зависимость влияния Шмаковской минеральной воды на функцию почек в эксперименте// III Междунар. симпоз. "Адаптация организма при стрессовых ситуациях": Тез. докл.- Анапа, 1995.- С.244-245.

8. Иванова И.Л., Гвозденко ТА К вопросу обоснования биотропных доз минеральных вод(эксперименгальное исследование)//Там же.-С.245-246.

9. Гвозденко ТА, Иванов Е.М., Ни АН. Влияние углекислой минеральной воды на состояние водно-электролитного обмена при экспериментальном нефрокачьцинозе// Вопр. курортол.- 1996,- С. 32-35.

10. Гвозденко ТА, Кику Г1.Ф., Дегтярева Н.Е. Экофакторы и патология моче выдел шел ы 1 о й системы у детского населения Приморского края// Междунар. конгресс детских нефрологов: Тез. докл.- СПб., 1996.- С. 214.

11. Гвозденко Т.А., Казанцева Н.В. Эффективность внутреннего приема углекислой минеральной воды при сопутствующей патологий почек/'/ Науч.- практ. конф., посаящ. 15-летию санатория Синегорские минеральные воды": Тез. докл.- Владивосток, 1996.- С. 135.

12. Плетнев Ю.С., Гвозденко Т.А. Состояние и перспективы санаторно-курортной помощи детям с заболеванием почек на курорте Шмаков-ка// Там же,- С.38.

13. Иванова И.Л., Гвозденко Т.А. Уровень активности перекисного окисления лшпадов - критерий подбора физиологических доз питьевых минеральных вод// Там же.- С. 79.

14. Гвозденко Т.А, Иванов Е.М., Ни А.Н. Возможности бальнеотерапии минеральной водой Шмаковского типа заболеваний почек// Межпу-нар. конгресс по мед. климатологии, бальнеологии, гидрогеолог™, гидротермальной техники : Тез. докл.- М., 1996,- С.34.